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楊耀群主治醫(yī)師 中鐵十七局集團有限公司中心醫(yī)院 普外科 1.病理特征1.1組織學表現(xiàn)自身免疫性肝炎（AIH）的組織學表現(xiàn)具有獨特性，是診斷的重要依據(jù)之一。?界面性肝炎：這是AIH的典型組織學特征之一，表現(xiàn)為肝實質(zhì)與間質(zhì)（匯管區(qū)/纖維間隔）交界處的炎癥細胞浸潤，炎癥細胞向小葉內(nèi)延伸，導致肝細胞呈單個或小簇狀壞死、脫落，界面呈“蟲蛀”狀。根據(jù)界面破壞范圍，界面性肝炎可分為輕、中、重度。中度及以上界面性肝炎支持AIH診斷，但該表現(xiàn)也可見于其他慢性肝病，如病毒性或藥物性肝炎，不過程度一般較輕。?淋巴-漿細胞浸潤：多見于匯管區(qū)及其周圍，漿細胞分泌的免疫球蛋白有助于鑒別AIH與其他肝病。AIH以IgG陽性漿細胞為主，而其他疾病如原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）則以IgM陽性為主。但需注意，約30%的AIH患者漿細胞浸潤并不明顯甚至缺失。?“玫瑰花環(huán)樣”肝細胞：由35個水樣變性的肝細胞形成假腺樣結(jié)構(gòu)，因形似玫瑰花而得名，也可出現(xiàn)于毛細膽管膽汁淤積，但后者往往伴膽栓形成。?穿入現(xiàn)象：指淋巴細胞主動進入肝細胞的現(xiàn)象，多見于界面炎附近，是AIH的另一典型組織學表現(xiàn)。其出現(xiàn)數(shù)量與肝內(nèi)炎癥和纖維化程度呈正相關(guān)。發(fā)生穿入的細胞主要是CD8+T細胞，可誘導肝細胞發(fā)生凋亡，可能參與AIH的發(fā)病。?其他表現(xiàn)：還包括小葉中央壞死、多核或巨核肝細胞以及膽管損傷等。1.2免疫學異常AIH的免疫學異常主要體現(xiàn)在以下幾個方面：?自身抗體陽性：AIH患者血清中可檢測到多種自身抗體，這是診斷AIH的重要依據(jù)之一。根據(jù)血清自身抗體檢測，AIH分為3型：?1型：以抗平滑肌抗體（SMA）和（或）抗核抗體（ANA）陽性為特征，最常見。?2型：以抗肝腎微粒體抗體（LKM-1）陽性為特征，該型成人罕見。?3型：特征為抗可溶性肝抗原抗體/抗肝胰抗體（SLA/LP）陽性。?免疫球蛋白升高：AIH患者常伴有血清免疫球蛋白IgG升高。?細胞免疫異常：AIH患者體內(nèi)存在針對肝細胞的自身免疫反應，CD4+T細胞、Th1、Th2、Treg、Th17等多種細胞參與了AIH的發(fā)生發(fā)展。其中，CD8+細胞毒性淋巴細胞是主要的效應細胞。#2.診斷方法2.1臨床表現(xiàn)評估自身免疫性肝炎（AIH）的臨床表現(xiàn)復雜多樣且缺乏特異性，但對診斷仍具有重要提示作用。AIH多見于女性（占比約70%），各年齡段和各種族均可發(fā)病。2型AIH常見于兒童，約20%的成人患者在60歲后發(fā)病。其發(fā)病率為0.1‰0.2‰，常合并其他自身免疫性疾病。少數(shù)患者可能發(fā)生暴發(fā)性肝炎和肝功能衰竭，部分患者尤其是老年人可能無癥狀。急性AIH的臨床表現(xiàn)為黃疸、關(guān)節(jié)疼痛、食欲不振和乏力，肝組織活檢可能是急性肝炎的表現(xiàn)；部分患者雖有急性肝炎癥狀，但肝活檢卻顯示為纖維化或肝硬化等慢性肝病表現(xiàn)。AIH也可能隱匿起病，僅在進展到失代償期肝硬化后才有臨床表現(xiàn)，常見于老年人。越來越多的AIH是因體檢或其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)肝臟生化指標異常而診斷的。體格檢查可能正常，也可能出現(xiàn)肝腫大、脾腫大、黃疸等慢性肝病表現(xiàn)。2.2實驗室檢查實驗室檢查在AIH的診斷中起著關(guān)鍵作用。AIH以血清轉(zhuǎn)氨酶升高為主，伴堿性磷酸酶輕度升高為特征。免疫學檢查顯示高循環(huán)γ球蛋白和高滴度的自身抗體。根據(jù)血清自身抗體檢測，AIH分為3型：?1型：以抗平滑肌抗體（SMA）和（或）抗核抗體（ANA）陽性為特征，最常見。ANA陽性率可達70%80%，SMA陽性率約為60%。?2型：以抗肝腎微粒體抗體（LKM-1）陽性為特征，該型成人罕見。LKM-1陽性率在兒童AIH患者中可達20%30%。?3型：特征為抗可溶性肝抗原抗體/抗肝胰抗體（SLA/LP）陽性。SLA/LP陽性率約為10%。此外，約20%的AIH患者自身抗體陰性，但通常免疫球蛋白IgG升高。血清IgG升高是AIH的重要實驗室指標之一，IgG水平可升高至正常上限的23倍。其他自身抗體如抗瓜氨酸肽抗體（CCPs）在9%的AIH患者中陽性，且此類患者組織學肝硬化表現(xiàn)較多，因肝功能衰竭死亡的風險較高?？谷ネ僖核崽堑鞍资荏w和抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）等也可在部分患者中檢測到。2.3肝組織活檢肝組織活檢是AIH診斷的“金標準”，對明確診斷和評估疾病嚴重程度至關(guān)重要。AIH的肝組織學典型表現(xiàn)為匯管區(qū)及門靜脈周圍漿細胞-單核細胞浸潤，界面炎，常伴門靜脈周圍肝細胞氣球樣變和玫瑰花結(jié)形成。這些病變最終導致門靜脈周圍纖維化。肝組織學檢查可見不同程度的肝小葉炎癥壞死，如點灶狀壞死、嗜酸性小體形成、融合性壞死或橋接壞死。急性重型AIH肝小葉炎癥壞死較明顯，急性暴發(fā)性AIH可見典型大面積全小葉壞死。多數(shù)急性肝炎表現(xiàn)的AIH組織學特征為慢性表現(xiàn)，即橋接樣纖維化或肝硬化。肝組織學活檢不僅可支持AIH的診斷，還能幫助評估疾病的活動度和纖維化程度，為治療方案的選擇和預后評估提供重要依據(jù)。#3.治療策略3.1一線治療方案自身免疫性肝炎（AIH）的一線治療方案主要基于免疫抑制治療，目的是迅速控制炎癥反應，誘導病情緩解，防止疾病進展至肝硬化或肝功能衰竭。?糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)合硫唑嘌呤：潑尼松（龍）是誘導緩解治療的常用藥物，初始劑量為0.51.0mg/kg/d（通常3040mg/d），并逐漸減量以誘導生化緩解。對于年輕患者，可應用大劑量的潑尼松龍1mg/kg或60mg/d；若轉(zhuǎn)氨酶水平開始下降，每周減量10mg直至減至20mg/d，隨后緩慢減至10mg/d，直到肝功能檢查正常才可進一步減量。聯(lián)合治療時可在潑尼松（龍）基礎上再加用硫唑嘌呤1mg/kg/d（通常50mg/d），聯(lián)合治療可提高緩解率并減少糖皮質(zhì)激素的用量。有學者提倡潑尼松龍治療23周后再加用硫唑嘌呤，因為糖皮質(zhì)激素治療的效果可進一步證實AIH的診斷，且可避免硫唑嘌呤的肝毒性與治療無反應相混淆。然而，對于老年患者或有合并癥（如高血壓、骨質(zhì)疏松和糖尿?。┱?，潑尼松龍的用量需保持最小量，潑尼松龍2030mg/d和硫唑嘌呤12mg/kg即可。?布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤：布地奈德是一種二代糖皮質(zhì)激素，具有首過效應，90%的藥物可被肝臟清除，局部組織濃度高且全身不良反應相對較少。多項研究證實布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤的有效率及不良事件發(fā)生率均優(yōu)于潑尼松（龍）聯(lián)合硫唑嘌呤。中國的一項meta分析也支持此觀點。因此，美國肝病研究學會（AASLD）已將布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤作為AIH的一線治療方案。但在肝硬化患者中，因門脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)的開放，布地奈德可直接進入體循環(huán)而喪失優(yōu)勢，故不推薦這類患者使用。3.2二線治療方案對于一線治療無應答或不耐受的患者，二線治療方案是重要的替代選擇。?嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合潑尼松：MMF是一種次黃嘌呤核苷酸抑制劑，可抑制鳥嘌呤核苷酸的合成，從而抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞內(nèi)DNA的復制。在一項meta分析中，MMF+潑尼松聯(lián)合用藥被證明是最廣泛使用的二線治療，使89%的患者獲得了組織學緩解。甚至有研究表明，與標準治療相比，強的松聯(lián)合MMF作為一線治療使AIH患者轉(zhuǎn)氨酶和IgG水平緩解率更高，無應答率更低。但潑尼松（龍）聯(lián)合MMF方案能否取代一線方案尚沒有足夠的隨機對照試驗驗證。值得注意的是，有研究表示，對硫唑嘌呤無應答的AIH患者對MMF的療效亦較差。此外，MMF的不良反應主要是骨髓抑制、感染風險、感覺異常、胃腸道癥狀和淋巴組織增生性疾病。?鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：環(huán)孢素（CyA）和他克莫司（TAC）都是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。在一項關(guān)于TAC作為二線方案治療AIH的多中心研究顯示，TAC對78%的患者有效，且安全性良好，可以考慮用于治療不適合經(jīng)典一線方案的AIH患者。在另一個使用TAC作為替代治療的多中心研究中，80位患者（不耐受一線治療的患者34例，無應答的患者46例）在隨訪結(jié)束時，72.5%的患者獲得了完全緩解，12.5%的患者因嚴重不良反應（其中包括神經(jīng)系統(tǒng)副作用4例、高血壓和全身性水腫2例、胃腸道副作用2例、脫發(fā)1例、腎功能衰竭1例）而停藥?？傮w而言，MMF、CyA、TAC均是有效的替代治療方案。但多項研究均提示MMF對硫唑嘌呤無應答的AIH患者完全緩解率低，對硫唑嘌呤不耐受的AIH患者完全緩解率高；而相較于MMF，TAC在硫唑嘌呤無應答的AIH患者中應答率更高。3.3治療目標與監(jiān)測治療AIH的目標是獲得并維持生化緩解和肝組織學緩解，以防止疾病進展。?治療目標：生化緩解是指血清氨基轉(zhuǎn)移酶和IgG水平恢復正常。肝組織學緩解是指肝組織學炎癥活動消失，纖維化程度不再進展。治療目標是維持免疫抑制治療療程在3年或獲得生化緩解后2年以上。?監(jiān)測與評估：建議在治療過程中定期監(jiān)測血清氨基轉(zhuǎn)移酶、IgG水平和肝功能指標。對于治療過程中反跳或停藥后復發(fā)者，可采用聯(lián)合治療方案進行治療。在停藥前，建議再次進行肝組織學檢查，獲得肝組織學緩解者方可考慮停藥。此外，對于接受糖皮質(zhì)激素治療的AIH患者，建議在基線時和每年進行骨密度檢測，并適當補充維生素D和鈣劑，骨質(zhì)疏松嚴重者可使用雙磷酸鹽類藥物治療。#4.總結(jié)自身免疫性肝炎（AIH）是一種復雜的慢性炎癥性肝臟疾病，其診斷和治療需要綜合多方面的信息和手段。通過對病理特征、診斷方法和治療策略的深入研究，我們對AIH的認識和管理能力得到了顯著提升。從病理特征來看，AIH的組織學表現(xiàn)如界面性肝炎、淋巴-漿細胞浸潤、“玫瑰花環(huán)樣”肝細胞和穿入現(xiàn)象等具有重要診斷價值。這些特征不僅為診斷提供了依據(jù)，還幫助我們理解了AIH的發(fā)病機制。免疫學異常方面，自身抗體陽性、免疫球蛋白升高以及細胞免疫異常等進一步揭示了AIH的免疫病理機制。在診斷方法上，臨床表現(xiàn)評估、實驗室檢查和肝組織活檢三者相互補充，共同構(gòu)成了AIH的診斷體系。臨床表現(xiàn)雖缺乏特異性，但對診斷有提示作用；實驗室檢查中的自身抗體檢測和免疫球蛋白水平測定是診斷的關(guān)鍵指標；肝組織活檢作為“金標準”，能夠明確診斷并評估疾病嚴重程度。治療策略方面，一線治療方案以糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)合硫唑嘌呤為主，布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤也顯示出良好的療效和較低的不良反應。對于一線治療無應答或不耐受的患者，二線治療方案如嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等提供了有效的替代選擇。治療目標是獲得并維持生化緩解和肝組織學緩解，以防止疾病進展，同時需定期監(jiān)測和評估患者的病情。綜上所述，AIH的診斷和治療需要多學科的協(xié)作和個體化的治療方案。未來的研究應進一步探索AIH的發(fā)病機制，開發(fā)更特異的診斷標志物和更有效的治療方法，以改善患者的預后和生活質(zhì)量。03月04日
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 感染病科 1.什么是自身免疫性肝病？自身免疫性肝病是一組體內(nèi)免疫功能異常的特殊類型的慢性肝病，主要包括：自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）三類，以及同時具備上述兩種疾病特征的重疊綜合征。此外自身免疫性肝病家族的新成員--IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎，，它屬于系統(tǒng)性IgG4相關(guān)疾病的一種局部表現(xiàn)形式，。這幾類自身免疫性肝病在臨床表現(xiàn)和治療方面均有明顯差異，在臨床診治過程中需仔細鑒別。自身免疫性肝病不是感染性疾病，不會傳染。?2.什么情況要考慮自身免疫性肝?。吭跊]有病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等基礎疾病的前提下，反復肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高）的患者需要考慮自身免疫性肝病。除了常規(guī)的抽血檢查肝功能以外，還需要抽血檢測各種抗體（抗核抗體ANA系列、自身免疫性肝炎抗體、抗線粒體抗體AMA、ANCA抗體等），免疫球蛋白（IgG、IgM、IgG4等），同時需要做腹部B超或彈性B超，腹部磁共振，甚至住院做肝穿刺活檢等檢查。?3.什么是自身免疫性肝炎（AIH）？AIH是由自身免疫系統(tǒng)攻擊肝細胞導致的慢性肝病。多見于中年女性。臨床特點除了乏力、腹脹、腹部疼痛，食欲不佳、皮膚眼睛發(fā)黃這些共同的表現(xiàn)以外，主要以血氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高、免疫球蛋白G升高、血清自身抗體陽性為特征，肝穿刺活檢發(fā)現(xiàn)中重度界面性肝炎和漿細胞浸潤。AIH的標準治療以糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍）為主，由于AIH具有易反復發(fā)作的特點，治療療程一般需維持3年以上，為減少復發(fā)和避免激素副作用，可在病情緩解后加用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯維持治療。如不治療，可能會發(fā)展成肝硬化，甚至肝功能衰竭。4.什么是原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）？PBC是肝臟內(nèi)小膽管慢性進展性的炎癥導致的膽汁淤積性疾病。既往稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化，歐洲及美國肝病研究協(xié)會2015年將其更改為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”。本病也多見于女性。起病比較隱匿，發(fā)展緩慢。早期可無明顯癥狀，部分患者以“明顯的乏力”或“皮膚瘙癢”為首發(fā)癥狀而就醫(yī)。臨床特點包括血清堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，抗線粒體抗體AMA陽性，免疫球蛋白M升高，肝穿刺活檢組織學主要表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管的慢性非化膿性炎癥。PBC治療以熊去氧膽酸為主，治療劑量需達13-15mg/kg體重/天。同時PBC患者易合并骨質(zhì)疏松，建議常規(guī)補充維生素D及鈣劑。5.什么是原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）？PSC是一種病程緩慢、較為罕見、目前仍然發(fā)病原因不明的膽道病變。與PBC不同，PSC主要病變在中膽管和大膽管。它主要表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)的彌漫性纖維性增厚、管腔狹窄?；颊叨酁橹星嗄昴行?，大多數(shù)最終發(fā)展成肝硬化，甚至肝衰竭。臨床特點包括血清堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高、腹部磁共振顯示肝內(nèi)膽管“串珠樣改變”，即多發(fā)性狹窄和節(jié)段性擴張，肝穿刺活檢組織學上表現(xiàn)為洋蔥皮樣膽管纖維化。約80%的PSC患者合并炎癥性腸病，如潰瘍性結(jié)腸炎，所以考慮PSC的病人都建議做腸鏡檢查。PSC治療以熊去氧膽酸為主，對于反復膽道感染患者可加用利福昔明幫助腸道去污，內(nèi)鏡介入治療可以緩解PSC患者膽管梗阻癥狀。6.什么是IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎（IgG4-SC）？IgG4相關(guān)性疾病是一種累計全身系統(tǒng)的疾病，比如可以累及淚腺、腮腺、胰腺、膽管、后腹膜等，如果累及膽管，則稱之為IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎。它可以造成膽管壁增厚，膽管狹窄。主要見于中老年男性，臨床特點包括血清IgG4水平升高。穿刺活檢可見膽管周圍IgG4陽性的漿細胞浸潤和席紋狀纖維化形成。血生化和膽管影像方面，IgG4-SC與PSC表現(xiàn)相似。IgG4-SC治療以糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍）為主，大部分患者對激素治療效果良好，部分應答不佳的患者可以酌情加用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯聯(lián)合治療。?7.什么是自身免疫性肝病重疊綜合征？自身免疫性肝病重疊綜合征（overlapsyndrome）是自身免疫性肝病的特殊類型,其特征是在PBC或PSC的基礎上兼有AIH的臨床特征，主要包括PBC/AIH重疊和PSC/AIH重疊綜合征兩種類型，治療一般需要聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和熊去氧膽酸治療。?8.自身免疫性肝病一定要肝穿刺嗎？對于血檢指標、影像學檢查已經(jīng)較為明確的PBC、PSC患者，不一定要做肝穿。但對血檢表現(xiàn)不典型，不能做出診斷的自身免疫性肝病患者，肝活檢可以直接了解組織病理變化，做出較為精確的診斷，是反復發(fā)生及不明原因的肝病進行診斷的“金標準”。它的診斷價值遠高于血檢指標或影像學檢查。肝穿刺可以發(fā)現(xiàn)纖維化或早期肝硬化，對于判斷疾病的治療療效和預后有著不可替代的作用。?9.糖皮質(zhì)激素治療有什么副作用？長期大量使用糖皮質(zhì)激素可引起高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染、消化道出血等副作用，但治療自身免疫性肝病一般使用的激素劑量較小，大部分患者沒有明顯副作用。但是為了最大程度減少激素副作用的發(fā)生，在激素治療時注意加強監(jiān)測血壓、血糖，保護胃粘膜，監(jiān)測骨密度，同時輔以維生素D、鈣劑及抑酸劑的使用。10.自身免疫性肝病日常要注意什么？自身免疫性肝病是慢性疾病，平常要注意定期復查，遵醫(yī)囑服藥，避免隨意停藥。飲食方面不宜進食脂肪含量過高的食物，如肥肉、動物內(nèi)臟等，多吃新鮮蔬菜水果和魚蝦瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白食物，保持營養(yǎng)均衡；不建議吃成分不明的補藥和土方。免疫性肝病是指免疫功能異常，并非免疫功能低下，不建議盲目進補。另外，由于自身免疫性肝病的病因和發(fā)病機制目前尚未完全清楚，自然病程較長，如果反復肝功能異常，但未做自身抗體檢測和肝穿刺，導致很多患者不能及時發(fā)現(xiàn)和診治，耽誤了病情。在此，建議大家在檢查時如有發(fā)現(xiàn)肝功能異常時，應及時到醫(yī)院就診，早期診斷、及時治療可以明顯延緩疾病進展，改善生活質(zhì)量。?浙大一院免疫性肝病?？崎T診：每周四上午慶春院區(qū)9號樓2樓網(wǎng)上預約掛號：支付寶搜索“浙大一院小程序”，選擇：預約掛號--慶春院區(qū)--感染病科--免疫性肝病專科門診（慶春）2023年03月28日1528
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