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2023年05月27日
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 前情提要每年3月是全球“結(jié)直腸癌防治月”。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示：結(jié)直腸癌已成為全球第三大癌癥，每年約有107萬人死于該病。許多人可能因為工作、家庭等原因而無法及時接受腸鏡檢查。然而，未能及時發(fā)現(xiàn)和治療將會增加腸道癌癥的風(fēng)險?；颊吖适滤蜗壬且晃涣鄽q的男性，平時大便一直很正常，最近發(fā)現(xiàn)偶有便血、排便有腫脹感，以前從未有過這種現(xiàn)象。14歲時雖有肛瘺手術(shù)史，但術(shù)后一直很好從未復(fù)發(fā)，也沒有重視過腸鏡檢查。直到一年前姐姐患腸癌病逝，宋先生也擔(dān)心家族中有腸癌病史，想做一次結(jié)腸鏡檢查。然而，由于各種原因，他已經(jīng)錯過了三次腸鏡檢查。一次住院時，提出做胃腸鏡檢查，但是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃腸鏡需要分開做（腸鏡第二天做），宋先生嫌麻煩，等到做好心理建設(shè)時，已經(jīng)到了出院時間；第二次由于血壓有些不太穩(wěn)定，住院調(diào)整，想著胃腸鏡一起做了，然而做增強CT檢查時發(fā)現(xiàn)主動脈有夾層，為了安全考慮，醫(yī)生建議暫緩胃腸鏡檢查；第三次在熟人的介紹下做了胃腸鏡，診斷出結(jié)腸多發(fā)息肉需擇期住院摘除，但是當(dāng)時正在忙著籌備兒子婚禮，加上對醫(yī)學(xué)知識了解不足，誤以為不會太嚴重，也就耽誤了。幾個月后，宋先生的肚子突然出現(xiàn)難以忍受的劇烈疼痛，排便時的出血量較幾月前也有增加。才意識到自己可能真的出現(xiàn)了問題，不敢再拖延，馬上去醫(yī)院就診。經(jīng)過腸鏡檢查和病理學(xué)檢查，最終確診患有結(jié)腸癌和直腸癌。宋先生四處求醫(yī)，輾轉(zhuǎn)至上海市東方醫(yī)院肛腸外科，術(shù)前對兩處早期腸癌腸鏡下自體血腫瘤旁腸壁內(nèi)注射，幫助3D腹腔鏡手術(shù)中腫瘤精準定位。手術(shù)采用3D腹腔鏡擴大直腸癌根治性切除，標(biāo)本經(jīng)遠端直腸取出，完全腹腔內(nèi)重建腸道連續(xù)性。極致微創(chuàng)，精細精準。患者術(shù)后第二天下床活動，一周康復(fù)出院。患者/反思·后悔宋先生錯過了三次腸鏡檢查，出院前聊起，他感到非常悔恨，放松警惕所付出的代價！如果早一點兒定期接受腸鏡檢查，就可以在早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，避免遭受手術(shù)的痛苦。后續(xù)...follow-up該小故事告誡我們，無論工作再忙、生活再緊張，定期進行體檢以及腸鏡檢查都是至關(guān)重要的。在面對腸癌這種疾病時，唯一的方法就是盡早診斷、盡早預(yù)防！同時，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣、戒煙戒酒，能夠幫助您減少患上腸道疾病或癌癥的風(fēng)險。如果您或您身邊的人遇到類似于宋先生的情況，建議盡快咨詢專業(yè)醫(yī)生，并尋求專業(yè)的治療方案。上海市東方醫(yī)院肛腸外科是以結(jié)直腸肛門疾病的診斷與治療為特色，集醫(yī)教研于一體綜合發(fā)展的專業(yè)化科室，可以為患者提供專業(yè)的醫(yī)學(xué)服務(wù)，讓您在治療過程中擁有更多信心和安心。2023年05月22日226
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鄒齊主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 胃腸外科 首先，我們要非常明確一個問題，為什么要治療疾??？這個看似簡單但卻十分重要的問題，在新冠出現(xiàn)之前實際上是很多病人沒有考慮過的，直到新冠肺炎給我們每個人都上了一課。醫(yī)學(xué)處置只有一個核心，就是病人獲益。那么什么是獲益？獲益的重要標(biāo)準只有兩條：一是最大程度延長生存時間；二是最大程度提高生活質(zhì)量。只有滿足上面兩個標(biāo)準，治療才有意義，也是一切醫(yī)療行為的根本目的。絕大多數(shù)情況下，上面兩個標(biāo)準是一致的。例如得了胃潰瘍穿孔，又痛又發(fā)燒，嚴重的腹膜炎感染性休克危及生命；這時候我們做個手術(shù)修補，既挽救了病人生命，又使病人恢復(fù)了正常生活提高了生活質(zhì)量。但個別極端情況下，上述兩條標(biāo)準會有矛盾。比如一個低位直腸癌累及直腸周圍組織的病人，術(shù)前需要接受放療；我們都知道放療會有各種副損傷，甚至長期影響生活質(zhì)量；但是，放療可以增加我們根治性切除腫瘤的可能。不管對病人還是醫(yī)生來講，生命的優(yōu)先級一定是高于因人而異的生活質(zhì)量。在這種情況下，醫(yī)生和病人都會選擇獲益最大化，也就是生命優(yōu)先。明確了直腸癌治療的目的，我們回答今天的重點，為什么別人的直腸癌可以直接手術(shù)，我的直腸癌不能直接手術(shù)而是要先打化療？不手術(shù)我的直腸癌不會進展么？首先，偏中早期的直腸癌是可以直接切除的，根據(jù)不同的分期，選擇內(nèi)鏡下切除或者手術(shù)切除；根本原因是這種情況下手術(shù)可以最佳達到上面兩個標(biāo)準：既能最大程度延長壽命，又可以滿足生活質(zhì)量最大化。但是，如果腫瘤沒有非常早（根據(jù)術(shù)前分期），這時候直接手術(shù)可能就不是最佳選擇，而是先做化療或者放化療一起做，我們稱之為“新輔助治療”。究其原因，還是那兩條：對大多數(shù)病人，只有這樣做才能最大程度延長生存時間，增加根治性切除的概率，同時盡可能保證生活質(zhì)量。總之，醫(yī)生的選擇一定是以病人獲益為中心，而且是全面考慮安全和代價，這是根本。其次，醫(yī)生是基于什么做出治療方案的選擇的？隨著過去近100年結(jié)直腸外科和腫瘤內(nèi)科的發(fā)展，腫瘤醫(yī)生逐漸像火車司機?；疖囋趺醋?，什么時候走，走多快，都是有相對嚴格的標(biāo)準的。不同的火車司機，也就是不同的外科醫(yī)生，都會根據(jù)全球（或者國內(nèi)）制定的同一標(biāo)準，根據(jù)病人不同的分期去相應(yīng)制定治療方案。也就是說，大多數(shù)情況下，如果沒有特殊情況，病人在中國接受的治療方案，與在日本、德國、美國沒有大原則上的差異。這些標(biāo)準，往往是基于大量相同情況的病人數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)（我們稱之為“高等級證據(jù)”）制定的，而不是根據(jù)“我的鄰居直腸癌”或者“我二姨也是直腸癌手術(shù)做完人就沒了”制定的。再次，90%以上的直腸癌是由腺瘤發(fā)展而來的，這個過程十分漫長，多數(shù)病人在診斷時，疾病已經(jīng)緩慢發(fā)展了5-10年。腫瘤手術(shù)屬于限期手術(shù)，而不是急診手術(shù)，一般不會在幾周、幾個月之內(nèi)發(fā)生明顯進展。大部分病人經(jīng)過新輔助化療，腫瘤都會得到控制。簡單講，新輔助的直接作用大概有這幾條：1、消除潛在的微小的轉(zhuǎn)移病灶；2、縮小腫瘤、甚至降期，提高根治性手術(shù)切除的概率；3、可以判斷腫瘤對化療藥物的敏感性來指導(dǎo)術(shù)后輔助用藥；4、觀察在術(shù)前的10周左右的治療期間有無新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，準確診斷。當(dāng)然，指南并不是絕對正確的，也不是一成不變的。會根據(jù)最新的高等級證據(jù)的發(fā)表而不斷更新改進?？傊?，新輔助治療不是適合每一個病人，而是由醫(yī)生根據(jù)病人具體情況進行判斷，目的就是讓病人最大獲益。2023年04月23日447
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陳克秀主治醫(yī)師 高安市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 結(jié)直腸癌分期是結(jié)直腸癌治療中非常關(guān)鍵的一環(huán)，不同分期的治療方式和預(yù)后都不同；結(jié)直腸癌的分期在醫(yī)學(xué)上使用的是TNM分期，通過TNM分期把結(jié)直腸癌分為四期，分為別用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期來表示結(jié)腸癌的不同狀態(tài)。接下來銘醫(yī)嚴選就跟大家講講結(jié)直腸癌TNM分期及其對應(yīng)的I-IV分期。一、什么是結(jié)直腸癌TNM分期TNM分期是診斷與治療結(jié)直腸癌的基石，美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）在1986年由首次提出，該分期主要是從T（Tumor，腫瘤）、N（Node，淋巴結(jié)）、M（Metastasis，轉(zhuǎn)移）三個維度來綜合評估結(jié)直腸癌的發(fā)展階段。二、結(jié)直腸癌TNM分期介紹T原發(fā)腫瘤Tx：為原發(fā)腫瘤，無法進行評估T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：表示為原位癌，是指腫瘤位于上皮內(nèi)或粘膜固有層，沒有突破黏膜肌層T1：表示腫瘤已經(jīng)發(fā)展到了粘膜下層T2：表示腫瘤已經(jīng)侵犯了固有肌層T3：表示腫瘤已經(jīng)穿透固有肌層到達漿膜下層，侵犯到了漿膜下或無腹膜被覆的結(jié)腸或直腸旁組織T4：表示腫瘤已經(jīng)侵透臟層腹膜和/或直接侵犯到了其他器官或結(jié)構(gòu)T4a：表示腫瘤已經(jīng)穿透臟層腹膜表面T4b：表示腫瘤直接侵犯或附著于其他鄰近的器官或結(jié)構(gòu)N區(qū)域淋巴結(jié)人體中有很多淋巴結(jié)，淋巴結(jié)能夠抵御癌細胞的侵襲，但當(dāng)淋巴結(jié)被癌細胞“打敗”，那么癌細胞就會“占領(lǐng)”這些淋巴結(jié)，開始向遠處擴散，也就是說，N分期越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量就越多。Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有1-3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但存在任意數(shù)目的腫瘤結(jié)節(jié)N1a：1個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b：有2-3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但在漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植N2：有4個及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a：有4-6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b：有7個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠處轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌到了晚期非常容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，最常見的部位是肝、肺、骨、腦，分期越高代表轉(zhuǎn)移的器官和組織越多。MX：遠處轉(zhuǎn)移無法評價M0：影像學(xué)檢查無遠處轉(zhuǎn)移M1：出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，存在1個或多個遠隔部位、器官或腹膜轉(zhuǎn)移M1a：單個器官或部位發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，無腹膜轉(zhuǎn)移M1b：2個以以上器官或部位發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，無腹膜轉(zhuǎn)移M1c：腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴其他部位或器官轉(zhuǎn)移二、結(jié)直腸癌TNM分期對應(yīng)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期0期結(jié)直腸癌：又被稱為原位結(jié)直腸癌，是結(jié)直腸癌的早期階段。這個時期癌細胞只存在于結(jié)腸或直腸的粘膜或內(nèi)層。I期結(jié)直腸癌：這個階段的腫瘤已經(jīng)侵犯了結(jié)腸壁粘膜層，并開始向粘膜下層或固有肌層擴散，但還未向淋巴結(jié)和其他器官擴散和轉(zhuǎn)移。II期結(jié)直腸癌：這一階段主要是看腫瘤的擴散程度以及是否擴散到其他器官，此階段分為IIA期，IIB期和IIC期。III期結(jié)直腸癌：這一分期主要是看腫瘤是否擴散到淋巴結(jié)，擴散到了哪里的淋巴結(jié)，數(shù)量是多少，細分為IIIA期，IIIB期和IIIC期。IV期結(jié)直腸癌：這個階段癌細胞往往已經(jīng)通過血液和淋巴結(jié)開始向全身擴散，最常見就是肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，此階段的結(jié)直腸癌可以細分為IVA期，IVB期和IVC期。分期對照總結(jié)0期對應(yīng)：Tis、N0、M0I期對應(yīng)：T1/T2、N0、M0IIA期對應(yīng)：T3、N0、M0IIB期對應(yīng)：T4a、N0、M0IIC期對應(yīng)：T4b、N0、M0IIIA期對應(yīng)：T1/T2、N1/N1c、M0或T1、N2a、M0IIIB期對應(yīng)：T3/T4a、N1/N1c、M0或T2/T3、N2a、M0或T1/T2、N2b、M0IIIC期對應(yīng)：T4a、N2a、M0或T3/T4a、N2b、M0或T4b、N1/N2、M0IVA期對應(yīng)：任何T、任何N、M1aIVB期對應(yīng)：任何T、任何N、M1bIVC期對應(yīng)：任何T、任何N、M1c結(jié)直腸癌分期關(guān)系著患者后續(xù)的治療方向，針對不同分期選擇適合的治療方式才能延長患者的生存期，提高預(yù)后；除分期外，結(jié)直腸癌的治療還與患者身體耐受情況、心理狀況、治療方案風(fēng)險等因素相關(guān)，臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生能夠綜合考慮患者情況制定出更適合患者的治療方案。參考來源：[1]中國臨床腫瘤協(xié)會（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南2021[2]cancerColorectalCancerStages2023年04月17日748
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陳克秀主治醫(yī)師 高安市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤分期是臨床診斷和治療的依據(jù)，目前常用的方法為TNM分期。第八版的更新再次強調(diào)了結(jié)直腸癌生物學(xué)信息和基因檢測的重要性。一、T、N、M定義1T:代表原發(fā)腫瘤的情況Tx：原發(fā)腫瘤無法評價T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，黏膜內(nèi)癌（腫瘤侵犯黏膜固有層但未突破黏膜肌層）T1：腫瘤侵犯黏膜下層（腫瘤侵犯黏膜下層但未累及固有肌層）T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透固有肌層到達結(jié)直腸旁組織T4a：腫瘤穿透臟層腹膜（包括肉眼可見的腫瘤部位腸穿孔，以及腫瘤透過炎癥區(qū)域持續(xù)浸潤到達臟層腹膜表面）T4b：腫瘤直接侵犯或附著于鄰近器官或結(jié)構(gòu)2N：代表區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)中的腫瘤直徑≥0.2mm），或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、但存在任意數(shù)目的腫瘤結(jié)節(jié)（tumordeposit，TD）N1a：有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b：有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但漿膜下、腸系膜內(nèi)、或無腹膜覆蓋的結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤結(jié)節(jié)N2：有4枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a：有4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b：有≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3M：代表遠處轉(zhuǎn)移，表示腫瘤擴散到其他部位Mx：遠處轉(zhuǎn)移無法評價M0：影像學(xué)檢查無遠處轉(zhuǎn)移，即遠隔部位和器官無轉(zhuǎn)移腫瘤存在的證據(jù)（該分類不應(yīng)該由病理醫(yī)師來判定）M1：存在一個或多個遠隔部位、器官或腹膜的轉(zhuǎn)移M1a：遠處轉(zhuǎn)移局限于單個遠離部位或器官，但沒有腹膜轉(zhuǎn)移M1b：遠處轉(zhuǎn)移分布于兩個及以上的遠離部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1c：腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴有其他部位或器官轉(zhuǎn)移二、結(jié)直腸癌TNM分期對應(yīng)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期0期結(jié)直腸癌：又被稱為原位結(jié)直腸癌，是結(jié)直腸癌的早期階段。這個時期癌細胞只存在于結(jié)腸或直腸的粘膜或內(nèi)層。I期結(jié)直腸癌：這個階段的腫瘤已經(jīng)侵犯了結(jié)腸壁粘膜層，并開始向粘膜下層或固有肌層擴散，但還未向淋巴結(jié)和其他器官擴散和轉(zhuǎn)移。II期結(jié)直腸癌：這一階段主要是看腫瘤的擴散程度以及是否擴散到其他器官，此階段分為IIA期，IIB期和IIC期。III期結(jié)直腸癌：這一分期主要是看腫瘤是否擴散到淋巴結(jié)，擴散到了哪里的淋巴結(jié)，數(shù)量是多少，細分為IIIA期，IIIB期和IIIC期。IV期結(jié)直腸癌：這個階段癌細胞往往已經(jīng)通過血液和淋巴結(jié)開始向全身擴散，最常見就是肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，此階段的結(jié)直腸癌可以細分為IVA期，IVB期和IVC期。分期對照總結(jié)0期對應(yīng)：Tis、N0、M0I期對應(yīng)：T1/T2、N0、M0IIA期對應(yīng)：T3、N0、M0IIB期對應(yīng)：T4a、N0、M0IIC期對應(yīng)：T4b、N0、M0IIIA期對應(yīng)：T1/T2、N1/N1c、M0或T1、N2a、M0IIIB期對應(yīng)：T3/T4a、N1/N1c、M0或T2/T3、N2a、M0或T1/T2、N2b、M0IIIC期對應(yīng)：T4a、N2a、M0或T3/T4a、N2b、M0或T4b、N1/N2、M0IVA期對應(yīng)：任何T、任何N、M1aIVB期對應(yīng)：任何T、任何N、M1bIVC期對應(yīng)：任何T、任何N、M1c說明1.Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。2T4bT4b的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。肉眼觀察到腫瘤與鄰近器官或結(jié)構(gòu)粘連分期為cT4b，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在分期為pT3。3TD淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時，腫瘤種植的結(jié)節(jié)數(shù)目不納入淋巴結(jié)計數(shù)，單獨列出。4V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴（LV1），而PN1則用以表示神經(jīng)浸潤。5前綴cTNM代表臨床分期，pTNM代表病理分期。兩者都用來幫助制定治療計劃。由于病理分期是由術(shù)中取得的腫瘤組織確定的，因此病理分期可以比臨床分期更好的指導(dǎo)手術(shù)后下一步的治療方案（隨訪或化療或放化療等），也能更準確的預(yù)測病人的預(yù)后。前綴y用于接受新輔助治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。結(jié)直腸癌分期圖譜2023年03月27日3807
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邱遠副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 普通外科 患者，女，69歲，大便習(xí)慣及性狀改變半年，于2022-03-07到重慶市第四人民醫(yī)院就診,行電子結(jié)腸鏡檢查示“肛管癌”（見下圖1）；病理活檢報告：直腸肛管腺癌。懂的人，看到這張腸鏡回頭看的照片，癌就長在肛門口。保肛是不可能了。病人這個時候，基本上感覺世界都塌了。遂到重慶新橋醫(yī)院普外科就診于我處。補充直腸肛管MRI檢查（見下圖2），腫瘤標(biāo)志物等檢查。第一次多學(xué)科討論后，決定行術(shù)前化療：于2022年03-22，04-12，05-06，05-30行Capeox方案化療4次。四次化療后復(fù)查，結(jié)果非常理想。兩張圖說明問題（見圖3、圖4）：手術(shù)方案可能沒有必要了，看來該患者可以不手術(shù)，根治癌灶。行第二次MDT討論。MDT討論，各方專家認為癌灶對化療非常敏感，為了進一步根治，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。完成6個周期capeox方案化療。必要時行放療。2022-07-08、2022-07-30完成capeox方案化療。2022-09-14至12-10在我院腫瘤科放療：IMRT，全盆腔(直腸病灶+高危區(qū)+盆腔淋巴引流區(qū))PCTV50Cy/25F，放療期間口服“卡培他濱”同步化療。期間規(guī)律復(fù)查，包括肛門指診。1年了。復(fù)查無明顯異常（見圖5、圖6）?？磥?，在不開刀的情況下，這個直腸癌（肛管癌）真的被我們“治愈”了。最主要的是，患者保住了肛門。跟正常人一樣生活。我問患者，最近有沒有哪里不舒服，她回答我：前段時間在三亞度假，被曬黑了。后面準備去黃水避暑了。這種治愈也是被官方（專家共識和指南）認可的。幾個官方相關(guān)經(jīng)驗與大家分享：講真：在新輔助放化療后接受根治性手術(shù)的患者中，有15%～20%的患者手術(shù)病理無腫瘤細胞殘留，即病理完全緩解(pathologicalcompleteresponse，pCR)。也就是，這些手術(shù)切下來的標(biāo)本，里面是沒有癌的。這部分患者可能并未從根治性手術(shù)中獲益。退一步說：直腸癌新輔助治療后不開刀，直腸癌患者等待觀察后2年，腫瘤局部再生率21.4%～22.1%，其實一點都不高，值得為80%不會再生腫瘤的概率等待，不開刀。尤其是涉及到保肛問題的，更加值得等待。退一萬步說：國內(nèi)外文獻報道80%～88%的局部再生患者能夠接受補救性手術(shù)，R0切除率達88%～93%。這部分患者在隨訪中仍可取得較好的治療效果。這樣的病人多了，我們外科醫(yī)生手中的手術(shù)刀可能會“生銹”，但這正是醫(yī)學(xué)的進步，最終獲益的還是病人。2023年03月19日3301
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邱遠副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 普通外科 數(shù)據(jù)來自剛公布的中國結(jié)直腸癌手術(shù)病例登記數(shù)據(jù)庫（ChineseColorectalCancerSurgeryDatabase，CCCD）。CCCD數(shù)據(jù)庫目前樣本量最大，最權(quán)威，最具參考價值。數(shù)據(jù)來自全國26個省、自治區(qū)、直轄市的73個三甲醫(yī)院。近五年，8萬余例數(shù)據(jù)。第一，發(fā)病特征:男女比例3:2，平均發(fā)病年齡62歲，平均BMI23.5左右。第二，所有大腸癌，直腸癌占一半多，結(jié)腸癌占一半少一點。直腸癌中，低位直腸癌占一半。結(jié)腸癌中，乙狀結(jié)腸癌占一半。第三，新發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌患者，中早期占6成(還是比較欣慰的)。對于晚期結(jié)直腸癌，約7成有肝轉(zhuǎn)移。注意:有些肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，也是完全可以治愈的。第四，從全國大三甲醫(yī)院來說，有8成左右病人是接受腹腔鏡手術(shù)。能完整干凈切除的占95%。比較樂觀欣慰！第四，術(shù)后不順利，發(fā)生并發(fā)癥的病人約有1成。切口感染發(fā)生率最高。第五，切出來的腫瘤，平均大小4公分左右。平均清掃淋巴結(jié)12個。第六，這些切除的腫瘤中，惡性程度不算高，不算低。中分化腺癌占七成。第七，結(jié)直腸癌病人，6成發(fā)現(xiàn)的時候，沒有營養(yǎng)問題。有3成病人有貧血。第八，六成到七成病人，確診時腫瘤標(biāo)志物不高。第九，遺憾的是，結(jié)直腸癌病人，全國接受術(shù)前放化療的比例不到兩成，完全沒有達到國際先進水平。接受術(shù)前治療的病人中，有超過1半接受術(shù)前放化療。單純術(shù)前化療的3成。數(shù)據(jù)來自中國結(jié)直腸癌手術(shù)病例登記數(shù)據(jù)庫2022年度報告：一項全國性登記研究[J].中國實用外科雜志,2023,43(1):93-99.2023年03月11日821
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趙永昌副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸外科 夏老伯今年68歲，前幾天因為“大便次數(shù)增多伴反復(fù)便血半年”到家附近的醫(yī)院看病，醫(yī)生肛門指檢發(fā)現(xiàn)是“直腸癌”作祟。經(jīng)親戚介紹，他來到廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科住院進一步診治。平常夏老伯就是一個急性子，知道自己是患的是“直腸癌”后更急的不行。剛住進醫(yī)院醫(yī)生給他安排CT、核磁共振、肺功能等檢查他還是有耐心的，今天早晨查房跟他講“要先做放化療，兩個月以后再手術(shù)”，夏老伯就急了“醫(yī)生，是不是先做手術(shù)好一點呀？我家有親戚前幾年也得了這個病，先做手術(shù)后做化療，現(xiàn)在看起來挺不錯的。我聽他說發(fā)現(xiàn)直腸癌越早做手術(shù)越好呀？”為了打消夏老伯的顧慮，我們約了影像科、放療科、腫瘤科的專家，一起跟他以及家屬詳細分析了病情，并介紹了“新輔助治療”在他的治療方案中的作用。夏老伯和家屬們心里的結(jié)都打開了，同意先做新輔助放化療再手術(shù)。近10余年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣、各類消化道吻合器械的使用以及全直腸系膜切除（TME）理念的指導(dǎo)，直腸癌手術(shù)的根治性和保肛率均有顯著提高。而對較為棘手的中低位局部晚期直腸癌行術(shù)前同步放化療+手術(shù)+化療的治療方案已經(jīng)成為國際標(biāo)準治療策略。大量研究證實，通過術(shù)前新輔助同步放化療，能夠有助于提高保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率，甚至有一定比例的病人經(jīng)過新輔助治療可以獲的完全緩解。那么，哪些直腸癌病人適合術(shù)前新輔助同步放化療呢？?首先術(shù)前新輔助同步放化療主要是針對局部晚期的中低位直腸癌，也就是腫瘤距離肛門較近（＜10cm）并且已經(jīng)浸潤穿透腸壁的肌層甚至腸周組織。通過術(shù)前臨床及影像學(xué)的評估，患者如果為cT3~4和/或N+，推薦先行術(shù)前新輔助放化療后再手術(shù)；對于某些?cT3~4和/或N+，但不適合放療者，推薦在多學(xué)科討論下決定是否直接根治性手術(shù)治療，或行單純新輔助化療后評估手術(shù)可能性；對保肛存在困難，但保肛意愿強烈者，可考慮增加間隔期聯(lián)合化療，包括全程新輔助治療（TNT）模式。對于cT4b期RC患者在在長程同步放化療或短程放療之后，根據(jù)腫瘤退縮情況再進行全身化療，經(jīng)過以上治療，可以為一些病人創(chuàng)造出手術(shù)切除的條件。近年來，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科遵循以上治療策略為大量低位甚至超低位（腫瘤距離肛門＜4cm）直腸癌患者成功實施了直腸癌根治+保肛手術(shù)，獲得了患者廣泛贊譽。?小常識：85%的結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸息肉發(fā)展而來，結(jié)腸鏡檢查是診斷早期結(jié)直腸癌和癌前病變的重要手段,可使結(jié)直腸癌的發(fā)病率降低76%~90%,死亡率降低53%，預(yù)防結(jié)直腸癌的最佳策略就是適齡定期行電子結(jié)腸鏡檢查。本人有癌癥病史和一級親屬有腸癌病史、有大便習(xí)慣改變（慢性腹瀉和便秘）、闌尾或膽囊切除手術(shù)史、精神壓力大、肥胖的人群屬高危人群，這類人群建議從40歲開始，至少每隔5年行電子結(jié)腸鏡檢查一次；如條件不允許，則可每年行糞便潛血試驗或/和血清腫瘤標(biāo)記物等檢查1次，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)并做腸鏡（和/或胃鏡）檢查。國內(nèi)數(shù)項研究顯示，健康人群的腸息肉檢出率在10%-20%，所以健康人群建議在45歲-75歲每隔5-10年做一次腸鏡檢查。2023年03月11日74
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 科學(xué)在發(fā)展，醫(yī)學(xué)在進步，人類攻克了許多疑難雜癥，但對于癌癥的治療，卻一直在不斷探索。因為癌癥不是單一的疾病，而是幾百甚至幾千種疾病的組合，沒有一款藥物可以將所有的癌癥都治愈。人體不同臟器發(fā)生的癌癥區(qū)別非常大，治療措施也存在很大差異。我們可以將一個腫瘤病灶看作包含多種癌細胞和免疫細胞的“小社會”。在這個小社會里，不同的癌細胞之間、癌細胞和人體的免疫細胞之間存在著密切的聯(lián)系和相互之間的博弈。而我們在對付癌癥時所使用的藥物，可以看成是對這個“小社會”施加的外力。這個外力對腫瘤病灶的實際影響取決多種因素，這也是腫瘤難治的根本原因。近期發(fā)布在國際雜志《自然》的一項研究，講述了這樣一個有意思的現(xiàn)象：當(dāng)患者使用化療藥物時，那些被化療藥物殺死的癌細胞會向周邊釋放信號，甚至?xí)屍渌暝陌┘毎婊钕聛?，這個或許可以看成癌細胞的英雄主義。癌細胞之間的互幫互助晚期腸癌患者無法進行手術(shù)治療，一般會根據(jù)基因檢測結(jié)果，使用標(biāo)準化療聯(lián)合西妥昔單抗或貝伐單抗。化療帶給患者的不良反應(yīng)較大，還會很快產(chǎn)生耐藥。如果出現(xiàn)耐藥，會讓患者后面的治療措施陷入被動。科學(xué)家在研究結(jié)直腸癌藥物的耐藥機制時，發(fā)現(xiàn)了一個線索：當(dāng)化療藥物殺死癌細胞時，這些癌細胞在被消滅時會釋放ATP分子，ATP分子是細胞的能量貨幣。這些ATP與病灶內(nèi)僥幸存活的癌細胞表面的一些受體結(jié)合，其中就包含P2X4嘌呤受體。P2X4受體與ATP結(jié)合，會激活這些癌細胞的重要生存信號通路，這些癌細胞就對化療藥物產(chǎn)生耐藥性，不會被化療藥物殺死。最初被化療殺死的癌細胞發(fā)出“警告”，這個信號被相鄰的癌細胞識別，從而迅速做出反應(yīng)，避免了被藥物消滅。這種犧牲自己，成全同伴的行為，居然在腫瘤病灶里發(fā)生了，實在不可思議。如何阻斷癌細胞之間的交流？既然找到了癌細胞之間通風(fēng)報信的機制，那么是否可以通過一些方式阻斷這種信號傳遞，想辦法把癌細胞發(fā)出的警告信號攔截了，這樣是否會提升化療藥物的療效呢？經(jīng)過研究，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)P2X4受體涉及到mTOR依賴的促進生存程序。具體機制是：臨近凋亡的癌細胞產(chǎn)生很多的損傷DNA，此外周圍還有很多活性氧，這兩個信號激活了存留的癌細胞mTOR生存途徑。所以，在使用化療藥物時，將mTOR抑制劑比如雷帕霉素與化療聯(lián)合使用會怎么樣呢？動物模型試驗中，這種聯(lián)合用藥導(dǎo)致了大量的細胞凋亡，而且腫瘤病灶出現(xiàn)了顯著消退?；熕幬?-FU和雷帕霉素導(dǎo)致腫瘤病灶大幅縮小。如果單獨使用化療，或雷帕霉素都不可能達到這樣的治療效果。啟示按照這個研究結(jié)果，在化療時聯(lián)合mTOR抑制劑依維莫司(雷帕霉素的類似物)等，是否會增強化療的療效，延緩化療的耐藥時間呢？研究者所預(yù)期的療效應(yīng)該是這樣的。不過，目前這項研究是在動物實驗中開展的，在人體中運用是怎樣的情況，還需要開展相應(yīng)的臨床試驗，以摸索不同藥物的具體用藥劑量、用藥周期，以及聯(lián)合用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。Nature.?2022Nov16.?doi:10.1038/s41586-022-05426-1.?Onlineaheadofprint.ColontumourcelldeathcausesmTORdependencebyparacrineP2X4stimulationSolidcancersexhibitadynamicbalancebetweencelldeathandproliferationensuringcontinuoustumourmaintenanceandgrowth.Increasingevidencelinksenhancedcancercellapoptosistoparacrineactivationofcellsinthetumourmicroenvironmentinitiatingtissuerepairprogramsthatsupporttumourgrowth,yetthedirecteffectsofdyingcancercellsonneighbouringtumourepitheliaandhowthisparacrineeffectpotentiallycontributestotherapyresistanceareunclear.Herewedemonstratethatchemotherapy-inducedtumourcelldeathinpatient-derivedcolorectaltumourorganoidscausesATPreleasetriggeringP2X4(alsoknownasP2RX4)tomediateanmTOR-dependentpro-survivalprograminneighbouringcancercells,whichrenderssurvivingtumourepitheliasensitivetomTORinhibition.TheinducedmTORaddictioninpersistingepithelialcellsisduetoelevatedproductionofreactiveoxygenspeciesandsubsequentincreasedDNAdamageinresponsetothedeathofneighbouringcells.Accordingly,inhibitionoftheP2X4receptorordirectmTORblockadepreventsinductionofS6phosphorylationandsynergizeswithchemotherapytocausemassivecelldeathinducedbyreactiveoxygenspeciesandmarkedtumourregressionthatisnotseenwhenindividuallyapplied.Conversely,scavengingofreactiveoxygenspeciespreventscancercellsfrombecomingreliantonmTORactivation.Collectively,ourfindingsshowthatdyingcancercellsestablishanewdependencyonanti-apoptoticprogramsintheirsurvivingneighbours,therebycreatinganopportunityforcombinationtherapyinP2X4-expressingepithelialtumours.2022年11月29日150
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