一、飲食方面1.術(shù)后初期應以易消化、少渣的食物為主，如米粥、面條、雞蛋羹等。隨著身體的恢復，逐漸過渡到正常飲食。2.增加膳食纖維的攝入，多吃新鮮蔬菜和水果，如芹菜、菠菜、蘋果、香蕉等，以保持大便通暢。3.適量攝入蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆類、蛋類等，有助于傷口愈合和身體恢復。4.避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以及產(chǎn)氣過多的食物，如洋蔥、土豆、紅薯等。二、活動與休息1.術(shù)后適量運動，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動和重體力勞動。2.保證充足睡眠，有利于身體恢復。三、傷口護理1.保持傷口清潔，避免摩擦和感染。2.觀察傷口有無紅腫、滲液、疼痛加劇等異常，如有及時就醫(yī)。四、造口護理1.觀察造口黏膜的顏色，正常應為紅色或粉紅色，若呈紫紅色或黑色，可能存在缺血壞死，需立即就醫(yī)。2.定期更換造口袋，一般3-5天更換一次，如有滲漏應及時更換。3.更換造口袋時，先用溫水清潔造口周圍皮膚，待干燥后再粘貼造口袋。4.注意飲食與造口排泄的關(guān)系，避免食用易引起脹氣、異味或堵塞造口的食物。五、排便管理1.養(yǎng)成規(guī)律的排便習慣。2.若出現(xiàn)便秘，可增加膳食纖維攝入，多喝水，適當運動，必要時在醫(yī)生指導下使用通便藥物。3.腹瀉時注意補充水分和電解質(zhì)，調(diào)整飲食，嚴重時就醫(yī)。六、心理調(diào)適1.保持積極樂觀的心態(tài)，勇敢面對疾病和生活的變化。2.參加造口患者交流活動，獲取經(jīng)驗和支持。七、定期復查1.按照醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物、腹部超聲或CT等檢查。2.如有任何不適，如腹痛、腹脹、排便異常、造口異常等，應及時就診。（供稿：王娜審校：周佐霖）

直腸癌超低位保肛手術(shù)（Ultra-lowAnteriorResection,ULAR）是一種專門用于治療低位直腸癌的手術(shù)方法。它的主要目標是有效切除腫瘤，同時盡量保留患者的肛門功能，提高生活質(zhì)量。直腸癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤之一，尤其在直腸末端的位置。傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)通常需要切除部分直腸，有時甚至需要進行永久性造口術(shù)，即在腹壁上開口，以便排泄。這種手術(shù)對患者的生活質(zhì)量有很大影響。超低位保肛手術(shù)是一種更加精細的手術(shù)技術(shù)，通過精確切除直腸末端的癌變部分，并保留盡可能多的正常直腸和肛門功能。這種手術(shù)的核心在于確保腫瘤的徹底切除，同時最大限度地減少對正常組織的損傷。手術(shù)準備術(shù)前準備：醫(yī)生會進行詳細的術(shù)前檢查，包括腸鏡檢查、影像學檢查（如MRI、CT）等，以準確評估腫瘤的位置和大小。手術(shù)實施：手術(shù)通常在全麻下進行。醫(yī)生會通過腹部或腹腔鏡進入腹腔，找到并切除直腸中的腫瘤部分。關(guān)鍵在于精細分離肛門括約肌和神經(jīng)，以盡量減少對這些重要結(jié)構(gòu)的損傷。吻合術(shù)：在切除腫瘤后，醫(yī)生會將結(jié)腸與剩余的直腸或肛門連接起來，進行精細的吻合術(shù)。這一步驟非常關(guān)鍵，直接影響到術(shù)后肛門功能的恢復。術(shù)后管理：術(shù)后需要進行嚴格的監(jiān)測和護理，包括飲食管理、排便訓練等，以幫助患者盡快恢復正常的生活。手術(shù)優(yōu)勢保留肛門功能：超低位保肛手術(shù)的主要優(yōu)勢在于盡量保留患者的肛門功能，避免永久性造口術(shù)的需要。減少復發(fā)：精確的腫瘤切除可以降低術(shù)后復發(fā)的風險，提高治療效果。提高生活質(zhì)量：術(shù)后患者能夠恢復正常的排便功能，大大提高生活質(zhì)量。適應征并非所有的直腸癌患者都適合超低位保肛手術(shù)。醫(yī)生會根據(jù)以下幾個因素進行評估：腫瘤的位置和大小腫瘤是否侵犯到肛門括約肌和周圍組織患者的整體健康狀況直腸癌超低位保肛手術(shù)（Ultra-lowAnteriorResection,ULAR）是一種旨在提高直腸癌患者生活質(zhì)量的先進手術(shù)技術(shù)。通過精細的手術(shù)操作，醫(yī)生能夠在有效切除腫瘤的同時，最大限度地保留肛門功能，幫助患者恢復正常的生活。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，ULAR有望為更多的直腸癌患者帶來福音。同濟大學附屬東方醫(yī)院肛腸外科是一個以結(jié)直腸肛門良惡性疾病治療為特色，擁有南北兩院三個病區(qū)，122張床位，8位國際著名結(jié)直腸外科專家客座教授，26位正式醫(yī)生，其中正高6名，副高5名，博士生導師2名，碩士生導師4名，國家級學術(shù)專業(yè)委員會主任委員2名，副主任委員2名，集醫(yī)教研于一體的專業(yè)化科室。在我國著名結(jié)直腸外科專家傅傳剛教授帶領(lǐng)下，近年來學科整體實力快速發(fā)展，在國際、國內(nèi)的影響力和聲譽度快速上升。學科擁有包括最新3D腹腔鏡、各種手術(shù)能量平臺、最新結(jié)直腸鏡在內(nèi)的各種先進診療設(shè)備；診治內(nèi)容涵蓋結(jié)直腸肛門外科的所有疾病門類，包括結(jié)直腸息肉等的胃腸鏡診斷和內(nèi)鏡下治療；結(jié)直腸癌早期診斷和腹腔鏡極致微創(chuàng)手術(shù)治療；復發(fā)和局部晚期結(jié)直腸癌綜合治療和再次根治性手術(shù)治療；慢性便秘、痔病、直腸海綿狀血管瘤、家族性腺瘤性息肉病、巨結(jié)腸、潰瘍性結(jié)腸炎、復雜性肛瘺、肛周膿腫、直腸脫垂、骶前腫瘤、復雜性直腸陰道（尿道）瘺等的手術(shù)治療等。尤其“低位直腸癌保肛手術(shù)”、“3D腹腔鏡極致微創(chuàng)無切口結(jié)直腸手術(shù)”、“局部晚期結(jié)直腸癌綜合治療基礎(chǔ)上的聯(lián)合臟器根治性切除”等，無論手術(shù)例數(shù)，還是長期和短期效果均國際、國內(nèi)領(lǐng)先，具有廣泛影響。學科連續(xù)舉辦10屆大型國際學術(shù)會議《上海陸家嘴國際肛腸外科周》和《上海陸家嘴中日結(jié)直腸腹腔鏡高峰論壇》，產(chǎn)生巨大國際、國內(nèi)影響。

2024年6月21日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）授予adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗加速批準，用于治療攜帶KRASG12C突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，這些患者此前接受過基于氟嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康的化療。KRASG12C突變狀態(tài)必須通過FDA批準的測試確定。此監(jiān)管決策基于KRYSTAL-1試驗的結(jié)果。KRYSTAL-1試驗概述KRYSTAL-1是一項1/2期多中心、單臂擴展隊列試驗，共招募了94名符合條件的患者。這些患者接受了adagrasib（600mg，每天兩次）聯(lián)合西妥昔單抗（每兩周100mg/m2或每周250mg/m2，起始劑量為400mg/m2）的治療。若患者停止adagrasib治療，則必須同時停止西妥昔單抗治療，但停止西妥昔單抗治療并不要求停止adagrasib治療。試驗的主要療效評估指標為盲法獨立中央審查確認的總體反應率（ORR）和反應持續(xù)時間（DOR）。試驗結(jié)果總體反應率（ORR）:34%，所有反應均為部分反應。中位反應持續(xù)時間（DOR）:5.8個月，31%的患者達到至少6個月的反應持續(xù)時間。不良反應最常見的不良反應（發(fā)生率≥20%）包括皮疹、惡心、腹瀉、嘔吐、疲勞、肌肉骨骼疼痛、肝毒性、頭痛、皮膚干燥、腹痛、食欲減退、水腫、貧血、咳嗽、頭暈、便秘和周圍神經(jīng)病。劑量建議adagrasib的推薦劑量為每天兩次，每次600mg，直至疾病進展或出現(xiàn)不可接受的毒性反應。詳細點評FDA加速批準的意義:這一批準為KRASG12C突變的結(jié)直腸癌患者提供了新的治療選擇，這類突變之前的治療選擇非常有限。KRASG12C突變是一種常見的癌癥驅(qū)動基因突變，通常與較差的預后相關(guān)，因此找到有效的靶向治療方案至關(guān)重要。試驗結(jié)果的解讀:34%的總體反應率表明adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗在治療這類患者中具有一定的療效，尤其是考慮到這些患者已接受過多種標準化療方案。雖然中位反應持續(xù)時間為5.8個月，反映出治療效果的持久性，但仍有改進空間。不良反應的管理:不良反應的發(fā)生率較高，尤其是皮疹、惡心和腹瀉等，需要臨床醫(yī)生在治療過程中密切監(jiān)測和管理這些不良反應，以保證患者的治療依從性和生活質(zhì)量。未來研究方向:此次批準基于KRYSTAL-1試驗的結(jié)果，未來的研究應集中于進一步優(yōu)化治療方案、探索組合療法，以及確定能夠從該療法中獲益的患者亞組。此外，繼續(xù)收集和分析長期數(shù)據(jù)，以評估adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗在更大患者群體中的療效和安全性?？偨Y(jié):Adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗的加速批準為KRASG12C突變的結(jié)直腸癌患者帶來了新的希望，但仍需進一步研究以優(yōu)化治療方案和管理不良反應。此次批準標志著在靶向治療領(lǐng)域的一大進步，并為未來的研究奠定了基礎(chǔ)。OnJune21,2024,theUSFoodandDrugAdministration(FDA)grantedacceleratedapprovaltoadagrasibpluscetuximabforpatientswithKRASG12C-mutatedlocallyadvancedormetastaticcolorectalcancer,whohadreceivedpriortreatmentwithfluoropyrimidine-,oxaliplatin-,andirinotecan-basedchemotherapy.ThemutationstatusmustbedeterminedbyanFDA-approvedtest.ThisregulatorydecisionwasbasedontheKRYSTAL-1trial.Thisphase1/2multicenter,single-arm,expansioncohorttrialenrolled94patientsinthispopulationwhoreceived600mgadagrasibtwicedailypluscetuximab,either100mg/m2every2weeksor250mg/m2weeklywitha400mg/m2loadingdose.Ifpatientsdiscontinuedadagrasibtheyhadtoalsodiscontinuecetuximab,howevercetuximabdiscontinuationdidnotrequireadagrasibdiscontinuation.Themajorefficacyoutcomemeasurementsofthistrialwereconfirmedoverallresponserate(ORR)anddurationofresponse(DOR)byblindedindependentcentralreview.TheORRwas34%withallresponsespartial.ThemedianDORwas5.8months,with31%ofpatientsachievingaDORofatleast6months.Themostcommonadversereactions,occurringin≥20%ofpatients,wererash,nausea,diarrhea,vomiting,fatigue,musculoskeletalpain,hepatotoxicity,headache,dryskin,abdominalpain,decreasedappetite,edema,anemia,cough,dizziness,constipation,andperipheralneuropathy.Therecommendeddoseforadagrasibis600mgtwicedailyuntildiseaseprogressionorunacceptabletoxicity.

1.對距離肛門5厘米以上的直腸癌行經(jīng)肛腔鏡TaTME。（1）截石位準備完畢后，用帶套筒的一次性吸引管塞進肛門內(nèi)吸除直腸內(nèi)殘余糞便。（2）更換金屬吸引管，20ml注射器用碘伏沖洗肛門后，吸引器吸除周圍液體。（3）縫合懸吊肛門。（4）置入三葉肛門鏡撐開肛門后再置入圓口肛門鏡，移除三葉肛門鏡。（5）碘伏水輕輕沖洗直腸腔，吸除后，2個0單針于腫瘤下方行荷包縫合。（6）碘伏水經(jīng)肛門沖洗。（7）撤除圓口肛門鏡，置入經(jīng)肛腔鏡port，縫合固定port。2.對距離肛門2～5厘米的直腸癌行經(jīng)肛腔鏡ISR術(shù)。（1）截石位準備完畢后，用帶套筒的一次性吸引管塞進肛門內(nèi)吸除直腸內(nèi)殘余糞便。（2）更換金屬吸引管，20ml注射器用碘伏沖洗肛門后，吸引器吸除周圍液體。（3）縫合懸吊肛門。（4）在小S拉鉤幫助下，由內(nèi)向外環(huán)形切開腸壁，采用愛麗絲鉗（8把）夾住腸壁防止回縮。于內(nèi)外括約肌間隙向頭側(cè)分離1厘米后，間斷縫合封閉標本遠端。繼續(xù)于內(nèi)外括約肌間隙向頭側(cè)分離至外科肛管上方。經(jīng)肛門沖洗，吸引。（5）放置經(jīng)肛腔鏡port。繼續(xù)向頭側(cè)分離。

?結(jié)直腸癌一直以來高居我國癌癥發(fā)病率和死亡率的前5。對國民健康造成了嚴重的威脅。隨著對癌癥的認識不斷加深，癌癥與相關(guān)基因的突變有關(guān)的觀念已深入人心。于是，針對癌癥的基因檢測越來越流行。那基因檢測在結(jié)直腸癌中又發(fā)揮了哪些作用呢？一起來了解一下吧。?PART.01結(jié)直腸癌的病因許多癌癥的發(fā)生往往是多種因素同時作用的結(jié)果，結(jié)直腸癌也不例外。結(jié)直腸癌的發(fā)病機制有以下幾點：?飲食因素高脂肪、高蛋白、低膳食纖維素的攝入；維生素缺乏；腸道菌群失調(diào)；亞硝酸鹽類化合物的攝入。家族遺傳因素一些遺傳病包括林奇綜合征、家族性腺瘤息肉病、幼年性息肉病綜合征、鋸齒形息肉病綜合征、色素沉著息肉綜合征、李-弗美尼綜合征和Cowden綜合征、MUTYH相關(guān)性息肉病也會導致結(jié)直腸癌。而引起結(jié)直腸癌的一些家族遺傳因素一般可以通過基因檢測發(fā)現(xiàn)。?PART.02為什么要做結(jié)直腸癌的基因檢測？基因檢測對結(jié)直腸癌和有結(jié)直腸癌風險人來說，意義重大：?有助于疾病的診斷結(jié)直腸癌早期可以沒有任何癥狀，而及時地進行基因檢測，則可以在疾病早期就將其發(fā)現(xiàn)，從而進行干預。目前看來，癌癥的基因標志物檢測被認為最有效的預警方式。?提示患者的預后情況同樣是結(jié)直腸癌，有些患者的預后好而有些患者的預后差，這種差異和基因也有關(guān)系。比如：BRAF突變型結(jié)直腸癌的惡性程度高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和局部晚期發(fā)生率高；微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的患者預后相對較好等。?有助于對風險人群的篩選有一部分的結(jié)直腸是遺傳導致的，最典型的例子就是林奇綜合征。林奇綜合征又被稱為遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，患有林奇綜合征的人患結(jié)腸直腸癌的風險為70%-80%。而林奇綜合征可通過檢測MMR基因（即錯配修復基因）發(fā)現(xiàn)，從而相關(guān)的風險人群可以及時地采取預防措施。?能夠選擇更合適的治療方案同樣一種藥，對有些基因發(fā)生突變的患者療效就變得不理想了，這也是要進行基因檢測的一大原因。現(xiàn)在針對癌癥的藥物越來越精準化，而進行基因檢測能夠讓醫(yī)生選擇最適合患者的藥物。?PART.03不同基因突變的結(jié)直腸癌患者在治療和用藥上有哪些區(qū)別？一些基因突變對于藥物，尤其是化療和靶向藥物的選擇非常重要，比如說：?（1）KRAS、NRAS和BRAF這三個基因沒有發(fā)生突變，則向5-FU（五氟尿嘧啶）這樣的化療藥物就可以起作用，而對于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定的Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，5-FU幾乎不能起作用。（2）像出現(xiàn)NTRK融合的結(jié)直腸癌患者，就可以使用拉羅替尼，恩曲替尼等TRK抑制劑。（3）還是上面提到的KRAS、NRAS，沒有突變的患者可以使用西妥昔單抗或者帕尼單抗，而對于突變患者，應用西妥昔單抗甚至可能對整體療效產(chǎn)生負面影響。PART.04結(jié)直腸癌患者都需要檢測哪些基因？一般患者先要檢查錯配修復蛋白（MMR）、微衛(wèi)星穩(wěn)定性（MSI），需要進行化療的轉(zhuǎn)移性或復發(fā)性結(jié)直腸癌患者建議做RAS、KRAS、NRAS和BRAF基因檢測。強烈建議，I~III期術(shù)后患者做ctDNA或MRD，可提前預測復發(fā)風險。除此之外，HER2、NTRK的檢查，對于尋找有效的藥物也有一定的作用。?PART.05哪些人需要做結(jié)直腸癌遺傳相關(guān)的基因檢測?對于懷疑為遺傳性結(jié)直腸癌、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、衰減型FAP（AFAP）、PJS綜合征、幼年息肉綜合征（JPS）、PTEN錯構(gòu)瘤綜合征等的患者和高風險人群，建議進行相關(guān)基因的檢測，明確是否攜帶相關(guān)基因突變，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早預防、早干預，以降低發(fā)病率和死亡率。

7月8日下午4點，在我們醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和百度健康直播，聊聊安全方便快捷的糞便腸癌基因篩查。該檢查適合于不能做腸鏡者、擔心懼怕腸鏡檢查者、需要長期監(jiān)測腸道者，或與腸鏡檢查相結(jié)合監(jiān)測隨訪腸道健康，而不用頻繁進行腸鏡檢查！

1例（男/57歲）轉(zhuǎn)移性大腸癌第三次放療-4D（PET/CT與CTsim圖像融合）TOMO放療曾輝醫(yī)生按：患者輾轉(zhuǎn)西寧，北京等，這是第3次來我這做TOMO放療，是信任，更是責任。劉某某（JH），男，57歲（出生時間：1966-08-03）退休公務員，青海西寧人治療時間軸：2024-07-03~2024-10-09（近百日）1例(女/79歲)低位（距肛緣3CM）直腸癌（cT3N0M0）根治性同步放化療(保肛＆骨盆保護)轉(zhuǎn)移性大腸癌（mCRC）放療(超分割放療HFRT+立體定向放療SBRT）為主的綜合治療-來自-西寧1例（男/56歲）轉(zhuǎn)移性大腸癌＆早期肺癌（良性病-脂肪瘤＆肝囊腫）再程放療-TOMO放療-來自-西寧PET／CT在放射治療計劃（RTP）中的應用AS-102/曲氟尿苷替匹嘧啶片(FTD/TPI)/蘇遠-氟尿嘧啶類不適合強烈治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌/mCRC患者治療策略之--TAS-102+BEV+放療+深部熱療1例（男/45歲）復發(fā)性彌漫性星形膠質(zhì)瘤（WHOⅢ級）三程放療（MR與CT圖像融合）-TOMO放療1例（女/58歲）晚期胸腺低分化鱗癌綜合治療后進展-以局部治療為先導的綜合治療胸部三程放療-5D放療1例（男/34歲）復發(fā)性膠質(zhì)瘤（MR＆PET/CT＆CTsim）多模態(tài)圖像融合三程放療-TOMO放療1例（女/43歲）復發(fā)性膠質(zhì)瘤（2次手術(shù)2次陀螺刀/最近放療23年12月）三程放療-TOMO挽救放療放療前PET/CT（2024-07-04/W4）：我們的治療方案：TOMO放療（只做GTV，不外擴）+節(jié)拍化療（TAS-102）+抗血管生成治療（BEV）+深部熱療放療定位（2024-07-04/W4）：PET/CT與CTsim圖像融合下勾畫靶區(qū)：放療靶區(qū)劑量：PET/CT可見：腹腔腹膜腰大肌、右側(cè)髂骨：臀中肌等可見高代謝腫塊：GTV1(體積46cc):45Gy/25F;GTV1_boost（體積1.2cc）:54Gy/25F;GTV2(體積9cc）:45Gy/25FGTV3（體積50cc）:45Gy/25FGTV4(體積17cc):45Gy/25F;GTV4_boost（體積0.6cc）:54Gy/25F;GTV5(體積4cc):45Gy/25FGTV6(體積7cc):45Gy/25F第一次上機治療（2024-07-04/W4）計劃展示：保護正常組織：骨盆平均小于9，腸道最大45Gy；擬20次后復查增強CT，了解腫瘤退縮情況，再決定是否修改靶區(qū)和或推量（預計最大推量做到30次，畢竟是第三次放療）-於2024-07-04/W44次放療后患者就主訴右腿松動了一些，10次放療后暨昨晚（2024-07-17）就可以自行用拐杖洗漱上洗手間等日常生活（2024-07-18/W4）完成25次放療后，腹腔腹膜腰大肌，臀中肌加量18Gy/10F（2024-08-08）放療后復查（2024-09-02）：有殘留病灶（2024-09-03~2024-09-09）：95%GTV（外擴3mm）Dt10Gy/5F計劃展示：出院

【專家述評】張興偉，康亮.taTME術(shù)野下的盆腔解剖結(jié)構(gòu)辨識要點和手術(shù)操作技張興偉,康亮.taTME術(shù)野下的盆腔解剖結(jié)構(gòu)辨識要點和手術(shù)操作技巧[J].結(jié)直腸肛門外科,2022,28(5):425-431.?taTME術(shù)野下的盆腔解剖結(jié)構(gòu)辨識要點和手術(shù)操作技巧??張興偉，康亮△中山大學附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科?廣東廣州?510655△通信作者，E-mail：kangl@mail.sysu.edu.cn康亮主任醫(yī)師，博士?博士生導師康亮?主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士研究生導師，中山大學附屬第六醫(yī)院副院長?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)專業(yè)委員會主任委員，中國經(jīng)肛腔鏡外科學院院長，中國NOSES聯(lián)盟廣東分會理事長，廣東省醫(yī)師協(xié)會腫瘤外科醫(yī)師分會副主任委員。2011—2012年曾獲國家基金委資助赴美國佛羅里達州立大學從事大腸癌腫瘤學博士后研究。擅長胃腸道腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，率先在國內(nèi)提出并創(chuàng)建“結(jié)直腸癌無切口示范病房”。國際首創(chuàng)雙單孔平臺的經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME），使肥胖、骨盆狹窄等保肛難度較大的中低位直腸腫瘤，得以在腫瘤根治的前提下保留肛門，從而拓寬了保肛手術(shù)的適應證。牽頭制定國內(nèi)首個《直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)專家意見（2015版）》《中國經(jīng)肛腔鏡外科學院培訓體系（2018版）》和《中國經(jīng)肛腔鏡外科專家共識（2019版）》，并在人民衛(wèi)生出版社出版國內(nèi)首部《經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)》專著，有力地推動了taTME在全國范圍內(nèi)的規(guī)范開展。多次受邀在國內(nèi)外學術(shù)大會進行講座及手術(shù)演示。獲得“廣東省科技進步獎一等獎”“高等科學研究優(yōu)秀成果獎（科學技術(shù)）一等獎”等多個省部級獎項。相關(guān)研究成果發(fā)表于AnnalsofSurgery、DiseasesoftheColon&Rectum等國際權(quán)威期刊。摘要經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）是近年來治療中低位直腸癌較新的手術(shù)方式。與傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)相比，其逆向的手術(shù)入路，需要外科醫(yī)師更加熟練和準確掌握盆腔解剖結(jié)構(gòu)知識。筆者經(jīng)過多年的taTME臨床實踐，積累了一定的經(jīng)驗，由繁入簡，將taTME術(shù)中所涉及盆腔解剖結(jié)構(gòu)要點、難點概括為“四間隙，四標志，四陷阱”?！八拈g隙”即括約肌間隙、Denonvilliers筋膜間隙、盆膈上間隙、直腸后間隙，“四標志”即直腸尿道肌（男性）、Hiatal韌帶、直腸骶骨筋膜、盆內(nèi)臟神經(jīng)，以及由此產(chǎn)生的四個解剖陷阱即“四陷阱”。熟練掌握“四間隙，四標志，四陷阱”的辨識要點及taTME術(shù)中操作技巧，將有利于減少taTME術(shù)中的并發(fā)癥，縮短taTME的學習曲線。中低位直腸癌行前切除手術(shù)（開腹或腹腔鏡）時，由于骨性骨盆結(jié)構(gòu)的限制，導致腹膜返折以下區(qū)域的顯露和直腸系膜周圍解剖層面的辨識難度增大，尤其肥胖、男性、前列腺肥大等“困難骨盆”患者的手術(shù)顯露和解剖層面辨識困難問題始終困擾著外科醫(yī)師。因此，業(yè)內(nèi)一直在探索各種經(jīng)肛輔助手術(shù)，以尋求“困難骨盆”患者的手術(shù)顯露和解剖層面辨識困難問題的解決方案[1-3]。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanaltotalmesorectalexcision，taTME）正是各種經(jīng)肛手術(shù)經(jīng)驗的集大成者，它體現(xiàn)了經(jīng)自然腔道手術(shù)的理念，將經(jīng)肛操作與單孔腔鏡技術(shù)完美結(jié)合，既避免了經(jīng)腹低位前切除術(shù)術(shù)野顯露困難的缺陷，又突破了經(jīng)肛直視下手術(shù)操作無法達到的深度和精度，一定程度上解決了經(jīng)腹低位前切除術(shù)的難題[4]。但taTME也有其天然的技術(shù)缺陷[5]，因其由黏膜到漿膜，由尾側(cè)向頭側(cè)的逆向解剖入路，需要外科醫(yī)師更加熟練和準確掌握盆腔解剖結(jié)構(gòu)知識，學習曲線更長[6-7]。近年來，已有較多關(guān)于盆腔解剖結(jié)構(gòu)的文獻報道，但大多側(cè)重于尸體解剖的研究[8-10]。taTME術(shù)野下的盆腔解剖結(jié)構(gòu)研究較少。筆者經(jīng)過多年的taTME臨床實踐，積累了一定的經(jīng)驗，由繁入簡，將taTME術(shù)中所涉及盆腔解剖結(jié)構(gòu)要點、難點概括為“四間隙，四標志，四陷阱”?！八拈g隙”即為taTME由尾側(cè)至頭側(cè)依次需要解剖的四個解剖間隙，它們分別為括約肌間隙，前方——Denonvilliers筋膜間隙（直腸前間隙），側(cè)方——盆膈上間隙，后方——直腸后間隙（圖1）。這四個解剖間隙并不完全相通，而是由四個重要解剖標志分隔開來，即“四標志”。這四個解剖標志分別為直腸尿道?。行裕▓D1），Hiatal韌帶，直腸骶骨筋膜（圖1），盆內(nèi)臟神經(jīng)。其中直腸尿道肌將括約肌間隙前方與Denonvilliers筋膜間隙分隔開。Hiatal韌帶將括約肌間隙后方和兩側(cè)方與盆膈上間隙分隔開。直腸骶骨筋膜將直腸后間隙分隔為上下兩部分。盆內(nèi)臟神經(jīng)及其表面的泌尿生殖筋膜與盆膈上筋膜（腹下神經(jīng)前筋膜）的融合處，將直腸旁的兩個解剖間隙分隔開，其外側(cè)是Latzko直腸旁間隙（側(cè)方淋巴結(jié)清掃所走的解剖間隙），其內(nèi)側(cè)為直腸側(cè)韌帶[11]。在這四個解剖標志處容易走錯層面，所以形成了taTME術(shù)中的四個解剖陷阱，即“四陷阱”。本文詳細介紹“四間隙，四標志，四陷阱”的辨識要點及taTME術(shù)中操作技巧，旨在為taTME的臨床實踐提供參考依據(jù)。紅色虛線（曲線）示內(nèi)外括約肌間隙，黃色虛線（曲線）示Denonvilliers筋膜間隙，藍色虛線（曲線）示直腸后間隙下部；綠色虛線（曲線）示直腸后間隙上部，橙色虛線（曲線）示直腸骶骨筋膜，白色五角星示直腸尿道肌。圖1男性盆腔MRI圖像（矢狀位）1“四間隙”的辨識要點及taTME術(shù)中操作技巧?（1）括約肌間隙：該間隙是極低位直腸癌經(jīng)肛手術(shù)時遇到的第一個重要解剖間隙（圖2），它由不同胚層細胞發(fā)育形成，由外到內(nèi)分別是外括約肌、聯(lián)合縱肌、內(nèi)括約肌。聯(lián)合縱肌將括約肌間隙分為外括約肌間隙（聯(lián)合縱肌與外括約肌之間）和內(nèi)括約肌間隙（聯(lián)合縱肌與內(nèi)括約肌之間）[12]。taTME術(shù)中分離的是外括約肌間隙。外括約肌屬骨骼肌，在電刺激下有收縮的表現(xiàn)，聯(lián)合縱肌大部分成分為平滑肌，對電刺激不敏感[12-13]。因此，應用電刀操作時，根據(jù)肌肉是否收縮，容易尋找正確平面。聯(lián)合縱肌在括約肌間的分布并不均勻，后方相對較厚，兩側(cè)較薄[10]。因此，從兩側(cè)更容易尋找正確層面。?taTME術(shù)中操作技巧：①電刀分離；②聯(lián)合縱肌為指引（遇收縮而止）；③先兩側(cè)再前后，螺旋遞進。黃色箭頭示外括約肌。圖2肛門外括約肌間隙?（2）Denonvilliers筋膜間隙：Denonvilliers筋膜間隙顧名思義源于Denonvilliers筋膜而命名，位于直腸固有筋膜與前列腺、陰道固有筋膜（Denonvilliers筋膜前葉）之間[14-15]，是經(jīng)肛手術(shù)直腸前壁的holy平面。該解剖間隙的頭側(cè)源于腹膜返折深面，男性尾側(cè)終止于直腸尿道肌，女性終止于直腸陰道肌[16]。兩側(cè)被直腸側(cè)韌帶穿行的神經(jīng)、血管分支與直腸側(cè)間隙分隔開。?經(jīng)肛手術(shù)時，離斷直腸尿道肌，向背側(cè)輕推后便可進入該筋膜間隙。辨識技巧：前列腺固有筋膜及直腸固有筋膜表面毛細血管之間的疏松結(jié)締組織即是正確的解剖層面（圖3）。女性直腸陰道肌在靠近前庭處與陰道后壁粘連緊密，肌束較薄，注意不要切深，以免損傷陰道。在Denonvilliers筋膜間隙兩側(cè)（截石位2點位、10點位）常有前列腺動脈（陰道動脈）分支與直腸系膜之間的交通支（圖3）。有學者將這些動脈分支歸為直腸中動脈，也可以將這些血管理解為血管神經(jīng)束分配至直腸的分支[17]。術(shù)中應注意小心切斷交通支，避免出血。在分離Denonvilliers筋膜間隙時，除非腫瘤侵犯，保證該筋膜前葉的完整性是正確解剖層面的關(guān)鍵。?taTME術(shù)中操作技巧：先確定直腸尿道（陰道）肌后，向腹側(cè)離斷直腸尿道肌后轉(zhuǎn)向背側(cè)進入層面。黃色箭頭示前列腺血管與直腸系膜血管交通支。圖3經(jīng)肛視野下Denonvilliers筋膜間隙（男性）?（3）盆膈上間隙：該間隙位于盆膈上筋膜與直腸固有筋膜之間，頭側(cè)源于血管神經(jīng)束與Denonvilliers筋膜間隙相連，尾側(cè)被Hiatal韌帶與括約肌間隙相隔，止于恥骨直腸肌直腸附著點[18]。?盆膈上間隙是taTME術(shù)中一個相對安全和容易分離的解剖間隙。因其沒有重要血管及神經(jīng)，沒有重要臟器毗鄰，盆內(nèi)臟神經(jīng)也相對好辨識，解剖間隙相對疏松。分離技巧：沿盆膈上筋膜與直腸固有筋膜所屬的毛細血管之間的疏松間隙分離。?taTME術(shù)中操作技巧：因術(shù)中將直腸向中心處牽拉，盆膈筋膜受到牽拉力的影響，附著點位于直腸固有筋膜處，故正確的分離點往往更靠近直腸固有筋膜，因此切開線呈波浪線狀，即山峰三角頂點分離法（圖4）。白色實線（曲線）示牽拉引起的山峰，紅色圓圈示三角頂點，黃色虛線（曲線）示切開線。圖4盆膈上間隙?（4）直腸后間隙：該間隙位于直腸固有筋膜與泌尿生殖筋膜（腹下神經(jīng)前筋膜）之間。其頭側(cè)在骶岬處與左側(cè)Toldt間隙沿續(xù)，尾側(cè)因直腸骶骨筋膜存在將直腸后間隙分隔為上下兩部分，末端止于括約肌間隙，兩側(cè)與盆膈上間隙相連。?taTME術(shù)中操作技巧：taTME術(shù)中經(jīng)括約肌間隙進入直腸后間隙下部繼續(xù)前行時，需離斷直腸骶骨筋膜。與經(jīng)腹直腸全系膜切除手術(shù)不同，經(jīng)肛手術(shù)時會更靠近直腸骶骨筋膜的背側(cè)部（靠近骶骨）離斷（圖5）。這是由于該筋膜從頭側(cè)向尾側(cè)斜向前下方的走行造成的[19]。由下而上游離至S4水平附近時，相對疏松的解剖間隙突然變得致密，此處分離時需緊貼著直腸固有筋膜淺淺切開該筋膜，方可正確進入直腸后間隙上部。taTME術(shù)中分離直腸后間隙相比經(jīng)腹手術(shù)時更困難，原因在于經(jīng)肛視野下，直腸后間隙形似陡坡斜向頭側(cè)，手術(shù)顯露更困難。通常在切斷骶骨直腸韌帶后，需先切開腹膜返折，將直腸遠端向腹側(cè)翻入腹腔，以便更好地顯露直腸后間隙，避免誤入骶前間隙損傷骶前靜脈。1.直腸系膜被直腸固有筋膜包裹；2.骶前筋膜；3.直腸骶骨筋膜；4.直腸后間隙；5.骶前間隙；6.膀胱；7.前列腺；S1~S5.骶椎1~骶椎5。黃色箭頭示經(jīng)腹離斷方向，紅色箭頭（曲線）示經(jīng)肛離斷方向。圖5左半骨盆（尸體標本，圖片來源于參考文獻[19]）2“四標志”的辨識要點及taTME術(shù)中操作技巧?（1）直腸尿道?。褐蹦c縱行肌在直腸前壁靠近尿道膜部時，分成前束和后束。在男性，直腸尿道肌由直腸縱肌的前束形成，并于尿道外括約肌融合[20-22]，將括約肌間隙與頭側(cè)的Denonvilliers筋膜間隙分開。后束繼續(xù)沿直腸壁下行進入括約肌間隙構(gòu)成聯(lián)合縱肌的大部分。在女性，部分直腸縱行肌與陰道括約肌融合形成直腸陰道肌[16]。女性的直腸陰道肌不如男性的直腸尿道肌那么明顯，表現(xiàn)為陰道壁與直腸縱行肌之間的致密組織。?直腸尿道肌是taTME術(shù)中一個重要的解剖標志，是經(jīng)肛手術(shù)前方的解剖轉(zhuǎn)向點。由尾側(cè)向頭側(cè)分離時，括約肌間隙呈現(xiàn)為斜向腹側(cè)的走行方向（上坡），離斷直腸尿道肌后，可見前上方的前列腺尖部，繼而解剖方向轉(zhuǎn)向背側(cè)進行（下坡）（圖6）。黃色虛線（曲線）箭頭示括約肌間隙（上坡），紅色虛線（曲線）箭頭示Denonvilliers筋膜間隙（下坡），兩者交匯點為直腸尿道?。ㄋ{色箭頭）。圖6經(jīng)肛手術(shù)直腸前壁分離路線?（2）Hiatal韌帶：Hiatal韌帶又稱為裂隙韌帶，是指肛提肌裂孔處與其中穿過的器官（直腸、陰道、尿道）之間的韌帶組織，最早由Shafik教授提出[23]，其為盆膈上筋膜在肛提肌裂孔處的延續(xù)及增厚。Hiatal韌帶成分為彈性纖維和部分平滑肌組織，分布并不均勻，后方相對較厚，兩側(cè)較薄。最新研究發(fā)現(xiàn)Hiatal韌帶中含有大量淋巴管組織[24]，手術(shù)中應盡可能一并切除。taTME術(shù)中習慣上將直腸后正中方增厚的部分稱為Hiatal韌帶。?Hiatal韌帶的重要之處在于它將括約肌間隙的側(cè)方和后方分別與盆膈上間隙和直腸后間隙下部隔開，是taTME術(shù)中后方解剖路線的重要轉(zhuǎn)向點。?（3）直腸骶骨筋膜：直腸骶骨筋膜又稱直腸骶骨韌帶，是盆筋膜臟層與直腸固有筋膜之間的結(jié)締組織。其走行從S4水平向前下方終止于肛直腸環(huán)上方的直腸固有筋膜[21]。有學者認為該筋膜是由盆筋膜向直腸固有筋膜折返所形成[25-26]。目前多數(shù)學者也將其稱為Waldeyer筋膜，但這可能是一種誤稱，Waldeyer在1899年描述直腸后間隙時，并未提及直腸與骶骨間的筋膜[26]。?直腸骶骨筋膜是taTME術(shù)中直腸后方重要的解剖標志，由直腸后間隙下部進入直腸后間隙上部時，需離斷該筋膜。經(jīng)肛手術(shù)視野下的直腸骶骨筋膜更像一層致密的筋膜結(jié)構(gòu)。盆膈上筋膜表面的毛細血管沿該筋膜延伸到直腸固有筋膜（圖7）。而經(jīng)腹手術(shù)視野下的直腸骶骨筋膜相對較疏松，更像一層融合筋膜。經(jīng)肛手術(shù)時，離斷該筋膜的位置靠近骶前，經(jīng)腹手術(shù)離斷位置靠近直腸系膜。?（4）盆內(nèi)臟神經(jīng)：盆內(nèi)臟神經(jīng)由來自S2~S4發(fā)出的副交感神經(jīng)組成。泌尿生殖筋膜覆蓋在其內(nèi)側(cè)，與直腸固在筋膜之間形成了直腸側(cè)韌帶。直腸側(cè)韌帶解剖結(jié)構(gòu)包括盆叢神經(jīng)發(fā)向直腸的分支，回流直腸的淋巴管及直腸中動脈[27]。??黃色虛線（曲線）示直腸骶骨筋膜，紅色箭頭示延伸的毛細血管。圖7直腸骶骨筋膜未切開?血管神經(jīng)束的解剖是taTME術(shù)中的一個難點，因其外側(cè)為盆叢神經(jīng)，外上方為生殖血管終末支（圖8），該處結(jié)構(gòu)致密，神經(jīng)血管分布集中，解剖間隙并不明顯，手術(shù)時容易走深，進入側(cè)方的Latzko間隙。沿盆叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)進行分離是避免走錯層面的關(guān)鍵。黃色箭頭示右側(cè)盆內(nèi)臟神經(jīng)，紅色箭頭示右側(cè)生殖血管終末支，黃色虛線（曲線）示游離方向。圖8經(jīng)肛視野下右側(cè)血管神經(jīng)束3“四陷阱”的辨識要點及taTME術(shù)中操作技巧?taTME術(shù)中的四個解剖陷阱形成的主要原因為taTME術(shù)中的四個解剖間隙彼此不相通，由前述的四個解剖標志相隔開。四個解剖間隙不在同一平面上，前方和后方的手術(shù)路線類似一條正弦曲線，兩側(cè)方的手術(shù)路線類似括號形（圖9、圖10）。由一個解剖間隙進入另一個解剖間隙會有角度的轉(zhuǎn)變。筆者按照解剖順序依次將其命名為第一、第二、第三、第四解剖陷阱（圖9~圖11）。黃色箭頭（曲線）示前方（上）、后方（下）手術(shù)路線，藍色柱體示經(jīng)肛port，大頭針示手術(shù)器械，紅色箭頭示第一解剖陷阱位置，藍色箭頭示第二解剖陷阱位置。圖9經(jīng)肛手術(shù)MRI矢狀位路線示意圖（第一、第二解剖陷阱位置）黃色箭頭（曲線）示兩側(cè)方手術(shù)路線，紅色箭頭（曲線）示容易走錯的手術(shù)方向，藍色箭頭示第三解剖陷阱位置。圖10經(jīng)肛手術(shù)MRI冠狀位路線示意圖（第三解剖陷阱位置）黃色箭頭示經(jīng)腹手術(shù)路線，紅色實線（曲線）箭頭示經(jīng)肛手術(shù)路線，紅色虛線（曲線）箭頭示經(jīng)肛錯誤手術(shù)路線，紅色圓圈示骶前血管，藍色箭頭示第四解剖陷阱位置（同圖5大體，不同標記）。圖11經(jīng)肛手術(shù)路線示意圖（第四解剖陷阱位置）?（1）第一解剖陷阱：該解剖陷阱位于括約肌間隙前方與Denonvilliers筋膜間隙相交處（圖9）。在男性，第一解剖陷阱由直腸尿道肌將括約肌間隙與Denonvilliers筋膜間隙這兩個間隙分隔開，解剖路線上形成了一倒“V”形。頂點處是直腸尿道肌與尿道外括約肌融合處。taTME術(shù)中，如果繼續(xù)沿著縱肌斜向腹側(cè)進行分離，極容易損傷尿道和前列腺，落入第一個解剖陷阱。?taTME術(shù)中操作技巧：先分離括約肌間隙的左前方（1點位）和右前方（11點位），因為這兩處直腸尿道肌相對較薄，又離尿道相對遠些。逐漸向正前方（12點位）靠攏（圖12），此時會比較容易判斷出直腸尿道肌的走向。離斷直腸尿道肌時，要分層游離，采用銳鈍結(jié)合的方法，著力點稍向背側(cè)方向進行。直至看到前列腺筋膜（Denonvilliers筋膜前葉）即為正確的解剖間隙。黃色箭頭示正中增厚的直腸尿道肌，藍色陰影示1點位、11點位已切開。圖12經(jīng)肛視野下直腸尿道肌?（2）第二解剖陷阱：該解剖陷阱位于括約肌間隙的后方與直腸后間隙相連處（圖9）。taTME術(shù)中辨識Hiatal韌帶并不困難。離斷Hiatal韌帶后，會發(fā)現(xiàn)一個疏松的解剖間隙，如果沿這個間隙按原來的解剖方向行進，將會落入第二解剖陷阱，進入直腸壁與直腸系膜之間的潛在間隙，從而損傷直腸后壁。該解剖陷阱產(chǎn)生的原因是直腸在肛提肌和尾骨前方形成了一“U”形轉(zhuǎn)折，與括約肌間隙并不在同一水平面上。?避免落入第二解剖陷阱的taTME術(shù)中操作技巧：在離斷Hiatal韌帶后，將直腸后壁向12點位方向牽拉，解剖方向轉(zhuǎn)向前下方，直到看到盆膈上筋膜。沿該筋膜表面行山峰三角頂點分離法分離。?（3）第三解剖陷阱：該解剖陷阱位于盆內(nèi)臟神經(jīng)及表面的泌尿生殖筋膜與盆膈上筋膜的融合處（圖10、圖13）。盆內(nèi)臟神經(jīng)是該解剖陷阱的重要分界線。taTME術(shù)中如果沒有正確辨識盆內(nèi)臟神經(jīng)，繼續(xù)沿盆膈上筋膜向兩側(cè)進行解剖，極有可能進行入側(cè)方的Latzko間隙，落入第三解剖陷阱（圖13）。?taTME術(shù)中操作技巧：先分離直腸后方和側(cè)后方。辨識盆內(nèi)臟神經(jīng)（表面有滋養(yǎng)血管）。緊貼神經(jīng)內(nèi)側(cè)向2點位和10點位方向進行分離。慢慢將直腸側(cè)韌帶在2點位和10點位的系膜一點一點進行離斷。向?qū)?cè)牽拉直腸后，緊靠直腸系膜處切斷穿行于側(cè)韌帶中的神經(jīng)、血管及淋巴管（圖8）。A.右側(cè)盆壁【黃色箭頭示盆內(nèi)臟神經(jīng)，藍色虛線（曲線）示泌尿生殖筋膜與盆筋膜融合處，紅色箭頭示切開融合處后的錯誤間隙（第三解剖陷阱）】；B.左側(cè)盆壁【黃色箭頭示盆內(nèi)臟神經(jīng)，藍色虛線（曲線）示泌尿生殖筋膜與盆筋膜融合處（未切開）】。圖13經(jīng)肛視野下左、右側(cè)盆壁?（4）第四解剖陷阱：該解剖陷阱位于直腸系膜正后方，S3~S4水平，此處為直腸骶骨筋膜由骶骨發(fā)出的位置（圖11）。直腸骶骨筋膜將直腸后間隙分隔為上下兩部分。因直腸骶骨筋膜斜行走向，經(jīng)腹與經(jīng)肛手術(shù)時離斷的位置明顯不同。經(jīng)腹手術(shù)時，沿直腸后間隙分離，容易在直腸骶骨筋膜與直腸固有筋膜融合處進行離斷；而經(jīng)肛手術(shù)時，因沿著盆膈筋膜進行分離，容易分離至直腸骶骨筋膜靠近骶骨側(cè)，如果未能辨識直腸骶骨筋膜及其與骶骨融合處，極容易進入骶前間隙，傷及骶前血管（圖11）。這即為taTME術(shù)中的第四個解剖陷阱。?taTME術(shù)中操作技巧：能否辨識直腸骶骨筋膜是避免落入該解剖陷阱的關(guān)鍵，而直腸系膜側(cè)方、前方的充分游離又是辨識該筋膜的關(guān)鍵。taTME術(shù)中不可一味地沿后方分離，應當前后左右、螺旋式地進行解剖。從兩側(cè)方進入直腸后間隙，再向后正中方向進行分離。離斷直腸骶骨筋膜時，盡量靠近直腸系膜（圖14）。黃色實線（曲線）示直腸骶骨筋膜與直腸固有筋膜融合處，紅色虛線（曲線）示切斷直腸骶骨筋膜位置，紅色箭頭示繼續(xù)分離后將進入第四解剖陷阱。圖14經(jīng)肛視野下切開直腸骶骨筋膜4小結(jié)?taTME雖理論上可解決經(jīng)腹手術(shù)面臨的困境，但該技術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)不同甚至完全相反，其獨特的術(shù)野下帶來陌生的解剖層次和解剖結(jié)構(gòu)的辨識，給初始開展該技術(shù)的外科醫(yī)師帶來了很大挑戰(zhàn)。再加上由于在狹小的空間操作，術(shù)中煙霧、出血，外加上逆向的解剖路徑，非常容易走錯解剖層面?；?qū)用孢^深損傷周圍臟器，或?qū)用娌蛔闱衅颇c管，造成功能損傷或者導致腫瘤不能根治性切除。這也是taTME一直以來未能被廣大外科醫(yī)師接受的原因。筆者認為解剖結(jié)構(gòu)辨識的困難完全可以通過正規(guī)的培訓解決，一個手術(shù)方式不能因為學習曲線長，而否定它的優(yōu)勢[28-31]。?筆者將盆腔復雜的解剖層次和有爭議的膜結(jié)構(gòu)化繁為簡，總結(jié)為“四間隙，四標志，四陷阱”更容易為外科醫(yī)師學習和掌握。taTME解剖學習的另一個方法是重視術(shù)前對盆腔核磁共振的詳細解讀[32]。盆腔核磁共振不僅可以提供腫瘤的位置、大小和分期等信息，還可以提供直腸系膜整體的形態(tài)，肛提肌的走向等信息，以及擬切開直腸位置周圍臟器的情況。此外盆腔核磁共振還可以測量切開處到重要解剖標志之間的距離，術(shù)中就更容易辨識。外科醫(yī)師在taTME手術(shù)過程中，猶如“井底之蛙”，視野狹小，不能很好觀察周圍臟器情況，因此結(jié)合術(shù)前影像學資料，培養(yǎng)對盆腔三維空間的構(gòu)想能力也很重要。并且，外科醫(yī)師要經(jīng)常對手術(shù)視頻進行復盤，以尋找層面走錯的位置和原因。利益沖突聲明?全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突?；瑒硬榭磪⒖嘉墨I[1]?KESISOGLOUI,SAPALIDISK.Treatmentofearlyrectalcancer[J].TechColoproctol,2010,14Suppl1:S33-S34.[2]?STIJNSRCH,DEGRAAFEJR,PUNTCJA,etal.Long-termoncologicalandfunctionaloutcomesofchemoradiotherapyfollowedbyorgan-sparingtransanalendoscopicmicrosurgeryfordistalrectalcancer:theCARTSstudy[J].JAMASurg,2019,154(1):47-54.[3]?STIPAF,TIERNOSM,RUSSOG,etal.Trans-analminimallyinvasivesurgery(TAMIS)versustrans-analendoscopicmicrosurgery(TEM):acomparativecase-controlmatched-pairsanalysis[J].SurgEndosc,2022,36(3):2081-2086.[4]?SYLLAP,RATTNERDW,DELGADOS,etal.NOTEStransanalrectalcancerresectionusingtransanalendoscopicmicrosurgeryandlaparoscopicassistance[J].SurgEndosc,2010,24(5):1205-1210.[5]?康亮,汪建平.直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)開展現(xiàn)狀與注意事項[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(5):413-416.[6]?PERSIANIR,AGNESA,BELIAF,etal.ThelearningcurveofTaTMEformid-lowrectalcancer:acomprehensiveanalysisfromafive-yearinstitutionalexperience[J].SurgEndosc,2021,35(11):6190-6200.[7]?孫蕊,叢林,邱輝忠,等.中低位直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的安全性及預后分析[J].中華胃腸外科雜志,2022,25(6):522?530.[8]?STELZNERS,HOLMT,MORANBJ,etal.Deeppelvicanatomyrevisitedforadescriptionofcrucialstepsinextralevatorabdominoperinealexcisionforrectalcancer[J].DisColonRectum,2011,54(8):947-957.[9]?WUY,DABHOIWALANF,HAGOORTJ,etal.Architecturaldifferencesintheanteriorandmiddlecompartmentsofthepelvicfloorofyoung-adultandpostmenopausalfemales[J].JAnat,2017,230(5):651-663.[10]MUROS,TSUKADAY,HARADAM,etal.Anatomyofthesmoothmusclestructureinthefemaleanorectalanteriorwall:convergenceandanteriorextensionoftheinternalanalsphincterandlongitudinalmuscle[J].ColorectalDis,2019,21(4):472-480.[11]常毅,劉海龍,林謀斌.基于膜解剖的直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)“兩間隙”清掃術(shù)的模式化操作[J].中華胃腸外科雜志,2022,25(4):315?320.[12]ZANGY,ZHOUM,TAND,etal.Ananatomicalstudyonintersphinctericspacerelatedtointersphinctericresectionforultra-lowrectalcancer[J].UpdatesSurg,2022,74(2):439-449.[13]TSUKADAY,ITOM,WATANABEK,etal.Topographicanatomyoftheanalsphinctercomplexandlevatoranimuscleasitrelatestointersphinctericresectionforverylowrectaldisease[J].DisColonRectum,2016,59(5):426-433.[14]XUZ,CHAPUISPH,BOKEYL,etal.Denonvilliers’fasciainmen:asheetplastinationandconfocalmicroscopystudyoftheprerectalspaceandthepresenceofanoptimalanteriorplanewhenmobilizingtherectumforcancer[J].ColorectalDis,2017.doi:10.1111/codi.13906.[15]GHAREEBWM,WANGX,CHIP,etal.The‘multilayer’theoryofDenonvilliers’fascia:anatomicaldissectionofcadaverswiththeaimtoimproveneurovascularbundlepreservationduringrectalmobilization[J].ColorectalDis,2020,22(2):195-202.[16]MUROS,TSUKADAY,HARADAM,etal.Anatomyofthesmoothmusclestructureinthefemaleanorectalanteriorwall:convergenceandanteriorextensionoftheinternalanalsphincterandlongitudinalmuscle[J].ColorectalDis,2019,21(4):472-480.[17]CLEGGEJ.Thearterialsupplyofthehumanprostateandseminalvesicles[J].JAnat,1955,89(2):209-216.[18]GHAREEBWM,WANGX,CHIP,etal.Anatomyoftheperirectalfasciaatthelevelofrectosacralfasciarevisited[J].GastroenterolRep(Oxf),2022,10(1):goac001.[19]ZHANGC,DINGZH,LIGX,etal.Perirectalfasciaandspaces:annulardistributionpatternaroundthemesorectum[J].DisColonRectum,2010,53(9):1315-1322.[20]UCHIMOTOK,MURAKAMIG,KINUGASAY,etal.Rectourethralismuscleandpitfallsofanteriorperinealdissectioninabdominoperinealresectionandintersphinctericresectionforrectalcancer[J].AnatSciInt,2007,82(1):8-15.[21]SOGAH,TAKENAKAA,MURAKAMIG,etal.Topographicalrelationshipbetweenurethralrhabdosphincterandrectourethralismuscle:abetterunderstandingoftheapicaldissectionandtheposteriorstitchesinradicalprostatectomy[J].IntJUrol,2008,15(8):729-732.[22]MUROS,TSUKADAY,HARADAM,etal.Spatialdistributionofsmoothmuscletissueinthemalepelvicfloorwithspecialreferencetothelateralextentoftherectourethralismuscle:applicationtoprostatectomyandproctectomy[J].ClinAnat,2018,31(8):1167-1176.[23]SHAFIKA.Newconceptoftheanatomyoftheanalsphinctermechanismandthephysiologyofdefecation.Ⅱ.Anatomyofthelevatoranimusclewithspecialreferencetopuborectalis[J].InvestUrol,1975,13(3):175-182.[24]SATOK,SHIMODAH,MIURAT,etal.Widespreadanorectallymphovascularnetworksandtissuedrainage:analysesfromsubmucosalIndiainkinjectionandindocyaninegreenfluorescenceimaging[J].ColorectalDis,2021,23(6):1334-1345.[25]GARCíA-ARMENGOLJ,GARCíA-BOTELLOS,MARTINEZ-SORIANOF,etal.Reviewoftheanatomicconceptsinrelationtotheretrorectalspaceandendopelvicfascia:Waldeyer’sfasciaandtherectosacralfascia[J].ColorectalDis,2008,10(3):298-302.[26]JINZM,PENGJY,ZHUQC,etal.Waldeyer’sfascia:anatomicallocationandrelationshiptoneighboringfasciaeinretrorectalspace[J].SurgRadiolAnat,2011,33(10):851-854.[27]AUROREV,R?THLISBERGERR,BOEMKEN,etal.Anatomyofthefemalepelvicnerves:amacroscopicstudyofthehypogastricplexusandtheirrelationsandvariations[J].JAnat,2020,237(3):487-494.[28]康亮.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