硫酸鎂是子癇前期孕婦常用的藥物，有預(yù)防子癇的作用。子癇是指子癇前期的孕婦突然出現(xiàn)不明原因的抽搐，抽搐時可能會有意識喪失、心力衰竭、顱內(nèi)出血等。一般子癇前期孕婦出現(xiàn)血壓突然增高或者血壓一直控制不好，容易從子癇前期發(fā)展到子癇，這個時候就要考慮使用硫酸鎂。如果孕婦已經(jīng)發(fā)生過子癇，使用硫酸鎂還可以降低再次發(fā)生子癇的風(fēng)險。另外，孕媽媽們要知道，硫酸鎂只是降低母體發(fā)生子癇的風(fēng)險，并不是使用硫酸鎂以后，子癇前期這個病就好了。另外，分娩時通常也需要用到硫酸鎂。因為分娩過程中的疼痛對產(chǎn)婦來說是一個很大的刺激，容易使血壓迅速升高；產(chǎn)后子宮迅速收縮，大量血液短時間內(nèi)又回到了母體的血液循環(huán)，也會使血壓出現(xiàn)劇烈的波動，這些情況都容易引發(fā)抽搐。所以，在分娩后的72小時內(nèi)，醫(yī)生會根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度來選擇使用硫酸鎂。在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下正確使用硫酸鎂，不僅可以改善母體的狀況，還可以降低32周之前分娩的孩子發(fā)生腦癱的風(fēng)險。本文系赫英東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

每個孕媽媽的病情不同，降壓標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，主要取決于使用降壓藥物前血壓已經(jīng)達(dá)到了什么樣的水平。降壓要保證緩慢、平穩(wěn)的原則，不能一味的追求120/80mmHg。因為如果血壓一下子降到特別低，孕媽媽心臟、腦內(nèi)的血液供應(yīng)可能不夠，會出現(xiàn)頭暈、頭疼等癥狀；而且，胎盤的血液供應(yīng)也會減少，孩子容易出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧。所以，不能一下子把很高的血壓降到正常。如果孕媽媽的血壓比較高，比如達(dá)到了180/120mmHg，第一個目標(biāo)是先將血壓降到160/110mmHg這個安全水平。因為正常血管是有彈性的，當(dāng)血壓增高時，血管的彈力可以抵消掉一部分壓力，使血壓增加不是很明顯。但如果血壓達(dá)到了160/110mmHg以上，血管的彈性就已經(jīng)開始下降，這個時候就不能通過血管的彈力變化來抵消血壓的壓力了，孕媽媽容易發(fā)生心力衰竭、顱內(nèi)出血等。血壓降到160/110mmHg后，可以考慮加用或者換用降壓藥物將血壓降到140/90mmHg的水平，然后由醫(yī)生觀察母體和胎兒狀態(tài)，等適應(yīng)這個水平的血壓后，再考慮將血壓降到130/80mmHg左右的水平并維持住，不能再把它降到更低的狀態(tài)。但如果孕媽媽同時患有腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，血壓要控制的更嚴(yán)格，但具體用藥方案和控制水平還需要醫(yī)生根據(jù)孕婦的具體情況制定。本文系赫英東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

孕期常用的降壓藥有鹽酸拉貝洛爾和鈣離子拮抗劑，包括氨氯地平、硝苯地平、硝苯地平緩釋片等。有的孕婦吃完降壓藥后，血壓就降到了正常范圍，因為擔(dān)心藥物的副作用，就吃兩天停兩天，這種做法是非常不可取的。如果血壓控制不好，可能會使母體各個臟器，如腦、腎、肺等血液供應(yīng)狀態(tài)不穩(wěn)定，導(dǎo)致腦溢血、腦血栓、腎臟損傷等。還可能導(dǎo)致產(chǎn)科嚴(yán)重的疾病——胎盤早剝。懷孕后胎盤附著在子宮壁上，如果血壓在短時間內(nèi)忽高忽低，血液對胎盤就會有不同力度的沖擊，有可能造成還沒有分娩的情況下，胎盤已經(jīng)部分從子宮壁剝離，醫(yī)學(xué)上稱之為胎盤早剝。胎盤是供應(yīng)胎兒養(yǎng)料的唯一器官，如果胎盤從母體子宮壁上剝離就不能從母體得到足夠的養(yǎng)分供給胎兒，從而造成急性胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至造成胎兒宮內(nèi)死亡。而且，胎盤從子宮壁剝離，會造成剝離面大量出血，可能會威脅母體的生命。所以，子癇前期的孕婦應(yīng)該密切監(jiān)測血壓，并且在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)律用藥，千萬不要覺得自己血壓狀態(tài)良好就停藥一段時間，等血壓升高再繼續(xù)吃藥，這樣做對孕婦本身和孩子都很危險。而且，這些降壓藥在臨床上有大量的數(shù)據(jù)積累，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，基本上都是安全的，各位孕媽不必過多擔(dān)心。那降壓藥，孕媽媽要一直吃到寶寶出生嗎？答案：是的！一般情況下，孕媽媽吃降壓藥要吃到生，甚至到生后一段時間還要繼續(xù)吃。因為很多孕媽媽分娩后血壓會持續(xù)偏高一段時間，這時候需要繼續(xù)服用降壓藥，直至血壓逐漸恢復(fù)到正常水平才可以停藥。如果在妊娠期間口服降壓藥后，血壓一直很平穩(wěn)，甚至能達(dá)到110/70mmHg，可以考慮降壓藥物減量的，但要由醫(yī)生根據(jù)具體情況決定。而且，藥物減量后仍然要規(guī)律服藥，并密切監(jiān)測血壓，出現(xiàn)血壓升高或者血壓不穩(wěn)定的情況要及時告知醫(yī)生，由醫(yī)生調(diào)整藥量。本文系赫英東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

有些孕媽媽確診為子癇前期后，最關(guān)心的問題就是能不能順利生下寶寶了，但是沒有任何一位醫(yī)生敢保證寶寶能夠順利出生，只能在寶寶出生前，盡力協(xié)調(diào)母體狀態(tài)和孩子的孕周，在保證母體安全的前提下，延長妊娠的時間，提高孩子出生后的存活率。通常情況下，如果孕婦已經(jīng)發(fā)展為重度子癇前期（《什么是重度子癇前期？》點(diǎn)擊查看詳情），母體的狀態(tài)通常已經(jīng)比較差了，再長時間妊娠下去，胎兒會處于慢性缺氧的狀態(tài)，不利于胎兒發(fā)育。所以，一般建議重度子癇前期的孕婦在孕周滿34周后適時終止妊娠。如果在孕34周之前，母體狀態(tài)就不好，需要醫(yī)生評估母親還能堅持妊娠多長時間，因為34周之前出生的孩子相對來說是一個早期的早產(chǎn)兒，臟器還沒有完全發(fā)育成熟，早產(chǎn)出生后能不能健康存活存在一定的變數(shù)。這時候一方面會使用促進(jìn)胎兒肺成熟的藥物，如地塞米松；另一方面，要嚴(yán)密監(jiān)測母體各項身體指標(biāo)，如肝腎功、心臟功能等，如果比較穩(wěn)定，可以考慮堅持到34周再終止妊娠。但是如果疾病進(jìn)展比較快，血壓控制不好或反復(fù)有臟器損傷導(dǎo)致的臨床癥狀（心慌、胸悶、頭暈等），這時候為了保證母體的安全，即使不到34周也需要盡快終止妊娠。上面說的都是比較嚴(yán)重的情況，如果孕媽媽病情不重，沒有明顯的全身各個臟器的功能障礙，而且血壓在用藥后控制的比較平穩(wěn)，一般可以妊娠到37周再考慮終止妊娠。但不建議繼續(xù)妊娠下去，因為超過37周再繼續(xù)妊娠的話，孕婦可能會在短時間內(nèi)發(fā)展為重度子癇前期。本文系赫英東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

孕婦產(chǎn)檢時被診斷為子癇前期，醫(yī)生通常會建議住院治療，可是有的孕媽媽只是血壓稍微有點(diǎn)兒高，并沒有其他不舒服的感覺，有必要住院嗎？如果住院，要一直住到寶寶出生嗎？首先明確一點(diǎn)，大部分子癇前期是需要住院治療的！因為子癇前期有時候進(jìn)展比較快，可能上午產(chǎn)檢的時候還沒問題，下午就會出現(xiàn)血壓突然增高，嚴(yán)重的情況下可能會導(dǎo)致腦溢血、心力衰竭等。所以，為了保證母體的安全，一般都要求孕婦住院觀察。住院后，還需要做以下檢查：眼底檢查。通過查看眼底血管情況，判斷腦內(nèi)的血管有沒有問題、有沒有出現(xiàn)顱內(nèi)水腫。血液、尿液檢查。血、尿常規(guī)、肝腎功、凝血功能、心肌酶、電解質(zhì)、24小時尿蛋白定量。肺部聽診。判斷肺部是不是有水腫。超聲心動圖。突然心跳加快或者活動之后心臟不舒服時一定要做。產(chǎn)科彩超。評估胎兒狀態(tài)。腹部超聲：上腹部不舒服時，評價肝臟有無血腫換句話說，如果被診斷為子癇前期，就要對全身的各個臟器進(jìn)行檢查，來確定這個疾病已經(jīng)對孕媽的身體產(chǎn)生了什么樣的影響、影響已經(jīng)到了什么程度。因為想要治愈這個疾病，目前唯一的辦法就是分娩，所以在孕媽媽生產(chǎn)之前，上述檢查至少每周都要查一次。子癇前期住院，不一定要住到寶寶出生！如果住院一段時間，孕婦服用降壓藥后血壓控制的比較平穩(wěn)，各項檢查沒有異常，也沒有不舒服的感覺，就可以出院、回家觀察了。但仍需要每周都要到門診產(chǎn)檢一次。在家期間，孕媽媽要監(jiān)測血壓，每天早上起床后、上午、下午、睡前各測一次血壓和心跳，并記錄下來，產(chǎn)檢時帶給醫(yī)生。要注意，測血壓前半小時不要活動，以免測量的血壓數(shù)值不準(zhǔn)確。本文系赫英東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

妊娠期高血壓是指在懷孕之前血壓正常，懷孕20周之后出現(xiàn)血壓增高，收縮壓（高壓）達(dá)到140mmHg和/或舒張壓（低壓）達(dá)到90mmHg，高壓或低壓其中任何一個達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)，都可以稱為妊娠期高血壓。另外，產(chǎn)婦在產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常，才能認(rèn)為是妊娠期特有的高血壓。子癇前期是指在妊娠期高血壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)全身某些臟器（如腎臟、顱腦、心臟、肺、肝）的損傷。重度子癇前期是在子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下表現(xiàn)：第一，血壓的明顯增高。收縮壓達(dá)到160mmHg或者舒張壓達(dá)到110mmHg，兩者中任何一個達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)就考慮為重度。第二，大量蛋白尿。24小時尿蛋白定量達(dá)到2克。第三，出現(xiàn)明顯的頭痛、視物不清、頭暈等癥狀。第四，出現(xiàn)明顯的右上腹不適感或者持續(xù)的上腹部不適。第五，出現(xiàn)明顯的肝功能異常，即肝功能化驗結(jié)果中轉(zhuǎn)氨酶明顯增高。第六，腎功能明顯異常，抽血查腎功能，化驗結(jié)果中血肌酐超過106umol/L。第七，血液系統(tǒng)變化，如血小板減少。第八，胎兒損傷，胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)不良。第九，肺部功能損傷或者肺水腫。另外，如果子癇前期在妊娠34周之前發(fā)病，也認(rèn)為是重度子癇前期。本文系赫英東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

妊娠期高血壓是指在懷孕之前血壓正常，懷孕20周之后出現(xiàn)血壓增高，收縮壓（高壓）達(dá)到140mmHg和/或舒張壓（低壓）達(dá)到90mmHg，高壓或低壓其中任何一個達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)，都可以稱為妊娠期高血壓。另外，產(chǎn)婦在產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常，才能認(rèn)為是妊娠期特有的高血壓。子癇前期是指在妊娠期高血壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)全身某些臟器（如腎臟、顱腦、心臟、肺、肝）的損傷。為什么孕婦會發(fā)生妊娠期高血壓子癇前期？目前研究認(rèn)為孕婦發(fā)生妊娠期高血壓子癇前期與胎盤的建立有關(guān)。胎盤是妊娠階段對孩子提供養(yǎng)料的一個很重要的器官，但是胎盤有一個特點(diǎn)——只為它的孩子負(fù)責(zé)任，換句話說，在懷孕期間，胎盤的主要任務(wù)就是從母體掠奪養(yǎng)料和資源來保證胎兒的生長。如果在懷孕早期胎盤建立過程中出現(xiàn)各種各樣的問題，如不良基因的遺傳性、外界不良因素（煙、酒精等）的干擾，就會埋下胎盤發(fā)育不良的種子。到了懷孕中后期，隨著胎兒增大，對養(yǎng)料、氧氣等各種養(yǎng)分的需求也逐漸增加，而胎盤又在初期建立的時候并不是很好，胎盤提供的養(yǎng)分就不能滿足胎兒的需要。為了向胎兒提供充足的養(yǎng)分，胎盤就會向母體釋放一些血管活性物質(zhì)，刺激母體血管的收縮，從而增加胎盤的血流量，獲取更多的養(yǎng)分供給胎兒。懷孕早期（孕20周前），胎兒對營養(yǎng)的需求沒有那么高，胎盤釋放的血管活性物質(zhì)就相對較少，所以母體沒有明顯的表現(xiàn)。但是20周后，胎兒和胎盤都在長大，胎盤向母體釋放的血管活性物質(zhì)的量也會逐漸增加，增加到一定量就會導(dǎo)致母體全身功能障礙，最先出現(xiàn)的癥狀就是血壓增高。當(dāng)胎盤釋放的血管活性物質(zhì)超出母體的耐受程度，母體除了血壓升高，還會出現(xiàn)各個臟器的損傷，其中比較常見的是腎臟血管的損傷，臨床表現(xiàn)為尿液中的尿蛋白量增加。如果病情進(jìn)一步發(fā)展，可能會導(dǎo)致顱內(nèi)血管異常、肝內(nèi)血管異常，造成顱內(nèi)水腫、肝功能損傷等等。當(dāng)子癇前期已經(jīng)發(fā)展到母體臟器損傷的地步，唯一的方法就是分娩，隨著胎盤的娩出，將導(dǎo)致疾病的根源排出了體外，子癇前期才能得到根本性的控制。病情到了子癇前期，對孕婦和胎兒有什么危害？對于孕婦來說，病情到了子癇前期，如果血壓控制不好，很可能由于單純的高血壓導(dǎo)致母體顱內(nèi)出血、心臟衰竭等，甚至威脅母體的生命。對胎兒來說，隨著胎盤釋放血管活性物質(zhì)，母體出現(xiàn)了高血壓，可能會發(fā)生全身血管的痙攣，從而導(dǎo)致胎盤的血液供應(yīng)不足，造成胎兒發(fā)育較小、宮內(nèi)缺氧、胎盤早剝等。當(dāng)母體血壓不可控制或者出現(xiàn)了嚴(yán)重的多臟器功能障礙，為了拯救母體生命，可能要盡早終止妊娠，會導(dǎo)致胎兒的早產(chǎn)。妊娠期高血壓孕婦，出現(xiàn)哪些癥狀或者血壓高到什么程度，說明病情發(fā)展到了子癇前期？輕度和重度子癇前期是如何區(qū)分的？母體血壓達(dá)到140/90mmHg以上，同時查尿發(fā)現(xiàn)24小時尿蛋白定量超過0.3克，可以說明病情發(fā)展到了子癇前期。如果孕婦只有血壓增高、蛋白尿，沒有其他臟器的損害，一般認(rèn)為是輕度子癇前期。重度子癇前期是在子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下表現(xiàn)：第一，血壓的明顯增高。收縮壓達(dá)到160mmHg或者舒張壓達(dá)到110mmHg，兩者中任何一個達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)就考慮為重度。第二，大量蛋白尿。24小時尿蛋白定量達(dá)到2克。第三，出現(xiàn)明顯的頭痛、視物不清、頭暈等癥狀。第四，出現(xiàn)明顯的右上腹不適感或者持續(xù)的上腹部不適。第五，出現(xiàn)明顯的肝功能異常，即肝功能化驗結(jié)果中轉(zhuǎn)氨酶明顯增高。第六，腎功能明顯異常，抽血查腎功能，化驗結(jié)果中血肌酐超過106umol/L。第七，血液系統(tǒng)變化，如血小板減少。第八，胎兒損傷，胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)不良。第九，肺部功能損傷或者肺水腫。另外，如果子癇前期在妊娠34周之前發(fā)病，也認(rèn)為是重度子癇前期。如果孕婦確實有蛋白尿，但血壓是135/90mmHg或者140/85mmHg，是子癇前期嗎？孕婦24小時尿蛋白定量超過0.3克以上才診斷為蛋白尿。如果已經(jīng)達(dá)到了這個標(biāo)準(zhǔn)，就要看血壓，收縮壓和舒張壓其中任何一個達(dá)到了140/90mmHg的水平，一般認(rèn)為是輕度子癇前期。出現(xiàn)了輕度子癇前期，還要具體評估是否有其它臟器的損傷、損傷到什么程度，來決定進(jìn)一步的處理方案。如果孕婦尿蛋白正常，只是血壓高，也是子癇前期嗎？按照目前中國的標(biāo)準(zhǔn)，如果只有高血壓，尿蛋白是陰性的，就不考慮是子癇前期。如果孕婦除了有高血壓，同時還有其它臟器的損傷，如肝功能增高、血小板減少、腎功能明顯下降、持續(xù)頭暈、頭疼等，這種情況下即使尿蛋白是陰性也考慮是子癇前期。除了血壓高，有的孕婦還有頭痛、惡心、眼花等癥狀，是這個病的正常表現(xiàn)嗎？這類患者病情是不是比較嚴(yán)重？孕婦出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀不是這個疾病的正常表現(xiàn)，是這個疾病向更重度的方向發(fā)展了。如果孕婦在高血壓的情況下新發(fā)了上述癥狀，而且休息后沒有明顯緩解，需要立即到醫(yī)院就診。本文系赫英東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

近年來，關(guān)于阿司匹林能否預(yù)防子癇前期的研究結(jié)論不盡一致，爭議較大，多數(shù)人認(rèn)為效果顯著，部分認(rèn)為療效輕微，甚至無效。文獻(xiàn)太多，觀點(diǎn)不同，經(jīng)常會影響到臨床醫(yī)生的治療決策。今天我們就聊聊這個話題：什么是子癇前期？子癇前期定義為妊娠 20 周以后出現(xiàn)高血壓（血壓140/90 mm Hg）和蛋白尿（尿蛋白（+）或24h尿蛋白≥0.3g），可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。在未出現(xiàn)蛋白尿的情況下，子癇前期根據(jù)出現(xiàn)高血壓伴隨下列任一情況分類：血小板減少；肝功能受損；腎功能不全；肺水腫；腦或視覺功能障礙。子癇前期的危害性有多大？子癇前期是妊娠女性最嚴(yán)重的健康問題之一，全球范圍內(nèi) 2%-8% 的妊娠女性受此影響，在美國12%的孕婦死亡是由于子癇前期和子癇引起，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。除了對母親的影響，子癇前期還會影響胎兒和嬰兒，包括：胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過少、早產(chǎn)、胎盤早剝、死產(chǎn)、新生兒死亡、低出生體重兒等，其中15% 的早產(chǎn)由子癇前期所導(dǎo)致。什么是子癇前期的高危因素？子癇前期的重要危險因素包括：既往子癇前期病史，宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR），早產(chǎn)，胎盤早剝或死胎，孕婦伴隨疾病（慢性高血壓、1 型或 2 型糖尿病、腎臟疾病、自身免疫性疾病、易栓癥、肥胖），多胎妊娠等。為何會發(fā)生子癇前期？該病發(fā)病機(jī)制迄今尚未闡明，可能與胎盤－子宮動脈血管重鑄不足、炎癥免疫過度激活、氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等因素相關(guān)。1980年，Pijnenborg等提出胎盤－子宮動脈血管重鑄學(xué)說，孕12周前蛻膜層血管重鑄，孕12-16周子宮螺旋動脈經(jīng)歷重鑄過程，胎盤－子宮動脈血管重鑄一般在孕16-18周基本完成。如果在這些過程中，血管重鑄出現(xiàn)異常，會導(dǎo)致胎盤血流灌注不足，最終引起損傷因子釋放，引起母體炎癥反應(yīng)過激狀態(tài)發(fā)生。同時，母體本身的炎癥過激狀態(tài)也會導(dǎo)致子癇前期的發(fā)生，如：高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心磷脂綜合征等。如何預(yù)測子癇前期狀態(tài)發(fā)生？結(jié)合血清標(biāo)志物、子宮動脈多普勒超聲、臨床病史等危險因素的風(fēng)險預(yù)測模型正在研發(fā)，目前尚無精確的預(yù)測模型用于臨床。子宮動脈血流灌注對子癇前期的預(yù)測可能具有一定價值，但國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們習(xí)慣性流產(chǎn)門診正在探索早孕期子宮動脈血流灌注對妊娠結(jié)局的預(yù)測。阿司匹林能否預(yù)防子癇前期呢？1985年Lancet雜志發(fā)表第1篇關(guān)于阿司匹林預(yù)防子癇前期的RCT研究，認(rèn)為：孕12-14周服用阿司匹林可預(yù)防子癇前期和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)生，尤其對降低圍生兒死亡率有顯著作用。隨后關(guān)于阿司匹林預(yù)防子癇前期研究眾多，結(jié)論并非一致，多數(shù)認(rèn)為效果顯著，部分認(rèn)為療效輕微，甚至無。于是，2014年4月美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）匯總了2006-2013年歐美國家關(guān)于阿司匹林在妊娠期相關(guān)研究的文獻(xiàn)，發(fā)布了 低劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期臨床指南。適應(yīng)人群具有子癇前期高危因素的無癥狀妊娠女性推薦妊娠12周后服用低劑量阿司匹林（81mg/d），證據(jù)等級B風(fēng)險評估有下列一項或多項危險因素為高危人群：1.既往子癇前期病史，特別是伴隨有不良結(jié)局時2.多胎妊娠3.慢性高血壓4.1型或2型糖尿病5.腎臟疾病6.自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂抗體綜合征）預(yù)防用藥高危子癇前期女性在妊娠12-28周開始使用低劑量阿司匹林（60-150mg/d），減少子癇前期、早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）的發(fā)生利弊權(quán)衡每日低劑量阿司匹林對高危子癇前期女性的子癇前期、早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩風(fēng)險降低有明顯的凈獲益其它推薦USPSTF推薦所有計劃懷孕或有懷孕能力的女性每日額外補(bǔ)充0.4-0.8mg葉酸阿司匹林預(yù)防子癇前期的作用有多大？美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）發(fā)現(xiàn)：子癇前期高危女性接受低劑量阿司匹林治療可降低子癇前期、早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩的風(fēng)險，臨床試驗中，低劑量阿司匹林（60-150mg/d）使子癇前期的風(fēng)險降低了至少10%（甚至可達(dá) 24%）、早產(chǎn)風(fēng)險降低 14%、宮內(nèi)發(fā)育遲緩的風(fēng)險降低 20%。阿司匹林預(yù)防子癇前期的危害性如何？USPSTF 發(fā)現(xiàn)：低劑量阿司匹林作為預(yù)防藥物并不會增加胎盤早剝、產(chǎn)后出血和胎兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險。此外，不同劑量的阿司匹林對胎盤早剝的風(fēng)險無明顯區(qū)別。低劑量阿司匹林作為預(yù)防藥物用于子癇前期風(fēng)險增加的女性不會增加圍產(chǎn)期胎兒的死亡率。服用阿司匹林的劑量和時間？1. 服用劑量多項隨機(jī)對照試驗顯示，60-150mg/d 的阿司匹林可減少子癇前期、早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩的風(fēng)險。最常用的使用劑量為100mg/d，但兩個最大樣本研究認(rèn)為 60mg/d 就有獲益。盡管既往研究并未評估 81mg/d 阿司匹林，但美國可用的低劑量阿司匹林為 81mg，可作為子癇前期高危女性預(yù)防用藥的合理劑量。2. 服用時機(jī)低劑量阿司匹林開始于妊娠 12-28 周。對于子癇前期高危女性，相關(guān)證據(jù)未發(fā)現(xiàn)提早使用（12-16 周）阿司匹林較延期使用（≥16 周）有額外獲益。目前歐美國家正在進(jìn)行的阿司匹林預(yù)防子癇前期研究1. 法國：5000個病例。孕16周前，雙側(cè)子宮動脈血流出現(xiàn)切跡的孕婦，給予160mg/天阿司匹林。觀察用藥組和未用藥組子癇前期的發(fā)生率。2. 美國：220個病例。孕12周前，子癇前期多指標(biāo)預(yù)測模型，給予81mg/天阿司匹林，比較用藥組和未用藥組子癇前期發(fā)生率。3. 西班牙：270個病例。150mg/天阿司匹林，評估用藥組和未用藥組滋養(yǎng)細(xì)胞的發(fā)育，晚孕期子宮動脈血流灌注狀況，以及子癇前期發(fā)生率。個人觀點(diǎn)上述研究結(jié)論均為歐美國家數(shù)據(jù)，目前缺乏亞洲女性的用藥劑量研究。由于人種差異，我們需要尋找適合中國子癇前期高危女性的阿司匹林的適合劑量；阿司匹林使用時機(jī)，需要根據(jù)病史和原發(fā)疾病而有所不同，如：對于多次早孕期自然流產(chǎn)史合并心磷脂綜合征、易栓癥等患者，需在孕早期進(jìn)行阿司匹林干預(yù)，低劑量阿司匹林開始于妊娠 12-28 周往往已經(jīng)來不及預(yù)防某些患者子癇前期的發(fā)生。早孕期子宮動脈血流灌注的評估需要加以重視，目前我們習(xí)流門診正在積極探索中。當(dāng)然，一個好的研究，需進(jìn)一步開展更多大樣本、多中心、高質(zhì)量RCT病例對照研究，才能為阿司匹林在妊娠期高血壓疾病防治中的安全、有效應(yīng)用，提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文系鮑時華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

產(chǎn)科學(xué)的重點(diǎn)歸納起來可以用“5P”來代表：Preeclampsia(子癇前期)，PretermBirth（早產(chǎn)），PostpartumHemorrhage（產(chǎn)后出血），Problemsassociated with Birth（分娩并發(fā)癥），Prenatal Diagnosis and Therapy（產(chǎn)前診斷與治療）。就單一疾病來講，其中研究最多，發(fā)病機(jī)制理論最多，但是依然沒有解決的產(chǎn)科難題還是子癇前期－子癇。人類對于癇前期的認(rèn)識之久，然而直至現(xiàn)在我們?nèi)匀粺o法完全了解其發(fā)病機(jī)制和找到有效的治療方法。研究者們嘗試從不同角度闡明子癇前期的發(fā)病機(jī)制，盡管根據(jù)研究結(jié)果提出了各種理論，但至今還不能用一種理論（“一元論”）來解釋該病的所有實驗室改變和臨床表現(xiàn)。鑒于此，針對該病的預(yù)測、預(yù)防和治療手段都尚未取得滿意的效果。盡管如此，子癇前期依舊是產(chǎn)科研究的最大熱點(diǎn)。在過去十年里，通過大量的實驗室和臨床研究，人們對子癇前期-子癇的發(fā)病機(jī)制、命名及分類，還是預(yù)測和預(yù)防方面都有了全新認(rèn)識。本文將回顧其命名、分類的歷史沿革，闡述最新發(fā)病機(jī)制，關(guān)注治療熱點(diǎn)，闡述預(yù)防及預(yù)測手段并展望未來的研究方向。子癇前期-子癇的命名及分類早年，對于子癇前期-子癇的命名和分類，國內(nèi)外一直存在不同認(rèn)識。“妊娠毒血癥”、“妊娠中毒癥”及“妊娠高血壓綜合征”等均曾作為命名出現(xiàn)于國內(nèi)外文獻(xiàn)和教材中。直至1996年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）提出了新的分類方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)，才解決了混亂已久的妊娠期高血壓疾病分類、診斷等問題[1]。這也被美國國家高血壓教育項目工作組（NationalHigh Blood Pressure Education Program, NHBPEP，2000）推薦應(yīng)用[2]。此方法按照發(fā)病基礎(chǔ)、臟器損害程度來進(jìn)行診斷，將妊娠期高血壓疾病分為5類，即妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期、慢性高血壓。在我國，自1980年代江森教授和張振均教授對本病的命名和分類提出修改意見后，我國人民衛(wèi)生出版社統(tǒng)編的《婦產(chǎn)科學(xué)》教材一直沿用“妊娠高血壓綜合征”（簡稱妊高征）的命名，并將其分為輕、中、重度。2003年，我國開始與國際接軌，自第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》開始采納NHBPEP的命名及分類方法，用“妊娠期高血壓疾病”替代傳統(tǒng)的“妊高征”。但是孔北華教授和本人認(rèn)為，簡單用“妊娠期高血壓疾病”替代“妊高征”并不合適。因為前者是一組疾病，不僅僅包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇，還包括慢性高血壓伴發(fā)子癇前期和慢性高血壓。而原來的“妊高征”僅僅是妊娠期特有的疾病，并不包括慢性高血壓合并妊娠。而子癇前期－子癇的發(fā)病機(jī)制與慢性高血壓合并妊娠是有很大區(qū)別的，故用“子癇前期-子癇”替代我們傳統(tǒng)意義的“妊高征”似乎更為妥當(dāng)。這種觀點(diǎn)也有幸得到林其德教授和其他知名教授的認(rèn)可。于是，其后國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊中多數(shù)用“子癇前期-子癇”取代了“妊高征”。至于為什么將Preeclampsia翻譯為“子癇前期”，而不是用原來的“先兆子癇”，因為從字面上理解，先兆子癇是子癇發(fā)生前的一種預(yù)警狀態(tài)，如不立即處理，很快會發(fā)生子癇。在英文中“先兆子癇”對應(yīng)的單詞應(yīng)該是impending或imminenteclampsia，而不是preeclamsia。子癇前期-子癇的診斷妊娠水腫及血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg曾一度作為子癇前期-子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。1996年，ACOG指南認(rèn)為正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期水腫無特異性；另外，證據(jù)顯示，血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，然而低于140/90mmHg與母兒不良結(jié)局無明顯相關(guān)性，故建議這二者不再作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。這得到了國內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可，國內(nèi)也自第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》開始更改，不再將妊娠水腫和血壓較基礎(chǔ)血壓增高作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是主要依據(jù)高血壓、蛋白尿及有無臟器損傷將妊娠期高血壓疾病分為5大類，妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、慢性高血壓，其中子癇前期分為輕度和重度。這里要重點(diǎn)提出的一點(diǎn)是關(guān)于重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，國內(nèi)權(quán)威教材，包括《婦產(chǎn)科學(xué)》教科書，主要參考的是威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。但是提到的重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)前后卻有不一致之處。例如，前面提出重度子癇前期的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為BP≥160/110mmHg，后面又提出標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥160～180mmHg或舒張壓≥110mmHg；前面提出重度子癇前期的尿蛋白標(biāo)準(zhǔn)為≥2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（++），后面又指出24小時尿蛋白>5.0g或隨機(jī)尿蛋白（+++）以上為診斷重度子癇前期的標(biāo)準(zhǔn)。查看英文原文[3]，發(fā)現(xiàn)子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為兩類：基本標(biāo)準(zhǔn)（minimumcriteria）和進(jìn)一步的確診標(biāo)準(zhǔn)（increasedcertainty of preeclampsia），在緊接其后又提出了重度子癇前期的診斷和臨床表現(xiàn)（indicatorsof severity of preeclampsia）。因此，國內(nèi)參考書和教科書在寫重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，由于理解錯誤，將increasedcertainty of preeclampsia（進(jìn)一步的確診標(biāo)準(zhǔn)）當(dāng)成“重度子癇前期”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了和國際標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，以后在參考書和教科書編寫時，重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)還是應(yīng)該回歸到BP≥160/110mmHg，24小時尿蛋白>5.0g或隨機(jī)尿蛋白（+++）以上。子癇前期-子癇的病因?qū)W研究很多研究者嘗試從不同角度闡明子癇前期-子癇的病因，提出的理論包括滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤能力異常、免疫調(diào)節(jié)異常、遺傳因素、氧化應(yīng)激和營養(yǎng)因素等，但至今還不能以“一元論”來解釋該病的所有實驗室改變和臨床表現(xiàn)。近年來，子癇前期-子癇兩階段性疾病（Two-stagedisorder）理論比較流行，目前的證據(jù)已經(jīng)證實至少部分子癇前期的發(fā)病機(jī)制符合兩階段理論，第一階段為病理生理變化形成過程，以滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤異常、螺旋動脈重塑不良導(dǎo)致胎盤血液灌注減少為特點(diǎn)；第二階段為器官受損階段，導(dǎo)致各種臨床征象的發(fā)生（見圖1）[3, 4]。由于子癇前期從本質(zhì)上講是一種“異質(zhì)性”疾病，因此很難用一種理論來解釋所有的病人。本人認(rèn)為子癇前期-子癇的發(fā)生最終可以用“扣扳機(jī)學(xué)說”來解釋，不管是哪種高危因素單獨(dú)或聯(lián)合以何種機(jī)制在起作用，只要嚴(yán)重程度達(dá)到某一個觸發(fā)點(diǎn)，就像扣動扳機(jī)一樣，可以啟動病程，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管痙攣和缺血缺氧，最終導(dǎo)致子癇前期的發(fā)生。為了強(qiáng)調(diào)這一特點(diǎn)，在最新版（2010年，第23版）《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》中，特別提出了“子癇前期-子癇綜合征”（preeclampsiaand eclampsia syndrome）的概念。子癇前期-子癇的特點(diǎn)子癇前期-子癇不同于其他疾病的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為連續(xù)性、異質(zhì)性和不穩(wěn)定性?！斑B續(xù)性”是指病人首發(fā)癥狀可以為單純的妊娠期高血壓或蛋白尿，臨床進(jìn)程呈持續(xù)性進(jìn)展，然后逐漸發(fā)展為典型的子癇前期-子癇，表現(xiàn)為高血壓和蛋白尿，伴或不伴其他臟器損傷?！爱愘|(zhì)性”是指不同孕周發(fā)病者，即使相似或相同孕周發(fā)病者，子癇前期的臨床表現(xiàn)呈多樣化，治療效果也不一。不同的病因和發(fā)病機(jī)制、遺傳素質(zhì)，很有可能決定了個體發(fā)病時間、類型等的差異。同樣，臨床方面表現(xiàn)出的個體差異也可反映出個體的遺傳異質(zhì)性。例如，早發(fā)型和晚發(fā)型子癇前期可以從某種程度上說明子癇前期的異質(zhì)性。迄今為止，雖然早發(fā)型和晚發(fā)型的界定標(biāo)準(zhǔn)以34周為界，還是以32周為界尚未統(tǒng)一，但明確的是二者的病因和發(fā)病機(jī)制是不同的。楊孜教授是國內(nèi)最早關(guān)注和研究早發(fā)型重度子癇前期的教授，她這方面的系列研究文章的被引用率在國內(nèi)所有婦產(chǎn)科文章中一直居于前列，充分說明了大家對早發(fā)型重度子癇前期的重視與關(guān)注。近些年來，隨著保守性治療的逐步推廣，早發(fā)型重度子癇前期患者的圍產(chǎn)兒死亡率得到了明顯的控制。早發(fā)型被認(rèn)為是一種胎兒性疾病，伴有較高的胎盤功能不良和胎兒生長發(fā)育受限發(fā)生率，圍產(chǎn)兒死亡率較高，母兒預(yù)后差；晚發(fā)型被認(rèn)為是一種母源性疾病，可能為潛在的母體疾病所致，胎盤功能及形態(tài)多數(shù)正常，并不明顯影響胎兒的生長，故母兒預(yù)后較好。許多研究已經(jīng)證實二者的生化標(biāo)記物、血液動力學(xué)等均有明顯區(qū)別，即使同一標(biāo)記物都有升高或降低，所升高或降低的程度也有不同，如PIGF、sFlt及Tie-2等[5]?！安环€(wěn)定性”是指妊娠期間出現(xiàn)高血壓不伴有蛋白尿，或持續(xù)的蛋白尿沒有高血壓出現(xiàn)，但是可合并有持續(xù)的腦部癥狀、上腹部疼痛伴有惡心嘔吐、胎兒生長受限或出現(xiàn)血小板減少和肝酶異常等。在臨床上可以有多樣化的表現(xiàn)，如單純的高血壓也會發(fā)生子癇，有報道20%-54%的子癇發(fā)生在嚴(yán)重高血壓，30%-60%發(fā)生在輕度血壓升高，約16%發(fā)生在血壓正常者。另外，有報道10%-15%的HELLP綜合征患者可以沒有高血壓和蛋白尿。這和我們傳統(tǒng)意義上的子癇前期-子癇的定義不符。Sibai教授將其統(tǒng)稱為不典型子癇前期（atypicalpreeclampsia），實際上是將子癇前期的范疇更加擴(kuò)大化，將妊娠期有高血壓而無蛋白尿者，或妊娠期有蛋白尿而無高血壓者，以及妊娠20前出現(xiàn)的和產(chǎn)后48小時出現(xiàn)的也歸為子癇前期。當(dāng)然，他也提醒大家避免過度診斷，及時發(fā)現(xiàn)孕前存在的慢性高血壓和腎臟疾病，以免過度干預(yù)[6]。妊娠期高血壓加上以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)或以上者 出現(xiàn)子癇前期的癥狀；溶血；血小板減少（<100,000/mm3）；肝酶升高（2倍于正常值以上）妊娠期蛋白尿加上以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)或以上者 出現(xiàn)子癇前期的癥狀；溶血；血小板減少；肝酶升高妊娠20周前出現(xiàn)子癇前期-子癇的早期癥狀和體征產(chǎn)后子癇前期-子癇（>產(chǎn)后48h）子癇前期-子癇的處理近幾年子癇前期-子癇的處理原則和方案并沒有發(fā)生很大變化，只是大家更加關(guān)注解痙治療，將解痙置于處理的首位。但無論國內(nèi)教材還是各國家指南，都沒有將硫酸鎂開始治療的時間、治療劑量、途徑、持續(xù)使用的時間等做一詳細(xì)規(guī)定。當(dāng)然，這也進(jìn)一步凸顯了子癇前期的異質(zhì)性、不穩(wěn)定性，很難完全統(tǒng)一化，應(yīng)該根據(jù)其特點(diǎn)制定個體化治療方案。硫酸鎂可以預(yù)防重度子癇前期發(fā)生子癇的風(fēng)險是毋庸置疑的，已經(jīng)得到諸多研究證實，故國內(nèi)外均建議對重度子癇前期應(yīng)該使用硫酸鎂[7-9]。而對于輕度子癇前期是否使用硫酸鎂是有爭議的。國外的指南和權(quán)威文獻(xiàn)不建議使用硫酸鎂，理由是輕度子癇前期發(fā)生子癇的風(fēng)險低（1/200），即使發(fā)生子癇，通常是自限性的，結(jié)局較好。如果治療，需治療400例才能預(yù)防1例子癇的發(fā)生，故從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度不建議硫酸鎂治療。國內(nèi)一些專家認(rèn)為，考慮到子癇前期病情進(jìn)展變化不定，臨床表現(xiàn)多樣，建議嚴(yán)密監(jiān)測孕婦的癥狀和體征、胎兒的生長發(fā)育情況以及實驗室和影像學(xué)指標(biāo)，及時開始解痙治療。2012年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會制定的子癇前期指南中指出，對于輕度子癇前期患者，也可以考慮使用硫酸鎂治療[10]。至于治療持續(xù)時間也要針對病人的特點(diǎn)、病情變化制定個體化方案，但要強(qiáng)調(diào)的是，產(chǎn)后仍需繼續(xù)治療24-48小時。對于不典型子癇前期，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，注意有無新癥狀出現(xiàn)，嚴(yán)密監(jiān)測（每1-2周隨訪1次）血小板和肝酶的變化，以期及早發(fā)現(xiàn)子癇前期。另外，還要警惕產(chǎn)后出現(xiàn)的異常，及時排除產(chǎn)后子癇前期及產(chǎn)后HELLP綜合征等。子癇前期-子癇的預(yù)測和預(yù)防對子癇前期的預(yù)測，大家一致強(qiáng)調(diào)早期預(yù)測，若等胎盤螺旋小動脈形成后再進(jìn)行預(yù)測意義就明顯減小了[11]。至于預(yù)測方案及指標(biāo)，研究者們集中于各種血清生化指標(biāo)和子宮動脈多普勒單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測子癇前期。隨著基因組學(xué)、蛋白組學(xué)及代謝組學(xué)的發(fā)展，也有已經(jīng)有研究嘗試富組氨酸糖蛋白聯(lián)合子宮動脈多普勒[12]、metastin與PlGF聯(lián)合殼三糖醇預(yù)測孕早期PE的發(fā)生[13]。還有許多值得關(guān)注的因子如母體血清中游離mRNA、miRNA等。但迄今為止單獨(dú)一個因子預(yù)測PE的陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值尚不能達(dá)到臨床的需要，因此出現(xiàn)了一批聯(lián)合預(yù)測試驗并建立了幾個聯(lián)合預(yù)測模型，如Akolekar等[14]結(jié)合子宮動脈搏動指數(shù)、平均動脈壓、及一系列血清生化指標(biāo)建立的預(yù)測模型，擬在孕11-13+6周預(yù)測子癇前期早發(fā)（需34周前終止妊娠）、中期發(fā)生（需34-37周終止妊娠）、晚發(fā)（37周后終止妊娠）的陽性預(yù)測值分別為：91.0%、79.4%和60.9%。但是由于實驗成本高或可操作性差，至今還沒有一套預(yù)測實驗可以成熟地用于臨床實踐中。值得一提的是，預(yù)測子癇前期的發(fā)生雖然重要，更重要的是如何預(yù)測其嚴(yán)重不良臨床結(jié)局的發(fā)生，尤其是使用簡單的臨床和實驗室指標(biāo)預(yù)測，才更有可操作性和價值。Peter von Dadelszen教授[15]對2063例妊娠高血壓病人的結(jié)局進(jìn)行前瞻性、多中心研究，建立了以孕齡、胸痛或呼吸困難、肌酐、血小板數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶和動脈血氧飽和度為參數(shù)的PIERS風(fēng)險預(yù)測模型。該模型將病人分成低危（風(fēng)險值<2.5%）和高危（>30%），使用該模型可以預(yù)測59%的高危病人于2-7天后發(fā)生不良結(jié)局。由于病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，而且又無有效的，臨床可以普遍使用的預(yù)測方法，故對該疾病的預(yù)防較為困難。迄今，較多的研究集中在飲食控制、抗氧化劑、降壓藥、小劑量阿司匹林、小劑量的阿司匹林+低分子肝素等對預(yù)防子癇前期-子癇的作用。在有關(guān)通過飲食控制鈉、鎂、鈣的攝入來預(yù)防子癇前期-子癇的研究中并未得到統(tǒng)一的結(jié)論。應(yīng)用維生素C及維生素E抗氧化劑對子癇前期的發(fā)生有一定的作用，然該結(jié)論仍需進(jìn)一步的研究論證。而慢性高血壓患者服用降壓藥物并不能預(yù)防子癇前期的發(fā)生。小劑量阿司匹林能夠預(yù)防子癇前期-子癇的結(jié)論并不明確，但對于有易栓癥的初產(chǎn)婦或有易栓癥病史準(zhǔn)備妊娠的婦女以及抗心磷脂抗體綜合征者、有子癇前期史尤其是早發(fā)型重度子癇前期史者，應(yīng)該在孕前或孕早期即開始服用。而小劑量阿司匹林+低分子肝素對預(yù)防子癇前期的作用是否優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用小劑量阿司匹林仍需大樣本的對照研究來證明[3]?？偨Y(jié)和展望1. 子癇前期－子癇的病因?qū)W研究仍舊會是熱點(diǎn)，隨著基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、以及代謝組學(xué)研究技術(shù)的進(jìn)步，還會不斷發(fā)現(xiàn)新的和子癇前期－子癇發(fā)病相關(guān)的各種“因子”，也會有新的發(fā)病機(jī)制和理論被提出。但是，由于其本質(zhì)上是一個綜合征，具有異質(zhì)性特點(diǎn)，因此建議不要試圖用“一元論”來研究子癇前期的病因。2.子癇前期-子癇的病因?qū)W復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床表現(xiàn)多樣，故臨床處理應(yīng)根據(jù)其連續(xù)性、不穩(wěn)定性和異質(zhì)性的特點(diǎn)，進(jìn)行分層管理，治療要強(qiáng)調(diào)個體化。要改變以往的用統(tǒng)一的治療方案針對所有病人的老思路，也不要期待同一個治療方案在所有的病人中都有效。3. 目前，預(yù)測唐氏綜合征的研究思路和方法正被逐步應(yīng)用到預(yù)測子癇前期發(fā)生的研究，采用的是多因子聯(lián)合篩查和從孕中期預(yù)測提前到孕早期預(yù)測。但是需要指出的是，和唐氏綜合征不同，子癇前期-子癇最大的特點(diǎn)是“異質(zhì)性”，可能需要采用不同的“多因子”聯(lián)合篩查方案，分步驟篩查，才有可能篩出出更多的子癇前期-子癇病人，同時又能控制篩查的假陽性率。篩查的目的是為了預(yù)防，如果假陽性率過高，會導(dǎo)致過多的孕婦接受不必要的預(yù)防干預(yù)。預(yù)測的目的不僅僅是為了預(yù)測子癇前期的發(fā)生，最好同時能將子癇前期“分層”（根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制分為不同的“亞型”或“亞組”），以便于更好地預(yù)防和治療。預(yù)測子癇前期-子癇的發(fā)生很重要，但是更重要的是預(yù)防其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以后研究的重點(diǎn)應(yīng)該是尋找簡單、有效的預(yù)測不良妊娠結(jié)局的臨床和實驗室指標(biāo)，建立相關(guān)的預(yù)測模型，這樣才能更有效指導(dǎo)臨床實踐，找出有效的預(yù)防方法。4.考慮到子癇前期-子癇的“異質(zhì)性”特點(diǎn)，在其預(yù)防方面，應(yīng)該在預(yù)測的“分層”基礎(chǔ)上，尋找不同預(yù)防方案，而不是對所有的病人采用同一個預(yù)防方案，例如小劑量阿司匹林或小劑量阿司匹林+低分子肝素方案。5. 處理上的爭議就是未來臨床研究的方向，期待能在中國開展大樣本、多中心、前瞻性“分步和分層”的預(yù)測、預(yù)防與治療研究。【參考文獻(xiàn)】[1] ACOGtechnical bulletin. 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一、早發(fā)型重度子癇前期帶來的臨床問題雖然對于自子癇前期疾病的認(rèn)識已經(jīng)不止一個世紀(jì)，但病因和發(fā)病機(jī)制還不清楚，仍然是妊娠期特發(fā)、常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母兒健康。尤其是重癥者，常常伴發(fā)價高的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)病死率。在美國，大約17%的孕產(chǎn)婦死亡與此病有直接關(guān)系。迄今為止，終止妊娠是已知的唯一的治愈辦法。對于已接近預(yù)產(chǎn)期的重度子癇前期，產(chǎn)科醫(yī)生通常是毫不遲疑的終止妊娠。而如何處理距離足月為時較遠(yuǎn)的早發(fā)重度子癇前期（Early onset severe pre-eclampsia）,常常是產(chǎn)科醫(yī)師所要面對的較為棘手的問題。早發(fā)重度子癇前期一方面使孕婦面臨隨時發(fā)生各種重要靶器官嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的危險境地，同時，醫(yī)源性過早終止妊娠帶來早產(chǎn)兒不成熟的相關(guān)問題。十多年來，早發(fā)重度子癇前期的保守處理曾向臨產(chǎn)科界提出了一次挑戰(zhàn)。為了平衡孕婦隨時發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險和因胎兒不成熟帶來的不良圍產(chǎn)結(jié)局的矛盾，一方面在產(chǎn)科的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，期待療法適當(dāng)?shù)难娱L了孕齡，另一方面新生兒加強(qiáng)護(hù)理中心的完善和發(fā)展壯大，使得早產(chǎn)兒，尤其是早期早產(chǎn)兒和極低體重兒的存活率有了明顯的改善。產(chǎn)科醫(yī)師會同新生兒科醫(yī)師為了母兒的利益共同做出了努力。近年來，西方國家的早產(chǎn)兒存活率救治水平和早產(chǎn)兒存活率的改善又向前邁進(jìn)了一個階梯，臨床界已經(jīng)在從34周胎齡向32周胎齡提升。這意味著對早發(fā)重度子癇前期保守時限可以有所縮短—產(chǎn)科風(fēng)險時段縮短！那么是不是保守處理的觀念更新使得早發(fā)重度子癇前期的臨床處理已經(jīng)趨向于對母兒較有利的抑或比較完好的地步呢？事實上，保守處理帶來的問題始終不斷，近年來，如何最大限度的降低對孕婦生命的威脅，如何獲得最低可能性的圍產(chǎn)病死率和出生兒近遠(yuǎn)期的良好預(yù)后，仍然是世界范圍內(nèi)此領(lǐng)域臨床研究熱點(diǎn)之一。二、早發(fā)重度子癇前期期待治療之抉擇ES-PE的期待療法（expectant management）或謂保守治療（conservative management），是在力爭保證母體安全的情況先盡可能的延長孕齡，以減少因胎兒不成熟而致的圍產(chǎn)兒死亡。期待治療是在歷經(jīng)一個驚險過程，在這個過程中，隨時可能發(fā)生母體嚴(yán)重的并發(fā)癥。Sibai等早在1985年對60例于18～27孕周發(fā)生重度先兆子癇采取保守處理者進(jìn)行回顧分析，報道的圍產(chǎn)死亡率高達(dá)87%，孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥相當(dāng)高，當(dāng)時認(rèn)為保守性治療并不適宜發(fā)生在中期妊娠的重度子癇前期。在隨后的（1994，1999）隨機(jī)對照研究中，發(fā)生在28-32孕周的重度子癇前期經(jīng)保守性處理平均延長孕周15.4天，妊娠和圍產(chǎn)結(jié)局獲得明顯的改善。Visser等對256名34孕周前發(fā)生的重度先兆子癇保守處理的圍產(chǎn)結(jié)局和妊娠結(jié)局，結(jié)果孕周平均延長11天，圍產(chǎn)死亡率為24‰，新生兒存活率達(dá)94%，孕婦的主要并發(fā)癥是胎盤早剝（20%）、肺水腫（2%）、子癇（1.2%），提出早發(fā)重度子癇的期待療法是可行的，但應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，Beguml等分析51例入院時為24—34孕周的重度先兆子癇保守治療結(jié)局，認(rèn)為在嚴(yán)格挑選病例并經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測下，重度先兆子癇者可以繼續(xù)妊娠以增加胎兒成熟度而并不增加母親的并發(fā)癥。目前，隨著臨床醫(yī)療檢測手段的提高，以及新生兒加強(qiáng)護(hù)理中心的建立和對極低體重兒、超低體重兒救治水平的不斷提高，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)格挑選病情穩(wěn)定的病例，嚴(yán)密監(jiān)測母兒狀況，對于早發(fā)重度先兆子癇的保守處理是可行的。在保守處理期間，若病情控制平穩(wěn)，無母兒并發(fā)癥的發(fā)生，多數(shù)學(xué)者期望繼續(xù)維持妊娠至34孕周，若出現(xiàn)孕婦病情惡化或產(chǎn)科并發(fā)癥，則應(yīng)及時終止妊娠。選擇期待療法不得盲目，首先要考慮病例選擇問題。在做期待療法抉擇時，分析病情嚴(yán)重程度，并嚴(yán)格選擇合適病例是采取保守治療方案的第一步。目前關(guān)于ES-PE的保守治療病例尚無統(tǒng)一入選標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為可以采取保守處理的對象包括：血壓可以控制者；無論蛋白尿多少但病情屬于穩(wěn)定者；雖入院前發(fā)生過子癇但得到了有效控制且病情穩(wěn)定者；伴有HELLP但病情穩(wěn)定，不伴有消化系統(tǒng)癥狀和右上腹壓痛者；B超監(jiān)測顯示胎兒繼續(xù)生長和正相的臍帶舒張末期血流波形，具備可靠的胎心監(jiān)護(hù)的結(jié)果。不適宜保守治療的病例：入院時已有子癇、肺水腫、胎盤早剝、急性腎衰、DIC、胎兒狀況不良，以及妊娠孕周＜23周，應(yīng)及時終止妊娠而不論促胎肺成熟治療是否完成；HELLP綜合癥進(jìn)展和嚴(yán)重者、嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限伴或不伴羊水過少、臍動脈舒張期血流反向、持續(xù)不緩解的頭痛、視力障礙、惡心嘔吐、上腹部疼痛等、血小板減少以及孕周≥33周，或已經(jīng)臨產(chǎn)、胎膜早破者，可在糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療完成后終止妊娠。Sibai等的研究還提出，嚴(yán)重胎兒生長發(fā)育受限（IUGR），并非30孕周前重度子癇前期終止妊娠的絕對指針，在30孕周前，新生兒死亡率與孕齡密切相關(guān)，而之后新生兒死亡率與IUGR密切相關(guān)；對伴嚴(yán)重 IUGR的30周孕周前重度子癇前期，期待療法并沒有增加胎兒死亡率和新生兒死亡率，也不影響妊娠孕周的延長且可使胎兒進(jìn)一步成熟。雖然有人認(rèn)為臍動脈舒張期血流反流是保守治療的反指針，但要根據(jù)病例的具體情況而言，有些病例可以在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下給予針對改善胎盤功能的治療和抗凝治療獲得糾正。此外以后許多臨床研究顯示不論是尿蛋白的增長速率還是尿蛋白的含量都未影響孕婦和圍產(chǎn)結(jié)局，認(rèn)為重度子癇前期僅伴有24小時尿蛋白定量＞5克并非是終止妊娠的指針。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障三級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的多學(xué)科技術(shù)力量和新生兒加強(qiáng)護(hù)理中心是實施保守治療和保證成效的關(guān)鍵場所。醫(yī)患溝通為基礎(chǔ) 對ES-PE的處理個體化是原則。能否采取保守治療既取決于胎兒和母體的情況，以及病情嚴(yán)重程度和重癥發(fā)生的時間，地區(qū)醫(yī)療水平和母兒救治條件、患者和家屬的救治意愿和經(jīng)濟(jì)狀況以及社會支持力度也是應(yīng)考慮在內(nèi)的因素。此外，早產(chǎn)兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥和醫(yī)療花費(fèi)以及此次妊娠對以后生育的影響都是需要考慮的。在保守治療過程中，由于重度子癇的病情復(fù)雜多變，醫(yī)生需要隨時隨地的與患方交流信息。來自患方的信任和依賴、理解和支持關(guān)系到能否積極配合、有效監(jiān)控及獲得良好療效的關(guān)鍵。病情監(jiān)測是重點(diǎn) 監(jiān)控和防范嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生是成功保守治療的關(guān)鍵。在期待過程中，不是等待并發(fā)癥的發(fā)生，不是等待并發(fā)癥發(fā)生后才施予干預(yù)，主動監(jiān)護(hù)和防范并發(fā)癥的發(fā)生，將使母胎損害降到最小而獲益最大。監(jiān)測指標(biāo)/監(jiān)測注意點(diǎn)/靶器官指標(biāo)檢測治療處理重點(diǎn) 飲食/營養(yǎng)/休息關(guān)注。預(yù)防驚厥首選硫酸鎂：應(yīng)用硫酸鎂目的是預(yù)防ES-PE的子癇抽出?？垢哐獕褐委煵⒕S持穩(wěn)定的目標(biāo)目標(biāo)血壓是期待得以持續(xù)的重要一步。大量詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)正式糖皮質(zhì)激素對于孕齡＜34周早產(chǎn)胎兒的存進(jìn)胎肺成熟的作用。在ES-PE的抗凝治療要注重選擇性、指征性和個體化性。三、 終止妊娠時機(jī)之抉擇孕齡與圍產(chǎn)結(jié)局及嬰兒預(yù)后：要考慮重度子癇前期發(fā)病孕周，要考慮重度子癇前期終止孕周。期待治療出現(xiàn)下列情況可以考慮終止妊娠：孕周已達(dá)≥34周、在治療過程中出現(xiàn)難以控制的高血壓或有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的傾向時：如肌酐升高、持續(xù)重度頭痛、上腹痛、肝功異常、血小板減少、HELLP綜合征、子癇、心衰肺水腫等或者胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)危險，胎心監(jiān)護(hù)異常、胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限經(jīng)動態(tài)B超檢測顯示生長停滯等。保守治療期間終止妊娠指針較為明確，但是妊娠達(dá)30周、32周甚至達(dá)33周出生兒預(yù)后是產(chǎn)科醫(yī)生要考慮的問題，相關(guān)因素包括有孕婦、胎兒、醫(yī)療條件及社會和家庭的支持力度。今年美國的保守治療時限已經(jīng)從34孕周趨向32孕周，但也存在爭議。保守時限的縮短意味著產(chǎn)科臨床風(fēng)險時期的縮短。但是，早產(chǎn)兒帶來的遠(yuǎn)期后遺癥和社會公共衛(wèi)生健康問題仍然存在。近年對于胎齡在34周后的晚期早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥研究已經(jīng)提示產(chǎn)科醫(yī)生需要深思期待治療至34周是否可以！依據(jù)我國的國情，更需要考慮出生人口質(zhì)量和生存期質(zhì)量問題。子癇前期/子癇最基本的處理原則是終止妊娠而且對母兒利益影響最小，獲得可健康成長嬰兒和達(dá)到孕產(chǎn)婦完全康復(fù)。ES-PE的保守治療更加艱難，病例的選擇和病程監(jiān)測及治療與結(jié)局環(huán)環(huán)相扣、息息相關(guān)。雖然ES-PE期待療法已經(jīng)備受關(guān)注，但隨之帶來的臨床難題還存在。ES-PE及其并發(fā)癥造成的孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)死亡仍然發(fā)生著，歷經(jīng)期待療法后的早產(chǎn)兒的近遠(yuǎn)期影響仍然是不能回避的大問題。