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付烊副主任醫(yī)師 襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤、血液病科 【概 述】 子宮肉瘤是一種罕見的高度惡性的女性生殖器腫瘤,組織學起源多是子宮肌層，亦可是肌層內或子宮內膜的結締組織。肉瘤可見于子宮各個部位，宮體部遠較宮頸部常見，約為15:1。子宮肉瘤占子宮惡性腫瘤的2－5%，好發(fā)年齡為50歲左右，而宮頸葡萄狀肉瘤多見于幼女。因子宮肉瘤早期無特異癥狀，故術前診斷率僅為30－39%?！窘M織發(fā)生及病理】 根據(jù)不同的組織發(fā)生來源，主要有以下4種類型：1、子宮平滑肌肉瘤 最多見，約占45%。來自子宮肌層或子宮血管壁平滑肌纖維，也可來自子宮肌瘤肉瘤變。易發(fā)生盆腔血管、淋巴結及肺轉移。巨檢：見肉瘤呈彌漫性生長，與子宮肌層無明顯界限。若為肌瘤肉瘤變常從中心開始向周圍播散。剖面失去漩渦狀結構，常呈均勻片狀或魚肉狀。色灰黃或黃紅相間，半數(shù)以上見出血壞死。鏡下：見平滑肌細胞增生，細胞大小不一，排列紊亂。核異型性，染色質多、深染而且分布不均，核仁明顯，有多核巨細胞，核分裂相>5/l0HP。許多學者認為核分裂相越多者預后越差(生存率：5-10/10HP為42%，>10/10HP為15%)。2、子宮內膜間質肉瘤 來自子宮內膜間質細胞，分兩種類型：2.1 低度惡性子宮內膜間質肉瘤： 少見。有宮旁組織轉移傾向，較少發(fā)生淋巴、肺轉移。巨檢：見子宮球狀增大，有多發(fā)性顆粒樣、小團狀突起，質如橡皮富彈性，用鑷夾起后能回縮，似拉橡皮筋感覺。剖面見子宮內膜層有息肉狀腫塊，黃色，表面光滑，切面均勻，無波渦狀排列。鏡下：見子宮內膜間質細胞侵入肌層肌束間，細胞漿少，細胞異型少，核分裂相少(<10/10HP)，細胞周圍有網狀纖維圍繞。很少出血壞死。2.2 高度惡性子宮內膜間質肉瘤： 少見。惡性程度較高。巨檢：見腫瘤向腔內突起呈息肉狀，質軟，切面灰黃色，魚肉狀，局部有出血壞死，向肌層浸潤。鏡下：見內膜間質細胞高度增生，腺體減少、消失。瘤細胞致密，圓形或紡錘狀，核大，分裂相多(>l0/10HP)，細胞異型程度不一。3、子宮惡性中胚葉混合瘤 多見。根據(jù)惡性中胚葉成分是否正常存在于子宮，子宮肉瘤還可以分為同源性和異源性腫瘤。惡性平滑肌和間質屬于同源成分，而惡性橫紋肌和軟骨則屬于異源成分。腫瘤含肉瘤和癌兩種成分，又稱癌肉瘤。巨檢：見腫瘤從子宮內膜長出，向宮腔突出呈息肉樣，多發(fā)性或分葉狀，底部較寬或形成蒂狀。晚期浸潤周圍組織。腫瘤質軟，表面光滑。切面見小囊腔，內充滿粘液，呈灰白或灰黃色。鏡下：見癌和肉瘤兩種成分，并可見過渡形態(tài)。4、 其他肉瘤：子宮苗勒管腺肉瘤，是一種罕見的低度惡性腫瘤。腫瘤常常是呈巨大的息肉樣充滿宮腔。鏡下可見良性或異型性的有肉瘤間質的腫瘤腺體?！巨D移方式】 子宮肉瘤象子宮內膜癌一樣，浸潤肌層和局部擴散，然而，子宮肉瘤具有明顯的早期血行轉移傾向，而且淋巴轉移也不少見，即在腫瘤仍然局限于子宮和宮頸時就已有約35%的病例發(fā)生淋巴轉移?！九R床表現(xiàn)】1.陰道異常出血：表現(xiàn)為絕經后陰道流血或月經異常，占65.5%－78.2%。2.腹部包塊：多見于子宮肌瘤肉瘤變者；包塊迅速增大，若肉瘤向陰道內生長、常感陰道內有塊物突出。子宮常增大，外形不規(guī)則，質實偏軟。 3.腹 痛：是較常見的癥狀。主要是由于腫瘤迅速生長令患者腹部脹痛或隱痛。4.陰道分泌物增多：可為漿液性、血性或白色，合并有感染時可為膿性、惡臭。5.壓迫癥狀：若腫瘤較大，可壓迫膀胱或直腸出現(xiàn)刺激癥狀，壓迫靜脈可出現(xiàn)下肢浮腫。癌腫轉移腹膜或大網膜時出現(xiàn)血性腹水。 6.惡液質：晚期出現(xiàn)消瘦、繼發(fā)性貧血、發(fā)熱等全身衰竭現(xiàn)象?！痉?期】 子宮肉瘤單純放療者采用1971年子宮內膜癌臨床分期，手術治療者采用1988年子宮內膜癌手術-病理分期。臨床分期 子宮內膜癌臨床分期（FIGO，1971年）期別 腫瘤范圍 Ⅰ期 癌瘤局限于宮體 Ⅰa 子宮腔長度≤8cm Ⅰb 子宮腔長度 > 8cm Ⅱ期 癌瘤累及子宮頸 Ⅲ期 癌瘤播散于子宮體以外，盆腔內（陰道，宮旁組織可能受累，但未累及膀胱，直腸） Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔以外的播散 注：根據(jù)組織學病理腺癌分級：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分實質區(qū)域的腺癌），G3（大部分或全部為未分化癌） 子宮內膜癌手術-病理分期（FIGO，1988年）期別 腫瘤范圍 Ⅰ期 Ⅰa（G1,2,3） 癌瘤局限于子宮內膜 Ⅰb （G1,2,3） 癌瘤浸潤深度<1/2 肌層 Ⅰc （G1,2,3） 癌瘤浸潤深度>1/2 肌層 Ⅱ期 Ⅱa （G1,2,3） 宮頸內膜腺體受累 Ⅱb （G1,2,3） 宮頸間質受累 Ⅲ期 Ⅲa （G1,2,3） 癌瘤累及漿膜和(或)附件和(或)腹腔細胞學陽性 Ⅲb （G1,2,3） 陰道轉移 Ⅲc （G1,2,3） 盆腔淋巴結和(或)腹主動脈淋巴結轉移 Ⅳ期 Ⅳa （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直腸粘膜 Ⅳb (G1,2,3) 遠處轉移，包括腹腔內和(或)腹股溝淋巴結轉移 組織病理學分級： G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型為≤5%； G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為6%～50%；G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為>50% 病理分級的注意事項：1.細胞核呈明顯的非典型性，病理分級時應提高一級。2.對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌細胞核的分級更重要。3.伴有鱗狀上皮化的腺癌，按腺體成分中細胞核的分級定級。分期規(guī)則：1.由于子宮內膜癌現(xiàn)已采用手術分期，以前使用的分段診刮以區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。2.少數(shù)患者首選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應注明。3.肌層厚度應和癌瘤浸潤的深度同時測量?！驹\ 斷】 子宮肉瘤無特異的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與其他生殖道腫瘤有許多類似之處，且發(fā)病率低，易被忽視。所以一定要注意病史、臨床表現(xiàn)、通過婦檢、診刮、B超，CT等檢查甚至手術切除標本經病理來確診。1. 絕經期前后或幼女不規(guī)則陰道流血伴子宮增大者； 2. 子宮肌瘤在經期迅速增大，尤其是絕經后子宮肌瘤患者，應考慮有肉瘤變的可能；3. 既往曾接受過放射治療的患者，子宮突然增大，伴異常陰道流血；4. 婦科檢查：子宮增大，質軟，表面不規(guī)則。有時宮口擴張，見贅生物或經宮口向陰道脫出息肉樣或葡萄狀贅生物，暗紅色，質脆，觸之易出血。5. 宮頸贅生物、診刮，或子宮切除標本通過病理證實，(但診刮陰性者不能排除)。6. B超及CT等檢查可協(xié)助診斷。值得注意的是：對于惡性中胚葉混合瘤和多數(shù)子宮內膜樣間質肉瘤，分段刮宮是有效的輔助診斷方法，刮出物送病理檢查可確診。因子宮肉瘤組織復雜，刮出組織太少易誤診為腺癌，有時取材不當僅刮出壞死組織可以誤診或漏診。若肉瘤位于肌層內，尚未侵犯子宮內膜，單靠刮宮無法診斷。B超及CT等檢查可協(xié)助診斷，但最后確診必須根據(jù)病理切片檢查結果。手術切除的子宮肌瘤標本也應逐個詳細檢查，有可疑時即作冰凍切片以確診。子宮肉瘤易轉移至肺部，故應常規(guī)行胸部X線攝片?！局?療】 手術治療是決定性的治療。對于已經確診為子宮肉瘤的患者，應該考慮及時手術治療，手術范圍包括腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結選擇性切除（留取盆腹腔沖洗液行細胞學檢查，徹底地探察橫膈、大網及上腹腔）。GOG的前瞻性研究報告雖然沒有能夠得到任何輔助化療或放療能夠改善子宮肉瘤患者預后的證據(jù)，然而，由于本病即使腫瘤僅局限于子宮時就有較高的復發(fā)危險，因此，許多學者仍然喜歡給予患者輔助化療和放射治療?！揪C合治療原則】I 期子宮肉瘤1. 手術治療 (腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動脈旁選擇性淋巴結切除)； 2. 手術加盆腔放射治療；3. 手術加輔助化療；4. 手術加輔助放療。II 期子宮肉瘤 1. 手術治療 (腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動脈旁選擇性淋巴結切除)；2. 手術加盆腔放射治療；3. 手術加輔助化療；4. 手術加輔助放療。 III 期子宮肉瘤 1. 手術治療(腹式全子宮切除術、雙附件切除、盆腔及腹主動脈旁選擇性淋巴結切除和切除肉眼能見到的腫瘤)； 2. 手術加盆腔照射；3. 手術加輔助化療。IV 期子宮肉瘤 對于IV 期子宮肉瘤尚沒有標準的治療方法，目前GOG正在進行有關研究?！臼中g治療】 手術治療是子宮肉瘤最主要的治療方法，手術范圍為全子宮及雙側附件切除術。由于子宮肉瘤目前根據(jù)國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）1988年修訂的子宮內膜癌的手術及病理學的分期方法進行臨床分期的，因此，術中應留取腹腔沖洗液，探查盆腔及腹主動脈旁淋巴結并進行活檢。即使對于盆腹腔轉移的患者，切除子宮仍能有效的緩解臨床癥狀。1.1 保留子宮 對于希望保留生育功能的年輕婦女，Levenback等認為：如腫瘤較小，低度惡性，并由肌瘤惡變而來，可以考慮保留子宮。但近年還未見保留子宮且完成生育的文獻報道。1.2 保留卵巢 年輕子宮肉瘤患者能否保留卵巢的問題一直受到關注。目前認為：保留卵巢應僅限于臨床期別早的平滑肌肉瘤，特別是由肌瘤惡變而來的年輕患者。子宮內膜間質肉瘤因其表達雌激素受體，卵巢甾體類激素可以刺激腫瘤的生長，應常規(guī)切除卵巢。1.3 切除淋巴結及大網膜 1993年美國婦科腫瘤組（GOG）對430例子宮肉瘤患者前瞻性的行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除或活檢術，并詳細分析了臨床I、II期的子宮平滑肌肉瘤及子宮惡性中胚葉混合瘤的淋巴結轉移情況。結果表明：臨床I、II期的子宮惡性中胚葉混合瘤的淋巴結轉移率為15.4%～20.6%；同期的子宮平滑肌肉瘤為3.5%。臨床III、IV期的子宮肉瘤淋巴結轉移情況缺乏前瞻性研究。因此目前較為一致的看法是：子宮惡性中胚葉混合瘤應常規(guī)行淋巴結切除術；其他組織學類型的子宮肉瘤則應根據(jù)臨床期別行淋巴結活檢或切除術。鑒于子宮惡性中胚葉混合瘤有很高的大網膜轉移率，有些作者建議常規(guī)行大網膜切除或活檢術。1.4 二次手術 低度惡性子宮內膜間質肉瘤的復發(fā)患者應積極治療，即使有肺轉移或宮旁及附近臟器廣泛轉移，仍應再次作較廣泛的手術治療，將復發(fā)的轉移病灶盡可能的切除。 【放射治療】子宮肉瘤放療敏感度較低，但對較晚期患者術前放療可提高切除率，術后放療對預防和延緩局部復發(fā)有一定作用。放療可根據(jù)患者情況選擇腔內放療或體外盆腔照射，照射劑量為50～60Gy。Knocke等報道：術后輔助放療的子宮肉瘤患者72例中，子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤的局部控制率分別為76.0%、90.9%和72.4%。但術后輔助放療能否改善子宮肉瘤的5年生存率仍有較大爭議。Echt等報道：洛杉磯加利福尼亞醫(yī)療中心21年間治療了66例子宮肉瘤患者，結果，單純手術組的5年生存率為18%，手術加放療組為38%（P>0.05），因此認為，放療不能明顯提高子宮肉瘤的5年生存率。其原因可能與以下因素有關：①放療敏感性的差異：子宮內膜間質肉瘤對放療較為敏感，子宮平滑肌肉瘤及子宮惡性中胚葉混合瘤次之。各種類型子宮肉瘤的放療敏感性差異較大。②放療指征的把握程度不同：由于輔助放療多用于臨床期別晚、分化程度差、血管內有瘤栓等病例。③血行轉移的生物學特征：血行轉移是子宮肉瘤的主要轉移途徑，而放療局限于盆腔，無法解決腫瘤的遠處復發(fā)灶問題。而上述因素本身就是影響子宮肉瘤預后的高危因素，從而難于客觀地評價放療的療效。【化學治療】子宮肉瘤具有早期血行轉移的臨床特點。即使是臨床I、II期的子宮肉瘤，術后3年內也有較高的肺轉移率，其中子宮平滑肌肉瘤可達40.7%。術后輔助以化療為主的全身治療可以延緩腫瘤復發(fā)和轉移。目前，對化療效果比較肯定的是子宮惡性中胚葉混合瘤。1.1 單藥化療 阿霉素(ADM)、異環(huán)磷酰胺(IFO)、順鉑(DDP)、氮烯咪胺(DTIC)、更生霉素(KSM)、長春新堿(VCR)、環(huán)磷酰胺(CTX)等為治療子宮肉瘤常用且有效的藥物。不同病理類型的子宮肉瘤其化療敏感性不同,對化療藥物的選擇也有所區(qū)別。ADM是治療子宮肉瘤的首選藥物之一,對平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤的療效較好,而IFO、DDP則對中胚葉混合瘤的療效較其他藥物為好。2. 聯(lián)合化療 聯(lián)合化療治療惡性腫瘤較單藥化療具有一定的優(yōu)越性,但臨床試驗的結果并非完全一致。聯(lián)合化療組近期有效率較高,可延長無進展生存期,但總存活率無明顯提高。雖然聯(lián)合化療的方案很多,但至今尚無公認的高效低毒性的化療方案。常用的化療方案有APD(ADM+DDP+DTIC)、API(ADM+DDP+IFO)和VAC(VCR+KSM+CTX)。2.1 早期子宮肉瘤的化療: 早期(I～II期)子宮肉瘤應進行化療,原因可能是早期子宮肉瘤患者手術時已有相當比例存在亞臨床轉移,術后系統(tǒng)的化療可提高生存率。也有的學者認為：對早期肉瘤的化療并沒有改善患者的長期生存率。故對早期肉瘤是否需化療有待進一步探討。2.2 晚期及進展期子宮肉瘤的化療: 70年代,Edward等用VAC(VCR、放射菌素D、CTX)方案對晚期及進展期的子宮肉瘤進行化療,取得一定療效。目前,對于晚期子宮惡性中胚葉混合瘤多采用以DDP為主的聯(lián)合化療,如PAD(DDP、ADM、DTIC)方案。3. 子宮肉瘤化療的規(guī)定①子宮肉瘤以后不再談及保留生育功能的問題；②術前可能的話可以給予1-2個療程的化療，動脈化療最好；③低度惡性的子宮內膜間質肉瘤術前不化療；④術后根據(jù)病理情況決定化療療程數(shù)：病理陰性：化療3個療程；⑤病理陽性：化療至EPI的足量，即1000 mg/m2。 【孕激素治療】 1990年Wade等檢測了60例不同組織學類型的子宮肉瘤表達雌、孕激素受體的情況，結果發(fā)現(xiàn)：該組病例中子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤雌激素受體的陽性率分別為60%、78%和42%。孕激素受體的陽性率分別為60%、22%和19%。因此，輔助孕激素治療對子宮肉瘤應有一定療效。目前的臨床觀察結果顯示：孕激素對子宮內膜間質肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤有一定療效，其中子宮內膜間質肉瘤的有效率高達50%。對于子宮內膜間質肉瘤，孕激素不僅要用于復發(fā)或轉移的治療，還應作為術后基本的輔助治療之一。 治療小結：子宮內膜間質肉瘤的治療應以手術為主，I期行全子宮切及雙側附件切除術。宮頸肉瘤、子宮肉瘤Ⅱ期、癌肉瘤應行廣泛子宮切除術及雙側盆腔淋巴結清掃術，必要時行腹主動脈旁淋巴結活檢。根據(jù)病情早晚，術后加用化療或放療有可能提高療效。惡性中胚葉混合瘤、高度惡性子宮內膜間質肉瘤對放療較敏感。常用化療是順鉑、放線菌素D、環(huán)磷酰胺藥物聯(lián)合應用。目前認為阿霉素治療平滑肌肉瘤較有效，順鉑、異環(huán)磷酞胺聯(lián)合應用治療惡性中胚葉混合瘤效果較好。低度惡性子宮內膜間質肉瘤細胞含雌、孕激素受體，孕激素治療有一定效果?！緩桶l(fā)腫瘤的治療】 目前尚缺乏較成熟的經驗，大多數(shù)處于研究階段。從目前所掌握的材料來看，順鉑對于復發(fā)病例的效果非常有限，阿霉素對于平滑肌肉瘤的效果較好約，25%，而對中胚葉混合瘤效果不佳，僅為10%；異環(huán)磷酰胺對于中胚葉混合瘤效果較其他藥物好，有效率可達31.2%。對于中胚葉混合瘤，如果復發(fā)僅局限于盆腔的話，放射治療是有一定效果的。另外，對于某些子宮內膜間質肉瘤，激素治療也不失為一種姑息治療手段?！绢A 后】子宮肉瘤的5年存活率僅為20%-30%。子宮肉瘤預后的好壞與以下多種因素有關： 1. 診斷時年齡 患者診斷時的年齡越大,預后越差。這一點已被大家公認。原因可能為(1)年齡越大,對手術及化療、放療的耐受性越差；(2)老年患者多合并內科疾??；(3)子宮惡性中胚葉混合瘤多發(fā)生于老年患者，其預后較子宮平滑肌肉瘤及子宮內膜間質肉瘤差；(4)老年患者臨床及病理分期較晚。2. 手術病理分期 一般認為手術病理分期愈晚預后愈差。3. 核異形性及核分裂相 子宮平滑肌肉瘤的復發(fā)間隔與核異形性及核分裂相有關。核分裂相較少者生存時間較長。4. DNA指數(shù) DNA指數(shù)也是影響預后的重要因素之一。有學者對子宮肉瘤進行DNA流式細胞學分析并同時統(tǒng)計其生存率,結果發(fā)現(xiàn),二倍體腫瘤5年生存率為72.0%,而超二倍體和亞二倍體腫瘤平均生存時間只有12～18個月。5. 其他 附件侵犯、淋巴結轉移、腫瘤大小、淋巴血管間隙侵犯、病理分級、細胞類型、癌性腹水以及腫瘤侵犯子宮的深度等，這些因素都可能影響預后。另外，原發(fā)性子宮平滑肌肉瘤較繼發(fā)者預后差；低度惡性子宮內膜間質肉瘤較高度惡性子宮內膜間質肉瘤預后好；子宮惡性中胚葉混合瘤預后最差。2011年02月16日
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高碧燕主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 婦科 【概述】子宮肉瘤是一種罕見的高度惡性的女性生殖器腫瘤,組織學起源多是子宮肌層，亦可是肌層內或子宮內膜的結締組織。肉瘤可見于子宮各個部位，宮體部遠較宮頸部常見，約為15:1。子宮肉瘤占子宮惡性腫瘤的2－5%，好發(fā)年齡為50歲左右，而宮頸葡萄狀肉瘤多見于幼女。因子宮肉瘤早期無特異癥狀，故術前診斷率僅為30－39%?！窘M織發(fā)生及病理】根據(jù)不同的組織發(fā)生來源，主要有以下4種類型：1、子宮平滑肌肉瘤最多見，約占45%。來自子宮肌層或子宮血管壁平滑肌纖維，也可來自子宮肌瘤肉瘤變。易發(fā)生盆腔血管、淋巴結及肺轉移。巨檢：見肉瘤呈彌漫性生長，與子宮肌層無明顯界限。若為肌瘤肉瘤變常從中心開始向周圍播散。剖面失去漩渦狀結構，常呈均勻片狀或魚肉狀。色灰黃或黃紅相間，半數(shù)以上見出血壞死。鏡下：見平滑肌細胞增生，細胞大小不一，排列紊亂。核異型性，染色質多、深染而且分布不均，核仁明顯，有多核巨細胞，核分裂相>5/l0HP。許多學者認為核分裂相越多者預后越差(生存率：5-10/10HP為42%，>10/10HP為15%)。2、子宮內膜間質肉瘤來自子宮內膜間質細胞，分兩種類型：2.1低度惡性子宮內膜間質肉瘤：少見。有宮旁組織轉移傾向，較少發(fā)生淋巴、肺轉移。巨檢：見子宮球狀增大，有多發(fā)性顆粒樣、小團狀突起，質如橡皮富彈性，用鑷夾起后能回縮，似拉橡皮筋感覺。剖面見子宮內膜層有息肉狀腫塊，黃色，表面光滑，切面均勻，無波渦狀排列。鏡下：見子宮內膜間質細胞侵入肌層肌束間，細胞漿少，細胞異型少，核分裂相少(<10/10HP)，細胞周圍有網狀纖維圍繞。很少出血壞死。2.2高度惡性子宮內膜間質肉瘤：少見。惡性程度較高。巨檢：見腫瘤向腔內突起呈息肉狀，質軟，切面灰黃色，魚肉狀，局部有出血壞死，向肌層浸潤。鏡下：見內膜間質細胞高度增生，腺體減少、消失。瘤細胞致密，圓形或紡錘狀，核大，分裂相多(>l0/10HP)，細胞異型程度不一。3、子宮惡性中胚葉混合瘤多見。根據(jù)惡性中胚葉成分是否正常存在于子宮，子宮肉瘤還可以分為同源性和異源性腫瘤。惡性平滑肌和間質屬于同源成分，而惡性橫紋肌和軟骨則屬于異源成分。腫瘤含肉瘤和癌兩種成分，又稱癌肉瘤。巨檢：見腫瘤從子宮內膜長出，向宮腔突出呈息肉樣，多發(fā)性或分葉狀，底部較寬或形成蒂狀。晚期浸潤周圍組織。腫瘤質軟，表面光滑。切面見小囊腔，內充滿粘液，呈灰白或灰黃色。鏡下：見癌和肉瘤兩種成分，并可見過渡形態(tài)。4、其他肉瘤：子宮苗勒管腺肉瘤，是一種罕見的低度惡性腫瘤。腫瘤常常是呈巨大的息肉樣充滿宮腔。鏡下可見良性或異型性的有肉瘤間質的腫瘤腺體?！巨D移方式】子宮肉瘤象子宮內膜癌一樣，浸潤肌層和局部擴散，然而，子宮肉瘤具有明顯的早期血行轉移傾向，而且淋巴轉移也不少見，即在腫瘤仍然局限于子宮和宮頸時就已有約35%的病例發(fā)生淋巴轉移?！九R床表現(xiàn)】1.陰道異常出血：表現(xiàn)為絕經后陰道流血或月經異常，占65.5%－78.2%。2.腹部包塊：多見于子宮肌瘤肉瘤變者；包塊迅速增大，若肉瘤向陰道內生長、常感陰道內有塊物突出。子宮常增大，外形不規(guī)則，質實偏軟。3.腹痛：是較常見的癥狀。主要是由于腫瘤迅速生長令患者腹部脹痛或隱痛。4.陰道分泌物增多：可為漿液性、血性或白色，合并有感染時可為膿性、惡臭。5.壓迫癥狀：若腫瘤較大，可壓迫膀胱或直腸出現(xiàn)刺激癥狀，壓迫靜脈可出現(xiàn)下肢浮腫。癌腫轉移腹膜或大網膜時出現(xiàn)血性腹水。6.惡液質：晚期出現(xiàn)消瘦、繼發(fā)性貧血、發(fā)熱等全身衰竭現(xiàn)象。【分期】子宮肉瘤單純放療者采用1971年子宮內膜癌臨床分期，手術治療者采用1988年子宮內膜癌手術-病理分期。臨床分期子宮內膜癌臨床分期（FIGO，1971年）期別腫瘤范圍Ⅰ期癌瘤局限于宮體Ⅰa子宮腔長度≤8cmⅠb子宮腔長度>8cmⅡ期癌瘤累及子宮頸Ⅲ期癌瘤播散于子宮體以外，盆腔內（陰道，宮旁組織可能受累，但未累及膀胱，直腸）Ⅳ期癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔以外的播散注：根據(jù)組織學病理腺癌分級：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分實質區(qū)域的腺癌），G3（大部分或全部為未分化癌）子宮內膜癌手術-病理分期（FIGO，1988年）期別腫瘤范圍Ⅰ期Ⅰa（G1,2,3）癌瘤局限于子宮內膜Ⅰb（G1,2,3）癌瘤浸潤深度<1/2肌層Ⅰc（G1,2,3）癌瘤浸潤深度>1/2肌層Ⅱ期Ⅱa（G1,2,3）宮頸內膜腺體受累Ⅱb（G1,2,3）宮頸間質受累Ⅲ期Ⅲa（G1,2,3）癌瘤累及漿膜和(或)附件和(或)腹腔細胞學陽性Ⅲb（G1,2,3）陰道轉移Ⅲc（G1,2,3）盆腔淋巴結和(或)腹主動脈淋巴結轉移Ⅳ期Ⅳa（G1,2,3）癌瘤侵及膀胱或直腸粘膜Ⅳb(G1,2,3)遠處轉移，包括腹腔內和(或)腹股溝淋巴結轉移組織病理學分級：G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型為≤5%；G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為6%～50%；G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為>50%病理分級的注意事項：1.細胞核呈明顯的非典型性，病理分級時應提高一級。2.對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌細胞核的分級更重要。3.伴有鱗狀上皮化的腺癌，按腺體成分中細胞核的分級定級。分期規(guī)則：1.由于子宮內膜癌現(xiàn)已采用手術分期，以前使用的分段診刮以區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。2.少數(shù)患者首選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應注明。3.肌層厚度應和癌瘤浸潤的深度同時測量?！驹\斷】子宮肉瘤無特異的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與其他生殖道腫瘤有許多類似之處，且發(fā)病率低，易被忽視。所以一定要注意病史、臨床表現(xiàn)、通過婦檢、診刮、B超，CT等檢查甚至手術切除標本經病理來確診。1.絕經期前后或幼女不規(guī)則陰道流血伴子宮增大者；2.子宮肌瘤在經期迅速增大，尤其是絕經后子宮肌瘤患者，應考慮有肉瘤變的可能；3.既往曾接受過放射治療的患者，子宮突然增大，伴異常陰道流血；4.婦科檢查：子宮增大，質軟，表面不規(guī)則。有時宮口擴張，見贅生物或經宮口向陰道脫出息肉樣或葡萄狀贅生物，暗紅色，質脆，觸之易出血。5.宮頸贅生物、診刮，或子宮切除標本通過病理證實，(但診刮陰性者不能排除)。6.B超及CT等檢查可協(xié)助診斷。值得注意的是：對于惡性中胚葉混合瘤和多數(shù)子宮內膜樣間質肉瘤，分段刮宮是有效的輔助診斷方法，刮出物送病理檢查可確診。因子宮肉瘤組織復雜，刮出組織太少易誤診為腺癌，有時取材不當僅刮出壞死組織可以誤診或漏診。若肉瘤位于肌層內，尚未侵犯子宮內膜，單靠刮宮無法診斷。B超及CT等檢查可協(xié)助診斷，但最后確診必須根據(jù)病理切片檢查結果。手術切除的子宮肌瘤標本也應逐個詳細檢查，有可疑時即作冰凍切片以確診。子宮肉瘤易轉移至肺部，故應常規(guī)行胸部X線攝片?！局委煛渴中g治療是決定性的治療。對于已經確診為子宮肉瘤的患者，應該考慮及時手術治療，手術范圍包括腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結選擇性切除（留取盆腹腔沖洗液行細胞學檢查，徹底地探察橫膈、大網及上腹腔）。GOG的前瞻性研究報告雖然沒有能夠得到任何輔助化療或放療能夠改善子宮肉瘤患者預后的證據(jù)，然而，由于本病即使腫瘤僅局限于子宮時就有較高的復發(fā)危險，因此，許多學者仍然喜歡給予患者輔助化療和放射治療?！揪C合治療原則】I期子宮肉瘤1.手術治療(腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動脈旁選擇性淋巴結切除)；2.手術加盆腔放射治療；3.手術加輔助化療；4.手術加輔助放療。II期子宮肉瘤1.手術治療(腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動脈旁選擇性淋巴結切除)；2.手術加盆腔放射治療；3.手術加輔助化療；4.手術加輔助放療。III期子宮肉瘤1.手術治療(腹式全子宮切除術、雙附件切除、盆腔及腹主動脈旁選擇性淋巴結切除和切除肉眼能見到的腫瘤)；2.手術加盆腔照射；3.手術加輔助化療。IV期子宮肉瘤對于IV期子宮肉瘤尚沒有標準的治療方法，目前GOG正在進行有關研究?！臼中g治療】手術治療是子宮肉瘤最主要的治療方法，手術范圍為全子宮及雙側附件切除術。由于子宮肉瘤目前根據(jù)國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）1988年修訂的子宮內膜癌的手術及病理學的分期方法進行臨床分期的，因此，術中應留取腹腔沖洗液，探查盆腔及腹主動脈旁淋巴結并進行活檢。即使對于盆腹腔轉移的患者，切除子宮仍能有效的緩解臨床癥狀。1.1保留子宮對于希望保留生育功能的年輕婦女，Levenback等認為：如腫瘤較小，低度惡性，并由肌瘤惡變而來，可以考慮保留子宮。但近年還未見保留子宮且完成生育的文獻報道。1.2保留卵巢年輕子宮肉瘤患者能否保留卵巢的問題一直受到關注。目前認為：保留卵巢應僅限于臨床期別早的平滑肌肉瘤，特別是由肌瘤惡變而來的年輕患者。子宮內膜間質肉瘤因其表達雌激素受體，卵巢甾體類激素可以刺激腫瘤的生長，應常規(guī)切除卵巢。1.3切除淋巴結及大網膜1993年美國婦科腫瘤組（GOG）對430例子宮肉瘤患者前瞻性的行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除或活檢術，并詳細分析了臨床I、II期的子宮平滑肌肉瘤及子宮惡性中胚葉混合瘤的淋巴結轉移情況。結果表明：臨床I、II期的子宮惡性中胚葉混合瘤的淋巴結轉移率為15.4%～20.6%；同期的子宮平滑肌肉瘤為3.5%。臨床III、IV期的子宮肉瘤淋巴結轉移情況缺乏前瞻性研究。因此目前較為一致的看法是：子宮惡性中胚葉混合瘤應常規(guī)行淋巴結切除術；其他組織學類型的子宮肉瘤則應根據(jù)臨床期別行淋巴結活檢或切除術。鑒于子宮惡性中胚葉混合瘤有很高的大網膜轉移率，有些作者建議常規(guī)行大網膜切除或活檢術。1.4二次手術低度惡性子宮內膜間質肉瘤的復發(fā)患者應積極治療，即使有肺轉移或宮旁及附近臟器廣泛轉移，仍應再次作較廣泛的手術治療，將復發(fā)的轉移病灶盡可能的切除?！痉派渲委煛孔訉m肉瘤放療敏感度較低，但對較晚期患者術前放療可提高切除率，術后放療對預防和延緩局部復發(fā)有一定作用。放療可根據(jù)患者情況選擇腔內放療或體外盆腔照射，照射劑量為50～60Gy。Knocke等報道：術后輔助放療的子宮肉瘤患者72例中，子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤的局部控制率分別為76.0%、90.9%和72.4%。但術后輔助放療能否改善子宮肉瘤的5年生存率仍有較大爭議。Echt等報道：洛杉磯加利福尼亞醫(yī)療中心21年間治療了66例子宮肉瘤患者，結果，單純手術組的5年生存率為18%，手術加放療組為38%（P>0.05），因此認為，放療不能明顯提高子宮肉瘤的5年生存率。其原因可能與以下因素有關：①放療敏感性的差異：子宮內膜間質肉瘤對放療較為敏感，子宮平滑肌肉瘤及子宮惡性中胚葉混合瘤次之。各種類型子宮肉瘤的放療敏感性差異較大。②放療指征的把握程度不同：由于輔助放療多用于臨床期別晚、分化程度差、血管內有瘤栓等病例。③血行轉移的生物學特征：血行轉移是子宮肉瘤的主要轉移途徑，而放療局限于盆腔，無法解決腫瘤的遠處復發(fā)灶問題。而上述因素本身就是影響子宮肉瘤預后的高危因素，從而難于客觀地評價放療的療效?！净瘜W治療】子宮肉瘤具有早期血行轉移的臨床特點。即使是臨床I、II期的子宮肉瘤，術后3年內也有較高的肺轉移率，其中子宮平滑肌肉瘤可達40.7%。術后輔助以化療為主的全身治療可以延緩腫瘤復發(fā)和轉移。目前，對化療效果比較肯定的是子宮惡性中胚葉混合瘤。1.1單藥化療阿霉素(ADM)、異環(huán)磷酰胺(IFO)、順鉑(DDP)、氮烯咪胺(DTIC)、更生霉素(KSM)、長春新堿(VCR)、環(huán)磷酰胺(CTX)等為治療子宮肉瘤常用且有效的藥物。不同病理類型的子宮肉瘤其化療敏感性不同,對化療藥物的選擇也有所區(qū)別。ADM是治療子宮肉瘤的首選藥物之一,對平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤的療效較好,而IFO、DDP則對中胚葉混合瘤的療效較其他藥物為好。2.聯(lián)合化療聯(lián)合化療治療惡性腫瘤較單藥化療具有一定的優(yōu)越性,但臨床試驗的結果并非完全一致。聯(lián)合化療組近期有效率較高,可延長無進展生存期,但總存活率無明顯提高。雖然聯(lián)合化療的方案很多,但至今尚無公認的高效低毒性的化療方案。常用的化療方案有APD(ADM+DDP+DTIC)、API(ADM+DDP+IFO)和VAC(VCR+KSM+CTX)。2.1早期子宮肉瘤的化療:早期(I～II期)子宮肉瘤應進行化療,原因可能是早期子宮肉瘤患者手術時已有相當比例存在亞臨床轉移,術后系統(tǒng)的化療可提高生存率。也有的學者認為：對早期肉瘤的化療并沒有改善患者的長期生存率。故對早期肉瘤是否需化療有待進一步探討。2.2晚期及進展期子宮肉瘤的化療:70年代,Edward等用VAC(VCR、放射菌素D、CTX)方案對晚期及進展期的子宮肉瘤進行化療,取得一定療效。目前,對于晚期子宮惡性中胚葉混合瘤多采用以DDP為主的聯(lián)合化療,如PAD(DDP、ADM、DTIC)方案。3.子宮肉瘤化療的規(guī)定①子宮肉瘤以后不再談及保留生育功能的問題；②術前可能的話可以給予1-2個療程的化療，動脈化療最好；③低度惡性的子宮內膜間質肉瘤術前不化療；④術后根據(jù)病理情況決定化療療程數(shù)：病理陰性：化療3個療程；⑤病理陽性：化療至EPI的足量，即1000 mg/m2?！驹屑に刂委煛?990年Wade等檢測了60例不同組織學類型的子宮肉瘤表達雌、孕激素受體的情況，結果發(fā)現(xiàn)：該組病例中子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤雌激素受體的陽性率分別為60%、78%和42%。孕激素受體的陽性率分別為60%、22%和19%。因此，輔助孕激素治療對子宮肉瘤應有一定療效。目前的臨床觀察結果顯示：孕激素對子宮內膜間質肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤有一定療效，其中子宮內膜間質肉瘤的有效率高達50%。對于子宮內膜間質肉瘤，孕激素不僅要用于復發(fā)或轉移的治療，還應作為術后基本的輔助治療之一。治療小結：子宮內膜間質肉瘤的治療應以手術為主，I期行全子宮切及雙側附件切除術。宮頸肉瘤、子宮肉瘤Ⅱ期、癌肉瘤應行廣泛子宮切除術及雙側盆腔淋巴結清掃術，必要時行腹主動脈旁淋巴結活檢。根據(jù)病情早晚，術后加用化療或放療有可能提高療效。惡性中胚葉混合瘤、高度惡性子宮內膜間質肉瘤對放療較敏感。常用化療是順鉑、放線菌素D、環(huán)磷酰胺藥物聯(lián)合應用。目前認為阿霉素治療平滑肌肉瘤較有效，順鉑、異環(huán)磷酞胺聯(lián)合應用治療惡性中胚葉混合瘤效果較好。低度惡性子宮內膜間質肉瘤細胞含雌、孕激素受體，孕激素治療有一定效果?！緩桶l(fā)腫瘤的治療】目前尚缺乏較成熟的經驗，大多數(shù)處于研究階段。從目前所掌握的材料來看，順鉑對于復發(fā)病例的效果非常有限，阿霉素對于平滑肌肉瘤的效果較好約，25%，而對中胚葉混合瘤效果不佳，僅為10%；異環(huán)磷酰胺對于中胚葉混合瘤效果較其他藥物好，有效率可達31.2%。對于中胚葉混合瘤，如果復發(fā)僅局限于盆腔的話，放射治療是有一定效果的。另外，對于某些子宮內膜間質肉瘤，激素治療也不失為一種姑息治療手段?！绢A后】子宮肉瘤的5年存活率僅為20%-30%。子宮肉瘤預后的好壞與以下多種因素有關：1.診斷時年齡患者診斷時的年齡越大,預后越差。這一點已被大家公認。原因可能為(1)年齡越大,對手術及化療、放療的耐受性越差；(2)老年患者多合并內科疾病；(3)子宮惡性中胚葉混合瘤多發(fā)生于老年患者，其預后較子宮平滑肌肉瘤及子宮內膜間質肉瘤差；(4)老年患者臨床及病理分期較晚。2.手術病理分期一般認為手術病理分期愈晚預后愈差。3.核異形性及核分裂相子宮平滑肌肉瘤的復發(fā)間隔與核異形性及核分裂相有關。核分裂相較少者生存時間較長。4.DNA指數(shù)DNA指數(shù)也是影響預后的重要因素之一。有學者對子宮肉瘤進行DNA流式細胞學分析并同時統(tǒng)計其生存率,結果發(fā)現(xiàn),二倍體腫瘤5年生存率為72.0%,而超二倍體和亞二倍體腫瘤平均生存時間只有12～18個月。5.其他附件侵犯、淋巴結轉移、腫瘤大小、淋巴血管間隙侵犯、病理分級、細胞類型、癌性腹水以及腫瘤侵犯子宮的深度等，這些因素都可能影響預后。另外，原發(fā)性子宮平滑肌肉瘤較繼發(fā)者預后差；低度惡性子宮內膜間質肉瘤較高度惡性子宮內膜間質肉瘤預后好；子宮惡性中胚葉混合瘤預后最差。（參考文獻略）2009年01月15日17858
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