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趙海國醫(yī)師 三門峽市中心醫(yī)院 兒科 早產(chǎn)兒出院后家庭營養(yǎng)管理在開始講述今天的主題之前，我們先來了解一下早產(chǎn)兒出院時營養(yǎng)風(fēng)險程度的分類管理原則；一般情況下，我們把早產(chǎn)兒分為三類，即：高危，中危，低危；高危組早產(chǎn)兒：胎齡小于32周，出生體重小于1500g，宮內(nèi)生長遲緩，喂養(yǎng)欠佳，奶量小于150ml/kg.d，體重增長小于25g/d，宮外生長遲緩，有相應(yīng)的并發(fā)癥；中危組早產(chǎn)兒：胎齡介于32周到34周，出生體重介于1500g到2000g，無宮內(nèi)生長遲緩，喂養(yǎng)順利，奶量大于150ml/kg.d，體重增長大于25g/d，無宮外生長遲緩，沒有相應(yīng)的并發(fā)癥；低危組早產(chǎn)兒：胎齡大于34周，出生體重大于2000g，無宮內(nèi)生長遲緩，喂養(yǎng)順利，奶量大于150ml/kg.d，體重增長大于25g/d，無宮外生長遲緩，也沒有相應(yīng)的并發(fā)癥；（并發(fā)癥包括BPD、NEC、貧血、眼底發(fā)育不良、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷）等等的任意一條。好，說清楚了早產(chǎn)兒的分類，那我們開始了解下，早產(chǎn)兒出院后的乳類的選擇；1.人乳：出院后母乳當(dāng)然是早產(chǎn)寶寶的首選“口糧”，并至少持續(xù)喂養(yǎng)至6月齡以上。2.強化母乳：胎齡小于34周，出生體重小于2000g的早產(chǎn)兒，采用人乳強化劑，可增強人乳中蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)以及維生素的含量，確保其營養(yǎng)需求。下面我們再詳細了解下寶寶的口糧。首先，母乳的熱卡：67kcal/100ml；早產(chǎn)兒配方奶的熱卡：81kcal/100ml；其次，強化劑的熱卡情況：1627KJ/100g，相當(dāng)于3.87Kcal/g，每一包是0.9g，即為3.5Kcal/包。接下來，我們再說說全量強化：母乳強化后可達到早產(chǎn)兒配方奶的能量供給，每100ml需要增加熱卡81-67=14Kcal，相當(dāng)于14÷3.5=4包；那么半強化：每100ml添加2包。注：個人經(jīng)驗：各母乳強化劑廠家的商品，能量強化差別不大；但是蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等的差別就很大了，更有甚者，只強化能量的。早產(chǎn)兒出院后個體化喂養(yǎng)方案首先，高危早產(chǎn)兒：純母乳喂養(yǎng)：足量強化母乳喂養(yǎng)（334-355KJ/100ml）至校正胎齡38周到40周后，母乳強化調(diào)整為半量強化（305KJ/100ml）；鼓勵部分直接哺乳，部分母乳加上人乳強化劑的方式，為將來停止強化、直接哺乳做準(zhǔn)備。 部分母乳喂養(yǎng)：1、寶寶吃母乳量大于寶寶食量的一半時，則足量強化母乳加早產(chǎn)兒配方奶至校正胎齡38-40周，之后即可轉(zhuǎn)為半量強化，母乳加早產(chǎn)兒配方奶過度配方；2、寶寶吃母乳量小于寶寶食量的一半時，或缺乏人乳強化劑時，鼓勵直接哺乳，加早產(chǎn)配方奶至校正胎齡38-40周，之后轉(zhuǎn)換為直接哺乳加早產(chǎn)兒過度配方。配方奶喂養(yǎng)：應(yīng)用早產(chǎn)兒配方至校正胎齡38-40周后轉(zhuǎn)換為早產(chǎn)兒過度配方。接著，中危早產(chǎn)兒：純母乳喂養(yǎng)：足量強化母乳喂養(yǎng)（334-355KJ/100ml）至校正胎齡38周到40周后，母乳強化調(diào)整為半量強化（305KJ/100ml）；鼓勵部分直接哺乳，部分母乳加上人乳強化劑的方式，為將來停止強化、直接哺乳做準(zhǔn)備。 部分母乳喂養(yǎng)：1、寶寶吃母乳量大于寶寶食量的一半時，則足量強化母乳加早產(chǎn)兒配方奶至校正胎齡38-40周，之后即可轉(zhuǎn)為半量強化，母乳加早產(chǎn)兒配方奶過度配方；2、寶寶吃母乳量小于寶寶食量的一半時，或缺乏人乳強化劑時，鼓勵直接哺乳，加早產(chǎn)配方奶至校正胎齡38-40周，之后轉(zhuǎn)換為直接哺乳加早產(chǎn)兒過度配方。配方奶喂養(yǎng)：應(yīng)用早產(chǎn)兒配方至校正胎齡38-40周后轉(zhuǎn)換為早產(chǎn)兒過度配方。最后，低危早產(chǎn)兒：純母乳喂養(yǎng)：直接哺乳，給予母親飲食指導(dǎo)和泌乳支持，按需哺乳，不建議按時按頓喂養(yǎng)，包括夜間；特別注意補充維生素A/D和鐵劑。 部分母乳喂養(yǎng)：直接哺乳加普通嬰兒配方，促進泌乳量；如生長緩慢（<25g/d）或奶量攝入<150ml/(kg.d),可適當(dāng)采用部分早產(chǎn)兒過渡配方，直至生長發(fā)育正常；配方奶喂養(yǎng)：采用普通嬰兒配方，如生長緩慢（<25g/d）奶量攝入<150ml/(kg.d),可適當(dāng)采用部分早產(chǎn)兒過渡配方，直至生長發(fā)育可。注意早產(chǎn)兒強化營養(yǎng)的時間存在個體差異，要根據(jù)體格生長各項指標(biāo)在校正同月齡百分?jǐn)?shù)決定是否繼續(xù)或停止強化營養(yǎng)。最好達到P25-P50,小于胎齡兒>P10,再參考個體增長，速率的情況，注意避免/身長>P90。注意其他營養(yǎng)成分的補充：維生素：早產(chǎn)、低出生體重兒后即應(yīng)補充VD800-1000U/d，3月齡后改為400U/d，直至2歲。VA攝入量1332-3330U/kg.d，出院后可按下限補充。（此推薦量均為每天總攝入量）礦物質(zhì)：鐵：早產(chǎn)兒生后2-4周需開始補充元素鐵2mg/kg.d，直至校正年齡1歲；鈣：推薦攝入量70-120mg/kg.d；（所有礦物質(zhì)推薦量包括配方奶、母乳強化劑、食物等的含量）長鏈多不和脂肪酸：DHA：44-60mg/kg.d；ARA：35-45mg/kg.d，直至胎齡40周。注：本文我已盡量口語化，僅供參考，若為非專業(yè)人士閱讀，建議至正規(guī)醫(yī)院就診咨詢，以防某些專業(yè)術(shù)語或?qū)I(yè)評判標(biāo)準(zhǔn)，家屬誤解，造成不良后果。2021年06月30日1258
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王慧欣主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 新生兒中心 對早產(chǎn)兒來說，住院期間的營養(yǎng)目標(biāo)是達到宮內(nèi)增長速率，出院后則希望實現(xiàn)追趕性生長，這都需要加強營養(yǎng)以實現(xiàn)。但早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)功能不健全，吸吮吞咽功能也不協(xié)調(diào)，賁門括約肌松弛，胃容量小，易產(chǎn)生溢乳、嗆咳，消化能力弱易發(fā)生嘔吐、腹脹、腹瀉，所以正確的喂養(yǎng)尤為重要。早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)，既要考慮早期追趕生長的需要，也要考慮過度營養(yǎng)攝入對遠期潛在的不利影響。在NICU住院期間，醫(yī)生會根據(jù)寶寶的病情、喂養(yǎng)耐受情況從非營養(yǎng)性吸吮、微量喂養(yǎng)逐漸增加奶量，并精確計算經(jīng)口以及腸外營養(yǎng)熱卡。寶寶出院后該吃多少奶是家長常困惑的問題。如果寶寶是配方奶喂養(yǎng)，出院最初幾天應(yīng)保持出院時奶量，如寶寶精神吃奶好可逐漸加奶，漸加至每天150-180ml/kg，計算奶量時應(yīng)以水中加入配方粉后的體積為準(zhǔn)。每個嬰兒吃奶量不同，個體差異也很大，尤其是母親親喂的寶寶吃奶量難以判斷，寶寶吃奶量是否足夠可通過以方式判斷：1、寶寶體重增長適宜，矯正胎齡40周以前每天增加10-15g/kg、矯正足月后每天增加25-35g（矯正0-3月齡）或10-20g（矯正3-12月齡）；2、尿量正常，每天排尿6次以上，尿色清亮微黃；3、吃奶后精神好，間隔2-3小時后才會餓。如果達到以上標(biāo)準(zhǔn)說明寶寶吃奶量已經(jīng)足夠了。4、另外早產(chǎn)寶寶家長還可以通過生長曲線來判斷寶寶生長發(fā)育狀態(tài)，從而間接評估吃奶量是否適宜。目前國際上對早產(chǎn)兒體格生長的評價按照胎齡40周前和40周后采用不同的方法。在胎齡40周前，按照Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖來評估；而在胎齡40周之后，用WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)來評估。曲線圖可以橫向看到寶寶追趕性生長的情況，也能縱向與同胎齡群體進行比較。早產(chǎn)寶寶隨訪過程中醫(yī)生會根據(jù)生長曲線情況給寶寶個體化的喂養(yǎng)指導(dǎo)。每個寶寶的生長情況不同，只要在追趕生長過程中寶寶的生長曲線能夠穩(wěn)步增長，代表寶寶生長發(fā)育水平正常、喂養(yǎng)量適宜。如果生長曲線持續(xù)不增甚至下降，或在追趕性生長過程中偏離正常曲線越來越遠，要及時尋求醫(yī)生的幫助。轉(zhuǎn)自 袋鼠媽咪學(xué)堂，《早產(chǎn)兒吃奶量該如何掌握？》張婉嫻 鄭軍 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院2021年02月18日1741
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鐘元峰主治醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒童保健科 有的媽媽在問，早產(chǎn)兒生下來吃母乳好還是早產(chǎn)兒奶粉好，那我們首先來看一下什么是早產(chǎn)兒，和正常的寶寶相比的話，早產(chǎn)兒的免疫力，臟器和體重發(fā)育情況都比較偏弱，所以說早產(chǎn)兒除了更貼心的照顧之外，更需要加強營養(yǎng)。一般情況下，無論是早產(chǎn)兒還是足月兒，我們母乳都是最好的，因為母乳中含有豐富的營養(yǎng)，易于消化，而且還能提高寶寶的免疫力，這個是最重要的。但是如果媽媽的母乳不足，或者說我們寶寶存在一些營養(yǎng)的問題的時候，那我們就需要配合使用母乳添加劑或者說早產(chǎn)兒奶粉。由于很多早產(chǎn)兒在身后的話，還需要住一段時間的保溫箱，因此母乳喂養(yǎng)的媽媽的話需要定期到醫(yī)院送奶，在送奶的過程中我們就會有很多的問題，首先的話，媽媽在家里邊要用消毒好的吸奶器吸出母乳，并且將母乳放到儲奶袋中，拉好封條，然后最重要的。 下面要寫寶寶的姓名，床號，擠奶的時間，并且放在冰箱的保鮮層中。在送母乳的路上也要注意，我們最好用保溫盒或者帶有冰塊的盒子，使母乳能夠在冷藏的條件下護送到醫(yī)院，避免母乳在運送的過程中變質(zhì)或者超過保鮮期。2020年12月10日867
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劉明霞副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 發(fā)育行為兒科 參考中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會兒童保健分會《嬰幼兒喂養(yǎng)與營養(yǎng)指南 》早產(chǎn)兒喂養(yǎng) 為了更好地實施個性化喂養(yǎng)指導(dǎo)需要對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)風(fēng)險進行評估按照胎齡和出生體重s可將其分為高危早產(chǎn)兒~中危早產(chǎn)兒和低危早產(chǎn)兒 高危早產(chǎn)兒:胎齡<32周,出生體重50% 則足量強化母乳+早產(chǎn)兒配方奶粉 至胎齡38～40周,之后轉(zhuǎn)換為半量母乳強化+ 早產(chǎn)兒過渡配方。母乳量>50%或者母乳量<50%缺乏母乳強化劑時,則鼓勵直接哺乳+早產(chǎn)兒過渡配方奶粉關(guān)于強化喂養(yǎng),同一類早產(chǎn)兒強化營養(yǎng)時間也不是固定不變的 以體格生長各項指標(biāo)在相同月齡的百分位數(shù)達到 P25th～50th為宜 如果是小于胎齡兒，應(yīng)大于 Pl0ths而且要看個體增長速率是否滿意高危兒各項指標(biāo)達到了校正百分位數(shù)，盡管沒有達到矯正時間，可以提前終止強化 注意避免體重/身長P90ths過胖是過度喂養(yǎng)的表現(xiàn) 在準(zhǔn)備停止強化喂養(yǎng)的時候，應(yīng)當(dāng)逐漸降低奶的能量密度,直至能量密度為67kcal/l00mL 轉(zhuǎn)化期間需監(jiān)測早產(chǎn)兒的生長情況和血生化指標(biāo)s如生長速率和各項指標(biāo)的百分位數(shù)下降及血生化異常等，酌情恢復(fù)部分強化，直至生長速率正常。2)輔食添加 一般為矯正月齡6個月開始添加胎齡小的早產(chǎn)兒發(fā)育成熟較差，輔食添加時間相對延遲.添加輔食過早會影響攝入奶量或?qū)е孪涣?。添加過晚會導(dǎo)致食物營養(yǎng)素不足或造成進食技能發(fā)育不良 輔食添加初始階段首選強化鐵的米粉 蔬菜泥水果泥等。矯正月齡7個月后可以提供肉 禽 魚及蛋類輔食 為保證主要營養(yǎng)素和高能量密度，應(yīng)同時繼續(xù)母乳喂養(yǎng)s保證足夠的奶量(具體參見輔食添加部分) 3)其他營養(yǎng)素補充 (l)鐵劑補充 早產(chǎn)兒生后2～4周需開始補充 鐵劑2mg/kg/d-，酌情補充至矯正l2月齡使用母乳強化劑，強化鐵的配方奶及其他富含鐵的食物時，酌情減少鐵劑的補充劑量。(2)維生素 A D和鈣 磷補充 早產(chǎn) 低出生體重兒生后即應(yīng)補充維生素D 800～l000IU/d。3個月 后改為400～800IU/d 該補充量包括食物，日光照射維生素 D 制劑的含量。20l0年歐洲兒科胃腸病肝病和營養(yǎng)學(xué)協(xié)會(ESPGHAN)推薦早產(chǎn)兒維生素 A 攝入量l332～3330IU/kg-‘d。出院后可參照下限進行補充 鈣推薦攝入量70～l20mg/kg/d-,磷35～75mg/kg/d 這些礦物質(zhì)推薦量包括配方奶，人 乳強化劑食物和 鐵鈣磷制劑中的含量 (3)長鏈多不飽和脂肪酸 長鏈多不飽和脂肪酸(LC~PUFA)對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育有重要作用s尤其 二十二碳六烯酸(DHA)和花生四烯酸(ARA)s兩者應(yīng)在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時進行補充 母乳喂養(yǎng)是獲得 LC~ PUFA 的最佳途徑s早產(chǎn)母乳中DHA高于足月母乳但母乳的 LC~PUFA 受母親膳食影響較大s應(yīng)加 強哺乳期營養(yǎng)指導(dǎo) 目前對早產(chǎn)兒的推薦量分別為DHA 55～60mg/kg.d-lsARA35～45mg/kg-.d 直至胎齡40周 2020年11月24日1921
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2020年10月08日1740
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王江濤主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 新生兒疾病診療中心 晚期早產(chǎn)兒營養(yǎng)晚期早產(chǎn)兒是指胎齡在340/7-366/7周的新生兒。專家說：晚期早產(chǎn)兒是極好的冒充者及假裝者，因為他們能冒充并假裝成為足月兒，但是晚期早產(chǎn)兒雖然體型、大小以及各方面跟足月兒相似，但是實際上生長發(fā)育是呈現(xiàn)不同程度的落后，需要重視早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理、促進最佳的生長發(fā)育。晚期早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求晚期早產(chǎn)兒生長需重平衡，營養(yǎng)攝入不足及過剩均危及近/遠期健康。營養(yǎng)攝入不足會導(dǎo)致生長遲緩，神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育障礙；營養(yǎng)攝入過剩會導(dǎo)致遠期心血管病發(fā)生風(fēng)險增加，遠期代謝綜合征發(fā)生風(fēng)險增加。那么，什么是晚期早產(chǎn)兒理想的生長速率呢？答案是①生后1周內(nèi)體重減輕＜10%，生后4周內(nèi)體重增加15-20g/d；②晚期早產(chǎn)兒體重接近40周時體重增長應(yīng)為30g/d?？傊汾s性生長不應(yīng)太快亦不應(yīng)太慢。晚期早產(chǎn)兒適宜的營養(yǎng)攝入量：能量127kcal/kg.d，蛋白質(zhì)3.1g/kg.d，鈣120-140mg/kg.d，磷60-90mg/kg.d。早產(chǎn)兒鐵儲備及貧血的原因足月兒出生時鐵儲備是500mg，胎兒鐵儲備主要在妊娠后1/3期，妊娠后8周隨著肝臟體積增大，體內(nèi)總鐵含量明顯增加，所以，早產(chǎn)兒存在鐵儲備降低。早產(chǎn)兒貧血的原因：①紅細胞壽命短；②體內(nèi)促紅細胞生成素水平低下；③出生前體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)儲備不足；④出生后吸收和消化功能有限；⑤感染性疾病導(dǎo)致醫(yī)源性失血。臨床情況穩(wěn)定的早產(chǎn)兒腸道補鐵推薦美國兒科學(xué)會推薦：劑量≥2mg/kg.d，從生后1月開始補充，療程12月，多次輸紅細胞者不需要補充鐵劑。歐洲兒科胃腸與營養(yǎng)學(xué)會推薦：劑量2-3mg/kg.d，從生后2-6周開始補充，療程6-12月，避免腸道補充鐵劑＞5 mg/kg.d。晚期早產(chǎn)兒需要更多的礦物質(zhì)和營養(yǎng)素的補充晚期早產(chǎn)兒易發(fā)生二十二碳六烯酸（DHA）、花生四烯酸（ARA）的缺乏。胎齡34周時早產(chǎn)兒腦重量約為足月兒的2/3，在34-40周，腦灰質(zhì)及有髓鞘白質(zhì)與總腦量的相對比例呈指數(shù)增長。對于適度早產(chǎn)兒而言，給與添加DHA及ARA的配方能改善視力及認(rèn)知發(fā)育。如何減少晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難建議①確定可能影響成功母乳喂養(yǎng)的孕產(chǎn)婦危險因毒：多胎妊娠，糖尿病，妊高征，絨毛膜羊膜炎，剖腹產(chǎn)等；②確保怡當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)頻率：母乳喂養(yǎng)，至少10-12次/天：配方奶喂養(yǎng)，8-10次/天③提高護理人員喂哺技能④提供專業(yè)哺乳顧問⑤對持續(xù)性喂養(yǎng)困難的嬰兒提供專業(yè)評估⑥盡可能促進母乳喂養(yǎng)⑦晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不足的危險因素包括吮吸、吞咽與呼吸協(xié)調(diào)性不佳；口腔運動能力較差；耐力減弱；母親乳房未能及時排空所致的母乳減少⑧強調(diào)純母乳喂養(yǎng)對母嬰的重要意義；強調(diào)初乳的意義在于免疫保護與營養(yǎng)支持；確保出生后最初幾天母親堅持給予初乳喂養(yǎng)⑨識別早期喂養(yǎng)信號：睜眼，來回轉(zhuǎn)動頭部、張嘴、伸舌、吮吸手／手指、哭鬧⑩鼓勵母親咨詢母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)的相關(guān)事宜如何指導(dǎo)晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)首次母乳喂養(yǎng)建議⑴評估母親對母乳喂養(yǎng)的積極性與認(rèn)知程展⑵分娩后盡早開始母乳喂養(yǎng)⑶強調(diào)母乳喂養(yǎng)的益處：降低嬰兒感染、腹瀉、猝死、肥胖等風(fēng)險；降低母親乳腺癌、卵巢癌、骨質(zhì)疏松等風(fēng)險⑷告知配方奶喂養(yǎng)的弊端：引起感染、牛奶蛋白過敏、猝死風(fēng)險增加持續(xù)母乳喂養(yǎng)建議1.監(jiān)測、記錄喂養(yǎng)頻率2.評估母乳喂養(yǎng)情況：每天2次，包括吮吸、吞咽、呼吸協(xié)調(diào)性與喂養(yǎng)體位、舒適度等情況3.可考慮使用超薄硅膠奶嘴4.評估乳母的疲勞情況與應(yīng)對措施5.確保乳母理解母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識6.強調(diào)喂養(yǎng)頻率：至少每天10-12次；識別早期喂養(yǎng)信號7.強調(diào)純母乳喂養(yǎng)的益處8.鼓勵乳母在需要的情況下尋求幫助9.了解新生兒胃容量與少量、頻繁喂養(yǎng)初乳等情況美國母乳喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)會2011年頒布晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)守則1.鼓勵母親親喂母乳，頻繁的皮膚接觸，必要時用吸奶器吸出母乳2.關(guān)注純母乳喂養(yǎng)晚期早產(chǎn)兒脫水、高膽紅素血癥的征象3.記錄母乳喂養(yǎng)的次數(shù)、時間，嬰兒尿液和糞便的形狀及次數(shù)4.持續(xù)觀察晚期早產(chǎn)兒的體重、身長、頭圍指標(biāo)5.出院后每周至少隨訪一次，至少到胎齡40周純母乳喂養(yǎng)可能難以滿足晚期早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求人乳喂養(yǎng)是晚期早產(chǎn)兒的最佳喂養(yǎng)選擇；但母親的乳汁或捐贈人乳常常不能滿足晚期早產(chǎn)兒理論上的營養(yǎng)需求。當(dāng)晚期早產(chǎn)兒出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和/或?qū)嶋H與推薦的營養(yǎng)攝入量差距明顯時，可能有必要實用強化劑和補充劑以滿足嬰兒的特殊需求。晚期早產(chǎn)兒無法人乳喂養(yǎng)時如何選擇適宜代乳品早產(chǎn)兒配方奶的能量在80-82kcal/100ml早產(chǎn)兒過度配方奶的能量在72-74kcal/100ml嬰兒配方奶的能量在67-68kcal/100ml如果長期采用早產(chǎn)兒配方可導(dǎo)致過多的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的攝入，增加代謝負(fù)荷，早產(chǎn)兒過渡配方可滿足此類早產(chǎn)兒適度追趕生長的營養(yǎng)需求。強化營養(yǎng)的持續(xù)時間根據(jù)體格生長各項指標(biāo)在校正同月齡的百分位數(shù)決定是否繼續(xù)或停止強化喂養(yǎng)，建議達到P25-P50，小于胎齡兒＞P10，再參考個體增長速率的情況，主要避免體重/身長大于P90。達到以上追趕目標(biāo)，則可逐漸終止強化喂養(yǎng)。2020年05月06日2938
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李菁主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 新生兒科 https://mp.weixin.qq.com/s/MdHFF4mb2Hj0AsKvG0JlL醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道6天前你知道母乳強化劑嗎？母乳喂養(yǎng)的重要性，可以說是被國家和自家的婆婆一而再、再而三地強調(diào)。而這份重要性在早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)中體現(xiàn)得尤為明顯，尤其是在這個早產(chǎn)兒比例逐年升高的大環(huán)境下。據(jù)估計，每年就有1500萬例早產(chǎn)兒，且這一數(shù)字仍在上升。早產(chǎn)兒人數(shù)TOP10的國家圖片來源：一婦嬰李菁主任演講PPT作為早產(chǎn)兒媽媽的你，是不是也疑惑過：早產(chǎn)的寶寶應(yīng)該怎么更好地喂母奶呢？方法跟足月寶寶一樣嗎？母乳不夠了怎么辦？上海市第一婦嬰保健院（下簡稱一婦嬰）于10.31-11.1舉辦了《互聯(lián)網(wǎng)+早產(chǎn)兒隨訪管理質(zhì)量改進研討會》。會上，來自一婦嬰新生兒科的主任醫(yī)師李菁為我們解答了一系列有關(guān)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的疑問。李菁主任早產(chǎn)兒為什么要喝母乳？李菁主任將母乳比喻成一支管弦樂隊。因為其中不但蘊含豐富營養(yǎng)物質(zhì)，如長鏈多不飽和脂肪酸、蛋白質(zhì)、氨基酸等，還包括各種生物活性因子、激素、寡聚糖、益生菌，對嬰兒臟器功能發(fā)育和免疫系統(tǒng)成熟起促進作用。在初乳中，就是分娩后5-7天內(nèi)分泌的乳汁，這些營養(yǎng)物質(zhì)的含量尤其高。往近了說，母乳喂養(yǎng)可以降低早產(chǎn)兒感染、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生風(fēng)險以及嚴(yán)重程度。往遠了說，還能對早產(chǎn)兒認(rèn)知功能、視網(wǎng)膜及腸道微生態(tài)發(fā)育起到保護作用。然而，目前新生兒的母乳管理，如配置、儲存和使用等方面仍然不夠完善。比如有些醫(yī)院沒有設(shè)立吸乳室，新生兒母親只能在家中完成吸乳，再通過儲奶袋或儲奶瓶運送至醫(yī)院供患兒食用；很多新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）不提供醫(yī)院級吸乳器或一次性儲乳袋等用物。這些都不利于實施母嬰皮膚接觸及新生兒母親的及時吸乳、送乳。對此，李菁主任認(rèn)為，NICU中的早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)首先需要設(shè)立以下目標(biāo)（Vermont Oxford Network, VON標(biāo)準(zhǔn)）：VON標(biāo)準(zhǔn)母親分娩后6小時內(nèi)盡快吸乳每天擠奶8-10次，每次10-15分鐘擠出乳汁盡快喂予早產(chǎn)兒，或置冷凍保存100%極低出生體重兒（VLBWI）/超低出生體重兒（ELBWI）在出生頭2周內(nèi)接受親母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒出生頭2周內(nèi)接受＞50%的親母乳量同時，臨床醫(yī)護人員應(yīng)盡量做到全程宣教，讓新手媽媽建立信心，鼓勵純母乳喂養(yǎng)6個月，繼續(xù)堅持到2周歲以后，并做好產(chǎn)后哺乳或吸乳指導(dǎo)、出院繼續(xù)隨訪。醫(yī)護人員可引導(dǎo)媽媽在產(chǎn)后0.5~1小時開始吸乳，2~3 小時后再吸乳1次，盡量保證24 小時內(nèi)有8次吸乳，以此促進早期泌乳。可推薦媽媽使用醫(yī)用級吸乳器雙側(cè)同時吸乳。母乳應(yīng)該怎么儲存？“母乳的儲存需要特別注意溫度和時間，擠出的母乳一定要記得標(biāo)注日期、時間點。”李菁主任提醒道。目前仍有醫(yī)院在保存母乳時未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)溫度進行冷藏，這就可能導(dǎo)致新生兒喝到變質(zhì)的母乳。母乳儲存時間母乳根據(jù)不同的溫度有不同的儲存時間：室溫下，可儲存4小時0-4 ℃，可儲存72小時-18 ℃以下，可儲存3個月取用母乳時，除了初乳，應(yīng)盡量選用近期那一份。那么，當(dāng)需要取用冷凍狀態(tài)的母乳，我們應(yīng)該怎么復(fù)溫呢？冷凍的母乳一旦取出，沒用完也不建議再放入冰箱反復(fù)冷凍。最好擠奶時就按照用量分裝好。解凍的時候禁止用微波爐復(fù)溫，因為可能造成燙傷問題。通常建議用60℃的流動水去冰，再用溫奶器將奶保溫在37-40 ℃，并在解凍2小時內(nèi)完成哺喂。采奶、保存和復(fù)溫的過程都要注意衛(wèi)生，尤其是洗手。對于可以母乳喂養(yǎng)、但生長發(fā)育仍不好的早產(chǎn)寶寶，李菁主任建議使用母乳強化劑。母乳強化劑是什么？母乳強化劑（Human Milk Fortification，HMF）又叫母乳營養(yǎng)補充劑，是一種包含多種營養(yǎng)素的添加劑。這種營養(yǎng)劑是根據(jù)早產(chǎn)兒相關(guān)營養(yǎng)指南推薦的營養(yǎng)素要求，針對早產(chǎn)兒母乳中營養(yǎng)素成分的動態(tài)變化和不足而設(shè)計的。當(dāng)純母乳中的某一些營養(yǎng)不能滿足早產(chǎn)兒的身體需求時， 我們就需要在使用母乳的同時使用HMF。我國今年發(fā)布的首個《早產(chǎn)兒母乳強化劑使用專家共識》中指出：出生體重≤1800 g或有宮內(nèi)宮外生長受限的早產(chǎn)兒都應(yīng)使用強化母乳喂養(yǎng)。目前的HMF主要是牛乳基強化劑，人乳基強化劑較為昂貴且無研究證明其成分比牛乳基好。牛乳基強化劑分為整蛋白和水解蛋白，有粉劑及濃縮液態(tài)乳。主要作用是強化蛋白質(zhì)、能量密度、維生素及礦物質(zhì)。關(guān)于HMF，李菁主任說道：HMF必須加入人乳中，不能加入奶粉中或用溫開水沖調(diào)。加入母乳強化劑時，人乳的滲透壓會在2小時左右升高，但仍在寶寶腸道可承受的安全范圍內(nèi)由于高滲透壓引起寶寶腸道損傷。所以我們目前都主張現(xiàn)配現(xiàn)喂?！对绠a(chǎn)兒母乳強化劑使用專家共識》還提出，母乳喂養(yǎng)量達 50-80 ml/（kg·d）時即可以加入強化劑。那么，加多少合適呢？母乳強化標(biāo)準(zhǔn)一般母乳的能量大約為67kcal/100 ml，按照產(chǎn)品標(biāo)示添加HMF，母乳能量可達80-85kcal/100 ml，此時為足量強化。HMF用量減半，母乳能量達72-74kcal/100 ml，則為半量強化。母乳強化建議從半量開始。如早產(chǎn)兒耐受半量強化，沒有出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀，3-5 天內(nèi)應(yīng)達到標(biāo)準(zhǔn)的足量強化。早產(chǎn)兒至38-40周齡時，再變回半量強化，一般用到預(yù)產(chǎn)期后校正年齡3-6個月。如早產(chǎn)兒使用HMF后追趕性生長情況仍不滿意，可適當(dāng)延長母乳強化的時間，比如持續(xù)至校正年齡1周歲。那什么時候可以停止加HMF呢？李菁主任表示：我們需要根據(jù)孩子的個體化生長趨勢進行母乳強化強度及時長的調(diào)整。一般我們會使用中國小兒生長發(fā)育曲線圖，給孩子做體重、身高、頭圍等體格指標(biāo)監(jiān)測。等孩子的體重達到校正年齡同月齡正常足月兒的P.25-P.50、小于胎齡兒達到P.10時，就可逐漸終止母乳強化。注意要避免體重/身長>P.90，體重過度追趕可能導(dǎo)致成年期代謝綜合征，就是我們常說的‘三高人群’。圖源：見水印如果媽媽實在沒有母乳怎么辦？在不得不選擇奶粉之前，李菁主任提到一種辦法：可以使用捐獻乳，也就是他人捐獻的母乳。不過他人捐獻的富余乳汁多為3個月后的成熟乳，與初乳的營養(yǎng)成分多少有些不同。如果，使用捐獻乳無法達到滿意的追趕型生長時，也是適用HMF的。此外，捐獻乳需要經(jīng)過數(shù)次加熱、冷凍、復(fù)溫的處理。推薦用巴氏消毒法（62-65 ℃，30′），可減少對其中宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的影響。雖然比不上初乳，但成熟乳與代乳品相比，對改善喂養(yǎng)耐受度、降低多種早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率、減少再入院率仍然是有益的。專家小結(jié)早產(chǎn)兒腸道內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)堅持母乳優(yōu)先原則，發(fā)揮其無可比擬的營養(yǎng)和免疫價值VLBWI/ELBWI的母乳喂養(yǎng)管理需要注重個體化、安全性、可持續(xù)性和精確性有許多臨床和研究工作仍待加強、完善早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)不但需要多學(xué)科合作，更要做好對家長的宣教和指導(dǎo)參考文獻：[1]李琳琳,連冬梅,孫靜. NICU母乳和配方乳喂養(yǎng)管理的現(xiàn)況調(diào)查[J]. 中華護理雜志,2018,10:1199-1205.[2]早產(chǎn)兒母乳強化劑使用專家共識工作組. 早產(chǎn)兒母乳強化劑使用專家共識.中華新生兒科雜志,2019,34:321-328.[3]中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會營養(yǎng)專業(yè)委員會, 中國醫(yī)師協(xié)會兒童健康專業(yè)委員會母乳庫學(xué)組. 新生兒重癥監(jiān)護病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議. 2016, 54:13-16.[4]盧游,毛萌,楊凡. 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)相關(guān)問題. 中華兒科雜志,2019, 57:397-399.[5]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會, 中國營養(yǎng)學(xué)會婦幼營養(yǎng)分會. 母乳喂養(yǎng)促進策略指南. 中華兒科雜志,2018,56:261-266.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道本文作者：劉鳳玲審稿專家：上海市第一婦嬰保健院 李菁責(zé)任編輯：劉鳳玲2019年11月13日2619
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