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沈露俊副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 微創(chuàng)介入治療科 2022年我國(guó)原發(fā)性肝癌發(fā)病率全國(guó)第5，死亡率全國(guó)第2。（第1頁(yè)）①CT和MR部分：進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI（普美顯MRI）在早期肝癌、小肝癌診斷中的重要作用。新增定義：直徑≤1.0cm的肝癌定義為亞厘米肝癌（subcentimeterhepatocellularcarcinoma，scHCC）。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，scHCC局部切除術(shù)后5年生存率為98.5%，明顯高于直徑1.0～2.0cm的小肝癌（5年生存率為89.5%）。推薦使用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI來(lái)診斷scHCC。（第12頁(yè)）②肝癌血液分子標(biāo)志物更新：相比于上一版本，異常凝血酶原與基于7個(gè)microRNA組合的檢測(cè)試劑盒的地位得到了提高，在全文中更頻繁與AFP一起被提及。（第15-16頁(yè)）③肝癌診斷路線圖新增路徑：在肝癌高危人群、至少每6個(gè)月進(jìn)行1次超聲顯像及血清AFP檢測(cè)的前提下，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤1cm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影3種檢查中至少1項(xiàng)檢查以及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查同時(shí)顯示“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若不符合上述要求，可以進(jìn)行每2～3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP、DCP、7個(gè)microRNA組合以明確診斷，必要時(shí)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢。其余對(duì)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)1-2cm結(jié)節(jié)、＞2cm結(jié)節(jié)、AFP持續(xù)升高的肝癌高危人群診斷路徑相比上版本都做出了一些改進(jìn)。（第29-31頁(yè)）肝癌CNLC分期較上版本無(wú)變化。（第32-34頁(yè)）①治療路線選擇：CNLCIIIa期的首選治療從“TACE”更新成了“TACE/+系統(tǒng)抗腫瘤治療”，也就是說(shuō)可以首選TACE，也可以TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療。其他分期治療選擇無(wú)變化。（第34頁(yè)）②新增外科術(shù)后隨訪標(biāo)準(zhǔn)：肝癌術(shù)后1～2個(gè)月患者需復(fù)診1次，之后需每隔3個(gè)月密切監(jiān)測(cè)影像學(xué)（超聲顯像，必要時(shí)選擇動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描以及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描）及血清AFP、DCP和7個(gè)microRNA組合等腫瘤學(xué)標(biāo)志物的改變，2年后可適當(dāng)延長(zhǎng)至3～6個(gè)月，持續(xù)時(shí)間建議終身隨訪。目前證據(jù)不支持更頻繁的隨訪對(duì)生存的益處。（第37-38頁(yè)）③肝癌轉(zhuǎn)化治療：主要指不適合手術(shù)切除肝癌患者剩余肝體積的轉(zhuǎn)化以及腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化（降期）。指南對(duì)這兩部分內(nèi)容都做了一部分的更新。在腫瘤轉(zhuǎn)化中，指南提出局部治療TACE或HAIC與系統(tǒng)抗腫瘤治療的聯(lián)合可進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率。對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大或合并門脈癌栓（尤其是主干癌栓），暫時(shí)不能接受外科手術(shù)治療的肝癌患者，多項(xiàng)臨床研究顯示HAIC治療具有較高的客觀緩解率，部分患者經(jīng)HAIC治療后腫瘤體積縮小或門脈癌栓退縮，提高了轉(zhuǎn)化治療的成功率。HAIC聯(lián)合TACE、放療、靶向藥物和/或免疫治療可能進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化的成功率。（第45頁(yè)）④肝癌新輔助治療的定義更新：新輔助治療是指對(duì)于適合手術(shù)切除但具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者（CNLCⅠb～Ⅱa期和部分CNLCⅡb、Ⅲa期），在術(shù)前先進(jìn)行局部治療或系統(tǒng)抗腫瘤治療，以期消滅微小病灶、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、延長(zhǎng)生存期。術(shù)前評(píng)估的高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素包括：血管侵犯、單發(fā)腫瘤直徑＞5cm、多發(fā)腫瘤、鄰近臟器受累、術(shù)前AFP水平較高、術(shù)前血清HBVDNA高載量等。（第46頁(yè)）⑤肝癌輔助治療：新增術(shù)后評(píng)估高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素：腫瘤破裂、腫瘤直徑＞5cm、多發(fā)腫瘤、微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性或窄切緣、組織分化EdmondsonⅢ～Ⅳ級(jí)等。對(duì)于具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者，目前尚無(wú)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案。對(duì)于適合手術(shù)切除同時(shí)具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者，術(shù)后可采取抗病毒、TACE、HAIC、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等輔助治療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。新增舉例：采用氟尿嘧啶/奧沙利鉑/亞葉酸鈣（mFOLFOX）方案的HAIC可以降低合并微血管侵犯的肝癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善生存。IMbrave050研究結(jié)果顯示，阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體可以減少28%的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。（第47-48頁(yè)）⑥肝移植新增：新指南認(rèn)為局部治療在肝癌肝移植的降期治療或橋節(jié)治療中有重要作用。（第52頁(yè)）⑦新增冷凍消融的介紹：CRA治療途徑與RFA和MWA相同，可經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開腹直視下完成。CRA治療≤2cm肝癌效果與MWA、RFA治療手段相似。（第57頁(yè)）⑧消融后輔助治療：新增IMbrave050研究結(jié)果，在以治愈為目的的手術(shù)切除或消融后具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者中，阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體與主動(dòng)監(jiān)測(cè)相比，提高了無(wú)復(fù)發(fā)生存率。此項(xiàng)研究中，消融后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)定義為：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤且最大腫瘤直徑＞2cm且≤5cm或多發(fā)腫瘤≤4個(gè)且最大腫瘤直徑≤5cm。（第60頁(yè)）⑨血管介入部分：將上一版“經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞”篇幅改成了“經(jīng)動(dòng)脈介入治療”，依然是主要介紹TACE，但新增了HAIC的展開描述以及TARE的名詞解釋。（第61-62頁(yè)）⑩TACE新增：1.強(qiáng)調(diào)規(guī)范的動(dòng)脈造影。2.cTACE與DEB-TACE治療的總體療效無(wú)顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面DEB-TACE具有一定的優(yōu)勢(shì)。3.治療前確定個(gè)體化的TACE治療目標(biāo)至關(guān)重要。對(duì)于局限于肝段或直徑＜5cm的肝癌，應(yīng)使腫瘤完全去血管化和/或周邊門靜脈小分支顯影，達(dá)到肝動(dòng)脈和門靜脈雙重栓塞效果。對(duì)于巨塊型肝癌需結(jié)合患者的肝功能、體能狀態(tài)、門靜脈通暢等情況，盡量使腫瘤去血管化。對(duì)于腫瘤累及全肝且腫瘤負(fù)荷較高的患者，可采用分次TACE治療，先處理負(fù)荷較高肝葉的腫瘤，待2～4周患者肝功能恢復(fù)后再處理剩余腫瘤，以減少患者肝功能損傷，提高TACE治療的安全性。（第66頁(yè)）?TACE聯(lián)合治療：TACE聯(lián)合消融治療、TACE聯(lián)合外放射治療、TACE聯(lián)合手術(shù)治療、TACE聯(lián)合HAIC治療、TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療都有較多新增描述。（第68-71頁(yè)）?新增HAIC介紹：HAIC作為一種經(jīng)動(dòng)脈介入治療方式，目前尚未形成統(tǒng)一治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者采用mFOLFOX為基礎(chǔ)的灌注方案使晚期肝癌患者HAIC療效得以提高。研究表明，mFOLFOX-HAIC治療對(duì)于多次TACE治療產(chǎn)生抵抗、肝癌伴門靜脈癌栓、肝外寡轉(zhuǎn)移的肝癌患者，療效優(yōu)于索拉非尼治療；另外對(duì)肝癌伴門靜脈癌栓患者（CNLCⅢa期）采用HAIC聯(lián)合索拉非尼治療療效優(yōu)于單用索拉非尼治療。（第71頁(yè)）?一線系統(tǒng)治療：新增甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體（雙艾）、替雷利珠單抗。一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案可以優(yōu)先選擇阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體、信迪利單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體類似物或甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體。多納非尼、侖伐替尼、替雷利珠單克隆抗體、索拉非尼或者FOLFOX4方案的系統(tǒng)化療仍然用于肝癌的一線治療。一線系統(tǒng)治療進(jìn)展方面重點(diǎn)提及HIMALAYA研究：度伐利尤單抗（PD-L1）+替西木單抗(CTLA-4)(STRIDE方案，雙免聯(lián)合方案)，該方案在美國(guó)FDA、歐盟、日本批準(zhǔn)用于不可切除肝癌的治療，優(yōu)勢(shì)是不增加門靜脈高壓導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)，在我國(guó)未獲批。（第80-83頁(yè)，第95頁(yè)）?二線系統(tǒng)治療：新增雷莫西尤單抗（抗VEGFR2）、帕博利珠單抗。目前二線系統(tǒng)治療方案獲批是基于一線索拉菲尼或系統(tǒng)化療失敗后與安慰劑對(duì)照的III期臨床研究，在我國(guó)可以選擇瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠單克隆抗體、雷莫西尤單克隆抗體（血清AFP水平≥400μg/L）、卡瑞利珠單克隆抗體和替雷利珠單克隆抗體。對(duì)于一線接受免疫聯(lián)合方案、免疫單藥或酪氨酸激酶抑制劑單藥治療的患者，二線治療方案選擇可根據(jù)疾病進(jìn)展方式和具體一線方案不同，選擇批準(zhǔn)的二線治療藥物，也可選擇未曾使用過(guò)的一線治療的藥物。（第84-85頁(yè)，第95-96頁(yè)）?對(duì)最近6個(gè)月發(fā)生胃腸出血和內(nèi)鏡檢查提示高危靜脈曲張的病人，在使用貝伐單抗前要充分治療食管胃底靜脈曲張，或換其他治療。系統(tǒng)抗腫瘤治療對(duì)于中重度肝功能不全患者（Child-Pugh評(píng)分7以上）的研究數(shù)據(jù)有限，此類患者需在醫(yī)師指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。（第87頁(yè)）?經(jīng)動(dòng)脈治療進(jìn)展：盡管目前普遍認(rèn)為TACE療效優(yōu)于HAIC，但有一項(xiàng)針對(duì)不伴血管浸潤(rùn)或肝外轉(zhuǎn)移的不可切除大肝癌患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示mFOLFOX-HAIC療效優(yōu)于TACE。新增許多項(xiàng)TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療的研究描述。（第105-109頁(yè)，附錄5）?新增對(duì)TARE治療進(jìn)展的描述：盡管TARE是肝癌患者有效的血管內(nèi)介入治療方法，已經(jīng)在國(guó)外臨床應(yīng)用了20余年，但國(guó)內(nèi)目前仍未獲批用于原發(fā)性肝癌患者的治療，也缺乏中國(guó)肝癌患者TARE的數(shù)據(jù)。期待90Y微球的獲批和臨床應(yīng)用，為我國(guó)肝癌患者增加新的治療方法。（第110-111頁(yè)，附錄6）感謝鄭光磊師弟對(duì)于本公眾號(hào)的支持，并細(xì)心準(zhǔn)備本次材料。2024年05月15日
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醫(yī)生好，請(qǐng)問(wèn)原發(fā)肝 ca，肝內(nèi)有兩個(gè)病灶，肝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2.8cm，主要是轉(zhuǎn)移這塊能怎么處理掉呢
查看詳情2023年08月07日42
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張琳副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 肝膽介入科 好，呃，有的這個(gè)朋友問(wèn)，就是原發(fā)性肝癌，嗯，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和淋巴肺轉(zhuǎn)移能做190嗎？從我們目前呢，國(guó)內(nèi)的指征來(lái)說(shuō)的話，呃，就是原發(fā)性肝癌伴有有限的肝外轉(zhuǎn)移，是可以考慮采用190維修治療的，嗯，所以說(shuō)你這個(gè)情況呢，并不是說(shuō)不可以做，但是能不能做的話，還是需要進(jìn)行一個(gè)全面的評(píng)估，嗯，我在原先的直播中也講過(guò)，就是說(shuō)包括對(duì)肝內(nèi)病變的一些評(píng)估，肝外病變的評(píng)估，包括體能狀態(tài)的評(píng)估和肝腎功能的評(píng)估，這樣通過(guò)全面的評(píng)估以后，我們才能夠確定能不能采用190維修資料。2022年10月09日135
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張艷陽(yáng)主治醫(yī)師 中山三院 介入科 在日常的臨床工作中經(jīng)常會(huì)碰到病友或其家屬咨詢同樣的問(wèn)題“為什么都是肝癌有些需要穿刺活檢有些不需要活檢？治療方案也有差別？有些病友用藥可以報(bào)銷有些卻不能報(bào)銷？”今天就給各位病友作個(gè)簡(jiǎn)單的說(shuō)明。說(shuō)明一：原發(fā)性肝癌有哪些類型？原發(fā)性肝癌(Primary Liver Cancer)是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我們所說(shuō)的分型主要是指病理學(xué)分型，包括肝細(xì)胞癌 （Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型３種不同病理學(xué)類型。三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中HCC占85%～90%，臨床上說(shuō)的肝癌多指肝細(xì)胞癌。當(dāng)然，肝臟的惡性腫瘤遠(yuǎn)不止上述幾種，還包括較常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性肝癌、肝母細(xì)胞瘤等等類型。說(shuō)明二：哪些“肝癌”需要進(jìn)行穿刺活檢？肝細(xì)胞癌是臨床最常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌類型，根據(jù)我們國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局頒發(fā)的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》規(guī)定，肝細(xì)胞癌可以結(jié)合患者病史、甲胎蛋白水平及多種影像學(xué)檢查的典型影像表現(xiàn)進(jìn)行臨床診斷，而不需要進(jìn)行肝臟穿刺活檢。對(duì)于膽管細(xì)胞癌及混合細(xì)胞癌則需要通過(guò)肝臟穿刺活檢進(jìn)行病理分型，這就是為什么臨床上有些病友需要進(jìn)行穿刺活檢的原因，最主要的目的是進(jìn)行病理分型確診，以利于指導(dǎo)后續(xù)的治療。當(dāng)然現(xiàn)在靶向免疫時(shí)代的系統(tǒng)治療很多時(shí)候需要進(jìn)行腫瘤組織的基因檢測(cè)來(lái)達(dá)到更精準(zhǔn)的治療，這也是很多肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行穿刺活檢的原因。說(shuō)明三：不同類型“肝癌”的治療一樣嗎？既然是不同的病理類型肝癌，它的治療方案必然是不一樣的，但其中也有一些相似之處，就是對(duì)于早中期原發(fā)性肝癌來(lái)說(shuō)，能進(jìn)行外科根治性切除（包括根治性消融、肝移植等）的患者我們首先都會(huì)推薦其進(jìn)行外科手術(shù)治療，當(dāng)然也要結(jié)合患者的意愿、一般狀況及基礎(chǔ)疾病等情況選擇最佳的治療方案。對(duì)于中晚期肝細(xì)胞癌患者來(lái)說(shuō)，介入的局部治療（肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、肝動(dòng)脈灌注化療、射頻消融、微波消融、冷凍消融、放射性粒子植入等）聯(lián)合靶向、免疫的系統(tǒng)治療是目前的主流治療方案；對(duì)于膽管細(xì)胞癌及混合型肝癌來(lái)說(shuō)，與肝細(xì)胞癌的用藥是不一樣的，它們的治療會(huì)更復(fù)雜一些，具體要由專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)來(lái)做出適合個(gè)體化的綜合治療方案。說(shuō)明四：不同類型“肝癌”的預(yù)后一樣嗎？原發(fā)性肝癌的預(yù)后不僅跟病理類型有關(guān)，還與腫瘤的分期、肝功能評(píng)分、一般體力狀況等有密切關(guān)系，需要綜合判斷。就單純的病理類型總體而言，肝細(xì)胞癌的預(yù)后要比膽管細(xì)胞癌及混合型肝癌的預(yù)后要稍微好一些。說(shuō)明五：不同類型“肝癌”的醫(yī)保報(bào)銷制度一樣嗎？ 目前包括外科手術(shù)、介入手術(shù)及放化療等住院項(xiàng)目，各型原發(fā)性肝癌均可以按照不同地區(qū)的醫(yī)保政策進(jìn)行相應(yīng)比例的報(bào)銷，主要差別在于靶向和免疫藥物的報(bào)銷適應(yīng)癥差別。目前就原發(fā)性肝癌來(lái)說(shuō)只有肝細(xì)胞癌這個(gè)病種納入了靶向藥物（一線索拉非尼、侖伐替尼；二線瑞戈非尼、阿帕替尼等，詳見(jiàn)前面的科普文章）及免疫治療（一線T+A方案，二線卡瑞麗珠單抗）藥物的醫(yī)保報(bào)銷；而膽管細(xì)胞癌及混合型肝癌的靶免治療是沒(méi)有納入到醫(yī)保報(bào)銷范圍的?？紤]到中晚期膽管細(xì)胞癌及混合型肝癌預(yù)后較差以及目前系統(tǒng)性治療藥物（靶向免疫）研究進(jìn)展很快，有不少藥物組合在后面兩種類型的肝癌中也取得了不錯(cuò)的療效，我們還是會(huì)推薦合適的患者使用靶向治療，但需要明確的是這部分患者是沒(méi)有醫(yī)保報(bào)銷的。2021年06月05日2789
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張成武主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科、微創(chuàng)外科 2020年3.18“全國(guó)愛(ài)肝日”接受媒體訪談時(shí)，重點(diǎn)談了原發(fā)性肝癌預(yù)防和治療的相關(guān)問(wèn)題。我國(guó)是肝癌大國(guó)，全球50%左右的肝癌病人在中國(guó)，目前肝癌的治療效果仍不能令人滿意，文獻(xiàn)報(bào)道每年新發(fā)病例約84萬(wàn)，死亡78萬(wàn)?！邦A(yù)防重于治療”！國(guó)內(nèi)的原發(fā)性肝癌絕大多數(shù)明確與慢性乙型肝炎病毒感染、酗酒、脂肪肝、進(jìn)食被黃曲霉素污染的食物等密切相關(guān)。阻斷這些發(fā)病因素就可以在很大程度上預(yù)防肝癌的發(fā)生。因此，新生兒乙肝疫苗接種、慢性乙肝病人及時(shí)接受抗病毒治療、不飲酒和保持健康的生活方式（減重、不進(jìn)食霉變的花生玉米等）可最大程度上遠(yuǎn)離肝癌。原發(fā)性肝癌雖然惡性程度較高，但早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的效果還是比較理想的，部分病人甚至可以治愈。經(jīng)常會(huì)有人問(wèn)：肝癌早期的癥狀是什么？遺憾的是，由于肝臟本身的強(qiáng)大的代償功能以及解剖學(xué)位置的關(guān)系，絕大多數(shù)早期肝癌病人幾乎沒(méi)有癥狀，這些早期肝癌往往都是常規(guī)體檢或高危人群定期篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)腹痛、腹部腫塊、消瘦、黃疸等癥狀后就診的肝癌病人大多數(shù)比較晚期。國(guó)內(nèi)原發(fā)性肝癌的高危人群主要是：40歲以上的慢性乙肝患者以及各種原因?qū)е碌母斡不∪?。高危人群需每半年檢查血甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超以及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肝癌。肝臟增強(qiáng)CT或磁共振掃描、超聲造影是臨床確診原發(fā)性肝癌的主要方法，PET-CT對(duì)原發(fā)性肝癌的定性診斷價(jià)值不大，對(duì)肝外轉(zhuǎn)移灶的檢出有一定價(jià)值。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，肝癌的治療效果已經(jīng)有明顯改善，其中非早期肝癌病人長(zhǎng)期存活也不屬罕見(jiàn)。目前原發(fā)性肝癌的治療方法眾多，不同的治療適合不同的病人，主要有肝切除、肝移植、局部消融（射頻消融和微波消融）、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）、放療、靶向治療、免疫治療、化療和中醫(yī)中藥治療，其中肝切除、肝移植和小肝癌消融治療有治愈肝癌的可能。我認(rèn)為原發(fā)性肝癌治療效果主要取決于下列因素：首先當(dāng)然是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；其次就是科學(xué)合理的個(gè)體化治療方案（需要通過(guò)多學(xué)科討論，即MDT），綜合治療手段的優(yōu)化組合；再者是病人和家屬對(duì)治療的依從性（即選擇值得信賴的專業(yè)醫(yī)生，治療上聽他的，切忌病急亂投醫(yī)）；最后，其實(shí)也是非常重要的，病人要保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，在我的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)看，治療效果好的惡性腫瘤病人絕大多數(shù)都是心態(tài)好的。早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌（小于3cm），雖然手術(shù)切除和經(jīng)皮射頻（或微波）消融治療均有較好的療效，但仍有各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)，適合于不同的病人。相對(duì)于手術(shù)切除，經(jīng)皮射頻（或微波）消融的創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥少，但大于3cm的腫瘤治療后局部復(fù)發(fā)率高，因此更適合于一般情況較差、手術(shù)耐受性不佳、肝硬化嚴(yán)重位置深在或手術(shù)后復(fù)發(fā)的小于3cm肝癌。而手術(shù)切除雖然相對(duì)創(chuàng)傷較大（與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡肝切除手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，并有良好的美容效果），但腫瘤根治性效果更好，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較低，因此仍是大多數(shù)全身情況及肝功能情況良好的肝癌病人首選治療方法。雖然手術(shù)切除是肝癌療效最好的首選治療方法，但術(shù)后2年內(nèi)的腫瘤復(fù)發(fā)率為40%，5年復(fù)發(fā)率約60%，是肝癌治療效果不理想的主要原因。有時(shí)會(huì)遇到有手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌病人以手術(shù)切除容易導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移拒絕手術(shù)而失去治療的最佳選擇，令人十分惋惜。手術(shù)后可以采用不同措施鞏固治療效果，術(shù)后預(yù)防性介入化療（TACE）和抗病毒治療均可減少?gòu)?fù)發(fā)的可能，對(duì)部分高危病人也可試用靶向藥物。其實(shí)，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)并不可怕，只要術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑定期復(fù)查（3年內(nèi)每3個(gè)月），及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，及時(shí)積極治療，仍可取得滿意的效果。在我所診治的大量肝癌病人中，不少長(zhǎng)期存活的肝癌病人經(jīng)歷多次腫瘤復(fù)發(fā)，其中1個(gè)病人8年間先后接受5次手術(shù)治療，目前健康狀況良好。最近朋友帶了PET-CT的結(jié)果來(lái)咨詢1個(gè)肝癌病人肝移植的問(wèn)題。我看了報(bào)告后告訴他：目前唯一可能治愈肝癌的方法是肝切除手術(shù)（當(dāng)然可以腹腔鏡手術(shù)）、肝移植和射頻消融（或微波消融），但不同的方法適合不同的病人。雖然肝移植給肝硬化嚴(yán)重的早期肝癌病人帶來(lái)較為理想的治療效果，但對(duì)晚期肝癌，特別是存在肝外轉(zhuǎn)移的病人效果很差。因此國(guó)際上有很多肝癌病人肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)，只有在標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，才會(huì)有比較理想的效果。曾經(jīng)有一些朋友咨詢過(guò)我關(guān)于“質(zhì)子刀”（即質(zhì)子束）治療原發(fā)性肝癌的相關(guān)問(wèn)題，其中個(gè)別人甚至誤認(rèn)為”質(zhì)子刀”無(wú)所不能，是治療惡性腫瘤的“神器”。其實(shí)“質(zhì)子刀”治療屬于腫瘤放療的范疇，所以治療適應(yīng)證并沒(méi)有超越腫瘤放療的范圍，但相對(duì)于常規(guī)意義上的現(xiàn)代放療，質(zhì)子束放療更為精準(zhǔn)高效，治療的安全性也有提高，但目前費(fèi)用相對(duì)高昂。近年來(lái)隨著放療設(shè)備和治療手段的不斷發(fā)展更新，放療（當(dāng)然也包括“質(zhì)子刀”）在原發(fā)性肝癌治療中的作用逐漸受到重視，目前認(rèn)為適用于腫瘤較為局限而又不適合外科手術(shù)和局部消融治療的肝癌病人，以及合并門靜脈主干癌栓的病人。而對(duì)于彌漫型肝癌、伴全身廣泛轉(zhuǎn)移的原發(fā)性肝癌，包括質(zhì)子束治療在內(nèi)的放療并沒(méi)有很好的用武之地。許多原發(fā)性肝癌病人就診時(shí)因各種原因沒(méi)有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE，又稱介入化療）成為這些病人的首選治療方法。介入化療通過(guò)阻斷腫瘤營(yíng)養(yǎng)血供及局部化療藥物的雙重作用達(dá)到治療腫瘤的目的。一般適合于肝功能良好、腫瘤局限在肝內(nèi)但因腫瘤多發(fā)或巨大，不適合手術(shù)切除的病人。雖然其有效率約50-70%，但通常不能根治性殺滅腫瘤細(xì)胞，因此介入化療術(shù)后5年生存率通常小于30%，遠(yuǎn)低于手術(shù)切除和肝移植或小肝癌的射頻消融治療。通常來(lái)說(shuō)，能夠手術(shù)切除的肝癌不建議術(shù)前介入化療治療；部分不能立即手術(shù)切除的病人可以通過(guò)介入化療降期到達(dá)手術(shù)治療要求后手術(shù)；高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的肝癌病人手術(shù)切除后可予介入化療減少術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。由于原發(fā)性肝癌早期沒(méi)有明顯癥狀，且不典型，多數(shù)病人就診時(shí)病期較晚，部分病人出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，已經(jīng)沒(méi)有手術(shù)治療和局部治療的機(jī)會(huì)，這些病人通常適合系統(tǒng)（全身）治療。雖然目前惡性腫瘤靶向藥物治療和免疫治療非常熱門，在部分惡性腫瘤也有很不錯(cuò)的效果。遺憾的是，對(duì)于肝癌，靶向治療、免疫治療效果還不理想，客觀有效率較低。靶向藥物聯(lián)合免疫治療可能有提高療效的作用，期待將來(lái)有新的突破。經(jīng)常有人問(wèn)我，肝癌病人的中醫(yī)中藥治療效果怎么樣，肝癌手術(shù)后能不能聯(lián)合中醫(yī)藥治療？其實(shí)目前像肝癌這樣的實(shí)體惡性腫瘤的治療依然是以手術(shù)切除為主的綜合治療。在這次抗擊新冠肺炎疫情中，中醫(yī)藥有亮眼的表現(xiàn)，顯示出祖國(guó)醫(yī)學(xué)的強(qiáng)大生命力。2019年版國(guó)家衛(wèi)健委頒發(fā)的“原發(fā)性肝癌診療規(guī)范”中，中醫(yī)藥只作為晚期肝癌病人姑息治療的手段，間接說(shuō)明了中醫(yī)藥在原發(fā)性肝癌中治療效果尚不理想，目前不能作為早中期肝癌治療的主要方法。我認(rèn)為，根據(jù)病人具體病情，以手術(shù)切除、肝移植、局部消融、介入化療等治療手段為主，完全可以聯(lián)合中醫(yī)藥扶正調(diào)理的作用，中西醫(yī)結(jié)合，以取得較為滿意的療效。2021年03月08日1726
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朱衛(wèi)平主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 國(guó)內(nèi)外較大系列的臨床資料表明肝癌術(shù)后的3年復(fù)發(fā)率為40%~50%左右，5年復(fù)發(fā)率為60%~70%乃至更高，最早的在術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)高峰在術(shù)后1~2年。 術(shù)后隨訪需要的檢查：1. 血清AFP、CA19-9、CEA等腫瘤標(biāo)志：2年之內(nèi)每3~6個(gè)月檢測(cè)一次，以后每6~12個(gè)月檢測(cè)一次2. 病毒載量（HBV-DNA和HCV-RNA），肝、腎功能檢測(cè)，每3~6個(gè)月一次；肝炎病毒攜帶者需定期訪視肝臟專科醫(yī)生制定抗病毒方案。3. 影像學(xué)檢查（多期、斷層掃描腹部和盆腔CT或MRI評(píng)估肝臟病灶）2年之內(nèi)，每3~6月一次，以后每6~12個(gè)月一次。 飲食及生活建議：不能勞累，不能過(guò)于焦慮，保持樂(lè)觀/輕松的心情，消除緊張，焦慮等負(fù)面情緒，培養(yǎng)健康的業(yè)余愛(ài)好，多與他人交流，聽舒緩音樂(lè)，有利于身體恢復(fù)。肝臟屬可再生器官，術(shù)后肝臟一般1月左右即可恢復(fù)基本功能。飲食盡量選擇易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的食物，并注意少食多餐。高蛋白：奶類、豆類、蛋白、魚。高維生素：新鮮的蔬菜水果。限值煙熏、油炸、腌制、辛辣、肥膩、生冷、過(guò)燙、干硬、霉變刺激性食物的攝入，特別是伴有肝硬化的患者。如有腹水、水腫，應(yīng)限制鹽的攝入。戒煙、禁酒、禁用對(duì)肝臟有損害的額藥物。（以上內(nèi)容摘自原發(fā)性肝癌診療指南及NCCN肝癌診療指南）2020年11月23日2296
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曹亞娟副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 肝膽與肝移植外科 原發(fā)性肝癌的篩查、影像學(xué)檢查和治療 眾所周知，癌癥一向是人民健康的頭號(hào)公敵，而原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第4位常見(jiàn)惡性腫瘤及第二位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅了我國(guó)人民的健康和安全。 讓我們通過(guò)我國(guó)新發(fā)布的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范來(lái)一起學(xué)習(xí)。 早發(fā)現(xiàn)，才能早診斷，早治療 對(duì)肝癌高危人群的篩查，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：具有病毒性肝炎病史，主要是慢性乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染、過(guò)度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎（NAFLD）、長(zhǎng)期食用被黃曲霉毒素污染的食物、各種其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡＞40歲的男性風(fēng)險(xiǎn)更大?？紤]到肥胖和非酒精性脂肪肝在普通人群中的發(fā)病率近年來(lái)逐漸提高，有研究指出非酒精性脂肪肝(NAFLD)是13-38.2% HCC患者的潛在病因，因此針對(duì)該方面的健康教育也需要引起重視。目前的篩查方式主要是肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP），建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查。血清AFP≥400μg/L或進(jìn)行性升高，排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。 影像學(xué)診斷：綜合應(yīng)用，揚(yáng)長(zhǎng)避短，全面評(píng)估 影像學(xué)檢查因?yàn)槠浜?jiǎn)便無(wú)創(chuàng)，目前在肝癌篩查和診斷中得到了廣泛應(yīng)用。本文主要介紹超聲檢查、CT、MRI和DSA四種常用的檢查方法。 1. 超聲檢查（Ultrasonography，US）： 超聲檢查是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法，包括常規(guī)灰階、彩色多普勒血流成像和超聲造影。常規(guī)灰階超聲可早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，可鑒別其是囊性或?qū)嵸|(zhì)性、良性或惡性，并觀察肝內(nèi)或腹腔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管有無(wú)侵犯等情況。彩色多普勒血流成像可觀察病灶內(nèi)血供，同時(shí)明確病灶性質(zhì)及與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系。超聲造影檢查可提示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)變化，幫助鑒別診斷不同性質(zhì)肝腫瘤，在評(píng)價(jià)肝癌的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療及介入治療后即刻評(píng)估療效方面具有優(yōu)勢(shì)。 2. X線計(jì)算機(jī)斷層成像（Computed tomography，CT）和磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）： 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。肝癌影像學(xué)診斷主要根據(jù)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。肝癌MRI診斷，尚需結(jié)合其他征象（如包膜樣強(qiáng)化、T2加權(quán)成像中等信號(hào)、DWI序列彌散受限等）進(jìn)行綜合判斷?；诟伟〤T和（或） MRI信息的臨床數(shù)據(jù)挖掘建立融合模型有助于改善臨床決策。 3. 數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）： DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)行DSA檢查。該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。DSA檢查可顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染色，還可明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA檢查能夠?yàn)檠芙馄首儺悺⒏文[瘤與重要血管解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤(rùn)提供準(zhǔn)確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性、徹底性以及制定合理的治療方案有重要價(jià)值。 有效治療：綜合、個(gè)體化 因此如何有效的治療肝癌也一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 肝癌由過(guò)去的不治之癥變?yōu)槟壳暗牟糠挚芍?。下面總結(jié)了目前肝癌常見(jiàn)的幾種治療方法。 1. 手術(shù)切除治療 手術(shù)切除是保留肝功能的孤立性肝細(xì)胞癌的主要治療方法。凡有手術(shù)指征者均應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù)切除。隨著腹腔鏡肝切除術(shù)的最新進(jìn)展，手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間逐步減少，在特定人群中手術(shù)結(jié)果與開放肝切除術(shù)不相上下。 2. 肝移植 肝移植一直是治療原發(fā)性肝癌不能耐受常規(guī)肝手術(shù)切除或不適合單純手術(shù)切除的最好方法之一，特別是單發(fā)病灶2020年07月03日2498
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余桂芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 腫瘤科 當(dāng)我們生病時(shí)，身體通常會(huì)表現(xiàn)出各種不適癥狀。同理，癌作為一種惡性病變，它的癥狀表現(xiàn)應(yīng)該更為明顯。然而，這種作為我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤排行榜中的老四，腫瘤致死病因排第三的癌癥，哪怕到了晚期都可能沒(méi)有任何癥狀。它就是原發(fā)性肝癌!80%的肝癌患者被確診為癌癥時(shí)已是晚期，再加上肝癌病情進(jìn)展快，治療難度大，一般晚期患者確診后的生存時(shí)間僅為半年。如此可怕的肝癌，它的誘發(fā)因素究竟有哪些呢？有哪些高危人群呢？11億多人都高危，肝癌的七大主因我國(guó)是肝癌高發(fā)國(guó)家，每年死于肝癌的患者超過(guò)12萬(wàn)，約占全世界的一半。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有1億多人皆屬肝癌高危人群！肝癌的誘因除了我們之前提過(guò)的黃曲霉素(去閱讀《肝癌的“罪魁禍?zhǔn)住苯K于找到了，竟是生活中無(wú)處不在的它！》)外，還有以下主要因素：1、個(gè)體行為，如吸煙酗酒酗酒，長(zhǎng)期每天飲用50-70g酒精人群是肝癌的高危人群。雖然酒精與肝硬化有密切聯(lián)系，然而現(xiàn)在還沒(méi)有證據(jù)顯示酗酒具有直接的致癌作用。但很多報(bào)道酗酒與乙肝病毒(HBV)或丙肝病毒(HCV)有協(xié)同作用，可以加快肝硬化進(jìn)展，增加了癌變的可能性；吸煙。吸煙對(duì)肝癌的影響尚未有明確定論，目前對(duì)這兩者的相關(guān)關(guān)系仍存在一定程度的分歧，但吸煙在消化道乃至口咽部癌癥發(fā)生方面有一定的促進(jìn)作用。2、病毒感染：如乙肝病毒(HBV)感染：HBV感染是我國(guó)肝癌最主要的致病因素，HBV感染與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，兩者相關(guān)率高達(dá)80%，HBV感染患者肝癌的相對(duì)危險(xiǎn)性為HCV(丙肝病毒)感染者的4倍，HBV與HCV有聯(lián)合效應(yīng)，合并感染者其相對(duì)危險(xiǎn)性高于兩者的單獨(dú)相對(duì)危險(xiǎn)性。HCV(丙肝病毒)感染：HCV感染是肝癌發(fā)生的另一重要因素，HCV常見(jiàn)的感染途徑是輸血或發(fā)生在吸毒患者身上。HBV和HCV重疊感染對(duì)肝癌具有聯(lián)合效應(yīng)。還有一些少見(jiàn)的肝炎病毒如丁型肝炎抗原感染，常見(jiàn)的乙肝重疊丁肝感染對(duì)加速肝臟損害，促進(jìn)肝炎、肝硬化肝癌的發(fā)生。3、疾病因素：近年的研究表明，肥胖及其相關(guān)脂肪肝與原發(fā)性肝癌(HCC)的發(fā)生和病死密切相關(guān)，而脂肪肝合并肝癌的早期診斷和有效防治可望改善肥胖患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。既往研究一致顯示，胖肥為子宮內(nèi)膜癌、腎癌、膽囊癌(女性)、乳腺癌(絕經(jīng)后婦女)、結(jié)腸癌(尤其是男性)和食管癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究結(jié)果顯示BMI>40kg/m2者的所有癌癥綜合死亡率較正常體重男、女性分別高52%和62%。無(wú)論是在男性還是女性中，BMI均與食管癌、結(jié)直腸癌、肝癌、膽囊癌、胰腺癌和腎癌所致的死亡率較高顯著相關(guān)。此前，瑞典和丹麥的兩項(xiàng)肥胖與癌癥危險(xiǎn)性關(guān)系的研究亦顯示，無(wú)論是男性還是女性肥胖者，肝癌發(fā)病的危險(xiǎn)性都顯著增加。該研究顯示，肥胖是隱源性肝硬化和酒精性肝硬化患者發(fā)生HCC的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，而與病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化和自身免疫性肝炎患者發(fā)生的HCC無(wú)關(guān)，提示肥胖可使隱源性肝硬化和酒精性肝硬化患者發(fā)生HCC的危險(xiǎn)性增高。肥胖作為原發(fā)性肝癌危險(xiǎn)因素的潛在生物學(xué)機(jī)制，包括與超重和肥胖相關(guān)的內(nèi)源性激素[雌激素、胰島素、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)和瘦素(leptin)]水平增高，以及腹部肥胖促進(jìn)脂肪肝的發(fā)生和進(jìn)展。肥胖者通常存在胰島素抵抗和瘦素抵抗，導(dǎo)致IGF和瘦素水平增高，而這些因素均可刺激細(xì)胞增殖。4、化學(xué)性因素：我國(guó)流行病學(xué)資料表明，肝癌高發(fā)與飲水污染有密切關(guān)系，飲用污染嚴(yán)重的塘水或淺溝水者肝癌死亡率高，而飲用深井水者則死亡率低，研究表明可能飲用溝水與藍(lán)藻類植物污染有關(guān)。5、藥物因素：長(zhǎng)期服用某些藥物如抗癲癇藥、降壓藥、避孕藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、激素類藥物等可能與肝癌的發(fā)生有關(guān)。6、職業(yè)因素：我國(guó)已經(jīng)將氯乙烯所致的肝血管肉瘤定為職業(yè)性腫瘤，近十多年的流行病學(xué)調(diào)查陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多種職業(yè)因素如橡膠制品、接觸笨、亞硝胺等煉油作業(yè)，接觸苯可溶物、瀝青作業(yè)等等與肝癌的發(fā)生有關(guān)。7、遺傳因素：肝癌雖然不是遺傳病，但與遺傳有一定的關(guān)系。研究表明，有一級(jí)親屬( 指父母、子女和姐妹兄弟) 肝癌家族史者發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性，比無(wú)一級(jí)親屬肝癌史者高2.44 倍，母親患有肝癌，子女肝癌發(fā)病率顯著高于父親患有肝癌者，乙肝母嬰垂直傳播可致子女肝癌的發(fā)生率顯著增加。這種現(xiàn)象稱為遺傳易感性，這些高癌癥家族人群的某些遺傳物質(zhì)穩(wěn)定性比較差，當(dāng)接觸某些致癌物質(zhì)后，較容易發(fā)生突變而形成癌癥。另外，這些高癌癥家族人群抵抗致癌物質(zhì)的能力較差。因此也導(dǎo)致這些人群的腫瘤易感性增加。2為何大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)為時(shí)已晚?肝癌的誘因被找到，近年來(lái)我國(guó)肝癌的人口標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率也呈現(xiàn)逐步下降趨勢(shì)，但發(fā)病率仍維持在一個(gè)相對(duì)高水平。更棘手的是，95%的肝癌患者可以沒(méi)有任何的自覺(jué)癥狀，即使腫瘤的直徑已經(jīng)大于10cm。所以大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)為時(shí)已晚，失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。這是為什么呢?一是由于肝臟的特點(diǎn)所決定。一般情況下，肝臟只要有30%的功能是正常的，就足以支撐人體正常的運(yùn)轉(zhuǎn)。這就意味著，只要肝癌早期不表現(xiàn)出明顯的癥狀，就很難被發(fā)現(xiàn)。其次，肝癌很擅長(zhǎng)“偽裝”。有少數(shù)肝癌患者會(huì)出現(xiàn)肝脹痛不適、消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹部包塊、黃疸、發(fā)熱等癥狀，但常常因?yàn)椴皇翘禺惖谋憩F(xiàn)，被誤診為普通疾病。尤其是患者本身患有肝炎、肝硬化、胃病、膽囊炎、膽囊結(jié)石等，這些疾病的癥狀還會(huì)與癌癥某些癥狀混淆，更容易掩蓋癌癥。3高危人群需警惕，定期檢查不可省及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝癌，把握最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，就多一分治愈的可能！因此重視定期檢查是非常重要的，尤其是在高危人群當(dāng)中的篩查。肝癌高危人群如下：1、 HBV或HCV感染者2、 長(zhǎng)期酗酒者3、 非酒精性脂肪性肝病患者4、 食用被黃曲霉毒素污染食物者5、 有肝癌家族史的人群這些高危人群應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行AFP(甲胎蛋白檢測(cè))和肝臟B超檢查，建議至少每隔6個(gè)月檢查一次。對(duì)于B超或AFP檢查有異常的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MR(核磁共振)掃描，必要時(shí)進(jìn)行肝血管造影等檢查。2019年11月09日2416
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馮振強(qiáng)主治醫(yī)師 太原市人民醫(yī)院 普外科 原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)肝癌病人的中位年齡為40～50歲，男性比女性多見(jiàn)。隨著原發(fā)性肝癌早期診斷、早期治療，總體療效已有明顯提高。原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未確定。目前認(rèn)為與肝硬化、病毒性肝炎以及黃曲霉素等化學(xué)致癌物質(zhì)和環(huán)境因素有關(guān)。 臨床表現(xiàn)： 1.肝區(qū)疼痛，半數(shù)以上病人肝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主要是由于腫瘤迅速生長(zhǎng)，使肝包膜張力增加所致。位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈，則疼痛可牽涉至右肩背部。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，可引起腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)。 2.全身和消化道癥狀，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。 3.肝大，肝大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。 4.肝癌轉(zhuǎn)移癥狀，肝癌如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。 診斷： 1.肝癌血清標(biāo)記物檢測(cè) （1）血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定 本法對(duì)診斷本病有相對(duì)的特異性。放射免疫法測(cè)定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%的肝癌病人AFP為陰性。如同時(shí)檢測(cè)AFP異質(zhì)體，可使陽(yáng)性率明顯提高。 （2）血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查 肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高于正常。但缺乏特異性。 2.影像學(xué)檢查 （1）超聲檢查 可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓，其診斷符合率可達(dá)90%，是有較好診斷價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。 （2）CT檢查 CT具有較高的分辨率，對(duì)肝癌的診斷符合率可達(dá)90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。 （3）磁共振成像（MRI） 診斷價(jià)值與CT相仿，對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。 （4）選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查 對(duì)血管豐富的癌腫，其分辨率低限約1cm，對(duì)2019年07月17日1772
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魏文京主任醫(yī)師 太原市人民醫(yī)院 普外科 關(guān)于原發(fā)性肝癌確證的整個(gè)檢查過(guò)程，可以分為四類檢查： 1、抽血檢查（AFP、AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原符合物、CEA、CA199、鐵蛋白等）。 2、B超檢查－最安全最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的檢查。 3、CT或者是MRI檢查。 4、對(duì)于一些診斷比較困難者，可以考慮進(jìn)一步行PET-CT或穿刺活檢。 一旦懷疑是肝癌，請(qǐng)至專業(yè)醫(yī)院檢查，多種方法結(jié)合，以免漏診。對(duì)于一些高?；颊撸绺斡不?、肝炎、有肝癌家族史等患者，建議每半年左右檢查B超、腫瘤指標(biāo)、肝功能等指標(biāo)。2019年07月13日1613
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