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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 感染病科 自身免疫性肝炎（AIH）是免疫介導的肝細胞損傷，臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀肝酶升高到急性/亞急性肝衰竭和失代償期肝硬化都有可能。對于失代償期肝硬化以及糖皮質激素治療效果不佳的肝衰竭患者，肝移植是唯一救治方案。然而，AIH肝移植患者總體比例不高，而且AIH本身容易復發(fā)（rAIH）等特點使得AIH移植預后具有一定的特殊性。AIH患者肝移植后長期預后及影響因素亟待進一步明確。為此，法國Chouik教授研究團隊開展了一項大型回顧性多中心研究，以評估AIH肝移植后的患者生存率及移植肝活性及其影響因素，特別是疾病復發(fā)和免疫抑制方案對整體預后的影響，研究結果近期發(fā)表在肝病領域權威期刊《LiverInternational》上。本研究共納入1987年7月至2018年4月法國20多個肝移植中心所有16歲以上AIH肝移植患者，共301名。為了更準確地探討長期預后相關風險因素，因早期（6個月以內）并發(fā)癥導致死亡或二次移植的患者沒有納入后續(xù)分析?；颊呷巳褐兄饕獮榕?，占79.7%，肝移植時中位年齡為43歲，移植前疾病的中位持續(xù)時間為5.8?年。移植后，大多數(shù)患者接受了他克莫司和嗎替麥考酚酯的兩聯(lián)或三聯(lián)免疫抑制治療，64.6%患者接受長期激素治療。本研究的中位隨訪時間為87.0個月，最長隨訪30年。移植后排異移植后排異確診主要是基于病理組織學檢查，并同時排除病毒感染和藥物性肝損傷等其他病因。共102名患者確診為T細胞介導的排異反應（TCMR），中位時間為1.4個月。TCMR在1、5、10和20年時的累計發(fā)病率分別為25%、33%、37%和43%?。慢性膽道排異（chronicductopenicrejection，CDR)，在第1、5、10和20年時的累計發(fā)病率分別為1.4%、5.2%、6.5%和9.9%?，中位診斷時間為23.4個月。在單變量Cox回歸中，CDR的風險因素為肝移植時期、肝移植時存在供體特異性抗體、HLA錯配數(shù)目、移植前肝組織中至重度炎癥活動、基于環(huán)孢素的初始免疫抑制和既往TCMR發(fā)生。長期UCDA治療對CDR具有一定保護作用，能夠預防CDR發(fā)生，而rAIH與CDR無關。肝外并發(fā)癥肝外并發(fā)癥中，60.8%的患者出現(xiàn)敗血癥，需要住院治療或導致死亡等嚴重并發(fā)癥，主要是膽道感染和肺部感染兩種類型。感染并發(fā)癥或感染相關死亡的發(fā)生與長期激素治療之間沒有統(tǒng)計學關聯(lián)。同樣，肝移植后糖尿病、動脈高壓、肥胖和骨質疏松癥的發(fā)生也與長期激素治療無關。另外，19.3%患者出現(xiàn)增殖性并發(fā)癥，主要包括非黑色素瘤皮膚癌和移植后淋巴增生性疾病，也與長期激素治療無關。移植肝存活率排除移植肝早期（6個月內）失活后，移植肝在第1、5、10、20和25年的存活率分別為91%、84%、79%、65%、54%。共30名患者接受了二次移植，二次移植的中位時間為34個月，主要原因依次是rAIH、缺血性膽管病和CDR。與其他患者相比，接受二次移植的患者的生存率明顯較差。移植肝失活的主要風險因素是肝移植后CDR、膽道感染或早期膿毒癥以及rAIH發(fā)生。長期激素并沒有增加移植物失活的風險?；颊呱媛逝懦缙谒劳龊?，患者在1、5、10、20和30年時的總生存率分別為94%、88%、84%、74%、63%?。第一次肝移植后，死亡的主要原因是肝衰竭和肝外惡性腫瘤。在30名二次移植患者中，有12名患者在第二次移植后1個月死亡，導致死亡的主要原因是肝衰竭和敗血癥。單因素分析中死亡的高危因素為肝移植時患者年齡≥58歲、A1B8DR3HLA單倍型、膽道并發(fā)癥、肝移植后第一年敗血癥發(fā)生以及rAIH。多因素分析證實患者年齡≥58歲?和肝移植后第一年感染性并發(fā)癥的發(fā)生是導致死亡的獨立高危因素?？偨Y：AIH患者肝移植后的存活率高。移植后第一年感染并發(fā)癥是影響患者生存的主要預后因素，影響移植肝存活率的主要因素是AIH復發(fā)和慢性排異反應。激素長期使用與各種不良反應沒有相關性。參考文獻：ChouikY,ChazouillèresO,FrancozC,etal.Long-termoutcomeoflivertransplantationforautoimmunehepatitis:AFrenchnationwidestudyover30?years.LiverInt.2023May;43(5):1068-1079.2023年09月10日
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 感染病科 上次推出的案例分享受到了廣泛關注，今天繼續(xù)分享診間故事。以下介紹一例與藥物有關的免疫性肝病診治案例，經過綜合分析，我們將其診斷為“自身免疫性膽管炎”，但同時認為也符合“藥物誘發(fā)的自身免疫樣肝炎”。經過治療目前患者各項指標穩(wěn)定，還需持續(xù)隨訪關注后續(xù)病情轉歸。以下是詳細內容，歡迎交流探討。吳，女性，54歲，2023年2月因“反復肝功能異常半年余”就診于門診。既往病情經過如下：2022年4月因“發(fā)熱伴膚黃尿黃“在當?shù)蒯t(yī)院就診，當時有發(fā)熱，體溫最高38.2℃，伴右上腹輕微脹痛，查肝功能（2022.4.15）：谷丙轉氨酶ALT982，谷草轉氨酶AST508，堿性磷酸酶ALP?191，谷氨酰轉肽酶GGT?80，總膽紅素TB?82，直接膽紅素DB?49.8。當?shù)蒯t(yī)院予”舒普深“抗感染及護肝治療，發(fā)熱好轉，黃疸仍有進行性加重，肝功能（2022.05.02）ALT270，AST462，ALP?140，GGT33，總膽紅素438，直接膽紅素224。遂轉至我科住院，住院期間查病毒性肝炎指標均陰性，抗核抗體ANA陰性（2022年4月當?shù)蒯t(yī)院ANA1:100），抗線粒體抗體AMA陰性，其余自身免疫性肝炎抗體均陰性，IgG18.8，肝臟及膽管影像檢查未見明顯異常。結合患者發(fā)病前1個月曾有服用某中成藥的情況，此次為急性發(fā)作，以肝細胞損傷為主（ALT、AST明顯增高），診斷“藥物性肝損傷”，予護肝治療后指標逐漸好轉，復查肝功能（2022.5.30）ALT28，AST29，ALP?146，GGT25，總膽紅素68，出院。出院后繼續(xù)口服護肝藥物鞏固。出院后1個月（2022年7月），患者再次覺乏力不適，當?shù)蒯t(yī)院查肝功能ALT651，AST503，ALP180，總膽紅素43，在當?shù)蒯t(yī)院住院護肝治療后，肝功能恢復至正常范圍。隨后在2022年7月至2023年2月期間，肝功能多次復查均基本正常。因多次發(fā)作性肝功能異常，病因不明，2023年2月，患者在當?shù)蒯t(yī)院行肝穿活檢（活檢時肝功能正常），病理報告：肝小葉結構存在，部分區(qū)域小葉間纖維間隔形成，匯管區(qū)擴大，可見界面炎及玫瑰花環(huán)形成，Scheuer評分G2S3。為進一步明確診治方案，2023年2月，患者攜當?shù)蒯t(yī)院病理切片就診于本人門診。與我院病理科孫珂主任聯(lián)合閱片，患者肝穿病理以匯管區(qū)炎癥為主，伴有明顯固有膽管損傷，部分匯管區(qū)可見中度界面炎，漿細胞散在少量，匯管區(qū)纖維化組織增生伴纖維間隔形成，考慮自身免疫性膽管炎。雖然患者就診時肝功能正常，但病理提示炎癥及纖維化較重，遂于2023年2月起加用糖皮質激素（甲潑尼龍）治療，每日3顆口服起始誘導并逐漸減量。2023年5月，患者再次出現(xiàn)乏力不適，查肝功能ALT588，AST471，ALP98，GGT46，收住院治療，排除其他肝損病因后將甲潑尼龍加量至每日4顆，3天后復查肝功能有所好轉，加用嗎替麥考酚酯，隨后甲潑尼龍逐漸減量至維持劑量。此后，復查肝功能持續(xù)下降至正常水平。以下為患者歷次檢查化驗結果及治療經過。關于該病例的確切診斷，我曾向國內免疫性肝病大咖馬雄教授請教：患者臨床每次發(fā)作表現(xiàn)為肝細胞損傷，病理提示膽管炎癥伴有中度界面炎及纖維化，免疫球蛋白IgG輕度增高，自身抗體系列均陰性（除ANA首次發(fā)病低度陽性，此后多次復查均陰性），不符合經典AIH及PBC診斷標準。馬教授認為根據病理表現(xiàn)，可以診斷為自身免疫性膽管炎（膽管炎癥伴有部分AIH特征）。但結合患者第一次發(fā)病前曾有服用某中成藥的情況，可能是符合目前國際上提出的藥物誘發(fā)的自身免疫樣肝炎，建議繼續(xù)治療，并定期復查隨訪。什么是藥物誘發(fā)的自身免疫樣肝炎？藥物、中草藥和膳食補充劑可導致各種急/慢性肝損傷，幾乎可以模擬所有肝損傷類型。其中一種特殊類型是具有“自身免疫特征”的DILI，因為其與“特發(fā)性”自身免疫性肝炎（AIH）高度相似，通常也合并自身抗體陽性和免疫球蛋白G（IgG）水平升高，臨床和組織學難以明確區(qū)分。已有文獻中，用于描述具有“自身免疫特征”的DILI常用四個術語：藥物誘導的自身免疫性肝炎（DI-AIH）、免疫介導的DILI、具有自身免疫特征的DILI和藥物誘導的自身免疫樣肝炎（Drug-inducedautoimmune-likehepatitis,DI-ALH）。2023年5月《JournalofHepatology》發(fā)表了藥物誘導自身免疫樣肝炎（DI-ALH）專家共識，將其統(tǒng)一稱為藥物誘導的自身免疫性樣肝炎（DI-ALH）。臨床實踐中，區(qū)分DI-ALH和特發(fā)性AIH還沒有確切標準，一般是看停用免疫抑制藥物后是否復發(fā)，如果出現(xiàn)復發(fā)，則更符合特發(fā)性AIH?；氐竭@例患者的病情，后期能否能停用激素及免疫抑制劑，還有待后續(xù)隨訪觀察再評估?？偨Y：免疫性肝病診治較為復雜，尤其是合并藥物誘發(fā)的因素時，難度系數(shù)更加大，最終確切診斷可能需要從回顧整個病程經過才能得出，因此期間患者的密切配合隨訪尤為重要。當然，為了減少藥物性肝炎的發(fā)生可能性，強烈建議盡量減少不必要的藥物、中草藥和保健品攝入，從源頭上減少對肝臟的傷害。參考文獻：AndradeRJ,AithalGP,deBoerYS,…,IAIHGandEASLDHILIConsortium.Nomenclature,DiagnosisandManagementofDrug-inducedAutoimmune-likehepatitis(DI-ALH):Anexpertopinionmeetingreport.JHepatol.2023May8:S0168-8278(23)00320-3.2023年08月23日717
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 感染病科 1.什么是自身免疫性肝??？自身免疫性肝病是一組體內免疫功能異常的特殊類型的慢性肝病，主要包括：自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）三類，以及同時具備上述兩種疾病特征的重疊綜合征。此外自身免疫性肝病家族的新成員--IgG4相關性硬化性膽管炎，，它屬于系統(tǒng)性IgG4相關疾病的一種局部表現(xiàn)形式，。這幾類自身免疫性肝病在臨床表現(xiàn)和治療方面均有明顯差異，在臨床診治過程中需仔細鑒別。自身免疫性肝病不是感染性疾病，不會傳染。?2.什么情況要考慮自身免疫性肝??？在沒有病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等基礎疾病的前提下，反復肝功能異常（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶或谷氨酰轉肽酶升高）的患者需要考慮自身免疫性肝病。除了常規(guī)的抽血檢查肝功能以外，還需要抽血檢測各種抗體（抗核抗體ANA系列、自身免疫性肝炎抗體、抗線粒體抗體AMA、ANCA抗體等），免疫球蛋白（IgG、IgM、IgG4等），同時需要做腹部B超或彈性B超，腹部磁共振，甚至住院做肝穿刺活檢等檢查。?3.什么是自身免疫性肝炎（AIH）？AIH是由自身免疫系統(tǒng)攻擊肝細胞導致的慢性肝病。多見于中年女性。臨床特點除了乏力、腹脹、腹部疼痛，食欲不佳、皮膚眼睛發(fā)黃這些共同的表現(xiàn)以外，主要以血氨基轉移酶水平升高、免疫球蛋白G升高、血清自身抗體陽性為特征，肝穿刺活檢發(fā)現(xiàn)中重度界面性肝炎和漿細胞浸潤。AIH的標準治療以糖皮質激素（潑尼松龍）為主，由于AIH具有易反復發(fā)作的特點，治療療程一般需維持3年以上，為減少復發(fā)和避免激素副作用，可在病情緩解后加用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯維持治療。如不治療，可能會發(fā)展成肝硬化，甚至肝功能衰竭。4.什么是原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）？PBC是肝臟內小膽管慢性進展性的炎癥導致的膽汁淤積性疾病。既往稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化，歐洲及美國肝病研究協(xié)會2015年將其更改為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”。本病也多見于女性。起病比較隱匿，發(fā)展緩慢。早期可無明顯癥狀，部分患者以“明顯的乏力”或“皮膚瘙癢”為首發(fā)癥狀而就醫(yī)。臨床特點包括血清堿性磷酸酶和谷氨酰轉肽酶升高，抗線粒體抗體AMA陽性，免疫球蛋白M升高，肝穿刺活檢組織學主要表現(xiàn)為肝內小膽管的慢性非化膿性炎癥。PBC治療以熊去氧膽酸為主，治療劑量需達13-15mg/kg體重/天。同時PBC患者易合并骨質疏松，建議常規(guī)補充維生素D及鈣劑。5.什么是原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）？PSC是一種病程緩慢、較為罕見、目前仍然發(fā)病原因不明的膽道病變。與PBC不同，PSC主要病變在中膽管和大膽管。它主要表現(xiàn)為肝內外膽管系統(tǒng)的彌漫性纖維性增厚、管腔狹窄?；颊叨酁橹星嗄昴行裕蠖鄶?shù)最終發(fā)展成肝硬化，甚至肝衰竭。臨床特點包括血清堿性磷酸酶和谷氨酰轉肽酶升高、腹部磁共振顯示肝內膽管“串珠樣改變”，即多發(fā)性狹窄和節(jié)段性擴張，肝穿刺活檢組織學上表現(xiàn)為洋蔥皮樣膽管纖維化。約80%的PSC患者合并炎癥性腸病，如潰瘍性結腸炎，所以考慮PSC的病人都建議做腸鏡檢查。PSC治療以熊去氧膽酸為主，對于反復膽道感染患者可加用利福昔明幫助腸道去污，內鏡介入治療可以緩解PSC患者膽管梗阻癥狀。6.什么是IgG4相關性硬化性膽管炎（IgG4-SC）？IgG4相關性疾病是一種累計全身系統(tǒng)的疾病，比如可以累及淚腺、腮腺、胰腺、膽管、后腹膜等，如果累及膽管，則稱之為IgG4相關性硬化性膽管炎。它可以造成膽管壁增厚，膽管狹窄。主要見于中老年男性，臨床特點包括血清IgG4水平升高。穿刺活檢可見膽管周圍IgG4陽性的漿細胞浸潤和席紋狀纖維化形成。血生化和膽管影像方面，IgG4-SC與PSC表現(xiàn)相似。IgG4-SC治療以糖皮質激素（潑尼松龍）為主，大部分患者對激素治療效果良好，部分應答不佳的患者可以酌情加用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯聯(lián)合治療。?7.什么是自身免疫性肝病重疊綜合征？自身免疫性肝病重疊綜合征（overlapsyndrome）是自身免疫性肝病的特殊類型,其特征是在PBC或PSC的基礎上兼有AIH的臨床特征，主要包括PBC/AIH重疊和PSC/AIH重疊綜合征兩種類型，治療一般需要聯(lián)合糖皮質激素和熊去氧膽酸治療。?8.自身免疫性肝病一定要肝穿刺嗎？對于血檢指標、影像學檢查已經較為明確的PBC、PSC患者，不一定要做肝穿。但對血檢表現(xiàn)不典型，不能做出診斷的自身免疫性肝病患者，肝活檢可以直接了解組織病理變化，做出較為精確的診斷，是反復發(fā)生及不明原因的肝病進行診斷的“金標準”。它的診斷價值遠高于血檢指標或影像學檢查。肝穿刺可以發(fā)現(xiàn)纖維化或早期肝硬化，對于判斷疾病的治療療效和預后有著不可替代的作用。?9.糖皮質激素治療有什么副作用？長期大量使用糖皮質激素可引起高血壓、高血糖、骨質疏松、繼發(fā)感染、消化道出血等副作用，但治療自身免疫性肝病一般使用的激素劑量較小，大部分患者沒有明顯副作用。但是為了最大程度減少激素副作用的發(fā)生，在激素治療時注意加強監(jiān)測血壓、血糖，保護胃粘膜，監(jiān)測骨密度，同時輔以維生素D、鈣劑及抑酸劑的使用。10.自身免疫性肝病日常要注意什么？自身免疫性肝病是慢性疾病，平常要注意定期復查，遵醫(yī)囑服藥，避免隨意停藥。飲食方面不宜進食脂肪含量過高的食物，如肥肉、動物內臟等，多吃新鮮蔬菜水果和魚蝦瘦肉等優(yōu)質蛋白食物，保持營養(yǎng)均衡；不建議吃成分不明的補藥和土方。免疫性肝病是指免疫功能異常，并非免疫功能低下，不建議盲目進補。另外，由于自身免疫性肝病的病因和發(fā)病機制目前尚未完全清楚，自然病程較長，如果反復肝功能異常，但未做自身抗體檢測和肝穿刺，導致很多患者不能及時發(fā)現(xiàn)和診治，耽誤了病情。在此，建議大家在檢查時如有發(fā)現(xiàn)肝功能異常時，應及時到醫(yī)院就診，早期診斷、及時治療可以明顯延緩疾病進展，改善生活質量。?浙大一院免疫性肝病?？崎T診：每周四上午慶春院區(qū)9號樓2樓網上預約掛號：支付寶搜索“浙大一院小程序”，選擇：預約掛號--慶春院區(qū)--感染病科--免疫性肝病?？崎T診（慶春）2023年03月28日1528
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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 醫(yī)學顧事1個月前·中華醫(yī)學會理事神經外科教授關注自身免疫性肝炎（AIH）是一種由針對肝細胞的自身免疫反應所介導的肝臟實質炎癥，以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血癥、肝組織學上存在界面性肝炎為特點，其發(fā)病機制主要可歸結為機體對自身組織蛋白失去耐受產生自身抗體及/或自身致敏淋巴細胞，攻擊自身靶抗原細胞和組織，發(fā)生病理改變和功能障礙。馬雄團隊近來在AIH領域的研究發(fā)現(xiàn)：1）以Veillonella.dispar為代表的腸道菌群紊亂影響AIH疾病活動度，參與肝內炎癥發(fā)生發(fā)展；2）組織定居性CD8+記憶T細胞在AIH中高表達，可能參與疾病進程。目前，由仁濟醫(yī)院牽頭的一項有關AIH全基因組關聯(lián)分析的多中心研究正在進行中，該研究截至今日共入組病例數(shù)1717例，其中1622例AIH病例連同6838例正常對照已完成IlluminaGSA芯片掃描，疾病組989例和對照組5064例作為第一階段的篩選，兩組剩余的633例和1774例則作為第二階段的驗證，相信不日便能為我國AIH的遺傳學研究帶來新的突破。在AIH流行病學方面，國外研究顯示自1997年至2015年，AIH發(fā)病率由每年1.27/10萬人翻倍至2.56/10萬人，10年累計全因死亡率為31.9%（27.6-36.5），10年累計肝病相關死亡率（包括肝細胞癌）為10.5%。仁濟醫(yī)院AIH隊列的臨床研究顯示，AIH的高發(fā)年齡段為55歲左右，約比國外低10歲，同時，20歲這一年齡段為AIH發(fā)病的小高峰，此外，男女比為1:5。2019年AASLD頒布的AIH指南提出AIH的診斷須符合本病特點的肝組織學檢查結果支持，并符合以下特征：1）血清轉氨酶水平升高；2）血清IgG水平升高和/或一種或多種自身抗體陽性；3）排除其他可導致慢性肝炎的病因，如病毒性、遺傳性、代謝性、膽汁淤積性以及藥物可能誘發(fā)類似AIH的疾病。AIH的初始血清學檢測應包括：1）成人：ANA和SMA；2）兒童：ANA、SMA和抗LKM1；3）如有必要，考慮額外的自身抗體檢測以確保診斷.啟動治療前，不典型或疑難病例應請有經驗的肝病中心審核或直接轉診。AIH的臨床診斷流程圖如下：在AIH治療方面，對于未經治療的AIH兒童和成人患者，若非肝硬化或急性重癥者，AASLD建議將布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤，或潑尼松（龍）聯(lián)合硫唑嘌呤作為初始一線治療方案，而對于伴有肝硬化的兒童和成人AIH患者或急性重癥AIH者，AASLD不建議使用布地奈德。對于一線藥物治療失敗、不完全應答或不耐受的AIH兒童或成人患者，AASLD建議使用嗎替麥考酚酯（MMF）或他克莫司達到并維持生化緩解，基于易用性和副作用，指南建議在AIH患者中使用MMF優(yōu)先于他克莫司作為二線臨床用藥。AIH具體治療方案總結如下：若一線藥物和二線藥物均不奏效或耐受，AIH三線藥物選擇參考如下：AIH的臨床表現(xiàn)多樣，大多數(shù)AIH患者其病隱匿，一般表現(xiàn)為慢性肝病，約25%的AIH患者表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至可進展至急性肝功能衰竭。AIH特征性肝組織學表現(xiàn)包括界面性肝炎、淋巴漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰花環(huán)樣改變、淋巴細胞穿入現(xiàn)象和小葉中央壞死等。對于不同臨床表現(xiàn)的AIH，其激素治療指征和肝移植術時機選擇參考如下：在AIH的停藥與復發(fā)方面，少數(shù)患者可以停藥并實現(xiàn)AIH長期緩解，血清轉氨酶和IgG水平持續(xù)正常2年以上者可考慮停藥。需要注意的是，停藥前的肝組織活檢對排除可疑炎癥和減少復發(fā)率很有價值，但在成年患者中并非強制性。患者在停止治療后的最初12個月應進行密切監(jiān)測，之后每年進行一次實驗室檢查。若患者出現(xiàn)復發(fā)，則需立即重新啟動治療，直至生化緩解，之后過渡到長期維持治療。馬雄教授指出，AIH的治療終點也可仿效乙肝治愈三階段的說法，“銅牌”為生化緩解，“銀牌”為組織學緩解，直至成功“摘金”達臨床治愈。最后，馬雄教授對AIH目前未被滿足的臨床需求和未來研究方向進行了簡要闡述，首先是要繼續(xù)完善簡單特異的AIH診斷標準，在診斷時鑒別高?；颊叩男滦蜕飿酥疚铮梅从掣谓M織學應答的臨床試驗替代終點；其次，需對無應答/部分應答患者的二線治療方案進行優(yōu)化，開發(fā)生物制劑的應用；最后，肝移植術后復發(fā)的處理亦不容忽視。2022年11月23日849
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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 肝病科 嗯，這個朋友問的話，說是那個自免肝有治愈的可能性嘛，基基本上的話，咱們這么說，自免肝的話，有的時候呢，大家說自己是自免肝，其實好多時候你沒有弄清楚你是什么病啊，自免肝的話，有自身免疫性肝炎，還有原發(fā)性膽汁性肝硬化，原發(fā)性硬化性膽管炎，還有iggg for相關的膽管炎啊，所以說你得弄清楚什么病，嗯，一般來說的話，咱們說免疫性的肝病的話，是機體的免疫功能紊亂導致的，所以大多數(shù)的免疫性的肝病的話，得長期治療，治治愈的可能性不大，肝病的話，真的是治愈的可并不太多，但是呢，你好好吃藥，穩(wěn)定住，我認為是沒有問題的，但是呢，大多數(shù)肝病你如果控制不好的話，該發(fā)生肝硬化了，那愈后就非常差了。 嗯，這個朋友問的，說是35歲只吃。2022年11月13日235
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武曼群主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 消化內科 自身免疫性肝病是一組由于自身免疫異常而引起肝膽損傷的慢性疾病，通俗地說，就是自身的免疫細胞“敵我不分”，把自身正常的肝細胞或膽管上皮細胞當作“敵人”進行攻擊。 自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn) 自身免疫性肝病除了乏力、食欲下降、腹脹、肝區(qū)不適等臨床表現(xiàn)外，不同類型的疾病有其本身的特點。 自身免疫性肝炎（AIH）的病變部位以肝細胞為主，以50歲左右的中年女性多見，其特征是血清轉氨酶有不同程度升高，血清免疫球蛋白IgG（或γ-球蛋白）水平顯著升高，血清抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體I型抗體或抗肝細胞胞質I型抗體等自身抗體陽性。 原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）的病變部位以小葉間膽管和小膽管為主，以50歲以上的女性多見。臨床上可有皮膚瘙癢、上眼內眥部出現(xiàn)黃色瘤，肝功能檢查以肝內淤膽為特征，表現(xiàn)為總膽紅素升高，直接膽紅素升高超過間接膽紅素，同時有堿性磷酸酶和谷氨酰轉移酶顯著升高。血清免疫球蛋白IgM顯著升高，血清抗核抗體和抗平滑肌抗體陽性。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的病變部位以肝內大膽管為主，少數(shù)可波及到肝外膽管，以40歲左右中年男性居多，多數(shù)患者同時合并有潰瘍性結腸炎。與原發(fā)性膽汁性膽管炎相比，原發(fā)性硬化性膽管炎的發(fā)病率更低，但臨床表現(xiàn)和實驗室檢查兩者相似，內鏡下逆行性膽管造影或經皮經肝膽管造影有助于區(qū)別。 哪些情況下需要考慮自身免疫性肝炎？ 任何年齡的患者當出現(xiàn)不明原因的轉氨酶增高，伴或不伴疲勞乏力、惡心嘔吐、厭食、腹痛黃疸等癥狀時，或轉氨酶及癥狀反復，則需要警惕自身免疫性肝炎。 尤其當患有其他自身免疫性疾病如橋本氏甲狀腺炎、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，更需要警惕合并自身免疫性肝炎。此時應及時去醫(yī)院配合專科醫(yī)生檢查，能夠早期診斷及治療，延緩疾病的進展，改善生活質量。 自身免疫性肝病治療 不同疾病類型有不同的治療方案，還需結合患者情況個體化調整。 ①一般治療：一般治療方法以對癥和營養(yǎng)支持為主。 ②藥物治療：僅服用保肝藥物是不夠的，需要服用一些特殊的藥物，比如AIH需要服用激素，PBC需服用熊去氧膽酸。2021年05月20日2834
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內科 自身免疫性肝炎(AIH)由瑞典醫(yī)師Jan Waldenstrom于1950年首次在一組年輕女性中進行描述。該病是一種由針對肝細胞的自身免疫反應所介導的肝臟實質炎癥，特點為高免疫球蛋白G血癥、血清自身抗體陽性、肝組織學表現(xiàn)包括界面性肝炎、淋巴-漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰花環(huán)樣改變和淋巴細胞穿入現(xiàn)象等。可在遺傳易感個體中由環(huán)境因素和外源性化學物質所引發(fā)，導致對肝臟相關自身抗原免疫的耐受性被破壞而發(fā)病。AIH患者呈全球性分布，可發(fā)生于所有年齡段，但大部分超過40歲，男女比例約為1:4。臨床上多表現(xiàn)為慢性隱匿起病，大多數(shù)患者以輕重不一的非特異性癥狀為主，如：疲勞、嗜睡、乏力、厭食等，體檢可發(fā)現(xiàn)肝大、脾大、腹水等體征。約1/3患者診斷時已存在肝硬化表現(xiàn)，少數(shù)患者以食管胃底靜脈曲張破裂出血引起的嘔血、黑便為首發(fā)癥狀。少部分患者可伴發(fā)熱癥狀。10%～20%的患者沒有明顯癥狀，僅在體檢時意外發(fā)現(xiàn)血清氨基轉移酶水平升高。這些無癥狀患者進展至肝硬化的危險性與有癥狀患者相近。AIH可在女性妊娠期或產后首次發(fā)病,早期診斷和及時處理對于母嬰安全非常重要。約25%患者表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至可進展至急性肝衰竭。部分患者病情可呈波動性或間歇性發(fā)作，臨床和生物化學異?？勺孕芯徑?，甚至在一段時間內完全恢復，但之后又會復燃。AIH常合并其他器官或系統(tǒng)性自身免疫性疾病如：橋本氏甲狀腺炎、糖尿病、炎癥性腸?。?%～8%）、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、銀屑病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。肝生化檢查中多見血清氨基轉移酶和膽紅素水平升高。一般來說，氨基轉移酶升高程度較膽紅素與堿性磷酸酶突出。約85%的患者血清IgG和（或）γ球蛋白水平升高。根據血清自身抗體可以分型：1型患者的抗核抗體(ANA)和（或）抗平滑肌抗體呈陽性(ASMA)，而2型患者的抗肝腎微粒體-1型抗體和（或）抗肝細胞溶質抗原-1型抗體陽性。對于常規(guī)自身抗體陰性仍疑診AIH者，建議增加抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體和核周型抗中性粒細胞胞質抗體幫助明確診斷。目前，ANA和ASMA檢測推薦間接免疫熒光法作為首選方法，檢測結果推薦以滴度值表示。2015年歐洲肝病學會推薦潑尼松（龍）聯(lián)合硫唑嘌呤作為AIH標準治療方案，即潑尼松（龍）用于誘導緩解，硫唑嘌呤用于維持緩解。該方案可顯著減少潑尼松（龍）劑量及副作用。歐洲肝病學會推薦潑尼松（龍）的初始劑量為0.5mg～1mg/kg/天，治療2周出現(xiàn)生化緩解后加用硫唑嘌呤，硫唑嘌呤的初始劑量為50mg/天，可視毒性反應和應答情況漸增至1～2mg/kg/天，同時潑尼松（龍）漸減，理想情況下潑尼松（龍）可撤藥，僅硫唑嘌呤單藥維持。潑尼松（龍）單藥治療時，初始劑量為40～60mg/天，4周內漸減至15～20mg/天。免疫抑制治療應維持3年以上，或獲得生化緩解后至少2年以上，方可考慮停藥。布地奈德作為第二代糖皮質激素，特點為糖皮質激素相關副作用顯著較輕、肝臟首過清除率約90%。2019年美國肝病學會推薦將布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤或潑尼松（龍）聯(lián)合硫唑嘌呤作為非肝硬化、非急性重癥AIH患者的一線治療。對一線治療應答欠佳或不耐受糖皮質激素副作用的患者，可選擇二線治療方案，藥物包括嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤等。AIH患者進展至急性肝衰竭或終末期肝病時，應考慮行肝移植術。參考文獻：1.王睿,王綺夏,馬雄.自身免疫性肝炎的標準治療和潛在治療靶點.臨床肝膽病雜志,2020,36(4):737-742.2.崔娜娜,王綺夏.自身免疫性肝炎的鑒別與診斷.臨床肝膽病雜志,2020,36(4):724-727.3.中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會消化病學分會,中華醫(yī)學會感染病學分會． 自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015).2020年08月04日4855
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2020年12月29日2446
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