土磚家聊雙相情感障礙這個大問題，小醫(yī)生談雙相障礙發(fā)病原因，不如大三甲專家權(quán)威，也有人可能嗤之以鼻，我分享的不是大師口中的權(quán)威科學(xué)，而是我長期臨床工作的思考和總結(jié)。我是鹽城心理醫(yī)生張懷禮，從事精神心理科臨床診療和心理教學(xué)工作三十余年，專注精神康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢師執(zhí)業(yè)賦能。今天探討一個正常人是如何一步步走向雙向情感障礙的。關(guān)于雙相情感障礙的前因后果、發(fā)病邏輯，目前尚無公認(rèn)和統(tǒng)一的說法，各種猜想、假說和學(xué)說眾說紛紜，莫衷一是，但缺乏足夠的實(shí)證支持。盡管如此，我們?nèi)杂斜匾ヌ綄るp相情緒障礙的發(fā)病路徑和發(fā)病邏輯，我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^個案研究的方法，對其發(fā)病的來龍去脈及病情的最終走向與預(yù)防，做到胸中有數(shù)，有的放矢。生物學(xué)層面的原因，比如家族遺傳、基因缺陷、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)類型等，這方面研究要求和研究條件較高，即使你發(fā)現(xiàn)自己的遺傳基因問題，但對患者而言，你也無法改變基因，實(shí)用意義有限。作為基層精神心理科醫(yī)生，我更傾向于生物社會心理醫(yī)學(xué)模式，我更關(guān)注知識對患者的實(shí)用性，理論再先進(jìn)，成果再超前，只有為提高治療效果和康復(fù)水平服務(wù)，對患者而言才有實(shí)際意義。這里主要從離患者切身利益最近的社會心理層面來探討雙相情感障礙。我在一線工作30年余年，從大量的臨床觀察和總結(jié)來看（非雙盲對照性學(xué)術(shù)研究），雙相情感障礙的發(fā)生發(fā)展主要涉及四個方面，當(dāng)然還可能包括這里未涉及的其它若干因素：1、易感特質(zhì)雙相患者神經(jīng)系統(tǒng)靈活性往往較差，對刺激反應(yīng)敏感，刺激閾值較低，平衡性弱，個性固執(zhí)甚至有些偏激，處理問題時心理彈性不足，難以審時度勢靈活進(jìn)退。在雙相情感障礙患者中，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)人性格陰郁，自我封閉，不喜與人交流溝通，平素知心朋友少，思想復(fù)雜多思多慮，情商不高，常被人欺負(fù)，生活沒有規(guī)律。這種特質(zhì)或這種狀態(tài)，很容易出現(xiàn)情感性精神障礙，但是不一定就會發(fā)生，只是代表了一種傾向性，也可以稱為雙相情感易感者。2、誘發(fā)因素患者內(nèi)向敏感，情感溝通少，情緒管理能力弱，遇到打擊和委屈自己扛，不擅長利用社會支持系統(tǒng)，來幫助自己解決問題，個體在環(huán)境掌控方面，往往是處于弱勢的，每天都不可避免地遇到各種不如意的大小煩心事，沒有一定的情緒管理和排解能力，負(fù)性情緒就會不斷蓄積，到達(dá)一定強(qiáng)度時，個體就會處于水滿自溢的高風(fēng)險狀態(tài)，這時可能一件并不起眼的小事，就會引發(fā)患者情緒行為的徹底崩潰。3、癥狀維持經(jīng)受挫敗和打擊后，情緒跌入低谷，如果不良刺激持續(xù)存在，抑郁、無助、矛盾，悲哀等負(fù)性情感就會擴(kuò)散，并且產(chǎn)生身心的交互影響，導(dǎo)致精神狀態(tài)和生理狀況進(jìn)一步惡化，抑郁加重，甚至出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。一個人是不會甘心被環(huán)境輕易左右的，必然會反復(fù)掙扎和斗爭，甚至?xí)捎梅聪蛐睦矸烙?，從抑郁狀態(tài)轉(zhuǎn)向亢奮，幻想自己變得強(qiáng)大，無所不能，情緒高昂，精力充沛，信心爆棚，甚至認(rèn)為自己無所不能，呈現(xiàn)出“躁狂”表現(xiàn)。4、循環(huán)往復(fù)。對于雙相情感障礙而言，抑郁與躁狂交替發(fā)生，有些患者交替發(fā)作現(xiàn)象比較明顯，但也有患者交替現(xiàn)象并不顯著，有的以抑郁為主要表現(xiàn)，躁狂癥狀不突出，有的患者則相反。每個人都希望自己能掌控命運(yùn)，實(shí)際情況往往相反，個人可掌控的部分非常有限，很多時候環(huán)境對個體的影響是巨大的。當(dāng)患者經(jīng)過虛幻的無效折騰后，發(fā)現(xiàn)自己仍然還是原來的深坑里難以自撥，什么都沒有改變得了，自然不可避免地重新墜入抑郁狀態(tài)之中。在漫長的時間里，隨著生存環(huán)境的波動，患者在努力掙扎撲騰與無望無助躺平之間循環(huán)往復(fù)，構(gòu)成了雙相障礙周而復(fù)始地波動。盡管雙相情感障礙成因復(fù)雜，但并不妨礙我們從不同的視角和路徑，去探索對雙相障礙的前因后果，即使沒有來自實(shí)驗(yàn)室的研究數(shù)據(jù)，也沒有艱深難懂的新潮概念，但是我們以人為本，以人的思想情感、人性需求、自我價值、發(fā)展需要等著眼點(diǎn)，去探索雙相情感障礙這個問題，就會離雙相患者深邃的心靈更近一些，比高深復(fù)雜的抽象理論更接地氣，讓社會大眾看得見、看得懂，雙相情感障礙這個“重性精神障礙”背后的故事！鹽城心理醫(yī)生張懷禮，精神心理科磚家，專注精神康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢師執(zhí)業(yè)賦能。

雙相情感障礙的診斷評估與鑒別診斷「診療規(guī)范」??雙相障礙的診斷主要依據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)，確診需要正確識別“情感不穩(wěn)定”等核心癥狀，及其病程具有“發(fā)作性、波動性”等特征。雙相障礙臨床表現(xiàn)的多形性與多變性易導(dǎo)致誤診或漏診，近70%的雙相障礙患者曾被誤診為其他精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、人格障礙、物質(zhì)使用障礙和注意缺陷多動障礙等。治療前需要篩查甲狀腺功能、血糖、血脂等代謝指標(biāo)，以及氧化應(yīng)激損失指標(biāo)、女性卵巢B超等。臨床特征與評估1、臨床特征?雙相障礙的臨床評估需結(jié)合縱向變化與橫斷面表現(xiàn)，以明確患者?“過去”的表現(xiàn)和“現(xiàn)在”的狀態(tài)，為診斷和治療提供依據(jù)。“過去”指患者的病史，全面收集縱向病程中抑郁發(fā)作、輕躁狂/躁狂發(fā)作史等相關(guān)資料。以下6個方面需重點(diǎn)關(guān)注：①發(fā)病年齡：首次發(fā)作常在20歲之前；②情感癥狀：抑郁或躁狂、輕躁狂癥狀群；③治療反應(yīng)：使用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥、抗抑郁藥等的治療效應(yīng)；④共病史：排除軀體疾病或藥物所致的可能性；⑤個人史：評估生活狀況和個性特征（環(huán)性氣質(zhì)、精力旺盛氣質(zhì)）；⑥家族史：心境障礙家族史，尤其是近親屬罹患雙相障礙、閾下抑郁或輕躁狂發(fā)作病史?！艾F(xiàn)在”指評估患者的當(dāng)前狀態(tài)，包括：①感知覺；②思維：思維奔逸或遲鈍、妄想，以及強(qiáng)迫觀念等；③情感癥狀；④認(rèn)知功能：決策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括沖動、非理性行為等。此外，應(yīng)評估患者的非典型特征和自殺風(fēng)險，非典型特征包括突顯的焦慮和激越癥狀、疲乏無力、伴精神病性癥狀、抑郁躁狂混合狀態(tài)等。2、評估?判斷患者是否罹患雙相障礙需綜合評估，包括：①多層面病史收集：病史采集來源于患者本人敘述及知情人觀察的內(nèi)容，橫斷面癥狀和縱向病程等方面；②體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：雙相障礙的診斷目前尚無特異性生物標(biāo)記物，檢查結(jié)果宜結(jié)合病史排除軀體疾病或使用精神活性物質(zhì)所致的情感障礙；③精神檢查：包括通過晤談了解患者的認(rèn)知、情感、意志行為等精神活動，以及在自然狀態(tài)下觀察患者的外表、行為、言語等表現(xiàn)，以了解其內(nèi)在精神活動，兩者缺一不可；④癥狀評定：評估躁狂常用楊氏躁狂量表（YMRS）和Bech-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）。評估輕躁狂常用32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（HCL-32）和心境障礙問卷（MDQ)。評估抑郁常用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙哥馬利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）、抑郁自評量表（SDS），也可以用雙極性指數(shù)量表(BPx)及臨床實(shí)用DSM-5（精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版）抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）評估其特征。診斷與鑒別診斷1、診斷要點(diǎn)?雙相障礙包括4種情感發(fā)作類型：躁狂、輕躁狂、混合、抑郁發(fā)作。4種情感發(fā)作的診斷要點(diǎn)如下：1.躁狂發(fā)作：至少1周內(nèi)幾乎每天的大部分時間存在以下所列的兩組癥狀：以高漲、易激惹、自大為特征的極端心境狀態(tài)，不同心境狀態(tài)之間快速改變；活動增多或主觀體驗(yàn)到精力旺盛。同時，有數(shù)條與患者一貫行為方式或主觀體驗(yàn)不同的其他臨床癥狀：更健談或言語急迫；意念飄忽、聯(lián)想加快或思維奔逸；過度自信或夸大，在伴有精神病性癥狀的躁狂患者中，可表現(xiàn)為夸大妄想；睡眠需要減少；注意力分散；沖動或魯莽行為；性欲增強(qiáng)，社交活動或目的指向性活動增多等。2.輕躁狂發(fā)作：癥狀與躁狂發(fā)作一致，與躁狂發(fā)作的鑒別點(diǎn)包括：①不伴精神病性癥狀；②不伴社會功能嚴(yán)重?fù)p害；③不需要住院治療，輕躁狂的病程標(biāo)準(zhǔn)在ICD-11中為“數(shù)日”，DSM-5則明確為4天。3.混合發(fā)作：至少1周內(nèi)每天的大多數(shù)時間里，躁狂癥狀與抑郁癥狀均存在且均突出，或躁狂癥狀與抑郁癥狀兩者快速轉(zhuǎn)換。4.抑郁發(fā)作：雙相障礙抑郁發(fā)作的ICD-11診斷要點(diǎn)同抑郁障礙的抑郁發(fā)作。ICD-11將雙相障礙主要分為雙相障礙Ⅰ型（bipolardisordertypeⅠ，BD-Ⅰ）、雙相障礙Ⅱ型（bipolardisordertypeⅡ，BD-Ⅱ）和環(huán)性心境障礙。雙相障礙Ⅰ型的診斷要點(diǎn)為至少符合1次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)之要件。雙相障礙Ⅱ型的診斷要點(diǎn)包括：①病程中至少出現(xiàn)1次輕躁狂發(fā)作和1次抑郁發(fā)作；②不符合躁狂或混合發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)性心境障礙的診斷要點(diǎn)包括：長期（≥2年）心境不穩(wěn)定，表現(xiàn)為大量輕躁狂期和抑郁期；輕躁狂期的嚴(yán)重程度或病程可能滿足或不滿足診斷要求，抑郁期的嚴(yán)重程度和病程不滿足診斷要求；從未出現(xiàn)穩(wěn)定的緩解期（持續(xù)時間≥2個月）；無躁狂發(fā)作或混合發(fā)作史。2、鑒別診斷?雙相障礙由于臨床表現(xiàn)多變且有多組臨床癥狀，需要鑒別的疾病較多。1.抑郁障礙（單相抑郁障礙）?抑郁障礙指只有抑郁發(fā)作、而無確切躁狂或輕躁狂發(fā)作史的心境障礙。大部分雙相障礙患者首次心境發(fā)作通常是抑郁，在未發(fā)現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作史時，將抑郁發(fā)作患者診斷為抑郁障礙符合診斷原則，雖然部分患者在之后改診為雙相障礙。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)未區(qū)分抑郁障礙與雙相障礙的抑郁發(fā)作，但二者的臨床特征存在差異：雙相障礙患者抑郁往往發(fā)作頻繁、急性起病或快速緩解、首發(fā)年齡?。ㄍǔＰ∮?0歲），具有情感波動性、伴精神病性癥狀、非典型癥狀、激越、自傷、共病、雙相障礙家族史等。評估輕躁狂癥狀自評量表（HCL-32）、心境障礙問卷（MDQ）可以輔助區(qū)分兩者。2.器質(zhì)性精神障礙?某些軀體或腦部疾病（如甲狀腺功能異常、腦外傷或腫瘤、癲癇等）及藥物（如皮質(zhì)醇、抗結(jié)核藥及抗腫瘤藥等）可導(dǎo)致患者出現(xiàn)情感癥狀。器質(zhì)性精神障礙患者的情緒不穩(wěn)定等心境發(fā)作與原發(fā)病密切相關(guān)，詳細(xì)的病史，體格、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查有助于鑒別。3.精神活性物質(zhì)所致精神障礙?精神活性物質(zhì)可誘發(fā)抑郁、輕躁狂甚至躁狂癥狀，該病與雙相障礙關(guān)系復(fù)雜，二者有很高的共病率。鑒別主要依據(jù)病史、精神活性物質(zhì)定性及體格檢查（可有陽性體征）。使用精神活性物質(zhì)的患者出現(xiàn)心境發(fā)作需待戒除精神活性物質(zhì)后再次評估其心境，若仍存在癥狀則可診斷雙相障礙；相反，則考慮為精神活性物質(zhì)所致。?4.精神分裂癥雙相障礙可伴有精神病性癥狀，常存在于心境發(fā)作期間，若心境發(fā)作緩解后精神病性癥狀隨之消失，則診斷為雙相障礙伴精神病性癥狀；相反，應(yīng)考慮為精神分裂癥或分裂情感性精神病。此外，精神分裂癥患者也可出現(xiàn)情感癥狀、甚或心境發(fā)作，但若心境發(fā)作不滿足抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的診斷要求，則仍診斷為精神分裂癥。5.人格障礙?情感不穩(wěn)定性人格障礙容易與雙相障礙相混淆，兩者常共病。人格障礙常起病于兒童期或青春期早期，持續(xù)進(jìn)展，而雙相障礙多起病于青春期后期或成年初期，臨床表現(xiàn)呈間歇性，心境穩(wěn)定劑治療有效，緩解期可基本恢復(fù)正常。若考慮人格障礙，采集病史時應(yīng)仔細(xì)評估其成長及人際關(guān)系史等以資鑒別。