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王京濤主任醫(yī)師 濰坊市中醫(yī)院 外二科（肝膽胰外科） 原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)一、概述原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌) 是常見(jiàn)惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒(méi)有癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后很差，如果僅采取支持對(duì)癥治療，自然生存時(shí)間很短，嚴(yán)重地威脅人民群眾的身體健康和生命安全。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類(lèi)型，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。二、診斷技術(shù)和應(yīng)用（一） 高危人群的監(jiān)測(cè)篩查。我國(guó)肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長(zhǎng)期酗酒以及農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類(lèi)毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。由于肝癌的早期診斷對(duì)于有效治療和長(zhǎng)期生存至關(guān)重要,因此,十分強(qiáng)調(diào)肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測(cè)。常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。一般認(rèn)為，AFP是HCC相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素。新近，有些歐美學(xué)者認(rèn)為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標(biāo)，但是我國(guó)的HCC大多與HBV感染相關(guān)，與西方國(guó)家HCC致病因素不同（多為HCV、酒精和代謝性因素），結(jié)合國(guó)內(nèi)隨機(jī)研究(RCT) 結(jié)果和實(shí)際情況，對(duì)HCC的常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)中繼續(xù)保留AFP。（二） 臨床表現(xiàn)。1.癥狀。肝癌的亞臨床前期是指從病變開(kāi)始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒(méi)有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大約10個(gè)月時(shí)間。在肝癌亞臨床期（早期），瘤體約3－5cm，大多數(shù)患者仍無(wú)典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，平均8個(gè)月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀。因此,對(duì)于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應(yīng)該警惕肝癌的可能性。一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達(dá)中、晚期肝癌,此時(shí)，病情發(fā)展迅速, 共約3-6個(gè)月, 其主要表現(xiàn):（1）肝區(qū)疼痛。右上腹疼痛最常見(jiàn)，為本病的重要癥狀。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛, 隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛;如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長(zhǎng)的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因主要是腫瘤生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。（2）食欲減退。飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀, 因缺乏特異性, 容易被忽視。（3）消瘦，乏力。全身衰弱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。（4）發(fā)熱。比較常見(jiàn), 多為持續(xù)性低熱, 37.5-38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱, 表現(xiàn)類(lèi)似肝膿腫，但是發(fā)熱前無(wú)寒戰(zhàn)，抗生素治療無(wú)效。發(fā)熱多為癌性熱，與腫瘤壞死物的吸收有關(guān);有時(shí)可因癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)熱。（5）肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀。如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移可以引起骨痛或病理性骨折等。（6）晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。（7）伴癌綜合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見(jiàn)的有自發(fā)性低血糖癥, 紅細(xì)胞增多癥； 其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類(lèi)癌綜合癥等, 但比較少見(jiàn)。2.體征。在肝癌早期, 多數(shù)患者沒(méi)有明顯的相關(guān)陽(yáng)性體征, 僅少數(shù)患者體檢可以發(fā)現(xiàn)輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應(yīng)是基礎(chǔ)肝病的非特異性表現(xiàn)。中晚期肝癌，常見(jiàn)黃疸、肝臟腫大(質(zhì)地硬，表面不平，伴有或不伴結(jié)節(jié), 血管雜音)和腹腔積液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。（1）肝臟腫大: 往往呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛。肝癌突出至右肋弓下或劍突下時(shí)，相應(yīng)部位可見(jiàn)局部飽滿(mǎn)隆起；如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大；位于肝臟表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及。（2）血管雜音:由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，約半數(shù)病人可在相應(yīng)部位聽(tīng)診到吹風(fēng)樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價(jià)值，但對(duì)早期診斷意義不大。（3）黃疸: 皮膚鞏膜黃染,常在晚期出現(xiàn),多是由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致, 亦可因?yàn)楦渭?xì)胞損害而引起。（4）門(mén)靜脈高壓征象:肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門(mén)脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現(xiàn)，一般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起；門(mén)靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長(zhǎng)。3.浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:肝癌最初多為肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，易侵犯門(mén)靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如果門(mén)靜脈干支瘤栓阻塞，往往會(huì)引起或加重原有的門(mén)靜脈高壓。（2）肝外轉(zhuǎn)移:①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn),還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。②淋巴轉(zhuǎn)移，以肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),偶爾累及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，比較少見(jiàn)，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處,引起血性的腹腔、胸腔積液；女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，形成較大的腫塊。4.常見(jiàn)并發(fā)癥。（1）上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門(mén)靜脈高壓，而門(mén)靜脈和肝靜脈癌栓可以進(jìn)一步加重門(mén)脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細(xì)胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導(dǎo)致休克和肝昏迷。（2）肝病性腎病和肝性腦?。ǜ位杳裕?肝癌晚期尤其彌漫性肝癌，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome，HRS)，即功能性急性腎功能衰竭(functional acute renal failure，F(xiàn)ARF)，主要表現(xiàn)為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質(zhì)血癥，往往呈進(jìn)行性發(fā)展。肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE) 即肝昏迷，往往是肝癌終末期的表現(xiàn)，常因消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。（3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血: 為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故臨床體檢觸診時(shí)宜手法輕柔，切不可用力觸壓。癌結(jié)節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表現(xiàn)為血性腹腔積液，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致休克甚至迅速死亡。（4）繼發(fā)感染: 肝癌患者因長(zhǎng)期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)容易并發(fā)多種感染、如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等。（三）輔助檢查。1.血液生化檢查。肝癌可以出現(xiàn)門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶, AST或GOT）和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT或GPT）、血清堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素的升高, 而白蛋白降低等肝功能異常, 以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性或“二對(duì)半” 五項(xiàng)定量檢查(包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc) 陽(yáng)性和/或丙肝抗體陽(yáng)性（抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM）都是肝炎病毒感染的重要標(biāo)志；而HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒載量。2.腫瘤標(biāo)志物檢查。血清AFP 及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國(guó)內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)。對(duì)于AFP≥400μg/L超過(guò)1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌；關(guān)鍵是同期進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測(cè)呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對(duì)肝癌診斷的陽(yáng)性率一般為60%－70％，有時(shí)差異較大，強(qiáng)調(diào)需要定期檢測(cè)和動(dòng)態(tài)觀察，并且要借助于影像學(xué)檢查甚或B超導(dǎo)引下的穿刺活檢等手段來(lái)明確診斷。其他可用于HCC輔助診斷的標(biāo)志物還有多種血清酶，包括r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及其同工酶、α-L-巖藻苷酶(AFU)、異常凝血酶原（DCP）、高爾基體蛋白73(GP73)，5－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛縮酶同工酶A（ALD-A）和胎盤(pán)型谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GST）等，還有異常凝血酶原（DCP）、鐵蛋白(FT)和酸性鐵蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖類(lèi)抗原CA19-9等異常增高。3.影像學(xué)檢查。 （1）腹部超聲(US)檢查：因操作簡(jiǎn)便、直觀、無(wú)創(chuàng)性和價(jià)廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方法可以確定肝內(nèi)有無(wú)占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系，以用于指導(dǎo)治療方法的選擇及手術(shù)的進(jìn)行；有助于了解肝癌在肝內(nèi)以及鄰近組織器官職的播散與浸潤(rùn)。對(duì)于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價(jià)值，但因儀器設(shè)備、解剖部位、操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)等因素的限制，使其檢出的敏感性和定性的準(zhǔn)確性受到一定影響。實(shí)時(shí)US造影（超聲造影CEUS）可以動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流動(dòng)力學(xué)情況，有助于提高定性診斷，但是對(duì)于ICC患者可呈假陽(yáng)性，應(yīng)該注意；而術(shù)中US直接從開(kāi)腹后的肝臟表面探查，能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。 （2）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來(lái)觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。CT的分辨率高，特別是多排螺旋CT，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)即可完成全肝掃描，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；能夠進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，最小掃描層厚為0.5mm，顯著提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確性。通常在平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化；可以提示病變性質(zhì)和了解肝周?chē)M織器官是否有癌灶，有助于放療的定位；增強(qiáng)掃描除可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關(guān)系、肝門(mén)及腹腔有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及鄰近器官有無(wú)侵犯，為臨床上準(zhǔn)確分期提供可靠的依據(jù)，且有助于鑒別肝血管瘤。HCC的影像學(xué)典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，在靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異性。 （3）磁共振（MRI或MR）：無(wú)放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對(duì)肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT；同時(shí)，無(wú)需增強(qiáng)即能顯示門(mén)靜脈和肝靜脈的分支；對(duì)于小肝癌MRI優(yōu)于CT，目前證據(jù)較多。特別是高場(chǎng)強(qiáng)MR設(shè)備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，充分顯示病灶的強(qiáng)化特征，提高病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確率。另外，MR功能成像技術(shù)(如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析) 以及肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的應(yīng)用，均可為病灶的檢出和定性提供有價(jià)值的補(bǔ)充信息，有助于進(jìn)一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準(zhǔn)確率以及全面、準(zhǔn)確地評(píng)估多種局部治療的療效。上述三種重要的影像學(xué)檢查技術(shù)，各有特點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合檢查,全面評(píng)估。（4）選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）：目前多采用數(shù)字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)可進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。肝癌在DSA的主要表現(xiàn)為：①腫瘤血管，出現(xiàn)于早期動(dòng)脈相；②腫瘤染色，出現(xiàn)于實(shí)質(zhì)相；③較大腫瘤可見(jiàn)肝內(nèi)動(dòng)脈移位、拉直、扭曲等；④肝內(nèi)動(dòng)脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態(tài)；⑤動(dòng)靜脈瘺；“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。DSA檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷，在術(shù)前或治療前可用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況; 也可為血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門(mén)靜脈浸潤(rùn)提供正確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)上表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也有學(xué)者提倡進(jìn)行術(shù)前DSA，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶和明確有無(wú)血管侵犯。 （5）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)：PET-CT是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過(guò)CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是，PET-CT肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進(jìn)一步提高，且在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院尚未普及應(yīng)用，不推薦其作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法，可以作為其他手段的補(bǔ)充。 （6）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）：ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較X線(xiàn)和CT檢查提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌。4.肝穿刺活檢 。 在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢（Core biopsy）或細(xì)針穿刺(Fine needle aspiration，F(xiàn)NA)，進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對(duì)于明確診斷、病理類(lèi)型、判斷病情、指導(dǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后都非常重要，近年來(lái)被越來(lái)越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險(xiǎn)性。肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。（四）肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡(jiǎn)易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情、既往的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專(zhuān)家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿(mǎn)足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項(xiàng)和說(shuō)明。 （1）國(guó)外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周?chē)８谓M織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪(fǎng)觀察。（2）近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見(jiàn)于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國(guó)和亞太區(qū)大部分國(guó)家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。（3）對(duì)于血清AFP≥400μg/L，而B(niǎo)超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門(mén)靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無(wú)靜脈期的消退對(duì)于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查, 必要時(shí)可酌情進(jìn)行肝穿刺活檢。（4）對(duì)于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無(wú)升高，且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見(jiàn)血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪(fǎng)；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪(fǎng)，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無(wú)典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5）需要指出的是：我國(guó)的HCC中，5%-20%的患者并沒(méi)有肝硬化背景，約10%的患者無(wú)HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國(guó)家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國(guó)尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。（五）鑒別診斷。1.血清AFP陽(yáng)性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）慢性肝?。喝绺窝住⒏斡不?，應(yīng)對(duì)患者的血清AFP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。肝病活動(dòng)時(shí)AFP多與ALT同向活動(dòng)，且多為一過(guò)性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過(guò)400μg/L，時(shí)間也較短暫。應(yīng)結(jié)合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線(xiàn)分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動(dòng)和/或AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過(guò)病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。（3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱(chēng)為肝樣腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鑒別診斷時(shí)，除了詳細(xì)了解病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測(cè)定血清AFP異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤的來(lái)源。如胃肝樣腺癌時(shí)，AFP以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。2.血清AFP陰性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）繼發(fā)性肝癌：多見(jiàn)于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見(jiàn)于肺癌和乳腺癌?；颊呖梢詿o(wú)肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查特點(diǎn)：①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；②典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見(jiàn)“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；③增強(qiáng)CT或DSA造影可見(jiàn)腫瘤血管較少，血供沒(méi)有HCC豐富；④消化道內(nèi)窺鏡或X線(xiàn)造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。（2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見(jiàn)病理類(lèi)型, 好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無(wú)特異性，患者多無(wú)肝病背景，多數(shù)AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標(biāo)志物也可能升高。影像學(xué)檢查CT平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀或類(lèi)圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚, 但是最有意義的是CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象,呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，周邊有時(shí)可見(jiàn)肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；還可有局部肝葉萎縮， 肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)有線(xiàn)狀高密度影（線(xiàn)狀征）。影像學(xué)檢查確診率不高，主要依賴(lài)手術(shù)后病理檢查證實(shí)。（3）肝肉瘤：常無(wú)肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。（4）肝臟良性病變：包括：①肝腺瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性顯像；②肝血管瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)自占位周邊開(kāi)始強(qiáng)化充填，呈“快進(jìn)慢出”，與HCC的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見(jiàn)典型的“燈泡征”；③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無(wú)肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多等，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)，應(yīng)與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影無(wú)腫瘤血管與染色。必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺?？拱⒚装驮囼?yàn)治療為較好的鑒別診斷方法。④肝包蟲(chóng)：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程較長(zhǎng)，常具有多年病史,進(jìn)展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲(chóng)囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲(chóng)皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))為特異性試驗(yàn)，陽(yáng)性率達(dá)90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見(jiàn)囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。(六) 病理學(xué)診斷。病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，但是在進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果以及肝占位的影像學(xué)特征等情況。目前，基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝酶學(xué)等現(xiàn)代分子生物學(xué)新技術(shù)的檢查手段正在建立和應(yīng)用，將具有更高的特異性和準(zhǔn)確性，并可能有助于預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向以及預(yù)后。在病理診斷時(shí),應(yīng)明確以下三種主要病理類(lèi)型以及注意到其他少見(jiàn)類(lèi)型癌：1.肝細(xì)胞癌（HCC）：占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常見(jiàn)的一種病理類(lèi)型。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也可以參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類(lèi)。對(duì)瘤體直徑<1cm稱(chēng)為微小癌，1-3 cm稱(chēng)為小肝癌，3-5cm稱(chēng)為中肝癌，5-10cm稱(chēng)為大肝癌，>10cm稱(chēng)為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類(lèi)似肝硬化結(jié)節(jié)) 稱(chēng)為彌漫型肝癌。目前，我國(guó)的小肝癌標(biāo)準(zhǔn)是：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm ；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長(zhǎng)為主，與周?chē)谓M織的分界清楚或有包膜形成，具有生長(zhǎng)較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小以及預(yù)后較好等特點(diǎn)。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以梁索狀排列為主，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類(lèi)型，若出現(xiàn)假腺管結(jié)構(gòu)可類(lèi)似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝癌四級(jí)分級(jí)法，或分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性免疫組化標(biāo)志物：肝細(xì)胞抗原(Hep Par1)示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細(xì)胞膜毛細(xì)膽管陽(yáng)性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)。對(duì)于小病灶的肝活檢組織病理學(xué)檢查,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家實(shí)施和評(píng)估；可以進(jìn)行GPC-3，熱休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項(xiàng)中有2項(xiàng)陽(yáng)性可以診斷為HCC。2.肝內(nèi)膽管癌(ICC)：較少見(jiàn)，起源于膽管二級(jí)分支以遠(yuǎn)肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的≦5%。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細(xì)胞排列成類(lèi)似膽管的腺腔狀，但腺腔內(nèi)無(wú)膽汁卻分泌黏液。癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細(xì)胞周?chē)休^多的纖維組織。也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類(lèi)型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類(lèi)似肝細(xì)胞癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性的標(biāo)志物：免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性。3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見(jiàn)，在一個(gè)肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時(shí)存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達(dá)各自的免疫組化標(biāo)志物。4.其他類(lèi)型。原發(fā)性肝癌中還有些少見(jiàn)類(lèi)型肝癌，如透明細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellar carcinoma of liver，F(xiàn)LC)等。其中，F(xiàn)LC為HCC的一種特殊和少見(jiàn)的組織學(xué)亞型；其特點(diǎn)是多見(jiàn)于35歲以下的年輕患者,通常沒(méi)有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較HCC低,且腫瘤常較局限,因此本病通?？捎惺中g(shù)切除的機(jī)會(huì),預(yù)后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個(gè)，境界清晰，邊緣呈扇形質(zhì)地硬，剖面見(jiàn)纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見(jiàn)：瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，部分呈相互吻合的瘤細(xì)胞索，周?chē)兄旅艿睦w維組織呈板層樣包繞，瘤細(xì)胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強(qiáng)嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富。5.病理報(bào)告的主要內(nèi)容。肝癌的病理報(bào)告強(qiáng)調(diào)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤大小和數(shù)目、生長(zhǎng)方式、病理分型、血管癌栓、組織學(xué)類(lèi)型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術(shù)切緣、癌旁肝組織 (慢性肝炎的病理分級(jí)與分期以及肝硬化的類(lèi)型)、免疫組化以及分子病理學(xué)指標(biāo)等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后等相關(guān)的分子標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，提供臨床參考（附件1）。三、肝癌的分類(lèi)和分期（一） 肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類(lèi)（WHO 2005）。上皮性腫瘤良性 肝細(xì)胞腺瘤 8170/0 局灶性結(jié)節(jié)狀增生 肝內(nèi)膽管腺瘤 8160/0 肝內(nèi)膽管囊腺瘤 8161/0 膽道乳頭狀瘤病 8264/0惡性 肝細(xì)胞性肝癌（肝細(xì)胞癌） 8170/3 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（周?chē)阅懝馨? 8160/3膽管囊腺癌 8161/3混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌 8180/3肝母細(xì)胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性腫瘤良性 血管平滑肌脂肪瘤 8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 嬰兒型血管內(nèi)皮瘤 9130/0惡性 上皮樣血管內(nèi)皮瘤 9133/1 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3 橫紋肌肉瘤 8900/3 其他雜類(lèi)腫瘤 孤立性纖維性腫瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤） 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3橫紋肌樣瘤 8963/3 其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細(xì)胞不典型增生（肝細(xì)胞改變）大細(xì)胞型（大細(xì)胞改變）小細(xì)胞型（小細(xì)胞改變）不典型增生結(jié)節(jié)（腺瘤樣增生）低級(jí)別高級(jí)別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周?chē)袤w）不典型增生（膽管上皮和膽管周?chē)袤w）上皮內(nèi)癌（原位癌）雜類(lèi)病變間葉錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生）炎性假瘤（二）肝癌的分期。1.TNM分期(UICC /AJCC，2010年)。T-原發(fā)病灶Tx：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：孤立腫瘤沒(méi)有血管受侵T2：孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤5cmT3a：多發(fā)腫瘤直徑>5cmT3b:孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門(mén)靜脈或肝靜脈主要分支T4：腫瘤直接侵及周?chē)M織，或致膽囊或臟器穿孔N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期：I期： T1N0M0II期： T2N0M0IIIA期： T3aN0M0IIIB期： T3bN0M0IIIC期： T4，N0M0IVA期： 任何T，N1M0IVB期： 任何T，任何N，M1TNM分期主要根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)侵犯和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而分為Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了腫瘤的嚴(yán)重程度； 其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)肝癌的發(fā)展情況做了詳細(xì)的描述, 最為規(guī)范，然而TNM分期在國(guó)際上被認(rèn)可程度卻較低，原因在于:①多數(shù)肝癌患者合并有嚴(yán)重的肝硬化,該分期沒(méi)有對(duì)肝功能進(jìn)行描述,而治療HCC時(shí)非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，肝功能顯著地影響治療方法的選擇和預(yù)后的判斷；②對(duì)于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前(特別是手術(shù)前)一般 難以準(zhǔn)確判斷；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評(píng)價(jià)。2.BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期, 2010)（表1）。表1 HCC 的BCLC分期期別PS評(píng)分腫瘤狀態(tài) 肝功能狀態(tài)腫瘤數(shù)目腫瘤大小0期：極早期0單個(gè)＜2cm沒(méi)有門(mén)脈高壓A期：早期0單個(gè)3個(gè)以?xún)?nèi)任何<3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB期：中期0多結(jié)節(jié)腫瘤任何Child-Pugh A-BC期：進(jìn)展期1-2門(mén)脈侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-BD期：終末期3-4任何任何Child-Pugh CBCLC分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，與治療原則聯(lián)系起來(lái), 并且具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持，目前已在全球范圍被廣泛采用; 但是, 亞洲(不包括日本和印尼)與西方國(guó)家的HCC具有高度異質(zhì)性,在病因?qū)W、分期、生物學(xué)惡性行為、診治（治療觀念和臨床實(shí)踐指南）以及預(yù)后等方面都存在明顯差異; 同時(shí), 我國(guó)有許多外科醫(yī)師認(rèn)為BCLC分期與治療策略對(duì)于手術(shù)指征控制過(guò)嚴(yán),不太適合中國(guó)的國(guó)情和臨床實(shí)際，僅作為重要參考。（三）一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分。評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來(lái)了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力。HCC通常也采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4分: 臥床不起，生活不能自理。5分: 死亡。（四）肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估。通常采用Child-Pugh分級(jí)（表2）和吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。肝臟體積可作為反映肝臟儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)重要指標(biāo),能夠客觀反映肝臟的大小和肝實(shí)質(zhì)的容量,間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力,客觀評(píng)估患者肝臟對(duì)手術(shù)的承受能力,有助于指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方式。對(duì)于腫瘤直徑>3cm的肝癌，可以采用CT和/或MRI掃描，計(jì)算預(yù)期切除后剩余肝臟的體積。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積則是評(píng)估肝切除術(shù)患者肝臟儲(chǔ)備功能的有效且簡(jiǎn)便的方法,對(duì)預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生肝功能損害的程度及避免患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭有重要的臨床指導(dǎo)作用。已有研究表明,采用CT掃描測(cè)定國(guó)人的標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積(Standard remnant liver volume, SRLV)＜416ml/m2者，肝癌切除術(shù)后中、重度肝功能代償不全發(fā)生率比較高。表2 肝功能Child-Pugh分級(jí)評(píng)分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1-3秒4-6秒＞6秒腹水無(wú)輕度中等量肝性腦?。?jí)）無(wú)1-23-4注：按積分法，5-6分為A級(jí)，7-9分B級(jí)，10-15分C級(jí)。ICG清除試驗(yàn)主要是反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好。一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測(cè)定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通過(guò)清除曲線(xiàn)可測(cè)定肝血流量。2012年05月03日
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汪濤主治醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 介入血管科 診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡(jiǎn)易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情、既往的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專(zhuān)家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿(mǎn)足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterialhypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venousordelayedphasewashout)。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。3.注意事項(xiàng)和說(shuō)明。（1）國(guó)外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周?chē)８谓M織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪(fǎng)觀察。（2）近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見(jiàn)于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國(guó)和亞太區(qū)大部分國(guó)家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。（3）對(duì)于血清AFP≥400μg/L，而B(niǎo)超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門(mén)靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無(wú)靜脈期的消退對(duì)于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查,必要時(shí)可酌情進(jìn)行肝穿刺活檢。（4）對(duì)于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無(wú)升高，且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見(jiàn)血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪(fǎng)；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪(fǎng)，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無(wú)典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5）需要指出的是：我國(guó)的HCC中，5%-20%的患者并沒(méi)有肝硬化背景，約10%的患者無(wú)HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國(guó)家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國(guó)尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。鑒別診斷。1.血清AFP陽(yáng)性時(shí),HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）慢性肝?。喝绺窝住⒏斡不?，應(yīng)對(duì)患者的血清AFP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。肝病活動(dòng)時(shí)AFP多與ALT同向活動(dòng)，且多為一過(guò)性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過(guò)400μg/L，時(shí)間也較短暫。應(yīng)結(jié)合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線(xiàn)分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動(dòng)和/或AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過(guò)病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。（3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱(chēng)為肝樣腺癌(hepatoidadenocarcinoma)。鑒別診斷時(shí)，除了詳細(xì)了解病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測(cè)定血清AFP異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤的來(lái)源。如胃肝樣腺癌時(shí)，AFP以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。2.血清AFP陰性時(shí),HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）繼發(fā)性肝癌：多見(jiàn)于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見(jiàn)于肺癌和乳腺癌。患者可以無(wú)肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查特點(diǎn)：①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；②典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見(jiàn)“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；③增強(qiáng)CT或DSA造影可見(jiàn)腫瘤血管較少，血供沒(méi)有HCC豐富；④消化道內(nèi)窺鏡或X線(xiàn)造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。（2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見(jiàn)病理類(lèi)型,好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無(wú)特異性，患者多無(wú)肝病背景，多數(shù)AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標(biāo)志物也可能升高。影像學(xué)檢查CT平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀或類(lèi)圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚,但是最有意義的是CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象,呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，周邊有時(shí)可見(jiàn)肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；還可有局部肝葉萎縮，肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)有線(xiàn)狀高密度影（線(xiàn)狀征）。影像學(xué)檢查確診率不高，主要依賴(lài)手術(shù)后病理檢查證實(shí)。（3）肝肉瘤：常無(wú)肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。（4）肝臟良性病變：包括：①肝腺瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性顯像；②肝血管瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)自占位周邊開(kāi)始強(qiáng)化充填，呈“快進(jìn)慢出”，與HCC的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見(jiàn)典型的“燈泡征”；③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無(wú)肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多等，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)，應(yīng)與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影無(wú)腫瘤血管與染色。必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺。抗阿米巴試驗(yàn)治療為較好的鑒別診斷方法。④肝包蟲(chóng)：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程較長(zhǎng)，常具有多年病史,進(jìn)展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲(chóng)囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲(chóng)皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))為特異性試驗(yàn)，陽(yáng)性率達(dá)90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見(jiàn)囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。病理學(xué)診斷。病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，但是在進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果以及肝占位的影像學(xué)特征等情況。目前，基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝酶學(xué)等現(xiàn)代分子生物學(xué)新技術(shù)的檢查手段正在建立和應(yīng)用，將具有更高的特異性和準(zhǔn)確性，并可能有助于預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向以及預(yù)后。在病理診斷時(shí),應(yīng)明確以下三種主要病理類(lèi)型以及注意到其他少見(jiàn)類(lèi)型癌：1.肝細(xì)胞癌（HCC）：占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常見(jiàn)的一種病理類(lèi)型。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也可以參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類(lèi)。對(duì)瘤體直徑<1cm稱(chēng)為微小癌，1-3cm稱(chēng)為小肝癌，3-5cm稱(chēng)為中肝癌，5-10cm稱(chēng)為大肝癌，>10cm稱(chēng)為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類(lèi)似肝硬化結(jié)節(jié))稱(chēng)為彌漫型肝癌。目前，我國(guó)的小肝癌標(biāo)準(zhǔn)是：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長(zhǎng)為主，與周?chē)谓M織的分界清楚或有包膜形成，具有生長(zhǎng)較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小以及預(yù)后較好等特點(diǎn)。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以梁索狀排列為主，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類(lèi)型，若出現(xiàn)假腺管結(jié)構(gòu)可類(lèi)似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝癌四級(jí)分級(jí)法，或分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性免疫組化標(biāo)志物：肝細(xì)胞抗原(HepPar1)示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細(xì)胞膜毛細(xì)膽管陽(yáng)性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3(GPC-3)通常在HCC癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)。對(duì)于小病灶的肝活檢組織病理學(xué)檢查,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家實(shí)施和評(píng)估；可以進(jìn)行GPC-3，熱休克蛋白70(HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項(xiàng)中有2項(xiàng)陽(yáng)性可以診斷為HCC。2.肝內(nèi)膽管癌(ICC)：較少見(jiàn)，起源于膽管二級(jí)分支以遠(yuǎn)肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的≦5%。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細(xì)胞排列成類(lèi)似膽管的腺腔狀，但腺腔內(nèi)無(wú)膽汁卻分泌黏液。癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細(xì)胞周?chē)休^多的纖維組織。也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類(lèi)型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類(lèi)似肝細(xì)胞癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性的標(biāo)志物：免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性。3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見(jiàn)，在一個(gè)肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時(shí)存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達(dá)各自的免疫組化標(biāo)志物。4.其他類(lèi)型。原發(fā)性肝癌中還有些少見(jiàn)類(lèi)型肝癌，如透明細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellarcarcinomaofliver，F(xiàn)LC)等。其中，F(xiàn)LC為HCC的一種特殊和少見(jiàn)的組織學(xué)亞型；其特點(diǎn)是多見(jiàn)于35歲以下的年輕患者,通常沒(méi)有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較HCC低,且腫瘤常較局限,因此本病通?？捎惺中g(shù)切除的機(jī)會(huì),預(yù)后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個(gè)，境界清晰，邊緣呈扇形質(zhì)地硬，剖面見(jiàn)纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見(jiàn)：瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，部分呈相互吻合的瘤細(xì)胞索，周?chē)兄旅艿睦w維組織呈板層樣包繞，瘤細(xì)胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強(qiáng)嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富。5.病理報(bào)告的主要內(nèi)容。肝癌的病理報(bào)告強(qiáng)調(diào)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤大小和數(shù)目、生長(zhǎng)方式、病理分型、血管癌栓、組織學(xué)類(lèi)型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術(shù)切緣、癌旁肝組織(慢性肝炎的病理分級(jí)與分期以及肝硬化的類(lèi)型)、免疫組化以及分子病理學(xué)指標(biāo)等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后等相關(guān)的分子標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，提供臨床參考2012年02月22日18368
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余松遠(yuǎn)主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科診療中心 1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡(jiǎn)易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平； 專(zhuān)家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿(mǎn)足以下條件中的（1） （2）a兩項(xiàng)或者（1） （2）b （3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷： （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)； （2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT增強(qiáng)掃描、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查、超聲造影中至少二項(xiàng)增強(qiáng)影像學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果，顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )，超聲造影呈快進(jìn)快退表現(xiàn)。 a 如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI、超聲造影中有兩項(xiàng)檢查顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征。 b 如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI、超聲造影檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征。 （3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項(xiàng)和說(shuō)明。 （1）國(guó)外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查，超聲造影檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周?chē)８谓M織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI及超聲造影檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪(fǎng)觀察。（2）近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見(jiàn)于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國(guó)和亞太區(qū)大部分國(guó)家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。（3）對(duì)于血清AFP≥400μg/L，而B(niǎo)超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門(mén)靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行超聲引導(dǎo)下肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無(wú)靜脈期的消退對(duì)于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查, 必要時(shí)可酌情進(jìn)行再次超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢。（4）對(duì)于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無(wú)升高，且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見(jiàn)血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪(fǎng)；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪(fǎng)，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無(wú)典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5）需要指出的是：我國(guó)的HCC中，5%-20%的患者并沒(méi)有肝硬化背景，約10%的患者無(wú)HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國(guó)家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國(guó)尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。2012年01月08日23060
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戴社教主任醫(yī)師 西安交大二附院 消化內(nèi)科 1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡(jiǎn)易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情、既往的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專(zhuān)家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿(mǎn)足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項(xiàng)和說(shuō)明。 （1）國(guó)外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周?chē)８谓M織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪(fǎng)觀察。（2）近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見(jiàn)于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國(guó)和亞太區(qū)大部分國(guó)家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。（3）對(duì)于血清AFP≥400μg/L，而B(niǎo)超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門(mén)靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無(wú)靜脈期的消退對(duì)于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查, 必要時(shí)可酌情進(jìn)行肝穿刺活檢。（4）對(duì)于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無(wú)升高，且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見(jiàn)血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪(fǎng)；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪(fǎng)，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無(wú)典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5）需要指出的是：我國(guó)的HCC中，5%-20%的患者并沒(méi)有肝硬化背景，約10%的患者無(wú)HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國(guó)家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國(guó)尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。2011年10月26日7982
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原發(fā)性肝癌相關(guān)科普號(hào)
袁聲賢醫(yī)生的科普號(hào)
袁聲賢 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
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劉敬禹醫(yī)生的科普號(hào)
劉敬禹 副主任醫(yī)師
同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院
影像介入科
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張艷陽(yáng)醫(yī)生的科普號(hào)
張艷陽(yáng) 主治醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
介入科
140粉絲6萬(wàn)閱讀