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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 前情提要每年3月是全球“結(jié)直腸癌防治月”。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示：結(jié)直腸癌已成為全球第三大癌癥，每年約有107萬(wàn)人死于該病。許多人可能因?yàn)楣ぷ?、家庭等原因而無(wú)法及時(shí)接受腸鏡檢查。然而，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療將會(huì)增加腸道癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。患者故事宋先生是一位六十多歲的男性，平時(shí)大便一直很正常，最近發(fā)現(xiàn)偶有便血、排便有腫脹感，以前從未有過(guò)這種現(xiàn)象。14歲時(shí)雖有肛瘺手術(shù)史，但術(shù)后一直很好從未復(fù)發(fā)，也沒(méi)有重視過(guò)腸鏡檢查。直到一年前姐姐患腸癌病逝，宋先生也擔(dān)心家族中有腸癌病史，想做一次結(jié)腸鏡檢查。然而，由于各種原因，他已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了三次腸鏡檢查。一次住院時(shí)，提出做胃腸鏡檢查，但是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃腸鏡需要分開(kāi)做（腸鏡第二天做），宋先生嫌麻煩，等到做好心理建設(shè)時(shí)，已經(jīng)到了出院時(shí)間；第二次由于血壓有些不太穩(wěn)定，住院調(diào)整，想著胃腸鏡一起做了，然而做增強(qiáng)CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈有夾層，為了安全考慮，醫(yī)生建議暫緩胃腸鏡檢查；第三次在熟人的介紹下做了胃腸鏡，診斷出結(jié)腸多發(fā)息肉需擇期住院摘除，但是當(dāng)時(shí)正在忙著籌備兒子婚禮，加上對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解不足，誤以為不會(huì)太嚴(yán)重，也就耽誤了。幾個(gè)月后，宋先生的肚子突然出現(xiàn)難以忍受的劇烈疼痛，排便時(shí)的出血量較幾月前也有增加。才意識(shí)到自己可能真的出現(xiàn)了問(wèn)題，不敢再拖延，馬上去醫(yī)院就診。經(jīng)過(guò)腸鏡檢查和病理學(xué)檢查，最終確診患有結(jié)腸癌和直腸癌。宋先生四處求醫(yī)，輾轉(zhuǎn)至上海市東方醫(yī)院肛腸外科，術(shù)前對(duì)兩處早期腸癌腸鏡下自體血腫瘤旁腸壁內(nèi)注射，幫助3D腹腔鏡手術(shù)中腫瘤精準(zhǔn)定位。手術(shù)采用3D腹腔鏡擴(kuò)大直腸癌根治性切除，標(biāo)本經(jīng)遠(yuǎn)端直腸取出，完全腹腔內(nèi)重建腸道連續(xù)性。極致微創(chuàng)，精細(xì)精準(zhǔn)?；颊咝g(shù)后第二天下床活動(dòng)，一周康復(fù)出院。患者/反思·后悔宋先生錯(cuò)過(guò)了三次腸鏡檢查，出院前聊起，他感到非?；诤蓿潘删杷冻龅拇鷥r(jià)！如果早一點(diǎn)兒定期接受腸鏡檢查，就可以在早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，避免遭受手術(shù)的痛苦。后續(xù)...follow-up該小故事告誡我們，無(wú)論工作再忙、生活再緊張，定期進(jìn)行體檢以及腸鏡檢查都是至關(guān)重要的。在面對(duì)腸癌這種疾病時(shí)，唯一的方法就是盡早診斷、盡早預(yù)防！同時(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣、戒煙戒酒，能夠幫助您減少患上腸道疾病或癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。如果您或您身邊的人遇到類似于宋先生的情況，建議盡快咨詢專業(yè)醫(yī)生，并尋求專業(yè)的治療方案。上海市東方醫(yī)院肛腸外科是以結(jié)直腸肛門疾病的診斷與治療為特色，集醫(yī)教研于一體綜合發(fā)展的專業(yè)化科室，可以為患者提供專業(yè)的醫(yī)學(xué)服務(wù)，讓您在治療過(guò)程中擁有更多信心和安心。2023年05月22日
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鄒齊主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 胃腸外科 首先，我們要非常明確一個(gè)問(wèn)題，為什么要治療疾??？這個(gè)看似簡(jiǎn)單但卻十分重要的問(wèn)題，在新冠出現(xiàn)之前實(shí)際上是很多病人沒(méi)有考慮過(guò)的，直到新冠肺炎給我們每個(gè)人都上了一課。醫(yī)學(xué)處置只有一個(gè)核心，就是病人獲益。那么什么是獲益？獲益的重要標(biāo)準(zhǔn)只有兩條：一是最大程度延長(zhǎng)生存時(shí)間；二是最大程度提高生活質(zhì)量。只有滿足上面兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，治療才有意義，也是一切醫(yī)療行為的根本目的。絕大多數(shù)情況下，上面兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是一致的。例如得了胃潰瘍穿孔，又痛又發(fā)燒，嚴(yán)重的腹膜炎感染性休克危及生命；這時(shí)候我們做個(gè)手術(shù)修補(bǔ)，既挽救了病人生命，又使病人恢復(fù)了正常生活提高了生活質(zhì)量。但個(gè)別極端情況下，上述兩條標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有矛盾。比如一個(gè)低位直腸癌累及直腸周圍組織的病人，術(shù)前需要接受放療；我們都知道放療會(huì)有各種副損傷，甚至長(zhǎng)期影響生活質(zhì)量；但是，放療可以增加我們根治性切除腫瘤的可能。不管對(duì)病人還是醫(yī)生來(lái)講，生命的優(yōu)先級(jí)一定是高于因人而異的生活質(zhì)量。在這種情況下，醫(yī)生和病人都會(huì)選擇獲益最大化，也就是生命優(yōu)先。明確了直腸癌治療的目的，我們回答今天的重點(diǎn)，為什么別人的直腸癌可以直接手術(shù)，我的直腸癌不能直接手術(shù)而是要先打化療？不手術(shù)我的直腸癌不會(huì)進(jìn)展么？首先，偏中早期的直腸癌是可以直接切除的，根據(jù)不同的分期，選擇內(nèi)鏡下切除或者手術(shù)切除；根本原因是這種情況下手術(shù)可以最佳達(dá)到上面兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：既能最大程度延長(zhǎng)壽命，又可以滿足生活質(zhì)量最大化。但是，如果腫瘤沒(méi)有非常早（根據(jù)術(shù)前分期），這時(shí)候直接手術(shù)可能就不是最佳選擇，而是先做化療或者放化療一起做，我們稱之為“新輔助治療”。究其原因，還是那兩條：對(duì)大多數(shù)病人，只有這樣做才能最大程度延長(zhǎng)生存時(shí)間，增加根治性切除的概率，同時(shí)盡可能保證生活質(zhì)量?？傊t(yī)生的選擇一定是以病人獲益為中心，而且是全面考慮安全和代價(jià)，這是根本。其次，醫(yī)生是基于什么做出治療方案的選擇的？隨著過(guò)去近100年結(jié)直腸外科和腫瘤內(nèi)科的發(fā)展，腫瘤醫(yī)生逐漸像火車司機(jī)?；疖囋趺醋撸裁磿r(shí)候走，走多快，都是有相對(duì)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)的。不同的火車司機(jī)，也就是不同的外科醫(yī)生，都會(huì)根據(jù)全球（或者國(guó)內(nèi)）制定的同一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病人不同的分期去相應(yīng)制定治療方案。也就是說(shuō)，大多數(shù)情況下，如果沒(méi)有特殊情況，病人在中國(guó)接受的治療方案，與在日本、德國(guó)、美國(guó)沒(méi)有大原則上的差異。這些標(biāo)準(zhǔn)，往往是基于大量相同情況的病人數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)（我們稱之為“高等級(jí)證據(jù)”）制定的，而不是根據(jù)“我的鄰居直腸癌”或者“我二姨也是直腸癌手術(shù)做完人就沒(méi)了”制定的。再次，90%以上的直腸癌是由腺瘤發(fā)展而來(lái)的，這個(gè)過(guò)程十分漫長(zhǎng)，多數(shù)病人在診斷時(shí)，疾病已經(jīng)緩慢發(fā)展了5-10年。腫瘤手術(shù)屬于限期手術(shù)，而不是急診手術(shù)，一般不會(huì)在幾周、幾個(gè)月之內(nèi)發(fā)生明顯進(jìn)展。大部分病人經(jīng)過(guò)新輔助化療，腫瘤都會(huì)得到控制。簡(jiǎn)單講，新輔助的直接作用大概有這幾條：1、消除潛在的微小的轉(zhuǎn)移病灶；2、縮小腫瘤、甚至降期，提高根治性手術(shù)切除的概率；3、可以判斷腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性來(lái)指導(dǎo)術(shù)后輔助用藥；4、觀察在術(shù)前的10周左右的治療期間有無(wú)新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，準(zhǔn)確診斷。當(dāng)然，指南并不是絕對(duì)正確的，也不是一成不變的。會(huì)根據(jù)最新的高等級(jí)證據(jù)的發(fā)表而不斷更新改進(jìn)?？傊?，新輔助治療不是適合每一個(gè)病人，而是由醫(yī)生根據(jù)病人具體情況進(jìn)行判斷，目的就是讓病人最大獲益。2023年04月23日445
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陳克秀主治醫(yī)師 高安市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 結(jié)直腸癌分期是結(jié)直腸癌治療中非常關(guān)鍵的一環(huán)，不同分期的治療方式和預(yù)后都不同；結(jié)直腸癌的分期在醫(yī)學(xué)上使用的是TNM分期，通過(guò)TNM分期把結(jié)直腸癌分為四期，分為別用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期來(lái)表示結(jié)腸癌的不同狀態(tài)。接下來(lái)銘醫(yī)嚴(yán)選就跟大家講講結(jié)直腸癌TNM分期及其對(duì)應(yīng)的I-IV分期。一、什么是結(jié)直腸癌TNM分期TNM分期是診斷與治療結(jié)直腸癌的基石，美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）在1986年由首次提出，該分期主要是從T（Tumor，腫瘤）、N（Node，淋巴結(jié)）、M（Metastasis，轉(zhuǎn)移）三個(gè)維度來(lái)綜合評(píng)估結(jié)直腸癌的發(fā)展階段。二、結(jié)直腸癌TNM分期介紹T原發(fā)腫瘤Tx：為原發(fā)腫瘤，無(wú)法進(jìn)行評(píng)估T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：表示為原位癌，是指腫瘤位于上皮內(nèi)或粘膜固有層，沒(méi)有突破黏膜肌層T1：表示腫瘤已經(jīng)發(fā)展到了粘膜下層T2：表示腫瘤已經(jīng)侵犯了固有肌層T3：表示腫瘤已經(jīng)穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，侵犯到了漿膜下或無(wú)腹膜被覆的結(jié)腸或直腸旁組織T4：表示腫瘤已經(jīng)侵透臟層腹膜和/或直接侵犯到了其他器官或結(jié)構(gòu)T4a：表示腫瘤已經(jīng)穿透臟層腹膜表面T4b：表示腫瘤直接侵犯或附著于其他鄰近的器官或結(jié)構(gòu)N區(qū)域淋巴結(jié)人體中有很多淋巴結(jié)，淋巴結(jié)能夠抵御癌細(xì)胞的侵襲，但當(dāng)淋巴結(jié)被癌細(xì)胞“打敗”，那么癌細(xì)胞就會(huì)“占領(lǐng)”這些淋巴結(jié)，開(kāi)始向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，也就是說(shuō)，N分期越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量就越多。Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有1-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但存在任意數(shù)目的腫瘤結(jié)節(jié)N1a：1個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b：有2-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但在漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植N2：有4個(gè)及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a：有4-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b：有7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌到了晚期非常容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的部位是肝、肺、骨、腦，分期越高代表轉(zhuǎn)移的器官和組織越多。MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià)M0：影像學(xué)檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，存在1個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)隔部位、器官或腹膜轉(zhuǎn)移M1a：?jiǎn)蝹€(gè)器官或部位發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移M1b：2個(gè)以以上器官或部位發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移M1c：腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴其他部位或器官轉(zhuǎn)移二、結(jié)直腸癌TNM分期對(duì)應(yīng)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期0期結(jié)直腸癌：又被稱為原位結(jié)直腸癌，是結(jié)直腸癌的早期階段。這個(gè)時(shí)期癌細(xì)胞只存在于結(jié)腸或直腸的粘膜或內(nèi)層。I期結(jié)直腸癌：這個(gè)階段的腫瘤已經(jīng)侵犯了結(jié)腸壁粘膜層，并開(kāi)始向粘膜下層或固有肌層擴(kuò)散，但還未向淋巴結(jié)和其他器官擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。II期結(jié)直腸癌：這一階段主要是看腫瘤的擴(kuò)散程度以及是否擴(kuò)散到其他器官，此階段分為IIA期，IIB期和IIC期。III期結(jié)直腸癌：這一分期主要是看腫瘤是否擴(kuò)散到淋巴結(jié)，擴(kuò)散到了哪里的淋巴結(jié)，數(shù)量是多少，細(xì)分為IIIA期，IIIB期和IIIC期。IV期結(jié)直腸癌：這個(gè)階段癌細(xì)胞往往已經(jīng)通過(guò)血液和淋巴結(jié)開(kāi)始向全身擴(kuò)散，最常見(jiàn)就是肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，此階段的結(jié)直腸癌可以細(xì)分為IVA期，IVB期和IVC期。分期對(duì)照總結(jié)0期對(duì)應(yīng)：Tis、N0、M0I期對(duì)應(yīng)：T1/T2、N0、M0IIA期對(duì)應(yīng)：T3、N0、M0IIB期對(duì)應(yīng)：T4a、N0、M0IIC期對(duì)應(yīng)：T4b、N0、M0IIIA期對(duì)應(yīng)：T1/T2、N1/N1c、M0或T1、N2a、M0IIIB期對(duì)應(yīng)：T3/T4a、N1/N1c、M0或T2/T3、N2a、M0或T1/T2、N2b、M0IIIC期對(duì)應(yīng)：T4a、N2a、M0或T3/T4a、N2b、M0或T4b、N1/N2、M0IVA期對(duì)應(yīng)：任何T、任何N、M1aIVB期對(duì)應(yīng)：任何T、任何N、M1bIVC期對(duì)應(yīng)：任何T、任何N、M1c結(jié)直腸癌分期關(guān)系著患者后續(xù)的治療方向，針對(duì)不同分期選擇適合的治療方式才能延長(zhǎng)患者的生存期，提高預(yù)后；除分期外，結(jié)直腸癌的治療還與患者身體耐受情況、心理狀況、治療方案風(fēng)險(xiǎn)等因素相關(guān)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生能夠綜合考慮患者情況制定出更適合患者的治療方案。參考來(lái)源：[1]中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南2021[2]cancerColorectalCancerStages2023年04月17日722
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陳克秀主治醫(yī)師 高安市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤分期是臨床診斷和治療的依據(jù)，目前常用的方法為TNM分期。第八版的更新再次強(qiáng)調(diào)了結(jié)直腸癌生物學(xué)信息和基因檢測(cè)的重要性。一、T、N、M定義1T:代表原發(fā)腫瘤的情況Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，黏膜內(nèi)癌（腫瘤侵犯黏膜固有層但未突破黏膜肌層）T1：腫瘤侵犯黏膜下層（腫瘤侵犯黏膜下層但未累及固有肌層）T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)結(jié)直腸旁組織T4a：腫瘤穿透臟層腹膜（包括肉眼可見(jiàn)的腫瘤部位腸穿孔，以及腫瘤透過(guò)炎癥區(qū)域持續(xù)浸潤(rùn)到達(dá)臟層腹膜表面）T4b：腫瘤直接侵犯或附著于鄰近器官或結(jié)構(gòu)2N：代表區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)中的腫瘤直徑≥0.2mm），或無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、但存在任意數(shù)目的腫瘤結(jié)節(jié)（tumordeposit，TD）N1a：有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b：有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但漿膜下、腸系膜內(nèi)、或無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤結(jié)節(jié)N2：有4枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a：有4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b：有≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3M：代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表示腫瘤擴(kuò)散到其他部位Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià)M0：影像學(xué)檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即遠(yuǎn)隔部位和器官無(wú)轉(zhuǎn)移腫瘤存在的證據(jù)（該分類不應(yīng)該由病理醫(yī)師來(lái)判定）M1：存在一個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)隔部位、器官或腹膜的轉(zhuǎn)移M1a：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)遠(yuǎn)離部位或器官，但沒(méi)有腹膜轉(zhuǎn)移M1b：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于兩個(gè)及以上的遠(yuǎn)離部位或器官，無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移M1c：腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴有其他部位或器官轉(zhuǎn)移二、結(jié)直腸癌TNM分期對(duì)應(yīng)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期0期結(jié)直腸癌：又被稱為原位結(jié)直腸癌，是結(jié)直腸癌的早期階段。這個(gè)時(shí)期癌細(xì)胞只存在于結(jié)腸或直腸的粘膜或內(nèi)層。I期結(jié)直腸癌：這個(gè)階段的腫瘤已經(jīng)侵犯了結(jié)腸壁粘膜層，并開(kāi)始向粘膜下層或固有肌層擴(kuò)散，但還未向淋巴結(jié)和其他器官擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。II期結(jié)直腸癌：這一階段主要是看腫瘤的擴(kuò)散程度以及是否擴(kuò)散到其他器官，此階段分為IIA期，IIB期和IIC期。III期結(jié)直腸癌：這一分期主要是看腫瘤是否擴(kuò)散到淋巴結(jié)，擴(kuò)散到了哪里的淋巴結(jié)，數(shù)量是多少，細(xì)分為IIIA期，IIIB期和IIIC期。IV期結(jié)直腸癌：這個(gè)階段癌細(xì)胞往往已經(jīng)通過(guò)血液和淋巴結(jié)開(kāi)始向全身擴(kuò)散，最常見(jiàn)就是肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，此階段的結(jié)直腸癌可以細(xì)分為IVA期，IVB期和IVC期。分期對(duì)照總結(jié)0期對(duì)應(yīng)：Tis、N0、M0I期對(duì)應(yīng)：T1/T2、N0、M0IIA期對(duì)應(yīng)：T3、N0、M0IIB期對(duì)應(yīng)：T4a、N0、M0IIC期對(duì)應(yīng)：T4b、N0、M0IIIA期對(duì)應(yīng)：T1/T2、N1/N1c、M0或T1、N2a、M0IIIB期對(duì)應(yīng)：T3/T4a、N1/N1c、M0或T2/T3、N2a、M0或T1/T2、N2b、M0IIIC期對(duì)應(yīng)：T4a、N2a、M0或T3/T4a、N2b、M0或T4b、N1/N2、M0IVA期對(duì)應(yīng)：任何T、任何N、M1aIVB期對(duì)應(yīng)：任何T、任何N、M1bIVC期對(duì)應(yīng)：任何T、任何N、M1c說(shuō)明1.Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過(guò)黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。2T4bT4b的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。肉眼觀察到腫瘤與鄰近器官或結(jié)構(gòu)粘連分期為cT4b，若顯微鏡下該粘連處未見(jiàn)腫瘤存在分期為pT3。3TD淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，腫瘤種植的結(jié)節(jié)數(shù)目不納入淋巴結(jié)計(jì)數(shù)，單獨(dú)列出。4V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴（LV1），而PN1則用以表示神經(jīng)浸潤(rùn)。5前綴cTNM代表臨床分期，pTNM代表病理分期。兩者都用來(lái)幫助制定治療計(jì)劃。由于病理分期是由術(shù)中取得的腫瘤組織確定的，因此病理分期可以比臨床分期更好的指導(dǎo)手術(shù)后下一步的治療方案（隨訪或化療或放化療等），也能更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)病人的預(yù)后。前綴y用于接受新輔助治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無(wú)瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。結(jié)直腸癌分期圖譜2023年03月27日3644
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邱遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 普通外科 患者，女，69歲，大便習(xí)慣及性狀改變半年，于2022-03-07到重慶市第四人民醫(yī)院就診,行電子結(jié)腸鏡檢查示“肛管癌”（見(jiàn)下圖1）；病理活檢報(bào)告：直腸肛管腺癌。懂的人，看到這張腸鏡回頭看的照片，癌就長(zhǎng)在肛門口。保肛是不可能了。病人這個(gè)時(shí)候，基本上感覺(jué)世界都塌了。遂到重慶新橋醫(yī)院普外科就診于我處。補(bǔ)充直腸肛管MRI檢查（見(jiàn)下圖2），腫瘤標(biāo)志物等檢查。第一次多學(xué)科討論后，決定行術(shù)前化療：于2022年03-22，04-12，05-06，05-30行Capeox方案化療4次。四次化療后復(fù)查，結(jié)果非常理想。兩張圖說(shuō)明問(wèn)題（見(jiàn)圖3、圖4）：手術(shù)方案可能沒(méi)有必要了，看來(lái)該患者可以不手術(shù)，根治癌灶。行第二次MDT討論。MDT討論，各方專家認(rèn)為癌灶對(duì)化療非常敏感，為了進(jìn)一步根治，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。完成6個(gè)周期capeox方案化療。必要時(shí)行放療。2022-07-08、2022-07-30完成capeox方案化療。2022-09-14至12-10在我院腫瘤科放療：IMRT，全盆腔(直腸病灶+高危區(qū)+盆腔淋巴引流區(qū))PCTV50Cy/25F，放療期間口服“卡培他濱”同步化療。期間規(guī)律復(fù)查，包括肛門指診。1年了。復(fù)查無(wú)明顯異常（見(jiàn)圖5、圖6）?？磥?lái)，在不開(kāi)刀的情況下，這個(gè)直腸癌（肛管癌）真的被我們“治愈”了。最主要的是，患者保住了肛門。跟正常人一樣生活。我問(wèn)患者，最近有沒(méi)有哪里不舒服，她回答我：前段時(shí)間在三亞度假，被曬黑了。后面準(zhǔn)備去黃水避暑了。這種治愈也是被官方（專家共識(shí)和指南）認(rèn)可的。幾個(gè)官方相關(guān)經(jīng)驗(yàn)與大家分享：講真：在新輔助放化療后接受根治性手術(shù)的患者中，有15%～20%的患者手術(shù)病理無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，即病理完全緩解(pathologicalcompleteresponse，pCR)。也就是，這些手術(shù)切下來(lái)的標(biāo)本，里面是沒(méi)有癌的。這部分患者可能并未從根治性手術(shù)中獲益。退一步說(shuō)：直腸癌新輔助治療后不開(kāi)刀，直腸癌患者等待觀察后2年，腫瘤局部再生率21.4%～22.1%，其實(shí)一點(diǎn)都不高，值得為80%不會(huì)再生腫瘤的概率等待，不開(kāi)刀。尤其是涉及到保肛問(wèn)題的，更加值得等待。退一萬(wàn)步說(shuō)：國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道80%～88%的局部再生患者能夠接受補(bǔ)救性手術(shù)，R0切除率達(dá)88%～93%。這部分患者在隨訪中仍可取得較好的治療效果。這樣的病人多了，我們外科醫(yī)生手中的手術(shù)刀可能會(huì)“生銹”，但這正是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，最終獲益的還是病人。2023年03月19日3148
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邱遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 普通外科 數(shù)據(jù)來(lái)自剛公布的中國(guó)結(jié)直腸癌手術(shù)病例登記數(shù)據(jù)庫(kù)（ChineseColorectalCancerSurgeryDatabase，CCCD）。CCCD數(shù)據(jù)庫(kù)目前樣本量最大，最權(quán)威，最具參考價(jià)值。數(shù)據(jù)來(lái)自全國(guó)26個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的73個(gè)三甲醫(yī)院。近五年，8萬(wàn)余例數(shù)據(jù)。第一，發(fā)病特征:男女比例3:2，平均發(fā)病年齡62歲，平均BMI23.5左右。第二，所有大腸癌，直腸癌占一半多，結(jié)腸癌占一半少一點(diǎn)。直腸癌中，低位直腸癌占一半。結(jié)腸癌中，乙狀結(jié)腸癌占一半。第三，新發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌患者，中早期占6成(還是比較欣慰的)。對(duì)于晚期結(jié)直腸癌，約7成有肝轉(zhuǎn)移。注意:有些肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，也是完全可以治愈的。第四，從全國(guó)大三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)，有8成左右病人是接受腹腔鏡手術(shù)。能完整干凈切除的占95%。比較樂(lè)觀欣慰！第四，術(shù)后不順利，發(fā)生并發(fā)癥的病人約有1成。切口感染發(fā)生率最高。第五，切出來(lái)的腫瘤，平均大小4公分左右。平均清掃淋巴結(jié)12個(gè)。第六，這些切除的腫瘤中，惡性程度不算高，不算低。中分化腺癌占七成。第七，結(jié)直腸癌病人，6成發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。有3成病人有貧血。第八，六成到七成病人，確診時(shí)腫瘤標(biāo)志物不高。第九，遺憾的是，結(jié)直腸癌病人，全國(guó)接受術(shù)前放化療的比例不到兩成，完全沒(méi)有達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。接受術(shù)前治療的病人中，有超過(guò)1半接受術(shù)前放化療。單純術(shù)前化療的3成。數(shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)結(jié)直腸癌手術(shù)病例登記數(shù)據(jù)庫(kù)2022年度報(bào)告：一項(xiàng)全國(guó)性登記研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2023,43(1):93-99.2023年03月11日806
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趙永昌副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸外科 夏老伯今年68歲，前幾天因?yàn)椤按蟊愦螖?shù)增多伴反復(fù)便血半年”到家附近的醫(yī)院看病，醫(yī)生肛門指檢發(fā)現(xiàn)是“直腸癌”作祟。經(jīng)親戚介紹，他來(lái)到廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科住院進(jìn)一步診治。平常夏老伯就是一個(gè)急性子，知道自己是患的是“直腸癌”后更急的不行。剛住進(jìn)醫(yī)院醫(yī)生給他安排CT、核磁共振、肺功能等檢查他還是有耐心的，今天早晨查房跟他講“要先做放化療，兩個(gè)月以后再手術(shù)”，夏老伯就急了“醫(yī)生，是不是先做手術(shù)好一點(diǎn)呀？我家有親戚前幾年也得了這個(gè)病，先做手術(shù)后做化療，現(xiàn)在看起來(lái)挺不錯(cuò)的。我聽(tīng)他說(shuō)發(fā)現(xiàn)直腸癌越早做手術(shù)越好呀？”為了打消夏老伯的顧慮，我們約了影像科、放療科、腫瘤科的專家，一起跟他以及家屬詳細(xì)分析了病情，并介紹了“新輔助治療”在他的治療方案中的作用。夏老伯和家屬們心里的結(jié)都打開(kāi)了，同意先做新輔助放化療再手術(shù)。近10余年來(lái)，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣、各類消化道吻合器械的使用以及全直腸系膜切除（TME）理念的指導(dǎo)，直腸癌手術(shù)的根治性和保肛率均有顯著提高。而對(duì)較為棘手的中低位局部晚期直腸癌行術(shù)前同步放化療+手術(shù)+化療的治療方案已經(jīng)成為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)治療策略。大量研究證實(shí)，通過(guò)術(shù)前新輔助同步放化療，能夠有助于提高保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率，甚至有一定比例的病人經(jīng)過(guò)新輔助治療可以獲的完全緩解。那么，哪些直腸癌病人適合術(shù)前新輔助同步放化療呢？?首先術(shù)前新輔助同步放化療主要是針對(duì)局部晚期的中低位直腸癌，也就是腫瘤距離肛門較近（＜10cm）并且已經(jīng)浸潤(rùn)穿透腸壁的肌層甚至腸周組織。通過(guò)術(shù)前臨床及影像學(xué)的評(píng)估，患者如果為cT3~4和/或N+，推薦先行術(shù)前新輔助放化療后再手術(shù)；對(duì)于某些?cT3~4和/或N+，但不適合放療者，推薦在多學(xué)科討論下決定是否直接根治性手術(shù)治療，或行單純新輔助化療后評(píng)估手術(shù)可能性；對(duì)保肛存在困難，但保肛意愿強(qiáng)烈者，可考慮增加間隔期聯(lián)合化療，包括全程新輔助治療（TNT）模式。對(duì)于cT4b期RC患者在在長(zhǎng)程同步放化療或短程放療之后，根據(jù)腫瘤退縮情況再進(jìn)行全身化療，經(jīng)過(guò)以上治療，可以為一些病人創(chuàng)造出手術(shù)切除的條件。近年來(lái)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科遵循以上治療策略為大量低位甚至超低位（腫瘤距離肛門＜4cm）直腸癌患者成功實(shí)施了直腸癌根治+保肛手術(shù)，獲得了患者廣泛贊譽(yù)。?小常識(shí)：85%的結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸息肉發(fā)展而來(lái)，結(jié)腸鏡檢查是診斷早期結(jié)直腸癌和癌前病變的重要手段,可使結(jié)直腸癌的發(fā)病率降低76%~90%,死亡率降低53%，預(yù)防結(jié)直腸癌的最佳策略就是適齡定期行電子結(jié)腸鏡檢查。本人有癌癥病史和一級(jí)親屬有腸癌病史、有大便習(xí)慣改變（慢性腹瀉和便秘）、闌尾或膽囊切除手術(shù)史、精神壓力大、肥胖的人群屬高危人群，這類人群建議從40歲開(kāi)始，至少每隔5年行電子結(jié)腸鏡檢查一次；如條件不允許，則可每年行糞便潛血試驗(yàn)或/和血清腫瘤標(biāo)記物等檢查1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)并做腸鏡（和/或胃鏡）檢查。國(guó)內(nèi)數(shù)項(xiàng)研究顯示，健康人群的腸息肉檢出率在10%-20%，所以健康人群建議在45歲-75歲每隔5-10年做一次腸鏡檢查。2023年03月11日70
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 科學(xué)在發(fā)展，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，人類攻克了許多疑難雜癥，但對(duì)于癌癥的治療，卻一直在不斷探索。因?yàn)榘┌Y不是單一的疾病，而是幾百甚至幾千種疾病的組合，沒(méi)有一款藥物可以將所有的癌癥都治愈。人體不同臟器發(fā)生的癌癥區(qū)別非常大，治療措施也存在很大差異。我們可以將一個(gè)腫瘤病灶看作包含多種癌細(xì)胞和免疫細(xì)胞的“小社會(huì)”。在這個(gè)小社會(huì)里，不同的癌細(xì)胞之間、癌細(xì)胞和人體的免疫細(xì)胞之間存在著密切的聯(lián)系和相互之間的博弈。而我們?cè)趯?duì)付癌癥時(shí)所使用的藥物，可以看成是對(duì)這個(gè)“小社會(huì)”施加的外力。這個(gè)外力對(duì)腫瘤病灶的實(shí)際影響取決多種因素，這也是腫瘤難治的根本原因。近期發(fā)布在國(guó)際雜志《自然》的一項(xiàng)研究，講述了這樣一個(gè)有意思的現(xiàn)象：當(dāng)患者使用化療藥物時(shí)，那些被化療藥物殺死的癌細(xì)胞會(huì)向周邊釋放信號(hào)，甚至?xí)屍渌暝陌┘?xì)胞存活下來(lái)，這個(gè)或許可以看成癌細(xì)胞的英雄主義。癌細(xì)胞之間的互幫互助晚期腸癌患者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，一般會(huì)根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果，使用標(biāo)準(zhǔn)化療聯(lián)合西妥昔單抗或貝伐單抗?；煄Ыo患者的不良反應(yīng)較大，還會(huì)很快產(chǎn)生耐藥。如果出現(xiàn)耐藥，會(huì)讓患者后面的治療措施陷入被動(dòng)。科學(xué)家在研究結(jié)直腸癌藥物的耐藥機(jī)制時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)線索：當(dāng)化療藥物殺死癌細(xì)胞時(shí)，這些癌細(xì)胞在被消滅時(shí)會(huì)釋放ATP分子，ATP分子是細(xì)胞的能量貨幣。這些ATP與病灶內(nèi)僥幸存活的癌細(xì)胞表面的一些受體結(jié)合，其中就包含P2X4嘌呤受體。P2X4受體與ATP結(jié)合，會(huì)激活這些癌細(xì)胞的重要生存信號(hào)通路，這些癌細(xì)胞就對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐藥性，不會(huì)被化療藥物殺死。最初被化療殺死的癌細(xì)胞發(fā)出“警告”，這個(gè)信號(hào)被相鄰的癌細(xì)胞識(shí)別，從而迅速做出反應(yīng)，避免了被藥物消滅。這種犧牲自己，成全同伴的行為，居然在腫瘤病灶里發(fā)生了，實(shí)在不可思議。如何阻斷癌細(xì)胞之間的交流？既然找到了癌細(xì)胞之間通風(fēng)報(bào)信的機(jī)制，那么是否可以通過(guò)一些方式阻斷這種信號(hào)傳遞，想辦法把癌細(xì)胞發(fā)出的警告信號(hào)攔截了，這樣是否會(huì)提升化療藥物的療效呢？經(jīng)過(guò)研究，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)P2X4受體涉及到mTOR依賴的促進(jìn)生存程序。具體機(jī)制是：臨近凋亡的癌細(xì)胞產(chǎn)生很多的損傷DNA，此外周圍還有很多活性氧，這兩個(gè)信號(hào)激活了存留的癌細(xì)胞mTOR生存途徑。所以，在使用化療藥物時(shí)，將mTOR抑制劑比如雷帕霉素與化療聯(lián)合使用會(huì)怎么樣呢？動(dòng)物模型試驗(yàn)中，這種聯(lián)合用藥導(dǎo)致了大量的細(xì)胞凋亡，而且腫瘤病灶出現(xiàn)了顯著消退?；熕幬?-FU和雷帕霉素導(dǎo)致腫瘤病灶大幅縮小。如果單獨(dú)使用化療，或雷帕霉素都不可能達(dá)到這樣的治療效果。啟示按照這個(gè)研究結(jié)果，在化療時(shí)聯(lián)合mTOR抑制劑依維莫司(雷帕霉素的類似物)等，是否會(huì)增強(qiáng)化療的療效，延緩化療的耐藥時(shí)間呢？研究者所預(yù)期的療效應(yīng)該是這樣的。不過(guò)，目前這項(xiàng)研究是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中開(kāi)展的，在人體中運(yùn)用是怎樣的情況，還需要開(kāi)展相應(yīng)的臨床試驗(yàn)，以摸索不同藥物的具體用藥劑量、用藥周期，以及聯(lián)合用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。Nature.?2022Nov16.?doi:10.1038/s41586-022-05426-1.?Onlineaheadofprint.ColontumourcelldeathcausesmTORdependencebyparacrineP2X4stimulationSolidcancersexhibitadynamicbalancebetweencelldeathandproliferationensuringcontinuoustumourmaintenanceandgrowth.Increasingevidencelinksenhancedcancercellapoptosistoparacrineactivationofcellsinthetumourmicroenvironmentinitiatingtissuerepairprogramsthatsupporttumourgrowth,yetthedirecteffectsofdyingcancercellsonneighbouringtumourepitheliaandhowthisparacrineeffectpotentiallycontributestotherapyresistanceareunclear.Herewedemonstratethatchemotherapy-inducedtumourcelldeathinpatient-derivedcolorectaltumourorganoidscausesATPreleasetriggeringP2X4(alsoknownasP2RX4)tomediateanmTOR-dependentpro-survivalprograminneighbouringcancercells,whichrenderssurvivingtumourepitheliasensitivetomTORinhibition.TheinducedmTORaddictioninpersistingepithelialcellsisduetoelevatedproductionofreactiveoxygenspeciesandsubsequentincreasedDNAdamageinresponsetothedeathofneighbouringcells.Accordingly,inhibitionoftheP2X4receptorordirectmTORblockadepreventsinductionofS6phosphorylationandsynergizeswithchemotherapytocausemassivecelldeathinducedbyreactiveoxygenspeciesandmarkedtumourregressionthatisnotseenwhenindividuallyapplied.Conversely,scavengingofreactiveoxygenspeciespreventscancercellsfrombecomingreliantonmTORactivation.Collectively,ourfindingsshowthatdyingcancercellsestablishanewdependencyonanti-apoptoticprogramsintheirsurvivingneighbours,therebycreatinganopportunityforcombinationtherapyinP2X4-expressingepithelialtumours.2022年11月29日149
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符濤副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·胃腸外科 呃，這位朋友提問(wèn)直腸癌T4B N1，呃，這個(gè)不屬于晚期，這個(gè)嚴(yán)格來(lái)講的話，其實(shí)還是屬于中期，但是根據(jù)最新的指南來(lái)看的話，那么T到了T4B的話，實(shí)際上就可以算是四期了，呃，但是呢，還是在可以根治的范圍之內(nèi)，那么做這種長(zhǎng)城放療之后，呃，建議的話，放療結(jié)束之后一個(gè)月可以進(jìn)行復(fù)查核磁，那么如果說(shuō)腫瘤有一個(gè)明顯的退縮的話，還是有手術(shù)根治性切除的機(jī)會(huì)的，那么如果有手術(shù)機(jī)會(huì)的話，建議還是要手術(shù)，呃，在放療結(jié)束之后八到12周進(jìn)行手術(shù)是比較安全的。 呃，這位朋友提問(wèn)的這個(gè)息肉啊，這個(gè)18厘米的息肉，這個(gè)0.7厘米的粘膜下隆起的話。2022年11月11日71
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直腸癌相關(guān)科普號(hào)
胸科李醫(yī)生
李新 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院
胸外科
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劉凡隆醫(yī)生的科普號(hào)
劉凡隆 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
結(jié)直腸外科
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杜培準(zhǔn)醫(yī)生的科普號(hào)
杜培準(zhǔn) 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
普外科
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