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朱哲副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 直腸癌超低位保肛手術(shù)（Ultra-lowAnteriorResection,ULAR）是一種專門用于治療低位直腸癌的手術(shù)方法。它的主要目標(biāo)是有效切除腫瘤，同時(shí)盡量保留患者的肛門功能，提高生活質(zhì)量。直腸癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤之一，尤其在直腸末端的位置。傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)通常需要切除部分直腸，有時(shí)甚至需要進(jìn)行永久性造口術(shù)，即在腹壁上開口，以便排泄。這種手術(shù)對(duì)患者的生活質(zhì)量有很大影響。超低位保肛手術(shù)是一種更加精細(xì)的手術(shù)技術(shù)，通過精確切除直腸末端的癌變部分，并保留盡可能多的正常直腸和肛門功能。這種手術(shù)的核心在于確保腫瘤的徹底切除，同時(shí)最大限度地減少對(duì)正常組織的損傷。手術(shù)準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備：醫(yī)生會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前檢查，包括腸鏡檢查、影像學(xué)檢查（如MRI、CT）等，以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的位置和大小。手術(shù)實(shí)施：手術(shù)通常在全麻下進(jìn)行。醫(yī)生會(huì)通過腹部或腹腔鏡進(jìn)入腹腔，找到并切除直腸中的腫瘤部分。關(guān)鍵在于精細(xì)分離肛門括約肌和神經(jīng)，以盡量減少對(duì)這些重要結(jié)構(gòu)的損傷。吻合術(shù)：在切除腫瘤后，醫(yī)生會(huì)將結(jié)腸與剩余的直腸或肛門連接起來，進(jìn)行精細(xì)的吻合術(shù)。這一步驟非常關(guān)鍵，直接影響到術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。術(shù)后管理：術(shù)后需要進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，包括飲食管理、排便訓(xùn)練等，以幫助患者盡快恢復(fù)正常的生活。手術(shù)優(yōu)勢(shì)保留肛門功能：超低位保肛手術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于盡量保留患者的肛門功能，避免永久性造口術(shù)的需要。減少?gòu)?fù)發(fā)：精確的腫瘤切除可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。提高生活質(zhì)量：術(shù)后患者能夠恢復(fù)正常的排便功能，大大提高生活質(zhì)量。適應(yīng)征并非所有的直腸癌患者都適合超低位保肛手術(shù)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)以下幾個(gè)因素進(jìn)行評(píng)估：腫瘤的位置和大小腫瘤是否侵犯到肛門括約肌和周圍組織患者的整體健康狀況直腸癌超低位保肛手術(shù)（Ultra-lowAnteriorResection,ULAR）是一種旨在提高直腸癌患者生活質(zhì)量的先進(jìn)手術(shù)技術(shù)。通過精細(xì)的手術(shù)操作，醫(yī)生能夠在有效切除腫瘤的同時(shí)，最大限度地保留肛門功能，幫助患者恢復(fù)正常的生活。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，ULAR有望為更多的直腸癌患者帶來福音。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院肛腸外科是一個(gè)以結(jié)直腸肛門良惡性疾病治療為特色，擁有南北兩院三個(gè)病區(qū)，122張床位，8位國(guó)際著名結(jié)直腸外科專家客座教授，26位正式醫(yī)生，其中正高6名，副高5名，博士生導(dǎo)師2名，碩士生導(dǎo)師4名，國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)專業(yè)委員會(huì)主任委員2名，副主任委員2名，集醫(yī)教研于一體的專業(yè)化科室。在我國(guó)著名結(jié)直腸外科專家傅傳剛教授帶領(lǐng)下，近年來學(xué)科整體實(shí)力快速發(fā)展，在國(guó)際、國(guó)內(nèi)的影響力和聲譽(yù)度快速上升。學(xué)科擁有包括最新3D腹腔鏡、各種手術(shù)能量平臺(tái)、最新結(jié)直腸鏡在內(nèi)的各種先進(jìn)診療設(shè)備；診治內(nèi)容涵蓋結(jié)直腸肛門外科的所有疾病門類，包括結(jié)直腸息肉等的胃腸鏡診斷和內(nèi)鏡下治療；結(jié)直腸癌早期診斷和腹腔鏡極致微創(chuàng)手術(shù)治療；復(fù)發(fā)和局部晚期結(jié)直腸癌綜合治療和再次根治性手術(shù)治療；慢性便秘、痔病、直腸海綿狀血管瘤、家族性腺瘤性息肉病、巨結(jié)腸、潰瘍性結(jié)腸炎、復(fù)雜性肛瘺、肛周膿腫、直腸脫垂、骶前腫瘤、復(fù)雜性直腸陰道（尿道）瘺等的手術(shù)治療等。尤其“低位直腸癌保肛手術(shù)”、“3D腹腔鏡極致微創(chuàng)無切口結(jié)直腸手術(shù)”、“局部晚期結(jié)直腸癌綜合治療基礎(chǔ)上的聯(lián)合臟器根治性切除”等，無論手術(shù)例數(shù)，還是長(zhǎng)期和短期效果均國(guó)際、國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，具有廣泛影響。學(xué)科連續(xù)舉辦10屆大型國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議《上海陸家嘴國(guó)際肛腸外科周》和《上海陸家嘴中日結(jié)直腸腹腔鏡高峰論壇》，產(chǎn)生巨大國(guó)際、國(guó)內(nèi)影響。2024年07月29日
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 2024年6月21日，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）授予adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗加速批準(zhǔn)，用于治療攜帶KRASG12C突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，這些患者此前接受過基于氟嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康的化療。KRASG12C突變狀態(tài)必須通過FDA批準(zhǔn)的測(cè)試確定。此監(jiān)管決策基于KRYSTAL-1試驗(yàn)的結(jié)果。KRYSTAL-1試驗(yàn)概述KRYSTAL-1是一項(xiàng)1/2期多中心、單臂擴(kuò)展隊(duì)列試驗(yàn)，共招募了94名符合條件的患者。這些患者接受了adagrasib（600mg，每天兩次）聯(lián)合西妥昔單抗（每?jī)芍?00mg/m2或每周250mg/m2，起始劑量為400mg/m2）的治療。若患者停止adagrasib治療，則必須同時(shí)停止西妥昔單抗治療，但停止西妥昔單抗治療并不要求停止adagrasib治療。試驗(yàn)的主要療效評(píng)估指標(biāo)為盲法獨(dú)立中央審查確認(rèn)的總體反應(yīng)率（ORR）和反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（DOR）。試驗(yàn)結(jié)果總體反應(yīng)率（ORR）:34%，所有反應(yīng)均為部分反應(yīng)。中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（DOR）:5.8個(gè)月，31%的患者達(dá)到至少6個(gè)月的反應(yīng)持續(xù)時(shí)間。不良反應(yīng)最常見的不良反應(yīng)（發(fā)生率≥20%）包括皮疹、惡心、腹瀉、嘔吐、疲勞、肌肉骨骼疼痛、肝毒性、頭痛、皮膚干燥、腹痛、食欲減退、水腫、貧血、咳嗽、頭暈、便秘和周圍神經(jīng)病。劑量建議adagrasib的推薦劑量為每天兩次，每次600mg，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性反應(yīng)。詳細(xì)點(diǎn)評(píng)FDA加速批準(zhǔn)的意義:這一批準(zhǔn)為KRASG12C突變的結(jié)直腸癌患者提供了新的治療選擇，這類突變之前的治療選擇非常有限。KRASG12C突變是一種常見的癌癥驅(qū)動(dòng)基因突變，通常與較差的預(yù)后相關(guān)，因此找到有效的靶向治療方案至關(guān)重要。試驗(yàn)結(jié)果的解讀:34%的總體反應(yīng)率表明adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗在治療這類患者中具有一定的療效，尤其是考慮到這些患者已接受過多種標(biāo)準(zhǔn)化療方案。雖然中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為5.8個(gè)月，反映出治療效果的持久性，但仍有改進(jìn)空間。不良反應(yīng)的管理:不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，尤其是皮疹、惡心和腹瀉等，需要臨床醫(yī)生在治療過程中密切監(jiān)測(cè)和管理這些不良反應(yīng)，以保證患者的治療依從性和生活質(zhì)量。未來研究方向:此次批準(zhǔn)基于KRYSTAL-1試驗(yàn)的結(jié)果，未來的研究應(yīng)集中于進(jìn)一步優(yōu)化治療方案、探索組合療法，以及確定能夠從該療法中獲益的患者亞組。此外，繼續(xù)收集和分析長(zhǎng)期數(shù)據(jù)，以評(píng)估adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗在更大患者群體中的療效和安全性?？偨Y(jié):Adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗的加速批準(zhǔn)為KRASG12C突變的結(jié)直腸癌患者帶來了新的希望，但仍需進(jìn)一步研究以優(yōu)化治療方案和管理不良反應(yīng)。此次批準(zhǔn)標(biāo)志著在靶向治療領(lǐng)域的一大進(jìn)步，并為未來的研究奠定了基礎(chǔ)。OnJune21,2024,theUSFoodandDrugAdministration(FDA)grantedacceleratedapprovaltoadagrasibpluscetuximabforpatientswithKRASG12C-mutatedlocallyadvancedormetastaticcolorectalcancer,whohadreceivedpriortreatmentwithfluoropyrimidine-,oxaliplatin-,andirinotecan-basedchemotherapy.ThemutationstatusmustbedeterminedbyanFDA-approvedtest.ThisregulatorydecisionwasbasedontheKRYSTAL-1trial.Thisphase1/2multicenter,single-arm,expansioncohorttrialenrolled94patientsinthispopulationwhoreceived600mgadagrasibtwicedailypluscetuximab,either100mg/m2every2weeksor250mg/m2weeklywitha400mg/m2loadingdose.Ifpatientsdiscontinuedadagrasibtheyhadtoalsodiscontinuecetuximab,howevercetuximabdiscontinuationdidnotrequireadagrasibdiscontinuation.Themajorefficacyoutcomemeasurementsofthistrialwereconfirmedoverallresponserate(ORR)anddurationofresponse(DOR)byblindedindependentcentralreview.TheORRwas34%withallresponsespartial.ThemedianDORwas5.8months,with31%ofpatientsachievingaDORofatleast6months.Themostcommonadversereactions,occurringin≥20%ofpatients,wererash,nausea,diarrhea,vomiting,fatigue,musculoskeletalpain,hepatotoxicity,headache,dryskin,abdominalpain,decreasedappetite,edema,anemia,cough,dizziness,constipation,andperipheralneuropathy.Therecommendeddoseforadagrasibis600mgtwicedailyuntildiseaseprogressionorunacceptabletoxicity.2024年07月22日114
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門外科 1.對(duì)距離肛門5厘米以上的直腸癌行經(jīng)肛腔鏡TaTME。（1）截石位準(zhǔn)備完畢后，用帶套筒的一次性吸引管塞進(jìn)肛門內(nèi)吸除直腸內(nèi)殘余糞便。（2）更換金屬吸引管，20ml注射器用碘伏沖洗肛門后，吸引器吸除周圍液體。（3）縫合懸吊肛門。（4）置入三葉肛門鏡撐開肛門后再置入圓口肛門鏡，移除三葉肛門鏡。（5）碘伏水輕輕沖洗直腸腔，吸除后，2個(gè)0單針于腫瘤下方行荷包縫合。（6）碘伏水經(jīng)肛門沖洗。（7）撤除圓口肛門鏡，置入經(jīng)肛腔鏡port，縫合固定port。2.對(duì)距離肛門2～5厘米的直腸癌行經(jīng)肛腔鏡ISR術(shù)。（1）截石位準(zhǔn)備完畢后，用帶套筒的一次性吸引管塞進(jìn)肛門內(nèi)吸除直腸內(nèi)殘余糞便。（2）更換金屬吸引管，20ml注射器用碘伏沖洗肛門后，吸引器吸除周圍液體。（3）縫合懸吊肛門。（4）在小S拉鉤幫助下，由內(nèi)向外環(huán)形切開腸壁，采用愛麗絲鉗（8把）夾住腸壁防止回縮。于內(nèi)外括約肌間隙向頭側(cè)分離1厘米后，間斷縫合封閉標(biāo)本遠(yuǎn)端。繼續(xù)于內(nèi)外括約肌間隙向頭側(cè)分離至外科肛管上方。經(jīng)肛門沖洗，吸引。（5）放置經(jīng)肛腔鏡port。繼續(xù)向頭側(cè)分離。2024年07月16日116
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（男/57歲）轉(zhuǎn)移性大腸癌第三次放療-4D（PET/CT與CTsim圖像融合）TOMO放療曾輝醫(yī)生按：患者輾轉(zhuǎn)西寧，北京等，這是第3次來我這做TOMO放療，是信任，更是責(zé)任。劉某某（JH），男，57歲（出生時(shí)間：1966-08-03）退休公務(wù)員，青海西寧人治療時(shí)間軸：2024-07-03~2024-10-09（近百日）1例(女/79歲)低位（距肛緣3CM）直腸癌（cT3N0M0）根治性同步放化療(保肛＆骨盆保護(hù))轉(zhuǎn)移性大腸癌（mCRC）放療(超分割放療HFRT+立體定向放療SBRT）為主的綜合治療-來自-西寧1例（男/56歲）轉(zhuǎn)移性大腸癌＆早期肺癌（良性病-脂肪瘤＆肝囊腫）再程放療-TOMO放療-來自-西寧PET／CT在放射治療計(jì)劃（RTP）中的應(yīng)用AS-102/曲氟尿苷替匹嘧啶片(FTD/TPI)/蘇遠(yuǎn)-氟尿嘧啶類不適合強(qiáng)烈治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌/mCRC患者治療策略之--TAS-102+BEV+放療+深部熱療1例（男/45歲）復(fù)發(fā)性彌漫性星形膠質(zhì)瘤（WHOⅢ級(jí)）三程放療（MR與CT圖像融合）-TOMO放療1例（女/58歲）晚期胸腺低分化鱗癌綜合治療后進(jìn)展-以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療胸部三程放療-5D放療1例（男/34歲）復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤（MR＆PET/CT＆CTsim）多模態(tài)圖像融合三程放療-TOMO放療1例（女/43歲）復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤（2次手術(shù)2次陀螺刀/最近放療23年12月）三程放療-TOMO挽救放療放療前PET/CT（2024-07-04/W4）：我們的治療方案：TOMO放療（只做GTV，不外擴(kuò)）+節(jié)拍化療（TAS-102）+抗血管生成治療（BEV）+深部熱療放療定位（2024-07-04/W4）：PET/CT與CTsim圖像融合下勾畫靶區(qū)：放療靶區(qū)劑量：PET/CT可見：腹腔腹膜腰大肌、右側(cè)髂骨：臀中肌等可見高代謝腫塊：GTV1(體積46cc):45Gy/25F;GTV1_boost（體積1.2cc）:54Gy/25F;GTV2(體積9cc）:45Gy/25FGTV3（體積50cc）:45Gy/25FGTV4(體積17cc):45Gy/25F;GTV4_boost（體積0.6cc）:54Gy/25F;GTV5(體積4cc):45Gy/25FGTV6(體積7cc):45Gy/25F第一次上機(jī)治療（2024-07-04/W4）計(jì)劃展示：保護(hù)正常組織：骨盆平均小于9，腸道最大45Gy；擬20次后復(fù)查增強(qiáng)CT，了解腫瘤退縮情況，再?zèng)Q定是否修改靶區(qū)和或推量（預(yù)計(jì)最大推量做到30次，畢竟是第三次放療）-於2024-07-04/W44次放療后患者就主訴右腿松動(dòng)了一些，10次放療后暨昨晚（2024-07-17）就可以自行用拐杖洗漱上洗手間等日常生活（2024-07-18/W4）完成25次放療后，腹腔腹膜腰大肌，臀中肌加量18Gy/10F（2024-08-08）放療后復(fù)查（2024-09-02）：有殘留病灶（2024-09-03~2024-09-09）：95%GTV（外擴(kuò)3mm）Dt10Gy/5F計(jì)劃展示：出院2024年07月02日599
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 【專家述評(píng)】張興偉，康亮.taTME術(shù)野下的盆腔解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)要點(diǎn)和手術(shù)操作技張興偉,康亮.taTME術(shù)野下的盆腔解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)要點(diǎn)和手術(shù)操作技巧[J].結(jié)直腸肛門外科,2022,28(5):425-431.?taTME術(shù)野下的盆腔解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)要點(diǎn)和手術(shù)操作技巧??張興偉，康亮△中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科?廣東廣州?510655△通信作者，E-mail：kangl@mail.sysu.edu.cn康亮主任醫(yī)師，博士?博士生導(dǎo)師康亮?主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院副院長(zhǎng)?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)經(jīng)肛腔鏡外科學(xué)院院長(zhǎng)，中國(guó)NOSES聯(lián)盟廣東分會(huì)理事長(zhǎng)，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤外科醫(yī)師分會(huì)副主任委員。2011—2012年曾獲國(guó)家基金委資助赴美國(guó)佛羅里達(dá)州立大學(xué)從事大腸癌腫瘤學(xué)博士后研究。擅長(zhǎng)胃腸道腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，率先在國(guó)內(nèi)提出并創(chuàng)建“結(jié)直腸癌無切口示范病房”。國(guó)際首創(chuàng)雙單孔平臺(tái)的經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME），使肥胖、骨盆狹窄等保肛難度較大的中低位直腸腫瘤，得以在腫瘤根治的前提下保留肛門，從而拓寬了保肛手術(shù)的適應(yīng)證。牽頭制定國(guó)內(nèi)首個(gè)《直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)專家意見（2015版）》《中國(guó)經(jīng)肛腔鏡外科學(xué)院培訓(xùn)體系（2018版）》和《中國(guó)經(jīng)肛腔鏡外科專家共識(shí)（2019版）》，并在人民衛(wèi)生出版社出版國(guó)內(nèi)首部《經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)》專著，有力地推動(dòng)了taTME在全國(guó)范圍內(nèi)的規(guī)范開展。多次受邀在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)大會(huì)進(jìn)行講座及手術(shù)演示。獲得“廣東省科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)”“高等科學(xué)研究?jī)?yōu)秀成果獎(jiǎng)（科學(xué)技術(shù)）一等獎(jiǎng)”等多個(gè)省部級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)。相關(guān)研究成果發(fā)表于AnnalsofSurgery、DiseasesoftheColon&Rectum等國(guó)際權(quán)威期刊。摘要經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）是近年來治療中低位直腸癌較新的手術(shù)方式。與傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)相比，其逆向的手術(shù)入路，需要外科醫(yī)師更加熟練和準(zhǔn)確掌握盆腔解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)。筆者經(jīng)過多年的taTME臨床實(shí)踐，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，由繁入簡(jiǎn)，將taTME術(shù)中所涉及盆腔解剖結(jié)構(gòu)要點(diǎn)、難點(diǎn)概括為“四間隙，四標(biāo)志，四陷阱”。“四間隙”即括約肌間隙、Denonvilliers筋膜間隙、盆膈上間隙、直腸后間隙，“四標(biāo)志”即直腸尿道?。行裕?、Hiatal韌帶、直腸骶骨筋膜、盆內(nèi)臟神經(jīng)，以及由此產(chǎn)生的四個(gè)解剖陷阱即“四陷阱”。熟練掌握“四間隙，四標(biāo)志，四陷阱”的辨識(shí)要點(diǎn)及taTME術(shù)中操作技巧，將有利于減少taTME術(shù)中的并發(fā)癥，縮短taTME的學(xué)習(xí)曲線。中低位直腸癌行前切除手術(shù)（開腹或腹腔鏡）時(shí)，由于骨性骨盆結(jié)構(gòu)的限制，導(dǎo)致腹膜返折以下區(qū)域的顯露和直腸系膜周圍解剖層面的辨識(shí)難度增大，尤其肥胖、男性、前列腺肥大等“困難骨盆”患者的手術(shù)顯露和解剖層面辨識(shí)困難問題始終困擾著外科醫(yī)師。因此，業(yè)內(nèi)一直在探索各種經(jīng)肛輔助手術(shù)，以尋求“困難骨盆”患者的手術(shù)顯露和解剖層面辨識(shí)困難問題的解決方案[1-3]。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanaltotalmesorectalexcision，taTME）正是各種經(jīng)肛手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的集大成者，它體現(xiàn)了經(jīng)自然腔道手術(shù)的理念，將經(jīng)肛操作與單孔腔鏡技術(shù)完美結(jié)合，既避免了經(jīng)腹低位前切除術(shù)術(shù)野顯露困難的缺陷，又突破了經(jīng)肛直視下手術(shù)操作無法達(dá)到的深度和精度，一定程度上解決了經(jīng)腹低位前切除術(shù)的難題[4]。但taTME也有其天然的技術(shù)缺陷[5]，因其由黏膜到漿膜，由尾側(cè)向頭側(cè)的逆向解剖入路，需要外科醫(yī)師更加熟練和準(zhǔn)確掌握盆腔解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)，學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)[6-7]。近年來，已有較多關(guān)于盆腔解剖結(jié)構(gòu)的文獻(xiàn)報(bào)道，但大多側(cè)重于尸體解剖的研究[8-10]。taTME術(shù)野下的盆腔解剖結(jié)構(gòu)研究較少。筆者經(jīng)過多年的taTME臨床實(shí)踐，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，由繁入簡(jiǎn)，將taTME術(shù)中所涉及盆腔解剖結(jié)構(gòu)要點(diǎn)、難點(diǎn)概括為“四間隙，四標(biāo)志，四陷阱”?！八拈g隙”即為taTME由尾側(cè)至頭側(cè)依次需要解剖的四個(gè)解剖間隙，它們分別為括約肌間隙，前方——Denonvilliers筋膜間隙（直腸前間隙），側(cè)方——盆膈上間隙，后方——直腸后間隙（圖1）。這四個(gè)解剖間隙并不完全相通，而是由四個(gè)重要解剖標(biāo)志分隔開來，即“四標(biāo)志”。這四個(gè)解剖標(biāo)志分別為直腸尿道?。行裕▓D1），Hiatal韌帶，直腸骶骨筋膜（圖1），盆內(nèi)臟神經(jīng)。其中直腸尿道肌將括約肌間隙前方與Denonvilliers筋膜間隙分隔開。Hiatal韌帶將括約肌間隙后方和兩側(cè)方與盆膈上間隙分隔開。直腸骶骨筋膜將直腸后間隙分隔為上下兩部分。盆內(nèi)臟神經(jīng)及其表面的泌尿生殖筋膜與盆膈上筋膜（腹下神經(jīng)前筋膜）的融合處，將直腸旁的兩個(gè)解剖間隙分隔開，其外側(cè)是Latzko直腸旁間隙（側(cè)方淋巴結(jié)清掃所走的解剖間隙），其內(nèi)側(cè)為直腸側(cè)韌帶[11]。在這四個(gè)解剖標(biāo)志處容易走錯(cuò)層面，所以形成了taTME術(shù)中的四個(gè)解剖陷阱，即“四陷阱”。本文詳細(xì)介紹“四間隙，四標(biāo)志，四陷阱”的辨識(shí)要點(diǎn)及taTME術(shù)中操作技巧，旨在為taTME的臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。紅色虛線（曲線）示內(nèi)外括約肌間隙，黃色虛線（曲線）示Denonvilliers筋膜間隙，藍(lán)色虛線（曲線）示直腸后間隙下部；綠色虛線（曲線）示直腸后間隙上部，橙色虛線（曲線）示直腸骶骨筋膜，白色五角星示直腸尿道肌。圖1男性盆腔MRI圖像（矢狀位）1“四間隙”的辨識(shí)要點(diǎn)及taTME術(shù)中操作技巧?（1）括約肌間隙：該間隙是極低位直腸癌經(jīng)肛手術(shù)時(shí)遇到的第一個(gè)重要解剖間隙（圖2），它由不同胚層細(xì)胞發(fā)育形成，由外到內(nèi)分別是外括約肌、聯(lián)合縱肌、內(nèi)括約肌。聯(lián)合縱肌將括約肌間隙分為外括約肌間隙（聯(lián)合縱肌與外括約肌之間）和內(nèi)括約肌間隙（聯(lián)合縱肌與內(nèi)括約肌之間）[12]。taTME術(shù)中分離的是外括約肌間隙。外括約肌屬骨骼肌，在電刺激下有收縮的表現(xiàn)，聯(lián)合縱肌大部分成分為平滑肌，對(duì)電刺激不敏感[12-13]。因此，應(yīng)用電刀操作時(shí)，根據(jù)肌肉是否收縮，容易尋找正確平面。聯(lián)合縱肌在括約肌間的分布并不均勻，后方相對(duì)較厚，兩側(cè)較薄[10]。因此，從兩側(cè)更容易尋找正確層面。?taTME術(shù)中操作技巧：①電刀分離；②聯(lián)合縱肌為指引（遇收縮而止）；③先兩側(cè)再前后，螺旋遞進(jìn)。黃色箭頭示外括約肌。圖2肛門外括約肌間隙?（2）Denonvilliers筋膜間隙：Denonvilliers筋膜間隙顧名思義源于Denonvilliers筋膜而命名，位于直腸固有筋膜與前列腺、陰道固有筋膜（Denonvilliers筋膜前葉）之間[14-15]，是經(jīng)肛手術(shù)直腸前壁的holy平面。該解剖間隙的頭側(cè)源于腹膜返折深面，男性尾側(cè)終止于直腸尿道肌，女性終止于直腸陰道肌[16]。兩側(cè)被直腸側(cè)韌帶穿行的神經(jīng)、血管分支與直腸側(cè)間隙分隔開。?經(jīng)肛手術(shù)時(shí)，離斷直腸尿道肌，向背側(cè)輕推后便可進(jìn)入該筋膜間隙。辨識(shí)技巧：前列腺固有筋膜及直腸固有筋膜表面毛細(xì)血管之間的疏松結(jié)締組織即是正確的解剖層面（圖3）。女性直腸陰道肌在靠近前庭處與陰道后壁粘連緊密，肌束較薄，注意不要切深，以免損傷陰道。在Denonvilliers筋膜間隙兩側(cè)（截石位2點(diǎn)位、10點(diǎn)位）常有前列腺動(dòng)脈（陰道動(dòng)脈）分支與直腸系膜之間的交通支（圖3）。有學(xué)者將這些動(dòng)脈分支歸為直腸中動(dòng)脈，也可以將這些血管理解為血管神經(jīng)束分配至直腸的分支[17]。術(shù)中應(yīng)注意小心切斷交通支，避免出血。在分離Denonvilliers筋膜間隙時(shí)，除非腫瘤侵犯，保證該筋膜前葉的完整性是正確解剖層面的關(guān)鍵。?taTME術(shù)中操作技巧：先確定直腸尿道（陰道）肌后，向腹側(cè)離斷直腸尿道肌后轉(zhuǎn)向背側(cè)進(jìn)入層面。黃色箭頭示前列腺血管與直腸系膜血管交通支。圖3經(jīng)肛視野下Denonvilliers筋膜間隙（男性）?（3）盆膈上間隙：該間隙位于盆膈上筋膜與直腸固有筋膜之間，頭側(cè)源于血管神經(jīng)束與Denonvilliers筋膜間隙相連，尾側(cè)被Hiatal韌帶與括約肌間隙相隔，止于恥骨直腸肌直腸附著點(diǎn)[18]。?盆膈上間隙是taTME術(shù)中一個(gè)相對(duì)安全和容易分離的解剖間隙。因其沒有重要血管及神經(jīng)，沒有重要臟器毗鄰，盆內(nèi)臟神經(jīng)也相對(duì)好辨識(shí)，解剖間隙相對(duì)疏松。分離技巧：沿盆膈上筋膜與直腸固有筋膜所屬的毛細(xì)血管之間的疏松間隙分離。?taTME術(shù)中操作技巧：因術(shù)中將直腸向中心處牽拉，盆膈筋膜受到牽拉力的影響，附著點(diǎn)位于直腸固有筋膜處，故正確的分離點(diǎn)往往更靠近直腸固有筋膜，因此切開線呈波浪線狀，即山峰三角頂點(diǎn)分離法（圖4）。白色實(shí)線（曲線）示牽拉引起的山峰，紅色圓圈示三角頂點(diǎn)，黃色虛線（曲線）示切開線。圖4盆膈上間隙?（4）直腸后間隙：該間隙位于直腸固有筋膜與泌尿生殖筋膜（腹下神經(jīng)前筋膜）之間。其頭側(cè)在骶岬處與左側(cè)Toldt間隙沿續(xù)，尾側(cè)因直腸骶骨筋膜存在將直腸后間隙分隔為上下兩部分，末端止于括約肌間隙，兩側(cè)與盆膈上間隙相連。?taTME術(shù)中操作技巧：taTME術(shù)中經(jīng)括約肌間隙進(jìn)入直腸后間隙下部繼續(xù)前行時(shí)，需離斷直腸骶骨筋膜。與經(jīng)腹直腸全系膜切除手術(shù)不同，經(jīng)肛手術(shù)時(shí)會(huì)更靠近直腸骶骨筋膜的背側(cè)部（靠近骶骨）離斷（圖5）。這是由于該筋膜從頭側(cè)向尾側(cè)斜向前下方的走行造成的[19]。由下而上游離至S4水平附近時(shí)，相對(duì)疏松的解剖間隙突然變得致密，此處分離時(shí)需緊貼著直腸固有筋膜淺淺切開該筋膜，方可正確進(jìn)入直腸后間隙上部。taTME術(shù)中分離直腸后間隙相比經(jīng)腹手術(shù)時(shí)更困難，原因在于經(jīng)肛視野下，直腸后間隙形似陡坡斜向頭側(cè)，手術(shù)顯露更困難。通常在切斷骶骨直腸韌帶后，需先切開腹膜返折，將直腸遠(yuǎn)端向腹側(cè)翻入腹腔，以便更好地顯露直腸后間隙，避免誤入骶前間隙損傷骶前靜脈。1.直腸系膜被直腸固有筋膜包裹；2.骶前筋膜；3.直腸骶骨筋膜；4.直腸后間隙；5.骶前間隙；6.膀胱；7.前列腺；S1~S5.骶椎1~骶椎5。黃色箭頭示經(jīng)腹離斷方向，紅色箭頭（曲線）示經(jīng)肛離斷方向。圖5左半骨盆（尸體標(biāo)本，圖片來源于參考文獻(xiàn)[19]）2“四標(biāo)志”的辨識(shí)要點(diǎn)及taTME術(shù)中操作技巧?（1）直腸尿道肌：直腸縱行肌在直腸前壁靠近尿道膜部時(shí)，分成前束和后束。在男性，直腸尿道肌由直腸縱肌的前束形成，并于尿道外括約肌融合[20-22]，將括約肌間隙與頭側(cè)的Denonvilliers筋膜間隙分開。后束繼續(xù)沿直腸壁下行進(jìn)入括約肌間隙構(gòu)成聯(lián)合縱肌的大部分。在女性，部分直腸縱行肌與陰道括約肌融合形成直腸陰道肌[16]。女性的直腸陰道肌不如男性的直腸尿道肌那么明顯，表現(xiàn)為陰道壁與直腸縱行肌之間的致密組織。?直腸尿道肌是taTME術(shù)中一個(gè)重要的解剖標(biāo)志，是經(jīng)肛手術(shù)前方的解剖轉(zhuǎn)向點(diǎn)。由尾側(cè)向頭側(cè)分離時(shí)，括約肌間隙呈現(xiàn)為斜向腹側(cè)的走行方向（上坡），離斷直腸尿道肌后，可見前上方的前列腺尖部，繼而解剖方向轉(zhuǎn)向背側(cè)進(jìn)行（下坡）（圖6）。黃色虛線（曲線）箭頭示括約肌間隙（上坡），紅色虛線（曲線）箭頭示Denonvilliers筋膜間隙（下坡），兩者交匯點(diǎn)為直腸尿道?。ㄋ{(lán)色箭頭）。圖6經(jīng)肛手術(shù)直腸前壁分離路線?（2）Hiatal韌帶：Hiatal韌帶又稱為裂隙韌帶，是指肛提肌裂孔處與其中穿過的器官（直腸、陰道、尿道）之間的韌帶組織，最早由Shafik教授提出[23]，其為盆膈上筋膜在肛提肌裂孔處的延續(xù)及增厚。Hiatal韌帶成分為彈性纖維和部分平滑肌組織，分布并不均勻，后方相對(duì)較厚，兩側(cè)較薄。最新研究發(fā)現(xiàn)Hiatal韌帶中含有大量淋巴管組織[24]，手術(shù)中應(yīng)盡可能一并切除。taTME術(shù)中習(xí)慣上將直腸后正中方增厚的部分稱為Hiatal韌帶。?Hiatal韌帶的重要之處在于它將括約肌間隙的側(cè)方和后方分別與盆膈上間隙和直腸后間隙下部隔開，是taTME術(shù)中后方解剖路線的重要轉(zhuǎn)向點(diǎn)。?（3）直腸骶骨筋膜：直腸骶骨筋膜又稱直腸骶骨韌帶，是盆筋膜臟層與直腸固有筋膜之間的結(jié)締組織。其走行從S4水平向前下方終止于肛直腸環(huán)上方的直腸固有筋膜[21]。有學(xué)者認(rèn)為該筋膜是由盆筋膜向直腸固有筋膜折返所形成[25-26]。目前多數(shù)學(xué)者也將其稱為Waldeyer筋膜，但這可能是一種誤稱，Waldeyer在1899年描述直腸后間隙時(shí)，并未提及直腸與骶骨間的筋膜[26]。?直腸骶骨筋膜是taTME術(shù)中直腸后方重要的解剖標(biāo)志，由直腸后間隙下部進(jìn)入直腸后間隙上部時(shí)，需離斷該筋膜。經(jīng)肛手術(shù)視野下的直腸骶骨筋膜更像一層致密的筋膜結(jié)構(gòu)。盆膈上筋膜表面的毛細(xì)血管沿該筋膜延伸到直腸固有筋膜（圖7）。而經(jīng)腹手術(shù)視野下的直腸骶骨筋膜相對(duì)較疏松，更像一層融合筋膜。經(jīng)肛手術(shù)時(shí)，離斷該筋膜的位置靠近骶前，經(jīng)腹手術(shù)離斷位置靠近直腸系膜。?（4）盆內(nèi)臟神經(jīng)：盆內(nèi)臟神經(jīng)由來自S2~S4發(fā)出的副交感神經(jīng)組成。泌尿生殖筋膜覆蓋在其內(nèi)側(cè)，與直腸固在筋膜之間形成了直腸側(cè)韌帶。直腸側(cè)韌帶解剖結(jié)構(gòu)包括盆叢神經(jīng)發(fā)向直腸的分支，回流直腸的淋巴管及直腸中動(dòng)脈[27]。??黃色虛線（曲線）示直腸骶骨筋膜，紅色箭頭示延伸的毛細(xì)血管。圖7直腸骶骨筋膜未切開?血管神經(jīng)束的解剖是taTME術(shù)中的一個(gè)難點(diǎn)，因其外側(cè)為盆叢神經(jīng)，外上方為生殖血管終末支（圖8），該處結(jié)構(gòu)致密，神經(jīng)血管分布集中，解剖間隙并不明顯，手術(shù)時(shí)容易走深，進(jìn)入側(cè)方的Latzko間隙。沿盆叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離是避免走錯(cuò)層面的關(guān)鍵。黃色箭頭示右側(cè)盆內(nèi)臟神經(jīng)，紅色箭頭示右側(cè)生殖血管終末支，黃色虛線（曲線）示游離方向。圖8經(jīng)肛視野下右側(cè)血管神經(jīng)束3“四陷阱”的辨識(shí)要點(diǎn)及taTME術(shù)中操作技巧?taTME術(shù)中的四個(gè)解剖陷阱形成的主要原因?yàn)閠aTME術(shù)中的四個(gè)解剖間隙彼此不相通，由前述的四個(gè)解剖標(biāo)志相隔開。四個(gè)解剖間隙不在同一平面上，前方和后方的手術(shù)路線類似一條正弦曲線，兩側(cè)方的手術(shù)路線類似括號(hào)形（圖9、圖10）。由一個(gè)解剖間隙進(jìn)入另一個(gè)解剖間隙會(huì)有角度的轉(zhuǎn)變。筆者按照解剖順序依次將其命名為第一、第二、第三、第四解剖陷阱（圖9~圖11）。黃色箭頭（曲線）示前方（上）、后方（下）手術(shù)路線，藍(lán)色柱體示經(jīng)肛port，大頭針示手術(shù)器械，紅色箭頭示第一解剖陷阱位置，藍(lán)色箭頭示第二解剖陷阱位置。圖9經(jīng)肛手術(shù)MRI矢狀位路線示意圖（第一、第二解剖陷阱位置）黃色箭頭（曲線）示兩側(cè)方手術(shù)路線，紅色箭頭（曲線）示容易走錯(cuò)的手術(shù)方向，藍(lán)色箭頭示第三解剖陷阱位置。圖10經(jīng)肛手術(shù)MRI冠狀位路線示意圖（第三解剖陷阱位置）黃色箭頭示經(jīng)腹手術(shù)路線，紅色實(shí)線（曲線）箭頭示經(jīng)肛手術(shù)路線，紅色虛線（曲線）箭頭示經(jīng)肛錯(cuò)誤手術(shù)路線，紅色圓圈示骶前血管，藍(lán)色箭頭示第四解剖陷阱位置（同圖5大體，不同標(biāo)記）。圖11經(jīng)肛手術(shù)路線示意圖（第四解剖陷阱位置）?（1）第一解剖陷阱：該解剖陷阱位于括約肌間隙前方與Denonvilliers筋膜間隙相交處（圖9）。在男性，第一解剖陷阱由直腸尿道肌將括約肌間隙與Denonvilliers筋膜間隙這兩個(gè)間隙分隔開，解剖路線上形成了一倒“V”形。頂點(diǎn)處是直腸尿道肌與尿道外括約肌融合處。taTME術(shù)中，如果繼續(xù)沿著縱肌斜向腹側(cè)進(jìn)行分離，極容易損傷尿道和前列腺，落入第一個(gè)解剖陷阱。?taTME術(shù)中操作技巧：先分離括約肌間隙的左前方（1點(diǎn)位）和右前方（11點(diǎn)位），因?yàn)檫@兩處直腸尿道肌相對(duì)較薄，又離尿道相對(duì)遠(yuǎn)些。逐漸向正前方（12點(diǎn)位）靠攏（圖12），此時(shí)會(huì)比較容易判斷出直腸尿道肌的走向。離斷直腸尿道肌時(shí)，要分層游離，采用銳鈍結(jié)合的方法，著力點(diǎn)稍向背側(cè)方向進(jìn)行。直至看到前列腺筋膜（Denonvilliers筋膜前葉）即為正確的解剖間隙。黃色箭頭示正中增厚的直腸尿道肌，藍(lán)色陰影示1點(diǎn)位、11點(diǎn)位已切開。圖12經(jīng)肛視野下直腸尿道肌?（2）第二解剖陷阱：該解剖陷阱位于括約肌間隙的后方與直腸后間隙相連處（圖9）。taTME術(shù)中辨識(shí)Hiatal韌帶并不困難。離斷Hiatal韌帶后，會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)疏松的解剖間隙，如果沿這個(gè)間隙按原來的解剖方向行進(jìn)，將會(huì)落入第二解剖陷阱，進(jìn)入直腸壁與直腸系膜之間的潛在間隙，從而損傷直腸后壁。該解剖陷阱產(chǎn)生的原因是直腸在肛提肌和尾骨前方形成了一“U”形轉(zhuǎn)折，與括約肌間隙并不在同一水平面上。?避免落入第二解剖陷阱的taTME術(shù)中操作技巧：在離斷Hiatal韌帶后，將直腸后壁向12點(diǎn)位方向牽拉，解剖方向轉(zhuǎn)向前下方，直到看到盆膈上筋膜。沿該筋膜表面行山峰三角頂點(diǎn)分離法分離。?（3）第三解剖陷阱：該解剖陷阱位于盆內(nèi)臟神經(jīng)及表面的泌尿生殖筋膜與盆膈上筋膜的融合處（圖10、圖13）。盆內(nèi)臟神經(jīng)是該解剖陷阱的重要分界線。taTME術(shù)中如果沒有正確辨識(shí)盆內(nèi)臟神經(jīng)，繼續(xù)沿盆膈上筋膜向兩側(cè)進(jìn)行解剖，極有可能進(jìn)行入側(cè)方的Latzko間隙，落入第三解剖陷阱（圖13）。?taTME術(shù)中操作技巧：先分離直腸后方和側(cè)后方。辨識(shí)盆內(nèi)臟神經(jīng)（表面有滋養(yǎng)血管）。緊貼神經(jīng)內(nèi)側(cè)向2點(diǎn)位和10點(diǎn)位方向進(jìn)行分離。慢慢將直腸側(cè)韌帶在2點(diǎn)位和10點(diǎn)位的系膜一點(diǎn)一點(diǎn)進(jìn)行離斷。向?qū)?cè)牽拉直腸后，緊靠直腸系膜處切斷穿行于側(cè)韌帶中的神經(jīng)、血管及淋巴管（圖8）。A.右側(cè)盆壁【黃色箭頭示盆內(nèi)臟神經(jīng)，藍(lán)色虛線（曲線）示泌尿生殖筋膜與盆筋膜融合處，紅色箭頭示切開融合處后的錯(cuò)誤間隙（第三解剖陷阱）】；B.左側(cè)盆壁【黃色箭頭示盆內(nèi)臟神經(jīng)，藍(lán)色虛線（曲線）示泌尿生殖筋膜與盆筋膜融合處（未切開）】。圖13經(jīng)肛視野下左、右側(cè)盆壁?（4）第四解剖陷阱：該解剖陷阱位于直腸系膜正后方，S3~S4水平，此處為直腸骶骨筋膜由骶骨發(fā)出的位置（圖11）。直腸骶骨筋膜將直腸后間隙分隔為上下兩部分。因直腸骶骨筋膜斜行走向，經(jīng)腹與經(jīng)肛手術(shù)時(shí)離斷的位置明顯不同。經(jīng)腹手術(shù)時(shí)，沿直腸后間隙分離，容易在直腸骶骨筋膜與直腸固有筋膜融合處進(jìn)行離斷；而經(jīng)肛手術(shù)時(shí)，因沿著盆膈筋膜進(jìn)行分離，容易分離至直腸骶骨筋膜靠近骶骨側(cè)，如果未能辨識(shí)直腸骶骨筋膜及其與骶骨融合處，極容易進(jìn)入骶前間隙，傷及骶前血管（圖11）。這即為taTME術(shù)中的第四個(gè)解剖陷阱。?taTME術(shù)中操作技巧：能否辨識(shí)直腸骶骨筋膜是避免落入該解剖陷阱的關(guān)鍵，而直腸系膜側(cè)方、前方的充分游離又是辨識(shí)該筋膜的關(guān)鍵。taTME術(shù)中不可一味地沿后方分離，應(yīng)當(dāng)前后左右、螺旋式地進(jìn)行解剖。從兩側(cè)方進(jìn)入直腸后間隙，再向后正中方向進(jìn)行分離。離斷直腸骶骨筋膜時(shí)，盡量靠近直腸系膜（圖14）。黃色實(shí)線（曲線）示直腸骶骨筋膜與直腸固有筋膜融合處，紅色虛線（曲線）示切斷直腸骶骨筋膜位置，紅色箭頭示繼續(xù)分離后將進(jìn)入第四解剖陷阱。圖14經(jīng)肛視野下切開直腸骶骨筋膜4小結(jié)?taTME雖理論上可解決經(jīng)腹手術(shù)面臨的困境，但該技術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)不同甚至完全相反，其獨(dú)特的術(shù)野下帶來陌生的解剖層次和解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)，給初始開展該技術(shù)的外科醫(yī)師帶來了很大挑戰(zhàn)。再加上由于在狹小的空間操作，術(shù)中煙霧、出血，外加上逆向的解剖路徑，非常容易走錯(cuò)解剖層面?；?qū)用孢^深損傷周圍臟器，或?qū)用娌蛔闱衅颇c管，造成功能損傷或者導(dǎo)致腫瘤不能根治性切除。這也是taTME一直以來未能被廣大外科醫(yī)師接受的原因。筆者認(rèn)為解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)的困難完全可以通過正規(guī)的培訓(xùn)解決，一個(gè)手術(shù)方式不能因?yàn)閷W(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，而否定它的優(yōu)勢(shì)[28-31]。?筆者將盆腔復(fù)雜的解剖層次和有爭(zhēng)議的膜結(jié)構(gòu)化繁為簡(jiǎn)，總結(jié)為“四間隙，四標(biāo)志，四陷阱”更容易為外科醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握。taTME解剖學(xué)習(xí)的另一個(gè)方法是重視術(shù)前對(duì)盆腔核磁共振的詳細(xì)解讀[32]。盆腔核磁共振不僅可以提供腫瘤的位置、大小和分期等信息，還可以提供直腸系膜整體的形態(tài)，肛提肌的走向等信息，以及擬切開直腸位置周圍臟器的情況。此外盆腔核磁共振還可以測(cè)量切開處到重要解剖標(biāo)志之間的距離，術(shù)中就更容易辨識(shí)。外科醫(yī)師在taTME手術(shù)過程中，猶如“井底之蛙”，視野狹小，不能很好觀察周圍臟器情況，因此結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，培養(yǎng)對(duì)盆腔三維空間的構(gòu)想能力也很重要。并且，外科醫(yī)師要經(jīng)常對(duì)手術(shù)視頻進(jìn)行復(fù)盤，以尋找層面走錯(cuò)的位置和原因。利益沖突聲明?全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突?；瑒?dòng)查看參考文獻(xiàn)[1]?KESISOGLOUI,SAPALIDISK.Treatmentofearlyrectalcancer[J].TechColoproctol,2010,14Suppl1:S33-S34.[2]?STIJNSRCH,DEGRAAFEJR,PUNTCJA,etal.Long-termoncologicalandfunctionaloutcomesofchemoradiotherapyfollowedbyorgan-sparingtransanalendoscopicmicrosurgeryfordistalrectalcancer:theCARTSstudy[J].JAMASurg,2019,154(1):47-54.[3]?STIPAF,TIERNOSM,RUSSOG,etal.Trans-analminimallyinvasivesurgery(TAMIS)versustrans-analendoscopicmicrosurgery(TEM):acomparativecase-controlmatched-pairsanalysis[J].SurgEndosc,2022,36(3):2081-2086.[4]?SYLLAP,RATTNERDW,DELGADOS,etal.NOTEStransanalrectalcancerresectionusingtransanalendoscopicmicrosurgeryandlaparoscopicassistance[J].SurgEndosc,2010,24(5):1205-1210.[5]?康亮,汪建平.直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)開展現(xiàn)狀與注意事項(xiàng)[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(5):413-416.[6]?PERSIANIR,AGNESA,BELIAF,etal.ThelearningcurveofTaTMEformid-lowrectalcancer:acomprehensiveanalysisfromafive-yearinstitutionalexperience[J].SurgEndosc,2021,35(11):6190-6200.[7]?孫蕊,叢林,邱輝忠,等.中低位直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的安全性及預(yù)后分析[J].中華胃腸外科雜志,2022,25(6):522?530.[8]?STELZNERS,HOLMT,MORANBJ,etal.Deeppelvicanatomyrevisitedforadescriptionofcrucialstepsinextralevatorabdominoperinealexcisionforrectalcancer[J].DisColonRectum,2011,54(8):947-957.[9]?WUY,DABHOIWALANF,HAGOORTJ,etal.Architecturaldifferencesintheanteriorandmiddlecompartmentsofthepelvicfloorofyoung-adultandpostmenopausalfemales[J].JAnat,2017,230(5):651-663.[10]MUROS,TSUKADAY,HARADAM,etal.Anatomyofthesmoothmusclestructureinthefemaleanorectalanteriorwall:convergenceandanteriorextensionoftheinternalanalsphincterandlongitudinalmuscle[J].ColorectalDis,2019,21(4):472-480.[11]常毅,劉海龍,林謀斌.基于膜解剖的直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)“兩間隙”清掃術(shù)的模式化操作[J].中華胃腸外科雜志,2022,25(4):315?320.[12]ZANGY,ZHOUM,TAND,etal.Ananatomicalstudyonintersphinctericspacerelatedtointersphinctericresectionforultra-lowrectalcancer[J].UpdatesSurg,2022,74(2):439-449.[13]TSUKADAY,ITOM,WATANABEK,etal.Topographicanatomyoftheanalsphinctercomplexandlevatoranimuscleasitrelatestointersphinctericresectionforverylowrectaldisease[J].DisColonRectum,2016,59(5):426-433.[14]XUZ,CHAPUISPH,BOKEYL,etal.Denonvilliers’fasciainmen:asheetplastinationandconfocalmicroscopystudyoftheprerectalspaceandthepresenceofanoptimalanteriorplanewhenmobilizingtherectumforcancer[J].ColorectalDis,2017.doi:10.1111/codi.13906.[15]GHAREEBWM,WANGX,CHIP,etal.The‘multilayer’theoryofDenonvilliers’fascia:anatomicaldissectionofcadaverswiththeaimtoimproveneurovascularbundlepreservationduringrectalmobilization[J].ColorectalDis,2020,22(2):195-202.[16]MUROS,TSUKADAY,HARADAM,etal.Anatomyofthesmoothmusclestructureinthefemaleanorectalanteriorwall:convergenceandanteriorextensionoftheinternalanalsphincterandlongitudinalmuscle[J].ColorectalDis,2019,21(4):472-480.[17]CLEGGEJ.Thearterialsupplyofthehumanprostateandseminalvesicles[J].JAnat,1955,89(2):209-216.[18]GHAREEBWM,WANGX,CHIP,etal.Anatomyoftheperirectalfasciaatthelevelofrectosacralfasciarevisited[J].GastroenterolRep(Oxf),2022,10(1):goac001.[19]ZHANGC,DINGZH,LIGX,etal.Perirectalfasciaandspaces:annulardistributionpatternaroundthemesorectum[J].DisColonR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郭立文副主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 介入治療科 嗯，腸癌肝轉(zhuǎn)多發(fā)，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。 是做消融還是介入灌注上菜效果好，那如果是多發(fā)轉(zhuǎn)移，那首先呢，可能還是得考慮用入灌注的方式，因?yàn)橄谒翘植苛?，就是能消到地方，他只他才能夠呃，才能夠殺死他，但是如果太多的病灶，你是沒有辦法做到把每個(gè)腫瘤都可以燒掉的，那介入呢，它不一樣，它屬于一個(gè)局部，它它呢我們是通過一個(gè)局部化療的方式，整個(gè)肝臟一般來講，它的血管呢，都是通過一根血管，就是肝動(dòng)脈去供血的，我們只要把這個(gè)藥水放到肝動(dòng)脈里去，所以它會(huì)對(duì)整個(gè)肝臟里，不管你有多少腫瘤都會(huì)起到一個(gè)呃一個(gè)一個(gè)治療的作用，所以說多發(fā)的情況，那我們是做建議做啊這個(gè)灌注栓塞的，等到灌注栓塞就是控制了以后，就是小的沒有了，大的縮小了，那可以針對(duì)這個(gè)腎下。 它的呃縮下來以后，再病灶再進(jìn)行消融。2024年06月09日15
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朱哲副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 今天一個(gè)APR（切除肛門）術(shù)后近一年的患者來門診復(fù)查，問我：當(dāng)時(shí)他手術(shù)的時(shí)候到底能不能保肛，是不是我們當(dāng)時(shí)為了安全起見所以沒給他保肛？這個(gè)病人是一個(gè)上海著名三甲醫(yī)院誤診為痔瘡，然后在二級(jí)醫(yī)院做了“痔瘡”切除的肛管癌伴側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人。我笑著回答：“你是不是現(xiàn)在感覺好了開始想東想西了？”什么是直腸癌的保肛手術(shù)和不保肛手術(shù)？直腸癌常用的手術(shù)方式可以分為保留肛門的手術(shù)（簡(jiǎn)稱保肛手術(shù)）和不保留肛門的手術(shù)兩大類。保肛手術(shù)是指先將直腸癌完整切除，同時(shí)保留肛門和肛門括約肌，然后作結(jié)腸-直腸吻合，大便仍然通過肛門排出體外。保肛手術(shù)中最常用的是直腸癌經(jīng)腹前切術(shù)。不保留肛門的手術(shù)主要是指直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治性切除術(shù)，它在切除直腸癌的同時(shí)，將直腸癌、肛門和肛門括約肌都切除，之后縫合肛門，并將乙狀結(jié)腸斷端從左下腹壁拉出至體外，做永久性人造肛門，術(shù)后患者沒有肛門了，只能通過左下腹的人造肛門排出糞便。直腸癌APR手術(shù)（切除肛門）直腸癌低位保肛手術(shù)直腸癌最理想的手術(shù)是既要將腫瘤徹底切除，又要保留肛門。直腸癌能否行保肛手術(shù)與其位置密切相關(guān)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腫瘤下緣與肛門口的距離小于7厘米的直腸癌都不能行保肛手術(shù)，需要切除肛門。近年來大量的研究表明，直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移主要向上，很少有側(cè)方和遠(yuǎn)端擴(kuò)散，即便是側(cè)方擴(kuò)散也是沿直腸側(cè)韌帶而不是肛提肌上緣。因此，清除淋巴轉(zhuǎn)移不必切除肛提肌與肛門括約肌。而且，直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁擴(kuò)散很少超過2厘米，早期直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁擴(kuò)散很少超過1厘米。近年來，隨著直腸癌相關(guān)臨床研究的不斷深入、吻合器技術(shù)的應(yīng)用和手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，越來越多的低位直腸癌可以行保肛手術(shù)，很多腫瘤下緣距肛門口3-6厘米都能保留肛門，早期直腸癌甚至距肛門口2厘米也可保留肛門。低位直腸癌行保肛手術(shù)后的控便功能如何？近些年來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和吻合器的廣泛應(yīng)用，使很多低位直腸癌病人可以行保肛手術(shù)--“低位前切除術(shù)”。然而保肛手術(shù)不是將腸管機(jī)械地聯(lián)起來就行了，而是要在此基礎(chǔ)上保住良好的功能。排便功能是個(gè)非常復(fù)雜的過程，需要有控制排便的解剖結(jié)構(gòu)的存在，如提肛肌、肛門內(nèi)外括約肌等，且需保留一定長(zhǎng)度的直腸，使其有一定的容量才能保證術(shù)后有較好的排控便功能。在低位前切除術(shù)中，由于手術(shù)切除了部分排便感受器(直腸壺腹)、吻合口位置低、部分肛門內(nèi)括約肌受損、手術(shù)可能造成周圍神經(jīng)損傷、吻合口狹窄及其周圍組織瘢痕形成等，常使患者產(chǎn)生大便次數(shù)多、控便能力差、無法區(qū)別氣便、排便疼痛等一系列癥狀，統(tǒng)稱為“直腸前切除綜合癥”。部分患者因?yàn)閲?yán)重的“直腸前切除綜合癥”，無法忍受，不得不再次改做了Miles術(shù)。所以，超低位直腸癌不能盲目地行保肛手術(shù)，否則可能引起術(shù)后肛門控便功能差，不僅貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，最后非但保肛?zé)o望；而且腫瘤切除不徹底，還有可能使腫瘤復(fù)發(fā)而危及生命。因此，我經(jīng)常安慰不能保肛的病人和家屬：不要覺得保肛的生活質(zhì)量一定比造口好，也可能不如你！直腸癌行保肛手術(shù)的影響因素有哪些？直腸癌能否行保肛手術(shù)，不僅與腫瘤的位置高低密切相關(guān)，還受其它多種因素的影響。首先是依據(jù)病變的部位、大小、大體類型、組織學(xué)分型、侵犯腸壁的深度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否侵犯臨近的器官，并且結(jié)合患者的性別、年齡、全身情況、肥胖程度乃至骨盆解剖來綜合分析決定。其次，要結(jié)合患者的需求，還要根據(jù)手術(shù)者的技能和臨床經(jīng)驗(yàn)甚至醫(yī)療設(shè)備和患者的經(jīng)濟(jì)條件，并兼顧手術(shù)的安全、徹底等方面加以全面考慮。有些局部中晚期的直腸癌經(jīng)過術(shù)前放化療后，可由不能保肛變成保肛。因此，直腸癌病人能否行保肛手術(shù)需要綜合分析以上因素來最終決定，不可統(tǒng)一而論。所以不要覺得他也是腫瘤距離肛門2cm怎么就保住了，我怎么就不行？怎樣理性來看待直腸癌的保肛手術(shù)？Miles術(shù)將直腸和肛門一并切除，然后在左下腹壁行乙狀結(jié)腸造口，患者終生需要在腹壁排便，并給生活帶來極大不便，會(huì)使患者產(chǎn)生心理陰影，容易形成社交障礙，影響患者的生活質(zhì)量。部分嚴(yán)重患者甚至認(rèn)為要成天帶著糞袋生活，生不如死。近幾十年來，隨著造口護(hù)理方法及工具的不斷改進(jìn)，造口的護(hù)理變得非常方便了。此外，現(xiàn)有的造口灌洗設(shè)備應(yīng)用起來也很簡(jiǎn)單，病人在衛(wèi)生間灌腸30～40分鐘，將結(jié)腸中的糞便洗凈，這樣24小時(shí)可以不排便。絕大多數(shù)Miles術(shù)后的直腸癌都能正常生活和工作，功能恢復(fù)好的人甚至能打籃球、跳舞、游泳和旅游。所以，保不了肛門并不可怕，只要護(hù)理得當(dāng)，其對(duì)生活質(zhì)量影響還是可控的。對(duì)于低位直腸癌的病人，必須在腫瘤可完全切除并且不影響肛門功能的前提下方可考慮保肛治療，不可一味地追求保肛，不可因大失小，留得青山在，才有接下來的生活。2024年06月05日534
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 ???肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，大約50%的結(jié)直腸癌患者在病程中會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移（15%~25%的患者在腸癌初診時(shí)即有肝轉(zhuǎn)移，另15%～25％的患者在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移）。大多數(shù)人可能認(rèn)為，結(jié)直腸癌一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，已經(jīng)屬于晚期，預(yù)期生存時(shí)間短，已經(jīng)不具備治療的價(jià)值了，真的是這樣嗎？???其實(shí)，這是一個(gè)普遍存在的認(rèn)識(shí)誤區(qū)！結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移是一種特殊狀態(tài)，多數(shù)情況可能僅局限于肝臟，不伴有其它地方轉(zhuǎn)移。通俗地說：出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，只要手術(shù)能切除肝臟的轉(zhuǎn)移，約一半的患者可以獲得和沒有肝轉(zhuǎn)移類似的治療效果。以往沒有采取任何治療手段的肝轉(zhuǎn)移患者，中位生存期僅6.9個(gè)月。無法切除患者的5年生存率低于5%。而如今，在接受根治性肝轉(zhuǎn)移灶治療的肝轉(zhuǎn)移患者中，中位生存期為35個(gè)月，五年生存率已接近50%。我院普外二病區(qū)最近1個(gè)月內(nèi)成功治療了4例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，均預(yù)后良好。患者情況如下：患者1，外地體檢發(fā)現(xiàn)CEA高于正常，進(jìn)一步行CT檢查發(fā)現(xiàn)直腸惡性腫瘤，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，慕名來我院，王云峰主任團(tuán)隊(duì)組織全院MDT討論后考慮到患者低位直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移，開腹手術(shù)需要兩個(gè)切口，故施行腹腔鏡下肝葉切除+術(shù)中超聲引導(dǎo)下肝轉(zhuǎn)移灶微波消融+直腸癌全系膜切除（TME）術(shù)。僅下腹部5cm小切口，取出肝切除標(biāo)本及直腸癌根治標(biāo)本，術(shù)后給予綜合治療（腹腔熱灌注化療HIPEC+HAIC及輔助化療）。患者2，腹痛腹脹4天來我院就診，CT提示橫結(jié)腸腫瘤伴有肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，在我院普外二住院治療，王云峰主任團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的病情進(jìn)行了詳細(xì)的分析和討論，通過術(shù)前的內(nèi)鏡，影像學(xué)檢查；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝臟體積功能評(píng)估；經(jīng)過全院MDT討論，決定全麻下同期手術(shù)處理橫結(jié)腸癌及三處肝轉(zhuǎn)移癌，其中橫結(jié)腸腫瘤行擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治，肝右葉腫瘤行轉(zhuǎn)移瘤切除，左葉腫瘤行術(shù)中超聲引導(dǎo)下微波消融治療。手術(shù)在保證切緣、根治腫瘤的前提下成功實(shí)施，未阻斷肝門，未輸血，達(dá)到NED狀態(tài)。患者恢復(fù)良好，在MDT再次討論后行術(shù)后輔助治療HAIC（肝動(dòng)脈灌注化療）。目前順利出院，繼續(xù)密切隨訪及擇期來院評(píng)估后化療等綜合治療?；颊?，外地體檢CEA異常升高，CT提示結(jié)腸肝曲惡性腫瘤，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，王云峰主任團(tuán)隊(duì)組織全院MDT討論后給予實(shí)施同期手術(shù)，全麻下右半結(jié)腸切除+肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤切除。術(shù)后給予綜合治療（HAIC及輔助化療）?；颊?，因便血腸鏡檢查及病理提示直腸惡性腫瘤，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，王云峰主任團(tuán)隊(duì)組織MDT討論后給予腹腔鏡下肝切除+直腸癌根治術(shù)。術(shù)后給予綜合治療（HAIC及輔助化療）。1.如何診斷腸癌肝轉(zhuǎn)移？臨床上，超聲、CT和MRI都是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移常用的診斷方法。超聲檢查是腸癌肝轉(zhuǎn)移較為經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的診斷方法，但敏感性和特異性不足，常用于初篩。肝臟增強(qiáng)CT檢查是目前腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和術(shù)前分期的最常用的影像學(xué)檢查。目前，MRI是診斷與評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的方法，敏感性約91.0%～97.0%。2.腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法有哪些？發(fā)現(xiàn)腸癌肝轉(zhuǎn)移后，需要根據(jù)患者的身體狀況、轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量、大小、部位的不同，而采取相應(yīng)不同的治療方法。目前，對(duì)于腸癌肝轉(zhuǎn)移，國(guó)際上推薦進(jìn)行MDT（多學(xué)科討論），集合各個(gè)學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，綜合應(yīng)用手術(shù)、消融、化療、靶向治療、放療等手段，使患者能夠獲得最優(yōu)的系統(tǒng)治療方案，從而達(dá)到最佳的治療效果。????可手術(shù)的腸癌肝轉(zhuǎn)移：對(duì)于初始可切除的腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除是國(guó)際公認(rèn)的能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)方法。肝臟具有很好的代償性和可再生性，即便進(jìn)行大范圍的手術(shù)切除后，依舊能保證患者日常生活所需的肝功能。盡管近年來腸癌肝轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)化療和分子靶向治療取得了重要進(jìn)展，如果單純姑息化療或?qū)ΠY支持治療，大部分患者存活不會(huì)超過1年，但如果可以通過局部治療，包括手術(shù)切除和局部消融，仍是唯一可能治愈腸癌肝轉(zhuǎn)移的方法，配合化療等綜合治療，大約有接近一半的患者能存活5年以上，而在腫瘤治療中，我們認(rèn)為存活5年就算達(dá)到了治愈標(biāo)準(zhǔn)。因此，碰到結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，務(wù)必要找外科大夫看看，如果能手術(shù)完整切除所有病灶的話，即有可以獲得治愈的可能。????不可手術(shù)的腸癌肝轉(zhuǎn)移：對(duì)于確實(shí)無法手術(shù)切除的腸癌肝轉(zhuǎn)移，或除了肝臟之外，還有肝外其它臟器轉(zhuǎn)移，則無法從手術(shù)治療中獲益。因此，建議患者化療、靶向治療、免疫治療等全身治療的方法，盡可能地延緩腫瘤的生長(zhǎng)，提高患者的生存質(zhì)量。此外，還可以采用介入、消融、放療等局部治療方式，針對(duì)性地殺滅或縮小肝轉(zhuǎn)移灶，延長(zhǎng)患者的生存期。2024年05月31日707
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 需要。直腸癌患者，尤其是中低位直腸癌患者，為了保證患者術(shù)后能及時(shí)進(jìn)行后續(xù)的治療，可能會(huì)為患者做一個(gè)小腸造口，小腸液從造口流出體外，而不會(huì)流入大腸（結(jié)腸），所以患者在術(shù)后一段時(shí)間里，是不通過肛門進(jìn)行排便的，這就會(huì)讓大腸進(jìn)入一個(gè)“休息”狀態(tài)。直腸癌的手術(shù)，在切掉長(zhǎng)腫瘤的那段腸子之后，還要把兩端的腸子接到一起，現(xiàn)在都用“吻合器”將兩端腸管再次接到一起。這個(gè)吻合器就像訂書器一樣，用“小訂書釘”將兩端腸子“釘”到一起，這個(gè)腸子的連接口，我們叫“吻合口”。在大腸“休息”的這段時(shí)間里，肛門不排便，沒有了大便的刺激，直腸的蠕動(dòng)就會(huì)慢慢減少，這個(gè)“吻合口”可能會(huì)逐漸縮窄，嚴(yán)重者甚至?xí)伴L(zhǎng)合”，也就是腸腔閉死了。一旦出現(xiàn)這種情況，可能造成無法還納造口，因?yàn)楦亻T上面的直腸不通了。這就需要患者家屬在術(shù)后為患者進(jìn)行手法擴(kuò)肛。那如何進(jìn)行擴(kuò)肛呢？首先要準(zhǔn)備檢查用的乳膠手套和石蠟油，在【手術(shù)之后1個(gè)月左右】開始，讓患者胸膝位（如下圖）或者左側(cè)臥位（就是左胳膊在下，右胳膊在上），雙腿上蜷。家屬帶好乳膠手套，用食指沾上石蠟油，經(jīng)肛門緩慢伸入，會(huì)觸到【一圈金屬釘】，一定要摸到一個(gè)完整的圈（就是吻合口），如果食指能順利通過，就無需外擴(kuò)，如果食指通過困難，可以稍微用力往里捅一捅，同時(shí)要問患者是否疼痛，如果劇烈疼痛，立刻停止擴(kuò)肛。如果手指尖能勉強(qiáng)通過那一圈金屬釘，就上下左右的向各個(gè)方向都往外擴(kuò)一擴(kuò)，每周2~3次即可。前幾次可能不敢操作，可以到家附近的醫(yī)院，在大夫的監(jiān)督下進(jìn)行。2024年05月26日1018
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朱驥主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 放射治療科 本研究聚焦不可切除的、無法耐受強(qiáng)化療的晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，希望通過短程放療序貫靶免的去化療治療新模式，為患者探索出更為安全有效的治療方案。整個(gè)研究設(shè)計(jì)分Ib期與II期兩個(gè)階段入組，本次招募的是Ib期20例受試者，研究設(shè)計(jì)如下（NCT06195670）：1.對(duì)本研究已充分了解并自愿簽署知情同意書；2.年齡18-85周歲（含18和85周歲），性別不限；3.經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診的不可切除晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌；4.既往未接受過針對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病的抗腫瘤治療；5.無法耐受以?shī)W沙利鉑或伊立替康為基礎(chǔ)的強(qiáng)化療方案（由研究者根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)來判斷：18-74周歲ECOGPS2分患者，≥75周歲的ECOGPS0-1分老年患者，或患者既往在圍手術(shù)期治療期間有無法耐受以上聯(lián)合化療或?qū)σ陨匣熕幬镞^敏史者）；6.允許前期進(jìn)行輔助/新輔助化療，但需至少在研究治療開始前≥6個(gè)月進(jìn)行；7.ECOG體力狀況0-2分；（注：以上為部分核心入排標(biāo)準(zhǔn)，最終入選標(biāo)準(zhǔn)由項(xiàng)目醫(yī)生評(píng)估，并以受試者的全面檢查結(jié)果為準(zhǔn)。）1.患者目前有影響藥物吸收的疾病或狀態(tài)，或患者不能口服呋喹替尼、卡培他濱；2.患者目前存在胃及十二指腸活動(dòng)性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎等消化道疾病或未切除的腫瘤存在活動(dòng)出血，或研究者判定的可能引起消化道出血、穿孔的其他狀況；3.有活動(dòng)性出血或出血傾向者；4.有嚴(yán)重的心腦血管疾病史5.患者目前存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉(zhuǎn)移或既往有存在不穩(wěn)定或有臨床癥狀的腦轉(zhuǎn)移；6.組織學(xué)證實(shí)的MSI-H/dMMR型腫瘤；7.研究者認(rèn)為不適宜入選本研究的患者。?藥物本研究藥物治療采用呋喹替尼聯(lián)合信迪利單抗，每3周（21天）為一個(gè)治療周期，每3周期進(jìn)行療效評(píng)估，研究藥物采用部分贈(zèng)藥模式：呋喹替尼膠囊：贈(zèng)3周期買3周期，后續(xù)贈(zèng)1周期買1周期循環(huán)直至疾病進(jìn)展或治療結(jié)束/受試者退出本研究；信迪利單抗注射液：贈(zèng)前3個(gè)周期。?其他檢查及治療其他所有檢查及治療均已納入常規(guī)醫(yī)保覆蓋范圍。結(jié)直腸癌(ColorectalCancer,CRC)是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)，國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新2022年數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第4位，其中新發(fā)病例51.7萬例，死亡病例24.0萬例。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌占比較高，其發(fā)病高峰年齡為70歲以上，超過半數(shù)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者無法接受根治性手術(shù)而只能接受姑息治療。晚期轉(zhuǎn)移性CRC的標(biāo)準(zhǔn)化療方案在指南中是以?shī)W沙利鉑或伊立替康為基礎(chǔ)的FOLFOX和FOLFIRI方案，在此基礎(chǔ)上可以聯(lián)合西妥昔單抗或者貝伐珠單抗。但是，依舊有部分患者身體狀況無法耐受這種強(qiáng)度化療，少數(shù)患者因?yàn)楦呙艨赡艹霈F(xiàn)藥物過敏，針對(duì)這一類患者，治療方案的選擇非常有限且預(yù)后情況并不理想。研究表明，抗血管生成靶向藥物聯(lián)合PD-1受體抗體能夠增強(qiáng)趨化因子的釋放，增加CD8+T細(xì)胞的浸潤(rùn)和活化，降低調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的比例以及提高巨噬細(xì)胞的M1/M2比值來重編程免疫微環(huán)境，從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫活性，發(fā)揮協(xié)同增效作用。鑒于在局晚期直腸癌中短程放療序貫新輔助化療對(duì)比于長(zhǎng)程同步放化療有類似的臨床緩解，同時(shí)，放療聯(lián)合免疫治療的療效也初見端倪，而且大分割放療還可能提供免疫激活效應(yīng)，短程放療后至少7天的時(shí)間間隔可能是獲得最大免疫應(yīng)答所必需的，因此，我們嘗試在短程放療后序貫抗血管生成聯(lián)合免疫治療，以期在晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中也能達(dá)到更佳的抗腫瘤效應(yīng)。浙江省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)、倫理委員會(huì)主腹部放療科主任醫(yī)師、博士生/博士后導(dǎo)師復(fù)旦大學(xué)腫瘤學(xué)博士，流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)碩士中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)常務(wù)理事國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤質(zhì)控中心結(jié)直腸癌質(zhì)控專家委員會(huì)副主任委員中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)常委中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)支持治療專業(yè)委員會(huì)常委浙江省腫瘤診療質(zhì)控中心副主任浙江省放射腫瘤學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任腫瘤精準(zhǔn)放療浙江省工程研究中心主任浙江省抗癌協(xié)會(huì)臨床研究專委會(huì)主任委員浙江省抗癌協(xié)會(huì)放射治療專委會(huì)候任主任委員浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)大腸癌分會(huì)副主任委員擅長(zhǎng)腹部腫瘤的化放療（含胃腸、肝膽胰、泌尿系統(tǒng)腫瘤、軟組織腫瘤等），尤其專注于低位直腸癌的綜合治療及肛門保留線下門診：浙江省腫瘤醫(yī)院（杭州拱墅區(qū)半山東路1號(hào)）：周一上午專家門診311診室周四上午特需門診407診室2024年05月24日176
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直腸癌相關(guān)科普號(hào)
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