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張海生副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 臨床心理科 雙相障礙BPS-DPP循程診療案例▏浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院臨床心理科張海生雙相障礙是腦障礙，會導致一個人心境、能量和功能的顯著改變。有這些障礙的個體在明顯的心境發(fā)作期有極端而強烈的情緒狀態(tài)。這些不同于日常生活中正常的心境起落。下面以案例的形式給大家介紹雙相障礙的臨床特征、病因、評估診斷、治療方案及其實施過程，希望可以幫助到那些有需要的人。一、來訪者基本信息及背景王某，女，三十余歲，已婚未育，大學本科學歷，從事醫(yī)療行業(yè)。王某五六年前被診斷為雙相障礙，且反復發(fā)作，平均每年有1～2次輕躁狂發(fā)作，表現(xiàn)為易激惹、思維聯(lián)想加快。雖然服藥能暫時控制穩(wěn)定病情，卻出現(xiàn)一些明顯的副作用，如雙手震顫，影響其正常工作。最近新婚的她又收到家里婆婆的施壓，想要其生孩子，王某在猶豫的同時又到美國頂級經(jīng)濟商學院的錄取通知書，這讓她興奮的同時，又陷入了糾結(jié)之中。因此，她本次以緩解藥物副作用，減少復發(fā)，是否出國留學和是否生小孩的問題等訴求或困擾前來就診。經(jīng)王某自述每當其抑郁發(fā)作的時候食欲下降，不怎么吃東西，完全不想跟人交流，經(jīng)?？奁?，有自殺的傾向。每當其輕躁狂發(fā)作的時候通常情緒非常的激動，滔滔不懼，購物欲望非常強，會買很多東西，完全跟之前的抑郁狀況顛倒過來，非常興奮，有很多與人交流的欲望。在輕躁狂不發(fā)作的時候，情緒也非常容易激動，在腦海里面會有很多攻擊性、很狂躁的想法，但我不會把它付諸行動。即使有時候心里面很暴怒，但是一般還是能夠控制住。情緒比較激越的狀況也是經(jīng)常會出現(xiàn)，我確實有那種周期性的變化，有時候是特別安靜的一個人，有時候心里面是特別狂躁的狀態(tài)，兩種狀態(tài)其實都會有。因為整體來說人比較安靜，就會把這種變化掩蓋下來。就診經(jīng)歷五六年前，第一次去看心理醫(yī)生，是因為當時遇到感情挫折，非常抑郁，有自殺傾向，就去看了心理醫(yī)生；第一次看病的時候被診斷為抑郁癥，吃了舍曲林，吃了半粒，當然就出現(xiàn)很明顯的輕躁狂，言語增多，思維激越，瘋狂地購物的行為。第二次，換了一家精神專科醫(yī)院，診斷為雙相障礙，服藥拉莫三嗪、奧卡西平、阿立哌唑、碳酸鋰、丁螺環(huán)酮，共五種藥物，雖然長服藥可以控制我的病性，讓我能夠正常的生活和工作，但是長期服藥會存在一些明顯的藥物副作用，如震顫，手抖，有時候下巴也會抖，在我跟別人社交的時候問題就非常大，而且容易復發(fā)。家庭背景來訪者本身是學醫(yī)的，認為其父親是典型雙相障礙，但其父親自己認為自己沒有問題，未曾就醫(yī)。其叔叔診斷為焦慮癥，其他的直系親屬精神狀態(tài)正常。王某的父親有很典型的童年創(chuàng)傷經(jīng)歷，在他很小的時候，其父親（也就是王某的爺爺）就拋棄了他和母親（也就是王某的奶奶）。他從小生活非常孤單，也很不幸福。所以他人格上一直比較偏激、偏執(zhí)，他受的教育也不高，個性非常暴躁。但是他周期性地會對自己的評價變得非常低，很憂慮，把自己貶低得一無是處，包括認為給我提供的物質(zhì)條件差。我爺爺一直非常貶低他，他一般情況下會非常激烈地去辯駁，但是有時候他又會非常認同，認為自己一無是處，什么都不行，情緒很低落。但是大多數(shù)時候他會比較亢奮，而且非常暴躁，非常易怒，跟我母親也有非常多的爭執(zhí)，家庭暴力就更多了，不管是冷暴力還是肢體上的沖突，都很多。王某的媽媽也有情緒控制的問題，情緒不穩(wěn)定，情緒管理能力較差。王某生活在一個高壓力的家庭，從小和父母關(guān)系不好，也沒有感覺到父母的關(guān)心和照顧，現(xiàn)已和父母斷絕關(guān)系兩年之久。二、醫(yī)學評估診斷癥狀評估：出現(xiàn)輕躁狂的4癥狀：易激惹、思維聯(lián)想、話量增多、瘋狂消費，符合輕躁狂的診斷；出現(xiàn)重性抑郁的5癥狀：抑郁心境、愉悅感和興趣喪失、自殺傾向、食欲下降，符合重性抑郁的診斷標準。心理測驗：Young 躁狂量表、漢密爾頓抑郁量表、輕躁狂癥狀篩查問卷、雙相譜系診斷量表實驗室檢查：腦影功能影像檢查（血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子異常)、腦電檢查：(抗氧化應激損傷)診斷：王某符合DSM-5的診斷標準，結(jié)合心理測驗和實驗室檢查結(jié)果，診斷為雙相Ⅱ型，大部分以抑郁為主，少部分以輕躁狂為主。三、病因分析通過生理-心理-社會綜合分析（BPS）模式對王某的問題進行病因分析四、制定個性化的治療方案針對王某的具體的病因，聯(lián)合精神科醫(yī)生、心理咨詢師、物理治療師組成專家團隊聯(lián)合治療，共同制定了個性化的藥物-心理-物理治療方案（DPP）：藥物+物理治療：控制穩(wěn)定病情，緩解藥物副作用，清除殘余癥狀，降低生理易感因素，預防復燃。心理治療: 通過認知行為治療、支持性治療、人際關(guān)系治療、心理動力學治療等多種治療手段，幫助王某解決生活中的是否懷孕生子，是否出國的決策困擾，改善王某情緒管理能力，增強情緒穩(wěn)定性，矯正負性思維，培養(yǎng)積極樂觀精神，發(fā)掘疾病的誘發(fā)因素，提高應對能力。提高人際管理技能，改善親子關(guān)系和適應家庭環(huán)境，健全人格，降低原生家庭影響，提高心理素質(zhì)，預防復發(fā)。此外，檢查評估貫穿治療過程中，平均每四周治療就進行一次專家評估和?？茩z查，不斷更新和優(yōu)化的治療方案以保障治療效果，幫助王某早日擺脫疾病困擾，擁抱幸福生活。五、治療具體過程第一階段：1-8周階段目標：平衡藥物治療，降低藥物副作用，解決現(xiàn)實生活中是否懷孕生子和留學問題，恢復社會功能。藥物治療：通過專家會診，針對王某的病情病程病因?qū)ν跄持暗挠盟幏桨高M行調(diào)整并制定新的藥物治療方案。王某之前的藥物方案中，奧卡西平，拉莫三嗪，都是治療雙相障礙的藥物。丁螺環(huán)酮主要是治療焦慮的，阿立哌唑是抗精神分裂癥的藥物，但是小劑量使用能夠配合治療抑郁癥，同時也起到情緒穩(wěn)定的作用，我們現(xiàn)在可以暫時不動。五種藥里只有一個藥是不合理的，存在潛在副作用，而且沒有治療作用，就是剛才說的碳酸鋰。因此新的藥物治療方案為拉莫三嗪一次150mg一日2次，奧卡西平一次300mg一日2次，阿立哌唑5mg/天，睡前服用。丁螺環(huán)酮一次12.5mg一日2次，以平衡藥物治療，降低藥物副作用。心理治療：通過支持性治療，增強王某自我功能，并通過SWOT分析，引導王某對于現(xiàn)階段生孩子的利弊進行分析，讓其發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段由于服藥和藥物副作用、以及雙相障礙的遺傳概率可能會對孩子的影響，并進一步討論了將來如果出現(xiàn)意外懷孕的應對機制和治療方案。通過空椅子技術(shù)讓王某自己與自己展開對話，澄清自己的價值觀，分析各種選擇的利弊，最終她還是放棄出國留學的機會，認為國內(nèi)有穩(wěn)定的治療環(huán)境，支持自己的丈夫，得心應手的工作環(huán)境對自己現(xiàn)階段的病情治療更有幫助。物理治療:采用重復性經(jīng)顱磁治療，無創(chuàng)傷，無副作用，可以修復大腦抗氧化應激功能，修復大腦功能性損傷，根除病灶，恢復社會功能。本研究使用Magstim公司生產(chǎn)的rTMS治療儀，Rapid2型，采用“8”字型線圈。刺激部位選取左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)，治療強度為110%運動閾值，刺激頻率10Hz，每日治療20min（50串刺激，每串刺激5s，間歇30s），每周治療5次，一共治療2周，共10次治療。每日治療20min，每周治療2次，一共治療8周，共16次治療。第二階段：9-16周階段目標：清除殘余癥狀，矯正負性思維，提高情緒管理能力和應對能力藥物治療：拉莫三嗪一次150mg一日2次，阿立哌唑5mg/天，睡前服用，丁螺環(huán)酮一次12.5mg一日2次。心理治療：（1）幫助王某了解可能的誘發(fā)因素，提高應對機制。通過和王某的談話發(fā)現(xiàn)，每次王某輕躁狂和抑郁發(fā)生時總是與一些生活事件密切相關(guān)。如，王某和父母關(guān)系決裂的時會引發(fā)其重性抑郁發(fā)作，王某最近拿到美國頂級商學院的offer時有再次引發(fā)其輕躁狂發(fā)作等，發(fā)現(xiàn)王某遇到到一些重大生活事件，就會引起情緒劇烈波動，如果處理不當就會引發(fā)輕躁狂或重性抑郁發(fā)作，因此，要提高王某的情緒穩(wěn)定性，增強情緒管理能力。（2）情緒管理：通過情識別個人情緒，增強正面情緒，不帶批判地密切關(guān)注情緒，掌握情緒管理技巧，合理的宣泄情緒，以此提高情緒管理能力，增強情緒穩(wěn)定性，增強應對生活事件的能力，減少復發(fā)。（3）認知行為治療，通過和王某的談話發(fā)現(xiàn)其存在非適應性的負性自動思維。通過命名情緒，解釋想法如何引起謙虛，區(qū)分想法和事實，評估情緒的程度以及對想法的相信程度，追蹤某一特定信念的變化，對思維歪曲進行分類和識別，以此發(fā)現(xiàn)負性思維，并與負性思維進行辯駁和矯正，形成并強化新的適應性思維。物理治療：進行改良電休克治療（MECT），改善患者癥狀并提高血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，夯實身心基礎，降低生理易感性。水平電極放置雙側(cè)顳部，采用美國ThymatronⅣ型多參數(shù)電痙攣治療儀的雙倍電量刺激模式，治療前測試患者靜態(tài)電阻值，范圍為250～1500，然后根據(jù)受試者年齡、體質(zhì)量設置刺激能量值。每周兩次，每次30min。第三階段：17-24周階段目標：緩和親子關(guān)系，提高人際交往技能，提高心理素質(zhì)，預防復發(fā)復燃。藥物治療：維持藥物治療效果，拉莫三嗪一次150mg一日2次，阿立哌唑5mg/天，睡前服用，丁螺環(huán)酮一次12.5mg一日2次。心理動力學治療通過回顧童年經(jīng)歷，并通過接受家庭事實、處理痛苦、重新適應、發(fā)展共情性鏈接四大步驟，處理童年創(chuàng)傷，把創(chuàng)傷整合成前進道路上的資源。梳理原生家庭的交往模式、教養(yǎng)方式和家庭結(jié)構(gòu)，讓王某理解自己的父母，嘗試接納和應對自己不完美的家庭，并通過美國總統(tǒng)奧巴馬和克林頓的故事讓其有所領(lǐng)悟。美國總統(tǒng)奧巴馬特別善于理解人間的苦難。每個人都是來自不完美的原生家庭，每個原生家庭都有好的一方面，也有不好的一方面，關(guān)鍵是我們看待問題的角度。奧巴馬總統(tǒng)從來不知道有父親是什么滋味，但是自己卻可以做盡職的父親。他們兩個的家庭都不是什么優(yōu)秀的家庭，但是他們兩個人都成為了優(yōu)秀的人。假如人生必須要接受苦難，你現(xiàn)在都接受了，剩下的就都是好事。物理治療：改良電休克治療（MECT），周一次，每次30min維持治療。六、預后經(jīng)王某反應：經(jīng)過半年的治療，多年困擾自己的疾病終于得到了根治，現(xiàn)在的我特別輕松和快樂，不再用和生活中一些雞毛蒜皮的小事斗智斗勇，不再擔心和害怕雙相障礙會毫無征兆的復發(fā)，再也不用每天都提心吊膽的生活。2020年07月06日
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王春心理咨詢師 武漢市精神衛(wèi)生中心 心理科 其實雙相障礙臨床上復發(fā)是比較常見的，甚至可以說就是這類病的特點，很難保證一次斷根，所以重點不是杜絕復發(fā)，而是去考慮，如何盡可能減少復發(fā)。 主要是倆點，早發(fā)現(xiàn)早治療。 早發(fā)現(xiàn)就需要聯(lián)合患者一起回顧反思每次發(fā)作時有什么預兆，比如有應激事件發(fā)生，比如睡眠噩夢等反差很大的事情，這些需要取得患者合作最好。 另外早治療就是及時看醫(yī)生調(diào)藥，以及做一些心理咨詢與自我疏導，患者需要逐漸意識到自己的承受能力范圍，學會自我減壓。 家屬能做的：多學習相關(guān)知識，學習如何理解傾聽患者，及時關(guān)注提示患者但不過度焦慮引起患者反感。比如患者有一些自己的想法，就問問原因，給予理解，甚至給予一定的支持，重點是參與他的生活，而不是純粹限制。出問題在及時溝通交流，反而更有利于他的自我恢復。家屬有時候也不宜過分緊張。 總之，增強患者的自我認知和信任感，比較重要，這樣家屬說的患者才聽。2020年06月10日2758
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 雙相情感障礙，是一種常見的重性精神疾病，在精神科的重癥病房中，占15%-20%，是僅次于精神分裂癥的一種重性疾病，對患者的生活、工作、學習等有嚴重影響。若不積極治療，將會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本文詳細講述了雙相情感障礙是否具有遺傳性? 是否存在癥狀類似雙相情感障礙，但實際上是其他醫(yī)療事件的情況? 如果診斷為雙相情感障礙，一輩子都將接受藥物治療嗎?抑郁癥是否有可能發(fā)展為雙相障礙呢？雙相障礙與抑郁癥要怎么鑒別呢？可以做什么來緩解自己的病情？ 生活方式如何影響雙相情感障礙?如果我的親人得了雙相情感障礙，我該怎么辦？患有雙相情感障礙的人能做什么工作？雙相情感障礙的5個跡象和隱藏癥狀？雙相情感障礙的改善方法有哪些？2020年05月10日2574
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朱玥副主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 疫情期間看病不易，北京市二級以上醫(yī)院自2月起即實行了非急診全面預約制度。然而，無論何時，到醫(yī)院就診都并非易事。經(jīng)歷約號搶號、一路勞頓，終于走進診室。那么，怎樣與醫(yī)生溝通才能高效達到就診目標呢？來看看其中YES和NO。應該做什么？YES！1.直接說明此次就診原因(不適癥狀或異常感受)+持續(xù)時間。例如“2個月來失眠、沒高興事、吃不下飯”或“控制不住反復洗手、檢查，大概有2年多”都是很好的例子。2.具體描述自身不適癥狀或感受，盡量避免用專業(yè)術(shù)語。即使是“睡眠不好”，也可分為：入睡困難，醒得早，中間容易醒來，或是睡醒后不解乏、感覺像沒睡一樣等多種情況。所以，請不要吝嗇你的具體描述。3.準備好目前正在服用藥物的具體名稱和劑量。如果怕自己記不清，可以直接帶藥盒或拍照備用。如果你已到醫(yī)院，可以讓家人拍照發(fā)給你，或者手機上網(wǎng)搜到同樣的藥盒包裝即可。4.既往有關(guān)的重要檢查結(jié)果?？梢园错樞蚍藕茫枰獣r便于快速查找核對。不要做什么？NO!1.不要上來就說以前如何如何健康、自家孩子如何優(yōu)秀，自己如何后悔沒有照顧好家人導致其發(fā)病等。2.如果對診斷有疑問或不能接受，請與醫(yī)生多溝通來解答，而非現(xiàn)場不理智地發(fā)泄情緒、阻礙交流。3.不要用“那個紅色藥片”“那個長條的”來匯報自身用藥。因為同一種藥物可能有不同生產(chǎn)廠家、、不同劑量、不同劑型（片劑、口服液、滴劑、口崩片、分散片、緩釋片、膠囊、針劑）等，這涉及判斷目前治療是否合適、下一步如何調(diào)藥等等，是非常重要的信息。2020年05月05日3948
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 喻東山主編精神科合理用藥手冊（第四版）于2020年10月出版，41萬字，定價49元，補充9種新藥，較第三版更新1/3內(nèi)容，欲購者請聯(lián)系13400055955，免郵資，需要簽名請注明。一．雙相抑郁的危險因素⒈神經(jīng)發(fā)育慢：抑郁病人幼年說話很晚，這是神經(jīng)發(fā)育不良的一個指證。⒉神經(jīng)可塑性下降：抑郁病人父母回顧小時比較難帶：經(jīng)常大半夜歇斯底里地長時間地哭，怎么哄也不管用。童年期的“性格犟”，可不是什么堅強，而是適應能力差。盡管后來的抑郁癥或雙相障礙與早年的精神癥狀不是一個病，但它們的共同基礎是神經(jīng)發(fā)育不良。⒊精神原動力不足：上幼兒園就不怎么會與小朋友玩，一人坐在哪里，很聽話。平時喜歡待在家里，不會與小朋友玩，平時什么都慢，說話慢，寫作業(yè)慢，自閉。⒋適應能力減退：在幼兒園，老師訓別的小朋友，她會嚇哭。剛?cè)ド蠈W，就緊張尿頻，后來慢慢好了。一到考試就經(jīng)常會發(fā)熱。⒌易感意識障礙：例如，5、6歲始，一感冒發(fā)燒就說胡話，體溫37度多時也會說胡話，像夢游一樣，說什么“我要死了……”之類的胡話，幾分鐘后清醒，說自己做噩夢了，然后全身出一身汗，燒就退了。⒍隱蔽的精神障礙：例如，在幼兒園時就感覺自己是在一個混沌的球體里（非真實感），自己很渺小（感知綜合障礙），平均一周一次；有次操場跑步周圍同學都靜止了，自己在靜止環(huán)境里穿梭（感知綜合障礙）；夏日里樹下走，突然感覺天空和樹都拉高了，自己變小（感知綜合障礙）。⒎CT和核磁共振異常：CT或MRI 可能有神經(jīng)發(fā)育不良的證據(jù)，例如，腦溝回不飽滿。但腦發(fā)育不良的形態(tài)變化一般是靜止的，既不會惡化，也不會好轉(zhuǎn)。在青少年（13-19歲）以前，這種發(fā)育不良還是靜止期，到了青少年期間，大腦快速發(fā)育，這種發(fā)育不良的缺陷就容易顯示出來了，才表現(xiàn)出癥狀。可以假設，早年神經(jīng)發(fā)育不良的證據(jù)越多，后來的抑郁癥和雙相障礙預后越不好。⒏病前人格：⑴情感增盛型人格：表現(xiàn)脾氣躁，愛生氣，這種人如發(fā)抑郁癥，則可能是混合性抑郁；如發(fā)躁狂，則是純躁狂；⑵適應范圍窄：病前交友越少，抵抗社會壓力能力越弱。二前驅(qū)癥狀有的青少年抑郁病人，發(fā)作前就有頭痛史，晚上為多，運動后加重。之后胃疼（胃是人的第二個腦），動腦、疲勞時出現(xiàn) ，再往后才出現(xiàn)不想寫作業(yè)，不想上學（抑郁）或說話滔滔不絕（輕躁狂）。個別病人主訴，每周都會出現(xiàn)一次情感突然低落的情況，之后需1-3天時間逐漸緩解，發(fā)生一下子更低落的情況之前，就像機艙減壓時出現(xiàn)“?！钡亩Q的狀況，會做吞咽動作，不緩解的話就頭會疼，但“?！焙笠幌伦忧榫w低落較多。但關(guān)系并不固定，每次“?！焙蟛灰欢ń又紩幌伦拥吐?，每次低落前也不一定都會有“叮”。說明抑郁發(fā)作前，確實是腦功能減退。二．雙相抑郁的核心癥狀雙相抑郁是腦能量供應不足引起，其核心癥狀是灰暗感、空虛感、乏力感，簡稱 “三感”。㈠灰暗感是感到自我精神內(nèi)在的灰暗和外在環(huán)境的灰暗。精神運動性阻滯+抑郁情緒=抑郁癥，而灰暗感+抑郁癥=憂郁癥。㈡空虛感⒈內(nèi)源性：空虛感導致快感被抽走，引起快感缺失?？仗摳袑е伦孕疟怀樽撸裁炊寂?，引起意志減退。空虛感抽走了病人的價值感，病人的心就空了，所以稱“空心病”，既然生命缺乏意義，所以就有了自殺觀念。⒉發(fā)作性：盡管多數(shù)空虛感是持續(xù)的，但也可呈發(fā)作性，導致心情突然變壞，根本沒有心理因素，，每天無規(guī)律地短時間突然襲擊，“像是突然挨了人一耳光”所以這種發(fā)作性可能是發(fā)作性腦能量供應失代償。⒊快感缺失：當對食物的快感缺失時，表現(xiàn)為厭食，例如，一天只吃一頓；較輕的是挑食，就是當對食物的快感減退時，食物引起快感的閾值升高，這時對普食表示厭食，只吃美食，其特點是不吃家里的飯菜，要吃外面的飯菜，可能是因為味覺感受遲鈍，常選重胃口的食物，例如辣的、膩的、烤的、甜的。當對性的快感缺失時，表現(xiàn)為性欲減退，女性性欲減退常對配偶的性要求感到厭煩。從而引起夫妻關(guān)系不和諧。當快感缺失時，追求快感的興趣就減退。⒋意志減退：即克服困難的心理過程減退，抑郁的意志減退固然有無體力、無腦力的因素，導致他力不從心，更有抑郁情緒導致的自我矮化，導致怕字當頭，表現(xiàn)①怕外出，遇到事就嫌麻煩。例如說好去醫(yī)院的，到跟前不想去了，就煩躁；②怕社交，導致社交恐怖。例如，怕老師兇而不敢進教室，取快遞時不敢說話；恨不得躲到深山里，與世隔絕才好。④怕常規(guī)工作：正常的工作變成了扛不住的壓力，例如，當了7-8年的小學老師，想到馬上開學要上課，就壓力山大；④零承受力，遇一點不順心的事就奔潰，就哭，像個“開水瓶膽”，不小心護著就會碎。所以又稱“玻璃人”。抑郁病人在抗抑郁治療初步緩解后，為什么不能經(jīng)歷一點事情，經(jīng)歷一點事就吃不消，表現(xiàn)疲勞、哭泣、不能面對，而病前是能對付的，這是因為克服困難的心里過程減退，即意志減退的緣故。想做一件事，又怕做，怕的應對方法是什么？怕的應對方法是“躲”，也就是回避。一位大學生在這天，對學校里排滿的課不敢去上，自己卻去動物園逛了一圈；一位大學生面臨即將到來的考試，怕復習，于是到游戲廳使勁地玩游戲；一位女博士生一想到寫論文就害怕，此時就專心去練舞蹈。他們不是不知道當下該做事，而是因為意志減退怕做這件事。猶豫不決：如果這件事從需要上看，是有必要做，從動力上看，又懶得做，于是是做呢？還是不做呢？病人會躊躇不決，例如，要不要洗頭呢？不洗吧頭癢，洗吧又懶得動，是洗呢？還是不洗呢。⒌難受：抑郁病人常說難受，說不上來怎么難受。問哪難受，說哪都難受，這就是感覺障礙，都沒有上升到知覺，所以她說不清哪兒難受，怎么難受法。⒍自殺的等級。對自殺只是想想，叫自殺觀念；準備實施自殺，但沒有做，叫自殺企圖；自殺行為已經(jīng)實施，但因某種原因沒有死成，叫自殺未遂；自殺行為已經(jīng)實施，并且自殺身亡，叫自殺成功，例如，想跳樓自殺，只是想想，叫自殺觀念；已經(jīng)爬上窗戶，被家人抱下，叫自殺企圖；從窗戶上跳下，因為在二樓的晾衣架上隔了一下，所以摔倒地上，沒有重傷，叫自殺未遂；從窗戶上跳下，摔死了，叫自殺成功。還有一種是向往死亡，但自己不會主動自殺，例如，希望世界末日最近到來；又如，希望發(fā)生戰(zhàn)爭，自己好參軍打仗。還有一種是準自殺行為，就是確實實施了自殺行為，但手段就不足以致死，例如割腕、服用20～30粒安眠藥、屏息想憋死自己，冬天光穿著小褲衩，站在窗邊近半小時，想凍死自己。由于主觀上自殺不堅決，導致自殺不會成功，這是自殺未遂中較輕的一種，叫準自殺行為。㈢乏力感⒈體力缺乏：當體力缺乏時，就會運動減少、變慢、發(fā)呆；像尊蠟像，一動不動，話也懶得說；坐下或者躺下有時候動不了，需要家人拉一下；重的成天臥床，只有小便憋的膀胱痛，才勉強下床，一起床就頭暈腿軟，站不穩(wěn)。這就是抑郁性木僵。體力缺乏導致思睡：思睡導致白天大部分時間再睡，晚上睡不著，于是晨昏顛倒。①拖：因為精力不足，所以將要做的事向后拖，這樣在單位時間內(nèi)可以少用些精力，重的最終事沒做成，輕的最終事還是做了。例1，早上家人催他上學，他很不情愿，也不耐煩，磨蹭穿好校服，坐那兒說緩一會兒，然后去衛(wèi)生間，出來坐會兒，就干脆躺下睡覺了。這是想休息一會去上學，但還是沒去成；例2，病人下午放學回家，先玩3個多小時手機，晚21點多才開始做作業(yè)。這是休息一會后，最終還是做了功課；②睡：白天睡眠多，除了吃就是睡，盡管晚上有時醒，但也能睡著。③離：有的女病人總說自己以后不結(jié)婚，不想要小孩。是由于自己精力不足，照顧好自己都很困難，遑談照顧家庭了。所以她們的生活是游離于社會的邊緣的。⒉腦力缺乏：當腦力缺乏時，導致思維遲緩：病人訴腦子轉(zhuǎn)不動，就像有強大的電腦，有強大的CPU，但運行時老卡頓，來形容腦能量不足。好像腦袋被冰起來一樣不轉(zhuǎn)，寫不出東西來，所以只好看些搞笑視頻，打發(fā)時間。當思維遲緩時，對周圍事物變化的反應變慢，例如，媽媽在客廳站著，病人問，你剛才不是在廚房嗎？媽媽從廚房走到客廳，病人居然竟然一時反應不過來。腦力缺乏伴有注意遲緩，包括注意難以集中和集中了注意又難以轉(zhuǎn)移二個方面。當注意難以集中時，對別人問話就一下答不上來；讀書不易進入狀態(tài)；當集中了注意又難以轉(zhuǎn)移時，表現(xiàn)對一件事情會以同樣的思維方式反復思考，并沒有得出新結(jié)論，稱為思維反芻，通常是思考不愉快的事情，繼之心緒不良。這可解釋，為什么抑郁癥常伴有思維反芻和心緒不良。注意遲緩是注意轉(zhuǎn)移的反向癥狀。腦力缺乏不僅表現(xiàn)思維啟動慢，也表現(xiàn)思維易疲勞。病人說，學習時間不能長，易累。病人形容他的腦子就像是老電池，一天內(nèi)耗電迅速，需要頻繁充電。堅持學習能力減退，許多學習半途而廢。抑郁癥病人主訴，有時腦子空，有時腦子亂。腦子亂未必是腦子空的反向癥狀，也可能是腦能量不足，輕的是不能有效組織思維，重的是找不到思維。經(jīng)過抗抑郁治療后，經(jīng)常是灰暗感和空虛感消失，但乏力感作為殘留癥狀持續(xù)下去。三．抑郁的不典型癥狀⒈適應能力減退：正常人之所以能適應外界環(huán)境，是因為神經(jīng)纖維會根據(jù)外界環(huán)境的需要而有所增減，這叫神經(jīng)可重新塑造性，簡稱神經(jīng)可塑性。雙相障礙病人的神經(jīng)發(fā)育不良，導致神經(jīng)可塑性減退，表現(xiàn)⑴晚睡晚起：腦內(nèi)生物鐘是25小時一天，這種節(jié)律可為環(huán)境24小時的晝夜節(jié)律所糾正，雙相障礙病人的神經(jīng)發(fā)育不良，這種糾正能力減退，所以睡眠位相傾向后移，導致晚睡晚起。經(jīng)常是夜里1-2點睡，早晨9-10點鐘起。甚至是整夜不睡，早晨入睡。⑵固執(zhí)，不聽勸。⑶心智不成熟：看問題觀點幼稚。如果已是成人，可能還愛與父母撒嬌。⑷留戀過去：因為對當前的適應困難和處處不如意，所以會留戀小學無憂無慮的時光⒉猶豫不決：同樣一件事，由于抑郁而想放棄，又因為焦慮而不敢放棄。例如，感上舞蹈課沒意思，不想學了；一會又要去上、擔心不學以后怎么辦。又如，說不想上學，但又不想不上學，不知道該怎么辦。前一句是因為精力不足，不想上學；后一句理智上知道應該撐著去。⒊心緒不良：一靜下來就想不高興的事，所以不愉快，不幸福，如果與人當面說話，會暫時忘記這種不愉快。⒋激越：就是無意識地運動增加，例如，喜歡長時間吃瓜子，以緩解內(nèi)心焦灼郁悶。其實不是因為吃而緩解心境，而是吃瓜子這種下意識地動作在緩解心境。⒌抑郁性漫游：是在心情不好的背景下，要把心里堵著的那口氣發(fā)出來，才去轉(zhuǎn)。如果說散步屬無事可做，隨便走走，心情還好，那就不是抑郁性漫游。有抑郁性漫游就提示是混合性抑郁。四。軀體癥狀⒈嘴唇發(fā)紫：有的病人每次心情低落難受時，臉色陰沉，嘴唇發(fā)紫，這是因為全身能量代謝下降，導致循環(huán)減慢所致。與此相對應的是：有的病人每次發(fā)躁狂時，臉色紅撲撲的，這是因為全身能量代謝提高，導致循環(huán)加速所致。⒉怕冷：可能是因為全身像腦一樣代謝能力低，所以坐著就渾身冰涼，一陣陣發(fā)暈，內(nèi)心既麻木又覺得悲哀，⒉電擊感和蟻走感：抑郁癥病人中樞NE能不足，當藍斑-脊髓后角NE能不足時，外周感覺信號進入脊髓后角得不到抑制，感覺信號就被放大。例如，在運動或者吃飯這種讓身體發(fā)熱的時候，病人的前胸和后背會有電擊感，蟻走感。理論上這種情況用文拉法辛緩釋劑（怡諾思）75mg/早，但有的病人主訴，效果并不好。⒊心里壓抑感：這種壓抑是感到胸口像有塊石頭堵著（或壓著）一樣的不適，病人形容心臟像被人揉了好幾遍一樣難受。相反，躁狂時人像是飄在云彩里那樣輕松。⒋自傷：當精神緊張，身上有一股氣，要找一個出氣口時，許多病人不約而同地想起劃手這一招，劃過手心情就放松一些。五。慢性期癥狀⒈失眠：因為上學時白天要求警醒，上學和放學都有一定的運動量，所以晚上不失眠；抑郁請假在家后，白天因疲勞而臥床時間多，上學和放學的運動量又被取消，故晚上傾向失眠。如果能刻意增加白天運動量，晚上失眠自然緩解。如果失眠要用氯硝西泮或阿普唑侖，偶爾失眠就偶爾吃，持續(xù)失眠就持續(xù)吃，不失眠就不吃。三．抑郁的類型⒈重性抑郁癥：重性抑郁是笑不出來的，如果病人與人有說有笑，只是感受不到開心（空虛感），說明抑郁還輕。2.精神病性抑郁：就是抑郁癥+幻覺妄想。例如，病人感活著沒意思，敏感多疑，覺得同學在背后議論她。⒊譫妄性抑郁：譫妄性抑郁是急性抑郁+意識障礙，意識障礙往往持續(xù)時間很短，多在一天以內(nèi)，例如，青少年男性昨天下午抑郁發(fā)作約20分鐘，當時難受地坐在地上，事后卻記不得了。又如，早上吃飯時，會感覺有種被包住的抑郁情緒，當天下午就回憶不起來，無法解釋“被包住”的感受。再如，這兩天心情不好，昨晚又向直播里充值，當時好像踩在天邊上，飄忽不定的，意識也有些模糊。輕的意識障礙只是不完全遺忘，只記得做了什么（行為），不記得為什么要這樣做（動機）。例如，只記得用刀片劃手背，說是舒服，其他都記不得了。⒋混合性抑郁：混合性抑郁既可見于雙相障礙，也可見于重性抑郁癥，混合性抑郁并一定是雙相障礙。只要沒有躁狂和/或輕躁狂證據(jù)，就無法診斷雙相障礙。但混合性抑郁應按雙相原則治療（以心境穩(wěn)定劑和不典型抗精神病藥治療為主、不用或慎用抗抑郁藥治療）。⒌雙相抑郁還是重性抑郁癥：是否是雙相抑郁取決于自身的素質(zhì)，不是說重性抑郁癥會發(fā)展為雙相抑郁。而是雙相抑郁最初未發(fā)現(xiàn)躁狂/輕躁狂證據(jù)，只見抑郁發(fā)作，被誤診為重性抑郁癥，后來找到躁狂/輕躁狂的證據(jù)，修正為雙相障礙。四．鑒別診斷⒈精神分裂癥：如果情感癥狀（躁狂、抑郁）與分裂癥狀（幻覺妄想）交織在一起，情感癥狀的持續(xù)時間長于等于分裂癥狀，且分裂癥狀只在情感發(fā)作（躁狂、抑郁）期間存在，情感癥狀又符合雙相障礙診斷標準，則分裂癥狀無論是否符合精神分裂癥標準，都診斷為雙相障礙。⒉分裂-情感障礙：如果情感癥狀與分裂癥狀交織在一起，情感發(fā)作持續(xù)時間短于分裂癥狀14天以上，情感癥狀符合雙相障礙癥狀診斷標準，分裂癥狀符合精神分裂癥癥狀標準，則診斷為分裂-情感障礙。⒊精神分裂癥與雙相障礙共?。喝绻楦邪Y狀與分裂癥狀是交替發(fā)作，而不是交織發(fā)作，中途完全緩解期達2個月以上，情感癥狀每次發(fā)作符合雙相障礙診斷標準，分裂癥狀（幻覺妄想）每次發(fā)作符合精神分裂癥標準，則診斷精神分裂癥與雙相障礙共病。五。雙相抑郁的波動因素㈠內(nèi)源性因素⒈部分睡眠剝奪：有的病人早上5～6點鐘起床，白天就感覺頭沒那么昏沉；如果睡到7～8點自然醒，就感覺頭上的那層膜變厚了，就會昏沉，情緒也很低。因為后半夜到醒來這段時間，快眼動睡眠（做夢睡眠）較多，有實驗表明，剝奪快眼動睡眠，就會改善次日的抑郁。病人早上5～6點鐘起床，實際上是部分剝奪了快眼動睡眠，故白天清晰；如果睡到7～8點，則快眼動睡眠未被剝奪，故會昏沉，情緒很低。如此說來，不貪睡，反而是改善抑郁的因素，但跟抑郁病人這樣說，他們很難早起，也不愿意早起。晝夜節(jié)律：⑴晨重夕輕：多數(shù)抑郁病人反映：早晨情緒不高，不知道起床干什么，知道外界發(fā)生了什么，但就是醒不了；或覺得莫名的難過和絕望感，起床困難，被硬叫起來，也只是洗臉、木訥、不高興，睌上放學情緒就正常，但也不主動和家人說話，問她時才說。這是抑郁的晨重夕輕節(jié)律，可能與抑郁的高皮質(zhì)醇血癥有關(guān)。當病人有了這一經(jīng)驗后，會在晚上睡前出現(xiàn)預期焦慮，害怕面對明天早晨。由于抑郁晨重夕輕，所以厭食也是晨重夕輕，表現(xiàn)早晨厭食，晚上貪食，或早晨和中午都不吃飯，下午放學回家則能吃兩頓。由于晚上輕，早晨重，所以晚上說好明天去上學，到了明天又起不來，就或者就是起來了，也不肯去上學。給人以說話不算數(shù)的印象。針對晨重夕輕，可以將非警醒性抗抑郁藥如艾司西酞普蘭放在晚間服用，到次晨時藥物濃度達高峰，正好治療早晨較重的抑郁，個案經(jīng)驗有效；⑵晨輕夕重：少部分抑郁晨輕夕重，可能與腦能量不足，提前耗盡有關(guān)。例如，有的抑郁病人早上起床到中午前感覺好，下午就感到抑郁，這就導致早上說好了下午去健身或去醫(yī)院，到了下午又不肯去，給人以說話不算數(shù)的印象。⒊其他因素：亞臨床性甲狀腺功能減退、陰雨天、月經(jīng)前一周、產(chǎn)后、更年期，都是誘發(fā)和惡化抑郁的因素。⒋忽發(fā)忽止的特征：雙相抑郁就可以忽發(fā)忽止，這是單相抑郁預報為雙相抑郁的一個中度預報因素。例如，昨晚走路回家期間，突然出現(xiàn)抑郁情緒；今晨不開心，沒有動力去機構(gòu)運動，但被機構(gòu)的人哄去后玩的很嗨，非常開心。又如，今天突然補課開始挺好，突然又說自己不行，什么也干不了，抑郁的忽發(fā)忽止，是時而失代償，時而代償?shù)慕Y(jié)果。㈡外源性因素⒈功課壓力：功課壓力與抑郁交互加重，抑郁引起作業(yè)不能完成，作業(yè)不能完成導致壓力大，壓力大引起應激反應，應激反應增加腦耗能，增加腦耗能又加重抑郁。⒉生病前后的落差：病前功課好的，有優(yōu)越感慣了的，抑郁癥后學不下去，更難接受不能高考或高考考不好這一事實；相反，病前功課就差的，自卑慣了的，抑郁癥后更學不下去，倒容易接受不能高考或高考考不好這一事實。⒊服藥不依從：抑郁癥發(fā)作時自以為治不好，所以不想服藥；抑郁緩解后，自以為不會再發(fā)，也不想維持服藥。這種服藥的不依從，通常是抑郁復發(fā)或惡化的原因。六．雙相抑郁的急性期治療一些高中生突然跳樓，就是從“說不出難受，特壓抑”開始的。別人不注意，以致自殺身亡后，才逆行性追溯為抑郁。所以當感到“說不出難受，特壓抑”，應及時看精神科醫(yī)生，用藥治療。此時不指望心理治療，不頂事，可能還誤事。如果說，心理咨詢是一根拐杖，阻滯性抑郁是錢塘江大潮，憑一根拐杖，豈能頂?shù)米″X塘江大潮？雙相抑郁自行恢復，也不是不可能，但抑郁持續(xù)時間越長，腦功能損害越重。萬一病人并非雙相，又按照雙相抑郁方案治療，其不利后果只是限制了使用足量抗抑郁藥的機會。㈠雙相抑郁的三大治療藥物支柱⒈心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰和德巴金是心境穩(wěn)定劑，理論上能將病情控制在不躁不郁，實際上是對躁狂效果好，對抑郁效果差。只要是混合性抑郁發(fā)作，經(jīng)常是碳酸鋰聯(lián)用丙戊酸鈉，以圖快速控制其激惹。雙相抑郁發(fā)作比躁狂發(fā)作的碳酸鋰和德巴金耐受量為小。有的家長看到德巴金有多囊卵巢綜合癥傾向，想用同是心境穩(wěn)定劑的拉莫三嗪來取帶德巴金，其實不能取代。因為德巴金是鎮(zhèn)怒為主，傾向平靜；拉莫三嗪是提高情緒為主，增加警醒，傾向失眠。青少年阻滯性抑郁，碳酸鋰可能只用150mg/早，150mg/晚，象征性的使用，以防抑郁突然轉(zhuǎn)向混合性抑郁而沖動性自殺。⒉不典型抗精神病藥：雙相1型患者，改善抑郁效果好的藥物有喹硫平、奧氮平、魯拉西酮，其中伴焦慮、失眠的抑郁用喹硫平、奧氮平效果好，但因奧氮平發(fā)胖太突出，故用作二線藥物；喹硫平的優(yōu)點是抗焦慮、抗失眠效果好，缺點是次日困倦和貪食；以懶動為突出的選用魯拉西酮，魯拉西酮的優(yōu)點是提精神，不貪食；缺點是可引起煩躁和激惹，一旦出現(xiàn)，就應停用。⒊抗抑郁藥：雙相抑郁病人如因錐外反應過于敏感而無法服用不典型抗精神病藥抗抑郁，則抗抑郁的重心就會回到抗抑郁藥上來。抑郁常見兩種，一種是焦慮性抑郁（焦慮+失眠+抑郁），一種是阻滯性抑郁（懶動+多睡+抑郁），如果是焦慮性抑郁，可用艾司西酞普蘭（百適可）5～10mg/早+氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚；如果是阻滯性抑郁，可用普拉克索0.25mg/早、0.25mg/中、氟西汀（開克）20mg/早、安非他酮75mg/早或拉莫三嗪12.5mg/早。注意，所有抗阻滯的藥物都加重煩躁、激惹和失眠?？挂钟羲幹委熾p相抑郁的效果比治療單相抑郁差，但并不是個個不好，例如，13歲雙相抑郁女性，停百憂解10mg/早 3天，心情就低落，不想上課，復用百憂解10mg/早，心情好轉(zhuǎn)，肯上課了！曾幾次因脾氣不好而停百憂解，2～3天后情緒極低落、無法學習，所以只有又加回來。假如病人雖然抑郁，但敘述天天都會有一股躁狂的氣息在胸中暗涌，這時就不能再用抗抑郁藥。雙相障礙的總治療原則：在碳酸鋰和/或丙戊酸鈉基礎上，如為阻滯性抑郁則添加拉莫三嗪、普拉克索和/或魯拉西酮，如為焦慮性抑郁則添加喹硫平或奧氮平治療。㈡具體靶癥狀的治療⒈思睡：抑郁因精力不足，故疲乏，睡眠多，這與躁狂相反，躁狂精力過盛，所以不知疲倦，睡眠少。當然，抑郁在用鎮(zhèn)靜性藥物治療期間，也會疲勞思睡（如奧氮平、喹硫平、米氮平），但后者劑量一減，思睡就改善。既然思睡對抑郁疲勞感的結(jié)果，就應當用促進警醒的藥物（氟西汀、安非他酮、普拉克索、拉莫三嗪、低劑量阿立哌唑）治療。如果思睡加厭食，可用氟西汀20mg/早+奧氮平5mg/晚 治療⒉依戀： 依戀是安全感降低的表現(xiàn)。例如，21歲女依戀媽媽，晚上非要和媽媽一起睡覺，讓媽媽抱，出門則一切正常?？稍囉冒疚魈仗m抗焦慮治療。⒊應激能力減退：對他人負性表情、口吻和語氣容易引發(fā)劇烈的情緒反應，崩潰大哭，屬于應激能力減退，歸根結(jié)底是意志減退，用碳酸鋰、丙戊酸鈉應有效。⒋幻覺：這種幻覺是在情感背景下發(fā)作的，壓住情感發(fā)作，幻聽自然消失，當然我們也會用抗精神病藥對癥治療。但幻覺一旦消失，我們就將之置之腦后，不像精神分裂癥的幻覺，那么擔心復發(fā)。⒌厭世：厭世分兩種情況，一種是想死，這是自殺觀念，服碳酸鋰效果好；一種是社交恐怖，只要不見人，就很舒服，服氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，艾司西酞普蘭10mg/早。⒍臨界狀態(tài)：就是藥物差不多把病情遏制住了，但間或病情還有一過性輕微波動，說明藥物還有點不夠，尚需略有加強。例如，病人說，躁的情緒和不開心的情緒，一上來瞬間就被壓下去了，搞得自己很不習慣，情緒恢復總體較快。⒎改善記憶：從3方面改善記憶：一是改善抑郁本身，二是減停損害記憶較重的奧氮平、喹硫平、氯硝西泮；而抗雙相抑郁的魯拉西酮對記憶很少有影響。三是使用促進認知的伏硫西汀、拉莫三嗪、乙酰半胱氨酸，但可能誘發(fā)躁狂。用多奈哌齊或石杉堿甲也能改善記憶，但可能惡化抑郁（程度輕）。⒏改善抑郁：氨磺必利50mg/早 是增加多巴胺的，在誘發(fā)躁狂方面，多巴胺＜5-羥色胺＜去甲腎上腺素，所以氨磺必利是比較安全的。以前認為，只有在出現(xiàn)臨床性或亞臨床性甲狀腺功能減退時，補充優(yōu)甲樂才能改善抑郁，現(xiàn)在有作者提出，優(yōu)甲樂不僅要加到甲功值正常，而且要加到甲功值在正常接近上限，對抑郁效果才好。⒐阻滯：主要表現(xiàn)興趣降低，懶動。這時可加服拉莫三嗪（利必通）25mg/早，或者普拉克索0.25mg/早，0.25mg/中。10.抗焦慮：抑郁的阻滯導致學不進去，進而怕考不好，怕考不好而想哭。這就是抑郁-焦慮-抑郁的惡性循環(huán)，用喹硫平25mg/早，25mg/晚，既抗焦慮，又抗抑郁，必要時慎重加用帕羅西汀20mg/早。主要有3個顧慮：⑴18歲以前未證實其安全性；⑵18歲以前用帕羅西汀易感躁狂；⑶青少年用帕羅西汀增加自殺風險。這三個顧慮都是因為雙相抑郁用帕羅西汀易感混合性抑郁，增加自殺風險。所以只要碳酸鋰和/或德巴金用足劑量，就可阻滯帕羅西汀引起混合性抑郁的勢頭。⒑提動力和抗焦慮的治療矛盾：提升動力就增加焦慮，例如安非他酮、拉莫三嗪、阿立哌唑；抗焦慮就降低動力，例如喹硫平、奧氮平、氯硝西泮，提升動力也抗焦慮的也有，例如伏硫西汀，理論上還有文拉法辛和度洛西汀，但后兩者誘發(fā)躁狂作用強，不便用于雙相抑郁；氟西汀是提高動力好，抗焦慮差，舍曲林是提高動力弱，抗焦慮中等；艾司西酞普蘭抗焦慮強而削減動力弱；帕羅西汀抗焦慮強而削減動力中等，但帕羅西汀誘發(fā)躁狂較重，不到迫不得已不選。⒒提動力和抗失眠的治療矛盾：提動力需用警醒藥物，警醒藥物一用就失眠，例如氟西汀、安非他酮、阿立哌唑、拉莫三嗪、托莫西汀、普拉克索；警醒藥物只能早中服用，不能晚上服用，否則就睡不著覺。抗失眠藥物降低警醒，抗失眠藥物一用就困倦，降低動力。例如喹硫平、奧氮平、氯硝西泮。要想既催眠，又減少次日困倦，應該用短效的催眠藥，例如唑吡坦（半衰期2.5小時），可是，唑吡坦往往代替不了喹硫平的強大催眠功效。警醒不足與警醒過度從邏輯上是說不通的，但現(xiàn)實是可存在的。例如，很累、很想睡，但就是睡不著、脾氣還大。這時是以鎮(zhèn)靜和抗易激惹為主，而不能提高警醒度。例如，可用氯硝西泮和丙戊酸鈉。⒒煩躁：煩躁是減停警醒藥物的指征，常用警醒藥物包括氟西汀、安非他酮、阿立哌唑、拉莫三嗪、托莫西汀、普拉克索。煩躁加用碳酸鋰、丙戊酸鈉、利培酮、奧氮平的指征，但加用喹硫平效果就不一定好，大約70%的改善，30%的惡化，所以要慎用。⒒.幾種需加強治療的情況：⑴雙相情感障礙病人如果陰雨天還有不同程度的無力和情緒低落狀態(tài)，則說明抑郁還未徹底穩(wěn)定，需要加強治療。⑵突破性抑郁：雙相抑郁服藥緩解后，藥量沒動，又放假在家，抑郁可能又發(fā)作，這是抑郁突破藥物的控制而發(fā)作，反映了抑郁的自發(fā)性加重，稱之為突破性抑郁。需要加強藥物治療。⒓睡眠多：要先看看是否有鎮(zhèn)靜性的藥物要減，例如喹硫平、奧氮平、氯硝西泮，如果沒有，才添加覺醒性藥物治療，例如阿立哌唑、拉莫三嗪、氟西汀、安非他酮。⒔慢性軀體疼痛：重性抑郁的慢性疼痛一般是推薦文拉法辛或度洛西汀，但雙相抑郁的慢性疼痛，如果再選這兩種藥，就容易誘發(fā)躁狂，所以不能用，宜選用率既鎮(zhèn)痛，又不誘發(fā)躁狂的加巴噴丁，具體服法是：加巴噴丁第一天300mg/晚，第二天起：300mg/早，300mg/晚。14.記憶差：可選用伏硫西汀、石杉堿甲、多奈哌齊，后兩者都是擬膽堿藥，同一種效應疊加，兩種藥物的最高治療量加起來就是過量理論上加重抑郁，實際上并不明顯。15.自殺企圖：就是在自殺觀念基礎上，對自殺進行了實際的準備，例如，蓄積安眠藥或已經(jīng)爬上窗戶，準備跳樓，應不失時機地住院治療，無一時無條件住院，應服用碳酸鋰300mg/早，300mg/晚。⒗控制肥胖：如果致肥胖藥，如奧氮平、丙戊酸鈉、喹硫平不能減量的話，可以使用托吡酯（妥泰）或二甲雙胍，也可以兩者聯(lián)用，但一般是要一種一種的上，這樣能看出是誰在起效果。⒘兩頭都有風險，顧重的那一頭：例如，病人曾服用德巴金、碳酸鋰，已經(jīng)導致肥胖，可現(xiàn)在劃手自傷，需要德巴金和碳酸鋰增量，肥胖和自傷先顧哪一頭，顧自傷。又如，病人曾服用碳酸鋰，引起滿臉的痘痘，現(xiàn)在有嚴重自殺企圖，最適合用碳酸鋰，這時顧痘痘還是顧自殺企圖，當然顧自殺企圖。⒙藥效在減退：不管什么藥 如果只是剛開始效果好，后面療效會慢慢減弱，說明藥效在耐受，抑郁在加重。⒚調(diào)藥頻度：一些家長性急，昨天剛調(diào)整藥物，今天見到無效，就急著要調(diào)整，一般住院是3-4天一調(diào)，門診一周一調(diào)，因為抗抑郁藥快的5天起效（如文拉法辛，慢的2周起效（如氟西汀），要求天天調(diào)藥就沒有道理。有家長問，是否始終要調(diào)藥？不是的，治療療效不好或有不可耐受的副作用，才要調(diào)藥。有家長問，調(diào)藥穩(wěn)定后能否逐步治愈？能，但這里的“治愈”不是指永不復發(fā)，而是指無抑郁或躁狂癥狀持續(xù)2個月以上，之后再發(fā)作，就算第二次復發(fā)?！倦p相障礙的維持治療】⒈雙相障礙雖然可以治愈，但將來還傾向反復發(fā)作，維持用藥是防止下一次發(fā)作。當然，維持藥物治療比不維持藥物治療，只有復發(fā)率高低之分，不能擔保終生不復發(fā)。2.雙相抑郁發(fā)作維持服藥的時間？雙相抑郁青少年（13-19歲）首次發(fā)作，就要終生服藥，有自殺史的，要終生服藥。3.預防自殺的藥物：因抑郁想自我攻擊和自殺，則服用碳酸鋰是不二選擇。⒋雙相抑郁的藥物如果總是吃吃停停，效果當然比從不服藥好，但比持續(xù)服藥為差。雙相抑郁病人一般都是停藥-復發(fā)-再服藥-緩解-再停藥，如此兩三個輪回，才逐漸學會，需要持續(xù)服藥。⒌什么時候就無需調(diào)藥：癥狀緩解，不良反應能耐受。⒍深海魚油可以補充腦能量，抑郁時腦能量不足，可以用深海魚油輔助治療，但只是輔助，不起決定性作用；躁狂/輕躁狂時腦能量過盛，不能用深海魚油。⒎抗抑郁藥可吃多長時間：取決于你的主要矛盾，主要矛盾是抑郁，抗抑郁藥就要長期服用（1年以上），直到出現(xiàn)躁狂跡象為止；主要矛盾是輕躁狂/躁狂，則抗抑郁藥就不要碰。【療效】評價抑郁的療效是按周計算的，如果按每天計算，則情緒一會好，一會壞，不好作總評價，所以最細一周向醫(yī)生匯報一次，與前一周比，癥狀有什么變化就可以了，不是越細越好。越細，說明你歸納中心思想的能力越差。⒈有效：抑郁病人服藥后能和同學好好玩了，但仍不看書。算有效，所有有效，就是抑郁改善50%以上，但癥狀沒有徹底消失。⒉臨床痊愈：抑郁的內(nèi)心灰暗感、空虛感、疲勞感消失，情緒平穩(wěn)，興趣恢復，無殘留癥狀，自知力恢復，持續(xù)2個月以上。⒊社會痊愈，就是在臨床痊愈基礎上，尚能執(zhí)行完整的角色功能，學生能讀書，成人能勝任原來的工作，母親能稱職的帶孩子。如果.能專心地看書一兩個小時，但很多時候又不想看，想好好玩，這就沒有達到社會痊愈⒋痊愈的時間：抑郁吃藥從有效到臨床治愈，順利的話，需要4～6周；不順利的話，則時間不知需要多長。⒌復燃：如果癥狀消除，自知力恢復，持續(xù)不到2個月就再次發(fā)作，叫做復燃；或者癥狀未完全消除，自知力未恢復，即使持續(xù)2個月以上再次發(fā)作，也叫復燃。意思是還沒有痊愈，就再次發(fā)作了。復燃則不算第二次發(fā)作，本次發(fā)作的病程從前一次發(fā)作起連續(xù)計算。復發(fā)：如果癥狀消除，自知力恢復，持續(xù)2個月以上再次發(fā)作，叫做復發(fā)，意思是已經(jīng)痊愈后，才再次發(fā)作。復發(fā)則算第二次發(fā)作，本次發(fā)作的病程從這一次發(fā)作起計算。如果在治療藥物沒有減量的情況下復發(fā)，這叫突破性抑郁發(fā)作，意思是突破藥物的控制而發(fā)作。⒍殘留認知障礙：病人可以情緒穩(wěn)定，想學習，但1分鐘都看不進去。7.殘留動力不足：病人沒前進的動力，不敢踏出家門找工作，不敢去闖蕩。【服藥顧慮】1.碳酸鋰：服用碳酸鋰就愛長痘。⒉查肝腎功能：服用抗抑郁藥，只要沒有主觀癥狀，就不用定期查肝腎功能。⒉查甲狀腺功能3項的意義：10%的抑郁癥病人亞臨床性甲狀腺功能減退，52%的快速循環(huán)性雙相障礙病人亞臨床性甲狀腺功能減退。亞臨床性甲狀腺功能減退導致抑郁難治、加速快速循環(huán)，此時用優(yōu)甲樂則能改善抑郁和情感循環(huán)。醫(yī)生給病人服用優(yōu)甲樂的劑量是根據(jù)甲狀腺功能三項的值確定的，家屬不要憑空擔心優(yōu)甲樂會吃出甲狀腺功能亢進，私自減優(yōu)甲樂，因為你私自減優(yōu)甲樂，可能導致抑郁復發(fā)和循環(huán)加速。⒋【預后】1.青少年女性雙相混合性抑郁的預后：青少年女性雙相混合性抑郁經(jīng)過碳酸鋰、帕羅西汀和氯硝西泮治療，大約1個月后，孩子就會變得好帶，不再那么不聽話。這個病是反復發(fā)作性疾病，以后還會有這樣那樣的波動，需要終生服藥，要有心理準備，由于維持服藥，這種波動幅度可能沒那么大。⒉童年創(chuàng)傷可以導致終生性對應激比常人敏感，比常人更易陷入不可應對的應激，導致抑郁更易反復發(fā)作。⒊抑郁復發(fā)是一種傾向：慢性支氣管炎到了冬天就容易復發(fā)，要是保護得好，躲在空調(diào)房里一個冬天不出來，不受涼，也許這一年就不發(fā)。抑郁也是如此，保養(yǎng)得好，維持的藥物種類和劑量適當，就可能不復發(fā)，或復發(fā)次數(shù)少，復發(fā)程度輕。⒊恢復社會功能：抑郁恢復以后，能工作、成家、生孩子。但也有恢復不好的，長期不能工作、成家、生孩子的，例如，慢性抑郁癥。⒋情商的發(fā)育：部分青少年發(fā)重性抑郁，雖然日后年齡增長，抑郁時起時伏，但情商似乎就停留發(fā)抑郁的年齡段上，不再發(fā)育。例如，五年級（11歲）開始上課注意力不集中，情緒時有低落，其人際關(guān)系常識就停留在五年級的認知水平。⒌躁郁循環(huán)的預后：隨著躁狂、抑郁發(fā)作的次數(shù)增多，多數(shù)是抑郁越發(fā)越頻繁，而躁狂發(fā)作越發(fā)較為稀疏；少數(shù)是躁狂、抑郁反復堅挺發(fā)作，能衰減頻度和程度就是好事。⒍7也有長期不能上班上學的：也有治療來治療去，還是長期不能上班上學。至于這種是不是落到你家孩子身上，則不敢預先判定，只有試過才知道。⒎⒈急性藥物過量無后遺癥：精神藥物急性中毒，恢復后對后來的記憶力沒影響。服藥過量搶救回來后，幾天后能再服藥恢復治療？這要取決于藥物的半衰期（就是藥物血濃度下降到一半所需的時間，當過了3.32個半衰期后，藥濃度就下降了90%，例如，伏硫西汀半衰期2.5天，2.5×3.32=8.3天，才能清除90%的血濃度，所以在此（8.3天）期間不應再服心達悅。⒉雙相導致的記憶力差：理論上講，抑郁所致的記憶差可隨著抑郁的恢復而恢復，但實際上在維持治療期間，藥物可能影響記憶，抑郁可能殘留精力和體力不足的癥狀，也能影響到記憶，所以有的病人在相當長一段時間內(nèi)，記憶難以恢復到病前，學習能力減退。有的病人試圖用持續(xù)冥想改善記憶力，但持續(xù)練冥想可能誘發(fā)人格解體，應當叫停?！炯议L照顧】1.不輕易給孩子轉(zhuǎn)學：家長不到不得已，別給孩子轉(zhuǎn)學，因為每個學校的上課進度不一樣，不論轉(zhuǎn)到進度快的，還是慢的學校，對你孩子都是一筆不小的損失，轉(zhuǎn)到進度快的學校，則有一段課程被跳過，這段課程在你孩子心中就是空白，你孩子的老同學后來學過了，新同學已經(jīng)學過了，唯獨你孩子沒學過。這種落寞只有你孩子能感受到，能向誰訴苦？如果你孩子轉(zhuǎn)到進度慢的學校，自然要陪新同學上已經(jīng)上過的課程，這段陪上是白白浪費了時間，相對于老同學來說，你孩子的學習進度變慢了，相對于新同學來說，你孩子學得再好，也不過是留級生的好，這種損失誰來承擔，還不是你孩子自己承擔？⒉晚睡晚起：對晚睡晚起，我們一般是增加喹硫平劑量，從化學上強行病人早睡，可是病人并不承情，雖然全身無力地躺在床上，但還要眼睛睜著看一會手機，直到實在撐不住才入睡，這樣導致喹硫平的用量就不低，次日白天長睡又成了新的問題，有了白天長睡的底子，晚上又有資本晚睡了，所以喹硫平可能又要進一步增量。如此陷入晚睡→喹硫平增量→白天長睡→促進晚睡→喹硫平再增量的惡性循環(huán)。更可氣的是：你讓病人服用喹硫平是促進他早睡的，他覺得早睡虧了，不按照你規(guī)定的時間服藥，而是等到他想睡時（例如夜里3點），再服藥，這就完全達不到促進早睡的作用。所以這時要讓他嘗嘗晚睡的壞處，例如，你故意將喹硫平減量，只要他超過12點才想睡，再服藥，你就故意給他減量，理由是這么晚再服原劑量，第二天就起不來，有意讓他睡不著，等他抱怨睡不著時，你就說都怪服藥太晚，如果你能早服藥，劑量就可以大一些，你就能睡得好了。通過這種方式迫使病人晚上按醫(yī)囑時間服藥。如果病人有什么其他身體不適，例如有時心臟難受，你就推說是睡得太晚所致。讓病人覺得睡得晚確實會吃虧，至少主觀上不愿晚睡了。⒊不要找挨罵：抑郁情緒多半是早晨重，陰雨天重、月經(jīng)前一周重，你要是選這個時間節(jié)點，跟病人談不愉快的話題，他難免會生氣，發(fā)脾氣，例如，病人早上躺著心里難受，不想起床，媽媽就說：“你要做好復讀準備奧？”病人就大聲發(fā)火：“什么都和復讀有關(guān)系”，這位媽媽是找挨罵。⒋不要惹禍：每當你把她當病人時，你什么都能忍；每當你覺得她不是什么都不行時，想對她提出要求時，或不再“忍”了，你就惹禍了。因為病人的 “好”是紙糊的，不能碰的，也就是網(wǎng)絡上講的“玻璃心”，如果你不能準確揣度。例如，媽媽叫她自己學著做點事，當時語氣不太好，之后媽媽上班，病人就吞服了20多片氯硝西泮。⒌弱弱地表達：病人病情穩(wěn)定以后，人還是像一個水瓶膽一樣，一碰就碎，所以你始終要小心呵護。你有不同意見，只能淡淡地、弱弱地表達，見孩子臉色不好就收。但不能直接說：“醫(yī)生叫我始終要把你當做病人”，這樣講他就不高興了，這不是歧視嗎？所只能這樣做，不能這樣說。⒍訓練對挫折的耐受力：有的家長認為，孩子到了社會上，別人不可能處處遷就他，所以想在他緩解期訓練一下他的耐受力，但病人經(jīng)不起訓練，容易崩潰，不錯，到社會上，別人不可能處處遷就他，他容易崩潰，但回家還有一個避風港灣；如果你堅持這種訓練，除了訓練不好以外，他不但在外崩潰，回家也沒有避風港灣，他就更加絕望，絕望之后的結(jié)果你自己知道。⒍對待準自殺行為：病人吞服了20多片氯硝西泮，洗胃后問她為什么這么做，她說這樣會讓媽媽傷心難過。你媽媽要表示很怕她這一招，說：“你（指病人）要不在了，我也不活了”。表示你（指病人）的存在對我（媽媽）的重要性。這樣，她下一次想這么做時，要掂量是兩條命的后果，在一定程度上阻滯了她的自殺行為。⒎承受：女兒大了，仍要媽媽陪睡，媽媽不陪，她又想服安眠藥自殺。此刻媽媽只有讓步，陪女兒睡，也不丟人。你不要用正常人的情感發(fā)育來考量病人，有的病人自從病后，情商就停留在起病時，不隨著年齡增長而成長。⒏對待威脅：如果家屬在與病人的摩擦過程中，病人說，你再這樣說你會后悔，這是一種威脅，是要激起不良沖動行為的預兆，家屬應該當真，應該表示畏懼而讓步，千萬不能硬頂。此時不是講道理的時候。⒐休學復學由他：學上不下去，自然要休學；他想復學，說明癥狀不重，重了自然就不想復學了。⒑.因交不到朋友而不想去學校：正常人對交不到朋友也會在意，但不至于而因此不肯進校門，說明病人把交不到朋友的感受放大，并由此產(chǎn)生難以忍受的孤獨感，按焦慮性抑郁治療。⒌退學：抑郁時容易做出不利于己的重大決定，如果抑郁病人要退學，退的是是一所二本以上的大學，則要慎之又慎，因為退學容易入學難，故不要輕易放棄，可同意他再休學一年，以替代退學。如果2年休學，還是不能上學，再退學也沒什么遺憾了；如果是三本或大專，則退學的遺憾要小一些，但退學前應對退學后有一個周密的打算，例如復讀、打工、、找個簡單的工作、自我創(chuàng)業(yè)，而不是先退了再說。⒍住大學宿舍：病人剛開學的時候與舍友關(guān)系都不錯，同進同出的，后來逐漸的嫌舍友生活習慣不好，不講衛(wèi)生，太懶，這樣就會與舍友發(fā)生一些矛盾，繼之舍友們都不理病人，孤立病人，大約到了開學2個月后，病人會開始跟家人嚷嚷著要租房住。5.不跟病人一般見識：有的媽媽發(fā)現(xiàn)躁狂女兒外出回來頸子上有咬痕，疑其在外與男性有性關(guān)系，怒火中燒，先質(zhì)問，后與女兒對打，我說她這是未開化行為；有的媽媽見病人不聽勸，說恨不得把她弄死算了，其實都是因為你們沒有心里面把她看成病人，所以不能容忍，你真的把他看成病人了，你就不跟他一般見識了，每次你暫時忘記她是病人時，你就忍不住。⒍猜透病人心思，代病人做決定，使病人免去內(nèi)疚。例如，病人平時學的就不好。怕高考考不好，不敢參加高考，高考當天求媽媽給她一次復讀機會，媽媽沒答應她，建議她讀技校，病人同意了，之后沒負擔了，心情也好了這位媽媽就是猜透病人心思，真的復讀也沒勝算，還受折磨，不同意她復讀，是為她做了一次她內(nèi)心深層想做的決定，又避免了她自己不愿復考大學的內(nèi)疚，“是我媽不讓我復讀的”。當然，只適合那些你估計復讀也沒希望的病人。⒎對付不肯服藥：混合性抑郁比純抑郁對服藥更不合作，純抑郁只是不相信藥物治療有效，對治療消極，但不會強行抵制，混合性抑郁因為脾氣大，有時會強行抵制吃藥。這時你要順著她的煩惱去勸說， “她特別恐懼人多的地方”，就說吃了這藥就不怕了；她喊“頭疼”，就說吃了這藥頭就不痛了；他喊“睡不好”，就說吃了這藥就睡得好了；她怕肥胖，就說這藥是減肥的。如果抑郁+易激惹而暫時不肯服藥，只能等待，等易激惹平靜后，又能服藥。另外，可購買德巴金口服液，在不肯服藥期間，可以暗服15ml，一日二次，以代替德巴金片劑。即使不能規(guī)則服用，也比一點不用藥為好。⒎放藥盒的小格子里：一些病人服藥不主動，人又在外居住，所以家長經(jīng)常會買一種可存放一周藥的藥盒，事先將藥排好，讓病人每頓服用一個格子里的藥。這對大部分藥物是沒有問題的，但對德巴金則有問題，因為德巴金這種藥特別容易潮解，在藥盒小格子里多放幾天，拿出來就粘手，所以德巴金需臨時從藥瓶里拿出來吃，你看德巴金的藥瓶子不好開，就是供密封用的。⒏不逼病人學習和工作：家長要把抑郁理解成腦能量代謝不足的一種疾病，看到病人懶動，就不會逼她學習和工作了。聽聽病人是怎么說的吧：“我連躺在床上當廢物都會想不開，身上難受的想死，更別提去應付工作、人際了。家里人又完全不理解，逼我去工作，拿我和以前不如我的人比較，讓我發(fā)瘋、想不開?！彼阅懿荒軐W習和工作由她自己決定，能撐就撐，撐不動就歇，藥物也在積極治療。⒐為什么總看手機不學習：一是主動注意力減退，定不下心來看書；二是又覺醒，一時又睡不著，只好看手機，消磨時間，并非喜歡手機內(nèi)容。如果在舊時沒有手機的年代，那就是看電視，沒有電視的時代，那就看報紙。⒐不讓病人長期獨居外地：雙相抑郁一旦發(fā)作，不算事的小事，對他也算是超強應激，所以是經(jīng)常需要家人在身邊照顧的。他們一旦抑郁緩解，就自以為不會再發(fā)，從而興沖沖地要出國留學、異地上大學，等到抑郁再次發(fā)作，家人才感到鞭長莫及，不能及時的照顧好他，故雙相抑郁不贊成出國留學，不贊成異地上大學，不贊成長期駐異地的工作。⒑說話有溫度：每次我們對你提高要求時（例如讓你自己穿衣），就是以為你病情好轉(zhuǎn)了，如果你覺得吃不消，那就是我們高估你的健康水平了，不是嫌你懶；每次我們對你零要求時，其實是以為你病情重，才不敢對你有所要求，沒有說放棄你的意思。讓家庭內(nèi)的交流有溫度。而不是說，“想死就去死，煩死了”，你這樣說，真會引起病人憤而自殺，會讓你后悔一輩子。11.凡是有過自殺史、爬窗戶要自殺，揚言要自殺的，只要家不住一樓的，對外窗戶上一律裝護欄。不要指望他跳樓再緊急去抱，因為發(fā)現(xiàn)了才能抱，發(fā)現(xiàn)不了呢？12.不贊成學駕駛：雙相抑郁病人如果恢復不全，每天一頓飯、一頓藥、一個網(wǎng)，再加很無聊，想學駕駛，家屬應不贊成，主要不是能不能學會的問題，就怕學會后，將來發(fā)躁狂，又服用干擾駕駛的藥物，明明不能開車，他非要去開，而且還飆車，那時出了惡性事故，賠的錢可能是學駕駛的幾十倍。⒓.藥駕：病人服用鎮(zhèn)靜性精神藥物，是不能開車的，如果病人硬要開，家屬勸之無效，只有想個什么辦法，“讓車子出故障”，開不起來。⒔起不來床是藥源性困倦還是抑郁？如果睡得挺好，就是早晨起不來，心里還難受，情緒不好，這是抑郁；如果只是疲倦，起來后沒有情緒不好，這是藥源性困倦。⒕說話不算話：抑郁晨重夕輕，晚上由于心情好轉(zhuǎn)，會信誓旦旦地說，明天去上學，到了次晨，由于抑郁加重，又不肯去了。也有的抑郁是晨輕夕重，上午心情好，同意下午去醫(yī)院，或晚上出去吃飯，到了下午或晚上，由于抑郁加重，就不想出門了。也有比較長程的說話不算話，這是因為說時抑郁輕，做時抑郁重。例如，連續(xù)兩年高考報名，最后都未去考。這都是抑郁輕時承諾，抑郁重時不能兌現(xiàn)，這不是他能控制的，不能說他是品質(zhì)問題。⒖為什么只說不做：病人坑仍每天寫日記，鼓勵自己努力學習，但寫完還是不去學習，因為精力不足。精力不足導致力不從心，所以承諾過的事情又不去做。例如病人嘴里答應幾點鐘去寫作業(yè)或聽網(wǎng)課，到點了又不去。⒗冬季抑郁：越到冬天越懶動，自然也不想做事和學習，時刻都想躺床上，女生則喜歡跟媽媽黏一起，摟在一起，躺在被子里的感覺。所以，病人可能9月份都好好的，到了11月份就窩在家里睡，不能上學。⒗為什么做的很好，但自訴抑郁呢？病人可能上學早早到校，早上一點也不拖拉。在校主動交朋友、做值日?？墒撬允鲆钟魢乐?。因為不是每個病人的空虛感（抑郁）與乏力感（因感到累而不能上學）都是平行的?；蛘呒词棺畛跏瞧叫械?，藥物治療以后，乏力感緩解，但空虛感沒有緩解，就會出現(xiàn)客觀做事正常，主觀依然感到抑郁。⒘家屬不直接與病人對象講病情：家屬不直接與病人的對象講病情，講了對象談吹了，病人會怪家屬。只有等戀愛談到一定程度，由病人在適當?shù)幕鸷蛴枰酝褶D(zhuǎn)地表達，病人自己承擔表達的后果，怪無可怪。⒙病人發(fā)怒時你要認慫：因為病人不上學，母親說她的話很難聽，她要跳樓自殺，母親拼命抱住，病人說，看在我們母女感情還好的份上，你讓我跳過去，母親說只要你活著，病人后來冷靜了。試想，如果病人要跳樓，母親賭氣，不上去抱住，將是什么結(jié)果？18.家長對病人的期望：病人對自己學習成績期望大，但實際能力達不到，家長應該持什么態(tài)度？不給他框死，還是讓他自己決定，則任何人都不怪。你給他安排進輕松一點的學校，他最初會不屑與這些同學為伍；后面由于自己不能努力，還不如這些同學，還是不開心。19.為什么抑郁病人與同伴旅行回來經(jīng)常有怨氣：因為同伴不理解抑郁病人的體力不足，總是按照正常人的體力去玩，如果病人拖拖拉拉，同伴就嫌病人不給力；而病人呢？心知自己體力不足，又不能講，只有盡量跟上同伴的步伐，跟一個小時、兩個小時已屬勉強，如果跟兩三天，那真的吃不消了。所以回來就有怨氣。下次再也不愿跟同伴出去玩了。20.家庭無壓力：病人擔心自己復學問題，媽媽給孩子托底，無論孩子什么決定，父母都接受支持，復學媽媽陪讀，休學就安心在家把狀態(tài)調(diào)整好。21.對他的學習熱情：如果已經(jīng)休學，卻想在社會上學這學那，計劃多變這，應當謹慎對待，因為學任何一樣專業(yè)，都是要有不菲的投資的，等精神狀態(tài)接近穩(wěn)定，再做決定。躁狂由于注意轉(zhuǎn)移，這會認為這事重要，下一會就認為那事重要，所以經(jīng)常改主意，因而說話不算話，例如，上午說好下午去醫(yī)院看病，到了下午打電話來說，自己去上海出差了。【自我照顧】⒈命為重，辱為輕：我們現(xiàn)代人，每個人都是從小考到大的，由于小學和中學都是跟著老師的思路學，按照老師的思路考，所以孬好總能及格，逐漸就形成考試就該及格的慣性思路，可是社會上的考試，有時就是為差額目的而設置的，就是要通過考試刷掉一批人，所以社會應聘的考試，只能盡力而為，考過考不過，你并沒把握。你也許很要強，那為什么別人能考過，我為什么考不過，我也不比他們差！話是這么說，你總的水平不比別人差，但你應該承認，每個人平時關(guān)心的方面不同，就連看報紙、看手機頭條的選擇都不同，所以天長日久，知識體系就有了差異，而任何考試都不可能是全面的測試一個人的知識，所以，可能你這張卷子考得好，我那張卷子考得好，這就導致你事前不可能對考成功有把握。如果因為考試失敗而羞愧自殺，只能說明你涉世未深，沒見過風浪。如果連考試失敗都要自殺，那被拘留的、坐監(jiān)獄的豈不更要自殺了？你為考不及格要自殺，說明你還不如那些被拘留的、坐監(jiān)獄的人意志堅強。如果因為抑郁難過而想自殺，則應該多想一想，你的自殺將會給家人帶來什么后果，家人日后如何面對社會。⒉走出心緒不良：就是老想過去或現(xiàn)在不愉快的事情，導致不幸福和不愉快。如果你能活到100歲，則等于活36500天，每過一天，就是36500天減去一天，你想不愉快的事多一天，等于是自愿進不愉快囚籠多呆一天，正常情緒的生活就少一天。每當想到不愉快的事，就應提醒自己：“活在當下，不要自進囚籠”。杜甫講：“人生不快十八九，能與人言僅二三”，說明每個人都會有許多不愉快的事，而且不可能都去報復，所以鄭板橋說：“難得糊涂”，就是以忘掉為能，即使不能真的忘掉，也要把它放進意識邊緣。如果對既往的受辱“永遠也不允許自己忘記”，那就是還沒被不愉快折磨夠，等到被折磨夠了，他就會說，我要是能忘掉就好了。一些成人都是以工作狂的形式把時間排滿，盡量不讓自己歇下來，為什么？因為一歇下來，就會想不愉快的事，既壞了心情，又耗傷了精力。當?shù)览矶贾?，但仍控制不住地去想時，可以服用碳酸鋰0.3/早，0.3/晚，或德巴金500mg/早。⒊上課打盹：如果經(jīng)常上課打盹，聽課斷斷續(xù)續(xù)，就不是好兆頭，因為上課就像是鏈條一樣，是一節(jié)一節(jié)聯(lián)在一起，你一節(jié)不拉，心里才有底，如果一節(jié)課斷了，則上下關(guān)聯(lián)就斷了，你心里就發(fā)虛。而且正常的青少年如果不缺覺，是不會上課打盹的，如果打盹，則要問你早晨起來時心情怎樣？警惕抑郁的復發(fā)。⒋挑食和肥胖：你可能覺得一日三餐都想在外面吃，覺得她愛美食就跟女人愛買衣服一樣，愛好不同，快感相同。其實是不對的。你想想，抑郁病前像不像這樣愛吃，加用喹硫平前像不像這樣愛吃，你的同學、朋友是不是三餐不吃家里的飯。如果大家都這樣，你就是正常的。愛吃就會胖，你看大街上那些胖子，胖的臉都凹進去了，膀子比一般人腿還粗，難道是生來的嗎？難道她們喜歡胖？至少是有一段時間吃出來的，再加上習慣性多睡，就更容易胖了。你為什么喜歡吃烤肉，因為吃烤肉1串，相當于吸煙50支的尼古丁，所以吃后有松弛作用。⒌如何節(jié)制貪吃美食：病人往往到外面吃愛吃的，會吃到撐。因為一旦胃口開了，就停不下來，要節(jié)制量就比較難?？梢缘酵饷娉砸郧埃瓤幸桓衩?，再喝一大杯水，然后去吃，這樣能減少在外面吃的量。因為玉米吸收很慢，不易發(fā)胖。⒍別給自己添堵：事前估計沒有成功可能性的事情，就不要去碰，否則是給自己找不愉快。例如，一年沒去上學了，還參加什么會考？參加了，必然是考不出來，考不出來想跳樓，這不是自找的嗎？⒎對開學的恐懼：一般見于休學后即將復學的青少年，因為久不上學，再上學怕跟不上課程的節(jié)律，另一方面，因為休學，是跟下一屆班級，同學陌生，怕處不來，但實際上，這種擔心是多余的，許多同學擔心一個假期，怕上學不適應，上學第一天，大家在一起一哄，擔心就煙消云散了。如果進校緊張的話，可進校前半小時臨時服用阿普唑侖0.4mg，估計也就開始幾天害怕，后面就好了，好了就不要服用了。⒏玩游戲：三種情況，一種是在入睡以前，玩一會游戲，等困了再睡，以節(jié)省催眠的時間過程。實際上不是越玩越困，而是越玩越清醒，加重失眠，透支明天上午的時間；第二種是在讀不進書時，玩一會游戲，算是一種休息，其實越玩越疲勞，根本達不到休息的目的。第三種是正經(jīng)事做不下去，只有玩游戲打發(fā)時間，其實自己玩的也是心不在焉。⒏便秘：雙相抑郁病人有一部分人不愛吃蔬菜，不愛運動，經(jīng)常便秘，多吃香蕉、麻油、蜂蜜，有利于大便。⒐留有余力：盡管你現(xiàn)在雙相抑郁好了，但這個傾向反復發(fā)作，甚至你不惹它，它也自發(fā)性發(fā)作，你疲勞、熬夜，就更容易促發(fā)，知道這一點后，你學習用功時，就不要那么拼，要留有余力，否則就容易疲勞、熬夜和復發(fā)。例如，一位雙相抑郁女病人休學一年，近14天恢復上高一，能好好寫作業(yè)，每天睡眠5小時，看人做題做的很好時就有點心慌，我就告訴她，按照現(xiàn)在每天5小時睡眠，能撐完高考的可能性是0%，撐完本學期的可能性是2%，撐完2個月的可能性是5%，剩下來的就是抑郁-休學的可能性。如果你能保證每天8小時睡眠，保證有序的、輕度的、積極的緊張狀態(tài)，就已達到身體能承受的最佳狀態(tài)，超過這種狀態(tài)，就增加抑郁-休學危險性。并將正在服用的舍曲林50mg/早改為艾司西酞普蘭10mg/早，理由是⑴舍曲林會造成16%的失眠，所以睡5小時而不疲憊，與舍曲林有關(guān)；艾司西酞普蘭不覺醒，有點倦意，所以對增加睡眠有幫助；⑵艾司西酞普蘭的抗焦慮效應強于舍曲林。⒑不喝奶茶：喝奶茶就大腦興奮影響睡眠，說以后堅決不能喝了。⒒洞察抑郁殘余癥狀⑴早晨一過性情緒低：如果早晨被叫起后半小時內(nèi)心情有點低，起床活動后情緒緩解，這是抑郁晨重夕輕的輕型表現(xiàn)。⑵孤獨感：白天家里沒人就感覺渾渾噩噩，做事情沒有動力，也不想去做任何事情，只有到了晚上家人回來才會好，說明孤獨就不能自發(fā)激活情感，只有旁邊有人才能激活情感，屬于輕度抑郁?！境杉液蜕坑械呐∪嗣鞔_表示以后不會結(jié)婚生孩子，覺得婚姻很惡心，孩子很麻煩。這是抑郁殘留的意志減退在起作用，作為一種觀念，明知其不正常，但很難有力的治療。⒈談對象：如果你臨近結(jié)婚，糾結(jié)怎么告訴對象你的病情，擔心告訴對象后，他（或她）會離開你。你就告訴對方，我一度情緒不好，后來經(jīng)過治療，恢復正常了，現(xiàn)在怕復發(fā)，還在用藥維持。⒉遺傳：雙相障礙的遺傳率比重性抑郁癥的為高，35歲以前患病的遺傳率比35歲以后的為高。⒊帶藥懷孕：服用氟西汀可以懷孕，沒有致畸的證據(jù)，盡管有報告氟西汀的流產(chǎn)、早產(chǎn)機率稍大。如果能換成安非他酮75mg/早，抑郁控制不住可增至150mg/早，則對懷孕更為安全。懷孕期間也可以服用奧氮平，但奧氮平增加食欲，如果放開吃，只怕懷成巨大兒，引起肩難產(chǎn)，所以不能想吃多少就吃多少；可另一方面，懷孕就是要增加營養(yǎng)的，否則胎兒發(fā)育不良，所以又不能過度節(jié)食。就是既要吃飽吃好，又不能過度貪食?！厩嗌倌暌钟舻亩夘A防】精神疾病的一級預防是無病防病，二級預防是有病早治，三級預防是減少精神殘疾。抑郁癥和雙相障礙病因不清，所以做不到一級預防，只能做到二級預防和三級預防，這里只談二級預防。⒈中學生的自殺和自殺想法：普通人群0.01%的自殺死亡，0.1%的自殺未遂，中學生中6.5%的做過自殺計劃，從20%想過自殺，故我們每看到一個中學生自殺死亡，就有10個人已經(jīng)實施了自殺，只是沒死掉而已；我們每看到一個中學生自殺死亡，就有650人做過自殺計劃，我們每看到一個中學生自殺死亡，2000個人想過自殺。這么龐大的自殺預備隊我們發(fā)現(xiàn)了嗎？沒有，沒有發(fā)現(xiàn)怎么幫助他們？連靶子都沒找到，你往哪放箭？⒉中學生自殺的原因：表面上看，中學生自殺是學習壓力過大所致，實際上，學習壓力過大只是誘因，不是原因，因為絕大多數(shù)人在同樣壓力下，不是沒有自殺嗎？而且自殺并不是班上學習成績墊底的，而墊底的按理說壓力更大，可是他們沒有自殺啊。其實，中學生的自殺多數(shù)是抑郁癥或雙相抑郁引起，少數(shù)是混合性抑郁引起（悲憤而自殺）。⒊抑郁癥有多頻發(fā)：抑郁癥的終生患病率男性10%，女性20%，時點患病率男性1%～2%，女性2%～3%，這就意味著，一個班50人，此時此地，就有一個抑郁癥患者，我們發(fā)現(xiàn)了嗎？沒有。當聽到某個學生跳樓了，才知道這個人可能是抑郁癥，這時再做診斷，已經(jīng)晚了，因為人已死了。再回頭看看眼前的學生，個個正常，你敢保證他們下一年沒有跳樓的？不敢，因為輕度抑郁是隱蔽性的，今天沒抑郁情緒，明天也可能有。⒋學校已有的預防措施：中學生有心理課上，課上也有“管理情緒、保持樂觀”部分，這是與抗抑郁心理治療最接近的部分了。由于只是正面引導，而不從反面多舉例子，強調(diào)血淋淋的后果，所以不易引起學生的重視，被學生譏為廢話。許多中學已配備了心理老師，去心理老師那里咨詢的，恐怕只有輕微的焦慮、抑郁會去，真正重癥的反而懶得去了。心理老師沒處方權(quán)，發(fā)現(xiàn)重一些的抑郁只能轉(zhuǎn)走，這就導致學生覺得心理老師沒解決實質(zhì)問題，自己還暴露了隱私，導致咨詢的回頭率較低，心理老師不能追訪咨詢后的效果，得不到經(jīng)驗積累，水平得不到提高，學校也無法考核他的績效，也不易為學校所重視。⒌問卷篩查與抑郁知識普及：你說我搞問卷調(diào)查，學生會說實話？我抑郁，你會給我治療？你不給我治療，叫我去精神病院看病，那我不就是個瘋子了，那大家都知道我是瘋子了，我不干。所以，在學校，能救他們的就是讓他們知道：什么是抑郁情緒，到了什么程度需要去看醫(yī)生。那么，什么是抑郁情緒呢？就是一種空虛感，平時的興趣、快樂、欲望、價值好像被負壓抽走了一樣，負壓抽的心里被揪的難受；當這種難受影響到你的生活和學習時，就要去精神科醫(yī)生那里看病。建議在初一的語文課本上設一節(jié)，專門講抑郁情緒和抑郁癥病人的故事，這節(jié)課的意義在于，使1/50的在校生立即就能用上，10%的男生終生能用得上，20%的女生終生能用得上，這還不值嗎？喻東山主編精神科合理用藥手冊（第四版）于2020年10月出版，41萬字，定價49元，補充9種新藥，較第三版更新1/3內(nèi)容2020年03月06日19733
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周書喆主治醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 社會支持（感到與自己慣常打交道的人有情感聯(lián)系）是一個非常重要的抵抗抑郁的保護因素！與你的核心圈子中的成員建立相互同情和相互遷就的關(guān)系，以及參加簡單而有節(jié)制的社交生活，才能最好的預防你陷于抑郁狀態(tài)或者躁狂狀態(tài)；避免情緒波動取決于你與家人或朋友的關(guān)系質(zhì)量以及與他們交往的規(guī)律性。規(guī)律社交如此重要，但是經(jīng)常發(fā)生的情況是：當你在罹患雙相障礙，重返日常生活時，即使是最善意的家人也不知道如何理解你行為上的變化（急躁或者缺乏動力）。1）家人可能對疾病識別不足：他們往往錯誤的認為，你是故意這么做的，而假如你更努力一些的話，你是可以控制此類行為的。因此，他們對你變得吹毛求疵和品頭論足；2）家人也可能對疾病識別過分：他們或許會錯誤的認為，你不能照顧好自己，從而試圖為你做那些你自己就能完成的事情。作為患者，你更需要幫助你的親屬理解你的疾病的醫(yī)學基礎，這點是很重要的：家人需要時間和實踐來認真處理他們生活之中的變化。上述就是患者和家屬溝通中常見的場景。患者和家屬在溝通中表達和理解非常重要：一方面表達自己的觀點，另一方面也要聽聽對方的觀點。有效的溝通是管理家庭關(guān)系或婚姻關(guān)系的非常重要的部分，甚至能促進患者從發(fā)病中康復，我們需要掌握用于減少批評和沖突的溝通技巧。在健康狀態(tài)下能熟記此類技巧，在生病時才更容易運用它們：1）積極傾聽；2）正面請求改變；3）問題解決策略。積極傾聽。剛才我們已經(jīng)講過了，在溝通中表達和理解都非常重要，積極傾聽是需要聽到對方的需求到底是什么，每句話除了表面意思，還有“需求”。比如患者說“我不想回來跟你生活，我自己能照顧自己”，除了表面意思，我們要聽出來：1）我們關(guān)系很親密，所以我才說這些；2）我希望獨立；3）我需要被信任、認可。除了傾聽，我們還要表達對對方立場的理解，保持眼神接觸，轉(zhuǎn)述聽到的內(nèi)容，讓對方知道你明白了他的觀點。這才是積極傾聽。正面請求改變?！懊鞔_而委婉”地表述你想在與對方的互動中出現(xiàn)什么樣的不同結(jié)果，舉個例子，作為患者有時會這么說“我恨你總是當著別人的面提到我的病情”，但正面請求改變需要這么說：“當我們和別人在一起時，請談論對我們都很重要的事情而不是我的病情，這對我非常重要”，正面提出請求和改變，不要批評。正面請求是要求某人做某種新奇而正面的事情；但批評是要求某人停止做某種事情，這是有區(qū)別的！比如“你能少管些我的事兒嗎？這會使我的生活好過得多”這句話就是批評；“你對我的關(guān)心，我非常感激，但請讓我嘗試著自己做事情”這句話是正面請求。問題解決策略?；颊吲c家人的某些爭論可以簡化為某個可以解決的特定問題，比如，問題是“患者不斷要求父母陪著出去玩兒”，列出所有解決方案：1）現(xiàn)在疫情就得完全在家呆著，不能出去；2）開車出去到空曠無人的地方玩；3）租個帶庭院的小院，這樣就可以在小院里面玩兒，等等，我相信解決方案有很多，當然有些靠譜可以考慮，有些就完全不能考慮。患者和家人可以討論每種可能方案的優(yōu)劣，選擇最佳方案，然后實施方案并贊美每個人為此做出的付出。希望各位患者和家屬能參考以上，制定出適合自己的管理方案，早日恢復健康，并能長期維持情緒穩(wěn)定！參考書籍：《雙相情感障礙——你和你家人需要知道的》2020年02月02日3535
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周書喆主治醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 自我管理的策略非常多，我們主要概括為以下幾個方面：（1）每天填寫心境表格；（2）保持作息規(guī)律；（3）避免飲酒；（4）發(fā)展和維持社會關(guān)系。（1） 每天填寫心境表格心境表格的填寫應該包括每日的情緒變化（高漲/正常/低落）、睡眠時數(shù)、是否服用藥物、是否飲酒、是否發(fā)生影響情緒的生活事件以及每月填寫體重，監(jiān)測體重變化。心境表格最好是每日填寫，而不是每周末或月末填寫。根據(jù)一整天的狀態(tài)填寫，而不是在最糟糕的時刻。心境表格類似于認知行為治療中的活動記錄表，但心境表格對情緒的記錄更詳細，是為了更好的管理情緒，而活動記錄表是為了確定下一步的行動激活方案。填寫心境表格，好處多多：1）可以覺察心境和活動水平中的細微變化，幫助識別疾病是否復發(fā)；2）可以利用表格中的信息來識別疾病的觸發(fā)因素：識別心境觸發(fā)因素是控制心境的重要一步；3）對醫(yī)生調(diào)整治療會有幫助。有一些長期看我門診的患者就一直在寫心境表格，情緒保持穩(wěn)定，有患者識別出“外出對自己的情緒很重要”，有患者就說“與家人的關(guān)系對自己情緒很重要”。堅持填寫表格，相信你也會受益的。（2） 保持作息規(guī)律主動地保持白天和夜晚的例程是你能實行的一個最為重要的行為改變（除了有規(guī)律地服藥），以幫助你掌握疾病的主動權(quán)。主動保持作息規(guī)律需要：1）避免在周末貪睡 ；2）周末和工作日的醒來時間偏差控制在1小時之內(nèi)。但很多患者會有阻力，難以保持作息規(guī)律，比如有患者就問“為什么我就不能像其他人那樣的‘無所顧慮’呢？”其實，不單只有雙相障礙患者必須保持慣常的、受到嚴格控制的時間表，這只是我們認識的誤區(qū)。我們想想，優(yōu)秀的運動員需要在控制的時間表進行訓練，表演者、音樂家都是如此。我們可以得出結(jié)論，優(yōu)秀的人都有一個規(guī)律的作息習慣。作息規(guī)律會給我們提供更多安全感和對命運的掌控感。罹患雙相障礙的我們也可以成為優(yōu)秀的人！（3） 避免飲酒避免飲酒非常重要。酒精影響情緒，而且和藥物有相互作用。有些患者會說我就睡前喝一小杯。我的觀點是“完全不喝酒是保持健康的最佳方式”。在門診中，有位患者病情總是波動，詳細詢問后發(fā)現(xiàn)每日波動都是因為喝酒，而且喝酒之后就會斷藥，然后就病情反復了，甚至有一次去了急診。還有患者睡眠不好，就經(jīng)常睡前喝酒，病情反復控制不好，最終住院完全戒酒，才算是把病情穩(wěn)定。（4） 發(fā)展和維持社會關(guān)系規(guī)律的社交對我們每個人來說都非常的重要，對于情緒障礙患者也是如此。穩(wěn)定的家庭關(guān)系、朋友關(guān)系等可以為我們提供非常多的支持。關(guān)于如何改善家庭關(guān)系，請參考（雙相情感障礙疾病管理：改善家庭關(guān)系）。參考書籍：《雙相情感障礙——你和你家人需要知道的》2020年02月02日3092
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周書喆主治醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 作為雙相障礙患者，除了堅持藥物治療和心理治療以外，掌握自我管理的技巧也是非常重要的！自我管理既可以幫助我們應對疾病，也可以提升我們的生活掌控感！把雙相“這頭獅子”關(guān)回籠子，我們重新做回生活的主人！ 一、自我管理涉及識別自己獨特的誘發(fā)因素和相應地調(diào)整生活不同雙相障礙患者疾病發(fā)作的誘發(fā)因素各不相同，而同一患者每次發(fā)作的誘發(fā)因素可能也不一樣，但自我管理要求每個患者找出自己疾病發(fā)作的特點及不同誘發(fā)因素的共同特征。比如，一位年輕患者近3年疾病先后發(fā)作3次，第一次發(fā)病是每天工作到凌晨，連續(xù)一段時間后出現(xiàn)癥狀，第二次發(fā)病是與同事發(fā)生沖突后逐漸出現(xiàn)癥狀；第三次是老板懷疑自己工作能力后逐漸起病。這位患者反思了自己疾病經(jīng)歷后，發(fā)現(xiàn)每次的誘發(fā)因素都和工作有關(guān)，她就非常困惑：“難道我不適合工作嗎”？其實，在更詳細的了解疾病后，我們發(fā)現(xiàn)誘因的共同之處在于睡眠：她每次發(fā)作都是在睡眠紊亂或失眠一段時間之后。她識別出自己獨特的誘發(fā)因素后，重新調(diào)整了生活：充足睡眠對她非常重要。二、盡量減少危險性因素，增加保護性因素自我管理不僅需要我們回顧病史，還需要我們在日常生活中尋找出影響自己情緒的因素，包括危險性因素和保護性因素。 以上表格總結(jié)的只是大部分患者疾病的共同影響因素，每個患者都有自己獨特的因素。希望您能借鑒上面的表格，列出自己的危險性因素和保護性因素。參考書籍：《雙相情感障礙——你和你家人需要知道的》2020年02月02日5116
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盧紹龍副主任醫(yī)師 遼寧省精神衛(wèi)生中心 心理科 1. 為家人的精神問題而責怪自己是很自然的事情，但這樣既不理性也沒有幫助。 2. 嚴重的精神障礙有多種原因。家庭壓力，如果有的話，通常只是很小的一個因素。更常見的情況是，家庭壓力來自個人的精神問題，而不是起因。 3.無理性地感到內(nèi)疚不僅傷害了家庭，也降低了家庭成員看清事情，并為所愛的人提供支持的能力。 4. 如果家庭成員有精神問題，只是輕微和短暫的，它可能對家庭幾乎沒有負面影響，甚至可能會加強家庭紐帶聯(lián)系，因為每個人都齊心協(xié)力。 5. 相反，嚴重而持久的精神問題會造成嚴重和持續(xù)的家庭壓力和沖突，并可能對所有親密家庭成員的生活產(chǎn)生深遠和持續(xù)的影響。 6. 家庭如何處理一個人的精神問題通常會影響病人處理疾病的能力。他如何處理自己的問題反過來也會影響家人如何處理他的問題。 7. 有一個患有嚴重慢性精神疾病或成癮癥的家庭成員，可能是任何家庭所能面對的最具挑戰(zhàn)性的壓力之一，就像處理慢性疾病和嚴重的經(jīng)濟問題一樣困難。一些家庭走得更近，有些崩潰了，只有少數(shù)保持不變。 8. 家庭應對不僅取決于家庭成員的力量和適應能力，還取決于他們共同努力和相互支持的情況。家庭療法可能有助于改善家庭應對能力。 9. 不要覺得你必須隱藏家庭的精神問題。社會上的恥辱感、污名化正在迅速減少，越來越多的人開始意識到，擁有一個患有精神疾病的親人并不可恥。 10. 盡早尋求幫助將大大減輕癥狀、問題行為、功能障礙、風險、負擔和并發(fā)癥的嚴重程度。 11. 盡可能多地了解診斷的所有知識、治療選擇、醫(yī)療保險覆蓋面、殘疾、如何獲得心理健康和醫(yī)療系統(tǒng)支持以及如何獲得社會服務。永遠不要羞于問問題，并期待臨床醫(yī)生提供明確的、有說服力的常識性答案?；ヂ?lián)網(wǎng)是一個很好的信息來源，但不要相信看到的所有內(nèi)容。 12. 與臨床醫(yī)生的家庭會議是至關(guān)重要的，因為他們可以傳達給臨床醫(yī)生一些信息，臨床醫(yī)生也可以傳達給病人信息。 13. 坦率誠實；敞開心胸去學習新的方式去理解和聯(lián)系你所愛的人；并發(fā)展新的家庭應對技能。 14. 我們的社會過度對待那些患有輕微疾病的憂慮者，卻殘酷地忽視了那些患有嚴重精神疾病的人。對于那些會自行好轉(zhuǎn)的問題，警惕過多的治療(尤其是藥物治療)；對于那些缺乏立即和徹底關(guān)注就會變得更糟的人來說，社會支持相對太少了。 15. 如果你的家人只有輕微的、短暫的和/或可預期的悲傷、焦慮或壓力癥狀，精神科藥物不是一個好的首選。并非每一個問題都需要藥物，大多數(shù)問題都會自行解決。特別是針對孩子們，在快速而粗心的評估之后，他們正在被過度用藥。在接受精神病治療之前，要保持懷疑的態(tài)度，多問問題。 16. 仔細閱讀我之前寫的“給患者的建議”，以便更多地了解心理治療的作用以及藥物在精神疾病治療中的使用和濫用。 17. 要知道，有許多不同形式的精神病治療，但沒有一種是萬能的。 18. 許多治療方法都有強有力的證據(jù)支持，有些則沒有。只要有可能，首選循證治療。 19. 精神病治療與其他醫(yī)學治療一樣有效(但同樣無效)。樂觀地相信他們會有所幫助，但不要期望出現(xiàn)奇跡。那些好得令人難以置信的神奇效果，最后都被證明是假的。 20. 治療結(jié)果變化很大，無法準確預測。大多數(shù)人至少會從精神病治療中獲得部分收益。有些人可以完全康復，少數(shù)完全沒有回應，不幸的是，其中一些受到了傷害。 21. 如果你的家人允許你參與關(guān)于最佳治療選擇的討論，事情往往會變得更好。在可行的方案中選擇一個具體的治療方案取決于個人、問題的性質(zhì)、疾病嚴重程度、個人偏好、臨床醫(yī)生的培訓、可用性以及之前一系列系統(tǒng)性試驗的結(jié)果，目的是了解哪種方法最有效。 22. “不接受治療”有時可能是治療的選擇，特別是如果你的家庭成員正在經(jīng)歷正常的，可預期的日常生活問題，或者對先前的治療試驗沒有反應或反應不良的話。 23. 對于輕微的癥狀，觀察等待，時間的治愈力量、減輕壓力、家庭的支持可能就足夠了。 24. 相反，嚴重/持續(xù)的癥狀需要立即注意。你等待的時間越長，他們可能越難以治療，并且治療反應也就越慢，越不完整。 25. 良好的臨床醫(yī)生/患者匹配對良好的結(jié)果至關(guān)重要。如果可能的話，讓你的家人在了解幾個不同的臨床醫(yī)生之后，再選擇他和家人最舒適的一位。 26. 嘗試尋找非侵入性的方法，以促進對任何有效治療計劃的依從性。停止/不規(guī)律地服用必要的藥物是復發(fā)的最大原因，停止服用所需藥物的風險很大——如果停藥后完全復發(fā)，那么以后重新服用可能不再有效，甚至根本不起作用。 27. 學會發(fā)現(xiàn)復發(fā)的早期癥狀，并及時幫助親人獲得幫助，避免復發(fā)。 28. 有以下原因時人們傾向于停藥：任何副作用、已經(jīng)感覺很好了、使用酒精或藥物、健忘和/或否認疾病。找出原因及時糾正，幫助病人在必要的時間內(nèi)保持有效的劑量。 29. 可悲的是，嚴重精神疾病患者的壽命比一般人短15至20年。原因是大量吸煙(因為吸煙可以減輕癥狀和藥物副作用)、藥物副作用導致的肥胖/糖尿病、不良的飲食習慣、缺乏鍛煉的機會、難以獲得衛(wèi)生保健和自殺。無可否認，要改變所有這些強大的健康風險因素是很困難的，但要時刻保持警惕，特別是需要良好的醫(yī)療隨訪。 30. 過于嚴格的醫(yī)療隱私法阻止心理健康醫(yī)生向家屬提供信息，除非得到患者的許可或在極端緊急情況下。一旦你的孩子到了18歲的年紀，這些規(guī)定就會生效，你可能就不會知道發(fā)生了什么，不能提供支持以及參與治療的決定。 31. 這些保密性限制往往會在照顧嚴重精神疾病的親人時造成潛在的悲劇。即使你有重要的信息和重要的支持要提供，在精神疾病和醫(yī)療危機期間，你也可能被排除在圈子之外。 32. 不要因為臨床醫(yī)生隱瞞信息而生氣——他們只是在遵循一條“愚蠢”的法律。但是一定要堅持和他們保持聯(lián)系，并為他們提供所有可能的信息。法律可能會迫使他們保持沉默，但你不必對他們保持沉默。他們從你身上學到的越多，治療的決定就會越好。 33. 在急性發(fā)作過程中，患者有時會對他們的精神疾病、治療需求和家庭參與的價值失去洞察力。一旦恢復了洞察力和判斷力，對于處理機密性問題非常有用，可以避免家庭沖突，并在將來迫切需要時促進及時的治療。 34. 為緊急情況做準備的時間是在它們發(fā)生之前。了解您所在地區(qū)的所有可用資源，以及如何最好、最迅速地獲得它們。 35. 自殺的風險可能是你最害怕的。患有嚴重精神疾病的人自殺率大大提高，但在整個生命過程中，自殺率仍然只有10%至15%左右，而且在任何特定時刻都非常低。 36. 預測自殺就像大海撈針。預測一群人一生中自殺的風險升高是很容易的，但不可能預測這群人中誰會自殺，何時自殺。危險因素包括精神障礙的存在、以前的嘗試、自殺家族史、企圖或完成自殺的朋友、持續(xù)的自殺念頭和計劃、致死手段、沖動、物質(zhì)使用和絕望。 37. 你可以隨意詢問自殺的感覺，并鼓勵親人討論其性質(zhì)、原因、線索、過去的行為、首選的方式和未來的計劃。 38. 盡可能消除潛在的自殺手段，尤其是槍支和藥物。 39. 鼓勵/堅持自殺的人得到幫助。盡早預約并促進出診對啟動治療和降低風險大有幫助。盡一切可能協(xié)助密切隨訪。 40. 每一個有自殺傾向的人在活著的時候，對自殺至少都有些矛盾。人們常常會尋找外在的或顯性或隱性的信息來判斷生活是否值得過下去。明確一點，他活著對你來說很重要；他的死比他的生要沉重得多；期待著事情在未來變得更好。 41. 歸根結(jié)底，自殺是個人的決定，任何家庭都不能承擔預防的責任。對于一個成功的自殺，最恰當?shù)姆磻窍肽钅莻€人，為失去他而悲傷，但不要責怪自己。重新審視自己是不可避免的，但不會有什么效果。其次懷疑其他家庭成員常常導致家庭破裂。 42. 照顧患有嚴重精神疾病的家庭成員可能會讓人在情感上和身體上筋疲力盡，尤其是在事情進展不順、有家庭沖突或年齡增長的情況下。我們需要得到盡可能多的幫助：如果有類似經(jīng)歷的家庭，可能提供很大的幫助；有時可能需要家庭治療；社會支持和休息可以幫助你避免壓力和疲憊。 43. 記住，談論疾病而不是親人。其他家庭成員與患有精神疾病或成癮的患者之間的人際沖突（有時是嚴重且持續(xù)的，有時是短暫的），幾乎是不可避免的。要有耐心，有韌性，保持寬容。 44. 很少需要法院下達的強制住院或門診治療，但有時在緊急情況下至關(guān)重要。它可以促進長期穩(wěn)定，避免嚴重精神疾病患者因為沒有得到適當?shù)木裰委熀蜕鐣斩馐鼙O(jiān)禁或無家可歸。 45. 最危險的情況發(fā)生在你有精神疾病的家庭成員拒絕治療，使用毒品，并有暴力行為史的時候。 46. 有時一個家庭不可能幫助一個明顯不能照顧自己的家庭成員。法院可以指定訴訟監(jiān)護人承擔監(jiān)護責任、生活安排和財務狀況。 47. 在罕見和極端的情況下，強烈的敵意和/或人身威脅可能會使你至少暫時無法繼續(xù)與精神疾病患者或有藥物濫用問題的家人聯(lián)系。此時需要優(yōu)先考慮的可能是保護家庭的其他成員。 48. 知道你的極限。盡你最大的努力——但不要超過你所能做到的。愛可以提供幫助，但它本身不能解決所有的問題。改變你能改變的，但要接受生活中有些事情是你無法改變的。 49. 缺乏幫助精神疾病患者的資源是可怕的。要大聲呼吁更好的醫(yī)療保健，精神病患者之所以被嚴重忽視，恰恰是因為他們的聲音一直如此沉默。 50.永遠不要放棄希望。我見證了數(shù)百次奇跡般的復蘇，它常常發(fā)生在黎明前最黑暗的時候。2019年10月31日3734
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