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常顏信副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 由于某些知識(shí)的專業(yè)性，說多了可能廣大患者也云里霧里的，所以簡(jiǎn)單歸納如下：1.單發(fā)的肝癌或多發(fā)但是臨近的可以一并切除，剩余肝臟夠用、肝功能允許，首選手術(shù)治療，手術(shù)治療效果最好；如果腫瘤足夠小，位置佳，也可以采用微波治療，效果可以和手術(shù)切除相媲美； 2.如果肝癌多發(fā)，無法手術(shù)切除，無其他轉(zhuǎn)移，肝功能可，可以介入治療； 3.如果腫瘤已多發(fā)轉(zhuǎn)移，可以靶向治療，同時(shí)保肝、抗腫瘤、提高免疫力等綜合治療。 本文系常顏信醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月12日
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蔡亮副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤介入科 我們知道有些肝癌患者并不能用肝動(dòng)脈化療栓塞，那這些患者該怎么辦呢？對(duì)于不能進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞的患者，如果肝功能、腎功能以及血常規(guī)的情況還能改善，就要盡可能地改善，使患者達(dá)到可以進(jìn)行介入治療的標(biāo)準(zhǔn)。如果還是不能進(jìn)行介入治療，患者可以選擇靶向藥治療、中藥治療等保守的內(nèi)科對(duì)癥治療。如果患者無法進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞，則說明患者的肝癌分期比較晚，此時(shí)進(jìn)行保守對(duì)癥治療比化療栓塞的效果可能更好 。 為什么有的醫(yī)院肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)會(huì)和其他治療一起用？ 肝動(dòng)脈化療栓塞是公認(rèn)的姑息治療方法。它不能根治腫瘤，只能起到緩解的目的，雖然在部分腫瘤上能達(dá)到根治目的，但這種概率不是很高。而射頻消融術(shù)（包括微波消融、氬氦刀等）是根治性的治療方法。對(duì)于大部分腫瘤患者，如果條件合適，姑息手段加上根治性手段的聯(lián)合治療，可能有更好的效果。肝動(dòng)脈化療栓塞和射頻消融聯(lián)合治療，同時(shí)做還是分先后做？目前對(duì)于肝動(dòng)脈化療栓塞和射頻消融到底怎么聯(lián)合應(yīng)用，還沒有明確的定論。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，通常是先做肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，再做射頻消融。先做肝動(dòng)脈化療栓塞可以明確腫瘤的大小、數(shù)目，這樣可以為射頻消融做充分的準(zhǔn)備。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)可以提高射頻消融的效果。是否可以同時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞和射頻消融，取決于患者的身體狀況和腫瘤的情況?；颊呱眢w情況包括肝功能、腎功能和血常規(guī)。而腫瘤的情況指的是腫瘤的大小。7厘米以下的腫瘤可以考慮同時(shí)聯(lián)合治療，7厘米以上的建議先做介入治療，等到腫瘤縮小后再進(jìn)行切除或射頻消融治療。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)要做多少次呢？是否有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)？前面有提到肝動(dòng)脈化療栓塞是姑息性治療的手段。給腫瘤提供營(yíng)養(yǎng)的血管不只一條，當(dāng)進(jìn)行化療栓塞術(shù)后，阻斷了一條或幾條血管，腫瘤會(huì)滋生新的血管來提供營(yíng)養(yǎng)。所以需要反復(fù)地做介入治療，有的患者甚至?xí)龅蕉啻?。肝?dòng)脈化療栓塞術(shù)后，是否還可以手術(shù)治療？患者比較關(guān)心介入治療是否要一直做下去，有沒有再次手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。在這里要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，對(duì)于比較大的腫瘤，并且有完整包膜（包膜是指腫瘤外面的一層“皮”，“皮”特別完整沒有破洞的時(shí)喉，就是有完整包膜），剩余正常肝臟的面積不足以維持人體代謝時(shí)，介入治療的目的是將腫瘤降期，比如10厘米的腫瘤通過化療栓塞變成4~5厘米的腫瘤。當(dāng)然此時(shí)化療栓塞的力度一定要大，并且要選擇永久性栓塞劑，這樣對(duì)肝臟的負(fù)擔(dān)小。當(dāng)剩余的正常肝為了維持身體需求逐漸增大后，則可能有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。當(dāng)然，能否手術(shù)切除還取決于兩個(gè)方面，第一是剩余的肝是否夠用？第二是身體其它部位是否有轉(zhuǎn)移？如果其它部位有轉(zhuǎn)移，可手術(shù)切除的概率就比較小。如何評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈化療栓塞的效果呢？評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的效果需要參考兩方面的數(shù)值。第一方面是患者的化驗(yàn)結(jié)果。如果甲胎蛋白比較敏感，患者可以監(jiān)測(cè)甲胎蛋白的數(shù)值。假如化療栓塞前甲胎蛋白的值是一萬，治療后下降到2000，則說明有效果；另外還需要看影像學(xué)的檢查，包括增強(qiáng)CT、核磁、彩超（盡可能做超聲造影），這樣可以了解腫瘤的活性。當(dāng)然對(duì)于肝癌的晚期治療需要靈活地運(yùn)用各種治療方法?；熕ㄈ馁M(fèi)用大概是多少？普通的介入栓塞治療，大概在一萬元左右，醫(yī)保可以報(bào)銷，報(bào)銷后大概四千到五千元，這個(gè)價(jià)格和栓塞的材料有關(guān)。最新的載藥微球費(fèi)用比較高，大概在三萬元左右，醫(yī)保不能報(bào)銷。每個(gè)醫(yī)院的價(jià)格不太一樣，患者可以咨詢就診的醫(yī)生。 >>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：其他相關(guān)文章目錄1.肝 癌的介入治療，有哪些風(fēng)險(xiǎn)？2.不能手術(shù)的肝 癌，到底該咋治？>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看完整訪談： 不能手術(shù)的肝 癌，這么治也有效！本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月29日40443
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蔡亮副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤介入科 前面的文章中，我們講了什么是肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，下面我們會(huì)講一講肝癌的介入治療有什么風(fēng)險(xiǎn)，以及哪些患者可以進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。介入治療有哪些風(fēng)險(xiǎn)？介入治療肯定是有風(fēng)險(xiǎn)的，任何手術(shù)都是雙刃劍。介入治療最常見的副反應(yīng)是惡心嘔吐，這與化療藥物的作用有關(guān)。第二個(gè)副作用是發(fā)熱，介入治療造成的體溫升高，主要與腫瘤的壞死需要身體的吸收有關(guān)系。這些是比較常見的副作用。最嚴(yán)重的副作用是肝衰竭，這種情況發(fā)生的概率比較低，如果發(fā)生肝衰竭，通常會(huì)發(fā)生在腫瘤直徑10厘米以上的肝癌上，所以遇到這種情況，要謹(jǐn)慎選擇腫瘤栓塞。哪些患者可以進(jìn)行化療栓塞術(shù)？是否可以進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，有特別嚴(yán)格的適應(yīng)證。首先肝功能要滿足要求。一般建議肝功能C級(jí)以上的患者可以進(jìn)行化療栓塞術(shù)。患者可以咨詢醫(yī)生是否符合標(biāo)準(zhǔn)。第二點(diǎn)是腎功能要滿足要求。如果腎功能特別差，在選擇造影劑時(shí)需要慎重。造影劑分為高滲性和低滲性，由于造影劑需要通過腎臟來代謝，所以腎功能不好的患者盡可能選擇對(duì)腎臟影響小的低滲性造影劑。第三點(diǎn)是血常規(guī)要滿足要求。根據(jù)骨髓抑制評(píng)分分度，2度以上的患者可以進(jìn)行介入治療。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：其他相關(guān)文章目錄1.不能手術(shù)的肝 癌，到底該咋治？2.肝動(dòng)脈化 療栓塞，到底該咋做？>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看完整訪談： 不能手術(shù)的肝 癌，這么治也有效！本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月29日25919
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蔡亮副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤介入科 肝癌在中國(guó)的發(fā)病率非常高，被稱為癌中之王。大約85%的患者發(fā)現(xiàn)肝癌時(shí)，已經(jīng)沒有根治的機(jī)會(huì)，也就是說沒有手術(shù)、肝移植等根治的機(jī)會(huì)。這些患者都要面臨下一步治療，其中最常見的就是介入治療。那什么是介入治療呢？醫(yī)生經(jīng)常會(huì)跟患者說，介入是TACE（肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)），就是用導(dǎo)管從腹股溝的動(dòng)脈（大腿根的位置）穿刺進(jìn)入，到達(dá)肝臟的部位給予藥物治療。這就是傳統(tǒng)意義的介入治療。事實(shí)上，介入治療是個(gè)廣義的概念，不僅包括肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，還包括消融（冷消融、熱消融）和藥物灌注治療等等。這篇文章主要講講肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。什么是肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)？肝動(dòng)脈化療栓塞，英文叫TACE，它包含兩個(gè)概念：化療和栓塞?；熓菍⑺幬锕嘧⒌?給肝癌供血的主要血管里，達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的。對(duì)于患者來說，重要的是化療藥物的選擇。化療藥分為高敏感性和低敏感性的。部分醫(yī)院可以進(jìn)行藥物敏感性的檢測(cè)，患者可以根據(jù)治療需求篩選適合自己的藥物。另一方面是栓塞，栓塞是指堵住主要的腫瘤血管，以阻斷腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使腫瘤缺血壞死。栓塞有很多種材料，包括液體栓塞劑和固體栓塞劑兩類。傳統(tǒng)意義上的液體栓塞劑指的是碘油，國(guó)外稱之為造影劑；固體栓塞劑包括海藻、PV顆粒、以及最新的載藥微球等。(關(guān)于如何選擇合適栓塞劑，具體得手術(shù)時(shí)定）什么時(shí)候需要肝動(dòng)脈化療栓塞呢？什么時(shí)候要進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞主要取決于肝癌的分期（巴塞羅那分期）。巴塞羅那分期包括ABCD四個(gè)階段。A期主要是以根治為目的，包括做肝移植、射頻消融、手術(shù)切除，五年生存率能達(dá)到70%以上。對(duì)于B期的患者，能手術(shù)切除的盡量采取手術(shù)治療，五年生存率比A期低一些，但治療效果還算不錯(cuò)。對(duì)于C期和D期來說，盡量追求生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，所以除了A期和部分B期患者，剩余大部分患者主要采取介入治療，即上面講到的肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。通過化療栓塞可以使腫瘤的分期下降。比如說患者的腫瘤是10厘米大小，如果完整地將腫瘤切除，患者剩余的肝就不能滿足身體所需，所以這樣的患者是不能手術(shù)的。如果他想手術(shù)切除，則需要通過介入治療讓腫瘤縮小，剩下的肝臟為了維持身體所需則會(huì)逐漸增大，當(dāng)增大到一定程度就可能達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于可以手術(shù)切除腫瘤的患者，術(shù)前采取介入治療，有三方面的獲益。第一方面：介入治療可以減少腫瘤的血液供應(yīng)，減少手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)；第二方面，介入治療可以減少腫瘤轉(zhuǎn)移到血管外的概率。第三方面，介入治療使手術(shù)更安全。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：其他相關(guān)文章目錄1.肝 癌的介入治療，有哪些風(fēng)險(xiǎn)？2.肝動(dòng)脈化 療栓塞，到底該咋做？>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看完整訪談： 不能手術(shù)的肝 癌，這么治也有效！本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月29日27717
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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 陳汝福 周泉波【摘要】近年來，隨著普通外科各種技術(shù)的發(fā)展，肝切除手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，如何徹底地切除肝臟病灶,充分保留的余肝功能,使患者快速康復(fù)，成為外科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)。目前，肝癌手術(shù)切除的難點(diǎn)包括：巨大肝癌的切除、特殊部位肝癌切除及腹腔鏡下肝癌切除等幾方面。這需要術(shù)者具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握復(fù)雜肝切除的手術(shù)技巧是規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)。我國(guó)原發(fā)性肝細(xì)胞癌(以下簡(jiǎn)稱肝癌)發(fā)病率與死亡率居世界首位,在我國(guó)是第2位的癌癥殺手,全球第3位癌癥死因[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、術(shù)中超聲的應(yīng)用、肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法的改進(jìn)、圍手術(shù)期處理的完善、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)器械的發(fā)展,使肝切除手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。然而，如何安全、徹底地切除肝臟病灶,同時(shí)保留充足的功能性肝組織,使患者快速康復(fù)而接受其他的抗肝癌治療，成為外科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)。一、難切性肝癌的手術(shù)治療難切性肝癌主要包括：1）巨大肝癌或合并膈肌及鄰近器官致密粘連、侵犯者；2）肝癌累及下腔靜脈、門靜脈主要分支或主干者；3）特殊部位肝癌,如尾狀葉、肝中葉的肝癌；4.經(jīng)反復(fù)介入、放療、局部治療而致廣泛致密粘連者。對(duì)于這些難切除性肝癌手術(shù)的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高, 需要經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者才能完成。熟練掌握復(fù)雜肝切除的手術(shù)技巧是規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)。筆者結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和其他相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為對(duì)于上述難切除的肝癌手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下要點(diǎn)[2-4]:1）充分顯露手術(shù)野,合理游離肝周韌帶。當(dāng)為巨大肝癌時(shí),采用雙側(cè)肋緣下“人”字形切口或反“L”形切口則更有利于手術(shù)野的顯露。切肝前應(yīng)盡可能完全游離肝臟,使其能托至切口處,便于直視下操作。但對(duì)位于右肝的巨大腫瘤,若強(qiáng)行游離或搬動(dòng)肝臟,有可能造成近肝靜脈的損傷出血或擠壓腫瘤造成癌細(xì)胞的播散,此時(shí)可先不游離右肝諸韌帶,而采用“前入路”切肝方法，即在阻斷(或不阻斷)入肝血流后,直接從肝膈面沿預(yù)切線切開肝實(shí)質(zhì),直至下腔靜脈前面,然后游離、結(jié)扎肝靜脈和肝短靜脈,最后再游離肝臟諸韌帶將切除的肝臟取出。這樣可減少由于翻轉(zhuǎn)肝臟和擠壓瘤體導(dǎo)致的癌細(xì)胞播散和近肝靜脈損傷的危險(xiǎn)。2）盡量減少余肝的血流阻斷時(shí)間。巨大肝癌行肝切除時(shí),除肝左外葉、肝SVI段及距離第一、二肝門較遠(yuǎn)的腫瘤切除可在不阻斷入肝血流下進(jìn)行,其他部位的巨大肝癌均需要不同方式的肝血流阻斷技術(shù)。對(duì)于合并肝硬化者，應(yīng)盡量減少阻斷時(shí)間，筆者認(rèn)為精細(xì)的肝門解剖技術(shù)及選擇性入肝血流阻斷方法能有效減少手術(shù)引起的肝功能損害。對(duì)手術(shù)難度大,肝血流阻斷時(shí)間較長(zhǎng)患者,為了避免術(shù)后肝功能衰竭,需要在肝門部仔細(xì)解剖出患側(cè)入肝的血管，并選擇性阻斷后再行肝切除。3）熟練掌握肝切除術(shù)的技巧。目前,對(duì)于大肝癌和巨大肝癌,特別是對(duì)伴有肝硬化者,不強(qiáng)求行規(guī)性肝切除,切緣大多不超過1～2 cm。對(duì)于緊貼第一、第二或第三肝門處的大肝癌,往往只能緊貼腫瘤包膜切除腫瘤。斷離肝實(shí)質(zhì)除用傳統(tǒng)的指折法和鉗夾法外,現(xiàn)也可利用許多新的肝實(shí)質(zhì)斷離器械,包括超聲吸引刀(CUSA) 、水射刀(water jet disector)和水媒射頻切割閉合器( tissue link dissecting sealer)等。應(yīng)用這些器械的共同特點(diǎn)是解剖精細(xì),能減少手術(shù)出血,保護(hù)血管和膽管不受損傷,最大限度地保留殘肝的功能[3]。4）具備精細(xì)的肝斷面處理技術(shù)。在斷離肝實(shí)質(zhì)過程中要對(duì)斷面妥善止血,予以電凝、鈦夾或縫扎。如發(fā)現(xiàn)殘肝重要管道受損要予以精細(xì)修補(bǔ), 一般來說,對(duì)于肝實(shí)質(zhì)斷面上小于2 mm 的門靜脈和肝靜脈可直接電凝離斷,直徑2 mm 以上的管道結(jié)構(gòu)均在骨骼化顯露基礎(chǔ)上分離結(jié)扎再離斷,5 mm 以上管道結(jié)構(gòu)殘端需要采用5-0 或6-0 Prolene 線妥善縫閉。對(duì)于大肝癌合并有門靜脈癌栓的患者,如癌栓位于肝癌所在的肝葉或肝段的門靜脈分支范圍內(nèi),可行包括癌腫及癌栓的肝葉切除。無法完整切除癌栓者,可于切除腫瘤后經(jīng)斷面門靜脈支斷端取栓。如癌栓位于門靜脈主干或主支,可行門靜脈切開取栓,同時(shí)行肝癌切除。肝癌合并下腔靜脈(IVC)癌栓的處理,安全的方法是在全肝血流阻斷下直接切開IVC取栓。陳孝平等報(bào)道的171例巨大肝癌患者中49例(28.7% )合并門靜脈主干或主支內(nèi)癌栓,行肝切除加癌栓取出術(shù)治療,術(shù)后1、2和3年生存率分別為38.8% , 22.4%和4.1 % ,此效果明顯優(yōu)于其它非手術(shù)治療措施[3]。對(duì)不能手術(shù)切除的大肝癌和巨大肝癌患者,只要肝功能尚可,可選擇以TACE治療,部分病例經(jīng)治療后可使腫瘤直徑縮小,健側(cè)肝組織代償性增生,從而獲得二期手術(shù)的機(jī)會(huì)。由于TACE本身存在著一定的局限性,因此,只要大肝癌和巨大肝癌經(jīng)TACE 治療后達(dá)到手術(shù)要求,就應(yīng)該盡早手術(shù)。陳曙光等[5]報(bào)道,21例不能手術(shù)切除的大肝癌經(jīng)TACE治療后13 例獲二期手術(shù)切除，術(shù)后1、3、5 年生存率分別84.6%、72.7%和63.5%。二、腹腔鏡肝癌的切除1991年Reich等報(bào)道了世界首例腹腔鏡肝部分切除術(shù)( laparoscopic hepatectomy, LH) , 拉開了腹腔鏡肝切除的序幕。經(jīng)過20年的發(fā)展, 腹腔鏡肝切除在國(guó)內(nèi)外很多家醫(yī)院廣泛開展，然而由于肝臟手術(shù)的特殊性和傳統(tǒng)腹腔鏡的局限性, 完全腹腔鏡下的肝癌切除術(shù)仍被為是高挑戰(zhàn)的術(shù)式[6]，其中尤以肝中葉腫瘤切除難度高。肝中葉切除涉及左右肝葉中央部的管道，腹腔鏡肝中葉切除術(shù)是難度最大、手術(shù)操作要求最高的術(shù)式之一。由于肝中葉解剖位置的特殊性和復(fù)雜性，腹腔鏡肝中葉切除要求解剖性肝切除的方法，根據(jù)肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的路徑及分布進(jìn)行規(guī)則性肝段切除。解剖性肝切除的方法符合微創(chuàng)化外科原則，是一種精準(zhǔn)肝切除方法[7,8],與傳統(tǒng)的肝中葉切除方法不同之處為，經(jīng)肝內(nèi)Glisson途徑的肝中葉切除無需實(shí)施全肝或者半肝血流阻斷。因此，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的可能性??；同時(shí)可沿缺血界線斷肝，既可以在腹腔鏡下完整切除腫瘤，最大限度保護(hù)殘肝組織，又可以減少術(shù)中出血。最近，Machodo等［9］首次報(bào)道了腹腔鏡經(jīng)Glisson途徑的肝中葉切除方法，其關(guān)鍵是先通過鞘外控制肝中葉的Glisson系統(tǒng)的蒂部，阻斷入肝血流。重要步驟如下［9］：1）鞘外控制S4段肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的蒂部。需要在腔鏡下先作左肝的兩個(gè)小切口來完成，以肝圓韌帶作為引導(dǎo)，在其邊緣右側(cè)及肝門前方、肝S4段底部分別作肝的小，將一把大腹腔鏡血管鉗插入這兩個(gè)切口后夾閉，即可阻斷左肝內(nèi)葉的Glisson鞘的蒂部。2）鞘外控制肝S5、S8段內(nèi)Glisson系統(tǒng)的蒂部。同樣需要在腔鏡下作右肝的兩個(gè)小切口來完成，先在肝門前方及膽囊床右側(cè)邊緣分別作肝的小切口，鈍性分離此切口周圍肝實(shí)質(zhì)，以暴露右肝內(nèi)Glisson 系統(tǒng)的前表面及其走行方向。將一把大腹腔鏡血管鉗插入這兩個(gè)切口后夾閉，即可阻斷右肝前葉的Glisson鞘的蒂部。3）血管鉗夾閉后，即可以通過觀察左肝內(nèi)葉是否有缺血性改變，以判斷夾閉的Glisson鞘位置是否正確。更換血管鉗為內(nèi)鏡下血管切割閉合器，切割閉合肝右前葉和左內(nèi)葉Glisson系統(tǒng)的蒂部，此時(shí)可以觀察到整個(gè)肝中葉的缺血改變，與肝左外葉及右后葉有明顯的分界線。Machodo采取上述腹腔鏡經(jīng)Glisson途徑肝中葉切除方法對(duì)1例結(jié)腸癌肝中葉轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行手術(shù)，獲得了較理想的效果，手術(shù)共耗時(shí)200min，出血很少，無需輸血。患者術(shù)后康復(fù)迅速，術(shù)后第5天出院［9］。術(shù)中出血的控制是腹腔鏡肝切除手術(shù)最為關(guān)鍵的技術(shù)。腹腔鏡下的解剖結(jié)構(gòu)是放大的近距離解剖，對(duì)局部結(jié)構(gòu)的顯示比開腹手術(shù)清楚，通過器械精細(xì)分離解剖，進(jìn)行肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈的逐一解剖是可行的。由于肝中葉特殊的解剖位置及肝內(nèi)血管的解剖變異，很容易造成術(shù)中難以控制的出血、膽管損傷等，手術(shù)者需要有嫻熟的肝膽外科和腹腔鏡下手術(shù)止血技術(shù), 切忌在血液中盲目多次施夾或電凝止血，否則有損傷周圍管道，引起大出血或膽管損傷的危險(xiǎn)。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[10,11]及我們的經(jīng)驗(yàn)，可采用下述方法預(yù)防和控制出血：1）重視術(shù)前對(duì)肝內(nèi)管道的解剖性評(píng)估。術(shù)前通過彩色多普勒超聲、CT及MRI的血管造影等多種影像學(xué)檢查手段的綜合應(yīng)用，能夠精確了解肝內(nèi)復(fù)雜管道系統(tǒng)的分布、走行、 變異及其與病灶的毗鄰關(guān)系,從而為腔鏡下肝臟解剖性切除提供了重要依據(jù)。2）在進(jìn)行肝門解剖前預(yù)置第一肝門阻斷帶，如出現(xiàn)難以控制的出血，可緊急行第一肝門全阻斷；3）解剖肝十二指腸韌帶需銳、鈍性分離相結(jié)合，使用彎頭的分離鉗，結(jié)合LigaSure或超聲刀直視下分離、電凝、切割，保持手術(shù)視野清楚，打開Glission鞘分離開血管后，分別過線懸吊牽引，有助于進(jìn)一步向肝內(nèi)分離；在Glission鞘內(nèi)用吸引器反復(fù)推撥，銳、鈍性分離相結(jié)合。4）門靜脈或肝動(dòng)脈分支出血顏色較鮮艷，呈“噴涌”或“噴射”狀，只要術(shù)者左手控制出血點(diǎn)，助手吸盡血液后，術(shù)者在直視下右手施夾即可控制，處理一般并不困難[11]。5）對(duì)于肝靜脈出血，應(yīng)用鈦夾于出血點(diǎn)深面連同少量肝實(shí)質(zhì)與肝靜脈一起夾閉，由于肝靜脈壁很薄容易撕裂，不宜像處理門靜脈與肝動(dòng)脈那樣提起后施夾。且不可在止血效果不佳的情況下，反復(fù)對(duì)開放的肝靜脈分支施夾，這種做法有導(dǎo)致氣體栓塞的危險(xiǎn)。術(shù)中降低中心靜脈壓（＜5mm Hg，1mm Hg=0.133 kPa），可明顯減少術(shù)中創(chuàng)面的肝靜脈出血。我們采用術(shù)中降低中心靜脈壓，同時(shí)調(diào)整體位至頭低腳高15，不但可以顯著減少出血，也可避免空氣栓塞的發(fā)生[12]。2012年09月03日17791
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李家平主任醫(yī)師 中山一院 腫瘤介入科 原發(fā)性肝癌，大多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已無外科手術(shù)指征，能外科手術(shù)切除者僅占28%。不能手術(shù)切除的中晚期肝癌病人的平均生存期僅3~6個(gè)月。雖然肝動(dòng)脈灌注化療(HAI)和栓塞(HAE)治療不能手術(shù)切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公認(rèn)為是肝癌非手術(shù)療法的首選方法,但是遠(yuǎn)期療效并不理想,≥5年生存率僅9.0%~16.2%.我國(guó)肝癌介入治療雖已開展了20多年,但尚談不上完全規(guī)范,如適應(yīng)證的掌握\(chéng)介入治療的方法并不一致,不僅影響療效,而且還造成不必要的藥品浪費(fèi)，下面的提法是多中心總結(jié)的結(jié)果，可以作為各中心工作的參考。一 嚴(yán)格掌握肝癌介入治療適應(yīng)證1. 肝動(dòng)脈化療(HAI)適應(yīng)證①失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌; ②肝功能較差或難以超選擇性插管者; ③肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療.2. HAI禁忌證 無絕對(duì)禁忌證 對(duì)于全身情況衰竭者,肝功能嚴(yán)重障礙,大量腹水,嚴(yán)重黃疸白細(xì)胞<3000者,應(yīng)禁用.3. 肝動(dòng)脈栓塞(HAE)適應(yīng)證 ① 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用,可使腫瘤縮小,有利于切除,同時(shí)能明確病灶數(shù)目,控制轉(zhuǎn)移; ②不能手術(shù)切除的中晚期肝癌,無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率<70%;③小肝癌;④性外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者; ⑤控制疼痛,出血及動(dòng)脈瘺; ⑥肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù).4. HAE 禁忌證 ①肝功能嚴(yán)重障礙,如:嚴(yán)重黃痘[膽紅素>51μmol/L,ALT>120U(視腫瘤大小)]、凝血功能減退等.大量腹水或重度肝硬化,肝功能屬Child C級(jí); ②門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞,側(cè)支血管形成少者; ③感染,如肝膿腫; ④癌腫占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞); ⑤白細(xì)胞<3000; ⑥全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者; ⑦全身情況衰竭者.5. 肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)操作程序 采用Seldinger方法,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管,導(dǎo)管置于肝總動(dòng)脈造影,對(duì)比劑總量為30~40%ml,流量為4~6ml.圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期.若發(fā)現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏,則需探查其他血管(此時(shí)常需行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影),以發(fā)現(xiàn)異位起源的肝動(dòng)脈或側(cè)支供養(yǎng)血管.在仔細(xì)分析造影表觀,明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后,超選擇插管至肝固有動(dòng)脈或肝右、左動(dòng)脈支給予灌注化療.用生理鹽水將化療藥物稀釋至150~200ml左右，緩慢注入靶血管?；熕幬锕嘧r(shí)間不應(yīng)少于15~20min。然后，注入碘油乳劑和(或)明膠海綿栓塞。提倡超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小;血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握，透視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)少許門靜脈小分支影為界限，通常為10~20ml，一般不超過30ml。碘油如有返流或滯留在血管內(nèi)，應(yīng)停止注射。如有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺和(或)肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺，可先手明膠海綿顆粒和(或)少量無水乙醇與碘化油混合，然后緩慢注入。肝癌TAE治療原則：①先手末梢類栓塞劑行周圍性栓塞，再行中央性栓塞。②碘油用量應(yīng)充足，尤其是在首次栓塞時(shí)。③不要將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以便再次TAE，但肝動(dòng)脈-門靜脈瘺明顯者例外。④如有2支或2支以上動(dòng)脈供應(yīng)肝腫瘤，應(yīng)將每支動(dòng)脈逐一栓塞，以使腫瘤去血管化。⑤肝動(dòng)脈-門靜脈瘺較小者，仍可用碘油栓塞，但應(yīng)慎慎重。⑥盡量避免栓塞劑進(jìn)入非靶器官。栓塞后再次肝動(dòng)脈造影，了解肝動(dòng)脈栓塞情況，滿意后拔管。穿刺點(diǎn)壓迫止血10`～15min,局部加壓包扎。介入術(shù)后穿刺側(cè)肢體需制動(dòng)，臥床8～12h，觀察生命體征、穿刺點(diǎn)有無出血和雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。6.肝癌介入治療注意事項(xiàng)① 碘油栓塞時(shí)應(yīng)始終在透視下監(jiān)視，若碘油在血管內(nèi)流動(dòng)很慢，應(yīng)暫停注入，緩慢推注肝素生理鹽水沖洗，待血管內(nèi)碘油消失后再注入碘油。若注入肝素生理鹽水，仍不能使碘油前進(jìn)時(shí)，應(yīng)將血管內(nèi)碘油回抽入注射器內(nèi)。切忌強(qiáng)行注射，以免誤拴非靶部位。② 在注入碘油的過程中，病人可有不同程度肝區(qū)悶痛、上腹疼痛等癥狀，經(jīng)導(dǎo)管注入2%利多卡因可以緩解，一般總量為100～500mg。少數(shù)病人可出現(xiàn)心率變慢(〈50次/min〉;胸悶，甚至血壓下降，此時(shí)停止操作，并及時(shí)給予病人吸氧，經(jīng)靜脈注入地塞米松10mg、阿托品0.5～1.0mg，持續(xù)靜脈滴注多巴胺60～100mg。待心率、血壓恢復(fù)正常后，再酌情處理。③ 對(duì)于高齡肝癌病人(≥65歲)，肝硬化較重病人，但不伴門靜脈主干或大支癌栓、肝功能指標(biāo)正?；蜉p度異常、無或少量腹水者，可超選擇插管于腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈，給予單純化療性栓塞(如：MMC10mg、 EADM40～60mg,與超液化乙碘油5～15ml 混懸馬乳劑)，然后再使用2～3條短明膠海綿栓塞。若伴有門靜脈注射主干或大支癌栓，碘油乳劑明膠海綿的使用均應(yīng)慎重。④ 尋找側(cè)支血管進(jìn)行肝癌的栓塞治療(多次肝動(dòng)脈栓塞后，肝癌的原有無。)2012年08月10日4417
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周樂杜主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 肝臟外科 很多病友咨詢?cè)l(fā)性肝癌手術(shù)后的治療，我根據(jù)我們醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外對(duì)原發(fā)性肝癌術(shù)后治療的研究及共識(shí)談?wù)勛约旱目捶?，其?shí)這些年肝癌治療方面進(jìn)展很快，肝癌不再是“癌中之王”，我們對(duì)待他的態(tài)度是早期治療、積極治療、綜合治療。對(duì)肝癌復(fù)發(fā)后處理也是如此。1.手術(shù)后病友應(yīng)關(guān)注三個(gè)方面：a 肝功能的改善與穩(wěn)定。b 預(yù)防肝癌的復(fù)發(fā)。c 早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及選擇合適的方法。2.術(shù)后第一件事： 良好的心態(tài)，要相信科學(xué)，目前醫(yī)生對(duì)付肝癌有許多行之有效的方法，要對(duì)戰(zhàn)勝肝癌充滿信心，切不可憂心忡忡、自暴自棄等。我們?cè)S多患者術(shù)后能長(zhǎng)期生存，生存10年以上的經(jīng)常見到，5年以上的更是很多。3.預(yù)防復(fù)發(fā)： 肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率較高，目前國(guó)內(nèi)外在預(yù)防肝癌方面做了大量工作，目前公認(rèn)比較有效的一些方法有： a 預(yù)防性介入治療 b 抗乙肝病毒治療 c 免疫治療：比如使用干擾素、胸腺肽等 d 分子靶向治療：如索拉非尼等。當(dāng)然上述方法需要醫(yī)生結(jié)合患者的病情選擇合適的方法。4.復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)： a 這在肝癌手術(shù)后的治療中占有重要地位，我經(jīng)常在患者出院前和他們交流，術(shù)后定期復(fù)查非常重要，一般要求患者手術(shù)后的第二個(gè)月左右到醫(yī)院復(fù)查（復(fù)查項(xiàng)目含肝功能、AFP定量、乙肝DNA、肝臟彩超等），之后每2~3個(gè)月來院復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)，及早處理。 b 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)后不是無法醫(yī)治了，而是有很多治療方法： # 手術(shù)治療：若能手術(shù)切除，認(rèn)為最佳選擇；也可選擇肝移植治療，湘雅醫(yī)院也開展了10余例肝癌復(fù)發(fā)后肝移植治療，效果也不錯(cuò)。 # 射頻治療：對(duì)于不宜手術(shù)切除者，射頻治療為復(fù)發(fā)肝癌的最好方法了，當(dāng)然不是所有患者都適合于射頻治療，一般情況下對(duì)于肝癌個(gè)數(shù)少于3個(gè)，肝癌直徑小于3~5cm，沒有嚴(yán)重腹水者最適合，湘雅醫(yī)院普外肝臟外科已開展肝癌射頻治療12年（2000年10月開始）至今已完成800余例患者的治療，為湖南省肝癌射頻開展最多、效果最好的。有一例患者肝癌切除及射頻術(shù)后多次復(fù)發(fā)，先后接受4次射頻治療，存活9年多。 # 介入治療： # 索拉非尼治療： # 放射治療：2012年05月07日5880
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郭恒照主任醫(yī)師 珠海市人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán) 放療中心 一、概述原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下簡(jiǎn)稱肝癌) 是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后很差，如果僅采取支持對(duì)癥治療，自然生存時(shí)間很短，嚴(yán)重地威脅人民群眾的身體健康和生命安全。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。二、診斷技術(shù)和應(yīng)用（一） 高危人群的監(jiān)測(cè)篩查。我國(guó)肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長(zhǎng)期酗酒以及農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。由于肝癌的早期診斷對(duì)于有效治療和長(zhǎng)期生存至關(guān)重要,因此,十分強(qiáng)調(diào)肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測(cè)。常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。一般認(rèn)為，AFP是HCC相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素。新近，有些歐美學(xué)者認(rèn)為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標(biāo)，但是我國(guó)的HCC大多與HBV感染相關(guān)，與西方國(guó)家HCC致病因素不同（多為HCV、酒精和代謝性因素），結(jié)合國(guó)內(nèi)隨機(jī)研究(RCT) 結(jié)果和實(shí)際情況，對(duì)HCC的常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)中繼續(xù)保留AFP。（二） 臨床表現(xiàn)。1.癥狀。肝癌的亞臨床前期是指從病變開始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大約10個(gè)月時(shí)間。在肝癌亞臨床期（早期），瘤體約3－5cm，大多數(shù)患者仍無典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，平均8個(gè)月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀。因此,對(duì)于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應(yīng)該警惕肝癌的可能性。一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達(dá)中、晚期肝癌,此時(shí)，病情發(fā)展迅速, 共約3-6個(gè)月, 其主要表現(xiàn):（1）肝區(qū)疼痛。右上腹疼痛最常見，為本病的重要癥狀。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛, 隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛;如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長(zhǎng)的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因主要是腫瘤生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。（2）食欲減退。飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀, 因缺乏特異性, 容易被忽視。（3）消瘦，乏力。全身衰弱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。（4）發(fā)熱。比較常見, 多為持續(xù)性低熱, 37.5-38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱, 表現(xiàn)類似肝膿腫，但是發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。發(fā)熱多為癌性熱，與腫瘤壞死物的吸收有關(guān);有時(shí)可因癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)熱。（5）肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀。如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移可以引起骨痛或病理性骨折等。（6）晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。（7）伴癌綜合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見的有自發(fā)性低血糖癥, 紅細(xì)胞增多癥； 其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等, 但比較少見。2.體征。在肝癌早期, 多數(shù)患者沒有明顯的相關(guān)陽性體征, 僅少數(shù)患者體檢可以發(fā)現(xiàn)輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應(yīng)是基礎(chǔ)肝病的非特異性表現(xiàn)。中晚期肝癌，常見黃疸、肝臟腫大(質(zhì)地硬，表面不平，伴有或不伴結(jié)節(jié), 血管雜音)和腹腔積液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。（1）肝臟腫大: 往往呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛。肝癌突出至右肋弓下或劍突下時(shí)，相應(yīng)部位可見局部飽滿隆起；如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大；位于肝臟表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及。（2）血管雜音:由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，約半數(shù)病人可在相應(yīng)部位聽診到吹風(fēng)樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價(jià)值，但對(duì)早期診斷意義不大。（3）黃疸: 皮膚鞏膜黃染,常在晚期出現(xiàn),多是由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致, 亦可因?yàn)楦渭?xì)胞損害而引起。（4）門靜脈高壓征象:肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現(xiàn)，一般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起；門靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長(zhǎng)。3.浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:肝癌最初多為肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如果門靜脈干支瘤栓阻塞，往往會(huì)引起或加重原有的門靜脈高壓。（2）肝外轉(zhuǎn)移:①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見,還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。②淋巴轉(zhuǎn)移，以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),偶爾累及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，比較少見，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處,引起血性的腹腔、胸腔積液；女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，形成較大的腫塊。4.常見并發(fā)癥。（1）上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門靜脈高壓，而門靜脈和肝靜脈癌栓可以進(jìn)一步加重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細(xì)胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導(dǎo)致休克和肝昏迷。（2）肝病性腎病和肝性腦?。ǜ位杳裕?肝癌晚期尤其彌漫性肝癌，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome，HRS)，即功能性急性腎功能衰竭(functional acute renal failure，F(xiàn)ARF)，主要表現(xiàn)為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質(zhì)血癥，往往呈進(jìn)行性發(fā)展。肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE) 即肝昏迷，往往是肝癌終末期的表現(xiàn)，常因消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。（3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血: 為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故臨床體檢觸診時(shí)宜手法輕柔，切不可用力觸壓。癌結(jié)節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表現(xiàn)為血性腹腔積液，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致休克甚至迅速死亡。（4）繼發(fā)感染: 肝癌患者因長(zhǎng)期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)容易并發(fā)多種感染、如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等。（三）輔助檢查。1.血液生化檢查。肝癌可以出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶, AST或GOT）和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT或GPT）、血清堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素的升高, 而白蛋白降低等肝功能異常, 以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。乙肝表面抗原（HBsAg）陽性或“二對(duì)半” 五項(xiàng)定量檢查(包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc) 陽性和/或丙肝抗體陽性（抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM）都是肝炎病毒感染的重要標(biāo)志；而HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒載量。2.腫瘤標(biāo)志物檢查。血清AFP 及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國(guó)內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪。對(duì)于AFP≥400μg/L超過1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌；關(guān)鍵是同期進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測(cè)呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對(duì)肝癌診斷的陽性率一般為60%－70％，有時(shí)差異較大，強(qiáng)調(diào)需要定期檢測(cè)和動(dòng)態(tài)觀察，并且要借助于影像學(xué)檢查甚或B超導(dǎo)引下的穿刺活檢等手段來明確診斷。其他可用于HCC輔助診斷的標(biāo)志物還有多種血清酶，包括r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及其同工酶、α-L-巖藻苷酶(AFU)、異常凝血酶原（DCP）、高爾基體蛋白73(GP73)，5－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛縮酶同工酶A（ALD-A）和胎盤型谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GST）等，還有異常凝血酶原（DCP）、鐵蛋白(FT)和酸性鐵蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖類抗原CA19-9等異常增高。3.影像學(xué)檢查。 （1）腹部超聲(US)檢查：因操作簡(jiǎn)便、直觀、無創(chuàng)性和價(jià)廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方法可以確定肝內(nèi)有無占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系，以用于指導(dǎo)治療方法的選擇及手術(shù)的進(jìn)行；有助于了解肝癌在肝內(nèi)以及鄰近組織器官職的播散與浸潤(rùn)。對(duì)于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價(jià)值，但因儀器設(shè)備、解剖部位、操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)等因素的限制，使其檢出的敏感性和定性的準(zhǔn)確性受到一定影響。實(shí)時(shí)US造影（超聲造影CEUS）可以動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流動(dòng)力學(xué)情況，有助于提高定性診斷，但是對(duì)于ICC患者可呈假陽性，應(yīng)該注意；而術(shù)中US直接從開腹后的肝臟表面探查，能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。 （2）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。CT的分辨率高，特別是多排螺旋CT，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)即可完成全肝掃描，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；能夠進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，最小掃描層厚為0.5mm，顯著提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確性。通常在平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化；可以提示病變性質(zhì)和了解肝周圍組織器官是否有癌灶，有助于放療的定位；增強(qiáng)掃描除可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關(guān)系、肝門及腹腔有無淋巴結(jié)腫大以及鄰近器官有無侵犯，為臨床上準(zhǔn)確分期提供可靠的依據(jù)，且有助于鑒別肝血管瘤。HCC的影像學(xué)典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，在靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異性。 （3）磁共振（MRI或MR）：無放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對(duì)肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT；同時(shí)，無需增強(qiáng)即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支；對(duì)于小肝癌MRI優(yōu)于CT，目前證據(jù)較多。特別是高場(chǎng)強(qiáng)MR設(shè)備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，充分顯示病灶的強(qiáng)化特征，提高病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確率。另外，MR功能成像技術(shù)(如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析) 以及肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的應(yīng)用，均可為病灶的檢出和定性提供有價(jià)值的補(bǔ)充信息，有助于進(jìn)一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準(zhǔn)確率以及全面、準(zhǔn)確地評(píng)估多種局部治療的療效。上述三種重要的影像學(xué)檢查技術(shù)，各有特點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合檢查,全面評(píng)估。（4）選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）：目前多采用數(shù)字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)可進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。肝癌在DSA的主要表現(xiàn)為：①腫瘤血管，出現(xiàn)于早期動(dòng)脈相；②腫瘤染色，出現(xiàn)于實(shí)質(zhì)相；③較大腫瘤可見肝內(nèi)動(dòng)脈移位、拉直、扭曲等；④肝內(nèi)動(dòng)脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態(tài)；⑤動(dòng)靜脈瘺；“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。DSA檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷，在術(shù)前或治療前可用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況; 也可為血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤(rùn)提供正確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)上表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也有學(xué)者提倡進(jìn)行術(shù)前DSA，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶和明確有無血管侵犯。 （5）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)：PET-CT是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是，PET-CT肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進(jìn)一步提高，且在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院尚未普及應(yīng)用，不推薦其作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法，可以作為其他手段的補(bǔ)充。 （6）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）：ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較X線和CT檢查提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌。4.肝穿刺活檢 。 在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢（Core biopsy）或細(xì)針穿刺(Fine needle aspiration，F(xiàn)NA)，進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對(duì)于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后都非常重要，近年來被越來越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險(xiǎn)性。肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。（四）肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡(jiǎn)易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情、既往的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項(xiàng)和說明。 （1）國(guó)外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來，國(guó)內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國(guó)和亞太區(qū)大部分國(guó)家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。（3）對(duì)于血清AFP≥400μg/L，而B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無靜脈期的消退對(duì)于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查, 必要時(shí)可酌情進(jìn)行肝穿刺活檢。（4）對(duì)于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無升高，且影像學(xué)檢查無肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5）需要指出的是：我國(guó)的HCC中，5%-20%的患者并沒有肝硬化背景，約10%的患者無HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國(guó)家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國(guó)尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。（五）鑒別診斷。1.血清AFP陽性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）慢性肝病：如肝炎、肝硬化，應(yīng)對(duì)患者的血清AFP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。肝病活動(dòng)時(shí)AFP多與ALT同向活動(dòng)，且多為一過性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過400μg/L，時(shí)間也較短暫。應(yīng)結(jié)合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動(dòng)和/或AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。（3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鑒別診斷時(shí)，除了詳細(xì)了解病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測(cè)定血清AFP異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤的來源。如胃肝樣腺癌時(shí)，AFP以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。2.血清AFP陰性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見于肺癌和乳腺癌?；颊呖梢詿o肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查特點(diǎn)：①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；②典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；③增強(qiáng)CT或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC豐富；④消化道內(nèi)窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。（2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見病理類型, 好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無特異性，患者多無肝病背景，多數(shù)AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標(biāo)志物也可能升高。影像學(xué)檢查CT平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚, 但是最有意義的是CT增強(qiáng)掃描可見肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象,呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，周邊有時(shí)可見肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；還可有局部肝葉萎縮， 肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)有線狀高密度影（線狀征）。影像學(xué)檢查確診率不高，主要依賴手術(shù)后病理檢查證實(shí)。（3）肝肉瘤：常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。（4）肝臟良性病變：包括：①肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽性顯像；②肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描可見自占位周邊開始強(qiáng)化充填，呈“快進(jìn)慢出”，與HCC的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”；③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多等，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)，應(yīng)與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺?？拱⒚装驮囼?yàn)治療為較好的鑒別診斷方法。④肝包蟲：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程較長(zhǎng)，常具有多年病史,進(jìn)展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))為特異性試驗(yàn)，陽性率達(dá)90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。(六) 病理學(xué)診斷。病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，但是在進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果以及肝占位的影像學(xué)特征等情況。目前，基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝酶學(xué)等現(xiàn)代分子生物學(xué)新技術(shù)的檢查手段正在建立和應(yīng)用，將具有更高的特異性和準(zhǔn)確性，并可能有助于預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向以及預(yù)后。在病理診斷時(shí),應(yīng)明確以下三種主要病理類型以及注意到其他少見類型癌：1.肝細(xì)胞癌（HCC）：占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常見的一種病理類型。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也可以參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對(duì)瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3 cm稱為小肝癌，3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié)) 稱為彌漫型肝癌。目前，我國(guó)的小肝癌標(biāo)準(zhǔn)是：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm ；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長(zhǎng)為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長(zhǎng)較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小以及預(yù)后較好等特點(diǎn)。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以梁索狀排列為主，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)假腺管結(jié)構(gòu)可類似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝癌四級(jí)分級(jí)法，或分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性免疫組化標(biāo)志物：肝細(xì)胞抗原(Hep Par1)示細(xì)胞質(zhì)陽性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細(xì)胞膜毛細(xì)膽管陽性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)。對(duì)于小病灶的肝活檢組織病理學(xué)檢查,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家實(shí)施和評(píng)估；可以進(jìn)行GPC-3，熱休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項(xiàng)中有2項(xiàng)陽性可以診斷為HCC。2.肝內(nèi)膽管癌(ICC)：較少見，起源于膽管二級(jí)分支以遠(yuǎn)肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的≦5%。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細(xì)胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內(nèi)無膽汁卻分泌黏液。癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細(xì)胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細(xì)胞癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性的標(biāo)志物：免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細(xì)胞質(zhì)陽性。3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見，在一個(gè)肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時(shí)存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達(dá)各自的免疫組化標(biāo)志物。4.其他類型。原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌，如透明細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellar carcinoma of liver，F(xiàn)LC)等。其中，F(xiàn)LC為HCC的一種特殊和少見的組織學(xué)亞型；其特點(diǎn)是多見于35歲以下的年輕患者,通常沒有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較HCC低,且腫瘤常較局限,因此本病通?？捎惺中g(shù)切除的機(jī)會(huì),預(yù)后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個(gè)，境界清晰，邊緣呈扇形質(zhì)地硬，剖面見纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見：瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，部分呈相互吻合的瘤細(xì)胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細(xì)胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強(qiáng)嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富。5.病理報(bào)告的主要內(nèi)容。肝癌的病理報(bào)告強(qiáng)調(diào)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤大小和數(shù)目、生長(zhǎng)方式、病理分型、血管癌栓、組織學(xué)類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術(shù)切緣、癌旁肝組織 (慢性肝炎的病理分級(jí)與分期以及肝硬化的類型)、免疫組化以及分子病理學(xué)指標(biāo)等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后等相關(guān)的分子標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，提供臨床參考（附件1）。三、肝癌的分類和分期（一） 肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類（WHO 2005）。上皮性腫瘤良性 肝細(xì)胞腺瘤 8170/0 局灶性結(jié)節(jié)狀增生 肝內(nèi)膽管腺瘤 8160/0 肝內(nèi)膽管囊腺瘤 8161/0 膽道乳頭狀瘤病 8264/0惡性 肝細(xì)胞性肝癌（肝細(xì)胞癌） 8170/3 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（周圍性膽管癌） 8160/3膽管囊腺癌 8161/3混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌 8180/3肝母細(xì)胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性腫瘤良性 血管平滑肌脂肪瘤 8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 嬰兒型血管內(nèi)皮瘤 9130/0惡性 上皮樣血管內(nèi)皮瘤 9133/1 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3 橫紋肌肉瘤 8900/3 其他雜類腫瘤 孤立性纖維性腫瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤） 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3橫紋肌樣瘤 8963/3其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細(xì)胞不典型增生（肝細(xì)胞改變）大細(xì)胞型（大細(xì)胞改變）小細(xì)胞型（小細(xì)胞改變）不典型增生結(jié)節(jié)（腺瘤樣增生）低級(jí)別高級(jí)別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內(nèi)癌（原位癌）雜類病變間葉錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生）炎性假瘤（二）肝癌的分期。1.TNM分期(UICC /AJCC，2010年)。T-原發(fā)病灶Tx：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：孤立腫瘤沒有血管受侵T2：孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤5cmT3a：多發(fā)腫瘤直徑>5cmT3b:孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期：I期： T1N0M0II期： T2N0M0IIIA期： T3aN0M0IIIB期： T3bN0M0IIIC期： T4，N0M0IVA期： 任何T，N1M0IVB期： 任何T，任何N，M1TNM分期主要根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)侵犯和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而分為Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了腫瘤的嚴(yán)重程度； 其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)肝癌的發(fā)展情況做了詳細(xì)的描述, 最為規(guī)范，然而TNM分期在國(guó)際上被認(rèn)可程度卻較低，原因在于:①多數(shù)肝癌患者合并有嚴(yán)重的肝硬化,該分期沒有對(duì)肝功能進(jìn)行描述,而治療HCC時(shí)非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，肝功能顯著地影響治療方法的選擇和預(yù)后的判斷；②對(duì)于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前(特別是手術(shù)前)一般 難以準(zhǔn)確判斷；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評(píng)價(jià)。2.BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期, 2010)（表1）。表1 HCC 的BCLC分期期別PS評(píng)分腫瘤狀態(tài) 肝功能狀態(tài)腫瘤數(shù)目 腫瘤大小0期：極早期0單個(gè)＜2cm沒有門脈高壓A期：早期0單個(gè)3個(gè)以內(nèi)任何<3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB期：中期0多結(jié)節(jié)腫瘤何Child-Pugh A-BC期：進(jìn)展期1-2門脈侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-BD期：終末期3-4任何任何Child-Pugh CBCLC分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，與治療原則聯(lián)系起來, 并且具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持，目前已在全球范圍被廣泛采用; 但是, 亞洲(不包括日本和印尼)與西方國(guó)家的HCC具有高度異質(zhì)性,在病因?qū)W、分期、生物學(xué)惡性行為、診治（治療觀念和臨床實(shí)踐指南）以及預(yù)后等方面都存在明顯差異; 同時(shí), 我國(guó)有許多外科醫(yī)師認(rèn)為BCLC分期與治療策略對(duì)于手術(shù)指征控制過嚴(yán),不太適合中國(guó)的國(guó)情和臨床實(shí)際，僅作為重要參考。（三）一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分。評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力。HCC通常也采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4分: 臥床不起，生活不能自理。5分: 死亡。（四）肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估。通常采用Child-Pugh分級(jí)（表2）和吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。肝臟體積可作為反映肝臟儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)重要指標(biāo),能夠客觀反映肝臟的大小和肝實(shí)質(zhì)的容量,間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力,客觀評(píng)估患者肝臟對(duì)手術(shù)的承受能力,有助于指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方式。對(duì)于腫瘤直徑>3cm的肝癌，可以采用CT和/或MRI掃描，計(jì)算預(yù)期切除后剩余肝臟的體積。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積則是評(píng)估肝切除術(shù)患者肝臟儲(chǔ)備功能的有效且簡(jiǎn)便的方法,對(duì)預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生肝功能損害的程度及避免患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭有重要的臨床指導(dǎo)作用。已有研究表明,采用CT掃描測(cè)定國(guó)人的標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積(Standard remnant liver volume, SRLV)＜416ml/m2者，肝癌切除術(shù)后中、重度肝功能代償不全發(fā)生率比較高。表2 肝功能Child-Pugh分級(jí)評(píng)分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1-3秒4-6秒＞6秒腹水無輕度中等量肝性腦病（級(jí)）無1-23-4注：按積分法，5-6分為A級(jí)，7-9分B級(jí)，10-15分C級(jí)。ICG清除試驗(yàn)主要是反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好。一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測(cè)定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通過清除曲線可測(cè)定肝血流量。四、外科治療肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。（一）肝切除術(shù)。1.肝切除術(shù)的基本原則:①徹底性, 最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；②安全性, 最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，通常采用Child-Pugh分級(jí)和ICG清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和/或MRI去計(jì)算余肝的體積。中晚期HCC多為直徑＞10 cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因?yàn)閮H在患者一般情況好，且肝儲(chǔ)備功能滿意時(shí)才考慮肝切除手術(shù)，故無論采用何種分期，只有小部分中晚期HCC適于手術(shù)。肝功能（Child-Pugh）評(píng)分和吲哚氰綠15分鐘潴留率（ICG15）是常用的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法。BCLC學(xué)組還提倡使用肝靜脈壓力梯度（HVPG）評(píng)估門靜脈高壓程度。對(duì)于中晚期HCC，一般Child-Pugh 為A級(jí)、HVPG＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝儲(chǔ)備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎(chǔ)上，再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積，余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上，才可保證手術(shù)安全?？墒中g(shù)切除的中晚期HCC患者術(shù)后長(zhǎng)期生存率顯著高于非手術(shù)或姑息治療者。2.肝切除術(shù)方法分類。肝切除術(shù)包括根治性切除和姑息性切除。一般認(rèn)為，根據(jù)手術(shù)完善程度，可將肝癌根治切除標(biāo)準(zhǔn)分為 3級(jí)。其中，Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：完整切除肉眼所見腫瘤, 切緣無殘癌。Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加 4項(xiàng)條件：（1）腫瘤數(shù)目≤2個(gè)；（2）無門脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；（3）無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）無肝外轉(zhuǎn)移。Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上, 增加術(shù)后隨訪結(jié)果的陰性條件, 即術(shù)前血清AFP增高者, 術(shù)后 2個(gè)月內(nèi)AFP應(yīng)降至正常和影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存。3.肝切除術(shù)的適應(yīng)證。 （1）患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-Pugh A級(jí))，或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。一般認(rèn)為ICG15＜14%，可作為安全進(jìn)行肝大塊切除術(shù)而肝功衰竭發(fā)生機(jī)率低的界限。（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%；或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但是無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。對(duì)于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究均顯示，在滿足手術(shù)條件下，腫瘤數(shù)目< 3個(gè)的多發(fā)性肝癌患者可從手術(shù)顯著獲益；若腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，即使已手術(shù)切除，其療效也并不優(yōu)于肝動(dòng)脈介入栓塞等非手術(shù)治療。（3）腹腔鏡肝切除術(shù)：目前腹腔鏡肝癌切除術(shù)開展日趨增多，其主要適應(yīng)癥為孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點(diǎn)。故有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的比較研究。（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：①3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰的2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。（5）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對(duì)應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證(參見表3)。肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期HCC的常見表現(xiàn)。在這部分患者中，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合介入栓塞及門靜脈化療。肝癌侵犯膽管形成膽管癌栓也較常見，致使患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性質(zhì)，對(duì)于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術(shù)切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術(shù)的明顯禁忌證。此外，對(duì)于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和(或)肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療等。對(duì)于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用TACE是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量(HBV DNA和/或HCV RNA)檢查；如有指征，應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。4.改進(jìn)手術(shù)技術(shù)。原則上肝臟儲(chǔ)備功能足夠，沒有肝外轉(zhuǎn)移、大血管侵犯和門靜脈癌栓的 單發(fā)腫瘤應(yīng)考慮肝切除術(shù)；技術(shù)上可行、符合上述條件的多發(fā)腫瘤，也應(yīng)考慮肝切除術(shù)。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術(shù)復(fù)雜且根治性切除率仍然比較低。提高肝腫瘤可切除性的手段有：術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝代償性增大后再切除，臨床報(bào)告其毒副反應(yīng)不多，較為安全有效。對(duì)于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤。對(duì)于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤。對(duì)于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)須阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。對(duì)于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率。5.防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)。一旦復(fù)發(fā)，往往難有再切除機(jī)會(huì)，可以采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存期。對(duì)于高危復(fù)發(fā)者，臨床研究證實(shí)術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，α干擾素可預(yù)防復(fù)發(fā)，但是其對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭(zhēng)議，目前還不是公認(rèn)的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。6.手術(shù)禁忌證：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-Pugh C級(jí)；（3）已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。 表3 原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓n 門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除ü 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的ü 癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命ü 估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化n 如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓n 如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段門靜脈分支一并切除n 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等n 合并腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時(shí)切除肝腫瘤原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓患者一般情況：n 基本要求同肝切除術(shù)n 這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級(jí)判斷肝功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等局部病變情況：n 膽總管切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除ü 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的ü 癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管ü 癌栓未侵及健側(cè)二級(jí)以上膽管分支ü 估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化n 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除n 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥可切除的肝癌n 有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門周圍血管離斷術(shù)n 有嚴(yán)重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù)不可切除的肝癌n 有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂大出血，無嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療 （二）肝移植術(shù)。1.肝移植術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。目前,在我國(guó)對(duì)于肝癌進(jìn)行肝移植手術(shù)多是作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除、不能進(jìn)行或微波消融和 TACE治療以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的關(guān)鍵。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn),還有美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)和匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)。（1）米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)：1996年,由意大利Mazzaferro等提出。具體標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑不超過5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。1998年，美國(guó)器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD／PELD評(píng)分,又稱UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點(diǎn)是療效肯定,5年生存率≥75%,復(fù)發(fā)率< 10%,僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量,便于臨床操作。但是，Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格,使許多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門外。由于供體的緊缺，原來符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者很容易在等待供肝的過程中由于腫瘤生長(zhǎng)超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。其次，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏和高昂的費(fèi)用等因素，對(duì)于符合該標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭(zhēng)議，特別是在一些多發(fā)展中國(guó)家受到質(zhì)疑。此外，Milan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選。（2）加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)：2001年, 由美國(guó)Yao等提出,在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對(duì)肝移植適應(yīng)癥進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑不超過6.5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍，但又不明顯降低術(shù)后生存率;因此, 近年來，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)有所增多，可以也存在爭(zhēng)議；比如該標(biāo)準(zhǔn)提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診。經(jīng)專家組充分討論，本指南傾向于推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)。（3）匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM: 2000年，美國(guó)Marsh等在提出，只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個(gè)數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)，由此顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近50％患者可以獲得長(zhǎng)期生存，近年來，支持UCSF標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)告越來越多。但是，該標(biāo)準(zhǔn)也存在明顯的缺陷。比如，在術(shù)前很難對(duì)微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評(píng)估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴(kuò)大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個(gè)人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能獲得長(zhǎng)期生存的良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會(huì)。（4）國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在我國(guó)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等。各家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合我國(guó)國(guó)情和患者的實(shí)際情況。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達(dá)到公認(rèn)和統(tǒng)一。2.肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防。上述國(guó)內(nèi)、外肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)的共同特點(diǎn)都是以腫瘤大小作為主要的判定指標(biāo)，雖較為客觀和便于掌握，但對(duì)肝癌的生物學(xué)特性考慮多有不足。一般認(rèn)為腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素。因此，隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學(xué)行為并預(yù)測(cè)患者預(yù)后的分子標(biāo)志物將被發(fā)掘，可能有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)，提高總體生存率。目前認(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ò共《局委熞约盎煹龋锌赡軙?huì)減少和推遲肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但是需要進(jìn)一步研究以獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.肝移植和肝切除的選擇。外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術(shù)，應(yīng)該如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對(duì)于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除術(shù)；如果合并肝硬化，肝功能失代償(Child-Pugh C級(jí))，且符合移植條件，應(yīng)該首選肝移植術(shù)。但是，對(duì)于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好(Child-Pugh A級(jí))，是否進(jìn)行肝移植，目前爭(zhēng)議較大。如歐洲的專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)肝移植患者的長(zhǎng)期生存率和無瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。本指南對(duì)于肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術(shù)的患者暫不列入肝移植適應(yīng)證中。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評(píng)價(jià)分析，制定手術(shù)方案。五、局部治療 盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但是在確診時(shí)大部分患者已達(dá)中晚期，往往失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅約20%的患者適合手術(shù)。因此, 需要積極采用非手術(shù)治療, 可能使相當(dāng)一部分患者的癥狀減輕、生活質(zhì)量改善和生存期延長(zhǎng)。（一）局部消融治療。局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織一類治療手段。主要包括射頻消融 (RFA)、微波消融(MWA)、冷凍治療（Cryoablation）、高功率超聲聚焦消融(HIFU)以及無水乙醇注射治療(PEI)；具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便和易于多次施行的特點(diǎn)。而影像引導(dǎo)技術(shù)包括US、CT和MRI，而治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開腹手術(shù)三種。1.適應(yīng)證和禁忌證。（1）適應(yīng)證: 通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能分級(jí)為Child-Pugh A或B級(jí)，或經(jīng)內(nèi)科護(hù)肝治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。有時(shí)，對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑＞5ｃｍ的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴(yán)格掌握。（2）禁忌證：①腫瘤巨大或彌漫型肝癌；②合并門脈主干至二級(jí)分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；④肝功能分級(jí)為Child-Pugh C級(jí)，經(jīng)護(hù)肝治療無法改善者；⑤治療前１個(gè)月內(nèi)有食管胃底靜脈曲張破裂出血；⑥不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常，具有明顯出血傾向者；⑦頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；⑧合并活動(dòng)性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥等；⑨肝腎、心肺和腦等重要臟器功能衰竭；⑩意識(shí)障礙或不能配合治療的患者。同時(shí)，第一肝門區(qū)腫瘤應(yīng)為相對(duì)禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌證；伴有肝外轉(zhuǎn)移的肝內(nèi)病灶不應(yīng)視為絕對(duì)禁忌，有時(shí)仍可考慮采用局部消融治療控制局部病灶發(fā)展。2.常見消融手段的選擇和應(yīng)用。（1）射頻消融(adio frequency ablation，RFA)：是肝癌微創(chuàng)治療的代表性治療方式，也是應(yīng)用最廣泛的熱消融手段；其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，可以避免開腹手術(shù)，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對(duì)較低。對(duì)于小肝癌患者，RFA的遠(yuǎn)期療效與肝移植和肝切除相似，且優(yōu)于單純的TAE/TACE治療。與無水乙醇注射相比，RFA對(duì)3-5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。RFA治療的精髓是對(duì)腫瘤整體進(jìn)行精準(zhǔn)滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對(duì)腫瘤浸潤(rùn)范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)。因此，十分強(qiáng)調(diào)治療前精確的影像學(xué)檢查，超聲是引導(dǎo)RFA治療的首選方法。近年來，超聲造影技術(shù)（CEUS）發(fā)揮了重要作用；CEUS有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤(rùn)范圍，檢出微小肝癌、衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。RFA治療中晚期HCC主要有三大難題：大的腫瘤不易整體滅活；鄰近心膈面、胃腸、膽囊和肝門等外周區(qū)域的腫瘤安全范圍不足，易發(fā)生并發(fā)癥；侵犯鄰近大血管或腫瘤富血供致熱量損失（即“熱沉效應(yīng)”），造成腫瘤易殘留復(fù)發(fā)。對(duì)于＞5cm腫瘤，RFA治療難以獲得根治性療效；易遺漏小衛(wèi)星灶，而造成復(fù)發(fā)率高；RFA難以控制轉(zhuǎn)移射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外，也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。（2）微波消融（Microwave ablation, MWA）：我國(guó)常用的熱消融方法,在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異?，F(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤,可以提高療效。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果。（3）無水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection, PEI)：適用于直徑≤3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對(duì)>3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上，有的癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，熱消融治療(RFA和MWA) 可能容易造成損傷； 此時(shí),可以考慮采用PEI或PEI與熱消融并用，以防止并發(fā)癥發(fā)生。RFA與MWA都是通過熱效應(yīng)使得局部腫瘤組織細(xì)胞壞死。MWA導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對(duì)更大，不過兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應(yīng)積極治療，提高消融治療的療效。3.基本技術(shù)要求。（1）特別強(qiáng)調(diào)操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和細(xì)致負(fù)責(zé)，治療前，應(yīng)該全面而充分地評(píng)估患者的全身狀況、病情、腫瘤生物學(xué)行為（預(yù)測(cè)可行性及效果，確定治療及聯(lián)合治療措施、步驟）和影像學(xué)檢查情況，根據(jù)腫瘤的大小、浸潤(rùn)范圍、位置等，制定完整的治療方案和策略，保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療。（2）強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，并監(jiān)控治療過程，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。（3）腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。不推薦對(duì)>5cm 的病灶單純施行消融治療。對(duì)于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。（4）消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。對(duì)于血供豐富的腫瘤，可以考慮先凝固阻斷主要滋養(yǎng)血供再消融腫瘤以提高滅活效果。（5）評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個(gè)月左右，治療后１個(gè)月，復(fù)查肝臟三期CT/MRI掃描，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融療效。療效可分為：①完全消融（complete response，CR）：經(jīng)肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見強(qiáng)化；②不完全消融（incomplete response，ICR）：經(jīng)肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。（6）要有適宜的綜合治療方案和科學(xué)合理的隨訪計(jì)劃。治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡(jiǎn)便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。 4.消融治療與外科手術(shù)治療≤5cm肝癌的選擇。目前, 對(duì)于≤5cm的肝癌是首選外科手術(shù)還是經(jīng)皮消融治療，臨床上存在著爭(zhēng)議。數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和回顧性比較研究的結(jié)果顯示局部消融治療（主要是RFA與MWA）可以獲得與手術(shù)切除治療小肝癌相近的遠(yuǎn)期生存療效；但是兩者相比，外科手術(shù)切除的優(yōu)勢(shì)是積累的經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，可切除同一解剖區(qū)域內(nèi)多病灶、微小灶及癌栓；而經(jīng)皮局部消融具有并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快和住院時(shí)間短的特點(diǎn)。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究已顯示消融治療與手術(shù)切除者的生存率并無明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）和復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)患者的體質(zhì)和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位的技術(shù)力量以及患者的意愿等，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認(rèn)為，如果患者能夠耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，可以同時(shí)清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，外科治療仍是≤5 cm的肝癌治療首選，對(duì)于同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5 cm肝癌，在有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，而局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對(duì)于2-3 個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、肝功能差不能進(jìn)行切除手術(shù)者，包括肝功能Child-Pugh B級(jí)或經(jīng)保肝治療后可達(dá)B級(jí)者，可以考慮局部消融治療。對(duì)于肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融，可以優(yōu)先選擇；對(duì)于3-5 cm 的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)和積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可以提高治療效果。一般認(rèn)為，局部消融后多數(shù)患者還需要采用綜合性輔助治療。目前還缺乏局部消融治療與肝移植、解剖性肝切除術(shù)相比較的研究數(shù)據(jù)。對(duì)于體積較大的肝癌（＞5cm），是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，也缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可供參考，不作推薦。（二）肝動(dòng)脈介入治療。1.基本原則。 （1）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行； （2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證； （3）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。2.適用人群。（1）不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿接受手術(shù)的患者。對(duì)于上述患者，介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國(guó)內(nèi)的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，肝動(dòng)脈介入治療對(duì)于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是對(duì)于可以手術(shù)切除的肝癌，優(yōu)先選擇外科切除。介入治療的主要影響因素有：①血清AFP水平；②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；③門靜脈有無癌栓。3.適應(yīng)證。 （1）TACE的主要適應(yīng)證為不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴(yán)重障礙,包括：①巨塊型肝癌：腫瘤占整個(gè)肝臟的比例＜70%；②多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；③門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；④外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑤肝功能分級(jí)（Child-Pugh）A或B級(jí)，ECOG評(píng)分 0-2分；⑥肝腫瘤破裂出血及肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血。（2）肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目；（3）小肝癌，但不適合或者不愿意進(jìn)行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者；（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈痿；（5）肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)。4.禁忌證。（1）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級(jí)）；（2）凝血功能嚴(yán)重減退,且無法糾正；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞,且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動(dòng)性感染且不能同時(shí)治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞<3.0×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板<60×109/L。表4 肝動(dòng)脈化療（HAI）和肝動(dòng)脈栓塞（HAE）的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證禁忌證肝動(dòng)脈化療n 失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌n 肝功能較差或難以超選擇性插管者n 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療n 肝功能嚴(yán)重障礙者n 大量腹水者n 全身情況衰竭者n 白細(xì)胞和血小板顯著減少者肝動(dòng)脈栓塞n 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移n 無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%n 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者n 控制疼痛，出血及動(dòng)靜脈瘺n 肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)n 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者n 肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C級(jí)n 凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正n 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對(duì)腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）n 感染，如肝膿腫n 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長(zhǎng)患者生存期n 全身情況衰竭者n 癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?.操作程序要點(diǎn)和分類?；静僮鳎焊蝿?dòng)脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動(dòng)脈造影、注意尋找側(cè)枝供血。根據(jù)治療操作的不同，通常分為： （1）肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療，常用化療藥物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、順鉑（PDD）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、羥基喜樹鹼（HCPT）以及絲裂霉素（MMC）等。（2）肝動(dòng)脈栓塞(TAE)：臨床上常用，應(yīng)盡可能采取超選擇插管，并且注意選擇合適的栓塞劑。一般采用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡酌情掌握，也可以選用其他栓塞劑，如明膠海棉、永久性顆粒和微球等。對(duì)于肝癌合并動(dòng)靜脈瘺者，應(yīng)該注意首先要有效地栓堵動(dòng)靜脈瘺，再進(jìn)行針對(duì)腫瘤的TAE，以防止引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥和保證抗腫瘤TAE的效果；對(duì)于重度動(dòng)靜脈瘺者，一般主張僅采取TAI治療。（3）肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE): 同時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)和肝動(dòng)脈栓塞(TAE)治療，以提高療效。TACE作為一線非根治性治療,國(guó)內(nèi)臨床上最常用。TACE治療HCC主要是基于肝癌和正常肝組織血供的差異，即95%-99%的肝癌血供來自肝動(dòng)脈，而正常肝組織血供的70%-75%來自門靜脈，肝動(dòng)脈血供僅占20%-25%。TACE能有效阻斷肝癌的動(dòng)脈供血，同時(shí)持續(xù)釋放高濃度的化療藥物打擊腫瘤,使其缺血壞死并縮小，而對(duì)正常肝組織影響較小。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)業(yè)已表明TACE能有效控制肝癌生長(zhǎng)，明顯延長(zhǎng)患者生存期，使肝癌患者獲益，已成為不能手術(shù)切除的中晚期肝癌首選和最有效的治療方法。TACE前應(yīng)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至肝右動(dòng)脈及肝左動(dòng)脈分別給予灌注化療。導(dǎo)管頭端應(yīng)越過膽囊、胃右動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等血管。化療藥物應(yīng)適當(dāng)稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時(shí)間不應(yīng)＜20 min。大多數(shù)HCC的95%以上血供來自肝動(dòng)脈，表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}增粗、腫瘤血管豐富和腫瘤染色濃密。灌注化療后應(yīng)進(jìn)行栓塞。提倡將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤的供血?jiǎng)用}支，經(jīng)導(dǎo)管將混合物緩慢注入靶血管。栓塞時(shí)應(yīng)盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限，碘油用量通常為5-20 ml，一般不＞30 ml。對(duì)于供血?jiǎng)用}明顯增粗的肝癌患者，通常主張?jiān)诘庥腿閯┧ㄈ蠹佑妙w粒性栓塞劑（如明膠海綿或微球）。栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以使腫瘤去血管化。注意勿將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以利于再次TACE治療。影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括肝硬化程度、肝功能狀態(tài)和腫瘤情況（大小、分級(jí)、病理類型、門靜脈癌栓以及動(dòng)靜脈瘺等）。此外，TACE治療本身有一定局限性，主要表現(xiàn)為：①由于栓塞不徹底和腫瘤側(cè)支血管建立等原因，TACE常難以使腫瘤達(dá)到病理上完全壞死；②TACE治療后由于腫瘤組織缺血和缺氧，殘存腫瘤的缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）水平升高，從而使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）高表達(dá)。這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。6. TACE術(shù)后常見不良反應(yīng)。栓塞后綜合癥是TACE治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng)。一般來說，介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)5-7天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。7.隨訪和治療間隔。 一般建議第一次肝動(dòng)脈介入治療后4-6周時(shí)復(fù)查CT和/或MRI等；至于后續(xù)復(fù)查則視患者的具體情況，可間隔1-3個(gè)月。介入治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，若介入術(shù)后4-6周時(shí)，影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時(shí)不再做介入治療。最初2-3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進(jìn)展的情況下應(yīng)延長(zhǎng)治療間隔，以保證肝功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。如經(jīng)過數(shù)次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療等。六、放射治療放療是惡性腫瘤的基本治療手段之一，但在20世紀(jì)90年代以前，由于放療的效果較差，且對(duì)肝臟損傷較大，因此對(duì)HCC患者較少進(jìn)行放療。90年代中期之后，現(xiàn)代精確放療技術(shù)發(fā)展迅速，包括三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）、調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）和立體定向放療（Stereotactic Radiotherapy,SBRT）等日益成熟和廣泛應(yīng)用，為采用放療手段治療肝癌提供了新的機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)、外學(xué)者已經(jīng)陸續(xù)報(bào)告采用現(xiàn)代精確放療技術(shù)治療不能手術(shù)切除的HCC的臨床實(shí)踐和研究，對(duì)于經(jīng)過選擇的HCC患者，放療后3年生存率可達(dá)25%-30%。一般認(rèn)為對(duì)于下述肝癌患者可考慮放療：腫瘤局限，因肝功能不佳不能進(jìn)行手術(shù)切除；或腫瘤位于重要解剖結(jié)構(gòu)，在技術(shù)上無法切除；或患者拒絕手術(shù)。另外, 對(duì)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者有時(shí)可行姑息治療，以控制疼痛或緩解壓迫等。（一）肝癌的放療指征。1.主要適用于：①一般情況好，如KPS≥70分，肝功能Child-Pugh A級(jí)，單個(gè)病灶；②手術(shù)后有殘留病灶者；③需要肝臟局部腫瘤處理，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝門的梗阻,門靜脈和肝靜脈的瘤栓；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可以減輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。2.作為肝癌的綜合治療的重要手段，放療的適應(yīng)證：①局限于肝內(nèi)HCC：放療聯(lián)合肝動(dòng)脈介入治療，可以顯著提高有效率和生存率；②HCC伴癌栓：放療可針對(duì)外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓（包括下腔靜脈癌栓），可以延長(zhǎng)患者生存期C級(jí)；③HCC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療可顯著改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的HCC患者的生存期；④HCC腎上腺轉(zhuǎn)移：放療可緩解腎上腺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的癥狀，但尚無證據(jù)說明放療可以延長(zhǎng)生存期；⑤HCC骨轉(zhuǎn)移：放射治療的目標(biāo)為緩解癥狀從而提高患者生存質(zhì)量，但無證據(jù)說明能夠延長(zhǎng)患者生存期；⑥ICC：放療可延長(zhǎng)切除術(shù)后切緣陽性和不能切除的ICC患者的生存期。上述對(duì)肝癌的放療，大多是屬于姑息性手段，療效較差，即使能延長(zhǎng)生存期，也比較短,尚不能取代肝癌的傳統(tǒng)治療；但是針對(duì)上述臨床情況的其它療法，也未能顯示有更好的療效和更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，目前放療仍然是可供選擇的重要治療方法之一，特別是針對(duì)肝外的轉(zhuǎn)移病灶。（二）肝癌放療的技術(shù)。1.放療劑量的分割：已有的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，總劑量50Gy，對(duì)腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對(duì)正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50-62 Gy，正常肝臟的耐受性好，對(duì)腫瘤也有明顯的抑制。究竟哪種分割方法更好，還需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和研究比較；但是對(duì)需要在短期緩解臨床癥狀的患者，更適用于大分割放療，因?yàn)槟[瘤的退縮較快，癥狀改善明顯。2.放射計(jì)劃。（1）放療技術(shù)：劑量學(xué)比較的結(jié)果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區(qū)劑量適形性更好，且正常肝臟的受照劑量減小。因此一般先用3DCRT技術(shù); 如果達(dá)不到劑量學(xué)的要求，則用IMRT技術(shù)。IMRT更適用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝受到較大劑量照射時(shí)，或患者的肝硬化嚴(yán)重，不能耐受大劑量照射時(shí)。（2）呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術(shù)，如主動(dòng)呼吸控制調(diào)節(jié)器（active breath coordinator，ABC）以限制腫瘤在放療中的運(yùn)動(dòng)，從而減少對(duì)正常肝臟的放射劑量。（3）靶區(qū)定位：建議采用CT和MRI圖像融合技術(shù)，結(jié)合TACE后的碘油沉積來確定肝癌大體腫瘤的范圍（GTV）。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加5 mm-10 mm, 計(jì)劃2012年03月17日8016
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方清副主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 肝病科 原發(fā)性肝癌曾認(rèn)為是 "不治之癥"。上世紀(jì)70年代初期，由于開展人群血清AFP普查以及對(duì)高危人群進(jìn)行定期隨訪初篩檢查，小肝癌的早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷相應(yīng)增加，為小肝癌手術(shù)切除奠定了基礎(chǔ)，從此使 "不治之癥"轉(zhuǎn)變?yōu)?可治之癥"。即使是過去認(rèn)為“絕無生機(jī)”的中、晚期大肝癌，目前由于新的治療方法的不斷開發(fā)，以及新舊方法的聯(lián)合應(yīng)用，由單一的治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合治療模式，也使一些不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢远角谐妮^小肝癌，從而又給這些“絕無生機(jī)”的患者帶來了令人鼓舞的"生機(jī)"。原發(fā)性肝癌治療方法學(xué)的轉(zhuǎn)變，大大改善了其預(yù)后，茲將有關(guān)治療分別介紹如下。1.手術(shù)切除 手術(shù)切除主要用于早期斷的小肝癌。小肝癌診斷一經(jīng)確立，盡早施行手術(shù)切除。上海中山醫(yī)院比較了小肝癌與大肝癌的手術(shù)切除率、手術(shù)死亡率與術(shù)后5年生存率，結(jié)果分別為85.9%與18.7%、1.3%與9.7%、69.4%（≤3cm者為87.5%，3-5cm者為65.8%）與15.9%。由此可見，小肝癌的早期發(fā)現(xiàn)與診斷，是手術(shù)切除治療的關(guān)鍵。手術(shù)切除后，有相當(dāng)多的病例可望治愈，這是其他任何治療措施所不能比擬的。對(duì)手術(shù)切除后的小肝癌，應(yīng)每2-3個(gè)月隨訪一次（B超與AFP），這樣可早期發(fā)現(xiàn)與診斷亞臨床肝癌切除后的復(fù)發(fā)。小肝癌伴有嚴(yán)重肝硬化或與肝門相連而難以切除時(shí)，剛采取非手術(shù)切除治療法。的一葉或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。2.肝動(dòng)脈栓塞 應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（transhepatic artery embolization；TAE）治療不能手術(shù)切除的肝癌，是目前非手術(shù)治療的首選方法。一般超選擇性地將導(dǎo)管插入肝固有動(dòng)脈或腫瘤供血分支，然后經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑。由于癌組織血液供應(yīng)主要來自肝動(dòng)脈，因此肝動(dòng)脈栓塞后，使癌組織缺血壞死，從而延緩癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和延長(zhǎng)肝癌病人的生存時(shí)間。單純TAE治療盡管取得了一定療效，但還存在一些問題，如肝動(dòng)脈栓塞后不久可再通，或癌腫可形成新的供血血管，故TAE需反復(fù)多次進(jìn)行，才能收到較好效果。TAE治療后常見的反應(yīng)有惡心、嘔吐、（右）上腹痛、發(fā)熱、血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素輕度升高等，稱為栓塞后綜合征，不需特殊處理，多在數(shù)天或1~2周內(nèi)消失。但TAE治療偶可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如栓塞劑返流引起急性壞疽性膽囊炎、胰腺炎、上消化道出血等。并失代償期肝硬化患者作TAE治療，有可能引起嚴(yán)重黃疸或進(jìn)展至肝衰竭。3.TAE+灌注 目前單用TAE者較少，多并用經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥物的聯(lián)合治療。用于灌注的化療藥物有絲裂霉素、氟尿嘧啶、阿霉素、順氯氨鉑等?；熕幬飳?duì)腫瘤的作用與其濃度有密切關(guān)系，采取一次沖擊注射法（30-40min內(nèi)注完），對(duì)于不能應(yīng)用TAE的病例（如門脈主干阻塞），可使病情暫時(shí)好轉(zhuǎn)或緩解，并可能使門脈再通，作為TAE治療的前驅(qū)療法。原則上，可切除的肝癌術(shù)前不作放射介入治療。4.化學(xué)栓塞 應(yīng)用明膠海綿進(jìn)行TAE是一種機(jī)械性栓塞。主要使癌組織缺血壞死，產(chǎn)生一定的治療效果。另有作者在機(jī)械栓塞的基礎(chǔ)上，發(fā)展了另一種栓塞治療法，即化學(xué)栓塞（chemoembolization）?；瘜W(xué)栓塞制劑為含有絲裂霉素的微膠囊（microcapsule）。微膠囊的核心部分為絲裂霉素，外殼為乙烯纖維素或小牛血清白蛋白。微膠囊的平均直徑為225μm，較明膠海綿能栓塞更小的肝動(dòng)脈分支。絲裂霉素從微膠囊中緩慢釋放，作用于癌組織，起較持久的局部化療作用，絲裂霉素至全身血循環(huán)的濃度較經(jīng)肝動(dòng)脈灌注者為低，全身反應(yīng)輕，患者耐受性好，亦可反復(fù)使用。有人用此法治療不能手術(shù)切除的肝癌20例，在可測(cè)量腫塊大小的16例中，腫塊縮?。?0%者6例（38%），縮小25%-50%者3例（19%），治療后3、6、12個(gè)月的生存率分別為75%、65%及24%。故此法對(duì)不能手術(shù)的肝癌有一定的效果。5.放射治療 一般而言，肝癌細(xì)胞對(duì)放射治療的效應(yīng)比對(duì)化學(xué)藥物敏感。隨著腫瘤放射物理學(xué)和放射生物學(xué)的發(fā)展，放射治療設(shè)備、方法和技術(shù)的改進(jìn)，目前已成為肝癌綜合治療的常用方法之一。由于肝癌患者大部分均合并肝硬化，故宜避免使用大面積的高劑量照射，目前一般給低于正常肝耐受量的劑量，一般每次量為1.5Gy，每天1次，每周5天。放射治療的適應(yīng)范圍:①腫瘤相對(duì)局限而不能手術(shù)者；②無嚴(yán)重肝硬化、黃疸、腹水者；③無肝外轉(zhuǎn)移者；④一般情況尚好，估計(jì)能耐受放射治療者。6.經(jīng)皮藥物注射治療 瘤內(nèi)藥物注射治療是利用藥物的毒性作用，直接作用于腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。常用的注射藥物包括酒精、乙酸、熱鹽水、化療藥物、放射核素及某些中藥等。無水酒精瘤內(nèi)注射（percutaneous ethanol injection，PEI）治療肝癌，在上世紀(jì)80年代已較普遍開展，其治療效果亦已基本肯定。本法治療的適應(yīng)證是直徑小于3cm的小肝癌。因腫瘤部位特殊，或嚴(yán)重肝硬化或因高齡伴其他臟器病變、或切除后復(fù)發(fā)、肝功能有明顯損害不宜作肝切除者，凡此均可采用無水酒精瘤內(nèi)注射治療。但對(duì)有中等量以上的腹水、重度黃疸、出血傾向、病變范圍廣泛、結(jié)節(jié)超過5個(gè)以上或呈彌漫性者，或已有肝內(nèi)（門靜脈癌栓）外轉(zhuǎn)移灶、全身情況較差及酒精過敏者，均不宜采用本法治療。無水酒精注射途徑一般在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝注入瘤內(nèi)。對(duì)于大于2cm的癌結(jié)節(jié)，可用單點(diǎn)注射；大于3cm的癌瘤，可采用周邊封鎖注射法，即先針刺至包膜下，注入酒精，形成環(huán)狀凝固，封鎖小血管，在刺入結(jié)節(jié)內(nèi)部緩慢加壓注入酒精。注入量隨腫瘤大小而定，一般每次2-6ml，也有用至每次10-20ml者（>3cm腫瘤）。每周1-2次，或每隔4-10天1次，根據(jù)病人耐受情況及反應(yīng)而定，一個(gè)療程4-6次。其副反應(yīng)為一過性發(fā)熱、腹部疼痛或不適。有學(xué)者將本法與栓塞化療并用，以提高療效。7.物理療法 包括冷凍、激光、微波和射頻治療。適應(yīng)證主要是:①病人一般狀況較好，無明顯心、腎、肺等重要臟器器質(zhì)性病變，功能狀況良好，或僅有輕度損害；②肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬A級(jí)或B級(jí)；③單個(gè)腫瘤，或癌灶在5個(gè)以內(nèi)，腫瘤直徑小于5cm；④肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌，不適宜或病人不愿接受再次肝切除者。這些技術(shù)可以在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行治療，也可在手術(shù)中應(yīng)用。將這些技術(shù)用于肝切除術(shù)中肝創(chuàng)面的處理，不僅可以消滅創(chuàng)面處殘存的癌細(xì)胞，而且還有幫助創(chuàng)面止血的作用，增加了手術(shù)的安全性。8.綜合治療 目前肝癌尚缺乏“特異治療”方法。近20年來，雖然發(fā)展了許多新療法，如冷凍、激光、栓塞、分段外放療、內(nèi)放療、生物導(dǎo)向和免疫治療等，但所有這些療法都是姑息性的，無論手術(shù)治療或非手術(shù)治療，其中均各有優(yōu)缺點(diǎn)，它們之間有互補(bǔ)作用。所以，HCC治療的進(jìn)展，除開發(fā)某些新療法外，更重要的是綜合治療，即由單一的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合治療的多種治療模式，二聯(lián)、三聯(lián)甚至四聯(lián)。手術(shù)與非手術(shù)可采取綜合治療，如插管+結(jié)扎，再加外放療或內(nèi)放療，也可進(jìn)行手術(shù)的綜合治療，如結(jié)扎+冷凍或激光，以及非手術(shù)的綜合治療，如栓塞+局部化療+外放療，或外放療+混合疫苗等等。實(shí)踐證明，根據(jù)具體病情或?qū)嶋H情況，采用合理恰當(dāng)?shù)木C合治療，不僅可延長(zhǎng)患者的生命，而且能使大肝癌縮小而得以施行二步切除，并有潛在根治的可能性。2012年03月10日12229
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