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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 答：首先，患者在情感癥狀上是符合抑郁和（或）躁狂癥狀標(biāo)準(zhǔn)的，在抑郁和（或）躁狂發(fā)作時(shí)，不是可以有妄想和幻覺(jué)發(fā)作么？是的，但這種妄想和幻覺(jué)發(fā)作是繼發(fā)于抑郁和（或）躁狂的，所以，一旦抑郁和（或）躁狂消退，妄想和幻覺(jué)也應(yīng)當(dāng)消退，這種妄想、幻覺(jué)才好用抑郁和（或）躁狂解釋。也就是說(shuō)，妄想、幻覺(jué)的病程應(yīng)該含在抑郁和（或）躁狂發(fā)作的病程之內(nèi)，如果抑郁和（或）躁狂發(fā)作已經(jīng)緩解，妄想、幻覺(jué)在不到14天內(nèi)緩解，這種妄想、幻覺(jué)算是抑郁和（或）躁狂的余震，還是診斷情感障礙。如果抑郁和（或）躁狂發(fā)作已經(jīng)緩解，妄想、幻覺(jué)還持續(xù)了14天以上，則妄想、幻覺(jué)怎么也不能用抑郁和（或）躁狂解釋，只能用精神分裂癥來(lái)解釋，如果就診斷精神分裂癥，則前面的情感癥狀就不能解釋；如果就診斷情感障礙，后面的精神分裂癥癥狀無(wú)法解釋，怎么辦？談判，一家一半，就診斷分裂-情感障礙。病例：15歲女，診斷：分裂情感障礙診斷依據(jù)：1.???每月12號(hào)前后7天，情緒，重度抑郁會(huì)幾小時(shí)內(nèi)切換：抑郁（表現(xiàn)是哭或躺床不動(dòng)），切換到躁想殺（表現(xiàn)是打人，狂吃甜食，拳頭打），切換到亢奮（亢奮，自大，充滿希望表現(xiàn)是做數(shù)學(xué)題高效，覺(jué)得可以考入985，滿臉開(kāi)心笑容）-----超超快速循環(huán)2.???有沒(méi)有情緒低、煩躁、躁狂已經(jīng)緩解14天以上，監(jiān)控感和幻視（眼睛閉上或在黑暗處能看到蝴蝶星星。圣誕樹(shù)等幻覺(jué)）會(huì)明顯減弱，但還是存在。2024年09月15日
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 雙相情感障礙在發(fā)病初期其實(shí)不是很好鑒別特別是某一個(gè)只是輕癥的時(shí)候有研究發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀的發(fā)生率為20%~50%，如可能會(huì)出現(xiàn)被害妄想、聽(tīng)幻覺(jué)等，伴上述癥狀的患者曾被誤診為精神分裂癥或分裂情感性精神病。早期識(shí)別雙相障礙難度大的原因很多，其中雙相障礙自身疾病特點(diǎn)是其中一個(gè)很重要的因素。下面是我不成熟的看法歡迎各位同仁指正首先什么是雙相情感障礙呢？雙相情感障礙，是指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)、交替往復(fù)或不規(guī)律等多樣形式出現(xiàn)，但也可以混合方式存在，躁狂發(fā)作持續(xù)一周以上，抑郁發(fā)作持續(xù)2周以上。病程多形演變，發(fā)作性、循環(huán)往復(fù)性、混合遷延性、潮起潮落式的病程不一而足，并對(duì)患者的日常生活及社會(huì)功能有不良影響，多次發(fā)作之后會(huì)出現(xiàn)發(fā)作頻率加快，病情也會(huì)更復(fù)雜。雙相情感障礙的診斷要點(diǎn)1.癥狀特征躁狂發(fā)作以顯著而持久的情感高漲為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動(dòng)增多、夸大觀念及夸大妄想、睡眠需求減少、性欲亢進(jìn)、食欲增加等。抑郁發(fā)作以顯著而持久的情感低落為主要表現(xiàn)，伴有興趣缺乏、快感缺失、思維遲緩、意志活動(dòng)減少、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越、自責(zé)自罪、自殺觀念和行為、早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退、抑郁心境晨重晚輕的節(jié)律改變等。2.病程特征多為發(fā)作性。3.軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。診斷分型雙相型I型障礙:僅有一次或多次躁狂或混合發(fā)作、又有重性抑郁發(fā)作的發(fā)作性情緒障礙。躁狂發(fā)作是持續(xù)至少1周的極端情緒狀態(tài)，以及不同情緒狀態(tài)(即情緒不穩(wěn)定)之間的快速變化?；旌习l(fā)作的特點(diǎn)是在絕大多數(shù)日子里(至少2周)，出現(xiàn)顯著的躁狂和抑郁癥狀之間的混合或非常快速的交替。雙相II型障礙:它是由一種或多種輕躁狂發(fā)作和至少一種抑郁發(fā)作所定義的發(fā)作性情緒障礙。輕躁狂發(fā)作是持久的情緒狀態(tài)(至少4天)，癥狀一般不伴有精神病性癥狀且僅體現(xiàn)于個(gè)體行為的改變，并不嚴(yán)重到導(dǎo)致功能明顯受損。抑郁發(fā)作的特征是持續(xù)至少2周的抑郁的情緒，興趣減少，伴有其他癥狀。沒(méi)有躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的既往史。環(huán)性心境環(huán)性心境障礙是指反復(fù)出現(xiàn)輕度心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。心境不穩(wěn)定至少2年，期間有輕度躁狂或輕度抑郁的周期，可伴有或不伴有心境正常間歇期，社會(huì)功能受損較輕。鑒別診斷1.器質(zhì)性某些軀體疾病尤其是腦部疾病可出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作。Strakstein等對(duì)卒中后繼發(fā)性躁狂患者的研究得出結(jié)論右前額葉損傷容易出現(xiàn)躁狂癥狀，而左側(cè)腦區(qū)的損害容易出抑郁癥狀。這種由于軀體疾病所致的躁狂發(fā)作一般不表現(xiàn)為型的情感高漲，它以“欣快”、情緒不穩(wěn)定、焦慮緊張等體驗(yàn)為主，不具有感染力。其發(fā)作與原發(fā)疾病密切相關(guān)。首次躁狂或抑郁發(fā)作年齡較大(>50歲)要注意排查。需要完善體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(尤其是腦影像學(xué)檢查)2.精神分裂癥不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作的患者的特點(diǎn)。①常急性起病，患者的情緒反應(yīng)與周圍環(huán)境具有一定的聯(lián)系，與內(nèi)心體驗(yàn)相一致，富有感染力;②思維內(nèi)容不荒謬、具有一定的現(xiàn)實(shí)性和可理解性，若伴有精神病性癥狀，則其出現(xiàn)在情緒癥狀的高峰階段，持續(xù)時(shí)間較短，經(jīng)過(guò)治療后較快消失，多無(wú)殘留癥狀。③可有心境障礙家族史+傾向于主動(dòng)述說(shuō)自己的想法、病情。然而精神分裂癥:患者常隱瞞自己的病情，不愿主動(dòng)暴露自己思維活動(dòng)+言語(yǔ)內(nèi)容常圍繞與“我”相關(guān)的內(nèi)容一一—思維內(nèi)投躁狂癥患者言語(yǔ)多圍繞自身以外，如社會(huì)、國(guó)家的利益或問(wèn)題，對(duì)社會(huì)、國(guó)家的現(xiàn)象滔滔不絕地發(fā)表議論及自己的見(jiàn)解——-思維外投。此外，許多還有“積極向上”的特點(diǎn)，如要去考碩士、博士、做官、創(chuàng)業(yè)等。精分會(huì)木僵狀態(tài)，該情況常出現(xiàn)在嚴(yán)重抑郁發(fā)作階段，此時(shí)與精神分裂癥緊張型頗難鑒別。之前常有抑郁情緒，木僵往往是不完全的，罕見(jiàn)有排便無(wú)法自理、肌張力增高、蠟樣屆曲和空氣枕頭等癥狀。仔細(xì)觀察時(shí)患者的眼神與檢查者是否可保持一定的交流，或者眶中含淚+對(duì)情感刺激保持一定的反應(yīng)，而且木僵一旦解除，其情緒低落的抑郁特征便暴露無(wú)遺，與精神分裂癥的淡漠和精神病性癥狀為主的特征行成對(duì)照。3.應(yīng)激相關(guān)障礙①患者既往可能有(輕)躁狂或抑郁發(fā)作史②生活事件的應(yīng)激強(qiáng)度不高，與疾病的嚴(yán)重程度不一致③臨床表現(xiàn)與應(yīng)激性生活事件聯(lián)系不緊密，而以“(輕)躁狂癥狀群”“抑郁癥狀群”或“混合性發(fā)作”為主要表現(xiàn)④患者的病情轉(zhuǎn)歸可能與生活事件聯(lián)系不緊密，如應(yīng)激性因素消失，但癥狀持續(xù)⑤有雙相情感障礙家族中。在臨床工作中躁狂發(fā)作常常會(huì)出現(xiàn)疏漏，尤其是輕躁狂未能正確識(shí)別。而已雙相患者早期常以抑郁首發(fā)，所以一個(gè)病人就診你問(wèn)下是考慮抑郁的話，也不要忘記去詢問(wèn)有沒(méi)有躁狂情況，那怎么問(wèn)呢？問(wèn)什么呢？首先要了解雙相發(fā)病年齡早，年齡在25歲一下，對(duì)于這種年齡小首次就診的患者，我們要詢問(wèn)既往病史，包括不典型的輕癥、短暫的情緒發(fā)作?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2024年09月07日379
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 答：一種是一運(yùn)動(dòng)或者社交，就非常興奮，興奮結(jié)束后就會(huì)心情不好，哭，哭完后情緒好很多。反映了一有應(yīng)激，就快速大量燃燒腦能量，導(dǎo)致腦能量提前耗竭，這種輕躁狂轉(zhuǎn)抑郁的的病根在于輕躁狂時(shí)的腦能量快速燃燒，如用碳酸鋰阻止這種快速燃燒，就不會(huì)有后面的能量耗竭，也就不會(huì)有后面的抑郁發(fā)生。哭完后情緒好很多，說(shuō)明這種能量的耗竭是短暫的，就像是月底提前把工資花完了，窮幾天，下個(gè)月又發(fā)了工資，經(jīng)濟(jì)上又緩過(guò)來(lái)了；另一種是前一秒還傷心流淚，后一秒眼淚一抹，就像沒(méi)事人一樣，這是前一秒腦能量代謝不足，后一秒腦能量又能代償了（勉強(qiáng)夠用了）。應(yīng)視作腦能量代謝不足的程度較輕，用碳酸鋰遲鈍情感，使患者對(duì)外界的情感反應(yīng)減弱，這樣，腦能量消耗減少，使本已捉襟見(jiàn)肘的腦能量較少發(fā)生失代償。2024年08月18日440
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢科 雙相情感障礙的診斷評(píng)估與鑒別診斷「診療規(guī)范」??雙相障礙的診斷主要依據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)，確診需要正確識(shí)別“情感不穩(wěn)定”等核心癥狀，及其病程具有“發(fā)作性、波動(dòng)性”等特征。雙相障礙臨床表現(xiàn)的多形性與多變性易導(dǎo)致誤診或漏診，近70%的雙相障礙患者曾被誤診為其他精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、人格障礙、物質(zhì)使用障礙和注意缺陷多動(dòng)障礙等。治療前需要篩查甲狀腺功能、血糖、血脂等代謝指標(biāo)，以及氧化應(yīng)激損失指標(biāo)、女性卵巢B超等。臨床特征與評(píng)估1、臨床特征?雙相障礙的臨床評(píng)估需結(jié)合縱向變化與橫斷面表現(xiàn)，以明確患者?“過(guò)去”的表現(xiàn)和“現(xiàn)在”的狀態(tài)，為診斷和治療提供依據(jù)。“過(guò)去”指患者的病史，全面收集縱向病程中抑郁發(fā)作、輕躁狂/躁狂發(fā)作史等相關(guān)資料。以下6個(gè)方面需重點(diǎn)關(guān)注：①發(fā)病年齡：首次發(fā)作常在20歲之前；②情感癥狀：抑郁或躁狂、輕躁狂癥狀群；③治療反應(yīng)：使用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥、抗抑郁藥等的治療效應(yīng)；④共病史：排除軀體疾病或藥物所致的可能性；⑤個(gè)人史：評(píng)估生活狀況和個(gè)性特征（環(huán)性氣質(zhì)、精力旺盛氣質(zhì)）；⑥家族史：心境障礙家族史，尤其是近親屬罹患雙相障礙、閾下抑郁或輕躁狂發(fā)作病史?！艾F(xiàn)在”指評(píng)估患者的當(dāng)前狀態(tài)，包括：①感知覺(jué)；②思維：思維奔逸或遲鈍、妄想，以及強(qiáng)迫觀念等；③情感癥狀；④認(rèn)知功能：決策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括沖動(dòng)、非理性行為等。此外，應(yīng)評(píng)估患者的非典型特征和自殺風(fēng)險(xiǎn)，非典型特征包括突顯的焦慮和激越癥狀、疲乏無(wú)力、伴精神病性癥狀、抑郁躁狂混合狀態(tài)等。2、評(píng)估?判斷患者是否罹患雙相障礙需綜合評(píng)估，包括：①多層面病史收集：病史采集來(lái)源于患者本人敘述及知情人觀察的內(nèi)容，橫斷面癥狀和縱向病程等方面；②體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：雙相障礙的診斷目前尚無(wú)特異性生物標(biāo)記物，檢查結(jié)果宜結(jié)合病史排除軀體疾病或使用精神活性物質(zhì)所致的情感障礙；③精神檢查：包括通過(guò)晤談了解患者的認(rèn)知、情感、意志行為等精神活動(dòng)，以及在自然狀態(tài)下觀察患者的外表、行為、言語(yǔ)等表現(xiàn)，以了解其內(nèi)在精神活動(dòng)，兩者缺一不可；④癥狀評(píng)定：評(píng)估躁狂常用楊氏躁狂量表（YMRS）和Bech-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）。評(píng)估輕躁狂常用32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（HCL-32）和心境障礙問(wèn)卷（MDQ)。評(píng)估抑郁常用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙哥馬利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）、抑郁自評(píng)量表（SDS），也可以用雙極性指數(shù)量表(BPx)及臨床實(shí)用DSM-5（精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版）抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）評(píng)估其特征。診斷與鑒別診斷1、診斷要點(diǎn)?雙相障礙包括4種情感發(fā)作類型：躁狂、輕躁狂、混合、抑郁發(fā)作。4種情感發(fā)作的診斷要點(diǎn)如下：1.躁狂發(fā)作：至少1周內(nèi)幾乎每天的大部分時(shí)間存在以下所列的兩組癥狀：以高漲、易激惹、自大為特征的極端心境狀態(tài)，不同心境狀態(tài)之間快速改變；活動(dòng)增多或主觀體驗(yàn)到精力旺盛。同時(shí)，有數(shù)條與患者一貫行為方式或主觀體驗(yàn)不同的其他臨床癥狀：更健談或言語(yǔ)急迫；意念飄忽、聯(lián)想加快或思維奔逸；過(guò)度自信或夸大，在伴有精神病性癥狀的躁狂患者中，可表現(xiàn)為夸大妄想；睡眠需要減少；注意力分散；沖動(dòng)或魯莽行為；性欲增強(qiáng)，社交活動(dòng)或目的指向性活動(dòng)增多等。2.輕躁狂發(fā)作：癥狀與躁狂發(fā)作一致，與躁狂發(fā)作的鑒別點(diǎn)包括：①不伴精神病性癥狀；②不伴社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害；③不需要住院治療，輕躁狂的病程標(biāo)準(zhǔn)在ICD-11中為“數(shù)日”，DSM-5則明確為4天。3.混合發(fā)作：至少1周內(nèi)每天的大多數(shù)時(shí)間里，躁狂癥狀與抑郁癥狀均存在且均突出，或躁狂癥狀與抑郁癥狀兩者快速轉(zhuǎn)換。4.抑郁發(fā)作：雙相障礙抑郁發(fā)作的ICD-11診斷要點(diǎn)同抑郁障礙的抑郁發(fā)作。ICD-11將雙相障礙主要分為雙相障礙Ⅰ型（bipolardisordertypeⅠ，BD-Ⅰ）、雙相障礙Ⅱ型（bipolardisordertypeⅡ，BD-Ⅱ）和環(huán)性心境障礙。雙相障礙Ⅰ型的診斷要點(diǎn)為至少符合1次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)之要件。雙相障礙Ⅱ型的診斷要點(diǎn)包括：①病程中至少出現(xiàn)1次輕躁狂發(fā)作和1次抑郁發(fā)作；②不符合躁狂或混合發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)性心境障礙的診斷要點(diǎn)包括：長(zhǎng)期（≥2年）心境不穩(wěn)定，表現(xiàn)為大量輕躁狂期和抑郁期；輕躁狂期的嚴(yán)重程度或病程可能滿足或不滿足診斷要求，抑郁期的嚴(yán)重程度和病程不滿足診斷要求；從未出現(xiàn)穩(wěn)定的緩解期（持續(xù)時(shí)間≥2個(gè)月）；無(wú)躁狂發(fā)作或混合發(fā)作史。2、鑒別診斷?雙相障礙由于臨床表現(xiàn)多變且有多組臨床癥狀，需要鑒別的疾病較多。1.抑郁障礙（單相抑郁障礙）?抑郁障礙指只有抑郁發(fā)作、而無(wú)確切躁狂或輕躁狂發(fā)作史的心境障礙。大部分雙相障礙患者首次心境發(fā)作通常是抑郁，在未發(fā)現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作史時(shí)，將抑郁發(fā)作患者診斷為抑郁障礙符合診斷原則，雖然部分患者在之后改診為雙相障礙。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)未區(qū)分抑郁障礙與雙相障礙的抑郁發(fā)作，但二者的臨床特征存在差異：雙相障礙患者抑郁往往發(fā)作頻繁、急性起病或快速緩解、首發(fā)年齡小（通常小于20歲），具有情感波動(dòng)性、伴精神病性癥狀、非典型癥狀、激越、自傷、共病、雙相障礙家族史等。評(píng)估輕躁狂癥狀自評(píng)量表（HCL-32）、心境障礙問(wèn)卷（MDQ）可以輔助區(qū)分兩者。2.器質(zhì)性精神障礙?某些軀體或腦部疾?。ㄈ缂谞钕俟δ墚惓！⒛X外傷或腫瘤、癲癇等）及藥物（如皮質(zhì)醇、抗結(jié)核藥及抗腫瘤藥等）可導(dǎo)致患者出現(xiàn)情感癥狀。器質(zhì)性精神障礙患者的情緒不穩(wěn)定等心境發(fā)作與原發(fā)病密切相關(guān)，詳細(xì)的病史，體格、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查有助于鑒別。3.精神活性物質(zhì)所致精神障礙?精神活性物質(zhì)可誘發(fā)抑郁、輕躁狂甚至躁狂癥狀，該病與雙相障礙關(guān)系復(fù)雜，二者有很高的共病率。鑒別主要依據(jù)病史、精神活性物質(zhì)定性及體格檢查（可有陽(yáng)性體征）。使用精神活性物質(zhì)的患者出現(xiàn)心境發(fā)作需待戒除精神活性物質(zhì)后再次評(píng)估其心境，若仍存在癥狀則可診斷雙相障礙；相反，則考慮為精神活性物質(zhì)所致。?4.精神分裂癥雙相障礙可伴有精神病性癥狀，常存在于心境發(fā)作期間，若心境發(fā)作緩解后精神病性癥狀隨之消失，則診斷為雙相障礙伴精神病性癥狀；相反，應(yīng)考慮為精神分裂癥或分裂情感性精神病。此外，精神分裂癥患者也可出現(xiàn)情感癥狀、甚或心境發(fā)作，但若心境發(fā)作不滿足抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的診斷要求，則仍診斷為精神分裂癥。5.人格障礙?情感不穩(wěn)定性人格障礙容易與雙相障礙相混淆，兩者常共病。人格障礙常起病于兒童期或青春期早期，持續(xù)進(jìn)展，而雙相障礙多起病于青春期后期或成年初期，臨床表現(xiàn)呈間歇性，心境穩(wěn)定劑治療有效，緩解期可基本恢復(fù)正常。若考慮人格障礙，采集病史時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其成長(zhǎng)及人際關(guān)系史等以資鑒別。2024年07月19日989
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢科 雙相障礙及其相關(guān)的障礙的標(biāo)準(zhǔn)?伴有焦慮困擾：?目前或最近出現(xiàn)的躁狂、輕躁狂或抑郁發(fā)作的大部分時(shí)間里至少出現(xiàn)以下2個(gè)癥狀：?1.感覺(jué)不自在或緊張。?2.感覺(jué)異常躁動(dòng)。?3.因?yàn)閾?dān)心而注意力不能集中。4.害怕一些可怕的事情發(fā)生。?5.感覺(jué)自己要失去控制。?說(shuō)明目前的嚴(yán)重程度:輕度：兩個(gè)癥狀。?中度：三個(gè)癥狀。?中重度：四到五個(gè)癥狀。嚴(yán)重：四到五個(gè)癥狀伴有運(yùn)動(dòng)性激越。?標(biāo)注：無(wú)論在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)還是在精神專科，焦慮困擾已經(jīng)成為雙相障礙和抑郁發(fā)作的突出特點(diǎn)。焦慮程度越高其自殺風(fēng)險(xiǎn)越大，病程越長(zhǎng)，治療效果越差。因此，指出是否伴有焦慮及其嚴(yán)重程度，對(duì)于制定治療計(jì)劃和監(jiān)測(cè)治療效果具有重要的臨床價(jià)值。??伴有混合特征：?混合特征的說(shuō)明適用于雙相I型障礙及雙相II型障礙的躁狂，輕躁狂或抑郁發(fā)作：?1、躁狂或輕躁狂發(fā)作，伴混合特征?A.滿足躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作的全部標(biāo)準(zhǔn)，目前或最近的躁狂或輕躁狂發(fā)作的大部分時(shí)間里至少具有以下三項(xiàng)癥狀：?①?病人的主觀感受（例如感到悲傷或空虛）或他人觀察（例如淚流滿面）有明顯的抑郁情緒。?②?對(duì)于大部分甚至全部的活動(dòng)喪失興趣及樂(lè)趣（病人主觀感受或由他人觀察發(fā)現(xiàn)）。?③?幾乎每天都有精神運(yùn)動(dòng)性遲滯（被其他人觀察到，不僅僅是主觀感覺(jué)慢了下來(lái)）。?④?疲乏、精力減退；?⑤?無(wú)價(jià)值感，或不恰當(dāng)?shù)倪^(guò)分的罪惡感(表現(xiàn)為由疾病引起的自責(zé)自罪稱病恥感)；??⑥?反復(fù)出現(xiàn)關(guān)于死的想法（不只是對(duì)死亡的恐懼）；反復(fù)出現(xiàn)的自殺念頭，但沒(méi)有具體的自殺計(jì)劃；或者是自殺企圖；具體的自殺計(jì)劃；?B：混合癥狀表現(xiàn)為個(gè)體日常行為的改變，同時(shí)可被他人覺(jué)察到。?C：癥狀同時(shí)滿足躁狂以及抑郁的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)診斷為躁狂發(fā)作伴有混合特征，考慮躁狂發(fā)作引起的顯著功能損害及臨床嚴(yán)重性。?D：混合癥狀并非由藥物生理效應(yīng)引起（比如物質(zhì)濫用、藥物或者其他治療等）。?2、抑郁發(fā)作，伴有混合特征：?A：滿足抑郁發(fā)作的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)在目前或近期抑郁發(fā)作的大多數(shù)時(shí)間了，至少伴發(fā)以下3項(xiàng)躁狂/及輕躁狂發(fā)作的癥狀：?情感高漲；?自我評(píng)價(jià)高，夸大；?話多，言語(yǔ)急迫，急于表達(dá)；?思維奔逸或者主觀感到有很多的想法；?精力充沛，或者目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)增多（包括社會(huì)交往、工作、學(xué)習(xí)以及性本能）；?活動(dòng)增多，為貪圖一時(shí)享樂(lè)而過(guò)多參加有可能帶來(lái)痛苦后果的活動(dòng)（例如：瘋狂購(gòu)物、輕率的性行為及不理智的投資）；?睡眠需求減少（盡管睡眠減少但仍感到精力充沛，與失眠癥相反）。B：他人可觀察到的混合癥狀以及個(gè)體行為的改變。?C：癥狀同時(shí)滿足躁狂以及抑郁的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)診斷為躁狂發(fā)作，伴有混合特征。?D：混合癥狀并非由藥物的生理效應(yīng)引起（比如物質(zhì)濫用、藥物或者其他的治療等）。?注：伴有混合特征的重型抑性發(fā)作（MDE）發(fā)展為雙相Ⅰ型障礙及雙相Ⅱ型障礙的風(fēng)險(xiǎn)性很大，因此，指出這一特征對(duì)于制定治療計(jì)劃及監(jiān)測(cè)治療效果有重要的臨床指導(dǎo)意義。伴有快速循環(huán)特征：?在過(guò)去12個(gè)月的時(shí)間里至少有4次發(fā)作符合躁狂，輕躁狂或者抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)（可發(fā)生于雙相Ⅰ型或雙相Ⅱ型障礙）。?注：每次發(fā)作之間至少有2個(gè)月時(shí)間癥狀部分或者完全緩解，或者存在轉(zhuǎn)相（例如從抑郁發(fā)作轉(zhuǎn)為輕躁狂或躁狂發(fā)作）。?注：快速循環(huán)發(fā)作的基本特征：在過(guò)去的12個(gè)月當(dāng)中至少有4次情緒發(fā)作，這些發(fā)作可以任何形式及順序出現(xiàn)，每次發(fā)作必須滿足躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作的持續(xù)時(shí)間及癥狀數(shù)目的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)每次發(fā)作之間存在緩解期或者轉(zhuǎn)相。躁狂及輕躁狂發(fā)作屬于同一相。除了發(fā)作更為頻繁之外，快速循環(huán)發(fā)作中情緒障礙與非快速循環(huán)模式中的情緒障礙沒(méi)有其他差別。在確定為快速循環(huán)發(fā)作之前，需要排除這些情緒障礙是藥物的直接效應(yīng)（如可卡因、糖皮質(zhì)醇激素等）或者由其他條件引起的。??伴憂郁特征：?A：在目前發(fā)作期間存在以下任一項(xiàng)：?①?對(duì)大部分活動(dòng)甚至所有活動(dòng)喪失愉快感；?②??對(duì)通常能引起愉悅的刺激缺乏反應(yīng)性（即使有好事發(fā)生，也不會(huì)感覺(jué)好一點(diǎn)，連短暫的好轉(zhuǎn)也沒(méi)有）?B：符合以下三項(xiàng)或者以上：?①?明顯的抑郁情緒，以居喪，絕望，和/或郁悶，或所謂的空虛感為特征；?②?抑郁情緒通常在早晨更重；③?早醒（比平常早醒至少2個(gè)小時(shí)）；?④?顯著的精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯；?⑤?嚴(yán)重的食欲下降及體重減輕；?⑥?過(guò)分或不恰當(dāng)?shù)淖飷焊小?注：憂郁特征是指抑郁情緒出現(xiàn)在疾病發(fā)作最重的階段，多有愉快感完全喪失，不僅僅是部分缺失。評(píng)價(jià)情緒反應(yīng)性缺失的指標(biāo)為：特別渴望的事情并沒(méi)有引起情緒的顯著改善，包括情緒完全沒(méi)有改善或者只是部分改善（例如：只提升正常的20%-40%，持續(xù)數(shù)分鐘）。以憂郁情緒為特征的抑郁發(fā)作與非憂郁型抑郁發(fā)作相比，其抑郁情緒更嚴(yán)重，持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)，或者是毫無(wú)原因的，但兩者在本質(zhì)上沒(méi)有差別。精神運(yùn)動(dòng)性改變非常常見(jiàn)，往往可以被他人觀察到。?在同一病人身上，抑郁特征在疾病發(fā)作中顯示出輕微的復(fù)發(fā)傾向。與門(mén)診病人相比，這種復(fù)發(fā)傾向在住院病人中更為常見(jiàn)，而輕性抑郁的復(fù)發(fā)傾向要小于抑郁，伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作更易復(fù)發(fā)。??伴有非典型特征：?指非典型癥狀占據(jù)目前或最近重型抑郁發(fā)作的大部分病程中。?A：情緒反應(yīng)性（即由實(shí)際及可能發(fā)生的正性事件引發(fā)的情緒改善）；B：符合以下特征兩項(xiàng)（或者以上）①?顯著的體重增加或者食欲增加；?②?嗜睡癥；?③?鉛樣麻痹（即四肢感到沉重，胳膊和腿好像灌鉛一樣）?④?長(zhǎng)期的人際關(guān)系敏感（并不局限于情緒障礙發(fā)作時(shí)）導(dǎo)致顯著的社會(huì)或職業(yè)功能受損。?C：在一次發(fā)作中，癥狀不滿足伴憂郁特征或者伴緊張?zhí)卣鞯臉?biāo)準(zhǔn)。?注：非典型抑郁的概念具有歷史意義（即非典型與經(jīng)典抑郁相比，內(nèi)源性抑郁作為規(guī)范性在門(mén)診尤其是青少年或成年早期很少被診斷。），不代表該特征少見(jiàn)或不同尋常。情緒反應(yīng)性是一種當(dāng)正性事件發(fā)生時(shí)情緒提升的能力，（比如當(dāng)孩子們?cè)煸L、獲得他人的贊揚(yáng)時(shí)等等）。情緒保持愉悅（不再悲傷），當(dāng)外界環(huán)境保持有利時(shí)，這種愉悅感甚至可以持續(xù)一段時(shí)間。食欲增加可表現(xiàn)為攝食量增多以及體重的增加。嗜睡癥主要指夜間睡眠時(shí)間及白天小憩時(shí)間增多，一整天睡眠時(shí)間合計(jì)至少十小時(shí)，（或者至少比非抑郁狀態(tài)下多睡2個(gè)小時(shí)）。鉛樣麻痹是指肢體感到沉重，難以移動(dòng)，動(dòng)作緩慢，通常發(fā)生在胳膊或者腿部。這種感覺(jué)通常至少持續(xù)1小時(shí)，但多數(shù)情況下持續(xù)數(shù)小時(shí)。與其它的非典型特征不同，人際關(guān)系的病理敏感性在很早即出現(xiàn)，幾乎貫穿一個(gè)人大多數(shù)的成年時(shí)期。其敏感性在抑郁和非抑郁時(shí)期持續(xù)存在，但其在抑郁發(fā)作期間會(huì)加重。??伴精神病性癥狀：?在一次發(fā)作中的任何時(shí)間存在幻覺(jué)或者妄想。如果伴有精神病癥狀，要標(biāo)明情感反應(yīng)是協(xié)調(diào)還是不協(xié)調(diào)。?伴情感反應(yīng)協(xié)調(diào)的精神病性癥狀：在躁狂發(fā)作中，幻覺(jué)及妄想的內(nèi)容具有典型躁狂發(fā)作夸大、行為沖動(dòng)不顧危險(xiǎn)等特點(diǎn)，與此同時(shí)也具有多疑、偏執(zhí)等特點(diǎn)，尤其是當(dāng)其他人對(duì)其個(gè)人能力、成就等產(chǎn)生懷疑時(shí)。?伴情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀：幻覺(jué)及妄想的內(nèi)容不具有上述特點(diǎn)，或者是呈現(xiàn)情感反應(yīng)協(xié)調(diào)與不協(xié)調(diào)混合狀態(tài)的特征。?伴緊張?zhí)卣鳎?是指緊張癥癥狀存在大多數(shù)躁狂或抑郁發(fā)作中。在精神分裂癥譜系及其他精神障礙章節(jié)中，緊張癥常伴發(fā)情緒障礙。?伴圍產(chǎn)期發(fā)作：?是指雙相Ⅰ型或者Ⅱ型障礙中，目前或者最近的發(fā)作未滿足躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且情緒癥狀發(fā)生在孕期或者產(chǎn)后四周內(nèi)。?注：情緒障礙可發(fā)生于孕期或者產(chǎn)后，依據(jù)產(chǎn)后一段時(shí)間內(nèi)情緒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，盡管評(píng)估結(jié)果各不相同，但顯示出3%-6%的婦女在孕期或產(chǎn)后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)會(huì)經(jīng)歷抑郁發(fā)作。50%的產(chǎn)后抑郁發(fā)作實(shí)際在產(chǎn)前既已存在。因此，將這些發(fā)作統(tǒng)稱為“圍產(chǎn)期抑郁癥”。圍產(chǎn)期抑郁發(fā)作的婦女通常有嚴(yán)重的焦慮情緒，甚至驚恐發(fā)作。前瞻性研究中顯示，孕期情緒障礙及焦慮癥狀，與產(chǎn)后抑郁癥一樣，增加了產(chǎn)后重型抑郁發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。?圍產(chǎn)期發(fā)生的情緒障礙可以表現(xiàn)為伴有或者不伴有精神病癥狀，殺嬰事件經(jīng)常與產(chǎn)后精神障礙發(fā)作聯(lián)系在一起，后者以殺死嬰兒的命令性幻聽(tīng)及嬰兒是惡魔纏身的妄想為特點(diǎn)。但是精神病癥狀也可以存在于不伴有特定幻覺(jué)及妄想癥狀的嚴(yán)重產(chǎn)后情緒障礙。?伴有精神病癥狀的產(chǎn)后情緒障礙（抑郁或者躁狂發(fā)作）發(fā)作，發(fā)生于1‰—2‰的產(chǎn)婦中，在初產(chǎn)婦中更常見(jiàn)。圍生期前存在情緒障礙的婦女，患有伴有精神病癥狀的產(chǎn)后情緒障礙的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性的評(píng)估主要針對(duì)既往有抑郁或者雙相障礙（尤其是雙相Ⅰ型）發(fā)作病史的婦女，以及雙相障礙家族史陽(yáng)性的婦女。?既往有伴精神病癥狀的產(chǎn)后情緒障礙發(fā)作的婦女，其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性在30%-50%之間，產(chǎn)后情緒障礙發(fā)作必須與發(fā)生于圍產(chǎn)期的譫妄鑒別，后者伴有意識(shí)水平波動(dòng)及注意力不集中。圍產(chǎn)期是一個(gè)特殊的時(shí)期，無(wú)論是神經(jīng)內(nèi)分泌水平、社會(huì)心理因素的調(diào)整，還是母乳喂養(yǎng)對(duì)于治療計(jì)劃的潛在影響及產(chǎn)后情緒障礙病史對(duì)于接下來(lái)的長(zhǎng)期家庭計(jì)劃的影響，都是這一時(shí)期所特有的。?伴季節(jié)特征：?該特征是指患者終生情緒障礙發(fā)作的一類模式。?基本特征是指：至少一種類型的情緒障礙發(fā)作（即躁狂、輕躁狂或抑郁發(fā)作）遵循一定規(guī)律的季節(jié)模式，其他類型發(fā)作可不具有此特征。例如：一個(gè)個(gè)體的躁狂發(fā)作具有季節(jié)性，但是他/她的抑郁發(fā)作并沒(méi)有規(guī)律的發(fā)生在一年中特定的時(shí)間。?A：在雙相Ⅰ型或者Ⅱ型障礙中，躁狂、輕躁狂或者抑郁發(fā)作與一年中特定時(shí)間（例如：秋季或冬季）之間有一個(gè)暫時(shí)的時(shí)間規(guī)律。?注：不包含主要由季節(jié)相關(guān)的社會(huì)心理壓力導(dǎo)致的情緒障礙（例如：每年冬季的解雇高潮）。?B：完全緩解（或者從重型抑郁發(fā)作向躁狂或輕躁狂轉(zhuǎn)相，反之亦然）也發(fā)生在一年中特定的時(shí)間（如：抑郁發(fā)作在春天緩解）。?C：在過(guò)去兩年內(nèi)，個(gè)體出現(xiàn)躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作顯示出暫時(shí)的季節(jié)相關(guān)性，如上述所說(shuō)，在這兩年中沒(méi)有非季節(jié)相關(guān)的情緒障礙發(fā)作。?D：在個(gè)體一生中，季節(jié)性躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作（如上所說(shuō)）次數(shù)要多于非季節(jié)性躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作次數(shù)。?注：雙相Ⅰ型障礙、雙相Ⅱ型障礙及抑郁癥(MDD)中抑郁的復(fù)發(fā)模式。其基本特征為抑郁發(fā)作（MDE）及緩解均發(fā)生在一年中特定的時(shí)間。在大多數(shù)病例中，秋冬季多發(fā)，而春季緩解。夏季抑郁復(fù)發(fā)則很少見(jiàn)。這種發(fā)作—緩解模式至少持續(xù)兩年，同時(shí)在這段時(shí)間內(nèi)沒(méi)有非季節(jié)性情緒障礙的發(fā)作。與此同時(shí)，在病人一生中，季節(jié)性抑郁發(fā)作的次數(shù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)非季節(jié)性抑郁發(fā)作。?本項(xiàng)不包含：季節(jié)模式是由季節(jié)相關(guān)的社會(huì)心理壓力（季節(jié)性解雇或者學(xué)校假期等）導(dǎo)致的。具有季節(jié)模式的抑郁發(fā)作的特征為精力充沛、嗜睡、多食、體重增加、喜食甜食（碳水化合物）。季節(jié)模式較多發(fā)生于抑郁癥(MDD)的復(fù)發(fā)中，還是雙相障礙中，目前還不明確。然而，在雙相障礙中，與雙相Ⅰ型相比，季節(jié)模式更多見(jiàn)于雙相Ⅱ型。在某些病人中，躁狂及輕躁狂的發(fā)作可能與特定的季節(jié)有關(guān)。?冬季型季節(jié)模式的流行病學(xué)隨著緯度、年齡及性別發(fā)生變化。緯度越高流行病學(xué)資料也增加，年齡也是季節(jié)性強(qiáng)有力的指標(biāo)，年輕患者罹患冬季抑郁發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)更高。標(biāo)明：?部分緩解：既往躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作的癥狀仍存在，但是不滿足全部診斷標(biāo)準(zhǔn)?；蛘呙看卧昕?、輕躁狂及抑郁發(fā)作之后，癥狀消失時(shí)間不超過(guò)兩個(gè)月。?完全緩解：在過(guò)去兩個(gè)月中，沒(méi)有顯著的情緒波動(dòng)的征兆及癥狀。??嚴(yán)重程度標(biāo)明：??基于滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀數(shù)目，癥狀的嚴(yán)重程度以及社會(huì)功能受損程度。輕度：目前存在的癥狀，只有很少或者部分滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀較嚴(yán)重，但是臨床上尚可控制，癥狀導(dǎo)致社會(huì)職業(yè)功能輕度受損。?中度：癥狀數(shù)目、強(qiáng)度和/或社會(huì)功能受損介于輕重度之間。?重度：癥狀數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)診斷所需的癥狀數(shù)目，癥狀嚴(yán)重且難以控制，癥狀明顯影響了社會(huì)職業(yè)功能。?2024年07月19日536
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 Ad. 嗯，好，還有一些人還是關(guān)于問(wèn)到啊，這個(gè)抗瘧藥會(huì)引起輕躁狂嗎？啊，抗瘧藥引起青躁狂，那就說(shuō)明你一定會(huì)具備幾個(gè)條件，第一你可能就是個(gè)雙向二型。 所以你這個(gè)時(shí)候使用了抗抑郁藥了，就會(huì)容易轉(zhuǎn)放，第二你有可能是一個(gè)啊雙向三型，我們叫雙向三型，就稱之為軟雙向，你比如說(shuō)經(jīng)力的活躍呀，旺盛啊，呃，也用了抗郁藥，效果非常好呀，有雙向的家族史呀，啊好，呃，如果是女性的話，在月經(jīng)生理期你會(huì)有明顯的情緒的不穩(wěn)定啊，具有這種邊緣性人格的特質(zhì)啊，有可能你這個(gè)時(shí)候使用抗抑郁藥就會(huì)誘發(fā)清狀狂，所以不論是吃帕羅西丁引不引發(fā)清狀狂，假如這個(gè)清狀狂確實(shí)是明確的，那你應(yīng)該考慮至少這個(gè)雙向二型，那這個(gè)時(shí)候我們就要用點(diǎn)新進(jìn)穩(wěn)定劑，不論是用碳酸鋰還是拉莫三氫，但是帕洛西丁有可能會(huì)減下來(lái)，甚指停掉的就不能再用了。 嗯。 還有一個(gè)問(wèn)的非常好，就是混合雙向。2024年06月30日81
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 這種類型雖然在躁狂癥狀方面表現(xiàn)較輕，甚至患者會(huì)更享受這種“陰霾一掃而光”的快感，然而與雙相1型比較，2型對(duì)患者的功能損害更大，嚴(yán)重性體現(xiàn)在：1，抑郁癥狀和躁狂癥狀頻繁交替。2，癥狀交替不可預(yù)測(cè)，就像每天攜帶定時(shí)炸彈，不知什么時(shí)候突然引爆。3，與1型相比，重型抑郁發(fā)作更頻繁，程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。4，預(yù)后比1型更差，趨向長(zhǎng)期慢性化。5，對(duì)更多2型女性患者，伴有更多混合特征。6，具有更強(qiáng)的沖動(dòng)性，這種反復(fù)無(wú)常的波動(dòng)對(duì)人際關(guān)系影響非常大。7，導(dǎo)致更多自殺結(jié)局。8，更容易出現(xiàn)合并的“共病”，如人格障礙，酒依賴，焦慮癥。2型障礙不是1型的“輕癥形式”，是獨(dú)立的一個(gè)雙相類型，具有更加嚴(yán)重的表現(xiàn)和預(yù)后，治療更復(fù)雜。2024年05月26日634
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 重抑郁癥和雙相情感障礙中一些患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)幻覺(jué)和\或妄想等精神病性癥狀，這種伴發(fā)癥狀在兩方面影響情感障礙。第一，在嚴(yán)重程度方面，如果雙相障礙或者抑郁障礙出現(xiàn)精神病性癥狀，預(yù)示情感障礙病情更嚴(yán)重，治療更復(fù)雜，療程也會(huì)非常長(zhǎng)。第二，在遠(yuǎn)期預(yù)后方面，精神病癥狀如果與所對(duì)應(yīng)情感障礙的情感基線不一致，例如躁狂時(shí)出現(xiàn)非夸大妄想，抑郁時(shí)非自罪妄想，非虛無(wú)妄想等，預(yù)示預(yù)后非常差，不能達(dá)到完全治愈。2024年05月25日426
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，還有一個(gè)人問(wèn)的一個(gè)問(wèn)題非常的好，跟我們今天的一個(gè)主題比較應(yīng)景，說(shuō)甲亢啊也會(huì)易怒，會(huì)不會(huì)雙向混淆，我認(rèn)為你這個(gè)問(wèn)題問(wèn)的非常非常的好，給你點(diǎn)個(gè)贊，因?yàn)檫@在我們臨床給專業(yè)醫(yī)生培訓(xùn)當(dāng)中有一個(gè)問(wèn)題會(huì)講到這個(gè)就是如何來(lái)鑒別甲亢啊與雙向，因?yàn)榧卓耗匾矔?huì)易怒啊，甲亢的易怒不是真的是積熱，它是焦慮，因?yàn)榧谞钕俟δ芸簞┚褪荰H下降，T3T4上升，就會(huì)引起我們的甲狀腺功能的失衡，當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)一些皮質(zhì)醇水平也會(huì)增高啊，就導(dǎo)致一些焦慮啊，肌熱，植物神經(jīng)功能亢進(jìn)，就像我們類似說(shuō)啊，當(dāng)我這個(gè)神經(jīng)功能亢病時(shí)候，我就會(huì)心煩意亂，出汗心慌，你看甲亢的人，第一消瘦，第二能吃，第三心率快啊，第4呢，就是這。 這個(gè)啊，植物神經(jīng)功能紊亂，比如說(shuō)出汗多啊，手腳冰難啊，然后伴有煩躁啊，心慌啊，呃，然后這樣的表現(xiàn)，所以這些癥狀，植物神經(jīng)功能紊亂，他表現(xiàn)的易怒，不耐煩，發(fā)脾氣，更多的是焦慮，他內(nèi)心靜不下來(lái)，煩躁啊，容易這樣的，這是個(gè)焦慮。而雙向的易怒就是挑剔，抱怨，不滿意，主動(dòng)的攻擊，他沒(méi)有明顯的內(nèi)心，他內(nèi)心自我感覺(jué)甚至良好，他覺(jué)得我比別人都好，我比你們更聰明，你動(dòng)不動(dòng)就挑釁，我看不慣你看不順眼，我就是對(duì)你不2024年04月06日130
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楊麗娟醫(yī)生的科普號(hào)
楊麗娟 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院
精神科
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杜經(jīng)綸醫(yī)生的科普號(hào)
杜經(jīng)綸 副主任醫(yī)師
南京腦科醫(yī)院
精神大科
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賈竑曉醫(yī)生的科普號(hào)
賈竑曉 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院
精神科
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