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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，這個我們來回答另一個問題，說雙向情感障礙和精神分裂癥的重要區(qū)別有哪些？我覺得這個問題問的也非常的好，其實(shí)很多家長，很多成人朋友都問，精神分裂癥就是一定是以精神病性癥狀為主的，就是從發(fā)病的早期一直到后期，他一直是表現(xiàn)的精神病性癥狀，包括幻覺、妄想，思維的障礙，包括嚴(yán)重的話，他還有這個人際的情感的淡漠呀，呃，這個個人衛(wèi)生不搞啊，呃，人際適應(yīng)不好啊，退縮呀，這些癥狀成為慢性化了，所以急性期表現(xiàn)的就是敏感多疑，自言自語啊，情緒也會發(fā)脾氣，會攻擊別人，總覺得別人是有意的背后迫害我，手機(jī)被定位了，出門有人跟蹤我啊，在那里說話竊竊私語，看我的眼神都是在說我，所以他就會認(rèn)為這些人是要迫害我，要跟蹤我，要定位我，背后搞我鬼。 撲蔑我，所以他就堅(jiān)信不疑，是以妄想為主的，同時會有一些精神分裂癥的人伴有自言自語自笑，不知道他說什么，有時候你問，誒，發(fā)現(xiàn)他是聽到什么聲音了，所以他會伴有幻聽。但是雙向情感是一定以抑郁發(fā)作和躁狂或輕躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)的，從發(fā)病早期到現(xiàn)在一直是以情感癥狀，不論是抑郁還是躁狂，是以情緒疾病為主的，一直存在的，他同時也可以伴有精神病情癥狀，但是一定是先有的情感癥狀，然后一直有情感癥2024年10月03日
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，我們看到這個問題了，是他問到的是雙向一型和二型混合和快速循環(huán)，呃，有什么不一樣？呃，首先一型和二型是區(qū)分第一就是首先有抑郁發(fā)作，就是如果一型有躁狂發(fā)作，不論現(xiàn)在還是過去，至少有一次躁狂發(fā)作，那我們就考考慮它是雙向一型，那雙向二型呢，就是不論現(xiàn)在或者過去至少有一次輕躁狂發(fā)作，我們就診斷雙向二型，但是不論一型還是二型，它都會有特征診斷，比如說混合特征、循環(huán)特征、憂郁特征、焦慮特征、季節(jié)特征，所以我們診斷一個疾病，第一診斷雙向障礙，第二診斷分型，一型還是二型，第三特征診斷，就是你是一型二型里面你是具有混合特征還是循環(huán)特征，還是憂郁特征，所以我們發(fā)現(xiàn)1型和2型他都可能會看到混合特征。 混合循環(huán)特征，所以說不能說混合特征的雙向是歸于一型還是二型都有可能，那對一些雙向啊，一型或者二型伴有的混合特征，假如我們使用心境穩(wěn)定劑，大多數(shù)選擇是丙戊酸鹽，比如說丙戊酸鈉，丙戊酸鎂這樣的，那對一些循環(huán)和混合特征治療方案是一樣的，一般會使用啊，比如酸鹽，同時如果嚴(yán)重我們會合并抗精神病藥，比如說喹硫平，奧氮平啊這些藥物，那另一方面我們一定要嚴(yán)禁，不論是混合特征還是循環(huán)特征，堅(jiān)決不能用任何抗抑郁藥，不論你是溫2024年10月03日253
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 問：輕躁狂時敢要二胎，懷孕21周抑郁，怕將來生出來后悔，想打掉。想征求您的意見？?答：這個決心只有你自己能下，別人無法代替你下?！芭潞竺嫔鰜斫邮懿涣私?jīng)濟(jì)壓力和生活瑣碎而后悔”，這是真的；生的多，撞到雙相的可能性就大，也是真的；但如果第一個孩子在后來發(fā)育過程中，發(fā)生什么不理想的事情，回過頭來又想要第二胎，那時自己年紀(jì)大了，再懷孕困難，又后悔這次打掉一胎，也非沒有可能；還有，你的生活習(xí)性是什么？如果你的主旋律是有勁、有時間，不知該怎么消磨，多一個孩子，多一份忙碌，足以把你時間填滿；如果你的主旋律就是精力不足，不想動，第一個孩子都把你拖得夠嗆，再來一個，就更吃不消了。只有你最了解你自己，而你自己下了決心，后面即使后悔，也不可能自己打自己耳光吧！還有，你目前情緒低，會影響你的判斷，所以有必要與丈夫和父母商量。2024年09月22日640
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 不典型的輕癥躁狂和短暫情緒發(fā)作可能表現(xiàn)為以下情況：一、情緒方面1.情緒高漲：詢問患者你是否可能會感到異常興奮、愉悅或樂觀，這種情緒與周圍環(huán)境顯得不太協(xié)調(diào)。2.易激惹：你是否有容易被小事激怒，情緒變得暴躁，反應(yīng)強(qiáng)烈。二、行為方面1.活動增多：你是否感覺比平時更加忙碌，精力充沛，可能會主動參與各種活動，不知疲倦。2.言語增多：是否有時你的朋友評價你，說話比較快，聲音比較大。3.沖動行為：你是否有時候可能會做出一些輕率的決定，如過度消費(fèi)、冒險行為等。三、認(rèn)知方面1.自我感覺良好：你是否有時感覺自己某一方面能力很強(qiáng)，可以說說嗎2.注意力不集中：你有沒有很難專注做一件事還有了解患者病前社會心理特別是近期有無不良事件的發(fā)生比如工作變動、婚姻、接受到一些負(fù)面思想等。可以大概總結(jié)為事件、經(jīng)濟(jì)、思想方面（個人看法，不對請糾正）雙相的臨床現(xiàn)象的特征有什么呢臨床現(xiàn)象學(xué)特征包括起病的急緩，所有精神和行為方面的表現(xiàn)，應(yīng)特別了解情感癥狀，是否有躁狂或抑郁的核心癥狀及相應(yīng)的附加癥狀?是否每天且一天中大部分時間內(nèi)都存在?持續(xù)存在時間有多久?是否伴有精神病性癥狀?如有要了解它們在病程中與情感癥狀的消長關(guān)系及其表現(xiàn)與心境是否協(xié)調(diào)?有無自殺意念和行為或自傷、沖動行為?其精神活動與環(huán)境的關(guān)系，以及是否協(xié)調(diào)?需要了解雙相的什么病程特征第一、既往發(fā)作情況，發(fā)作次數(shù)及特點(diǎn)。特別注意詢問易被忽略的輕躁狂發(fā)作的證據(jù)，如“是否有過一段時間持續(xù)存在心情特別好，腦子特別靈活，精力特別充沛?”常見的情況是，患者由抑郁緩解轉(zhuǎn)向輕躁狂時，患者或家屬認(rèn)為是抑郁好轉(zhuǎn)而不認(rèn)為是病態(tài)。第二、治療情況。詢問歷次發(fā)作的治療情況，包括各種治療手段及其療效，詢問所有使用過的藥物、各種藥物的最大劑量、療程、起效時間、主要的不良反應(yīng)及療效。有無維持治療，維持期的劑量和效果等。同時了解既往史和共病警惕心境癥狀是由軀體疾病或使用某些藥物所引發(fā)的可能性，特別40歲以后初發(fā)躁狂者。甲狀腺功能亢進(jìn)，使用類固醇激素均可引起躁狂樣發(fā)作。重點(diǎn)詢問目前及以往酒精和藥物依賴/濫用、進(jìn)食異常、廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交焦慮癥等情況，以及人格障礙等問題。女性患者注意詢問有無產(chǎn)后精神病史和經(jīng)前期緊張癥。了解個人史比如詢問孕期母親有無健康問題、酗酒或?yàn)E用藥物問題，出生時有無先天缺陷或損傷，早年心理發(fā)育階段有無親子分離，是否存在不良的家庭教育和生活環(huán)境，有無家庭暴力和虐待等。個性特征注意是否存在明顯外向性、易激惹、沖動，是否為情感旺盛型素質(zhì)或環(huán)性心境素質(zhì);學(xué)校生活、工作狀況及人際關(guān)系有無不尋常之處;個人婚姻狀況，有無分居、離婚或喪偶等。女性詢問月經(jīng)周期與心境障礙的關(guān)系。了解家族史詢問兩系三代有無精神疾病、精神異常和行為異常史，特別是有無雙相障礙的家族史，有無情感旺盛型氣質(zhì)的家庭成員、家族成員自殺史或酒/藥長期依賴/濫用史。若為陽性，應(yīng)繪制家系圖。家族中如果有雙相障礙史，則治療抑郁而誘發(fā)躁狂的危險性增加。家庭患病成員的藥物治療史有助于臨床上的藥物選擇。雙相的治療1.急性治療期治療目的：控制精神癥狀治療時間：6-8周（難治性的除外）要點(diǎn)：藥物治療為主，治療應(yīng)該充分達(dá)到完全緩解，避免復(fù)燃或惡化。2.鞏固治療期治療目的：防止癥狀復(fù)燃，促進(jìn)社會功能恢復(fù)治療時間：抑郁發(fā)作4-6個月。躁狂發(fā)作或混合發(fā)作2-3個月。要點(diǎn)：主要治療藥物（心境穩(wěn)定劑），劑量應(yīng)維持急性期治療水平（這個階段要防止患者自行減藥，要反復(fù)告知患者調(diào)藥來醫(yī)院，不要自己弄）3.維持治療期治療目的：防止復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)和復(fù)燃不同）治療時間：暫時沒有明確的，多次發(fā)作的2-3年都有要點(diǎn)：確診患者第二次發(fā)作緩解后就給維持治療。觀察現(xiàn)在適合患者劑量。藥物治療：雙相躁狂發(fā)作(1)藥物治療:鋰鹽;抗癲癇藥物;抗精神病性藥物;苯二氮草類藥物(2)電抽搐或改良電抽搐。雙相抑郁發(fā)作(1)心境穩(wěn)定劑(2)第二代抗精神病藥物(3)雙相抑郁:治療中抗抑郁藥物的使用問題抗抑郁劑使用原則如:①抗抑郁藥物不適用于快速循環(huán)發(fā)作、混合發(fā)作或有嚴(yán)重躁狂發(fā)作病史的患者，除非首要治療選擇經(jīng)反復(fù)調(diào)整無效。②急性期已經(jīng)使用抗抑郁藥物，進(jìn)入鞏固/維持期階段建議逐步減量;雙相I型抑郁不能單用抗抑郁藥物，雙相I型抑郁建議慎用抗抑郁藥物。③SSRIs(帕羅西汀除外)和安非他酮推薦作為首要選擇抗抑郁劑，與心境穩(wěn)定劑合并治療急性期雙相抑郁發(fā)作。④文拉法辛和三環(huán)類等去甲腎上腺素選擇性高的抗抑郁劑，因存在更高的轉(zhuǎn)躁風(fēng)險，通常不作推薦?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2024年09月09日499
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 雙相情感障礙在發(fā)病初期其實(shí)不是很好鑒別特別是某一個只是輕癥的時候有研究發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀的發(fā)生率為20%~50%，如可能會出現(xiàn)被害妄想、聽幻覺等，伴上述癥狀的患者曾被誤診為精神分裂癥或分裂情感性精神病。早期識別雙相障礙難度大的原因很多，其中雙相障礙自身疾病特點(diǎn)是其中一個很重要的因素。下面是我不成熟的看法歡迎各位同仁指正首先什么是雙相情感障礙呢？雙相情感障礙，是指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)、交替往復(fù)或不規(guī)律等多樣形式出現(xiàn)，但也可以混合方式存在，躁狂發(fā)作持續(xù)一周以上，抑郁發(fā)作持續(xù)2周以上。病程多形演變，發(fā)作性、循環(huán)往復(fù)性、混合遷延性、潮起潮落式的病程不一而足，并對患者的日常生活及社會功能有不良影響，多次發(fā)作之后會出現(xiàn)發(fā)作頻率加快，病情也會更復(fù)雜。雙相情感障礙的診斷要點(diǎn)1.癥狀特征躁狂發(fā)作以顯著而持久的情感高漲為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動增多、夸大觀念及夸大妄想、睡眠需求減少、性欲亢進(jìn)、食欲增加等。抑郁發(fā)作以顯著而持久的情感低落為主要表現(xiàn)，伴有興趣缺乏、快感缺失、思維遲緩、意志活動減少、精神運(yùn)動性遲滯或激越、自責(zé)自罪、自殺觀念和行為、早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退、抑郁心境晨重晚輕的節(jié)律改變等。2.病程特征多為發(fā)作性。3.軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。診斷分型雙相型I型障礙:僅有一次或多次躁狂或混合發(fā)作、又有重性抑郁發(fā)作的發(fā)作性情緒障礙。躁狂發(fā)作是持續(xù)至少1周的極端情緒狀態(tài)，以及不同情緒狀態(tài)(即情緒不穩(wěn)定)之間的快速變化?；旌习l(fā)作的特點(diǎn)是在絕大多數(shù)日子里(至少2周)，出現(xiàn)顯著的躁狂和抑郁癥狀之間的混合或非?？焖俚慕惶妗ｋp相II型障礙:它是由一種或多種輕躁狂發(fā)作和至少一種抑郁發(fā)作所定義的發(fā)作性情緒障礙。輕躁狂發(fā)作是持久的情緒狀態(tài)(至少4天)，癥狀一般不伴有精神病性癥狀且僅體現(xiàn)于個體行為的改變，并不嚴(yán)重到導(dǎo)致功能明顯受損。抑郁發(fā)作的特征是持續(xù)至少2周的抑郁的情緒，興趣減少，伴有其他癥狀。沒有躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的既往史。環(huán)性心境環(huán)性心境障礙是指反復(fù)出現(xiàn)輕度心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。心境不穩(wěn)定至少2年，期間有輕度躁狂或輕度抑郁的周期，可伴有或不伴有心境正常間歇期，社會功能受損較輕。鑒別診斷1.器質(zhì)性某些軀體疾病尤其是腦部疾病可出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作。Strakstein等對卒中后繼發(fā)性躁狂患者的研究得出結(jié)論右前額葉損傷容易出現(xiàn)躁狂癥狀，而左側(cè)腦區(qū)的損害容易出抑郁癥狀。這種由于軀體疾病所致的躁狂發(fā)作一般不表現(xiàn)為型的情感高漲，它以“欣快”、情緒不穩(wěn)定、焦慮緊張等體驗(yàn)為主，不具有感染力。其發(fā)作與原發(fā)疾病密切相關(guān)。首次躁狂或抑郁發(fā)作年齡較大(>50歲)要注意排查。需要完善體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(尤其是腦影像學(xué)檢查)2.精神分裂癥不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作的患者的特點(diǎn)。①常急性起病，患者的情緒反應(yīng)與周圍環(huán)境具有一定的聯(lián)系，與內(nèi)心體驗(yàn)相一致，富有感染力;②思維內(nèi)容不荒謬、具有一定的現(xiàn)實(shí)性和可理解性，若伴有精神病性癥狀，則其出現(xiàn)在情緒癥狀的高峰階段，持續(xù)時間較短，經(jīng)過治療后較快消失，多無殘留癥狀。③可有心境障礙家族史+傾向于主動述說自己的想法、病情。然而精神分裂癥:患者常隱瞞自己的病情，不愿主動暴露自己思維活動+言語內(nèi)容常圍繞與“我”相關(guān)的內(nèi)容一一—思維內(nèi)投躁狂癥患者言語多圍繞自身以外，如社會、國家的利益或問題，對社會、國家的現(xiàn)象滔滔不絕地發(fā)表議論及自己的見解——-思維外投。此外，許多還有“積極向上”的特點(diǎn)，如要去考碩士、博士、做官、創(chuàng)業(yè)等。精分會木僵狀態(tài)，該情況常出現(xiàn)在嚴(yán)重抑郁發(fā)作階段，此時與精神分裂癥緊張型頗難鑒別。之前常有抑郁情緒，木僵往往是不完全的，罕見有排便無法自理、肌張力增高、蠟樣屆曲和空氣枕頭等癥狀。仔細(xì)觀察時患者的眼神與檢查者是否可保持一定的交流，或者眶中含淚+對情感刺激保持一定的反應(yīng)，而且木僵一旦解除，其情緒低落的抑郁特征便暴露無遺，與精神分裂癥的淡漠和精神病性癥狀為主的特征行成對照。3.應(yīng)激相關(guān)障礙①患者既往可能有(輕)躁狂或抑郁發(fā)作史②生活事件的應(yīng)激強(qiáng)度不高，與疾病的嚴(yán)重程度不一致③臨床表現(xiàn)與應(yīng)激性生活事件聯(lián)系不緊密，而以“(輕)躁狂癥狀群”“抑郁癥狀群”或“混合性發(fā)作”為主要表現(xiàn)④患者的病情轉(zhuǎn)歸可能與生活事件聯(lián)系不緊密，如應(yīng)激性因素消失，但癥狀持續(xù)⑤有雙相情感障礙家族中。在臨床工作中躁狂發(fā)作常常會出現(xiàn)疏漏，尤其是輕躁狂未能正確識別。而已雙相患者早期常以抑郁首發(fā)，所以一個病人就診你問下是考慮抑郁的話，也不要忘記去詢問有沒有躁狂情況，那怎么問呢？問什么呢？首先要了解雙相發(fā)病年齡早，年齡在25歲一下，對于這種年齡小首次就診的患者，我們要詢問既往病史，包括不典型的輕癥、短暫的情緒發(fā)作?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2024年09月07日379
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張懷禮主任醫(yī)師 射陽縣第三人民醫(yī)院 精神心理科 土磚家聊雙相情感障礙這個大問題，小醫(yī)生談雙相障礙發(fā)病原因，不如大三甲專家權(quán)威，也有人可能嗤之以鼻，我分享的不是大師口中的權(quán)威科學(xué)，而是我長期臨床工作的思考和總結(jié)。我是鹽城心理醫(yī)生張懷禮，從事精神心理科臨床診療和心理教學(xué)工作三十余年，專注精神康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢師執(zhí)業(yè)賦能。今天探討一個正常人是如何一步步走向雙向情感障礙的。關(guān)于雙相情感障礙的前因后果、發(fā)病邏輯，目前尚無公認(rèn)和統(tǒng)一的說法，各種猜想、假說和學(xué)說眾說紛紜，莫衷一是，但缺乏足夠的實(shí)證支持。盡管如此，我們?nèi)杂斜匾ヌ綄るp相情緒障礙的發(fā)病路徑和發(fā)病邏輯，我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^個案研究的方法，對其發(fā)病的來龍去脈及病情的最終走向與預(yù)防，做到胸中有數(shù)，有的放矢。生物學(xué)層面的原因，比如家族遺傳、基因缺陷、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)類型等，這方面研究要求和研究條件較高，即使你發(fā)現(xiàn)自己的遺傳基因問題，但對患者而言，你也無法改變基因，實(shí)用意義有限。作為基層精神心理科醫(yī)生，我更傾向于生物社會心理醫(yī)學(xué)模式，我更關(guān)注知識對患者的實(shí)用性，理論再先進(jìn)，成果再超前，只有為提高治療效果和康復(fù)水平服務(wù)，對患者而言才有實(shí)際意義。這里主要從離患者切身利益最近的社會心理層面來探討雙相情感障礙。我在一線工作30年余年，從大量的臨床觀察和總結(jié)來看（非雙盲對照性學(xué)術(shù)研究），雙相情感障礙的發(fā)生發(fā)展主要涉及四個方面，當(dāng)然還可能包括這里未涉及的其它若干因素：1、易感特質(zhì)雙相患者神經(jīng)系統(tǒng)靈活性往往較差，對刺激反應(yīng)敏感，刺激閾值較低，平衡性弱，個性固執(zhí)甚至有些偏激，處理問題時心理彈性不足，難以審時度勢靈活進(jìn)退。在雙相情感障礙患者中，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)人性格陰郁，自我封閉，不喜與人交流溝通，平素知心朋友少，思想復(fù)雜多思多慮，情商不高，常被人欺負(fù)，生活沒有規(guī)律。這種特質(zhì)或這種狀態(tài)，很容易出現(xiàn)情感性精神障礙，但是不一定就會發(fā)生，只是代表了一種傾向性，也可以稱為雙相情感易感者。2、誘發(fā)因素患者內(nèi)向敏感，情感溝通少，情緒管理能力弱，遇到打擊和委屈自己扛，不擅長利用社會支持系統(tǒng)，來幫助自己解決問題，個體在環(huán)境掌控方面，往往是處于弱勢的，每天都不可避免地遇到各種不如意的大小煩心事，沒有一定的情緒管理和排解能力，負(fù)性情緒就會不斷蓄積，到達(dá)一定強(qiáng)度時，個體就會處于水滿自溢的高風(fēng)險狀態(tài)，這時可能一件并不起眼的小事，就會引發(fā)患者情緒行為的徹底崩潰。3、癥狀維持經(jīng)受挫敗和打擊后，情緒跌入低谷，如果不良刺激持續(xù)存在，抑郁、無助、矛盾，悲哀等負(fù)性情感就會擴(kuò)散，并且產(chǎn)生身心的交互影響，導(dǎo)致精神狀態(tài)和生理狀況進(jìn)一步惡化，抑郁加重，甚至出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。一個人是不會甘心被環(huán)境輕易左右的，必然會反復(fù)掙扎和斗爭，甚至?xí)捎梅聪蛐睦矸烙?，從抑郁狀態(tài)轉(zhuǎn)向亢奮，幻想自己變得強(qiáng)大，無所不能，情緒高昂，精力充沛，信心爆棚，甚至認(rèn)為自己無所不能，呈現(xiàn)出“躁狂”表現(xiàn)。4、循環(huán)往復(fù)。對于雙相情感障礙而言，抑郁與躁狂交替發(fā)生，有些患者交替發(fā)作現(xiàn)象比較明顯，但也有患者交替現(xiàn)象并不顯著，有的以抑郁為主要表現(xiàn)，躁狂癥狀不突出，有的患者則相反。每個人都希望自己能掌控命運(yùn)，實(shí)際情況往往相反，個人可掌控的部分非常有限，很多時候環(huán)境對個體的影響是巨大的。當(dāng)患者經(jīng)過虛幻的無效折騰后，發(fā)現(xiàn)自己仍然還是原來的深坑里難以自撥，什么都沒有改變得了，自然不可避免地重新墜入抑郁狀態(tài)之中。在漫長的時間里，隨著生存環(huán)境的波動，患者在努力掙扎撲騰與無望無助躺平之間循環(huán)往復(fù)，構(gòu)成了雙相障礙周而復(fù)始地波動。盡管雙相情感障礙成因復(fù)雜，但并不妨礙我們從不同的視角和路徑，去探索對雙相障礙的前因后果，即使沒有來自實(shí)驗(yàn)室的研究數(shù)據(jù)，也沒有艱深難懂的新潮概念，但是我們以人為本，以人的思想情感、人性需求、自我價值、發(fā)展需要等著眼點(diǎn)，去探索雙相情感障礙這個問題，就會離雙相患者深邃的心靈更近一些，比高深復(fù)雜的抽象理論更接地氣，讓社會大眾看得見、看得懂，雙相情感障礙這個“重性精神障礙”背后的故事！鹽城心理醫(yī)生張懷禮，精神心理科磚家，專注精神康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢師執(zhí)業(yè)賦能。2024年08月08日953
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢科 雙相情感障礙的診斷評估與鑒別診斷「診療規(guī)范」??雙相障礙的診斷主要依據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)，確診需要正確識別“情感不穩(wěn)定”等核心癥狀，及其病程具有“發(fā)作性、波動性”等特征。雙相障礙臨床表現(xiàn)的多形性與多變性易導(dǎo)致誤診或漏診，近70%的雙相障礙患者曾被誤診為其他精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、人格障礙、物質(zhì)使用障礙和注意缺陷多動障礙等。治療前需要篩查甲狀腺功能、血糖、血脂等代謝指標(biāo)，以及氧化應(yīng)激損失指標(biāo)、女性卵巢B超等。臨床特征與評估1、臨床特征?雙相障礙的臨床評估需結(jié)合縱向變化與橫斷面表現(xiàn)，以明確患者?“過去”的表現(xiàn)和“現(xiàn)在”的狀態(tài)，為診斷和治療提供依據(jù)。“過去”指患者的病史，全面收集縱向病程中抑郁發(fā)作、輕躁狂/躁狂發(fā)作史等相關(guān)資料。以下6個方面需重點(diǎn)關(guān)注：①發(fā)病年齡：首次發(fā)作常在20歲之前；②情感癥狀：抑郁或躁狂、輕躁狂癥狀群；③治療反應(yīng)：使用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥、抗抑郁藥等的治療效應(yīng)；④共病史：排除軀體疾病或藥物所致的可能性；⑤個人史：評估生活狀況和個性特征（環(huán)性氣質(zhì)、精力旺盛氣質(zhì)）；⑥家族史：心境障礙家族史，尤其是近親屬罹患雙相障礙、閾下抑郁或輕躁狂發(fā)作病史?！艾F(xiàn)在”指評估患者的當(dāng)前狀態(tài)，包括：①感知覺；②思維：思維奔逸或遲鈍、妄想，以及強(qiáng)迫觀念等；③情感癥狀；④認(rèn)知功能：決策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括沖動、非理性行為等。此外，應(yīng)評估患者的非典型特征和自殺風(fēng)險，非典型特征包括突顯的焦慮和激越癥狀、疲乏無力、伴精神病性癥狀、抑郁躁狂混合狀態(tài)等。2、評估?判斷患者是否罹患雙相障礙需綜合評估，包括：①多層面病史收集：病史采集來源于患者本人敘述及知情人觀察的內(nèi)容，橫斷面癥狀和縱向病程等方面；②體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：雙相障礙的診斷目前尚無特異性生物標(biāo)記物，檢查結(jié)果宜結(jié)合病史排除軀體疾病或使用精神活性物質(zhì)所致的情感障礙；③精神檢查：包括通過晤談了解患者的認(rèn)知、情感、意志行為等精神活動，以及在自然狀態(tài)下觀察患者的外表、行為、言語等表現(xiàn)，以了解其內(nèi)在精神活動，兩者缺一不可；④癥狀評定：評估躁狂常用楊氏躁狂量表（YMRS）和Bech-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）。評估輕躁狂常用32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（HCL-32）和心境障礙問卷（MDQ)。評估抑郁常用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙哥馬利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）、抑郁自評量表（SDS），也可以用雙極性指數(shù)量表(BPx)及臨床實(shí)用DSM-5（精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版）抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）評估其特征。診斷與鑒別診斷1、診斷要點(diǎn)?雙相障礙包括4種情感發(fā)作類型：躁狂、輕躁狂、混合、抑郁發(fā)作。4種情感發(fā)作的診斷要點(diǎn)如下：1.躁狂發(fā)作：至少1周內(nèi)幾乎每天的大部分時間存在以下所列的兩組癥狀：以高漲、易激惹、自大為特征的極端心境狀態(tài)，不同心境狀態(tài)之間快速改變；活動增多或主觀體驗(yàn)到精力旺盛。同時，有數(shù)條與患者一貫行為方式或主觀體驗(yàn)不同的其他臨床癥狀：更健談或言語急迫；意念飄忽、聯(lián)想加快或思維奔逸；過度自信或夸大，在伴有精神病性癥狀的躁狂患者中，可表現(xiàn)為夸大妄想；睡眠需要減少；注意力分散；沖動或魯莽行為；性欲增強(qiáng)，社交活動或目的指向性活動增多等。2.輕躁狂發(fā)作：癥狀與躁狂發(fā)作一致，與躁狂發(fā)作的鑒別點(diǎn)包括：①不伴精神病性癥狀；②不伴社會功能嚴(yán)重?fù)p害；③不需要住院治療，輕躁狂的病程標(biāo)準(zhǔn)在ICD-11中為“數(shù)日”，DSM-5則明確為4天。3.混合發(fā)作：至少1周內(nèi)每天的大多數(shù)時間里，躁狂癥狀與抑郁癥狀均存在且均突出，或躁狂癥狀與抑郁癥狀兩者快速轉(zhuǎn)換。4.抑郁發(fā)作：雙相障礙抑郁發(fā)作的ICD-11診斷要點(diǎn)同抑郁障礙的抑郁發(fā)作。ICD-11將雙相障礙主要分為雙相障礙Ⅰ型（bipolardisordertypeⅠ，BD-Ⅰ）、雙相障礙Ⅱ型（bipolardisordertypeⅡ，BD-Ⅱ）和環(huán)性心境障礙。雙相障礙Ⅰ型的診斷要點(diǎn)為至少符合1次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)之要件。雙相障礙Ⅱ型的診斷要點(diǎn)包括：①病程中至少出現(xiàn)1次輕躁狂發(fā)作和1次抑郁發(fā)作；②不符合躁狂或混合發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)性心境障礙的診斷要點(diǎn)包括：長期（≥2年）心境不穩(wěn)定，表現(xiàn)為大量輕躁狂期和抑郁期；輕躁狂期的嚴(yán)重程度或病程可能滿足或不滿足診斷要求，抑郁期的嚴(yán)重程度和病程不滿足診斷要求；從未出現(xiàn)穩(wěn)定的緩解期（持續(xù)時間≥2個月）；無躁狂發(fā)作或混合發(fā)作史。2、鑒別診斷?雙相障礙由于臨床表現(xiàn)多變且有多組臨床癥狀，需要鑒別的疾病較多。1.抑郁障礙（單相抑郁障礙）?抑郁障礙指只有抑郁發(fā)作、而無確切躁狂或輕躁狂發(fā)作史的心境障礙。大部分雙相障礙患者首次心境發(fā)作通常是抑郁，在未發(fā)現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作史時，將抑郁發(fā)作患者診斷為抑郁障礙符合診斷原則，雖然部分患者在之后改診為雙相障礙。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)未區(qū)分抑郁障礙與雙相障礙的抑郁發(fā)作，但二者的臨床特征存在差異：雙相障礙患者抑郁往往發(fā)作頻繁、急性起病或快速緩解、首發(fā)年齡小（通常小于20歲），具有情感波動性、伴精神病性癥狀、非典型癥狀、激越、自傷、共病、雙相障礙家族史等。評估輕躁狂癥狀自評量表（HCL-32）、心境障礙問卷（MDQ）可以輔助區(qū)分兩者。2.器質(zhì)性精神障礙?某些軀體或腦部疾?。ㄈ缂谞钕俟δ墚惓?、腦外傷或腫瘤、癲癇等）及藥物（如皮質(zhì)醇、抗結(jié)核藥及抗腫瘤藥等）可導(dǎo)致患者出現(xiàn)情感癥狀。器質(zhì)性精神障礙患者的情緒不穩(wěn)定等心境發(fā)作與原發(fā)病密切相關(guān)，詳細(xì)的病史，體格、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查有助于鑒別。3.精神活性物質(zhì)所致精神障礙?精神活性物質(zhì)可誘發(fā)抑郁、輕躁狂甚至躁狂癥狀，該病與雙相障礙關(guān)系復(fù)雜，二者有很高的共病率。鑒別主要依據(jù)病史、精神活性物質(zhì)定性及體格檢查（可有陽性體征）。使用精神活性物質(zhì)的患者出現(xiàn)心境發(fā)作需待戒除精神活性物質(zhì)后再次評估其心境，若仍存在癥狀則可診斷雙相障礙；相反，則考慮為精神活性物質(zhì)所致。?4.精神分裂癥雙相障礙可伴有精神病性癥狀，常存在于心境發(fā)作期間，若心境發(fā)作緩解后精神病性癥狀隨之消失，則診斷為雙相障礙伴精神病性癥狀；相反，應(yīng)考慮為精神分裂癥或分裂情感性精神病。此外，精神分裂癥患者也可出現(xiàn)情感癥狀、甚或心境發(fā)作，但若心境發(fā)作不滿足抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的診斷要求，則仍診斷為精神分裂癥。5.人格障礙?情感不穩(wěn)定性人格障礙容易與雙相障礙相混淆，兩者常共病。人格障礙常起病于兒童期或青春期早期，持續(xù)進(jìn)展，而雙相障礙多起病于青春期后期或成年初期，臨床表現(xiàn)呈間歇性，心境穩(wěn)定劑治療有效，緩解期可基本恢復(fù)正常。若考慮人格障礙，采集病史時應(yīng)仔細(xì)評估其成長及人際關(guān)系史等以資鑒別。2024年07月19日991
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢科 雙相障礙及其相關(guān)的障礙的標(biāo)準(zhǔn)?伴有焦慮困擾：?目前或最近出現(xiàn)的躁狂、輕躁狂或抑郁發(fā)作的大部分時間里至少出現(xiàn)以下2個癥狀：?1.感覺不自在或緊張。?2.感覺異常躁動。?3.因?yàn)閾?dān)心而注意力不能集中。4.害怕一些可怕的事情發(fā)生。?5.感覺自己要失去控制。?說明目前的嚴(yán)重程度:輕度：兩個癥狀。?中度：三個癥狀。?中重度：四到五個癥狀。嚴(yán)重：四到五個癥狀伴有運(yùn)動性激越。?標(biāo)注：無論在初級保健機(jī)構(gòu)還是在精神?？疲箲]困擾已經(jīng)成為雙相障礙和抑郁發(fā)作的突出特點(diǎn)。焦慮程度越高其自殺風(fēng)險越大，病程越長，治療效果越差。因此，指出是否伴有焦慮及其嚴(yán)重程度，對于制定治療計(jì)劃和監(jiān)測治療效果具有重要的臨床價值。??伴有混合特征：?混合特征的說明適用于雙相I型障礙及雙相II型障礙的躁狂，輕躁狂或抑郁發(fā)作：?1、躁狂或輕躁狂發(fā)作，伴混合特征?A.滿足躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作的全部標(biāo)準(zhǔn)，目前或最近的躁狂或輕躁狂發(fā)作的大部分時間里至少具有以下三項(xiàng)癥狀：?①?病人的主觀感受（例如感到悲傷或空虛）或他人觀察（例如淚流滿面）有明顯的抑郁情緒。?②?對于大部分甚至全部的活動喪失興趣及樂趣（病人主觀感受或由他人觀察發(fā)現(xiàn)）。?③?幾乎每天都有精神運(yùn)動性遲滯（被其他人觀察到，不僅僅是主觀感覺慢了下來）。?④?疲乏、精力減退；?⑤?無價值感，或不恰當(dāng)?shù)倪^分的罪惡感(表現(xiàn)為由疾病引起的自責(zé)自罪稱病恥感)；??⑥?反復(fù)出現(xiàn)關(guān)于死的想法（不只是對死亡的恐懼）；反復(fù)出現(xiàn)的自殺念頭，但沒有具體的自殺計(jì)劃；或者是自殺企圖；具體的自殺計(jì)劃；?B：混合癥狀表現(xiàn)為個體日常行為的改變，同時可被他人覺察到。?C：癥狀同時滿足躁狂以及抑郁的標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)診斷為躁狂發(fā)作伴有混合特征，考慮躁狂發(fā)作引起的顯著功能損害及臨床嚴(yán)重性。?D：混合癥狀并非由藥物生理效應(yīng)引起（比如物質(zhì)濫用、藥物或者其他治療等）。?2、抑郁發(fā)作，伴有混合特征：?A：滿足抑郁發(fā)作的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時在目前或近期抑郁發(fā)作的大多數(shù)時間了，至少伴發(fā)以下3項(xiàng)躁狂/及輕躁狂發(fā)作的癥狀：?情感高漲；?自我評價高，夸大；?話多，言語急迫，急于表達(dá)；?思維奔逸或者主觀感到有很多的想法；?精力充沛，或者目標(biāo)導(dǎo)向活動增多（包括社會交往、工作、學(xué)習(xí)以及性本能）；?活動增多，為貪圖一時享樂而過多參加有可能帶來痛苦后果的活動（例如：瘋狂購物、輕率的性行為及不理智的投資）；?睡眠需求減少（盡管睡眠減少但仍感到精力充沛，與失眠癥相反）。B：他人可觀察到的混合癥狀以及個體行為的改變。?C：癥狀同時滿足躁狂以及抑郁的標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)診斷為躁狂發(fā)作，伴有混合特征。?D：混合癥狀并非由藥物的生理效應(yīng)引起（比如物質(zhì)濫用、藥物或者其他的治療等）。?注：伴有混合特征的重型抑性發(fā)作（MDE）發(fā)展為雙相Ⅰ型障礙及雙相Ⅱ型障礙的風(fēng)險性很大，因此，指出這一特征對于制定治療計(jì)劃及監(jiān)測治療效果有重要的臨床指導(dǎo)意義。伴有快速循環(huán)特征：?在過去12個月的時間里至少有4次發(fā)作符合躁狂，輕躁狂或者抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)（可發(fā)生于雙相Ⅰ型或雙相Ⅱ型障礙）。?注：每次發(fā)作之間至少有2個月時間癥狀部分或者完全緩解，或者存在轉(zhuǎn)相（例如從抑郁發(fā)作轉(zhuǎn)為輕躁狂或躁狂發(fā)作）。?注：快速循環(huán)發(fā)作的基本特征：在過去的12個月當(dāng)中至少有4次情緒發(fā)作，這些發(fā)作可以任何形式及順序出現(xiàn)，每次發(fā)作必須滿足躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作的持續(xù)時間及癥狀數(shù)目的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時每次發(fā)作之間存在緩解期或者轉(zhuǎn)相。躁狂及輕躁狂發(fā)作屬于同一相。除了發(fā)作更為頻繁之外，快速循環(huán)發(fā)作中情緒障礙與非快速循環(huán)模式中的情緒障礙沒有其他差別。在確定為快速循環(huán)發(fā)作之前，需要排除這些情緒障礙是藥物的直接效應(yīng)（如可卡因、糖皮質(zhì)醇激素等）或者由其他條件引起的。??伴憂郁特征：?A：在目前發(fā)作期間存在以下任一項(xiàng)：?①?對大部分活動甚至所有活動喪失愉快感；?②??對通常能引起愉悅的刺激缺乏反應(yīng)性（即使有好事發(fā)生，也不會感覺好一點(diǎn)，連短暫的好轉(zhuǎn)也沒有）?B：符合以下三項(xiàng)或者以上：?①?明顯的抑郁情緒，以居喪，絕望，和/或郁悶，或所謂的空虛感為特征；?②?抑郁情緒通常在早晨更重；③?早醒（比平常早醒至少2個小時）；?④?顯著的精神運(yùn)動性激越或遲滯；?⑤?嚴(yán)重的食欲下降及體重減輕；?⑥?過分或不恰當(dāng)?shù)淖飷焊小?注：憂郁特征是指抑郁情緒出現(xiàn)在疾病發(fā)作最重的階段，多有愉快感完全喪失，不僅僅是部分缺失。評價情緒反應(yīng)性缺失的指標(biāo)為：特別渴望的事情并沒有引起情緒的顯著改善，包括情緒完全沒有改善或者只是部分改善（例如：只提升正常的20%-40%，持續(xù)數(shù)分鐘）。以憂郁情緒為特征的抑郁發(fā)作與非憂郁型抑郁發(fā)作相比，其抑郁情緒更嚴(yán)重，持續(xù)的時間更長，或者是毫無原因的，但兩者在本質(zhì)上沒有差別。精神運(yùn)動性改變非常常見，往往可以被他人觀察到。?在同一病人身上，抑郁特征在疾病發(fā)作中顯示出輕微的復(fù)發(fā)傾向。與門診病人相比，這種復(fù)發(fā)傾向在住院病人中更為常見，而輕性抑郁的復(fù)發(fā)傾向要小于抑郁，伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作更易復(fù)發(fā)。??伴有非典型特征：?指非典型癥狀占據(jù)目前或最近重型抑郁發(fā)作的大部分病程中。?A：情緒反應(yīng)性（即由實(shí)際及可能發(fā)生的正性事件引發(fā)的情緒改善）；B：符合以下特征兩項(xiàng)（或者以上）①?顯著的體重增加或者食欲增加；?②?嗜睡癥；?③?鉛樣麻痹（即四肢感到沉重，胳膊和腿好像灌鉛一樣）?④?長期的人際關(guān)系敏感（并不局限于情緒障礙發(fā)作時）導(dǎo)致顯著的社會或職業(yè)功能受損。?C：在一次發(fā)作中，癥狀不滿足伴憂郁特征或者伴緊張?zhí)卣鞯臉?biāo)準(zhǔn)。?注：非典型抑郁的概念具有歷史意義（即非典型與經(jīng)典抑郁相比，內(nèi)源性抑郁作為規(guī)范性在門診尤其是青少年或成年早期很少被診斷。），不代表該特征少見或不同尋常。情緒反應(yīng)性是一種當(dāng)正性事件發(fā)生時情緒提升的能力，（比如當(dāng)孩子們造訪、獲得他人的贊揚(yáng)時等等）。情緒保持愉悅（不再悲傷），當(dāng)外界環(huán)境保持有利時，這種愉悅感甚至可以持續(xù)一段時間。食欲增加可表現(xiàn)為攝食量增多以及體重的增加。嗜睡癥主要指夜間睡眠時間及白天小憩時間增多，一整天睡眠時間合計(jì)至少十小時，（或者至少比非抑郁狀態(tài)下多睡2個小時）。鉛樣麻痹是指肢體感到沉重，難以移動，動作緩慢，通常發(fā)生在胳膊或者腿部。這種感覺通常至少持續(xù)1小時，但多數(shù)情況下持續(xù)數(shù)小時。與其它的非典型特征不同，人際關(guān)系的病理敏感性在很早即出現(xiàn)，幾乎貫穿一個人大多數(shù)的成年時期。其敏感性在抑郁和非抑郁時期持續(xù)存在，但其在抑郁發(fā)作期間會加重。??伴精神病性癥狀：?在一次發(fā)作中的任何時間存在幻覺或者妄想。如果伴有精神病癥狀，要標(biāo)明情感反應(yīng)是協(xié)調(diào)還是不協(xié)調(diào)。?伴情感反應(yīng)協(xié)調(diào)的精神病性癥狀：在躁狂發(fā)作中，幻覺及妄想的內(nèi)容具有典型躁狂發(fā)作夸大、行為沖動不顧危險等特點(diǎn)，與此同時也具有多疑、偏執(zhí)等特點(diǎn)，尤其是當(dāng)其他人對其個人能力、成就等產(chǎn)生懷疑時。?伴情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀：幻覺及妄想的內(nèi)容不具有上述特點(diǎn)，或者是呈現(xiàn)情感反應(yīng)協(xié)調(diào)與不協(xié)調(diào)混合狀態(tài)的特征。?伴緊張?zhí)卣鳎?是指緊張癥癥狀存在大多數(shù)躁狂或抑郁發(fā)作中。在精神分裂癥譜系及其他精神障礙章節(jié)中，緊張癥常伴發(fā)情緒障礙。?伴圍產(chǎn)期發(fā)作：?是指雙相Ⅰ型或者Ⅱ型障礙中，目前或者最近的發(fā)作未滿足躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且情緒癥狀發(fā)生在孕期或者產(chǎn)后四周內(nèi)。?注：情緒障礙可發(fā)生于孕期或者產(chǎn)后，依據(jù)產(chǎn)后一段時間內(nèi)情緒狀態(tài)進(jìn)行評估，盡管評估結(jié)果各不相同，但顯示出3%-6%的婦女在孕期或產(chǎn)后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)會經(jīng)歷抑郁發(fā)作。50%的產(chǎn)后抑郁發(fā)作實(shí)際在產(chǎn)前既已存在。因此，將這些發(fā)作統(tǒng)稱為“圍產(chǎn)期抑郁癥”。圍產(chǎn)期抑郁發(fā)作的婦女通常有嚴(yán)重的焦慮情緒，甚至驚恐發(fā)作。前瞻性研究中顯示，孕期情緒障礙及焦慮癥狀，與產(chǎn)后抑郁癥一樣，增加了產(chǎn)后重型抑郁發(fā)作的風(fēng)險。?圍產(chǎn)期發(fā)生的情緒障礙可以表現(xiàn)為伴有或者不伴有精神病癥狀，殺嬰事件經(jīng)常與產(chǎn)后精神障礙發(fā)作聯(lián)系在一起，后者以殺死嬰兒的命令性幻聽及嬰兒是惡魔纏身的妄想為特點(diǎn)。但是精神病癥狀也可以存在于不伴有特定幻覺及妄想癥狀的嚴(yán)重產(chǎn)后情緒障礙。?伴有精神病癥狀的產(chǎn)后情緒障礙（抑郁或者躁狂發(fā)作）發(fā)作，發(fā)生于1‰—2‰的產(chǎn)婦中，在初產(chǎn)婦中更常見。圍生期前存在情緒障礙的婦女，患有伴有精神病癥狀的產(chǎn)后情緒障礙的風(fēng)險會增加，對風(fēng)險性的評估主要針對既往有抑郁或者雙相障礙（尤其是雙相Ⅰ型）發(fā)作病史的婦女，以及雙相障礙家族史陽性的婦女。?既往有伴精神病癥狀的產(chǎn)后情緒障礙發(fā)作的婦女，其復(fù)發(fā)的風(fēng)險性在30%-50%之間，產(chǎn)后情緒障礙發(fā)作必須與發(fā)生于圍產(chǎn)期的譫妄鑒別，后者伴有意識水平波動及注意力不集中。圍產(chǎn)期是一個特殊的時期，無論是神經(jīng)內(nèi)分泌水平、社會心理因素的調(diào)整，還是母乳喂養(yǎng)對于治療計(jì)劃的潛在影響及產(chǎn)后情緒障礙病史對于接下來的長期家庭計(jì)劃的影響，都是這一時期所特有的。?伴季節(jié)特征：?該特征是指患者終生情緒障礙發(fā)作的一類模式。?基本特征是指：至少一種類型的情緒障礙發(fā)作（即躁狂、輕躁狂或抑郁發(fā)作）遵循一定規(guī)律的季節(jié)模式，其他類型發(fā)作可不具有此特征。例如：一個個體的躁狂發(fā)作具有季節(jié)性，但是他/她的抑郁發(fā)作并沒有規(guī)律的發(fā)生在一年中特定的時間。?A：在雙相Ⅰ型或者Ⅱ型障礙中，躁狂、輕躁狂或者抑郁發(fā)作與一年中特定時間（例如：秋季或冬季）之間有一個暫時的時間規(guī)律。?注：不包含主要由季節(jié)相關(guān)的社會心理壓力導(dǎo)致的情緒障礙（例如：每年冬季的解雇高潮）。?B：完全緩解（或者從重型抑郁發(fā)作向躁狂或輕躁狂轉(zhuǎn)相，反之亦然）也發(fā)生在一年中特定的時間（如：抑郁發(fā)作在春天緩解）。?C：在過去兩年內(nèi)，個體出現(xiàn)躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作顯示出暫時的季節(jié)相關(guān)性，如上述所說，在這兩年中沒有非季節(jié)相關(guān)的情緒障礙發(fā)作。?D：在個體一生中，季節(jié)性躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作（如上所說）次數(shù)要多于非季節(jié)性躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作次數(shù)。?注：雙相Ⅰ型障礙、雙相Ⅱ型障礙及抑郁癥(MDD)中抑郁的復(fù)發(fā)模式。其基本特征為抑郁發(fā)作（MDE）及緩解均發(fā)生在一年中特定的時間。在大多數(shù)病例中，秋冬季多發(fā)，而春季緩解。夏季抑郁復(fù)發(fā)則很少見。這種發(fā)作—緩解模式至少持續(xù)兩年，同時在這段時間內(nèi)沒有非季節(jié)性情緒障礙的發(fā)作。與此同時，在病人一生中，季節(jié)性抑郁發(fā)作的次數(shù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過非季節(jié)性抑郁發(fā)作。?本項(xiàng)不包含：季節(jié)模式是由季節(jié)相關(guān)的社會心理壓力（季節(jié)性解雇或者學(xué)校假期等）導(dǎo)致的。具有季節(jié)模式的抑郁發(fā)作的特征為精力充沛、嗜睡、多食、體重增加、喜食甜食（碳水化合物）。季節(jié)模式較多發(fā)生于抑郁癥(MDD)的復(fù)發(fā)中，還是雙相障礙中，目前還不明確。然而，在雙相障礙中，與雙相Ⅰ型相比，季節(jié)模式更多見于雙相Ⅱ型。在某些病人中，躁狂及輕躁狂的發(fā)作可能與特定的季節(jié)有關(guān)。?冬季型季節(jié)模式的流行病學(xué)隨著緯度、年齡及性別發(fā)生變化。緯度越高流行病學(xué)資料也增加，年齡也是季節(jié)性強(qiáng)有力的指標(biāo)，年輕患者罹患冬季抑郁發(fā)作的風(fēng)險更高。標(biāo)明：?部分緩解：既往躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作的癥狀仍存在，但是不滿足全部診斷標(biāo)準(zhǔn)?；蛘呙看卧昕?、輕躁狂及抑郁發(fā)作之后，癥狀消失時間不超過兩個月。?完全緩解：在過去兩個月中，沒有顯著的情緒波動的征兆及癥狀。??嚴(yán)重程度標(biāo)明：??基于滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀數(shù)目，癥狀的嚴(yán)重程度以及社會功能受損程度。輕度：目前存在的癥狀，只有很少或者部分滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀較嚴(yán)重，但是臨床上尚可控制，癥狀導(dǎo)致社會職業(yè)功能輕度受損。?中度：癥狀數(shù)目、強(qiáng)度和/或社會功能受損介于輕重度之間。?重度：癥狀數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過診斷所需的癥狀數(shù)目，癥狀嚴(yán)重且難以控制，癥狀明顯影響了社會職業(yè)功能。?2024年07月19日536
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 有抑郁癥狀就用抗抑郁藥？用我班主任馮蘭昆老師的話“哪個二大爺教你的”。雙相抑郁不能常規(guī)抗抑郁治療，第一，無效，第二，不對癥。雙相躁狂在一些精神科論著中被簡單用去甲腎上腺素功能增強(qiáng)的機(jī)理定義。在我看來這個理論太扯了，相當(dāng)于一個人打了一個噴嚏就說這個人感冒了一樣。在動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵埠谩⒛X尸檢也好，發(fā)現(xiàn)有一定比例的的NE能神經(jīng)增強(qiáng)而做出這樣的假說實(shí)在是說不過去。雙相更合理的研究方向如果用細(xì)胞膜電位穩(wěn)定性異常解釋會更好理解一些，當(dāng)然這種膜電位穩(wěn)定性異常也可能像上邊說的“打個噴嚏”一樣同樣是一個繼發(fā)的結(jié)果，不過至少可以看作“打噴嚏、發(fā)燒、咳嗽”在一起的機(jī)制。從雙相障礙治療藥物中可以發(fā)現(xiàn)，核心用藥所具有的共同作用都集中在膜電位穩(wěn)定性上，雖然藥理機(jī)制不同，但殊途同歸，鋰也好，丙戊酸也罷，甚至包括二代精神病藥物。如果一個一個分析雙相類型，例如典型躁狂，輕躁狂，混合特征，躁狂轉(zhuǎn)不典型抑郁。重度抑郁轉(zhuǎn)重度躁狂……每一個癥狀特征可能是對應(yīng)膜電位不同的異常造成的不同癥狀外在體現(xiàn)，也就是說癥狀之間沒有質(zhì)的區(qū)別而只是電位異常的量的變化?；剡^頭來看單相抑郁機(jī)制，所有的藥物治療都指向單胺機(jī)制，因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞內(nèi)部單胺“產(chǎn)量不足”引起的信號傳遞減弱，造成神經(jīng)功能衰弱，信息處理低下，達(dá)到一定程度后而引發(fā)不同程度的抑郁表現(xiàn)。雙相抑郁和單相抑郁用兩個學(xué)生舉例，一個是考試發(fā)揮不穩(wěn)定，這次感覺答題順手，成績像黑馬，下次考試不順手，成績像黑驢，另外一個學(xué)生每次考試都穩(wěn)定在一個不及格的水平，不過這種不及格的情況也會有60分、50分、40分、30分、20分、乃至0分（對應(yīng)抑郁的自殺癥狀）的成績。如果老師提高兩個學(xué)生成績會采用不同的方式，一個需要從考試發(fā)揮的穩(wěn)定性入手，一個需要從提高基礎(chǔ)知識角度入手。所以雙相抑郁的治療核心不在抗抑郁，而在恢復(fù)神經(jīng)穩(wěn)定性。2024年07月14日520
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