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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 自身免疫性肝炎(AIH)由瑞典醫(yī)師Jan Waldenstrom于1950年首次在一組年輕女性中進(jìn)行描述。該病是一種由針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實(shí)質(zhì)炎癥，特點(diǎn)為高免疫球蛋白G血癥、血清自身抗體陽(yáng)性、肝組織學(xué)表現(xiàn)包括界面性肝炎、淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞玫瑰花環(huán)樣改變和淋巴細(xì)胞穿入現(xiàn)象等。可在遺傳易感個(gè)體中由環(huán)境因素和外源性化學(xué)物質(zhì)所引發(fā)，導(dǎo)致對(duì)肝臟相關(guān)自身抗原免疫的耐受性被破壞而發(fā)病。AIH患者呈全球性分布，可發(fā)生于所有年齡段，但大部分超過(guò)40歲，男女比例約為1:4。臨床上多表現(xiàn)為慢性隱匿起病，大多數(shù)患者以輕重不一的非特異性癥狀為主，如：疲勞、嗜睡、乏力、厭食等，體檢可發(fā)現(xiàn)肝大、脾大、腹水等體征。約1/3患者診斷時(shí)已存在肝硬化表現(xiàn)，少數(shù)患者以食管胃底靜脈曲張破裂出血引起的嘔血、黑便為首發(fā)癥狀。少部分患者可伴發(fā)熱癥狀。10%～20%的患者沒(méi)有明顯癥狀，僅在體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高。這些無(wú)癥狀患者進(jìn)展至肝硬化的危險(xiǎn)性與有癥狀患者相近。AIH可在女性妊娠期或產(chǎn)后首次發(fā)病,早期診斷和及時(shí)處理對(duì)于母嬰安全非常重要。約25%患者表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至可進(jìn)展至急性肝衰竭。部分患者病情可呈波動(dòng)性或間歇性發(fā)作，臨床和生物化學(xué)異常可自行緩解，甚至在一段時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)，但之后又會(huì)復(fù)燃。AIH常合并其他器官或系統(tǒng)性自身免疫性疾病如：橋本氏甲狀腺炎、糖尿病、炎癥性腸病（2%～8%）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、銀屑病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。肝生化檢查中多見(jiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素水平升高。一般來(lái)說(shuō)，氨基轉(zhuǎn)移酶升高程度較膽紅素與堿性磷酸酶突出。約85%的患者血清IgG和（或）γ球蛋白水平升高。根據(jù)血清自身抗體可以分型：1型患者的抗核抗體(ANA)和（或）抗平滑肌抗體呈陽(yáng)性(ASMA)，而2型患者的抗肝腎微粒體-1型抗體和（或）抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型抗體陽(yáng)性。對(duì)于常規(guī)自身抗體陰性仍疑診AIH者，建議增加抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體和核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體幫助明確診斷。目前，ANA和ASMA檢測(cè)推薦間接免疫熒光法作為首選方法，檢測(cè)結(jié)果推薦以滴度值表示。2015年歐洲肝病學(xué)會(huì)推薦潑尼松（龍）聯(lián)合硫唑嘌呤作為AIH標(biāo)準(zhǔn)治療方案，即潑尼松（龍）用于誘導(dǎo)緩解，硫唑嘌呤用于維持緩解。該方案可顯著減少潑尼松（龍）劑量及副作用。歐洲肝病學(xué)會(huì)推薦潑尼松（龍）的初始劑量為0.5mg～1mg/kg/天，治療2周出現(xiàn)生化緩解后加用硫唑嘌呤，硫唑嘌呤的初始劑量為50mg/天，可視毒性反應(yīng)和應(yīng)答情況漸增至1～2mg/kg/天，同時(shí)潑尼松（龍）漸減，理想情況下潑尼松（龍）可撤藥，僅硫唑嘌呤單藥維持。潑尼松（龍）單藥治療時(shí)，初始劑量為40～60mg/天，4周內(nèi)漸減至15～20mg/天。免疫抑制治療應(yīng)維持3年以上，或獲得生化緩解后至少2年以上，方可考慮停藥。布地奈德作為第二代糖皮質(zhì)激素，特點(diǎn)為糖皮質(zhì)激素相關(guān)副作用顯著較輕、肝臟首過(guò)清除率約90%。2019年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)推薦將布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤或潑尼松（龍）聯(lián)合硫唑嘌呤作為非肝硬化、非急性重癥AIH患者的一線治療。對(duì)一線治療應(yīng)答欠佳或不耐受糖皮質(zhì)激素副作用的患者，可選擇二線治療方案，藥物包括嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤等。AIH患者進(jìn)展至急性肝衰竭或終末期肝病時(shí)，應(yīng)考慮行肝移植術(shù)。參考文獻(xiàn)：1.王睿,王綺夏,馬雄.自身免疫性肝炎的標(biāo)準(zhǔn)治療和潛在治療靶點(diǎn).臨床肝膽病雜志,2020,36(4):737-742.2.崔娜娜,王綺夏.自身免疫性肝炎的鑒別與診斷.臨床肝膽病雜志,2020,36(4):724-727.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)． 自身免疫性肝炎診斷和治療共識(shí)(2015).2020年08月04日
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 AMA-M2 抗線粒體2型抗體臨床意義：提示原發(fā)性膽汁性肝硬化，其它慢性肝病，系統(tǒng)性硬化癥3E(BPO) 抗重組M2融合蛋白抗體臨床意義：提示原發(fā)性膽汁性肝硬化SP100 核點(diǎn)型靶抗原蛋白(100KDa)臨床意義：SP100在PBC患者中的陽(yáng)性率為10%-30%，在其它肝病中很少出現(xiàn)，在AMA陰性的PBC患者中的陽(yáng)性率（60%）明顯高于AMA陽(yáng)性患者（20%）。PML 早幼粒細(xì)胞白血病蛋白 （核點(diǎn)型）臨床意義：提示原發(fā)性膽汁性肝硬化GP210 核膜型特異性相關(guān)的核孔復(fù)合體組分（糖蛋白210）臨床意義：原發(fā)性膽汁性肝硬化LKM-1 抗肝腎微粒體1型抗體 臨床意義：LKM-1為Ⅱ型自身免疫性肝炎的標(biāo)志。LC-1 抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原1型臨床意義：抗LC-1抗體為Ⅱ型AIH的另一個(gè)特異性標(biāo)志，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與抗LKM-1抗體等其它自身抗體一起出現(xiàn)。SLA/LP 抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體臨床意義：抗SLA/LP抗體是自身免疫性肝炎最特異的診斷標(biāo)志。多為Ⅲ型AIH型Ro-52 與抗SLA/LP抗體相關(guān)聯(lián)的抗體臨床意義：是病情嚴(yán)重的潛在標(biāo)志2011年09月07日12102
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