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沈露俊副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 微創(chuàng)介入治療科 2022年我國原發(fā)性肝癌發(fā)病率全國第5，死亡率全國第2。（第1頁）①CT和MR部分：進一步強調(diào)了Gd-EOB-DTPA增強MRI（普美顯MRI）在早期肝癌、小肝癌診斷中的重要作用。新增定義：直徑≤1.0cm的肝癌定義為亞厘米肝癌（subcentimeterhepatocellularcarcinoma，scHCC）。根據(jù)文獻報道，scHCC局部切除術(shù)后5年生存率為98.5%，明顯高于直徑1.0～2.0cm的小肝癌（5年生存率為89.5%）。推薦使用Gd-EOB-DTPA增強MRI來診斷scHCC。（第12頁）②肝癌血液分子標(biāo)志物更新：相比于上一版本，異常凝血酶原與基于7個microRNA組合的檢測試劑盒的地位得到了提高，在全文中更頻繁與AFP一起被提及。（第15-16頁）③肝癌診斷路線圖新增路徑：在肝癌高危人群、至少每6個月進行1次超聲顯像及血清AFP檢測的前提下，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤1cm結(jié)節(jié)，動態(tài)增強MRI、動態(tài)增強CT、超聲造影3種檢查中至少1項檢查以及Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查同時顯示“快進快出”的肝癌典型特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若不符合上述要求，可以進行每2～3個月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP、DCP、7個microRNA組合以明確診斷，必要時進行肝病灶穿刺活檢。其余對發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)1-2cm結(jié)節(jié)、＞2cm結(jié)節(jié)、AFP持續(xù)升高的肝癌高危人群診斷路徑相比上版本都做出了一些改進。（第29-31頁）肝癌CNLC分期較上版本無變化。（第32-34頁）①治療路線選擇：CNLCIIIa期的首選治療從“TACE”更新成了“TACE/+系統(tǒng)抗腫瘤治療”，也就是說可以首選TACE，也可以TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療。其他分期治療選擇無變化。（第34頁）②新增外科術(shù)后隨訪標(biāo)準(zhǔn)：肝癌術(shù)后1～2個月患者需復(fù)診1次，之后需每隔3個月密切監(jiān)測影像學(xué)（超聲顯像，必要時選擇動態(tài)增強CT、動態(tài)增強MRI掃描以及Gd-EOB-DTPA增強MRI掃描）及血清AFP、DCP和7個microRNA組合等腫瘤學(xué)標(biāo)志物的改變，2年后可適當(dāng)延長至3～6個月，持續(xù)時間建議終身隨訪。目前證據(jù)不支持更頻繁的隨訪對生存的益處。（第37-38頁）③肝癌轉(zhuǎn)化治療：主要指不適合手術(shù)切除肝癌患者剩余肝體積的轉(zhuǎn)化以及腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化（降期）。指南對這兩部分內(nèi)容都做了一部分的更新。在腫瘤轉(zhuǎn)化中，指南提出局部治療TACE或HAIC與系統(tǒng)抗腫瘤治療的聯(lián)合可進一步提高轉(zhuǎn)化率。對于腫瘤負(fù)荷較大或合并門脈癌栓（尤其是主干癌栓），暫時不能接受外科手術(shù)治療的肝癌患者，多項臨床研究顯示HAIC治療具有較高的客觀緩解率，部分患者經(jīng)HAIC治療后腫瘤體積縮小或門脈癌栓退縮，提高了轉(zhuǎn)化治療的成功率。HAIC聯(lián)合TACE、放療、靶向藥物和/或免疫治療可能進一步提高轉(zhuǎn)化的成功率。（第45頁）④肝癌新輔助治療的定義更新：新輔助治療是指對于適合手術(shù)切除但具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的肝癌患者（CNLCⅠb～Ⅱa期和部分CNLCⅡb、Ⅲa期），在術(shù)前先進行局部治療或系統(tǒng)抗腫瘤治療，以期消滅微小病灶、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、延長生存期。術(shù)前評估的高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素包括：血管侵犯、單發(fā)腫瘤直徑＞5cm、多發(fā)腫瘤、鄰近臟器受累、術(shù)前AFP水平較高、術(shù)前血清HBVDNA高載量等。（第46頁）⑤肝癌輔助治療：新增術(shù)后評估高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素：腫瘤破裂、腫瘤直徑＞5cm、多發(fā)腫瘤、微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性或窄切緣、組織分化EdmondsonⅢ～Ⅳ級等。對于具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的患者，目前尚無國際標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案。對于適合手術(shù)切除同時具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的肝癌患者，術(shù)后可采取抗病毒、TACE、HAIC、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等輔助治療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，延長生存時間。新增舉例：采用氟尿嘧啶/奧沙利鉑/亞葉酸鈣（mFOLFOX）方案的HAIC可以降低合并微血管侵犯的肝癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善生存。IMbrave050研究結(jié)果顯示，阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體可以減少28%的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。（第47-48頁）⑥肝移植新增：新指南認(rèn)為局部治療在肝癌肝移植的降期治療或橋節(jié)治療中有重要作用。（第52頁）⑦新增冷凍消融的介紹：CRA治療途徑與RFA和MWA相同，可經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開腹直視下完成。CRA治療≤2cm肝癌效果與MWA、RFA治療手段相似。（第57頁）⑧消融后輔助治療：新增IMbrave050研究結(jié)果，在以治愈為目的的手術(shù)切除或消融后具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的肝癌患者中，阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體與主動監(jiān)測相比，提高了無復(fù)發(fā)生存率。此項研究中，消融后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)定義為：單個腫瘤且最大腫瘤直徑＞2cm且≤5cm或多發(fā)腫瘤≤4個且最大腫瘤直徑≤5cm。（第60頁）⑨血管介入部分：將上一版“經(jīng)動脈化療栓塞”篇幅改成了“經(jīng)動脈介入治療”，依然是主要介紹TACE，但新增了HAIC的展開描述以及TARE的名詞解釋。（第61-62頁）⑩TACE新增：1.強調(diào)規(guī)范的動脈造影。2.cTACE與DEB-TACE治療的總體療效無顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面DEB-TACE具有一定的優(yōu)勢。3.治療前確定個體化的TACE治療目標(biāo)至關(guān)重要。對于局限于肝段或直徑＜5cm的肝癌，應(yīng)使腫瘤完全去血管化和/或周邊門靜脈小分支顯影，達到肝動脈和門靜脈雙重栓塞效果。對于巨塊型肝癌需結(jié)合患者的肝功能、體能狀態(tài)、門靜脈通暢等情況，盡量使腫瘤去血管化。對于腫瘤累及全肝且腫瘤負(fù)荷較高的患者，可采用分次TACE治療，先處理負(fù)荷較高肝葉的腫瘤，待2～4周患者肝功能恢復(fù)后再處理剩余腫瘤，以減少患者肝功能損傷，提高TACE治療的安全性。（第66頁）?TACE聯(lián)合治療：TACE聯(lián)合消融治療、TACE聯(lián)合外放射治療、TACE聯(lián)合手術(shù)治療、TACE聯(lián)合HAIC治療、TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療都有較多新增描述。（第68-71頁）?新增HAIC介紹：HAIC作為一種經(jīng)動脈介入治療方式，目前尚未形成統(tǒng)一治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。近年來，我國學(xué)者采用mFOLFOX為基礎(chǔ)的灌注方案使晚期肝癌患者HAIC療效得以提高。研究表明，mFOLFOX-HAIC治療對于多次TACE治療產(chǎn)生抵抗、肝癌伴門靜脈癌栓、肝外寡轉(zhuǎn)移的肝癌患者，療效優(yōu)于索拉非尼治療；另外對肝癌伴門靜脈癌栓患者（CNLCⅢa期）采用HAIC聯(lián)合索拉非尼治療療效優(yōu)于單用索拉非尼治療。（第71頁）?一線系統(tǒng)治療：新增甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體（雙艾）、替雷利珠單抗。一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案可以優(yōu)先選擇阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體、信迪利單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體類似物或甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體。多納非尼、侖伐替尼、替雷利珠單克隆抗體、索拉非尼或者FOLFOX4方案的系統(tǒng)化療仍然用于肝癌的一線治療。一線系統(tǒng)治療進展方面重點提及HIMALAYA研究：度伐利尤單抗（PD-L1）+替西木單抗(CTLA-4)(STRIDE方案，雙免聯(lián)合方案)，該方案在美國FDA、歐盟、日本批準(zhǔn)用于不可切除肝癌的治療，優(yōu)勢是不增加門靜脈高壓導(dǎo)致的出血風(fēng)險，在我國未獲批。（第80-83頁，第95頁）?二線系統(tǒng)治療：新增雷莫西尤單抗（抗VEGFR2）、帕博利珠單抗。目前二線系統(tǒng)治療方案獲批是基于一線索拉菲尼或系統(tǒng)化療失敗后與安慰劑對照的III期臨床研究，在我國可以選擇瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠單克隆抗體、雷莫西尤單克隆抗體（血清AFP水平≥400μg/L）、卡瑞利珠單克隆抗體和替雷利珠單克隆抗體。對于一線接受免疫聯(lián)合方案、免疫單藥或酪氨酸激酶抑制劑單藥治療的患者，二線治療方案選擇可根據(jù)疾病進展方式和具體一線方案不同，選擇批準(zhǔn)的二線治療藥物，也可選擇未曾使用過的一線治療的藥物。（第84-85頁，第95-96頁）?對最近6個月發(fā)生胃腸出血和內(nèi)鏡檢查提示高危靜脈曲張的病人，在使用貝伐單抗前要充分治療食管胃底靜脈曲張，或換其他治療。系統(tǒng)抗腫瘤治療對于中重度肝功能不全患者（Child-Pugh評分7以上）的研究數(shù)據(jù)有限，此類患者需在醫(yī)師指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，并嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。（第87頁）?經(jīng)動脈治療進展：盡管目前普遍認(rèn)為TACE療效優(yōu)于HAIC，但有一項針對不伴血管浸潤或肝外轉(zhuǎn)移的不可切除大肝癌患者的隨機對照研究顯示mFOLFOX-HAIC療效優(yōu)于TACE。新增許多項TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療的研究描述。（第105-109頁，附錄5）?新增對TARE治療進展的描述：盡管TARE是肝癌患者有效的血管內(nèi)介入治療方法，已經(jīng)在國外臨床應(yīng)用了20余年，但國內(nèi)目前仍未獲批用于原發(fā)性肝癌患者的治療，也缺乏中國肝癌患者TARE的數(shù)據(jù)。期待90Y微球的獲批和臨床應(yīng)用，為我國肝癌患者增加新的治療方法。（第110-111頁，附錄6）感謝鄭光磊師弟對于本公眾號的支持，并細心準(zhǔn)備本次材料。2024年05月15日
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2023年08月07日42
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張琳副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽介入科 好，呃，有的這個朋友問，就是原發(fā)性肝癌，嗯，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和淋巴肺轉(zhuǎn)移能做190嗎？從我們目前呢，國內(nèi)的指征來說的話，呃，就是原發(fā)性肝癌伴有有限的肝外轉(zhuǎn)移，是可以考慮采用190維修治療的，嗯，所以說你這個情況呢，并不是說不可以做，但是能不能做的話，還是需要進行一個全面的評估，嗯，我在原先的直播中也講過，就是說包括對肝內(nèi)病變的一些評估，肝外病變的評估，包括體能狀態(tài)的評估和肝腎功能的評估，這樣通過全面的評估以后，我們才能夠確定能不能采用190維修資料。2022年10月09日133
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張艷陽主治醫(yī)師 中山三院 介入科 在日常的臨床工作中經(jīng)常會碰到病友或其家屬咨詢同樣的問題“為什么都是肝癌有些需要穿刺活檢有些不需要活檢？治療方案也有差別？有些病友用藥可以報銷有些卻不能報銷？”今天就給各位病友作個簡單的說明。說明一：原發(fā)性肝癌有哪些類型？原發(fā)性肝癌(Primary Liver Cancer)是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，我們所說的分型主要是指病理學(xué)分型，包括肝細胞癌 （Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型３種不同病理學(xué)類型。三者在發(fā)病機制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中HCC占85%～90%，臨床上說的肝癌多指肝細胞癌。當(dāng)然，肝臟的惡性腫瘤遠不止上述幾種，還包括較常見的轉(zhuǎn)移性肝癌、肝母細胞瘤等等類型。說明二：哪些“肝癌”需要進行穿刺活檢？肝細胞癌是臨床最常見的原發(fā)性肝癌類型，根據(jù)我們國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局頒發(fā)的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》規(guī)定，肝細胞癌可以結(jié)合患者病史、甲胎蛋白水平及多種影像學(xué)檢查的典型影像表現(xiàn)進行臨床診斷，而不需要進行肝臟穿刺活檢。對于膽管細胞癌及混合細胞癌則需要通過肝臟穿刺活檢進行病理分型，這就是為什么臨床上有些病友需要進行穿刺活檢的原因，最主要的目的是進行病理分型確診，以利于指導(dǎo)后續(xù)的治療。當(dāng)然現(xiàn)在靶向免疫時代的系統(tǒng)治療很多時候需要進行腫瘤組織的基因檢測來達到更精準(zhǔn)的治療，這也是很多肝細胞癌患者進行穿刺活檢的原因。說明三：不同類型“肝癌”的治療一樣嗎？既然是不同的病理類型肝癌，它的治療方案必然是不一樣的，但其中也有一些相似之處，就是對于早中期原發(fā)性肝癌來說，能進行外科根治性切除（包括根治性消融、肝移植等）的患者我們首先都會推薦其進行外科手術(shù)治療，當(dāng)然也要結(jié)合患者的意愿、一般狀況及基礎(chǔ)疾病等情況選擇最佳的治療方案。對于中晚期肝細胞癌患者來說，介入的局部治療（肝動脈化療栓塞術(shù)、肝動脈灌注化療、射頻消融、微波消融、冷凍消融、放射性粒子植入等）聯(lián)合靶向、免疫的系統(tǒng)治療是目前的主流治療方案；對于膽管細胞癌及混合型肝癌來說，與肝細胞癌的用藥是不一樣的，它們的治療會更復(fù)雜一些，具體要由專業(yè)的醫(yī)生團隊來做出適合個體化的綜合治療方案。說明四：不同類型“肝癌”的預(yù)后一樣嗎？原發(fā)性肝癌的預(yù)后不僅跟病理類型有關(guān)，還與腫瘤的分期、肝功能評分、一般體力狀況等有密切關(guān)系，需要綜合判斷。就單純的病理類型總體而言，肝細胞癌的預(yù)后要比膽管細胞癌及混合型肝癌的預(yù)后要稍微好一些。說明五：不同類型“肝癌”的醫(yī)保報銷制度一樣嗎？ 目前包括外科手術(shù)、介入手術(shù)及放化療等住院項目，各型原發(fā)性肝癌均可以按照不同地區(qū)的醫(yī)保政策進行相應(yīng)比例的報銷，主要差別在于靶向和免疫藥物的報銷適應(yīng)癥差別。目前就原發(fā)性肝癌來說只有肝細胞癌這個病種納入了靶向藥物（一線索拉非尼、侖伐替尼；二線瑞戈非尼、阿帕替尼等，詳見前面的科普文章）及免疫治療（一線T+A方案，二線卡瑞麗珠單抗）藥物的醫(yī)保報銷；而膽管細胞癌及混合型肝癌的靶免治療是沒有納入到醫(yī)保報銷范圍的。考慮到中晚期膽管細胞癌及混合型肝癌預(yù)后較差以及目前系統(tǒng)性治療藥物（靶向免疫）研究進展很快，有不少藥物組合在后面兩種類型的肝癌中也取得了不錯的療效，我們還是會推薦合適的患者使用靶向治療，但需要明確的是這部分患者是沒有醫(yī)保報銷的。2021年06月05日2772
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張成武主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科、微創(chuàng)外科 2020年3.18“全國愛肝日”接受媒體訪談時，重點談了原發(fā)性肝癌預(yù)防和治療的相關(guān)問題。我國是肝癌大國，全球50%左右的肝癌病人在中國，目前肝癌的治療效果仍不能令人滿意，文獻報道每年新發(fā)病例約84萬，死亡78萬。“預(yù)防重于治療”！國內(nèi)的原發(fā)性肝癌絕大多數(shù)明確與慢性乙型肝炎病毒感染、酗酒、脂肪肝、進食被黃曲霉素污染的食物等密切相關(guān)。阻斷這些發(fā)病因素就可以在很大程度上預(yù)防肝癌的發(fā)生。因此，新生兒乙肝疫苗接種、慢性乙肝病人及時接受抗病毒治療、不飲酒和保持健康的生活方式（減重、不進食霉變的花生玉米等）可最大程度上遠離肝癌。原發(fā)性肝癌雖然惡性程度較高，但早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的效果還是比較理想的，部分病人甚至可以治愈。經(jīng)常會有人問：肝癌早期的癥狀是什么？遺憾的是，由于肝臟本身的強大的代償功能以及解剖學(xué)位置的關(guān)系，絕大多數(shù)早期肝癌病人幾乎沒有癥狀，這些早期肝癌往往都是常規(guī)體檢或高危人群定期篩查時發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)腹痛、腹部腫塊、消瘦、黃疸等癥狀后就診的肝癌病人大多數(shù)比較晚期。國內(nèi)原發(fā)性肝癌的高危人群主要是：40歲以上的慢性乙肝患者以及各種原因?qū)е碌母斡不∪?。高危人群需每半年檢查血甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超以及時發(fā)現(xiàn)早期肝癌。肝臟增強CT或磁共振掃描、超聲造影是臨床確診原發(fā)性肝癌的主要方法，PET-CT對原發(fā)性肝癌的定性診斷價值不大，對肝外轉(zhuǎn)移灶的檢出有一定價值。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步，肝癌的治療效果已經(jīng)有明顯改善，其中非早期肝癌病人長期存活也不屬罕見。目前原發(fā)性肝癌的治療方法眾多，不同的治療適合不同的病人，主要有肝切除、肝移植、局部消融（射頻消融和微波消融）、經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE）、放療、靶向治療、免疫治療、化療和中醫(yī)中藥治療，其中肝切除、肝移植和小肝癌消融治療有治愈肝癌的可能。我認(rèn)為原發(fā)性肝癌治療效果主要取決于下列因素：首先當(dāng)然是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；其次就是科學(xué)合理的個體化治療方案（需要通過多學(xué)科討論，即MDT），綜合治療手段的優(yōu)化組合；再者是病人和家屬對治療的依從性（即選擇值得信賴的專業(yè)醫(yī)生，治療上聽他的，切忌病急亂投醫(yī)）；最后，其實也是非常重要的，病人要保持樂觀積極的心態(tài)，在我的從醫(yī)經(jīng)驗看，治療效果好的惡性腫瘤病人絕大多數(shù)都是心態(tài)好的。早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌（小于3cm），雖然手術(shù)切除和經(jīng)皮射頻（或微波）消融治療均有較好的療效，但仍有各自不同的優(yōu)缺點，適合于不同的病人。相對于手術(shù)切除，經(jīng)皮射頻（或微波）消融的創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥少，但大于3cm的腫瘤治療后局部復(fù)發(fā)率高，因此更適合于一般情況較差、手術(shù)耐受性不佳、肝硬化嚴(yán)重位置深在或手術(shù)后復(fù)發(fā)的小于3cm肝癌。而手術(shù)切除雖然相對創(chuàng)傷較大（與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡肝切除手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，并有良好的美容效果），但腫瘤根治性效果更好，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較低，因此仍是大多數(shù)全身情況及肝功能情況良好的肝癌病人首選治療方法。雖然手術(shù)切除是肝癌療效最好的首選治療方法，但術(shù)后2年內(nèi)的腫瘤復(fù)發(fā)率為40%，5年復(fù)發(fā)率約60%，是肝癌治療效果不理想的主要原因。有時會遇到有手術(shù)機會的肝癌病人以手術(shù)切除容易導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移拒絕手術(shù)而失去治療的最佳選擇，令人十分惋惜。手術(shù)后可以采用不同措施鞏固治療效果，術(shù)后預(yù)防性介入化療（TACE）和抗病毒治療均可減少復(fù)發(fā)的可能，對部分高危病人也可試用靶向藥物。其實，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)并不可怕，只要術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑定期復(fù)查（3年內(nèi)每3個月），及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，及時積極治療，仍可取得滿意的效果。在我所診治的大量肝癌病人中，不少長期存活的肝癌病人經(jīng)歷多次腫瘤復(fù)發(fā)，其中1個病人8年間先后接受5次手術(shù)治療，目前健康狀況良好。最近朋友帶了PET-CT的結(jié)果來咨詢1個肝癌病人肝移植的問題。我看了報告后告訴他：目前唯一可能治愈肝癌的方法是肝切除手術(shù)（當(dāng)然可以腹腔鏡手術(shù)）、肝移植和射頻消融（或微波消融），但不同的方法適合不同的病人。雖然肝移植給肝硬化嚴(yán)重的早期肝癌病人帶來較為理想的治療效果，但對晚期肝癌，特別是存在肝外轉(zhuǎn)移的病人效果很差。因此國際上有很多肝癌病人肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)，只有在標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，才會有比較理想的效果。曾經(jīng)有一些朋友咨詢過我關(guān)于“質(zhì)子刀”（即質(zhì)子束）治療原發(fā)性肝癌的相關(guān)問題，其中個別人甚至誤認(rèn)為”質(zhì)子刀”無所不能，是治療惡性腫瘤的“神器”。其實“質(zhì)子刀”治療屬于腫瘤放療的范疇，所以治療適應(yīng)證并沒有超越腫瘤放療的范圍，但相對于常規(guī)意義上的現(xiàn)代放療，質(zhì)子束放療更為精準(zhǔn)高效，治療的安全性也有提高，但目前費用相對高昂。近年來隨著放療設(shè)備和治療手段的不斷發(fā)展更新，放療（當(dāng)然也包括“質(zhì)子刀”）在原發(fā)性肝癌治療中的作用逐漸受到重視，目前認(rèn)為適用于腫瘤較為局限而又不適合外科手術(shù)和局部消融治療的肝癌病人，以及合并門靜脈主干癌栓的病人。而對于彌漫型肝癌、伴全身廣泛轉(zhuǎn)移的原發(fā)性肝癌，包括質(zhì)子束治療在內(nèi)的放療并沒有很好的用武之地。許多原發(fā)性肝癌病人就診時因各種原因沒有手術(shù)切除的機會，經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE，又稱介入化療）成為這些病人的首選治療方法。介入化療通過阻斷腫瘤營養(yǎng)血供及局部化療藥物的雙重作用達到治療腫瘤的目的。一般適合于肝功能良好、腫瘤局限在肝內(nèi)但因腫瘤多發(fā)或巨大，不適合手術(shù)切除的病人。雖然其有效率約50-70%，但通常不能根治性殺滅腫瘤細胞，因此介入化療術(shù)后5年生存率通常小于30%，遠低于手術(shù)切除和肝移植或小肝癌的射頻消融治療。通常來說，能夠手術(shù)切除的肝癌不建議術(shù)前介入化療治療；部分不能立即手術(shù)切除的病人可以通過介入化療降期到達手術(shù)治療要求后手術(shù)；高復(fù)發(fā)風(fēng)險的肝癌病人手術(shù)切除后可予介入化療減少術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。由于原發(fā)性肝癌早期沒有明顯癥狀，且不典型，多數(shù)病人就診時病期較晚，部分病人出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，已經(jīng)沒有手術(shù)治療和局部治療的機會，這些病人通常適合系統(tǒng)（全身）治療。雖然目前惡性腫瘤靶向藥物治療和免疫治療非常熱門，在部分惡性腫瘤也有很不錯的效果。遺憾的是，對于肝癌，靶向治療、免疫治療效果還不理想，客觀有效率較低。靶向藥物聯(lián)合免疫治療可能有提高療效的作用，期待將來有新的突破。經(jīng)常有人問我，肝癌病人的中醫(yī)中藥治療效果怎么樣，肝癌手術(shù)后能不能聯(lián)合中醫(yī)藥治療？其實目前像肝癌這樣的實體惡性腫瘤的治療依然是以手術(shù)切除為主的綜合治療。在這次抗擊新冠肺炎疫情中，中醫(yī)藥有亮眼的表現(xiàn)，顯示出祖國醫(yī)學(xué)的強大生命力。2019年版國家衛(wèi)健委頒發(fā)的“原發(fā)性肝癌診療規(guī)范”中，中醫(yī)藥只作為晚期肝癌病人姑息治療的手段，間接說明了中醫(yī)藥在原發(fā)性肝癌中治療效果尚不理想，目前不能作為早中期肝癌治療的主要方法。我認(rèn)為，根據(jù)病人具體病情，以手術(shù)切除、肝移植、局部消融、介入化療等治療手段為主，完全可以聯(lián)合中醫(yī)藥扶正調(diào)理的作用，中西醫(yī)結(jié)合，以取得較為滿意的療效。2021年03月08日1718
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朱衛(wèi)平主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 國內(nèi)外較大系列的臨床資料表明肝癌術(shù)后的3年復(fù)發(fā)率為40%~50%左右，5年復(fù)發(fā)率為60%~70%乃至更高，最早的在術(shù)后2個月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)高峰在術(shù)后1~2年。 術(shù)后隨訪需要的檢查：1. 血清AFP、CA19-9、CEA等腫瘤標(biāo)志：2年之內(nèi)每3~6個月檢測一次，以后每6~12個月檢測一次2. 病毒載量（HBV-DNA和HCV-RNA），肝、腎功能檢測，每3~6個月一次；肝炎病毒攜帶者需定期訪視肝臟專科醫(yī)生制定抗病毒方案。3. 影像學(xué)檢查（多期、斷層掃描腹部和盆腔CT或MRI評估肝臟病灶）2年之內(nèi)，每3~6月一次，以后每6~12個月一次。 飲食及生活建議：不能勞累，不能過于焦慮，保持樂觀/輕松的心情，消除緊張，焦慮等負(fù)面情緒，培養(yǎng)健康的業(yè)余愛好，多與他人交流，聽舒緩音樂，有利于身體恢復(fù)。肝臟屬可再生器官，術(shù)后肝臟一般1月左右即可恢復(fù)基本功能。飲食盡量選擇易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的食物，并注意少食多餐。高蛋白：奶類、豆類、蛋白、魚。高維生素：新鮮的蔬菜水果。限值煙熏、油炸、腌制、辛辣、肥膩、生冷、過燙、干硬、霉變刺激性食物的攝入，特別是伴有肝硬化的患者。如有腹水、水腫，應(yīng)限制鹽的攝入。戒煙、禁酒、禁用對肝臟有損害的額藥物。（以上內(nèi)容摘自原發(fā)性肝癌診療指南及NCCN肝癌診療指南）2020年11月23日2283
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曹亞娟副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 肝膽與肝移植外科 原發(fā)性肝癌的篩查、影像學(xué)檢查和治療 眾所周知，癌癥一向是人民健康的頭號公敵，而原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第二位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅了我國人民的健康和安全。 讓我們通過我國新發(fā)布的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范來一起學(xué)習(xí)。 早發(fā)現(xiàn)，才能早診斷，早治療 對肝癌高危人群的篩查，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。在我國，肝癌高危人群主要包括：具有病毒性肝炎病史，主要是慢性乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎（NAFLD）、長期食用被黃曲霉毒素污染的食物、各種其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡＞40歲的男性風(fēng)險更大。考慮到肥胖和非酒精性脂肪肝在普通人群中的發(fā)病率近年來逐漸提高，有研究指出非酒精性脂肪肝(NAFLD)是13-38.2% HCC患者的潛在病因，因此針對該方面的健康教育也需要引起重視。目前的篩查方式主要是肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP），建議高危人群至少每隔6個月進行1次檢查。血清AFP≥400μg/L或進行性升高，排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。 影像學(xué)診斷：綜合應(yīng)用，揚長避短，全面評估 影像學(xué)檢查因為其簡便無創(chuàng)，目前在肝癌篩查和診斷中得到了廣泛應(yīng)用。本文主要介紹超聲檢查、CT、MRI和DSA四種常用的檢查方法。 1. 超聲檢查（Ultrasonography，US）： 超聲檢查是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法，包括常規(guī)灰階、彩色多普勒血流成像和超聲造影。常規(guī)灰階超聲可早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，可鑒別其是囊性或?qū)嵸|(zhì)性、良性或惡性，并觀察肝內(nèi)或腹腔內(nèi)有無轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管有無侵犯等情況。彩色多普勒血流成像可觀察病灶內(nèi)血供，同時明確病灶性質(zhì)及與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系。超聲造影檢查可提示肝腫瘤的血流動力學(xué)變化，幫助鑒別診斷不同性質(zhì)肝腫瘤，在評價肝癌的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療及介入治療后即刻評估療效方面具有優(yōu)勢。 2. X線計算機斷層成像（Computed tomography，CT）和磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）： 動態(tài)增強CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。肝癌影像學(xué)診斷主要根據(jù)為“快進快出”的強化方式。肝癌MRI診斷，尚需結(jié)合其他征象（如包膜樣強化、T2加權(quán)成像中等信號、DWI序列彌散受限等）進行綜合判斷?；诟伟〤T和（或） MRI信息的臨床數(shù)據(jù)挖掘建立融合模型有助于改善臨床決策。 3. 數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）： DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動脈進行DSA檢查。該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。DSA檢查可顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染色，還可明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA檢查能夠為血管解剖變異、肝腫瘤與重要血管解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤提供準(zhǔn)確客觀的信息，對于判斷手術(shù)切除的可能性、徹底性以及制定合理的治療方案有重要價值。 有效治療：綜合、個體化 因此如何有效的治療肝癌也一直是人們關(guān)注的熱點，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 肝癌由過去的不治之癥變?yōu)槟壳暗牟糠挚芍?。下面總結(jié)了目前肝癌常見的幾種治療方法。 1. 手術(shù)切除治療 手術(shù)切除是保留肝功能的孤立性肝細胞癌的主要治療方法。凡有手術(shù)指征者均應(yīng)積極爭取手術(shù)切除。隨著腹腔鏡肝切除術(shù)的最新進展，手術(shù)出血量、手術(shù)時間和住院時間逐步減少，在特定人群中手術(shù)結(jié)果與開放肝切除術(shù)不相上下。 2. 肝移植 肝移植一直是治療原發(fā)性肝癌不能耐受常規(guī)肝手術(shù)切除或不適合單純手術(shù)切除的最好方法之一，特別是單發(fā)病灶2020年07月03日2489
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余桂芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 腫瘤科 當(dāng)我們生病時，身體通常會表現(xiàn)出各種不適癥狀。同理，癌作為一種惡性病變，它的癥狀表現(xiàn)應(yīng)該更為明顯。然而，這種作為我國常見惡性腫瘤排行榜中的老四，腫瘤致死病因排第三的癌癥，哪怕到了晚期都可能沒有任何癥狀。它就是原發(fā)性肝癌!80%的肝癌患者被確診為癌癥時已是晚期，再加上肝癌病情進展快，治療難度大，一般晚期患者確診后的生存時間僅為半年。如此可怕的肝癌，它的誘發(fā)因素究竟有哪些呢？有哪些高危人群呢？11億多人都高危，肝癌的七大主因我國是肝癌高發(fā)國家，每年死于肝癌的患者超過12萬，約占全世界的一半。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國有1億多人皆屬肝癌高危人群！肝癌的誘因除了我們之前提過的黃曲霉素(去閱讀《肝癌的“罪魁禍?zhǔn)住苯K于找到了，竟是生活中無處不在的它！》)外，還有以下主要因素：1、個體行為，如吸煙酗酒酗酒，長期每天飲用50-70g酒精人群是肝癌的高危人群。雖然酒精與肝硬化有密切聯(lián)系，然而現(xiàn)在還沒有證據(jù)顯示酗酒具有直接的致癌作用。但很多報道酗酒與乙肝病毒(HBV)或丙肝病毒(HCV)有協(xié)同作用，可以加快肝硬化進展，增加了癌變的可能性；吸煙。吸煙對肝癌的影響尚未有明確定論，目前對這兩者的相關(guān)關(guān)系仍存在一定程度的分歧，但吸煙在消化道乃至口咽部癌癥發(fā)生方面有一定的促進作用。2、病毒感染：如乙肝病毒(HBV)感染：HBV感染是我國肝癌最主要的致病因素，HBV感染與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，兩者相關(guān)率高達80%，HBV感染患者肝癌的相對危險性為HCV(丙肝病毒)感染者的4倍，HBV與HCV有聯(lián)合效應(yīng)，合并感染者其相對危險性高于兩者的單獨相對危險性。HCV(丙肝病毒)感染：HCV感染是肝癌發(fā)生的另一重要因素，HCV常見的感染途徑是輸血或發(fā)生在吸毒患者身上。HBV和HCV重疊感染對肝癌具有聯(lián)合效應(yīng)。還有一些少見的肝炎病毒如丁型肝炎抗原感染，常見的乙肝重疊丁肝感染對加速肝臟損害，促進肝炎、肝硬化肝癌的發(fā)生。3、疾病因素：近年的研究表明，肥胖及其相關(guān)脂肪肝與原發(fā)性肝癌(HCC)的發(fā)生和病死密切相關(guān)，而脂肪肝合并肝癌的早期診斷和有效防治可望改善肥胖患者的遠期預(yù)后。既往研究一致顯示，胖肥為子宮內(nèi)膜癌、腎癌、膽囊癌(女性)、乳腺癌(絕經(jīng)后婦女)、結(jié)腸癌(尤其是男性)和食管癌的獨立危險因素。有研究結(jié)果顯示BMI>40kg/m2者的所有癌癥綜合死亡率較正常體重男、女性分別高52%和62%。無論是在男性還是女性中，BMI均與食管癌、結(jié)直腸癌、肝癌、膽囊癌、胰腺癌和腎癌所致的死亡率較高顯著相關(guān)。此前，瑞典和丹麥的兩項肥胖與癌癥危險性關(guān)系的研究亦顯示，無論是男性還是女性肥胖者，肝癌發(fā)病的危險性都顯著增加。該研究顯示，肥胖是隱源性肝硬化和酒精性肝硬化患者發(fā)生HCC的獨立預(yù)測指標(biāo)，而與病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化和自身免疫性肝炎患者發(fā)生的HCC無關(guān)，提示肥胖可使隱源性肝硬化和酒精性肝硬化患者發(fā)生HCC的危險性增高。肥胖作為原發(fā)性肝癌危險因素的潛在生物學(xué)機制，包括與超重和肥胖相關(guān)的內(nèi)源性激素[雌激素、胰島素、胰島素樣生長因子(IGF)和瘦素(leptin)]水平增高，以及腹部肥胖促進脂肪肝的發(fā)生和進展。肥胖者通常存在胰島素抵抗和瘦素抵抗，導(dǎo)致IGF和瘦素水平增高，而這些因素均可刺激細胞增殖。4、化學(xué)性因素：我國流行病學(xué)資料表明，肝癌高發(fā)與飲水污染有密切關(guān)系，飲用污染嚴(yán)重的塘水或淺溝水者肝癌死亡率高，而飲用深井水者則死亡率低，研究表明可能飲用溝水與藍藻類植物污染有關(guān)。5、藥物因素：長期服用某些藥物如抗癲癇藥、降壓藥、避孕藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、激素類藥物等可能與肝癌的發(fā)生有關(guān)。6、職業(yè)因素：我國已經(jīng)將氯乙烯所致的肝血管肉瘤定為職業(yè)性腫瘤，近十多年的流行病學(xué)調(diào)查陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多種職業(yè)因素如橡膠制品、接觸笨、亞硝胺等煉油作業(yè)，接觸苯可溶物、瀝青作業(yè)等等與肝癌的發(fā)生有關(guān)。7、遺傳因素：肝癌雖然不是遺傳病，但與遺傳有一定的關(guān)系。研究表明，有一級親屬( 指父母、子女和姐妹兄弟) 肝癌家族史者發(fā)生肝癌的危險性，比無一級親屬肝癌史者高2.44 倍，母親患有肝癌，子女肝癌發(fā)病率顯著高于父親患有肝癌者，乙肝母嬰垂直傳播可致子女肝癌的發(fā)生率顯著增加。這種現(xiàn)象稱為遺傳易感性，這些高癌癥家族人群的某些遺傳物質(zhì)穩(wěn)定性比較差，當(dāng)接觸某些致癌物質(zhì)后，較容易發(fā)生突變而形成癌癥。另外，這些高癌癥家族人群抵抗致癌物質(zhì)的能力較差。因此也導(dǎo)致這些人群的腫瘤易感性增加。2為何大部分患者發(fā)現(xiàn)時為時已晚?肝癌的誘因被找到，近年來我國肝癌的人口標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率也呈現(xiàn)逐步下降趨勢，但發(fā)病率仍維持在一個相對高水平。更棘手的是，95%的肝癌患者可以沒有任何的自覺癥狀，即使腫瘤的直徑已經(jīng)大于10cm。所以大部分患者發(fā)現(xiàn)時為時已晚，失去了手術(shù)切除的機會。這是為什么呢?一是由于肝臟的特點所決定。一般情況下，肝臟只要有30%的功能是正常的，就足以支撐人體正常的運轉(zhuǎn)。這就意味著，只要肝癌早期不表現(xiàn)出明顯的癥狀，就很難被發(fā)現(xiàn)。其次，肝癌很擅長“偽裝”。有少數(shù)肝癌患者會出現(xiàn)肝脹痛不適、消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹部包塊、黃疸、發(fā)熱等癥狀，但常常因為不是特異的表現(xiàn)，被誤診為普通疾病。尤其是患者本身患有肝炎、肝硬化、胃病、膽囊炎、膽囊結(jié)石等，這些疾病的癥狀還會與癌癥某些癥狀混淆，更容易掩蓋癌癥。3高危人群需警惕，定期檢查不可省及時發(fā)現(xiàn)肝癌，把握最佳的手術(shù)時機，就多一分治愈的可能！因此重視定期檢查是非常重要的，尤其是在高危人群當(dāng)中的篩查。肝癌高危人群如下：1、 HBV或HCV感染者2、 長期酗酒者3、 非酒精性脂肪性肝病患者4、 食用被黃曲霉毒素污染食物者5、 有肝癌家族史的人群這些高危人群應(yīng)當(dāng)定期進行AFP(甲胎蛋白檢測)和肝臟B超檢查，建議至少每隔6個月檢查一次。對于B超或AFP檢查有異常的，必須進行動態(tài)增強CT或MR(核磁共振)掃描，必要時進行肝血管造影等檢查。2019年11月09日2405
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馮振強主治醫(yī)師 太原市人民醫(yī)院 普外科 原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，我國肝癌病人的中位年齡為40～50歲，男性比女性多見。隨著原發(fā)性肝癌早期診斷、早期治療，總體療效已有明顯提高。原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機制尚未確定。目前認(rèn)為與肝硬化、病毒性肝炎以及黃曲霉素等化學(xué)致癌物質(zhì)和環(huán)境因素有關(guān)。 臨床表現(xiàn)： 1.肝區(qū)疼痛，半數(shù)以上病人肝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主要是由于腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致。位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈，則疼痛可牽涉至右肩背部。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，可引起腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)。 2.全身和消化道癥狀，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。 3.肝大，肝大呈進行性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。 4.肝癌轉(zhuǎn)移癥狀，肝癌如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。 診斷： 1.肝癌血清標(biāo)記物檢測 （1）血清甲胎蛋白（AFP）測定 本法對診斷本病有相對的特異性。放射免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%的肝癌病人AFP為陰性。如同時檢測AFP異質(zhì)體，可使陽性率明顯提高。 （2）血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查 肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高于正常。但缺乏特異性。 2.影像學(xué)檢查 （1）超聲檢查 可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓，其診斷符合率可達90%，是有較好診斷價值的無創(chuàng)性檢查方法。 （2）CT檢查 CT具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。 （3）磁共振成像（MRI） 診斷價值與CT相仿，對良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。 （4）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約1cm，對2019年07月17日1766
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2019年07月13日1612
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