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楊耀群主治醫(yī)師 中鐵十七局集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院 普外科 1.病理特征1.1組織學(xué)表現(xiàn)自身免疫性肝炎（AIH）的組織學(xué)表現(xiàn)具有獨(dú)特性，是診斷的重要依據(jù)之一。?界面性肝炎：這是AIH的典型組織學(xué)特征之一，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)與間質(zhì)（匯管區(qū)/纖維間隔）交界處的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥細(xì)胞向小葉內(nèi)延伸，導(dǎo)致肝細(xì)胞呈單個(gè)或小簇狀壞死、脫落，界面呈“蟲蛀”狀。根據(jù)界面破壞范圍，界面性肝炎可分為輕、中、重度。中度及以上界面性肝炎支持AIH診斷，但該表現(xiàn)也可見于其他慢性肝病，如病毒性或藥物性肝炎，不過(guò)程度一般較輕。?淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)：多見于匯管區(qū)及其周圍，漿細(xì)胞分泌的免疫球蛋白有助于鑒別AIH與其他肝病。AIH以IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞為主，而其他疾病如原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）則以IgM陽(yáng)性為主。但需注意，約30%的AIH患者漿細(xì)胞浸潤(rùn)并不明顯甚至缺失。?“玫瑰花環(huán)樣”肝細(xì)胞：由35個(gè)水樣變性的肝細(xì)胞形成假腺樣結(jié)構(gòu)，因形似玫瑰花而得名，也可出現(xiàn)于毛細(xì)膽管膽汁淤積，但后者往往伴膽栓形成。?穿入現(xiàn)象：指淋巴細(xì)胞主動(dòng)進(jìn)入肝細(xì)胞的現(xiàn)象，多見于界面炎附近，是AIH的另一典型組織學(xué)表現(xiàn)。其出現(xiàn)數(shù)量與肝內(nèi)炎癥和纖維化程度呈正相關(guān)。發(fā)生穿入的細(xì)胞主要是CD8+T細(xì)胞，可誘導(dǎo)肝細(xì)胞發(fā)生凋亡，可能參與AIH的發(fā)病。?其他表現(xiàn)：還包括小葉中央壞死、多核或巨核肝細(xì)胞以及膽管損傷等。1.2免疫學(xué)異常AIH的免疫學(xué)異常主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：?自身抗體陽(yáng)性：AIH患者血清中可檢測(cè)到多種自身抗體，這是診斷AIH的重要依據(jù)之一。根據(jù)血清自身抗體檢測(cè)，AIH分為3型：?1型：以抗平滑肌抗體（SMA）和（或）抗核抗體（ANA）陽(yáng)性為特征，最常見。?2型：以抗肝腎微粒體抗體（LKM-1）陽(yáng)性為特征，該型成人罕見。?3型：特征為抗可溶性肝抗原抗體/抗肝胰抗體（SLA/LP）陽(yáng)性。?免疫球蛋白升高：AIH患者常伴有血清免疫球蛋白IgG升高。?細(xì)胞免疫異常：AIH患者體內(nèi)存在針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)，CD4+T細(xì)胞、Th1、Th2、Treg、Th17等多種細(xì)胞參與了AIH的發(fā)生發(fā)展。其中，CD8+細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞。#2.診斷方法2.1臨床表現(xiàn)評(píng)估自身免疫性肝炎（AIH）的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏特異性，但對(duì)診斷仍具有重要提示作用。AIH多見于女性（占比約70%），各年齡段和各種族均可發(fā)病。2型AIH常見于兒童，約20%的成人患者在60歲后發(fā)病。其發(fā)病率為0.1‰0.2‰，常合并其他自身免疫性疾病。少數(shù)患者可能發(fā)生暴發(fā)性肝炎和肝功能衰竭，部分患者尤其是老年人可能無(wú)癥狀。急性AIH的臨床表現(xiàn)為黃疸、關(guān)節(jié)疼痛、食欲不振和乏力，肝組織活檢可能是急性肝炎的表現(xiàn)；部分患者雖有急性肝炎癥狀，但肝活檢卻顯示為纖維化或肝硬化等慢性肝病表現(xiàn)。AIH也可能隱匿起病，僅在進(jìn)展到失代償期肝硬化后才有臨床表現(xiàn)，常見于老年人。越來(lái)越多的AIH是因體檢或其他疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟生化指標(biāo)異常而診斷的。體格檢查可能正常，也可能出現(xiàn)肝腫大、脾腫大、黃疸等慢性肝病表現(xiàn)。2.2實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查在AIH的診斷中起著關(guān)鍵作用。AIH以血清轉(zhuǎn)氨酶升高為主，伴堿性磷酸酶輕度升高為特征。免疫學(xué)檢查顯示高循環(huán)γ球蛋白和高滴度的自身抗體。根據(jù)血清自身抗體檢測(cè)，AIH分為3型：?1型：以抗平滑肌抗體（SMA）和（或）抗核抗體（ANA）陽(yáng)性為特征，最常見。ANA陽(yáng)性率可達(dá)70%80%，SMA陽(yáng)性率約為60%。?2型：以抗肝腎微粒體抗體（LKM-1）陽(yáng)性為特征，該型成人罕見。LKM-1陽(yáng)性率在兒童AIH患者中可達(dá)20%30%。?3型：特征為抗可溶性肝抗原抗體/抗肝胰抗體（SLA/LP）陽(yáng)性。SLA/LP陽(yáng)性率約為10%。此外，約20%的AIH患者自身抗體陰性，但通常免疫球蛋白IgG升高。血清IgG升高是AIH的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，IgG水平可升高至正常上限的23倍。其他自身抗體如抗瓜氨酸肽抗體（CCPs）在9%的AIH患者中陽(yáng)性，且此類患者組織學(xué)肝硬化表現(xiàn)較多，因肝功能衰竭死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高?？谷ネ僖核崽堑鞍资荏w和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）等也可在部分患者中檢測(cè)到。2.3肝組織活檢肝組織活檢是AIH診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)明確診斷和評(píng)估疾病嚴(yán)重程度至關(guān)重要。AIH的肝組織學(xué)典型表現(xiàn)為匯管區(qū)及門靜脈周圍漿細(xì)胞-單核細(xì)胞浸潤(rùn)，界面炎，常伴門靜脈周圍肝細(xì)胞氣球樣變和玫瑰花結(jié)形成。這些病變最終導(dǎo)致門靜脈周圍纖維化。肝組織學(xué)檢查可見不同程度的肝小葉炎癥壞死，如點(diǎn)灶狀壞死、嗜酸性小體形成、融合性壞死或橋接壞死。急性重型AIH肝小葉炎癥壞死較明顯，急性暴發(fā)性AIH可見典型大面積全小葉壞死。多數(shù)急性肝炎表現(xiàn)的AIH組織學(xué)特征為慢性表現(xiàn)，即橋接樣纖維化或肝硬化。肝組織學(xué)活檢不僅可支持AIH的診斷，還能幫助評(píng)估疾病的活動(dòng)度和纖維化程度，為治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)估提供重要依據(jù)。#3.治療策略3.1一線治療方案自身免疫性肝炎（AIH）的一線治療方案主要基于免疫抑制治療，目的是迅速控制炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)病情緩解，防止疾病進(jìn)展至肝硬化或肝功能衰竭。?糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)合硫唑嘌呤：潑尼松（龍）是誘導(dǎo)緩解治療的常用藥物，初始劑量為0.51.0mg/kg/d（通常3040mg/d），并逐漸減量以誘導(dǎo)生化緩解。對(duì)于年輕患者，可應(yīng)用大劑量的潑尼松龍1mg/kg或60mg/d；若轉(zhuǎn)氨酶水平開始下降，每周減量10mg直至減至20mg/d，隨后緩慢減至10mg/d，直到肝功能檢查正常才可進(jìn)一步減量。聯(lián)合治療時(shí)可在潑尼松（龍）基礎(chǔ)上再加用硫唑嘌呤1mg/kg/d（通常50mg/d），聯(lián)合治療可提高緩解率并減少糖皮質(zhì)激素的用量。有學(xué)者提倡潑尼松龍治療23周后再加用硫唑嘌呤，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素治療的效果可進(jìn)一步證實(shí)AIH的診斷，且可避免硫唑嘌呤的肝毒性與治療無(wú)反應(yīng)相混淆。然而，對(duì)于老年患者或有合并癥（如高血壓、骨質(zhì)疏松和糖尿?。┱撸瑵娔崴升埖挠昧啃璞３肿钚×?，潑尼松龍2030mg/d和硫唑嘌呤12mg/kg即可。?布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤：布地奈德是一種二代糖皮質(zhì)激素，具有首過(guò)效應(yīng)，90%的藥物可被肝臟清除，局部組織濃度高且全身不良反應(yīng)相對(duì)較少。多項(xiàng)研究證實(shí)布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤的有效率及不良事件發(fā)生率均優(yōu)于潑尼松（龍）聯(lián)合硫唑嘌呤。中國(guó)的一項(xiàng)meta分析也支持此觀點(diǎn)。因此，美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）已將布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤作為AIH的一線治療方案。但在肝硬化患者中，因門脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)的開放，布地奈德可直接進(jìn)入體循環(huán)而喪失優(yōu)勢(shì)，故不推薦這類患者使用。3.2二線治療方案對(duì)于一線治療無(wú)應(yīng)答或不耐受的患者，二線治療方案是重要的替代選擇。?嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合潑尼松：MMF是一種次黃嘌呤核苷酸抑制劑，可抑制鳥嘌呤核苷酸的合成，從而抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞內(nèi)DNA的復(fù)制。在一項(xiàng)meta分析中，MMF+潑尼松聯(lián)合用藥被證明是最廣泛使用的二線治療，使89%的患者獲得了組織學(xué)緩解。甚至有研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，強(qiáng)的松聯(lián)合MMF作為一線治療使AIH患者轉(zhuǎn)氨酶和IgG水平緩解率更高，無(wú)應(yīng)答率更低。但潑尼松（龍）聯(lián)合MMF方案能否取代一線方案尚沒有足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。值得注意的是，有研究表示，對(duì)硫唑嘌呤無(wú)應(yīng)答的AIH患者對(duì)MMF的療效亦較差。此外，MMF的不良反應(yīng)主要是骨髓抑制、感染風(fēng)險(xiǎn)、感覺異常、胃腸道癥狀和淋巴組織增生性疾病。?鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：環(huán)孢素（CyA）和他克莫司（TAC）都是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。在一項(xiàng)關(guān)于TAC作為二線方案治療AIH的多中心研究顯示，TAC對(duì)78%的患者有效，且安全性良好，可以考慮用于治療不適合經(jīng)典一線方案的AIH患者。在另一個(gè)使用TAC作為替代治療的多中心研究中，80位患者（不耐受一線治療的患者34例，無(wú)應(yīng)答的患者46例）在隨訪結(jié)束時(shí)，72.5%的患者獲得了完全緩解，12.5%的患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)（其中包括神經(jīng)系統(tǒng)副作用4例、高血壓和全身性水腫2例、胃腸道副作用2例、脫發(fā)1例、腎功能衰竭1例）而停藥?？傮w而言，MMF、CyA、TAC均是有效的替代治療方案。但多項(xiàng)研究均提示MMF對(duì)硫唑嘌呤無(wú)應(yīng)答的AIH患者完全緩解率低，對(duì)硫唑嘌呤不耐受的AIH患者完全緩解率高；而相較于MMF，TAC在硫唑嘌呤無(wú)應(yīng)答的AIH患者中應(yīng)答率更高。3.3治療目標(biāo)與監(jiān)測(cè)治療AIH的目標(biāo)是獲得并維持生化緩解和肝組織學(xué)緩解，以防止疾病進(jìn)展。?治療目標(biāo)：生化緩解是指血清氨基轉(zhuǎn)移酶和IgG水平恢復(fù)正常。肝組織學(xué)緩解是指肝組織學(xué)炎癥活動(dòng)消失，纖維化程度不再進(jìn)展。治療目標(biāo)是維持免疫抑制治療療程在3年或獲得生化緩解后2年以上。?監(jiān)測(cè)與評(píng)估：建議在治療過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)血清氨基轉(zhuǎn)移酶、IgG水平和肝功能指標(biāo)。對(duì)于治療過(guò)程中反跳或停藥后復(fù)發(fā)者，可采用聯(lián)合治療方案進(jìn)行治療。在停藥前，建議再次進(jìn)行肝組織學(xué)檢查，獲得肝組織學(xué)緩解者方可考慮停藥。此外，對(duì)于接受糖皮質(zhì)激素治療的AIH患者，建議在基線時(shí)和每年進(jìn)行骨密度檢測(cè)，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可使用雙磷酸鹽類藥物治療。#4.總結(jié)自身免疫性肝炎（AIH）是一種復(fù)雜的慢性炎癥性肝臟疾病，其診斷和治療需要綜合多方面的信息和手段。通過(guò)對(duì)病理特征、診斷方法和治療策略的深入研究，我們對(duì)AIH的認(rèn)識(shí)和管理能力得到了顯著提升。從病理特征來(lái)看，AIH的組織學(xué)表現(xiàn)如界面性肝炎、淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)、“玫瑰花環(huán)樣”肝細(xì)胞和穿入現(xiàn)象等具有重要診斷價(jià)值。這些特征不僅為診斷提供了依據(jù)，還幫助我們理解了AIH的發(fā)病機(jī)制。免疫學(xué)異常方面，自身抗體陽(yáng)性、免疫球蛋白升高以及細(xì)胞免疫異常等進(jìn)一步揭示了AIH的免疫病理機(jī)制。在診斷方法上，臨床表現(xiàn)評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查和肝組織活檢三者相互補(bǔ)充，共同構(gòu)成了AIH的診斷體系。臨床表現(xiàn)雖缺乏特異性，但對(duì)診斷有提示作用；實(shí)驗(yàn)室檢查中的自身抗體檢測(cè)和免疫球蛋白水平測(cè)定是診斷的關(guān)鍵指標(biāo)；肝組織活檢作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠明確診斷并評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。治療策略方面，一線治療方案以糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)合硫唑嘌呤為主，布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤也顯示出良好的療效和較低的不良反應(yīng)。對(duì)于一線治療無(wú)應(yīng)答或不耐受的患者，二線治療方案如嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等提供了有效的替代選擇。治療目標(biāo)是獲得并維持生化緩解和肝組織學(xué)緩解，以防止疾病進(jìn)展，同時(shí)需定期監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者的病情。綜上所述，AIH的診斷和治療需要多學(xué)科的協(xié)作和個(gè)體化的治療方案。未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步探索AIH的發(fā)病機(jī)制，開發(fā)更特異的診斷標(biāo)志物和更有效的治療方法，以改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。03月04日
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蔣真副主任醫(yī)師 淮安市第一人民醫(yī)院 免疫風(fēng)濕科 免疫系統(tǒng)異?？梢杂绊懭砀鱾€(gè)系統(tǒng)或器官，肝臟也不例外，經(jīng)典的自身免疫性肝病包括：自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化癥膽管炎、IgG4相關(guān)性肝炎、重疊綜合征等。大多數(shù)自身免疫性肝病表現(xiàn)隱匿，進(jìn)行性發(fā)展，癥狀不特異，有部分患者就診時(shí)就已經(jīng)存在肝硬化。因此每年健康體檢非常重要，可以早期發(fā)現(xiàn)異常，早期診斷，及時(shí)實(shí)施干預(yù)，另外，肝功能損害如果不能用病毒性肝炎、藥物性肝損害解釋者，要考慮自身免疫性肝病的可能，要及時(shí)就診風(fēng)濕免疫科，查抗核抗體、ENA抗體譜、自免肝抗體、免疫球蛋白、肝臟影像檢查等，如果這些檢查仍不能明確診斷或分類，要考慮肝穿刺病理檢查以明確病因和病情！自身免疫性肝病合適的干預(yù)可逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定病情！2024年09月05日363
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鄧偉明主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 自身免疫性肝病（AILD）是由于體內(nèi)自身免疫異常引起的一組肝膽損傷性疾病，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）以及其中兩種同時(shí)存在的重疊綜合征。此外，系統(tǒng)性IgG4相關(guān)疾病的一種——IgG4相關(guān)性膽管炎也屬于自身免疫性肝病。不同自身免疫性肝病的發(fā)病率和好發(fā)人群有所差異，AIH多見于30-50歲的女性，男女比例為1:4；PBC多見于中老年女性，大多于40-60歲起病，男女比例為1:9；PSC多于中青年起病，男女比例為2:1，約50-70%的患者伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎；IgG4相關(guān)肝膽疾病多見于老年男性，男女比例約（2-4）：1。自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn)多種多樣，多數(shù)患者起病隱匿，早期通常因無(wú)癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)，病情進(jìn)展后可出現(xiàn)乏力、嗜睡、皮膚瘙癢、食欲減退、黃疸（皮膚、鞏膜黃染）、肝脾腫大、腹水等癥狀體征。懷疑自身免疫性肝病應(yīng)該做哪些檢查？1、肝臟生化檢查：AIH患者常有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的輕度到中度升高。PBC和PSC患者常有血清堿性磷酸酶（ALP）及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高，進(jìn)展期可膽紅素升高。2、免疫學(xué)檢查：AIH患者血清中可檢測(cè)到自身抗體，包括抗核抗體（ANA）和抗平滑肌抗體（ASMA）等，IgG水平升高；90-95%PBC患者血清中可檢測(cè)到抗線粒體抗體（AMA），IgM水平升高。PSC患者尚無(wú)特異性自身抗體。而IgG4相關(guān)肝膽疾病患者的血清IgG4水平升高。3、影像學(xué)檢查：超聲、CT、磁共振成像檢查（MRI）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、磁共振胰膽管造影（MRCP）可用于排除肝膽系統(tǒng)的腫瘤和結(jié)石等膽道疾病。此外，ERCP為診斷PSC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而MRCP由于無(wú)創(chuàng)性，是診斷PSC的首選。4、肝組織學(xué)活檢：通過(guò)肝臟穿刺獲取少量的肝臟組織，在顯微鏡下觀察組織病變的類型和程度，可用于鑒別診斷肝損傷的病因，評(píng)估組織損傷程度。簡(jiǎn)要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.自身免疫性肝炎：國(guó)際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）1999年修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷積分系統(tǒng)2.原發(fā)性膽汁性肝硬化：堿性磷酸酶大于正常值兩倍；抗線粒體抗體2型陽(yáng)性；病理提示膽管呈肉芽腫改變。以上3條符合2條。3、原發(fā)性硬化性膽管炎：影像學(xué)提示膽管明顯狹窄或阻塞。2024年03月28日560
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 在眾多肝病中，免疫性肝病相對(duì)罕見，且發(fā)病形式多樣，診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，一直是慢性肝病領(lǐng)域的“神秘角落”。很多不熟悉免疫性肝病的醫(yī)生普遍存在這樣的認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為不明原因肝硬化如果同時(shí)合并抗核抗體（ANA）陽(yáng)性就是自身免疫性肝炎肝硬化。并且這些患者由于影像提示“肝硬化”，患者往往懼怕肝穿風(fēng)險(xiǎn)，肝臟活檢率往往不高，無(wú)法獲取肝臟病理診斷，更加影響了診斷的準(zhǔn)確性。其實(shí)抗核抗體ANA陽(yáng)性+肝硬化未必是自身免疫性肝炎肝硬化。以下通過(guò)一個(gè)病例帶大家了解一種特殊類型的肝?。禾匕l(fā)性非硬化性門脈高壓癥。1.案例分享患者，張，男性，30歲，1個(gè)月前因?yàn)椤昂诒恪痹诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，腹部CT顯示：脾臟增大，脾靜脈迂曲、增粗，腹膜后多發(fā)增粗血管。但是患者既往多次體檢肝功能都沒有異常，沒有長(zhǎng)期飲酒和服用肝損藥物的情況，乙肝病毒、丙肝病毒等肝炎病毒均陰性。肝硬化病因不明確。進(jìn)一步查自身免疫性抗體ANA陽(yáng)性，抗線粒體抗體M2型（AMA-M2）陽(yáng)性。能否診斷自身免疫性肝硬化呢？當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生推薦患者來(lái)到我院就診。完善相關(guān)檢查，結(jié)果如下：血常規(guī)：白細(xì)胞4.95，血紅蛋白129，血小板72肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）13，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）17，堿性磷酸酶（ALP）75，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）39，總膽紅素11.3，直接膽紅素4.6，間接膽紅素6.7（肝功能完全正常）自身抗體：ANA1:160陽(yáng)性，抗可溶性核蛋白抗體IgG型陽(yáng)性，抗SSA60抗體陽(yáng)性，抗Ro-52抗體IgG型陽(yáng)性，抗線粒體抗體AMA陽(yáng)性免疫球蛋白：IgG1920mg/dL（正常范圍860-1740），IgM409（正常范圍30-220mg/dL）肝臟磁共振（MRI）：結(jié)節(jié)性肝硬化，脾大，門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張。肝門部及腹膜后散在淋巴結(jié)腫大。對(duì)照AIH和原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者雖然有ANA和AMA陽(yáng)性、IgG和IgM也增高，但肝功能始終正常，以目前的檢查結(jié)果無(wú)法確診AIH或PBC。想要明確診斷只能進(jìn)行肝穿活檢?；颊吒闻KMRI顯示肝硬化、血小板偏低，肝穿風(fēng)險(xiǎn)尤其是出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。經(jīng)頸靜脈肝穿活檢能夠一定程度上降低穿刺出血等風(fēng)險(xiǎn)，但所獲取肝臟組織較小，完整度不夠，可能會(huì)影響后續(xù)病理報(bào)告的可靠性。經(jīng)與我院影像科及超聲介入團(tuán)隊(duì)專家充分溝通，最終選擇并順利完成經(jīng)皮肝穿刺活檢。肝臟病理報(bào)告顯示：肝臟正常小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞呈再生改變，部分匯管區(qū)結(jié)構(gòu)靠近，部分匯管區(qū)內(nèi)門靜脈較狹窄，細(xì)膽管增生明顯伴隨輕度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)論：肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，結(jié)合血清學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果，考慮門脈肝竇血管?。ㄌ匕l(fā)性非硬化性門脈高壓癥）。最終明確診斷：門脈肝竇血管?。ㄌ匕l(fā)性非硬化性門脈高壓癥）。2.什么是門脈肝竇血管病（PSVD）？門脈肝竇血管病，既往被稱為特發(fā)性非硬化性門脈高壓癥（INCPH），是一種肝內(nèi)竇前性門靜脈高壓疾病，其特征為門靜脈高壓臨床癥狀（脾大、食管胃底靜脈曲張等）顯著但無(wú)肝硬化。最近，國(guó)際專家提出用門脈肝竇血管?。≒SVD）一詞來(lái)代替INCPH，以納入符合INCPH診斷但無(wú)門靜脈高壓癥狀的患者。PSVD的具體病因尚不明確，可能與感染、藥物損傷、遺傳及免疫相關(guān)。3.什么情況下要考慮PSVD？肝功能正常但伴有顯著門脈高壓的患者，應(yīng)重點(diǎn)排查PSVD。但是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，部分患者因?yàn)楦蝺?nèi)血流改變等原因，也會(huì)合并肝酶輕度增高的情況，所以不明原因肝功能異常的患者，即使沒有門脈高壓也應(yīng)考慮PSVD。4.如何診斷PSVD？患者無(wú)病毒性肝炎、酒精性肝硬化、藥物及自身免疫性肝病等基礎(chǔ)肝病病史；有門脈高壓癥表現(xiàn)（食道胃底靜脈曲張、脾大、脾功能亢進(jìn)、白細(xì)胞、血小板低，部分患者合并貧血）；肝功能基本正?；蛘咻p度異常；肝臟病理組織學(xué)檢查無(wú)明顯肝硬化，可見結(jié)節(jié)性再生性增生、閉塞性門靜脈病/門靜脈狹窄和不完全間隔纖維化/肝硬化等特異性組織學(xué)變化；排除因門脈、肝靜脈或者下腔靜脈梗阻導(dǎo)致的門脈高壓癥。歐洲肝臟血管病研究組2017年提出PSVD診斷標(biāo)準(zhǔn)如下????5.PSVD與肝硬化有什么區(qū)別？PSVD患者由于外周血供減少，肝臟將經(jīng)歷一個(gè)逐漸萎縮的過(guò)程，所以很多患者CT或MRI影像學(xué)可以表現(xiàn)為肝臟表面波浪形改變，但肝儲(chǔ)備功能一般保存良好。PSVD患者靜脈曲張發(fā)生率和進(jìn)展速度比肝硬化更快，出血更頻繁，應(yīng)該更注重及時(shí)復(fù)查胃鏡，采取預(yù)防和治療靜脈曲張破裂出血的措施，如非選擇性β受體阻滯劑和內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)等。PSVD患者脾臟和門靜脈直徑明顯高于肝硬化患者，門靜脈血栓發(fā)生率更高。腹水和肝性腦病發(fā)生率較肝硬化患者低，患肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)很低?？偨Y(jié)：特發(fā)性非硬化性門脈高壓或門脈肝竇血管病（PSVD）是一種相對(duì)少見的肝臟血管病，臨床特點(diǎn)是肝臟儲(chǔ)備功能好，而門脈高壓程度重，容易被誤診為肝硬化。肝活檢對(duì)于區(qū)分肝硬化和PSVD必不可少。PSVD總體預(yù)后優(yōu)于肝硬化，主要的風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防消化道出血和監(jiān)測(cè)門靜脈血栓形成。參考文獻(xiàn)：1.FiordalisoM,MarincolaG,PalaB,MuraroR,MazzoneM,DiMarcantonioMC,MincioneG.ANarrativeReviewonNon-CirrohoticPortalHypertension:NotAllPortalHypertensionsMeanCirrhosis.Diagnostics(Basel).2023Oct20;13(20):3263.2.DeGottardiA,SempouxC,BerzigottiA.Porto-sinusoidalvasculardisorder.JHepatol.2022Oct;77(4):1124-1135.2024年02月07日920
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 今天分享一例妊娠期間出現(xiàn)肝功能異常并在產(chǎn)后迅速加重的病例，經(jīng)過(guò)肝穿活檢及綜合評(píng)估，診斷為AMA陰性PBC，熊去氧膽酸治療半年后加用二線藥物苯扎貝特后肝功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)。患者，陳，女性，28歲，因“肝功能異常8個(gè)月，加重伴膚黃眼黃3天”于2022年11月收住浙大一院感染科。起病經(jīng)過(guò)如下：8個(gè)月前（2022年3月）孕期體檢發(fā)現(xiàn)肝功能輕度異常，當(dāng)時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT93，谷草轉(zhuǎn)氨酶AST53，堿性磷酸酶ALP176，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT230，總膽汁酸2。因孕期未服用護(hù)肝藥物，定期復(fù)查肝功能，基本穩(wěn)定。2022年10月產(chǎn)前檢查肝功能ALT38，AST32，ALP363，GGT105，總膽汁酸54，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后半個(gè)月開始出現(xiàn)眼黃尿黃伴皮膚瘙癢，復(fù)查肝功能ALT477，AST275，ALP1137，GGT515，總膽紅素48.5，直接膽紅素29.5，總膽汁酸55。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院護(hù)肝治療后復(fù)查肝功能持續(xù)增高，遂轉(zhuǎn)至浙大一院感染科進(jìn)一步診治。既往身體健康，8年前曾有全身多關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮結(jié)締組織病可能，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未長(zhǎng)期服用藥物。我院相關(guān)檢查如下：查抗核抗體ANA1:20，AMA-M2<2，GP210、SP100等其他自身免疫性肝炎抗體均陰性。甲肝、乙肝、丙肝及戊肝病毒檢測(cè)陰性。免疫球蛋白：IgG824mg/dL（正常范圍860-1740），IgM387mg/dL（正常范圍50-280）?肝穿刺活檢：慢性肝炎G2S0-1，結(jié)合臨床考慮AMA陰性PBC可能。病情分析：患者產(chǎn)后肝功能急性加重，黃疸，發(fā)病前未服用可能肝損藥物，排除藥物性肝損可能。綜合肝穿結(jié)果及臨床指標(biāo)，符合PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷“AMA陰性PBC”。另外對(duì)照自身免疫性肝炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，不考慮重疊自身免疫性肝炎（AIH）。治療經(jīng)過(guò)：住院期間按照PBC治療指南繼續(xù)熊去氧膽酸足量（13-15mg/kg體重）改善膽汁淤積，加用消膽胺改善皮膚瘙癢。2周后復(fù)查肝功能ALT109，AST73，ALP542，GGT182，總膽紅素102，直接膽紅素97.9，總膽汁酸22，遂予出院。出院后繼續(xù)熊去氧膽酸口服，間斷服用消膽胺（根據(jù)瘙癢情況）。治療6個(gè)月后肝功能較前有好轉(zhuǎn)，但仍較正常值偏高，ALT、AST約100，ALP波動(dòng)于300-400之間，GGT波動(dòng)于150-200之間?？紤]熊去氧膽酸治療應(yīng)答不佳，遂于2023年4月起加用苯扎貝特口服，復(fù)查肝功能逐漸穩(wěn)定下降至接近正常水平。治療期間肝功能檢測(cè)系列數(shù)據(jù)：文獻(xiàn)回顧：既往研究已經(jīng)證實(shí)妊娠與PBC具有密切關(guān)聯(lián)，可能與妊娠期性激素水平（包括雌激素、孕激素、泌乳素等）變化，體內(nèi)免疫內(nèi)環(huán)境改變，促使膽汁酸蓄積引起線粒體損傷，以及自身免疫耐受平衡打破有關(guān)系。既往多個(gè)回顧性研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)PBC患者妊娠期間肝功能指標(biāo)保持穩(wěn)定，但約60-70%的患者產(chǎn)后出現(xiàn)生化指標(biāo)波動(dòng)，少部分患者在分娩后出現(xiàn)病情迅速進(jìn)展，極少數(shù)患者甚至需要肝移植。思考：這個(gè)病例我院住院期間查ANA1:20，AMA-M2<2,治療期間外院檢查顯示ANA1:100陽(yáng)性，近期再次在我院查復(fù)查ANA1:40，AMA-M218.7（參考范圍1-20），自身抗體尤其是AMA-M2較前似乎有增高趨勢(shì)，后續(xù)AMA是否轉(zhuǎn)陽(yáng)還有待進(jìn)一步隨訪觀察。因此，對(duì)于妊娠期間發(fā)現(xiàn)肝功能異常的人群，在產(chǎn)后仍應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)及自身抗體等，以便及早發(fā)現(xiàn)潛在自身免疫性肝臟疾病。參考文獻(xiàn)：SunY,HaapanenK,LiB,ZhangW,VandeWaterJ,GershwinME.Womenandprimarybiliarycirrhosis.ClinRevAllergyImmunol.2015Jun;48(2-3):285-300.2023年09月03日364
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 嗯，這個(gè)朋友說(shuō)自身免疫性肝病查哪幾項(xiàng)呀，那你得有針對(duì)性的去查呀，你自身免疫性肝病誰(shuí)給你說(shuō)你是自身免疫性肝病，你找誰(shuí)的問(wèn)題怎么查啊，如果是自身免疫性肝病的話，包括三個(gè)病，一包括原發(fā)性膽汁性肝硬化，自身免疫性肝炎和原發(fā)性硬化性膽管炎啊，標(biāo)準(zhǔn)的檢查的話，肯定是要做B超的啊，B超肝功啊，就是肝功里邊谷丙谷草轉(zhuǎn)氨酶必須包括，伽馬谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶必須包括，還有堿性磷酸酶必須包括，再就是查自免肝的抗體譜和自身抗體譜，這是最基本的，如果有肝硬化的人的話，還應(yīng)當(dāng)查查血常規(guī)，如果嚴(yán)重的話還應(yīng)當(dāng)查凝血。2023年03月18日134
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 嗯，這位朋友問(wèn)的問(wèn)題說(shuō)是原發(fā)性膽汁性肝硬化和自身免疫性肝病的怎么區(qū)分，查哪方面，第二條到北京去找我看病的話，怎么掛號(hào)，需要檢查哪些方面啊，這個(gè)朋友的問(wèn)題其實(shí)就是今天的話非非常切合咱們的主題啊，原發(fā)性膽汁性肝硬化和自身免疫性肝病的話，其實(shí)這兩個(gè)是一個(gè)包括的關(guān)系，自身免疫性肝病里邊包括三種疾病，第一個(gè)的話是自身免疫性的肝炎，第二個(gè)的話就是原發(fā)性膽汁性肝硬化，第三個(gè)的話叫原發(fā)性硬化性膽管炎啊，自身免疫性肝炎的話，縮寫的話叫aih，然后呢，嗯，原發(fā)性膽汁性肝硬化的話，縮寫就是PBC，自身免疫性內(nèi)原發(fā)性硬化性膽管炎的縮寫的話是PC，所以說(shuō)你如果你如果你的病例里邊有aih，然后呢，有PBC，有PSC的話，都屬于自身免疫性肝病，自身免疫性肝病的話，就是那個(gè)aih的話是自身免疫性的肝炎，自身免疫性肝炎是需要用激素來(lái)治。 聊的PPC的話，熊是需要用熊取樣膽酸的，PSC的話，原發(fā)性硬化性膽管炎的話，吃的藥物的話也是熊樣膽酸啊，然后呢，要檢查的話，這個(gè)自身免疫性肝病的檢查的話，就是除了常規(guī)肝病的檢查，比如肝功能啊，咱們一般要把谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶，也就是咱們說(shuō)的天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，還要2023年02月06日76
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王妍副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 肝科 大家好，我是龍華的王醫(yī)生，那么在日常生活中我們可能比較熟悉病毒性肝炎，比如慢性乙肝，慢性丙肝或者甲肝、戊肝，那么還聽說(shuō)有藥物性肝損，還有呢，就是脂肪肝這一類的，那么你有沒有聽說(shuō)過(guò)自身免疫性肝病呢？ 其實(shí)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這一類疾病的發(fā)生率呢，也逐年升高了，那么這個(gè)疾病發(fā)生的原因，目前呢，還不是特別清楚，但是有幾項(xiàng)原因呢，我們覺得，呃，比較有關(guān)，一種就是女性喜歡染頭發(fā)，還有經(jīng)常喜歡美甲的，這些接觸化學(xué)藥品的。 人呢，就比較容易得這個(gè)病，那么這個(gè)病好發(fā)于呢，四五十歲或60歲以上的女性，那么女性的發(fā)病率呢，比男性高，那么在臨床表現(xiàn)過(guò)程中呢，主要以主訴皮膚瘙癢，伴有或者不伴有黃疸，同時(shí)呢，肝功能的檢查里邊可以有堿性磷酸酶或者伽瑪急涕的身高，我們?nèi)绻枰鞔_診斷呢，還可以進(jìn)一步查自身免疫性的肝病圖，還有的抗M2抗體這一類的，同時(shí)肝穿刺的病理檢查呢，作為一個(gè)診斷的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。 那么對(duì)于這一類疾病的治療呢，有相對(duì)的一個(gè)專門的藥物，那么如何具體的服藥治療方案呢？這需要每個(gè)病人到門診請(qǐng)?？漆t(yī)生進(jìn)行制定一個(gè)規(guī)范的一個(gè)診療方案。那么最后一句我要提一遍，這個(gè)自身免疫性肝病呢，是不傳染的，所以呢，得了這2021年07月20日1240
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武曼群主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 自身免疫性肝病是一組由于自身免疫異常而引起肝膽損傷的慢性疾病，通俗地說(shuō)，就是自身的免疫細(xì)胞“敵我不分”，把自身正常的肝細(xì)胞或膽管上皮細(xì)胞當(dāng)作“敵人”進(jìn)行攻擊。 自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn) 自身免疫性肝病除了乏力、食欲下降、腹脹、肝區(qū)不適等臨床表現(xiàn)外，不同類型的疾病有其本身的特點(diǎn)。 自身免疫性肝炎（AIH）的病變部位以肝細(xì)胞為主，以50歲左右的中年女性多見，其特征是血清轉(zhuǎn)氨酶有不同程度升高，血清免疫球蛋白IgG（或γ-球蛋白）水平顯著升高，血清抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體I型抗體或抗肝細(xì)胞胞質(zhì)I型抗體等自身抗體陽(yáng)性。 原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）的病變部位以小葉間膽管和小膽管為主，以50歲以上的女性多見。臨床上可有皮膚瘙癢、上眼內(nèi)眥部出現(xiàn)黃色瘤，肝功能檢查以肝內(nèi)淤膽為特征，表現(xiàn)為總膽紅素升高，直接膽紅素升高超過(guò)間接膽紅素，同時(shí)有堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶顯著升高。血清免疫球蛋白IgM顯著升高，血清抗核抗體和抗平滑肌抗體陽(yáng)性。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的病變部位以肝內(nèi)大膽管為主，少數(shù)可波及到肝外膽管，以40歲左右中年男性居多，多數(shù)患者同時(shí)合并有潰瘍性結(jié)腸炎。與原發(fā)性膽汁性膽管炎相比，原發(fā)性硬化性膽管炎的發(fā)病率更低，但臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查兩者相似，內(nèi)鏡下逆行性膽管造影或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影有助于區(qū)別。 哪些情況下需要考慮自身免疫性肝炎？ 任何年齡的患者當(dāng)出現(xiàn)不明原因的轉(zhuǎn)氨酶增高，伴或不伴疲勞乏力、惡心嘔吐、厭食、腹痛黃疸等癥狀時(shí)，或轉(zhuǎn)氨酶及癥狀反復(fù)，則需要警惕自身免疫性肝炎。 尤其當(dāng)患有其他自身免疫性疾病如橋本氏甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，更需要警惕合并自身免疫性肝炎。此時(shí)應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院配合專科醫(yī)生檢查，能夠早期診斷及治療，延緩疾病的進(jìn)展，改善生活質(zhì)量。 自身免疫性肝病治療 不同疾病類型有不同的治療方案，還需結(jié)合患者情況個(gè)體化調(diào)整。 ①一般治療：一般治療方法以對(duì)癥和營(yíng)養(yǎng)支持為主。 ②藥物治療：僅服用保肝藥物是不夠的，需要服用一些特殊的藥物，比如AIH需要服用激素，PBC需服用熊去氧膽酸。2021年05月20日2834
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