腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，分為幾個(gè)階段，其中4期是最晚期。在這個(gè)階段，癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到了身體的其他部位，比如肝臟或肺部。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，4期腸癌患者的五年生存率通常較低，大約在10%到30%之間。4期腸癌患者的平均生存時(shí)間為2至3年左右，但也有患者在積極治療下生存期超過了5年。對于某些特定情況，如那些只有單一轉(zhuǎn)移灶的患者，如果這些轉(zhuǎn)移灶可以手術(shù)切除，積極治療后的三年生存率可以達(dá)到30%以上。雖然這個(gè)階段的治療目標(biāo)主要是控制病情和提高生活質(zhì)量，而不是徹底治愈，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍然提供了多種方法來幫助患者。那么治療方式有哪些呢，今天我們來聊聊4期腸癌的治療。1.手術(shù)：不是所有的希望都破滅了盡管癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散，但對于某些患者來說，手術(shù)仍然是一個(gè)選項(xiàng)。如果轉(zhuǎn)移的腫瘤相對較少并且可以完全切除，醫(yī)生可能會建議進(jìn)行手術(shù)。這叫做“治愈意圖”的手術(shù)，意味著手術(shù)的主要目的是徹底清除所有可見的癌癥病灶。當(dāng)然，這樣的手術(shù)需要非常精準(zhǔn)的評估，確保沒有遺漏的癌細(xì)胞。2.化療：不讓癌細(xì)胞有喘息之機(jī)化療是使用藥物來殺死癌細(xì)胞或阻止它們生長。對于4期腸癌患者，化療是常用的方法之一。常見的化療方案包括FOLFOX（包含氟尿嘧啶、亞葉酸鈣和奧沙利鉑）或者CapeOx（卡培他濱加奧沙利鉑）。這些藥物可以通過不同的途徑攻擊癌細(xì)胞，阻止它們分裂和擴(kuò)散。3.放療：精準(zhǔn)打擊，緩解癥狀放射治療使用高能射線來消滅癌細(xì)胞。雖然放療在早期腸癌中不常用，但對于晚期患者，它可以幫助緩解癥狀，比如減輕疼痛或防止腫瘤壓迫周圍的器官。有時(shí)候，醫(yī)生會使用更精確的技術(shù)，如立體定向放療（SABR），來治療小的轉(zhuǎn)移灶。4.靶向治療：對準(zhǔn)靶心，精準(zhǔn)打擊靶向治療是針對癌細(xì)胞上特定的蛋白質(zhì)或基因變化的藥物。例如，對于某些類型的腸癌，醫(yī)生可能會推薦使用抗EGFR抗體（如西妥昔單抗或帕尼單抗）或者抗VEGF抗體（如貝伐珠單抗）。這些藥物可以更精準(zhǔn)地攻擊癌細(xì)胞，減少對正常細(xì)胞的影響。5.免疫治療：激發(fā)體內(nèi)戰(zhàn)士免疫治療是通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來對抗癌癥。對于具有特定生物標(biāo)志物（如微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高或錯(cuò)配修復(fù)缺陷）的患者，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如納武單抗或派姆單抗）可能是一個(gè)很好的選擇。這些藥物可以幫助免疫系統(tǒng)識別并摧毀癌細(xì)胞。6.姑息治療：讓生活更舒適姑息治療專注于改善患者的生活質(zhì)量。無論是在疼痛管理、營養(yǎng)支持還是心理社會支持方面，都是為了確?；颊吣軌蛟谥委熯^程中感到盡可能的舒適和支持。面對4期腸癌，雖然治療的路途可能充滿挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和新治療方法的應(yīng)用，患者的生存率和生活質(zhì)量都在不斷提高。因此，即使被診斷為4期腸癌，患者仍應(yīng)積極配合醫(yī)生的治療計(jì)劃，保持樂觀的心態(tài)，爭取最好的治療效果。

腸癌手術(shù)后，很多患者都會感到飲食問題非常棘手。如何吃得健康、吃得有營養(yǎng)，同時(shí)又不會影響康復(fù)，是每個(gè)患者及其家屬都關(guān)心的問題。讓我們來聊聊腸癌術(shù)后飲食需要注意的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。一、術(shù)后飲食分階段調(diào)整術(shù)后早期，腸道還處于恢復(fù)狀態(tài)，患者通常會經(jīng)歷一段時(shí)間的禁食或半流質(zhì)飲食，這時(shí)候腸胃負(fù)擔(dān)不能太重。一般來說，手術(shù)后最初的幾天醫(yī)生會建議以清流質(zhì)飲食為主，比如米湯、蔬菜湯、果汁等。這種飲食既能提供身體所需的水分和少量營養(yǎng)，又不會刺激腸道。隨著恢復(fù)進(jìn)展，飲食可以逐步過渡到軟食，如粥、爛面條、蒸蛋等。這一階段的飲食主要是為了確保腸道能夠適應(yīng)食物的攝入，同時(shí)又不會對腸道造成過多負(fù)擔(dān)。大約術(shù)后2-4周后，如果患者的消化狀況良好，可以逐漸恢復(fù)到普通飲食。二、避免過于刺激的食物腸癌術(shù)后，腸道會變得較為脆弱，尤其是在進(jìn)行過腸切除手術(shù)后，腸道的吸收功能和消化能力可能受到一定影響。因此，術(shù)后飲食應(yīng)避免食用刺激性強(qiáng)的食物。辛辣、油膩、過酸過甜的食物對腸道有較強(qiáng)的刺激性，不僅容易引發(fā)腸道不適，還可能導(dǎo)致腹瀉或便秘。此外，咖啡、濃茶、酒精等飲品也應(yīng)該盡量避免，因?yàn)樗鼈兺瑯訒碳つc道，影響恢復(fù)。三、能不能吃“發(fā)物”？術(shù)后患者經(jīng)常會聽到家人或朋友提醒，要避免吃所謂的“發(fā)物”?！鞍l(fā)物”通常指那些容易引起身體發(fā)炎、過敏或疾病復(fù)發(fā)的食物，如海鮮、牛羊肉、香菇等。在民間觀念中，這些食物被認(rèn)為會加重病情或影響傷口愈合。但從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，“發(fā)物”并沒有明確的科學(xué)定義，大多數(shù)“發(fā)物”在適量食用的情況下，并不會對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響。例如，海鮮富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和微量元素，對傷口愈合有一定幫助，但如果患者對海鮮過敏或食用后出現(xiàn)不適，還是應(yīng)該避免。因此，術(shù)后是否可以食用“發(fā)物”，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人體質(zhì)和醫(yī)生的建議來決定。如果患者在術(shù)后對某些食物產(chǎn)生不耐受或過敏反應(yīng)，那么這些食物就應(yīng)該盡量避免。最重要的是，保持飲食的多樣化和營養(yǎng)均衡，避免盲目忌口。四、注重飲食均衡，增加膳食纖維攝入腸癌術(shù)后，患者的飲食需要特別關(guān)注營養(yǎng)的均衡。蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)的攝入都要合理搭配，以幫助身體快速恢復(fù)。蛋白質(zhì)是修復(fù)組織的重要營養(yǎng)素，建議適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚、瘦肉、豆制品等。同時(shí)，術(shù)后要適量增加膳食纖維的攝入，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。不過需要注意的是，膳食纖維的增加要循序漸進(jìn)，尤其是在術(shù)后早期，以免加重腸道負(fù)擔(dān)。五、少食多餐，避免暴飲暴食術(shù)后患者的消化能力可能較弱，建議采取少食多餐的方式，每天吃4-6餐，每餐量不宜過多。這種飲食方式既能確保營養(yǎng)的攝入，又能避免腸道因過量進(jìn)食而負(fù)擔(dān)過重。此外，餐后可以適量散步，有助于消化和腸道蠕動(dòng)。避免進(jìn)食后立即躺下或進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，這樣容易引發(fā)消化不良或腹脹。六、關(guān)注水分?jǐn)z入術(shù)后，充足的水分?jǐn)z入同樣重要。水分不僅能幫助身體排出毒素，還能促進(jìn)新陳代謝和腸道蠕動(dòng)。建議每天保持1.5-2升的水分?jǐn)z入，可以分次喝，不要等到口渴再喝水。在選擇飲品時(shí)，最好以溫水為主，避免冷飲、碳酸飲料等對腸道有刺激性的飲品。如果天氣較熱或身體出汗較多，可以適當(dāng)補(bǔ)充一些電解質(zhì)飲料，以平衡體內(nèi)的電解質(zhì)。七、注意飲食衛(wèi)生術(shù)后，患者的免疫力相對較弱，腸道也處于恢復(fù)階段，飲食衛(wèi)生尤為重要。食物要保證新鮮，避免食用隔夜飯菜或未煮熟的食物。生冷食物也應(yīng)慎重食用，以免引發(fā)胃腸道感染。建議患者盡量在家中用餐，避免在外就餐，特別是避免路邊攤或衛(wèi)生條件差的餐館。八、根據(jù)個(gè)人情況調(diào)整飲食每個(gè)患者的身體狀況不同，術(shù)后飲食也應(yīng)根據(jù)個(gè)人的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。如果患者存在糖尿病、高血壓或其他慢性疾病，飲食還需考慮這些疾病的特殊要求。此外，患者在術(shù)后可能會對某些食物產(chǎn)生不耐受或過敏反應(yīng)，因此建議在恢復(fù)期內(nèi)逐步嘗試新食物，觀察身體反應(yīng)，并及時(shí)與醫(yī)生或營養(yǎng)師溝通。腸癌術(shù)后的飲食管理是康復(fù)過程中的重要一環(huán)。合理的飲食不僅能幫助患者快速恢復(fù)，還能提高生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。希望每位患者都能在術(shù)后飲食中找到適合自己的健康飲食方案，早日康復(fù)，重回正常生活。

腸癌是一種常見的癌癥，根據(jù)腫瘤的發(fā)展階段不同，治療方法和預(yù)后也會有所區(qū)別。對于二期（StageII）和三期（StageIII）的腸癌患者來說（平時(shí)我們說的“中期腸癌”），手術(shù)通常是首選的治療方法。但是，在手術(shù)之后是否需要進(jìn)行輔助化療，就需要根據(jù)患者的具體情況來決定了。下面我們就來聊聊術(shù)后化療在這兩類患者中的重要性和好處。什么是二期和三期腸癌？二期腸癌：這意味著腫瘤已經(jīng)穿透了腸壁，但還沒有擴(kuò)散到周圍的淋巴結(jié)。也就是說，除了腫瘤本身，其他地方暫時(shí)還沒有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。三期腸癌：這時(shí)候腫瘤不僅穿透了腸壁，而且還擴(kuò)散到了附近的淋巴結(jié)，但還沒有擴(kuò)散到身體的其他遠(yuǎn)端部位。為什么需要術(shù)后化療？手術(shù)雖然可以切除腫瘤，但有時(shí)候會有我們?nèi)庋劭床坏降奈⑿“┘?xì)胞殘留在體內(nèi)。這些“隱形”的癌細(xì)胞可能會導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)。術(shù)后化療的主要目的就是殺死這些殘留的癌細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者活得更久。二期腸癌患者術(shù)后化療對于二期腸癌患者來說，是否需要術(shù)后化療要看是否有“高危因素”。這些高危因素包括：手術(shù)切口附近還有癌細(xì)胞（切緣陽性）癌細(xì)胞侵犯了淋巴管或血管癌細(xì)胞侵犯了神經(jīng)腫瘤穿破了腸壁手術(shù)中取樣的淋巴結(jié)數(shù)量不夠多（少于12個(gè)）如果沒有這些高危因素，患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對較低，大概在10%到20%之間。這種情況下，化療可能帶來的額外好處不大。但是，如果有高危因素，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可能會上升到30%以上，在這種情況下，輔助化療可以將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低到更接近于無高危因素患者的水平，即可能將復(fù)發(fā)率降低至20%以下。三期腸癌患者術(shù)后化療對于三期腸癌患者，化療幾乎是必須的。化療不僅可以幫助消滅可能殘留的癌細(xì)胞，還能提高患者不再復(fù)發(fā)的機(jī)會。具體而言，三期腸癌患者如果不接受輔助化療，其復(fù)發(fā)率可能會超過50%，甚至更高。而那些接受了標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案（比如FOLFOX或CapeOx方案）的三期腸癌患者，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可以顯著降低，部分研究表明，三期腸癌患者在做了標(biāo)準(zhǔn)的化療之后，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可以降低20%到30%，活得更久的機(jī)會也大大增加了?；煹母弊饔眉叭绾螒?yīng)對雖然化療有很多好處，但它也會有一些副作用，比如惡心、嘔吐、掉頭發(fā)、免疫力下降等。這些副作用可以通過一些支持性治療來緩解，比如使用止吐藥、營養(yǎng)支持等方法，確?；颊吣軌蝽樌赝瓿烧麄€(gè)治療過程?？偟膩碚f，對于二期和三期腸癌患者，術(shù)后化療非常重要，因?yàn)樗梢詭椭档桶┌Y復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者有更多的生存機(jī)會。但是，是否進(jìn)行化療還是要根據(jù)每個(gè)人的具體情況來定，包括病理報(bào)告、整體健康狀況和個(gè)人的意愿。患者應(yīng)該跟醫(yī)生好好溝通，找到最適合自己的治療方案。

有一個(gè)直腸癌手術(shù)后吻合口狹窄、反復(fù)腸梗阻病人在南京各地碾轉(zhuǎn)，慕名到南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院急診入院，入院時(shí)腹部高度膨隆，要求行Miles術(shù)。多數(shù)醫(yī)院不愿意做再次Miles手術(shù)的原因：（1）這種病人吻合口狹窄多是吻合口瘺導(dǎo)致的，常伴盆腔感染。合并腸梗阻病人行再次手術(shù)中要排大便減壓，再次手術(shù)屬于可能污染手術(shù)，再次手術(shù)中不能保證盆腔中的大便不外溢。Miles術(shù)后會陰傷口如何處理？（2）再次手術(shù)盆底腹膜常?？p合不起來，如何處理？南京醫(yī)科大腸附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科立即給予急診Miles術(shù)。（1）腹部結(jié)腸造口一期縫合，貼造口袋。（2）在盆底腹膜不能縫合的情況下，毫不猶豫行下腹部前腹壁腹膜轉(zhuǎn)移技術(shù)關(guān)閉盆底腹膜。（3）對會陰部切除充分，會陰傷口不予以縫合，會陰傷口開放通暢引流，術(shù)后不需要對會陰傷口換藥。僅需要將棉巾折疊縫合成板狀的棉巾墊子墊在會陰傷口下面。a.板狀的棉巾墊子，墊在病人會陰傷口下面，有利于吸取滲液。b.板狀的棉巾墊子，防止棉巾被碾壓成團(tuán)遮住會陰傷口阻擋空氣進(jìn)入會陰傷口。c.板狀的棉巾墊子，防止棉巾被碾壓成團(tuán)進(jìn)入會陰傷口之中。d.病人下床活動(dòng)時(shí)，給予病人穿上“蘇格蘭裙子”。手術(shù)后外科醫(yī)生給予常規(guī)治療方案，不擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥。外科醫(yī)生下班后寬心休息。

結(jié)直腸癌術(shù)后有一部分病人符合術(shù)后化療的指征，需要接受輔助化療，但是總有一些病人會問醫(yī)生，我可不可以不做化療？做與不做到底能獲得多大的收益呢？聽說術(shù)后化療的反應(yīng)特別大，聽說很多病人化著化著就沒有了。在結(jié)直腸癌的治療中，手術(shù)是主要的治療方式，但術(shù)后的化療在某些情況下也非常重要，尤其是對于分期較晚或存在高危因素的患者。以下是術(shù)后不做化療與做化療的區(qū)別，以及病人可能獲得的獲益。1.結(jié)直腸癌術(shù)后不做化療的情況-早期（I期或部分II期）：對于早期結(jié)直腸癌，手術(shù)可能已經(jīng)完全切除了癌癥，術(shù)后不做化療的風(fēng)險(xiǎn)相對較低。此類患者五年生存率較高，通?？蛇_(dá)到80%-90%以上。-高齡或身體狀況較差：有些患者可能因?yàn)槟挲g較大或其他健康問題，無法耐受化療帶來的副作用，因此醫(yī)生可能建議不進(jìn)行術(shù)后化療。-病理因素：某些患者的癌癥病理特征表明復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，如腫瘤分化良好，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，這些患者在術(shù)后可能不需要化療。2.術(shù)后化療的作用-減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：對于II期存在高危因素（如T4期、淋巴管浸潤、低分化等）或III期（有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的結(jié)直腸癌患者，術(shù)后化療可以顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?；熆梢郧宄中g(shù)未能完全清除的微小癌細(xì)胞，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)的幾率。-提高生存率：術(shù)后化療已被證實(shí)可以提高III期結(jié)直腸癌患者的五年生存率。對于這類患者，術(shù)后化療能將五年生存率從約60%-70%提高至70%-80%。-個(gè)性化治療：隨著基因檢測和生物標(biāo)志物的應(yīng)用，有些患者可以根據(jù)其腫瘤的分子特征，接受更為精準(zhǔn)的術(shù)后治療，從而進(jìn)一步提高治療的效果。3.不做化療與做化療的區(qū)別與獲益-生存率的差異：對于II期存在高危因素或III期結(jié)直腸癌患者，術(shù)后不做化療的五年生存率可能比接受化療的患者低10%-15%左右。對于更高風(fēng)險(xiǎn)的患者，化療能進(jìn)一步提高生存率。-復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后不做化療的患者，其腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于接受化療的患者。接受化療的患者復(fù)發(fā)幾率可降低20%-30%，具體數(shù)值取決于患者的病理分期和生物學(xué)特征。-生活質(zhì)量與副作用：不做化療的患者生活質(zhì)量可能較高，因?yàn)楸苊饬嘶煄淼母弊饔?，如惡心、嘔吐、乏力、骨髓抑制等?；煹母弊饔糜袝r(shí)可能對患者生活產(chǎn)生較大影響，需要權(quán)衡利弊。4.患者獲益的考量-個(gè)人化因素：對于每個(gè)患者，醫(yī)生會根據(jù)病理結(jié)果、患者的整體健康狀況、個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)等因素來決定是否推薦術(shù)后化療。對于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，化療的益處可能遠(yuǎn)大于副作用。-長期獲益：對于III期患者或高風(fēng)險(xiǎn)II期患者，術(shù)后化療可以顯著增加治愈機(jī)會和延長無病生存期，從長遠(yuǎn)來看，可能會顯著提高患者的生活質(zhì)量和整體預(yù)后?？傮w而言，術(shù)后化療在結(jié)直腸癌的治療中扮演了重要的角色，尤其是在病情相對較晚或存在高危因素的情況下。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，來決定是否推薦術(shù)后化療。

何為「高級別上皮內(nèi)瘤變」？根據(jù)WHO腫瘤分類，結(jié)直腸癌是指穿透黏膜肌層且浸潤至黏膜下層及其以下的結(jié)直腸惡性上皮性腫瘤，早期的結(jié)直腸癌定義為癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，即原發(fā)灶腫瘤限于黏膜下層者。明確界定了未累及黏膜下層者不宜稱之為「癌」1,2。因此，WHO3提出上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）的概念，以強(qiáng)調(diào)與浸潤性癌變相比，IN不具備轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，避免臨床醫(yī)師采用不必要的大手術(shù)，二級法將IN分為低級別和高級別，低級別為輕至中度異型增生，將原來的重度異型增生、原位癌及黏膜內(nèi)癌均歸屬為高級別上皮內(nèi)瘤變（highgradeintraepithelialneoplasia,HGIN）4。臨床遇到該類型病例，如何處理？結(jié)直腸癌的發(fā)展多遵循「腺瘤→癌」序列4,5，注意其轉(zhuǎn)變在臨床比例不低，早期臨床數(shù)據(jù)報(bào)道，大約有1/3的高級別上皮內(nèi)瘤變患者伴有浸潤性癌的存在，有部分患者診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變但是在半年內(nèi)即發(fā)展成浸潤性癌。通過切除結(jié)直腸高級別上皮內(nèi)瘤變病灶，若能實(shí)現(xiàn)治愈性切除，就能有效干預(yù)、預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生6。所以遇到這種病例，臨床需要謹(jǐn)慎。處理辦法：對于高級別上皮內(nèi)瘤變，需要查看相關(guān)的高危因素，或者多次活檢穿刺、術(shù)中快速冰凍病理活檢等，以明確是否為浸潤性癌，從而確定是采取根治性治療還是局部切除。實(shí)踐中高度懷疑惡變的情形有1,6：?（1）腸鏡下表現(xiàn)為潰瘍性病變或隆起潰瘍性病變；（2）腫瘤無蒂、基底部固定并累及腸管周徑＞1/3；（3）腫瘤直徑＞3.0cm；（4）血CEA或CA19-9明顯高于正常值；（5）大便明顯異常且伴有進(jìn)行性消瘦表現(xiàn)；（6）患者出現(xiàn)腹部包塊或有不全性腸梗阻表現(xiàn)；（7）絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變；（8）影像學(xué)檢查有可疑轉(zhuǎn)移病灶。關(guān)于HGIN術(shù)前與術(shù)后病理診斷的差異原因分析7：內(nèi)鏡下取材的數(shù)量、大小、位置、深淺以及完整程度均將直接影響結(jié)果。原因可能有：（1）檢查設(shè)備；（2）內(nèi)鏡科醫(yī)生操作的專業(yè)程度；（3）內(nèi)鏡取材水平。取材數(shù)量越多、越完整、越深，越容易發(fā)現(xiàn)浸潤癌，而盲目增加取材次數(shù)、深度，會增加出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；（4）病人的配合程度；（5）病理科醫(yī)生的診斷水平；（6）臨床醫(yī)生對疾病診斷的綜合能力。原則：內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)治療。1、內(nèi)鏡治療：（1）適應(yīng)癥：黏膜下淺層浸潤（浸潤深度≤1mm）是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證。（2）常用的方法：高頻電圈套息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、聯(lián)合治療[EMR+氬離子凝固術(shù)（argonplasmacoagulation，APC）、EMR+熱活檢、高頻電圈套器+APC等］2、內(nèi)鏡治療后追加手術(shù)治療指征：（1）邊緣或基底陽性；（2）黏膜下深度浸潤、脈管浸潤。（3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）病理分化類型較差（如印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌等）；（5）腫瘤出芽Bd2、3級。3、當(dāng)病人存在明顯的黏膜下浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤和內(nèi)鏡下治療禁忌癥時(shí)，則須選擇外科手術(shù)治療。對于結(jié)直腸腹膜腔內(nèi)部分，局部切除或局段切除可以完成HGIN局部腸壁全層的切除，甚至切除D1淋巴結(jié)。4、腹膜腔外部分的直腸肛管選用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)適應(yīng)癥1,2：（1）寬基的或無蒂的直腸腺瘤，位置在腹膜反折以下；（2）早期直腸癌；（3）高齡、高?；颊叩墓孟⑶谐虿煌庾鋈斯じ亻T的部分患者；（4）直腸其它良性腫瘤或直腸周圍的良性腫瘤。手術(shù)方案多種，此處不再贅述。

什么是腸造口腸造口是指因疾病或損傷后治療需要，利用手術(shù)方法將腸管拉出腹腔、縫合固定在腹壁，從而使得腸內(nèi)容物安全地經(jīng)腹壁腸管的開口排出，從而實(shí)現(xiàn)糞便的永久性或暫時(shí)性轉(zhuǎn)流。什么是預(yù)防性末端回腸造口預(yù)防性末端回腸造口指的是低位直腸保肛手術(shù)后，將末端回腸臨時(shí)固定在右下腹位置，將糞便自造口轉(zhuǎn)流引出的方法。低位直腸癌手術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性小腸造口是必要的嗎？是的，非常必要。低位直腸癌標(biāo)本切除后，需要重新將近端的結(jié)腸和遠(yuǎn)端的直腸重新連接（醫(yī)學(xué)上稱為，結(jié)腸直腸吻合）從而重建消化道的連續(xù)性。但低位直腸手術(shù)中新建的吻合口都比較低低，一般距離齒狀線（肛管與直腸交界線）都在3-4cm以內(nèi)，低位直腸吻合口由于局部血運(yùn)、腸管蠕動(dòng)和腸管壓力原因，吻合口漏概率較高，約5-10%以上，一旦發(fā)生吻合口漏不但會有嚴(yán)重腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，明顯延遲患者手術(shù)后康復(fù)和出院時(shí)間，甚至影響直腸癌患者術(shù)后腫瘤治療的正常進(jìn)程，不僅浪費(fèi)時(shí)間、增加額外痛苦和費(fèi)用，還存在耽誤疾病治療的風(fēng)險(xiǎn)。另外，盡管已經(jīng)進(jìn)行預(yù)防性造口的患者仍有出現(xiàn)吻合口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，但這類患者出現(xiàn)癥狀性吻合口漏及相關(guān)并發(fā)癥的概率明顯降低，癥狀嚴(yán)重程度明顯減輕。因此，外科醫(yī)師會在經(jīng)過術(shù)中二次評估和嚴(yán)格篩選的患者中進(jìn)行預(yù)防性造口。預(yù)防性回腸造口一般什么時(shí)間進(jìn)行還納手術(shù)？一般低位直腸手術(shù)后3個(gè)月為回腸造口還納的理想時(shí)間，過早進(jìn)行換納手術(shù)可能增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)，患者因吻合口竇道感染、愈合延遲、治療需要等，可酌情考慮推遲換納時(shí)間至6個(gè)月或以上時(shí)間。

別噴，這是事實(shí)，得益于抗腫瘤的新藥臨床試驗(yàn)，才讓這一類晚期腸癌患者獲得了長生存，并且，生活質(zhì)量可以超乎想象的好。惡性腫瘤之中，dMMR/MSI-H被稱為“天選之癌”，是因?yàn)檫@類腫瘤通過免疫治療可以獲得非常好的療效，長期帶瘤生存或者治愈，這在近些年的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中得到了確證。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的dMMR/MSI-H晚期結(jié)直腸癌采用納武利尤單抗+伊匹木單抗一線治療的CheckMate-8HW臨床試驗(yàn)的第一次中期分析結(jié)果表明，在中位隨訪時(shí)間31.6個(gè)月時(shí)，O+Y隊(duì)列的中位PFS還未達(dá)到，意味著一半以上的患者通過O+Y治療后無疾病進(jìn)展時(shí)間（mPFS）超過了31.6個(gè)月，而化療的只有5.8個(gè)月。因此，化療隊(duì)列已經(jīng)在這一臨床試驗(yàn)中被停止，今后入組的手術(shù)者將不在有隨機(jī)到化療組的可能性。在全球性的入組人群中，獲益最為顯著的是亞洲人群，mPFS的HR只有0.03，遠(yuǎn)較全球的0.21更低，意味著亞洲dMMR/MSI-H的晚期結(jié)直腸癌通過雙免治療可能獲得更長的生存。有意思的是，很多腫瘤的免疫治療療效預(yù)測指標(biāo)是PD-L1表達(dá)，比如胃癌的CPS≥5、肺癌的PD-L1≥50%的患者，免疫聯(lián)合化療顯著獲益。而結(jié)直腸癌中dMMR/MSI-H的患者PD-L1并不一定高，在8HW研究中，PD-L1＜1%居然占到了71.3%！B-RAF/K-RAS/N-RAS均為野生型的只有24%。眾所周知，結(jié)直腸癌中有K-RAS、N-RAS、B-RAF突變的預(yù)后不良，該研究中，B-RAF突變的29.2%，K-RAS或N-RAS突變的17.5%，B-RAF和K-RAS/N-RAS突變的2.3%，但這些不良預(yù)后因素并沒有影響到雙免治療的優(yōu)異成績。研究中雙免治療的具體方案為：每3周使用納武利尤單抗240mg+伊匹木單抗1mg/kg，共4次，隨后每4周使用納武利尤單抗480mg，直至疾病進(jìn)展、毒性不能耐受、撤回知情同意或治療最長達(dá)2年。臨床試驗(yàn)一直貫徹著科學(xué)性、倫理性、客觀性、嚴(yán)謹(jǐn)性的原則，一切以患者為中心，以保護(hù)受試者權(quán)益為重中之重。隨著對dMMR/MSI-H這一特殊腫瘤的認(rèn)識深入，在5年前開始的這一試驗(yàn)在設(shè)計(jì)上就非常人性化和具有前瞻性，之前即使隨機(jī)到了化療組，在疾病進(jìn)展出組后仍可以交叉到O+Y隊(duì)列，事實(shí)上，有67%的化療組患者疾病進(jìn)展后接受了O+Y的免費(fèi)接受治療和訪視，還有20%的接受了其他免疫治療。這些患者在二線治療的療效也同樣取得了較長的無疾病進(jìn)展時(shí)間，mPFS2達(dá)到了29.9個(gè)月。同時(shí)，在O+Y一線治療進(jìn)展的患者接受了二線治療的4年P(guān)FS2率高達(dá)80%，意味著dMMR/MSI-H晚期結(jié)直腸癌一線O+Y治療后疾病進(jìn)展再二線治療，每10位中就有8位患者能控制疾病發(fā)展長達(dá)4年。雙免治療臨床管理中最大的困難是藥物的不良事件，O+Y在多個(gè)瘤種進(jìn)行了CheckMate系列臨床試驗(yàn)的探索，療效具有突破性，比如dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌的8HW和142、原發(fā)性肝癌的9DW和040、非小細(xì)胞肺癌的9LA和227、食管癌的648、腎癌的214、惡性黑色素瘤的067等等，進(jìn)行了不同O與Y藥的劑量和頻率的研究，基本上可歸納為：納武利尤單抗3mg/kg+伊匹木單抗1mg/kg，Q3W共4次，隨后納武利尤單抗；也有納武利尤單抗1mg/kg+伊匹木單抗3mg/kg，Q3W共4次，隨后納武利尤單抗；還有納武利尤單抗3mg/kgQ3W+伊匹木單抗1mg/kgQ6W，每6周一次，一直使用到疾病進(jìn)展或不能毒性耐受，最長2年?？傮w上來說，雙免治療的不良事件比單免要多，發(fā)生時(shí)間更早。O1mg/kg+Y3mg/kg在皮疹、腹瀉、肝功能損傷等方面不良事件更多，因此，需要特別重視對患者和家屬的宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早治療，保證患者的安全。在dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌化療療效遠(yuǎn)不及免疫治療的證據(jù)面前，即使該臨床試驗(yàn)還在實(shí)施中，還不斷有患者入組治療，及時(shí)、果斷修正了試驗(yàn)方案，對化療組采用了停止該隊(duì)列入組的決定，充分貫徹了臨床試驗(yàn)以患者為中心的原則。我們在4年前入組臨床試驗(yàn)的dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者《天選之癌：dMMR/MSI-H（一例晚期腸癌免疫治療獲長生存）》，dMMR但PD-L1(SP263)(-)、KRAS突變，手術(shù)后7個(gè)月在輔助化療期間就出現(xiàn)了盆腔轉(zhuǎn)移，足見這類腫瘤的惡性程度高，且對傳統(tǒng)的化療不敏感。在參加臨床試驗(yàn)O+Y藥治療2年后，停藥至今已近4年，從發(fā)病到現(xiàn)在也快滿5年。昨天聯(lián)系時(shí)，一句“挺好的”比什么都好！全球多中心的“微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性（MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌中應(yīng)用nivolumab單藥、nivolumab聯(lián)合ipilimumab、或研究者選擇化療的隨機(jī)3期臨床研究”還在入組中，上海高博腫瘤醫(yī)院李進(jìn)教授作為中國的leadingPI，他帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)特別重視臨床試驗(yàn)的規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性，最大程度幫助受試者的獲得最好療效并降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。如果您不幸患有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，dMMR/MSI-H，無論是原發(fā)灶手術(shù)根治性切除后輔助治療結(jié)束超過6個(gè)月出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移，還是一發(fā)病就有轉(zhuǎn)移的，只要還沒有開始抗腫瘤藥物治療，就有機(jī)會來參加這項(xiàng)臨床試驗(yàn)的篩選，納武利尤單抗和伊匹木單抗試驗(yàn)藥，以及相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)都不用您花費(fèi)，帶上20張4～5微米防脫病理組織白片，來醫(yī)院簽署知情同意書進(jìn)行篩查，成功入組的就可以進(jìn)行治療。磨刀不誤砍柴工，不要急病亂投醫(yī)。把握好機(jī)會，療效好，安全性高，合理省錢的就不要去籌啦。