自身免疫性肝病是一種免疫紊亂導(dǎo)致慢性肝病，以中年女性發(fā)病為多見，如不穩(wěn)定控制，后期容易發(fā)展為肝硬化。目前國際上不斷有這類疾病的診治指南更新，但是尚無突破性進(jìn)展，西醫(yī)控制良好的患者往往預(yù)后較好，但仍有大量病人治療效果欠佳，這類患者非常適合采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，那么具體哪些適合呢？下面就自身免疫性肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化分述如下：首先對于自身免疫性肝炎來說，和其他自身免疫性疾病一樣，以免疫抑制劑為主，目前的國際標(biāo)準(zhǔn)一線方案為兩種——大劑量糖皮質(zhì)激素單藥治療和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療，適合于中、重度的肝臟損傷患者，80%的患者治療3年內(nèi)可獲得臨床、實(shí)驗(yàn)室和組織學(xué)的緩解，10年和20年預(yù)期生存期延長超過80%。79%的患者肝臟纖維化程度減輕或肝纖維化進(jìn)程被阻止，低于5%的患者最終發(fā)展為靜脈曲張、肝衰竭等終末期肝病需進(jìn)行肝移植。但是在治療患者中13%的患者發(fā)生與治療藥物相關(guān)的嚴(yán)重的不良反應(yīng)，9%的患者治療失敗，13%的患者無完全應(yīng)答，50%-86%患者停藥后復(fù)發(fā)，雖然有二線方案選擇，但也不是特別理想，因此有必要利用中西醫(yī)結(jié)合治療提高療效。以下情況可以考慮中西醫(yī)結(jié)合治療：1.輕度肝損傷沒有達(dá)到應(yīng)用激素治療標(biāo)準(zhǔn)者，可以中藥治療；2.由于年齡或者疾病無法使用激素治療者,可考慮中藥治療；3.激素治療過程中不能耐受可以考慮降低激素用量同時(shí)聯(lián)合中藥治療；4.一線方案治療無效，或者雖然有一定療效但是沒有達(dá)到完全有效可以聯(lián)合中藥治療。5.病情反復(fù)發(fā)作可聯(lián)合中藥；6.欲配合中藥抗肝纖維治療者。那么，對于原發(fā)性膽汁性肝硬化呢？目前治療此病的一線藥物是熊去氧膽酸，按照每日13-15mg/公斤劑量應(yīng)用，如半年內(nèi)達(dá)不到黃疸消退，ALP降低到正常值上限的1.5倍以下提示效果欠佳，據(jù)統(tǒng)計(jì)用此方案一年后僅有60-70%患者有效，尤其是進(jìn)入到肝硬化階段的患者，單用熊去氧膽酸效果更差，雖然有奧貝膽酸為二線用藥，但價(jià)格昂貴，不是一般家庭能夠承受的，且有一定不良反應(yīng)。那么哪些情況適合聯(lián)合中藥治療呢？1.熊去氧膽酸無效或效果欠佳者；2.已經(jīng)合并肝纖維明顯或者肝硬化者配合中藥積極抗肝纖維化治療；3.伴有皮膚瘙癢、乏力等明顯癥狀者配合中藥治療往往能減輕病人癥狀；總之，自身免疫性肝病是一類非常適合中西醫(yī)結(jié)合治療的慢性肝病，不但可以提高療效，對減少西藥不良反應(yīng)、緩解病人癥狀和延緩病情進(jìn)展都有一定作用。本文系李蘊(yùn)銣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

陳女士是一所小學(xué)的校長，最近莫名其妙的感到乏力，開始以為是因?yàn)閷W(xué)生們期末考試，工作比較忙有關(guān)，但是放假后休息幾天，乏力的癥狀一直未有緩解，以前雖然有過這種情況，到醫(yī)院檢查血糖血脂也都正常，沒有在意，但近來更加重了，陳女士做了一個(gè)全面的檢查，發(fā)現(xiàn)肝功明顯異常，進(jìn)一步檢查自身抗體陽性，遂懷疑患有“自身免疫性肝病”，轉(zhuǎn)入肝病科進(jìn)一步確診。那么什么叫“自身免疫性肝病”呢？這是非傳染性肝病中一類重要的疾病，近年來其發(fā)病率無論國內(nèi)還是國外都呈逐年上升的趨勢，它是一種因?yàn)樽陨砻庖呶蓙y導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)對自身肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞的一種“自相殘殺”式的病變，相當(dāng)于國家中的軍隊(duì)叛亂，是一種慢性肝病，和其他慢性肝病一樣，如不控制同樣可發(fā)展成肝硬化，甚至肝癌。這種疾病以女性發(fā)病為主，嚴(yán)重危害著女性朋友身體健康和生命，我們從以下問題逐步深入討論自身免疫性肝病對女性朋友的危害。一、自身免疫性肝病包括哪幾種肝?。孔陨砻庖咝愿尾≈饕ㄗ陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性膽汁性膽管炎（既往成為原發(fā)性膽汁性肝硬化，自2016年歐洲和美國肝病學(xué)會改成為原發(fā)性膽汁性膽管炎）和原發(fā)勝硬化性膽管炎。自身免疫性肝炎損傷部位在肝細(xì)胞，診斷依據(jù)谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、抗核抗體或肝腎微粒體抗體等陽性，肝臟病理檢查為界面炎、漿細(xì)胞浸潤；原發(fā)性膽汁性膽管炎侵犯的是中小膽管，診斷依據(jù)堿性磷酸升高和線粒體抗體陽性；而原發(fā)性硬化性膽管炎侵犯的是大膽管，發(fā)病極為少見，是唯一以男性發(fā)病為主的自身免疫性肝病，我們在此不予討論。二、自身免疫性肝病為什么女性更多見？自身免疫性肝病大都是以女性發(fā)病為主，其中自身免疫性肝炎男女患病比例為1:4，以50歲左右的中年女性多見，當(dāng)然青年女性甚至兒童也有發(fā)病情況存在；原發(fā)性膽汁性膽管炎患病的男女比例更是高達(dá)1:9，85%---90%的患者起病于40--60歲。實(shí)際上女性不僅容易罹患自身免疫性肝炎，其他自身免疫性疾病也是女性多發(fā)，比如甲狀腺炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。在美國，大約有5000萬人患有自身免疫性疾病，其中有超過75%的患者是女性，約是男性發(fā)病率的3倍，而且育齡婦女是自身免疫性疾病的高發(fā)年齡段。那么為什么女性更容易患自身免疫性肝病呢？目前對于女性多發(fā)自身免疫性疾病的具體機(jī)制尚不完全清晰，有兩種觀點(diǎn)，一種是說相比男性，女性的免疫力更為強(qiáng)大，這使得女性可以抵御更多的感染侵襲，但是免疫功能越強(qiáng)大，發(fā)生免疫失衡的機(jī)會越多，正常狀態(tài)下，人體的免疫活動(dòng)是被調(diào)控在一定范圍的，當(dāng)免疫反應(yīng)失去調(diào)控時(shí)導(dǎo)致免疫反應(yīng)過強(qiáng)就會患上自身免疫性疾病，這也是得女性更容易患上自身免疫性疾病的原因之一；另一種機(jī)理是基于激素對免疫的影響的研究，目前對于免疫反應(yīng)中的性別差異主要來自于動(dòng)物模型，即母性動(dòng)物發(fā)病率高，這可能是由于性激素，比如雌激素、睪酮和孕酮，在免疫應(yīng)答中的作用。最近發(fā)現(xiàn)，雌激素和雄激素通過與免疫細(xì)胞激素受體的相互作用，可直接影響1型輔助性T免疫性細(xì)胞或2型輔助性T免疫性細(xì)胞的功能，這兩類細(xì)胞直接影響著免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱，可以看出女性的雌激素和免疫功能關(guān)系密切。當(dāng)女性進(jìn)入更年期或者育齡期時(shí)，雌激素水平會發(fā)生較大變化，免疫反應(yīng)也會出現(xiàn)紊亂。三、為什么說自身免疫性肝病是女性朋友的寂寞殺手這時(shí)因?yàn)楦闻K是一個(gè)沉默的器官，一般肝臟病變很少出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，只有到了肝功明顯異常，肝臟損傷嚴(yán)重時(shí)才會出現(xiàn)乏力、黃疸等一系列癥狀。自身免疫性肝病作為一種慢性肝病，如不干預(yù)，往往預(yù)后欠佳。比如，原發(fā)性膽汁性膽管炎病情分四個(gè)階段（第四個(gè)階段為肝硬化階段），如不治療，平均每兩年進(jìn)展為一個(gè)階段。原發(fā)性膽汁性膽管炎患者如開始發(fā)現(xiàn)時(shí)沒有癥狀其中位生存為16年，如開始發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)臨床癥狀則中位生存時(shí)間僅僅7.5年。而對于自身免疫性肝炎患者，如不治療預(yù)后更差，有研究結(jié)果顯示自身免疫性肝炎病人如果不治療3年的生存率為50%，10年為10%。可以看出自身免疫性肝病是一種嚴(yán)重危害女性健康的慢性肝病，國際肝病學(xué)界非常重視，目前對自身免疫性肝病的已經(jīng)有了規(guī)范的治療指南，對于自身免疫性肝炎主要應(yīng)用激素加硫唑嘌呤進(jìn)行免疫抑制治療，而原發(fā)性膽汁性膽管炎以熊去氧膽酸為主，但是這些方案僅僅有60%左右病人能應(yīng)用并有效，仍有大量病人因?yàn)椴涣挤磻?yīng)不能應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)治療方案，或者雖然應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方案仍無效，我們在工作中發(fā)現(xiàn)如配合中藥進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的治療，不僅減輕這些西藥的不良反應(yīng)，同時(shí)也能明顯的提高療效。因此在臨床中應(yīng)積極發(fā)揮我國中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，對提高自身免疫性肝病的療效，造福自身免疫性肝病患者這一日益龐大的人群是大有裨益的。本文系李蘊(yùn)銣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

自身免疫性肝病是一組由于自身免疫異常導(dǎo)致的肝臟病變，突出特點(diǎn)是患者出現(xiàn)肝損傷的同時(shí)，血清中存在多種自身抗體。雖然病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但是在該類疾病患者中均可觀察到不同程度的自身免疫現(xiàn)象，即免疫系統(tǒng)由于識別或其他原因誤將自身組織認(rèn)定為外來侵入體而進(jìn)行攻擊。肝臟作為人體代謝最重要的實(shí)質(zhì)性器官，主要包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞、血管及膽管組成。自身免疫性肝病根據(jù)主要損害的肝臟組織及細(xì)胞類型不同，可以分為以肝細(xì)胞損傷為主的自身免疫性肝炎（AIH），以及以肝內(nèi)膽管損傷為主的原發(fā)性膽汁肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）；還包括近年來新加入的IgG4相關(guān)性膽管炎（IAC）共有四大類。如前三種類型中任意兩種同時(shí)出現(xiàn)，則稱為重疊綜合征。臨床上以AIH-PBC重疊綜合征多見。下面對此最常見的兩類自身免疫性肝病進(jìn)行介紹。自身免疫性肝炎（AIH）：AIH是一種慢性進(jìn)展性自身免疫性肝病，女性患者多見，多數(shù)隱襲性起病，臨床癥狀及體征各異。常見表現(xiàn)包括乏力，惡心，嘔吐，上腹部不適或疼痛、關(guān)節(jié)痛、肌炎、皮疹等。部分患者無明顯臨床癥狀及體征，只在做生化檢查肝功能異常時(shí)才發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者表現(xiàn)為急性、亞急性甚至暴發(fā)性起病。部分患者伴發(fā)其他自身免疫性疾病，如干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。主要實(shí)驗(yàn)室檢查異常表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高，高丙種球蛋白血癥和自身免疫抗體炎性等；組織病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為界面性肝炎和門管區(qū)漿細(xì)胞浸潤。該類疾病若未得到有效治療，可逐漸進(jìn)展為肝硬化，最終導(dǎo)致肝功能失代償而死亡或需進(jìn)行肝移植。AIH的治療主要以糖皮質(zhì)激素（潑尼松）為主，激素劑量應(yīng)遵循個(gè)體話原則，為防止疾病反復(fù)，治療一般需持續(xù)3年以上。硫唑嘌呤等是維持治療的常用藥物。對常規(guī)聯(lián)合用藥方案無效的患者，可以使用環(huán)孢素A、甲氨蝶呤和霉酚酸酯治療，有報(bào)道稱有效。對于急性起病表現(xiàn)為暴發(fā)性肝功能衰竭經(jīng)激素治療無效，及慢性起病在常規(guī)治療中或治療后出現(xiàn)肝功能衰竭表現(xiàn)的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝移植手術(shù)。原發(fā)性膽汁肝硬化（PBC）PBC好發(fā)于50歲以上女性，由于肝內(nèi)小葉間膽管肉芽腫炎癥導(dǎo)致小膽管破壞減少，膽汁淤積，最終出現(xiàn)纖維化，肝硬化甚至肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)可見乏力、皮膚瘙癢、門靜脈高壓、骨質(zhì)疏松、黃疸、脂溶性維生素缺乏、復(fù)發(fā)性無癥狀尿路感染等。多數(shù)病例確診時(shí)可無臨床癥狀。此外，常同時(shí)伴有其他自身免疫性疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化、自身免疫性甲狀腺炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查方面肝源性血清堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高時(shí)PBC最常見的生化異常。盡管診斷時(shí)少數(shù)患者有以直接膽紅素為主的血清膽紅素升高，但高膽紅素血癥多為PBC晚期表現(xiàn)，并提示PBC預(yù)后不佳。另外，血清抗線粒體抗體（AMA）陽性是診斷PBC的重要免疫學(xué)指標(biāo)。PBC的標(biāo)準(zhǔn)治療以熊去氧膽酸為主，劑量需達(dá)13-15mg/kg/天，并且需長期足量維持治療。另外，PBC患者易合并骨質(zhì)疏松，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑及維生素D。自身免疫性肝病患者小TIPs：自身免疫性肝病是否傳染？自身免疫性肝病是一種自身免疫性疾病，并非肝炎病毒感染引起，因此不會傳染。自身免疫性肝病患者飲食上需注意什么？自身免疫性肝病患者不宜進(jìn)食高脂肪食物，如動(dòng)物內(nèi)臟，肥肉；不宜服用成分不明的補(bǔ)藥等；少食香菇、芹菜等；宜食高蛋白食物如魚蝦瘦肉，新鮮水果、蔬菜等。源于2015-04-22 呂良敬王蘇麗 風(fēng)濕免疫病醫(yī)患交流平臺(微信號luliangjing920 ).（文中圖片轉(zhuǎn)自網(wǎng)絡(luò)，以上內(nèi)容為風(fēng)濕免疫疾病醫(yī)患交流平臺獨(dú)家制作，其他微信公眾賬號或媒體如若轉(zhuǎn)載，請標(biāo)明來源或出處?。?/p>

1.概括介紹引起肝臟疾病的原因繁多，包括感染、藥物、中毒、酒精、腫瘤、代謝及自身免疫性損害等，其中，自身免疫性肝?。ˋutoimmune Liver Diseases，ALD）是一組同自身免疫損害相關(guān)的肝臟疾病，雖然病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但在這些疾病患者，均觀察到不同程度的自身免疫現(xiàn)象。所謂自身免疫性肝損害，通俗的講指人體免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂進(jìn)而損害自身肝臟。主要特征為肝損傷同時(shí)，在血清免疫球蛋白升高及血中出現(xiàn)多種自身抗體。肝臟作為人體負(fù)責(zé)代謝的最重要實(shí)質(zhì)器官，主要由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞、血管及膽管等組成，自身免疫性肝病根據(jù)其所主要損害肝臟組織及細(xì)胞類型不同，可分為以肝細(xì)胞炎性壞死為特征的自身免疫性肝炎（AIH）及以肝臟膽道系統(tǒng)炎性損傷為特點(diǎn)的自身免疫性膽管病兩大類，后者包括臨床常見的原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)等。各類自身免疫性肝病的發(fā)病率不盡相同，在西歐和北美自身免疫性肝炎占所有慢性肝炎的20%左右，原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽管炎患病率分別為10-20/10萬人及2-7/10萬人。在我國尚缺乏大樣本的研究統(tǒng)計(jì)資料，但隨著實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的自身免疫性肝病患者得到診斷，也越來越受到臨床醫(yī)生重視。同病毒性肝炎類似，自身免疫性肝病如果不及時(shí)診斷治療，會緩慢進(jìn)展，以致發(fā)展為肝硬化等嚴(yán)重情況。2.自身免疫性肝病在診斷方面存在哪些難處？哪些情況需要想到存在自身免疫性肝病的可能？ 自身免疫現(xiàn)象是自身免疫性肝病的特征，自身免疫性肝損害發(fā)生后，起病隱匿，緩慢進(jìn)展，早期常無癥狀，但也有20%左右患者以急性肝炎起病，出現(xiàn)同急性病毒性肝炎相似的癥狀。肝外的自身免疫癥狀，如類似于其他風(fēng)濕類疾病常見的皮膚及關(guān)節(jié)損害等不明顯。實(shí)際工作中，相當(dāng)多的患者是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝酶異常，進(jìn)而再詳細(xì)檢查才明確診斷，由于并非所有醫(yī)院均有條件開展自身抗體監(jiān)測及肝活檢病理，因而導(dǎo)致許多患者不能早期及時(shí)明確診斷；其次，引起肝臟疾病的病因繁多，自身免疫性肝病的發(fā)病率相對較低，部分患者可能同時(shí)存在引起肝臟損害的多種病因。拿自身免疫性肝炎來講，目前主要通過綜合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，并采用排除法，即要逐一排除感染、藥物、酒精及代謝性等等病因，并結(jié)合自身抗體檢測及肝活檢病理檢查，再通過特定的評分系統(tǒng)最后才能確診。因此，自身免疫性肝病的早期診斷尚存在一定困難， 也未受到普遍重視。對于發(fā)現(xiàn)肝損害（主要是肝酶異常）的患者，不能用病毒感染、藥物、酒精等常見致病因素解釋，并出現(xiàn)以下情況要考慮到本類疾病，并及時(shí)配合專業(yè)醫(yī)生做好深入檢查，盡早明確診斷。如除有乏力惡心嘔吐等肝炎癥狀外，還出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、皮疹等自身免疫損害表現(xiàn)，要想到AIH；如在肝酶異常的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)球蛋白異常升高，也要考慮有無自身免疫肝??；少數(shù)自身免疫肝炎患者還伴發(fā)其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及干燥綜合癥等；如伴發(fā)皮膚瘙癢，眼瞼內(nèi)側(cè)出現(xiàn)“黃色瘤”，高血脂等情況要考慮到原發(fā)性膽汁性肝硬化等；對于家族中有自身免疫性疾病患者的人群，也要在例行體檢時(shí)，注意進(jìn)行排查此類疾病的檢查。3.常見的自身免疫性肝病有哪幾種？臨床上常見的自身免疫性肝病包括：自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），以及同時(shí)有AIN和PBC或PSC或其他自身免疫性疾病，稱為重疊綜合癥。1）自身免疫性肝炎（AIH）患者劉某，女性40歲，因連續(xù)三年體檢發(fā)現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，近半年來自感乏力，食欲不佳，時(shí)有全身關(guān)節(jié)隱痛，月經(jīng)不規(guī)律。無特殊服藥史及飲酒史。入院后查肝功能，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）231 IU/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）156 IU/L,球蛋白43 g/L,白蛋白39 g/L,甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清標(biāo)志物均陰性，血清免疫球蛋白測定IgG 22g/L。肝臟超聲檢查顯示，肝內(nèi)回聲不均勻，光點(diǎn)增粗增強(qiáng)，脾臟大小正常。在排除了病毒性肝炎、藥物性肝炎及脂肪肝等疾病同時(shí)，查抗核抗體(ANA)1：1000陽性，抗平滑肌抗體陽性，抗肝腎微粒體抗體陽性。進(jìn)一步行肝活檢病理檢查，發(fā)現(xiàn)肝小葉結(jié)構(gòu)尚完整，可見肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死，部分肝細(xì)胞呈玫瑰花樣改變，匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤，纖維組織增生。遂確診自身免疫性肝炎，予以強(qiáng)的松30mg/日，治療，逐漸緩慢減量，三月后復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。自身免疫性肝炎女性多見，男女比例1：4，多發(fā)生在更年期，在美國占慢性肝病的10%-15%，我國尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但隨著相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查推廣，越來越多患者得到診斷。有研究發(fā)現(xiàn)組織相容性復(fù)合體（MHC）存在易感基因，提示本病有一定遺傳背景。大多數(shù)患者早期無明顯臨床癥狀，常呈慢性進(jìn)展性，肝損嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)惡心乏力等消化道癥狀，部分患者會出現(xiàn)皮膚、關(guān)節(jié)癥狀，極少數(shù)患者呈急性發(fā)作。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，大部分患者是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)ALT升高，進(jìn)一步檢查會發(fā)現(xiàn)血丙種球蛋白升高，主要是IgG水平升高，80%左右患者一些自身抗體出現(xiàn)陽性，主要有抗核抗體及抗平滑肌抗體，少數(shù)患者抗肝腎微粒體抗體陽性，其他可有陽性的自身抗體有抗-SLA/LP抗體、中性粒細(xì)胞胞漿抗體（P-ANCA）、肝細(xì)胞特異性胞漿抗體（LC1）等。肝活檢會發(fā)現(xiàn)特征性的界面肝炎改變，肝細(xì)胞玫瑰花樣改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)橋接壞死，病情進(jìn)展會逐漸發(fā)展為肝硬化。對于該病的診斷，我們首先要排除病毒、藥物、酒精等因素所致肝病，結(jié)合自身抗體陽性及肝活檢病理改變，進(jìn)行綜合評分后，才能確定診斷。自身免疫性肝炎如果長期延誤診治，可發(fā)展為肝硬化，強(qiáng)調(diào)早診斷早治療，治療藥物主要有皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤及來氟米特等免疫抑制劑，治療越早效果越好。如果進(jìn)展到肝硬化則療效和預(yù)后較差，如發(fā)展為嚴(yán)重的肝功能失代償，則需要考慮是否肝移植。對自身免疫性肝炎患者，生活上應(yīng)注意保持良好心態(tài)，適度鍛煉，避免勞累及熬夜，忌酒，慎食油膩、辛辣及刺激食物。近年來也觀察到一些藥物誘發(fā)的自身免疫性肝炎，稱藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎，對此，平時(shí)應(yīng)特別注意避免濫用藥物，特別是一些成分不明的保健品也應(yīng)慎用。2）原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）患者李某，女性，52歲，因發(fā)現(xiàn)眼黃尿黃伴皮膚瘙癢3月余，門診就醫(yī)，入院時(shí)查體發(fā)現(xiàn)，患者雙側(cè)眼瞼內(nèi)眥“黃色瘤”，皮膚鞏膜中度黃染，胸背部皮膚搔抓痕，肝臟左葉增大?；?yàn)肝功能，總膽紅素60umol/L,直接膽紅素56umol/L,堿性磷酸酶467IU/L, 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶740IU/L,球蛋白39g/L,膽固醇6.2g/L。該患者入院后排除了病毒、藥物、酒精等肝損害及膽道系統(tǒng)炎癥、腫瘤等疾病，進(jìn)一步查血清抗線粒體抗體陽性，抗線粒體抗體M2分型陽性，明確診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化。予以熊去氧膽酸及甘草酸制劑治療，半年后黃疸消退，病情好轉(zhuǎn)。本病肝組織病理特征是小膽管及毛細(xì)膽管非化膿性肉芽腫性炎性破壞，發(fā)病率在10-12/10萬，70%以上為女性，多在更年期發(fā)病，部分患者同與其他免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類、干燥綜合征等并存。本病發(fā)現(xiàn)之初，患者多在出現(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢等癥狀才就醫(yī)，因此相當(dāng)多的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)進(jìn)展為肝硬化，此階段往往以肝內(nèi)膽汁淤積及高脂血癥為特點(diǎn)。近年來隨著健康體檢的普及，很多患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶及球蛋白升高，進(jìn)而深入檢查自身抗體得到早期診斷，而此時(shí)患者并未發(fā)展到肝硬化，因此很多學(xué)者建議本病更名，以免誤導(dǎo)患者。自身抗體中線粒體抗體（AMA）陽性是本病的特征，該抗體M2型相關(guān)性更大。AMA篩查陽性者，觀察若干年后相當(dāng)一部分人可發(fā)展為本病，因此對AMA篩查，可以幫助我們盡早發(fā)現(xiàn)可能會發(fā)展為該病的者，以盡早治療改善預(yù)后。當(dāng)前該病治療用藥主要為熊去氧膽酸（UDCA）,對改善癥狀緩解病情進(jìn)展有較好療效。對于皮質(zhì)激素的應(yīng)用存在爭議，應(yīng)用時(shí)要權(quán)衡利弊。對肝硬化肝功能嚴(yán)重失代償患者，需要考慮肝移植。PBC患者應(yīng)禁酒，包括各類含酒精飲料。飲食以低鹽、低脂肪、少淀粉類、優(yōu)質(zhì)高蛋白為好，注意補(bǔ)充維生素D、E、K,忌食辛辣、油膩、生冷硬食物；避免應(yīng)用損肝食物、藥物及成分不明的保健品，同時(shí)注意調(diào)整心態(tài)，適度運(yùn)動(dòng)，避免勞累。自身免疫性肝炎主要是肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷表現(xiàn)為主，原發(fā)性膽汁性膽管炎則主要是以膽管系統(tǒng)損傷為主，但需要指出的是，約有10%患者二者同時(shí)存在，我們稱之為重疊綜合癥。3)原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），但多見于男性，占70%以上，其臨床表現(xiàn)同PBC相似，發(fā)病率低，多數(shù)病人可伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，病理上主要是大膽管硬化性炎癥，約80%患者血中自身抗體pANCA陽性，而AMA陰性，此外還需要結(jié)合膽道鏡或逆行胰膽管造影（ERCP）檢查明確診斷，治療和注意事項(xiàng)同PBC類同。總之，自身免疫性肝病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。目前傾向認(rèn)為，在一定的遺傳背景下，由不良生活習(xí)慣、勞累、病毒感染、藥物等因素誘發(fā)。由于發(fā)病初期臨床表現(xiàn)隱蔽，癥狀上類似于病毒性肝炎，診斷又較重依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，而尚未引起普遍重視，疾病常隱匿性進(jìn)展，以致發(fā)展為肝硬化，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能衰竭。為此，如在體檢發(fā)現(xiàn)肝損害，則應(yīng)及時(shí)配合?？漆t(yī)生進(jìn)一步排查，并進(jìn)行相關(guān)自身抗體的測定，必要時(shí)肝活檢，早期診斷及時(shí)治療非常重要，可以明顯延緩疾病進(jìn)展及改善生活質(zhì)量。

肖瀟 馬雄1.什么是自身免疫性肝??？自身免疫性肝病是一種由于機(jī)體的免疫系統(tǒng)攻擊自身的肝臟成分而造成的慢性肝膽損傷。通常情況下，免疫系統(tǒng)是機(jī)體的護(hù)衛(wèi)隊(duì)，幫助機(jī)體抵抗和清除外來物。當(dāng)免疫系統(tǒng)紊亂或肝臟組織成分出現(xiàn)異常時(shí)，免疫系統(tǒng)便誤將自身肝臟組織當(dāng)成了外來物，出現(xiàn)“自己人打自己人”的情況。根據(jù)攻擊的組織成分不同，自身免疫性肝病可分為以肝細(xì)胞損傷為主型，即自身免疫性肝炎（AIH）,和以肝內(nèi)膽管損傷為主型，即原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。此外，這三種疾病中任意兩者同時(shí)出現(xiàn)則為重疊綜合征，主要以AIH-PBC重疊綜合征多見。2. 自身免疫性肝病如何診斷？診斷自身免疫性肝病首先需排除肝炎病毒感染及酒精、藥物等因素造成的肝損傷。其次，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、肝臟生化檢查、自身抗體及免疫球蛋白檢測、影像學(xué)檢查和肝臟組織病理表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析后才能得出診斷。明確疾病究竟屬于自身免疫性肝病中的哪一種類型對于正確選擇治療藥物十分重要。3. AIH如何治療？AIH的標(biāo)準(zhǔn)治療以糖皮質(zhì)激素(潑尼松龍)為主，激素劑量循個(gè)體化原則。由于AIH具有易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，治療療程一般需持續(xù)3年以上。為減少復(fù)發(fā)及避免糖皮質(zhì)激素的副作用，可在病情緩解后使用硫唑嘌呤維持治療。4. PBC如何治療？PBC的標(biāo)準(zhǔn)治療以熊去氧膽酸為主，治療劑量需達(dá)13-15mg/kg/天。由于PBC為慢性疾病，患者需長期服用足量熊去氧膽酸維持治療。此外，PBC患者易合并骨質(zhì)疏松，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充維生素D及鈣劑。5. AIH-PBC重疊綜合征如何治療？AIH-PBC重疊綜合征因同時(shí)存在肝細(xì)胞損傷和膽汁淤積，需使用糖皮質(zhì)激素和熊去氧膽酸聯(lián)合治療。6. 自身免疫性肝病的預(yù)后如何？自身免疫性肝病經(jīng)正規(guī)治療后可獲得明顯改善。早期患者、對治療應(yīng)答良好的AIH患者生存期與正常人無差別。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的累積，大部分PBC患者明確診斷時(shí)并未發(fā)展至肝硬化。PBC患者早期、長期足量治療可維持疾病穩(wěn)定，因此“原發(fā)性膽汁性肝硬化”這一名稱并不代表已有肝硬化表現(xiàn)。7. 糖皮質(zhì)激素治療有何副作用？大量長期使用糖皮質(zhì)激素可引起血壓、血糖升高，骨質(zhì)疏松，消化道出血等副作用。但治療自身免疫性肝病時(shí)使用的激素劑量較小，僅少數(shù)患者會出現(xiàn)以上副反應(yīng)。在激素治療時(shí)注意監(jiān)測血壓、血糖，保護(hù)胃黏膜，同時(shí)輔以維生素D、鈣劑及抑酸劑可減少以上副作用發(fā)生。8. 什么是肝活檢術(shù)？肝活體組織學(xué)檢查是一種能直接了解組織的病理變化，做出較精確診斷的檢驗(yàn)方法，是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其診斷價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血液生化、影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值。肝活檢術(shù)對于血液生化表現(xiàn)不典型的自身免疫性肝病的診斷尤為重要，可發(fā)現(xiàn)纖維化或早期代償期肝硬化，對于判斷疾病的治療療程和預(yù)后也有著不可替代的作用。9. 自身免疫性肝病是否傳染？自身免疫性肝病是一種自身免疫性疾病，并非由肝炎病毒感染造成，因此不會傳染。10.自身免疫性肝病患者飲食上需注意些什么？自身免疫性肝病患者不宜進(jìn)食高脂肪飲食，比如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等，不吃成分不明的補(bǔ)藥、土方等，少吃香菇芹菜等，宜食高蛋白食物如魚蝦瘦肉和新鮮水果蔬菜。

自身免疫性肝病是患者自身免疫系統(tǒng)攻擊肝臟引起的肝病。近年由于對此類疾病認(rèn)識的不斷深入以及有關(guān)免疫學(xué)檢查方法的引進(jìn)和提高，臨床上發(fā)現(xiàn)的自身免疫性肝臟疾病患者不斷增加。 自身免疫性肝病通常發(fā)生在女性（70-80%），年齡在15至50歲 ，35至50歲的女性較多。當(dāng)女性出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶升高而又找不到常見的肝病原因時(shí)，應(yīng)高度懷疑。 臨床上常見的自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（ＰＢＣ）及原發(fā)性硬化性膽管炎（ＰＳＣ）及原發(fā)性膽汁性肝炎等。 主要臨床癥狀有乏力、食欲不振、腹痛、發(fā)熱，皮膚癢、黃疸，肝脾腫大，常常伴有其他病變，如關(guān)節(jié)炎、結(jié)腸炎、皮肌炎、干燥綜合癥等肝外表現(xiàn)。 自身免疫性肝炎和遺傳、免疫、感染、化學(xué)因素密切相關(guān)，此病大多數(shù)隱匿起病。 目前診斷，有肝功異常檢測自身抗體如抗肝細(xì)胞膜抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體抗M2等已成為診斷自身免疫性肝病的重要手段。 治療上，應(yīng)用免疫抑制劑及熊去氧膽酸和中藥治療。

AMA-M2 抗線粒體2型抗體臨床意義：提示原發(fā)性膽汁性肝硬化，其它慢性肝病，系統(tǒng)性硬化癥3E(BPO) 抗重組M2融合蛋白抗體臨床意義：提示原發(fā)性膽汁性肝硬化SP100 核點(diǎn)型靶抗原蛋白(100KDa)臨床意義：SP100在PBC患者中的陽性率為10%-30%，在其它肝病中很少出現(xiàn)，在AMA陰性的PBC患者中的陽性率（60%）明顯高于AMA陽性患者（20%）。PML 早幼粒細(xì)胞白血病蛋白 （核點(diǎn)型）臨床意義：提示原發(fā)性膽汁性肝硬化GP210 核膜型特異性相關(guān)的核孔復(fù)合體組分（糖蛋白210）臨床意義：原發(fā)性膽汁性肝硬化LKM-1 抗肝腎微粒體1型抗體 臨床意義：LKM-1為Ⅱ型自身免疫性肝炎的標(biāo)志。LC-1 抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原1型臨床意義：抗LC-1抗體為Ⅱ型AIH的另一個(gè)特異性標(biāo)志，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與抗LKM-1抗體等其它自身抗體一起出現(xiàn)。SLA/LP 抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體臨床意義：抗SLA/LP抗體是自身免疫性肝炎最特異的診斷標(biāo)志。多為Ⅲ型AIH型Ro-52 與抗SLA/LP抗體相關(guān)聯(lián)的抗體臨床意義：是病情嚴(yán)重的潛在標(biāo)志

一位54歲婦女，診斷肝硬化住院，因病情已晚期，不治身亡?；颊咦≡呵跋喈?dāng)長一段時(shí)間曾在多個(gè)醫(yī)院診療過，各種病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性、無中毒、遺傳及代謝等可能導(dǎo)致慢性肝病的病因。因診斷不明確，用了不少中西藥物，都沒治療效果，此次住院，經(jīng)過多種實(shí)驗(yàn)室檢查，才明確診斷為自身免疫性肝病—原發(fā)性膽汁性肝硬化。 自身免疫性肝病是與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)的一種原因不明的肝實(shí)質(zhì)損害性疾病。自身免疫性肝病在全世界范圍內(nèi)都有發(fā)生，但有明顯的種族傾向和遺傳背景。西方白種人中發(fā)病率較高，過去認(rèn)為亞洲的東方民族中發(fā)病率較低，近年來發(fā)現(xiàn)亞洲人中自身免疫性肝病發(fā)病率在增加。我國1980年前僅有個(gè)別報(bào)道，現(xiàn)在一個(gè)醫(yī)院、地區(qū)就有上百例報(bào)道。發(fā)病人數(shù)的增加可能是實(shí)際發(fā)病人數(shù)的增加，也可能與臨床醫(yī)生對自身免疫性肝病認(rèn)識程度、警覺性的提高和診斷方法的改進(jìn)有關(guān)。自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎以及這三種疾病中任意兩者之間的重疊綜合征。 青少年和女性多發(fā) 自身免疫性肝炎主要見于青少年，絕大多數(shù)為10~30歲，以10~20歲為發(fā)病高峰期，另一個(gè)高峰期年齡為絕經(jīng)期婦女。本病以女性多見，男女之比為1：4~8。約70%的患者發(fā)病較為隱匿，逐漸出現(xiàn)自身免疫性肝病的癥狀和體征。這些癥狀和體征類似慢性肝病的表現(xiàn)，如食欲不振、疲乏無力、體重減輕和閉經(jīng)等。約30%的患者突然發(fā)病，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果類似急性病毒性肝炎，但各種病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性。急性期后，患者癥狀和體征可持續(xù)數(shù)月，逐漸發(fā)展為自身免疫性肝炎。患者除一般肝炎癥狀外，尚有黃疸和肝臟腫大等體征。血清膽紅素通常升高，但約有20%的患者無黃疸。肝臟腫大一般呈進(jìn)行性，有右上腹壓痛，并迅速發(fā)展為肝硬化。此時(shí)患者的面部、頸部、臀部常有蜘蛛痣、可見肝掌?；颊叱Ｓ衅つw淤斑、鼻出血及牙齦出血。約30%的患者在診斷是時(shí)已出現(xiàn)肝硬化，超過40%的患者至少并發(fā)一種免疫性疾病如甲狀腺疾病、關(guān)節(jié)疾病等。 靠特異性抗體下診斷 自身免疫性肝炎的診斷必須排除病毒性、藥物性、酒精性和遺傳性肝病。肝功能異常、血清中可檢測到一種或多種自身抗體如抗核抗體、抗平滑肌抗體等，在疾病的病程中，抗體滴度常波動(dòng)，抗體滴度的高低并不能可靠地反映疾病的嚴(yán)重程程。這些診斷用的抗體大都不具有疾病特異性及器官特異性?？箍扇苄愿慰乖?肝-胰抗原是自身免疫性肝炎的特異性抗體，未見于其他肝臟疾病，是特別有價(jià)值的自身免疫性肝炎診斷標(biāo)志。有20%~30%的患者血清抗核抗體、抗平滑肌抗體可能陰性，正確診斷常需要肝臟組織病理學(xué)檢查。 糖皮質(zhì)激素治療效果好 自身免疫性肝炎的治療：多項(xiàng)試驗(yàn)已證實(shí)糖皮質(zhì)激素治療自身免疫性肝炎的療效。強(qiáng)的松單獨(dú)或低劑量強(qiáng)的松與硫唑嘌呤聯(lián)用可使嚴(yán)重患者癥狀緩解、改善實(shí)驗(yàn)室異常和組織學(xué)改變、提高患者生存率。18個(gè)月內(nèi)65％的患者獲得臨床、生化和組織學(xué)緩解，在3年內(nèi)則有80％患者緩解。20年的生存率為80％。相反，相同嚴(yán)重程度的患者如不治療，則50％的患者在3年內(nèi)死亡，10年病死率高達(dá)90％。 自身免疫性肝炎的治療效果優(yōu)于其他免疫介導(dǎo)肝病或病毒性肝病，50％～86％進(jìn)入緩解期的病例在藥物撤除后復(fù)發(fā)。3％的患者出現(xiàn)治療相關(guān)的不良反應(yīng)從而不得不過早停藥。9％的患者盡管進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療但病情仍惡化。13％的患者病情改善，但未達(dá)到滿意的程度（部分緩解）。治療的成功有賴于恰當(dāng)?shù)剡x擇病例、選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?、治療至終點(diǎn)以及對不理想預(yù)后所進(jìn)行的適當(dāng)處理。 原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷 原發(fā)性膽汁性肝硬化以女性多見，男性病例僅占10%。發(fā)病年齡20~90歲，平均發(fā)病年齡50歲，尚無兒童病例報(bào)道。原發(fā)性膽汁性肝硬化的進(jìn)展常常是不知不覺的，有48%~60%的患者可能沒有臨床癥狀。這些無癥狀的患者，有時(shí)在出現(xiàn)癥狀前就被診斷出原發(fā)性膽汁性肝硬化，這樣的患者常以血清堿性磷酸酶的升高及抗平滑肌抗體陽性為表現(xiàn)?；颊咦畛Ｒ姷呐R床癥狀是疲乏無力、倦怠及沒有黃疸的皮膚瘙癢。黃疸在整個(gè)病程中可以不出現(xiàn)，但大部分是在瘙癢出現(xiàn)的6個(gè)月~2年出現(xiàn)，約1/4的患者同時(shí)表現(xiàn)黃疸和皮膚瘙癢。瘙癢的嚴(yán)重程度與疾病過程不一定相關(guān),可發(fā)生于疾病早期,也可出現(xiàn)于疾病任何階段。體格檢查可能發(fā)現(xiàn)患者膚色較深，皮膚有搔癢抓痕。肝臟常腫大且較硬，可有脾臟腫大。有80%的患者可以合并有各種自身免疫性疾病患者會出現(xiàn)口干、眼干、關(guān)節(jié)炎等綜合征表現(xiàn)、甲狀腺炎等。 中年以上婦女，出現(xiàn)不明原因乏力、皮膚瘙癢、肝和(或)脾腫大，血清堿性磷酸酶和免疫球蛋白M升高，應(yīng)考慮本病可能。血清抗線粒體抗體陽性為本病最突出的免疫學(xué)指標(biāo)異常。高滴度的抗線粒體抗體可在原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床、生化和組織學(xué)表現(xiàn)異常之前就可出現(xiàn)?？咕€粒體抗體分為M1～M9共9個(gè)亞型，其中M2為原發(fā)性膽汁性肝硬化所特異。熊去氧膽酸是目唯一被美國批準(zhǔn)用于治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的藥物。多數(shù)主張每千克體重每日13~15mg，應(yīng)長期甚至終身應(yīng)用。 原發(fā)性硬化性膽管炎的診斷 原發(fā)性硬化性膽管炎多發(fā)生于白種人, 男性多于女性，男女之比為2∶1。有40%的原發(fā)性硬化性膽管炎患者無癥狀。癥狀有乏力、皮膚瘙癢與黃疸。體格檢查半數(shù)有肝和脾腫大、黃疸及皮膚色素沉著。有癥狀的原發(fā)性硬化性膽管炎患者中有更加急劇進(jìn)展的病程。研究顯示：原發(fā)性硬化性膽管炎患者隨訪6.25年，有41%的患者發(fā)生肝功能衰竭，平均期生存為11.9年。實(shí)驗(yàn)室檢查血清堿性磷酸酶升高是本病最主要的特征，通常升高3倍左右；血清膽紅素升高水平不定，波動(dòng)較大，但很少超過170μmol/L。抗中性粒細(xì)胞漿抗體?？申栃?，陽性率為60%～80%。逆行性胰膽管造影、膽管磁共振成像對本病最具有診斷意義。治療的目的是延緩疾病和膽汁淤積并發(fā)癥進(jìn)展，肝移植是唯一有效的治療方法。