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楊媛主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 今天門診接診了這樣一名青少年患者，病史1年了，表現為情緒低落，興趣喪失，消極悲觀，失眠，食欲差，體重下降，反復自傷自殺。堅持系統(tǒng)治療半年，服用氟伏沙明日量300mg。家長介紹最近1個月出現興奮話多、愛花錢、精力旺盛、愛管閑事與情緒低落、消極悲觀、自責自罪頻繁交替出現，甚至一天當中會變化多次，令孩子非常痛苦。當我了解病情之后，腦海中立刻出現“雙相情感障礙混合狀態(tài)”。這是一種非常難調整的情感障礙，也是一種自殺風險極高的精神疾病。造成這個結果的最主要原因是早期未能識別出雙相抑郁，而是按照單相抑郁治療，大量的使用抗抑郁劑所致。如何避免雙相混合狀態(tài)的出現呢？抑郁癥患者具備以下幾點特征時就要高度警惕：1、青少年起病。2、家族史陽性。3、抑郁伴不典型特征：吃的多睡的多、人際關系敏感、灌鉛樣麻痹。4、病前性格精力旺盛。5、頻繁的抑郁發(fā)作。具有以上這些特征的兩條時，在治療時就應該避免單獨大劑量使用抗抑郁劑。每次遇到雙相情感障礙混合發(fā)作的患者時，我都要提前告知以下幾點：1、治療過程漫長，可能治療半年以上才會看到一點效果。2、盡量避免使用抗抑郁劑，治療以心境穩(wěn)定劑為主。3、嚴防自傷自殺。2024年04月06日
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劉佳民醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 精神科 著名的后印象派畫家梵高出生于1853年3月30日，他是一位雙相情感障礙患者。為了讓更多的人認識這種疾病，3月30日被定為“世界雙相情感障礙日”。隨著雙相情感障礙越來越多的被大眾關注，這種疾病也開始變得“流行”。越來越多的人開始有這樣的疑問：“我從小精力旺盛，總愛花錢，還喜歡出去玩，我是不是雙相情感障礙？”“我情緒不穩(wěn)定，容易emo，一點兒小事就能惹到我，但過一會兒又開心了，我是不是得了雙相情感障礙？”“我心情不好的時候摔東西、喝酒、劃手自殘，我是不是雙相情感障礙？”“醫(yī)生給我開了心境穩(wěn)定劑，卻說我不是雙相情感障礙，這是怎么回事？”其實，雙相情感障礙的診斷是一個非常專業(yè)的問題，需要精神科醫(yī)生全面的評估和鑒別，才能做出正確的診斷。診斷雙相情感障礙的幾個要點雙相情感障礙的情緒波動需要滿足“反復出現”以及“明顯紊亂”，情緒波動的幅度和持續(xù)時間均要滿足相應的要求。情緒波動示意圖反復出現“雙相”顧名思義，兩種情緒相，即抑郁相和躁狂相（或輕躁狂）反復出現，通常在兩次發(fā)作期間有明顯的緩解期?！裨昕裰饕憩F為情緒高漲、思維奔逸、精力體力旺盛、活動增多等；●輕躁狂較躁狂的破壞性減少，愉悅體驗明顯，表現為沒有煩惱、樂于社交、興致勃勃、活動計劃增多、睡眠需求減少等；●抑郁主要表現為情緒低落、興趣缺乏、精力體力下降，思維遲緩，活動減少等。程度顯著這種情緒的紊亂不同于日常生活中正常的情緒起與落，是顯著超出正常的。波動幅度大：不同境遇下情緒在短時間及一定范圍內波動是正常的，如同湖面在微風吹過泛起漣漪，稍后又歸于平靜。如果用數值表示情緒高低，正常人的情緒值可能在-3分至+3分波動，那么如果達到-10分到+10分的波動幅度，就可能達到了情緒“明顯紊亂”。（見情緒波動示意圖）具有破壞性：破壞人際關系，帶來職業(yè)或學業(yè)問題，影響日常生活，甚至可能導致自殺。能被其他人注意到：雙相情感障礙的情緒紊亂即使是輕躁狂發(fā)作也是能被他人注意到的。比如“看起來格外高興，像變了個人一樣”。持續(xù)時間躁狂發(fā)作至少持續(xù)1周，輕躁狂至少持續(xù)4天，抑郁發(fā)作持續(xù)至少2周。綜上，只有情緒波動的癥狀達到了一定的嚴重程度，并且持續(xù)足夠長的時間，才考慮可能符合雙相情感障礙的診斷。與其他疾病鑒別很關鍵除了躁狂和抑郁的典型癥狀外，雙相情感障礙還有一些非特異表現，需要與多種疾病鑒別。注意分散，活動過多需要與注意缺陷與多動障礙鑒別。這種疾病常在幼兒期就開始出現，且持續(xù)存在，不伴有情緒的周期性變化，沒有明顯的緩解期。煩躁、焦慮需與焦慮癥鑒別。這種疾病主要表現為難以控制的過分擔心、緊張，常伴有心慌、出汗甚至輕微的肢體震顫，而不伴有顯著的情緒高漲或低落。易激惹有一類雙相情感障礙的患者在躁狂或輕躁狂發(fā)作時表現為挑剔、容易發(fā)脾氣，但常常也伴有活動或精力增加等其他特征性的表現。在兒童青少年，有兩個精神障礙具有顯著的易激惹特點，需要與雙相情感障礙進行鑒別：●如存在與處境完全不相稱的嚴重的脾氣爆發(fā)，且在爆發(fā)間期伴有持續(xù)的憤怒和易激惹，需要警惕破壞性心境失調；●如果以持續(xù)的憤怒和易激惹為特征表現，并總是伴隨著爭辯、對抗和報復的行為模式，需要考慮對立違抗障礙。在成人，有兩種人格障礙也表現為持續(xù)而普遍的易激惹狀態(tài)，需要與雙相情感障礙進行鑒別：●一是邊緣型人格障礙，同時伴有人際關系、自我形象和情感的不穩(wěn)定；●二是反社會型人格障礙，易激惹的同時伴有持久的漠視并侵犯他人權利。人格障礙一般是從成年早期開始出現的一種持久的行為模式，沒有明顯緩解期，這點與雙相情感障礙非常不同。另外，適應障礙、經前期煩躁障礙、一些不典型的抑郁癥也可能存在易激惹，需要精神科專業(yè)的鑒別。尤其需要注意的是，兒童和青少年期，由于神經系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，情緒具有不穩(wěn)定、易沖動的特點，青春期身體加速發(fā)育階段達到性成熟，而心理和社會適應能力發(fā)展則相對延遲，心理上引起波動，這種波動性到成年期就趨于穩(wěn)定了。因此，對于兒童和青少年的情緒問題，更要謹慎貼上“雙相”的標簽。不可從治療藥物逆推診斷切記，即使使用了雙相情感障礙的藥物也可能不是“雙相”。精神科的治療是對癥治療，存在某些癥狀時就可能考慮使用相應的藥物去干預。如上面提到的一些疾病由于存在情緒的不穩(wěn)定，醫(yī)生也可能使用治療雙相情感障礙的藥物幫助患者穩(wěn)定情緒、改善沖動，這并不代表患者就是“雙相”了?？傊p相情感障礙的診斷需要考慮到患者的癥狀特點、病程特點、疾病發(fā)作模式、年齡特點等多種因素，是一個非常專業(yè)和嚴肅的過程。因此，當懷疑自己可能存在雙相情感障礙時，一定要及時到精神專科醫(yī)療機構就診，請醫(yī)生做出專業(yè)的判斷，不要輕易給自己或別人扣上“雙相”的帽子。2024年03月29日388
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 這個問題啊，這個關于孩子花錢多啊，是不是雙向啊，這樣的問題也是經常被問到的，所以很多媽媽呀，驚弓之鳥，你看咱孩子買的東西多了，下單多，馬上就問我主任是不是轉造了，其實轉造一定是個綜合征，不能根據某一個現象啊，就說轉造了，甚至今天我直播完，肯定有的媽媽說主任昨天說了晚上不想睡，就是清躁，所以肯定是這個孩子最近不想睡，黑白顛倒，一定是轉造。我首先澄清，我沒有這么說，我說要警惕，你要看他的癥狀，看他的其他癥狀，那同樣花錢多一定是短造嗎？不一定，有的孩子行為習慣就是愛買，第二個還有一些抑郁和焦慮，我心情不好，我花了錢我才心情好，這是抑郁和焦慮，不是轉造，如果這個孩子買東西沖動性消費，不考慮自己的經濟狀況，不考慮家庭的經濟狀況，不考慮自己的實用性，沖動性買奢侈品買貴的，而且花錢比較猛。 這種伴有自我感覺良好，情緒非常的活躍，頭腦靈活，甚至覺得自己是有錢人、富貴人，言辭夸大，話多，伴有挑剔、抱怨、饑惹，這肯定是傾倒或者躁狂。如果沒有這些情緒癥狀，睡眠也可以，就是一個花錢的習慣，你就不能說它是雙向，但是一定要問有沒有剛才這些癥狀，如果有。 7條里面7條癥狀里面有3條到4條，就高度懷疑它是不是2024年03月17日116
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 有下列特征之一的精神分裂癥，就要懷疑是精神病性躁狂（即雙相障礙）⑴在幻覺妄想發(fā)作前或發(fā)作結束后，有過一次躁狂/輕躁狂發(fā)作史。⑵既往有過癔癥診斷史。癔癥的情感暴發(fā)可有易激惹，打人，可能是躁狂的誤診，癔癥的分離性障礙事后遺忘，可能是譫妄性躁狂的誤診。⑶既往有過急性應激相關障礙診斷史。急性心因性興奮可能是躁狂的誤診，急性心因性木僵可能是抑郁性木僵的誤診。⑷疾病早期有心緒不良史。⑸對自己的認知減退和精神運動性阻滯能察覺為不正常，并為此要看病者。⑹目前以易激惹、煩躁為主要癥狀者。在懷疑為伴精神病性躁狂后，著重詢問下列問題：⑴在幻覺、妄想發(fā)作之前和期間，有無話多興奮、情感高漲史。如有，則修正診斷為伴精神病癥狀的躁狂（雙相障礙）。⑵在幻覺、妄想發(fā)作期間，有無“能力夸大妄想”，如有，則懷疑為伴精神病癥狀的躁狂（雙相障礙）。⑶在幻覺、妄想發(fā)作之前、期間，有無情緒低落、好哭史？如有，加上第一條，更加支持診斷雙相障礙。2024年02月12日773
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毛巧玲主任醫(yī)師 渭南市精神衛(wèi)生中心 心身科 60%雙相障礙被誤診為抑郁！“抑郁癥”出現5點，警惕是雙相！電影《一念無明》，是國內首部描述雙相情感障礙患者的電影，這部影片的導演曾說：「《一念無明》，無明就是看不到的事情，一念就是一個念頭，可是一念生萬念，一個念頭后還會有下一個，一個念頭看不清楚，可能一直走下去方向都是錯的。」雙相情感障礙患者的世界，是在體驗停不下來的跳樓機，也是在體驗結束不了的過山車。這個群體的朋友，一直在做迷途方向的尋路人。雙相情感障礙，也稱為躁郁癥，指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有典型抑郁發(fā)作的一類精神疾病。雙相情感障礙的標志性表現是極端低落和極端高漲的情緒發(fā)作?；加须p相情感障礙的人，會時常感覺在抑郁和躁狂兩個狀態(tài)中切換，備受折磨。躁狂發(fā)作時，會情緒高漲、思維活躍、活動增加。而抑郁發(fā)作時，則會興趣減退甚至喪失，常伴有絕望、無助感，自我評價過低，感覺生活沒有意義，有時會有自殺傾向。所以這病一旦發(fā)作，比抑郁癥還復雜。01、雙相常被誤診為抑郁雙相情感障礙是一種復雜的心理疾病，其臨床特征多樣，且容易被誤診和漏診。有研究顯示，雙相情感障礙的首診確診率只有7.6%，而誤診率和漏診率合計高達92.4%！而大部分雙相情感障礙容易被誤診為抑郁癥或焦慮障礙，約60%患者曾被誤診為抑郁癥。許多患者甚至在發(fā)病10年后才得到準確診斷，在此之前，通常有1～4次被診斷為其他疾病！雙相情感障礙，除了典型的雙相情感障礙Ⅰ型外，還包括雙相情感障礙Ⅱ型、混合發(fā)作、其他特指的類型。I型是指患者除抑郁發(fā)作外，還有過典型躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的雙相情感障礙。II型則是指除抑郁發(fā)作外，只有輕躁狂發(fā)作，沒有典型的躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的雙相情感障礙。輕躁狂是比較輕微的躁狂發(fā)作形式。相較于I型雙相情感障礙，II型雙相情感障礙的特點是——重抑郁、輕躁狂，而且更容易被誤診。小編最近在讀的《雙相情感障礙ll型》一書中，作者卡拉·多爾蒂也是經過多年反反復復的誤診，才最終被確診，最終在正確的治療下得以痊愈。她用自己的親身經歷，讓更多讀者認識到雙相并盡早預防，早日擺脫「越治越糟糕」的處境。雙相情感障礙與抑郁癥最主要的區(qū)別在于：抑郁癥只有單相抑郁發(fā)作，表現為情緒低落、思維反應遲緩、精力體力下降，并無典型躁狂發(fā)作的表現。所以，恰恰是因為雙相情感障礙的患者在抑郁發(fā)作時，更容易出現癥狀，所以他們大多因抑郁癥狀而去就診。如果輕躁狂/躁狂發(fā)作短暫或不明顯，或者患者對癥狀的自知力有限，他們極有可能無法意識到輕躁狂或躁狂發(fā)作。因此，這個病常常被忽視，被誤診為抑郁癥。而雙相情感障礙還可能與其他疾病共存，這會讓準確診斷更加困難。02、5個特征要警惕如果誤診或漏診，一些人會得不到及時的治療，甚至還有人會越治效果越差。該病若無規(guī)范化治療，一年內的復發(fā)率高達70%。反復復發(fā)也會耗費大量的治療費用，給自身和家屬造成巨大的精神痛苦或折磨。對于雙相情感障礙這個病來說，關鍵在于早發(fā)現、早診斷、早治療。在抑郁發(fā)作中，如果出現以下特征，提示患者可能患有雙相情感障礙，需要各位患者朋友找醫(yī)生進行更為細致的評估。這些特征包括1.發(fā)病年齡較早：有研究顯示，雙相情感障礙的首次發(fā)作往往在青春期或成人早期，發(fā)病高峰年齡在15～19歲。2.抑郁反復發(fā)作：抑郁發(fā)作如果發(fā)病急驟、頻繁發(fā)作(1年內抑郁發(fā)作≥4次)、緩解較快，往往提示雙相情感障礙的可能性較大。3.遺傳史：遺傳因素是雙相情感障礙最主要的危險因素。有雙相情感障礙家族史，往往提示雙相情感障礙的可能性較大。4.存在非典型抑郁癥狀：如睡眠增加、食欲過盛、灌鉛樣麻痹感。5.抗抑郁藥物治療引起躁狂/輕躁狂發(fā)作或快速循環(huán)反應。03、藥物治療最核心雙相情感障礙的治愈有一定難度，但只要重視并遵醫(yī)囑進行治療，癥狀緩解、達到臨床康復，從而恢復正常生活和學業(yè)或工作，是完全可能的。我們在看病過程中，要將自己的所有情況如實告知醫(yī)生，醫(yī)生才能綜合評估。大家爭取早日規(guī)范治療，早日康復。目前雙相情感障礙的治療方法包括藥物治療、心理治療、物理治療等。藥物治療是目前治療雙相情感障礙最核心的方法，常用藥物為心境穩(wěn)定劑，如碳酸鋰片、拉莫三嗪片等，幫患者將情緒穩(wěn)定在正常的水平，也能有效預防疾病復發(fā)。心理治療對疾病也有幫助，具體可咨詢專業(yè)的心理醫(yī)生。無抽搐電休克治療，也是治療雙相比較快捷有效的方法。在急性發(fā)作時，有時藥物作用效果比較慢，為了快速控制病情，醫(yī)生會使用無抽搐電休克治療。操作時，醫(yī)生會使患者處于輕微的麻醉狀態(tài)，利用特殊的儀器，對大腦進行電刺激，讓大腦暫時停止部分精神活動，從而調節(jié)紊亂。物理療法通常會和藥物療法一起使用，在患者經過無抽搐電休克治療后，可繼續(xù)使用心境穩(wěn)定劑控制病情?，F在治療方式越來越多樣化，藝術治療、繪畫治療等措施也經常被運用到疾病的康復中。2023年12月03日220
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王駿心理治療師 江西省吉安市中醫(yī)院 心理咨詢科 許多雙相障礙患者的典型癥狀在發(fā)病早期處于隱匿狀態(tài)，以單相抑郁和焦慮、軀體化障礙等多種狀況出現，常導致誤診。有數據表明，成年人的雙相障礙誤診率高達近70%，最長誤診時間甚至長達7年到12年。起病表現不典型的青少年患者，尤其是處于學業(yè)高壓力和叛逆期的青少年群體，早期確診的難度更大。診療規(guī)范提出：青少年雙相障礙患者的年齡越小，臨床特征越不典型，臨床表現的多形性與多變性易導致誤診或漏診。由于醫(yī)生治療單相抑郁與雙相抑郁的用藥方式差異較大，容易導致病情被延誤或病程異變。上述狀況，使之成為精神醫(yī)學界公認的難點之一。就此，筆者聯合多位國內一線精神醫(yī)學專家，以美國精神障礙診斷DSM-5和中國精神障礙診療2020版為基礎，對于青少年雙相早期的隱匿狀態(tài)，探討經驗心得，實現較為精準的識別篩查。青少年的單相抑郁群體，下列狀況越多，提示其處于雙相障礙的早期隱匿狀態(tài)的可能性越大。家族史陽性家族精神病史，尤其是雙相障礙家族史。個性特征單相抑郁：自卑、自我封閉；在人際關系上敏感、退讓服從、考慮別人過多；關注自我和外界的消極事件，無視積極事件等。雙相隱匿：情感精力旺盛、話語多，常伴有沖動行為（人際關系沖突，購物消費沖動）；環(huán)形人格的特點，經常沒原因的出現不開心和開心的反復轉換狀態(tài)，但沒到臨床抑郁狀態(tài)和輕躁狂/躁狂癥狀的程度；容易被不重要或無關的外界刺激所吸引，注意力隨境轉移。病程發(fā)展單相抑郁：多數青少年患者群體在壓力推動下，往往先出現焦慮情緒，吃不好睡不好，再逐漸過渡到抑郁情緒，持續(xù)幾個月甚至幾年，逐步發(fā)展到臨床上的疾病狀態(tài)。在早期的輕中度癥狀發(fā)展過程中，癥狀會隨著生活處境的變化，而相應的發(fā)生變化。一部分群體的癥狀主要來自家族遺傳，與壓力應激關聯不密切。雙相隱匿：發(fā)病前，有的患者存在現實壓力，也有的基本沒有壓力，與現實處境無關，后者居多。在很短的時間，幾天到幾周的時間，單相抑郁狀態(tài)從輕度突然變得非常嚴重。之后，一部分患者快速自我緩解，緩解一段時候后又發(fā)作。這個緩解，其實是雙相的循環(huán)狀態(tài)：“抑郁-輕躁狂-抑郁”。這就是所謂的急性起病，發(fā)病次數多，波動性大。有一類較為少見的“抑郁-緩解-抑郁”模式，每次發(fā)作時間不到兩周就自動緩解，達不到抑郁發(fā)作的病程標準，且緩解過程與患者的生活處境無關，這類癥狀，從重性抑郁癥（單相抑郁）中分離出來，叫一過性反復發(fā)作性抑郁癥（喻東山），比一般的重性抑郁癥難治。這種類型，主要是患者的家族遺傳，以及早期神經發(fā)育不良導致。易激惹單相和雙相的兒童與青少年都存在脾氣大，易激惹的現象，但兩者有較大的差異。破壞性心境失調（DMDD）：這是未成人單相抑郁的一個特定類型，表現為持續(xù)性易激惹和間歇性情緒爆發(fā)。DMDD群體的腦部杏仁核的激活方式與正常群體不一樣，識別情緒的能力很差，往往把別人中性的表達理解為憤怒，導致社交問題。狀態(tài)頻繁出現（1周至少2～3次），持續(xù)時間至少1年以上。DMDD群體往往還存在注意力缺陷，在學習上會出現上課坐不住、注意力難以長時間集中。另外，抑郁癥狀會導致人變笨，沒力氣，失眠，軀體化難受，活動能力下降，一部分孩子知道自己心情不好，卻不明白為什么社會功能下降了，加上身體難受，又不知道怎么擺脫，感到困惑、焦慮和憤怒。負面情緒積累多了，以憤怒的方式爆發(fā)。雙相隱匿：易激惹與情景場合密切相關，雙相癥狀將情緒感受放大，開心的時候更開心，憤怒的時候更憤怒，悲傷的時候更悲傷；視覺、聽覺等感官系統(tǒng)被癥狀加強，看到聽到不喜歡的場景、聲音，心煩難受的程度比普通人高出很多；尤其體現在患者急于實現的想法、愿望被阻的時候，不能忍耐，導致一些生活小挫折都能引發(fā)較大的憤怒。等這一陣子的負面情緒過去后，遇到稍微值得高興的事情，立刻又高興起來，注意力容易被轉移。事后家長詢問他們，感覺沒必要發(fā)脾氣，有后悔的想法。這種易激惹，并非孩子對家長（或是其他人或事）積壓已久的情緒爆發(fā)反應。邊緣人格障礙（BPD）：BPD也存在情緒不穩(wěn)定、沖動、冒險行為、自殘自殺等核心特征，與雙相癥狀重疊，又經常共病，非常容易誤判。BPD群體的主要特征：充滿逆境艱辛的童年成長歷程、不穩(wěn)定的自我形象、長期的空虛感、對被拋棄的恐懼、對排斥和拒絕的敏感、識別他人感受和需求的能力受損、極端的理想化和極端貶低別人、自我傷害的沖動、壓力環(huán)境下的多疑和偏執(zhí)，等等，導致對外界通常采取防御和敵對的應對模式。這種模式表現在人際交往上，就是易激惹的狀態(tài)，且不認為自己的言行有什么問題，模式長期恒定不變。有的BPD患者在情緒較正常甚至在情緒好的狀態(tài)下，也出現沒有原因的自殘行為或自殺沖動.。相對而言，邊緣人格的人際關系破壞更嚴重，雙相的人際模式則是隨著躁狂/輕躁狂期、抑郁期的變化，處于循環(huán)狀態(tài)。未成年群體的人格具有不穩(wěn)定性，比較容易改變和調整，一般在18歲以前不能診斷患有人格障礙。另外，青少年雙相診斷，應與注意缺陷多動障礙、品行障礙的鑒別，這兩者也存在易激惹，避免雙相診斷擴大化。雙相的輕度抑郁和輕度躁狂的快速轉換情緒低落，變懶，不愿出門社交的青少年，沒經過任何治療，莫名的變得特別主動，開朗愛說笑，精力充沛，自我感覺良好，外出交友，家長和老師看來是充滿活力。一段時候后，又回到之前情緒低落的樣子。有的人每天都有非常短暫的時間，甚至只有幾分鐘，幾十秒的莫名的心情愉悅，非常舒適，跟現實處境無關，也不是想起某個快樂的記憶。輕度抑郁和輕度躁狂狀態(tài)都不容易被察覺，可采用輕度躁狂癥狀自評量表（HCL-32）、心境障礙問卷（MDQ）輔助診斷。讀書成績單相抑郁：該群體的讀書能力和大多數普通學生類似，往往經歷了刻苦努力，才處于班級的中上游位置，比較穩(wěn)定，成績優(yōu)秀者較少。當抑郁癥狀出現以及逐步加重的時候，讀書成績也隨著緩慢下降。雙相隱匿：往往成績都比較優(yōu)秀，這種優(yōu)秀，并非刻苦努力。而是自帶天賦。在不容易被覺察的輕度抑郁（心境低落）和輕度躁狂（心境愉悅）的轉換中，成績也隨著轉換的變化而起伏波動較大。面對同樣難度的知識點和題目，一段時期感覺思維靈活，記憶強，一段時期感覺腦子變笨了，成績出現斷崖式快速下降。成績的變化，與患者的現實處境沒有密切的關聯。睡眠與進食單相抑郁：常見特點是青少年在學業(yè)、學校家庭的人際關系的壓力下，吃不好，睡不好，且失眠表現在睡前反復思考糟糕的現實。另外一個特點是早醒，伴或不伴入睡困難。使用安眠藥或抑郁助眠藥物有效果。雙相隱匿：并非睡前反復想糟糕的現實導致失眠，而是莫名其妙的睡不著。有的則出現睡著一兩個小時，莫名醒過來；再睡著一兩個小時，又醒過來的狀況，初期的單相抑郁助眠藥物有效，再往后，要用到雙相藥物才能睡著。有的群體則睡眠增多，進食量大，體重增加。單雙相患者都存在睡眠進程和結構的紊亂，雙相更嚴重。單相癥狀發(fā)展到較為嚴重的時候，也會出現需要雙相藥物才能入眠的狀況，但單相抑郁患者的整體表現很容易和雙相區(qū)分。雙相的混合特征與不典型特征在抑郁心境背景下，患者出現心境高漲、自我評價過高、思維聯想加速、精力充沛、參加高風險的活動、睡眠需要減少等表現（但癥狀的數目、持續(xù)時間均不能達到躁狂發(fā)作的診斷標準）。抑郁患者表現為有正性事件時心境可以變得愉快，并持續(xù)較長時間；睡眠增加或過度睡眠；食欲大增；全身沉重、肢體如灌鉛樣感覺；對外界評價比較敏感，人際關系緊張；焦慮伴軀體化癥狀（生物癥狀明顯）。伴有焦慮與軀體化障礙單相抑郁：與生活逆境較大相關，伴有的焦慮與軀體化癥狀的發(fā)展較為緩慢，輕中度的焦慮與軀體化障礙可通過肌肉放松，深呼吸等心理技術，快速緩解。雙相隱匿：跟生活逆境的關系不大，焦慮與軀體化障礙的癥狀的出現是莫名其妙的，相對于單相抑郁，雙相伴有的焦慮和軀體化癥狀發(fā)展更快，更重，心理技術難以緩解。一部分單相抑郁伴有焦慮和軀體化的同時，還伴有人格障礙，心理技術也難以緩解。一般而言，無論哪種心理障礙，只要伴有人格障礙的特征，心理治療的難度直線上升。雙相共病強迫癥狀一部分患者在雙相癥狀出現前，先出現強迫癥狀，這種共病癥狀，多數情況下是雙相障礙的一種亞型，且與雙相II型共病居多。從發(fā)展的角度看，該群體可能在童年時期，一段時間過于沉默，一段時間過于好動，過于沉默的被認為自閉，過于好動的則被判斷成注意力障礙。青春期開始出現情緒波動，每天要花費大量時間精力進行應對，剩下的時間面對生活，學業(yè)等等，為了在最短時間內處理日常生活，適應環(huán)境，將東西放固定的地方，前后次序一致，這應該是強迫思維和行為的開始，甚至要求家人也和自己保持一致，逐步的儀式化。一般強迫癥的內容固定不變，比如長時間只專注洗滌，或只擺整齊物品；雙相的強迫內容會變動，一段時間覺得馬桶、水龍頭臟，專注洗滌；一段時間覺得東西亂，專注物品擺放等（陸汝斌）。在兒童和青少年共病患者中，與囤積有關的強迫觀念和強迫行為明顯多于非共病患者；強迫癥狀在雙相的躁期消失，郁期出現；強迫癥狀的發(fā)作時間、頻率高于非共病患者。自傷和自殺單相抑郁：自傷自殺是緩解和逃避心理與軀體痛苦的途徑之一。在社會逆境的作用下，單相抑郁群體往往在輕中度階段，出現絕望感、心理痛苦、軀體化障礙等狀況，繼而產生自殘和自殺計劃。發(fā)展到重癥階段，生理因素非常大的時候，自殺與壓力無關。雙相隱匿：由于雙相的生物因素成分更重，可以在沒有多少現實壓力的情況下，出現自傷自殺念頭和行為，隨機性更大。自我指向（更容易受到情緒波動影響，追求個性化滿足）、尋求新奇、自我超越等特點可能是雙相自殺群體特有的。心理治療單相抑郁：輕中度的癥狀，心理治療容易起效，且隨著治療的深入，效果比較穩(wěn)定。家族遺傳為主的癥狀的心理治療效果不理想。雙相隱匿：一部分患者的癥狀早期，心理治療有一定的作用。一旦癥狀開始快速發(fā)展，心理治療完全無效，只能在康復期作為輔助穩(wěn)定化措施。少部分雙相患者，長期處于癥狀與正常生活之間的灰度狀態(tài)，這個狀態(tài)，心理治療和訓練（正念、運動等）有一定的作用。藥物治療單相抑郁：治療單相抑郁的藥物容易起效。雙相隱匿：作為單相抑郁治療的時候，效果不明顯，無效，或出現雙相癥狀的混合發(fā)作、循環(huán)，采用雙相藥物后恢復。如果單相抑郁藥物治療起效非?？欤瑤滋旎蛞恢軆纫娦倚Ч浅：?，可能并非藥物起作用，而是雙相的循環(huán)狀況。從臨床經驗看，藥物的作用非常關鍵，一部分單相抑郁的青少年用了抗抑郁藥之后，出現了輕度躁狂的表現，不好說是否就是藥物所致，還是雙相癥狀從單相抑郁循環(huán)到輕度躁狂/躁狂狀態(tài)，但藥物的作用難逃干系。特別是一些強效的抗抑郁藥，比如雙通道的藥物，這方面的風險更大。所以，抗抑郁藥的使用，應非常謹慎，尤其謹慎大劑量使用，不宜加藥太快，定期復查尤為重要，以便能夠發(fā)現轉躁的蛛絲馬跡。針對青少年或年齡小的孩子的抑郁癥狀/狀態(tài)的干預，慎用抗抑郁藥物；如不得已用，則非常小劑量開始，同時合并小劑量的情感穩(wěn)定劑。這樣既能避免轉躁狂的風險，也能起到穩(wěn)定情感的效應?？偨Y：這是一個復雜的領域，尚有很多要點存在爭議。例如，伴有精神性癥狀的單相抑郁可以通過雙相和精神分裂的藥物治愈，但暫時不適合定義屬于雙相，有學者認為心境障礙和精神病性障礙之間存在連續(xù)譜；季節(jié)性抑郁與雙相有一定的關聯，尤其是春夏季節(jié)，但這方面的統(tǒng)計數據存在差異，等等。醫(yī)學界對青少年雙相早期的隱匿狀態(tài)的識別，至今都沒有完全統(tǒng)一的意見。青少年的雙相癥狀很多都是不典型的，一定不要完全滿足抑郁或雙相的診斷標準才下診斷，繼而干預。而應及時果斷調整策略，以對應雙相的理念來及早評估處理，這樣可以很大程度的將患者的心境穩(wěn)定下來，避免雙相的發(fā)展或慢性化。另外，也希望廣大心理機構進行細致的鑒別，將這類求助者篩選出來，轉介給精神科醫(yī)生，或是僅做教育咨詢和預防。家長們的態(tài)度盡量樂觀積極，以一個長遠的視角看待雙相?；颊呖赡茉谇啻浩诎l(fā)病，學業(yè)受阻，甚至中斷。但通過精準的診療，癥狀逐步平穩(wěn)，讀書能力慢慢恢復，以及家長的自我調整，改善親子關系，孩子同樣能夠取得相對較好的成績，有一個可持續(xù)發(fā)展的未來。致謝專家（按照姓氏筆畫排序）北京大學第六醫(yī)院精神科主治醫(yī)師博士蔡麗偉上海復旦大學附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學科副主任黃嘯廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院精神科主任教授苗國棟北京大學回龍觀臨床醫(yī)學院心理咨詢科副主任醫(yī)師宋崇升首都醫(yī)科大學附屬宣武醫(yī)院神經內科心身疾病組組長《中華精神科雜志》第四任編委、《中國心理衛(wèi)生雜志》現任編委王紅星南京腦科醫(yī)院精神科主任醫(yī)師教授喻東山天津安定醫(yī)院心境障礙科主任天津精衛(wèi)研究所心理研究室主任張勇參考文獻：1美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊DSM-52中國精神障礙診療規(guī)范2020年版3徐華春.中國人抑郁易感人格的初步研究[D].重慶：西南大學，2009.4歐陽雨亭，費一洋，楊與凡，等.破壞性心境失調障礙成因,診斷及干預的研究進展(綜述)[J].中國健康心理學雜志,2023,31(2):161-167.5張磊，馬燕桃，朱玥，等.單相和雙相抑郁障礙患者睡眠特征及其認知功能相關性研究[J].中華精神科雜志,2013,046(005):281-284.6FrancoDeCrescenzo1,GiuliaSerra2,FrancescoMaisto1.SuicideAttemptsinJuvenileBipolarVersusMajorDepressiveDisorders:SystematicReviewandMeta-Analysis[J].AmAcadChildAdolescPsychiatry.2017Oct;56(10):825-831.7AnamarijaPetekEri?1,IvanEri?,Mario?urkovi?.Thetemperamentandcharactertraitsinpatientswithmajordepressivedisorderandbipolaraffectivedisorderwithandwithoutsuicideattempt[J].PsychiatrDanub.2017Jun;29(2):171-178.8LenaCichoń1,Ma?gorzataJanas-Kozik1,AndrzejSiwiec2,JanuszKRybakowski3.Clinicalpictureandtreatmentofbipolaraffectivedisorderinchildrenandadolescents[J].PsychiatrPol.2020Mar29;54(1):35-50.9蒲莉蓉，王敏，李志雄，等.邊緣型人格障礙與精神疾病共病的研究進展[J].中國神經精神疾病雜志,2019,45(4):4.DOI:CNKI:SUN:ZSJJ.0.2019-04-021.10HaleyMBrickman1,MaryAFristad1.PsychosocialTreatmentsforBipolarDisorderinChildrenandAdolescents[J].AnnuRevClinPsychol.2022May9;18:291-327.11于魯璐,王學義.雙相障礙與強迫癥共病的研究進展[J].中華精神科雜志,2019,52(6):415-419.12ShenxunSHI.Obsessivecompulsivesymptomsinbipolardisorderpatients:acomorbiddisorderorasubtypeofbipolardisorder?[J].ShanghaiArchPsychiatry.2015,27(4):249-251.13SarafG,PaulI,ViswanathB,etal.BipolardisordercomorbidityinpatientswithaprimarydiagnosisofOCD[J].InternationalJournalofPsychiatryinClinicalPractice,2016:70-74.2023年10月06日246
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陳偉副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 心理科 畫家梵高由于情緒起伏不定一直被懷疑是雙相障礙患者，但一位荷蘭精神科醫(yī)生ErwinvanMeekeren近年重新回顧了梵高的一生，注意到了他在人際關系中呈現出的高度敏感。梵高艱難地度過了一個被不斷忽視的童年，一次次被迫與父母分別，沒怎么體會過家庭的溫暖，而這段經歷影響了他的一生，象征著他父母的黃色馬車一次次出現在他的畫作中，無不流露著求之而不得的悲傷，當他的畫家朋友高更告訴梵高自己要離開他時，梵高的情緒極度失控，把他的酒杯扔向了高更，不久之后，梵高就割掉了自己的耳朵。梵高暴風驟雨般的人生一直被不穩(wěn)定的情緒、行為和人際關系籠罩著，他一直苦苦追尋著愛，但愛對他來說充滿了不安，因為他人對自己的態(tài)度情緒變化迅速，會突然暴怒，非常恐懼被親近的人所拋棄，為了捍衛(wèi)自己脆弱的內心而帶有攻擊性和破壞性地沖動行事，這些都符合邊緣型人格障礙的特點，只是那個時代還沒有這個概念，更談不上有效的治療，如果這位杰出的藝術家活在今天，也許會有不同的結局。由于和雙相障礙一樣，邊緣型人格障礙患者也存在情緒的大起大落，所以很多時候會被當成雙相障礙去治療，尤其是情緒不穩(wěn)定、煩躁易怒、自殘自殺的青少年，在臨床工作中非常普遍地被誤診為雙相障礙。我國的診斷系統(tǒng)CCMD-3里并沒有邊緣型人格障礙這個疾病，導致了我國醫(yī)生對于它比較陌生。但是美國研究發(fā)現，邊緣型人格障礙占據了門診患者的10%，住院患者的20%，以我在門診工作中的初步觀察，國內的數據與此相似，但卻極罕見地被識別和診斷。臨床特征的不同之處：我們先回顧和解釋一下美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊DSM-5邊緣型人格障礙的診斷標準（9條需符合5條；情緒不穩(wěn)定、人際關系不穩(wěn)定、沖動行為3條也可以考慮診斷）：1.極力避免真正的或想象出來的被遺棄；2.一種不穩(wěn)定的緊張的人際關系模式，以極端理想化和極端貶低之間交替變動為特征；3.身份紊亂：顯著的持續(xù)而不穩(wěn)定的自我形象或自我感覺；4.至少在2個方面有潛在的自我損傷的沖動性（例如，消費、性行為、物質濫用、魯莽駕駛、暴食）；5.反復發(fā)生自殺行為、自殺姿態(tài)或威脅或自殘行為；6.由于顯著的心境反應所致的情感不穩(wěn)定（例如，強烈的發(fā)作性的煩躁，易激惹或是焦慮，通常持續(xù)幾個小時，很少超過幾天）；7.慢性的空虛感；8.不恰當的強烈憤怒或難以控制發(fā)怒（例如，經常發(fā)脾氣，持續(xù)發(fā)怒，重復性斗毆）；9.短暫的與應激有關的偏執(zhí)觀念或嚴重的分離癥狀。雖然情緒同樣起伏不定，雙相和邊緣型人格的主要區(qū)別在于：雙相障礙是重性抑郁發(fā)作（持續(xù)的情緒低落、興趣下降、疲勞、記憶注意減退、厭食、早醒或嗜睡等）持續(xù)2周以上，輕躁狂發(fā)作（持續(xù)的情緒高漲、精力旺盛、話多、花錢多、睡眠需求減少、夸大等）持續(xù)4天（躁狂為7天且癥狀嚴重）以上，抑郁或（輕）躁狂會比較突然地發(fā)病，情緒的變化較少受到外界的影響，常常沒有誘因自發(fā)地變得低落或者高漲，有時還會季節(jié)性發(fā)病（如：夏季（輕）躁狂、冬季抑郁）；而邊緣型人格障礙的情緒波動往往在一天之內來回變化，情緒的變化由人際互動觸發(fā)，當感受到來自他人的忽視（診斷標準1）、鄙視、拒絕、指責等態(tài)度時，表現出易怒（診斷標準8）、煩躁、沖動（常常自殘、自殺或暴食，診斷標準4和5），情緒崩潰，過后情緒會逐漸平復，而得到關注時反而可能變得興奮、話多，持續(xù)時間一般不超過1-2天。邊緣型人格障礙是一種在青少年期逐漸起始、長年存在的慢性問題，長期處于一種情緒不穩(wěn)定（診斷標準6）、人際關系不穩(wěn)定（有時覺得對方很好很想得到關心、難以接受對方有其他朋友想獨占一段關系，有時覺得對方很差需要遠離，難以維持長期健康的關系，診斷標準2）、行為沖動、自我形象模糊（不清楚自己是什么樣的人、不清楚自己的目標、喜好、甚至性取向，診斷標準3）、空虛（對生活厭倦、感受不到意義，診斷標準7）的狀態(tài)，情緒的起伏變化極容易受到外界的影響。邊緣型人格障礙診斷標準的制定者之一哈佛大學的JohnGunderson教授將邊緣型人格易受外界影響的特質稱為InterpersonalHypersensitivity即人際關系的高度敏感性，他們對來自他人的忽視、拒絕、冷漠、批評等態(tài)度極度敏感，對這些來自他人的哪怕是輕微的負面信息會產生強烈的過度的情緒反應（有時甚至產生短暫的精神病發(fā)作或出現失憶或不真實感，診斷標準9），也會容易把別人對自己的態(tài)度解讀為負面的（如：別人只會拋棄我，診斷標準1），同時用消極的破壞性的方式與人相處（如：反正別人早晚會拋棄我，我需要和別人保持距離，或者我先拋棄對方；如：你忽視我、指責我，那我就傷害自己或者去死，結果對方的耐心逐漸被耗盡，患者從而確認了自己的假設：所有人都會拋棄我）。治療方法的區(qū)別：雙相障礙和邊緣型人格障礙的治療是非常不同的：雙相障礙是遺傳來的生物學因素占主導，藥物治療是主要的治療手段；而邊緣型人格雖然有生物學基礎（即人際關系高度敏感性），但還是心理社會因素占主導，疾病的形成與養(yǎng)育者長期的忽視、虐待（身體、情感、或性）、苛責、控制、貶低等不良的教育方式有直接關系，治療要以心理治療為主，最有效的治療方式是心理動力學治療和辯證行為療法，往往同時需要配合家庭訪談幫助改變家庭互動方式。如果邊緣型人格障礙被誤診為雙相障礙或者抑郁障礙（這種誤診在美國非常常見，在我國的情況更加嚴重、只有極少數病人可以被正確診治），被處方心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥或小劑量抗精神病藥物，雖然可能起到一定穩(wěn)定和改善情緒的作用，但是作用比較有限，會導致醫(yī)生不斷嘗試其他藥物，最終的結果往往是患者用遍了所有藥物，或者聯用3-5種藥物，卻得到非常有限的改善，仍然因為不穩(wěn)定的情緒、反復的自殘、自殺而四處就醫(yī)、反復住院、遷延不愈。雖然雙相障礙和邊緣型人格障礙是不同的，但二者也常常共病，11%的邊緣型人格障礙合并雙相II型障礙（重性抑郁發(fā)作+輕躁狂發(fā)作），9%合并雙相I型障礙（重性抑郁發(fā)作+躁狂發(fā)作）。邊緣型人格障礙和抑郁障礙的共病更加普遍，50%共病重性抑郁障礙，70%共病惡劣心境（持續(xù)兩年以上的慢性抑郁）。共病時需要同時進行藥物治療和心理治療。研究發(fā)現，如果對邊緣型人格障礙進行了有效的心理治療，可以逐漸減少雙相障礙和抑郁障礙的發(fā)作次數。但如果我們只去治療共病的雙相或抑郁障礙，療效卻比較有限，因為邊緣型人格障礙就像是產生極端情緒的土壤，在長期負面的對自我、對他人的負面感受中，在長期的破壞性關系當中，如果人格沒有通過心理治療逐漸發(fā)生積極的改變，仍然不可避免地出現極端的情緒變化。感謝閱讀！作者：陳偉醫(yī)生，副主任醫(yī)師，心理治療師，哈醫(yī)大一院心理科參考文獻：1.JohnGunderson.BorderlinePersonalityDisorder,AClinicalGuide(2ndEdition).2008.2.JohnGunderson,PaulLinks.HandbookofGoodPsychiatricManagementforBorderlinePersonalityDisorder.2013.3.FalkLeichsenring,etc.BorderlinePersonalityDisorder,AReview.JAMA.2023;329(8):670-679.2023年04月15日636
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