厚皮指癥（Pachydermodactyly, PDD）是一種良性纖維瘤病。臨床表現(xiàn)為近側(cè)指間關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，無(wú)明顯活動(dòng)受限，其他關(guān)節(jié)較少累及。PDD的發(fā)病原因暫不清楚，有學(xué)者認(rèn)為可由反復(fù)輕微的外傷造成，或者習(xí)慣性的造成近側(cè)指間關(guān)節(jié)彈響是該病的誘發(fā)因素。PDD是一種良性疾病，通常不需要治療，對(duì)外觀要求較高的患者可以行手術(shù)方法來(lái)糾正手部外觀。術(shù)前需要行手部x-ray排除骨性原因，一般術(shù)后外觀明顯改善，近側(cè)指間關(guān)節(jié)處無(wú)明顯突起，手術(shù)瘢痕大多在側(cè)方，術(shù)后可以通過外用抗疤藥物及瘢痕貼抗瘢痕治療。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科杜子婧圖：患者術(shù)前左手中環(huán)指尺側(cè)明顯粗大，術(shù)后1個(gè)月外觀有明顯改善

一、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是最近幾年才被認(rèn)識(shí)和正式命名的獨(dú)立的中間型(低度惡性)腫瘤，可以出現(xiàn)在身體的各個(gè)部位。世界衛(wèi)生組織將其定義為，有分化的肌纖維母細(xì)胞組成的，常伴有漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞（這兩種都是炎癥細(xì)胞）浸潤(rùn)的一種腫瘤。根據(jù)目前的流行病學(xué)研究，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的發(fā)病率比較低，在全世界每一萬(wàn)個(gè)人種大概有4到70個(gè)患者存在這一疾病，最常見的是青少年，但成人中也有很多患者會(huì)患病。這一疾病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有報(bào)道顯示一個(gè)叫做ALK的基因出現(xiàn)突變可能導(dǎo)致炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。之前學(xué)界普遍認(rèn)為是炎性肌纖維母細(xì)胞瘤與炎癥相關(guān)的假性腫瘤，因此也有一個(gè)別名“炎性假瘤”。但是近年來(lái)的研究卻發(fā)現(xiàn)，這種類型的腫瘤其實(shí)是真正的腫瘤的一種，而且最近的研究發(fā)現(xiàn)有些炎性肌纖維母細(xì)胞瘤甚至具有惡性腫瘤的傾向。有報(bào)道顯示，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤有25%的比例會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，也會(huì)對(duì)很多患者造成非常大的困擾。二、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤在檢查方面有哪些特殊表現(xiàn)？除了影像學(xué)上一些非特異的表現(xiàn)以外，我們?cè)谂R床上如果考慮這一腫瘤是炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的話，就可以做一些抽血的檢查來(lái)幫助我們判斷。比如說(shuō)一些炎癥的因子和血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)如果升高，可能反映出患者體內(nèi)存在較多的炎癥反應(yīng)，如果能夠同時(shí)排除身體其他部位的感染、炎癥等，就會(huì)更加支持腫瘤是炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。當(dāng)然，最后還是需要對(duì)切除的腫瘤進(jìn)行病理切片的檢查才能明確炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的診斷。三、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤有哪些危害？炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的危害主要取決于腫瘤的部位。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤由于是一種全身性的疾病，因此在身體的不同部位均可以出現(xiàn)，而由于它多數(shù)情況是良性腫瘤，因此它的危害也主要是局部腫塊對(duì)周圍組織的壓迫。比如說(shuō)長(zhǎng)在腹膜后區(qū)域輸尿管附近的腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致輸尿管狹窄和腎臟積水，長(zhǎng)在腸系膜血管、腹腔干血管附近的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤可能會(huì)導(dǎo)致腹部疼痛、背部疼痛以及消化道癥狀等。在全身表現(xiàn)方面，可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕等身體消耗的癥狀。四、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤應(yīng)該怎樣治療？炎性肌纖維母細(xì)胞瘤最主要的治療手段是手術(shù)。手術(shù)治療的原則是盡可能的徹底切除腫瘤及周圍的邊界，最大程度保留正常生理功能。如果腫瘤沒有明顯的浸潤(rùn)，有些患者甚至可以獲得痊愈。同時(shí)，如果腫瘤長(zhǎng)在比較關(guān)鍵的位置，無(wú)法把周圍的正常組織也一起切除的，那么徹底切除的難度又會(huì)增大。在腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展后，不適合做手術(shù)的情況下，可以嘗試使用化療的方法進(jìn)行治療。由于發(fā)病率較低的原因，目前還沒有一個(gè)通用的治療方案，可以考慮的藥物包括長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、放線菌D等。五、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤手術(shù)能根治嗎?很可惜的是炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是容易復(fù)發(fā)的，單純的手術(shù)治療后有較高的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)復(fù)發(fā)。但是只要腫瘤在可控的范圍之內(nèi)不影響身體的正常功能，總體上的治療效果還是比一般惡性腫瘤好很多。目前由于相關(guān)的研究比較少，還不能明確采用化療藥物或激素抑制炎性反應(yīng)對(duì)于腫瘤的控制效果如何。

硬纖維瘤適合放療嗎？小劑量放療無(wú)效，大劑量放療僅部分延緩復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)，再?zèng)]有任何局部治療機(jī)會(huì)，包括手術(shù)和HIFU治療，所以建議別放療。硬纖維瘤適合化療嗎？從目前的資料看，還沒看到化療根治該病的希望，從其它實(shí)體腫瘤看，單純化療也難根治，根治的都結(jié)合了局部治療，如手術(shù)等。從北腫化療的文章看化療潛在益處是什么？一、可使37%的腫瘤明顯縮小，暗示邊界也許更清楚，為局部根治（HIFU或手術(shù)）創(chuàng)造了條件，就形成化療+HIFU或手術(shù)的綜合治療方案，也許會(huì)提高最終療效。二、可使42%病人的腫瘤5年無(wú)進(jìn)展，為一些病人等待局部治療提供了機(jī)會(huì)。如未發(fā)育成熟的孩子，越早局部治療對(duì)發(fā)育影響越大，可用化療控制腫瘤等待孩子長(zhǎng)大后再接受局部治療。目前治療硬纖維瘤有確切療效的藥物嗎？一篇發(fā)表在美國(guó)醫(yī)藥雜志上的論文，回顧分析美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市的抗癌新藥，10年后發(fā)現(xiàn)80%多的藥物無(wú)效，當(dāng)時(shí)批準(zhǔn)的原因是絕望人們的強(qiáng)烈需求，評(píng)審放寬，同時(shí)也與藥商的強(qiáng)烈推動(dòng)有關(guān)，因?yàn)橛芯揞~利潤(rùn)，新藥價(jià)格常奇高。美國(guó)絕望病人平均每年用新藥花費(fèi)10萬(wàn)美金，僅百分之十幾有效果。在別人推薦貴的新藥時(shí)，要認(rèn)真考慮。如沒有FDA批準(zhǔn)的網(wǎng)傳藥建議別試。本文系張蓉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

由于手術(shù)治療后極高復(fù)發(fā)率和極低根治率，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生已經(jīng)提出兩種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)是僅了解手術(shù)的醫(yī)生，認(rèn)為硬纖維瘤能不手術(shù)，盡量不做手術(shù)，只是在瘤影響重要組織器官的功能時(shí)，才考慮手術(shù)。目的一是立即改善重要組織器官的功能，二是因復(fù)發(fā)和再次手術(shù)是肯定的，一生可能需要多次手術(shù)，希望能延長(zhǎng)手術(shù)的間隔時(shí)間，減少總的手術(shù)次數(shù)。第二種觀點(diǎn)來(lái)源于知識(shí)全面的外科醫(yī)生，首先選擇對(duì)病人影響小的治療手段，如HIFU治療，來(lái)控制腫瘤或延緩腫瘤進(jìn)展，實(shí)在不行時(shí)，如影響重要組織器官的功能時(shí)，再手術(shù)治療。目的是利用綜合治療手段來(lái)最大限度的減少手術(shù)次數(shù)。這兩種觀點(diǎn)的共性是減少一生的手術(shù)次數(shù)，在關(guān)鍵時(shí)刻或不得已時(shí)才手術(shù)，說(shuō)明手術(shù)是最后選擇的挽救或拯救治療。本文系張蓉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

硬纖維瘤是良性腫瘤還是惡性腫瘤？先看惡性腫瘤的特征：侵襲和轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移決定致命，即惡性程度高低；侵襲決定局部復(fù)發(fā)。硬纖維瘤幾乎無(wú)轉(zhuǎn)移，很少不復(fù)發(fā)，因此，更傾向于低度惡性。因其幾乎不致死，而又要局部復(fù)發(fā)，決定了治療是長(zhǎng)期的。 分類可分為腔內(nèi)和腔外，前者指胸腔、腹腔和盆腔，腔內(nèi)瘤的最大風(fēng)險(xiǎn)是壓迫內(nèi)臟，產(chǎn)生并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致命，如壓迫腸道產(chǎn)生腸梗阻，壓迫氣管致呼吸困難。腔外瘤最大風(fēng)險(xiǎn)是壓迫神經(jīng)，早期產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重是麻痹，失去功能。這些特點(diǎn)將決定治療原則。硬纖維瘤的特點(diǎn)是什么？硬纖維瘤最大特點(diǎn)就是喜歡長(zhǎng)，在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)不停的長(zhǎng)，有時(shí)快有時(shí)慢，但并不是無(wú)限度的生長(zhǎng)，部分瘤長(zhǎng)到一定程度會(huì)停止生長(zhǎng)。麻煩的事是它生長(zhǎng)階段，可壓迫鄰居，如壓迫神經(jīng)可產(chǎn)生疼痛和肢體功能障礙，很少會(huì)破壞神經(jīng)、骨和器官。治療的關(guān)鍵是怎樣安全、舒適的度過生長(zhǎng)期，來(lái)到它的不生長(zhǎng)的靜止期。硬纖維瘤如何確診？磁共振檢查+穿刺確診，慎行切開活檢！本文系張蓉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

神經(jīng)纖維瘤病有很多種類型，其中大家較為關(guān)心的會(huì)導(dǎo)致多系統(tǒng)損害的是1型神經(jīng)纖維瘤病，簡(jiǎn)稱“NF1”。NF1是一種顯性遺傳性疾病，“顯性”就意味著父母至少一方會(huì)有這種情況，而實(shí)際上好多的NF1人群的父母均沒有這種情況，這是因?yàn)榛蛟趥鬟f的過程中并非完全與父母一致，會(huì)發(fā)生變化的，偶然的巧合的變化就導(dǎo)致了NF1的發(fā)生。1型神經(jīng)纖維瘤的常見癥狀1、NF1有些癥狀是出生時(shí)就有的，比如骨損害，包括巨顱畸形、脊柱側(cè)彎、長(zhǎng)骨（常見的是小腿脛骨）的假性關(guān)節(jié)病、蝶骨（蝶骨是頭上的一塊骨頭）翼發(fā)育不良，這種發(fā)育不良有可能伴隨搏動(dòng)性眼球突出。總體而言，骨骼受累的幾率不高。2、叢狀神經(jīng)纖維瘤是神經(jīng)纖維瘤的一種特殊類型，出現(xiàn)幾率大約為25%，也可能出生時(shí)就出現(xiàn)，是一種褐色的突起的腫塊，表面可以有多毛，侵犯深度有時(shí)很深，可能導(dǎo)致頭、頸、四肢末端扭曲變形；侵犯神經(jīng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。3、多發(fā)的咖啡斑可能是先天性的也可能是出生后開始出現(xiàn)，1歲以內(nèi)往往都會(huì)逐漸明顯。4、腋窩和大腿內(nèi)側(cè)可能會(huì)出現(xiàn)雀斑，這種情況多于學(xué)齡前期出現(xiàn)。5、眼睛癥狀也可能在學(xué)齡前期出現(xiàn)，表現(xiàn)為L(zhǎng)isch結(jié)節(jié)（虹膜上的多個(gè)黃棕色結(jié)節(jié)），需要眼科檢查，在裂隙燈下更容易被觀察到。也有些可能會(huì)出現(xiàn)眼距過寬或青光眼，但發(fā)生幾率不高。6、大約15%的NF1人群會(huì)發(fā)生視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，這種神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤表現(xiàn)多種多樣，可以從無(wú)癥狀增大到進(jìn)行性視力損害，甚至因瘤體增大致眼球突出。有些伴有性早熟。7、在接近青春期時(shí)，咖啡斑的基礎(chǔ)上可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤，出現(xiàn)幾率在60%-90%之間。8、在生長(zhǎng)發(fā)育過程中，有些NF1人群會(huì)出現(xiàn)高血壓，可以是原發(fā)性高血壓，也可能與腎血管狹窄和嗜鉻細(xì)胞瘤有關(guān)。9、其它可能的癥狀包括學(xué)習(xí)障礙（30%-50%）、癲癇發(fā)作（約5%）、精神智力發(fā)育遲緩等。NF1的表現(xiàn)雖然多種多種，但是并非所有NF1人群都會(huì)出現(xiàn)上述癥狀；有些人的表現(xiàn)很多，多個(gè)器官受損；而有的表現(xiàn)就很輕微，癥狀出現(xiàn)也很晚，個(gè)體差異很大。確診后注意事項(xiàng)很多NF1在早期只有咖啡斑，僅有多發(fā)的較大的咖啡斑是無(wú)法確診NF1的，只能起到提示意義，有少數(shù)甚至要到20歲才可通過癥狀診斷NF1；目前針對(duì)多發(fā)性咖啡斑人群進(jìn)行基因檢測(cè)技術(shù)可以早期確診NF1。如果早期在只有咖啡斑的階段確診了NF1，在孩子以后的養(yǎng)育和成長(zhǎng)過程中要格外注意，雖然不能避免有些癥狀的產(chǎn)生，但有些癥狀及早干預(yù)可以提高生活質(zhì)量。1、骨骼的異?？梢宰鲇跋駥W(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估，有些畸形，比如脊柱側(cè)彎，可以盡早糾正。2、叢狀神經(jīng)纖維瘤可能產(chǎn)生癥狀并影響正常功能，可以外科手術(shù)切除深在的彌漫的瘤體。3、每年進(jìn)行眼睛評(píng)估，檢查有無(wú)神經(jīng)膠質(zhì)瘤引起的視野缺損；測(cè)眼壓，以早期發(fā)現(xiàn)青光。4、由于很多NF1患兒有學(xué)習(xí)障礙，早期檢查和及早干預(yù)對(duì)于避免兒童長(zhǎng)期行為能力障礙十分重要。5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，出現(xiàn)血壓升高，及早排查原因。本文系李志量醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

有些寶寶身上出現(xiàn)褐色斑片，家長(zhǎng)通過網(wǎng)絡(luò)搜索呢，會(huì)得知可能是“咖啡斑”，再一搜索呢，會(huì)有些說(shuō)法，比如以后會(huì)惡變，或者以后上面會(huì)出現(xiàn)葡萄狀的叫做“神經(jīng)纖維瘤”的腫瘤，或者影響孩子以后生長(zhǎng)發(fā)育等等；其實(shí)確實(shí)有少數(shù)孩子會(huì)出現(xiàn)咖啡斑上長(zhǎng)出腫瘤的現(xiàn)象，并影響神經(jīng)系統(tǒng)的情況，這種叫做“神經(jīng)纖維瘤病”，是比較少見的遺傳病。下面簡(jiǎn)單介紹咖啡斑、神經(jīng)纖維瘤以及神經(jīng)纖維瘤病的關(guān)系?？Х劝呖Х劝哂纸锌Х扰Ｄ贪?，一般為黃褐色至深棕色，顏色分布均勻的斑點(diǎn)或斑片，散在分布在身體各處，皮疹境界清楚，通過為橢圓形，直徑從幾毫米至超過4厘米不等。大約15%的正常人可有1~5個(gè)咖啡斑，這些咖啡斑往往在1歲時(shí)逐漸清楚，是良性病變，不會(huì)惡變，表面也不會(huì)出現(xiàn)腫瘤，不影響健康，也不影響生長(zhǎng)發(fā)育。所以如果身上咖啡斑的數(shù)量不超過5個(gè)多是正常現(xiàn)象，不必過于擔(dān)心?？梢圆槐刂委煟绻X得影響美觀，可以做激光治療。神經(jīng)纖維瘤如果單說(shuō)“神經(jīng)纖維瘤”，沒有加“病”字，那它指的是一種良性腫瘤，雖然叫“神經(jīng)纖維瘤”，但與大腦、智力沒啥關(guān)系，也不長(zhǎng)在大腦里，而是長(zhǎng)在皮膚表面，多表現(xiàn)為孤立的皮膚顏色或深紫色的丘疹或結(jié)節(jié)，多發(fā)于軀干和頭部，是一種相當(dāng)常見的良性腫瘤，與上述的咖啡斑沒啥關(guān)系。如果是在非暴露部位，可以不必治療；如果覺得影響美觀，可能手術(shù)切除治療。神經(jīng)纖維瘤病神經(jīng)纖維瘤病是一種少見的遺傳病，與基因的異常有關(guān)，它可能會(huì)累及骨骼、眼睛、皮膚、神經(jīng)、心血管等多個(gè)系統(tǒng)，這些癥狀并非出生時(shí)即有，而是隨生長(zhǎng)發(fā)育逐漸出現(xiàn)；當(dāng)然也并非每個(gè)癥狀都會(huì)出現(xiàn)，有些人的癥狀也是很輕微的。早期多發(fā)的咖啡斑可以對(duì)神經(jīng)纖維瘤病的診斷有提示作用，具體就是有6個(gè)或以上的咖啡牛奶斑，青春期前直徑大于5mm，青春期后直徑大于15mm ，提示以后有發(fā)展成為神經(jīng)纖維瘤病的可能性，在原先咖啡斑的地方可能會(huì)長(zhǎng)出神經(jīng)纖維瘤。當(dāng)然也并非符合上述條件就一定是神經(jīng)纖維瘤病，大約有一半以上的符合上述條件的人會(huì)最終診斷為神經(jīng)纖維瘤病。目前的基因檢測(cè)技術(shù)可以在早期只有多發(fā)性咖啡斑的階段檢測(cè)相關(guān)基因是否有異常，從而明確是否是神經(jīng)纖維瘤病，雖然對(duì)于異常的基因無(wú)法修復(fù)，但可以早期觀察，盡早發(fā)現(xiàn)可能的病變，及時(shí)干預(yù)，減少疾病危害。本文系李志量醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一、硬纖維瘤自然病程硬纖維瘤的自然病程差別較大，盡管大多數(shù)病例隨時(shí)間腫瘤會(huì)有進(jìn)展，但腫瘤生長(zhǎng)停止，甚至腫瘤自行縮小并不少見。下面3個(gè)研究針對(duì)硬纖維瘤臨床進(jìn)展進(jìn)行了描述，1、一組54例原發(fā)性或復(fù)發(fā)性硬纖維瘤病例，患者均未行誰(shuí)手術(shù)、放療、全身治療。5年腫瘤無(wú)進(jìn)展生存率為50％。（Ann Surg Oncol. 2009;16(9):2578）2、另一組研究為初次就診診斷為硬纖維瘤的患者27例，患者接受嚴(yán)密觀察未進(jìn)行任何治療， 這主要根據(jù)腫瘤部位決定，也就是腫瘤進(jìn)展不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重危及生命結(jié)果，或腫瘤進(jìn)展不會(huì)累及腫瘤血管神經(jīng)。經(jīng)過中位隨訪時(shí)間52個(gè)月的觀察，只有6例患者腫瘤進(jìn)展（22%），16例患者腫瘤沒有進(jìn)展，處于穩(wěn)定，5例患者腫瘤有縮小趨勢(shì)。（J Clin Oncol. 2011;29(26):3553 ）3、另一項(xiàng)102例腹壁硬纖維瘤只進(jìn)行觀察，未進(jìn)行任何治療。研究中位隨訪時(shí)間為32個(gè)月，29例腫瘤縮小，腫瘤平均縮小66%，12例出現(xiàn)腫瘤消失。（Ann Surg Oncol. 2013;20(13):4096-102）二、治療策略解剖部位是決定硬纖維瘤治療策略及治療方案的主要因素。（1）初始觀察由于硬纖維瘤的臨床病程存在不可預(yù)測(cè)性，對(duì)于沒有癥狀的初次發(fā)現(xiàn)的或復(fù)發(fā)的硬纖維瘤可以采取嚴(yán)密的觀察隨訪，特別是對(duì)于手術(shù)切除將導(dǎo)致嚴(yán)重功能損失的患者。在一項(xiàng)142例病例的研究中（初治的74例，復(fù)發(fā)的68例），研究者對(duì)其中83例僅進(jìn)行了嚴(yán)密觀察，對(duì)59例進(jìn)行了治療（激素治療或化療）。5年無(wú)病進(jìn)展觀察組是50%，治療組是41%。在另外一組106例新發(fā)腹壁硬纖維瘤，4例行治療，102例進(jìn)行初始觀察，觀察后1年和3年轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的病例分別為14%和16%。在最初接受初始觀察的102例患者，29例在中位隨訪時(shí)間為32個(gè)月時(shí)出現(xiàn)了腫瘤自限，只有1例初始直徑>175px的的需要進(jìn)行治療策略的改變。所有手術(shù)切除的肉眼切緣陰性，但病理切緣達(dá)到R0的為82%。大家公認(rèn)的NCCN指南建議對(duì)于沒有針狀，不危機(jī)生命的可切除（切除并不導(dǎo)致嚴(yán)重功能喪失）硬纖維瘤可先采取初始觀察；對(duì)于手術(shù)切除將導(dǎo)致嚴(yán)重功能損傷的病例考慮進(jìn)行觀察。如果腹壁外或腹壁硬纖維瘤出現(xiàn)癥狀或進(jìn)行性增大，或腫瘤鄰近重要血管神經(jīng)可以考慮更為積極的干預(yù)方法。（2）外科治療如果有條件，可以通過外科切除方式治療腫瘤，病理陰性切緣是要達(dá)到的目標(biāo)，但實(shí)際治療中有時(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn)。由于腹壁外硬纖維瘤侵潤(rùn)性生長(zhǎng)和診斷時(shí)較大的體積，切除后常需要進(jìn)行軟組織重建。完整切除后依舊有著較高的復(fù)發(fā)率，對(duì)于不完整切除與復(fù)發(fā)的關(guān)系目前尚無(wú)明確的關(guān)系。此外，切除并不影響生存，這主要是因?yàn)橛怖w維瘤是良性腫瘤?；谏鲜鲈?，對(duì)于手術(shù)能夠完整切除又不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重功能損失的病例可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療。局部復(fù)發(fā)和外科邊界外科邊界和局部復(fù)發(fā)率之間關(guān)系尚不明確，參考文獻(xiàn)如下：即使患者接受徹底的切緣陰性的廣泛性切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率為16-39%；一些研究發(fā)現(xiàn)邊緣性切除或陽(yáng)性切緣有著更高的復(fù)發(fā)率，一些研究指出復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)切緣無(wú)關(guān)。一項(xiàng)大宗病例研究為426例新發(fā)硬纖維瘤，370例接受外科治療，252例進(jìn)行病理學(xué)外科邊界評(píng)估，2年和5年疾病無(wú)進(jìn)展生存率分別為：110例切緣陰性（R0）切除組為63%，107例切緣陽(yáng)性（R1）切除組為61%，但是均顯著低于肉眼殘留的22%復(fù)發(fā)率（R2切除）。其它一些類似研究也得到相似的結(jié)論?；谶@些數(shù)據(jù)，以及陽(yáng)性切緣只有少于一半的患者發(fā)生復(fù)發(fā)這一結(jié)論，提示我們對(duì)于為達(dá)到陰性切緣帶來(lái)巨大功能損失的病例應(yīng)當(dāng)不推薦根治性切除。關(guān)于陽(yáng)性切緣病例術(shù)后是否進(jìn)行放療一直以來(lái)存下爭(zhēng)議。（3）放療放療對(duì)于不適合接受外科治療的患者是一種選擇，或?qū)τ谑中g(shù)切除將導(dǎo)致嚴(yán)重功能損失的患者，放療后開始出現(xiàn)腫瘤縮小的時(shí)間經(jīng)常需要幾年。在一些研究中，單純應(yīng)用放療（50-60Gy）或放療聯(lián)合手術(shù)無(wú)法完整切除的情況，遠(yuǎn)期控制率大概在70-80%，腫瘤體積和局部復(fù)發(fā)率沒有顯著關(guān)系。在硬纖維瘤治療中，放療的價(jià)值可以參考以下幾篇文獻(xiàn)：在一項(xiàng)研究中，患者分為以下三組：107例患者接受手術(shù)治療，15例接受單純放療治療，41例手術(shù)術(shù)后給予放療。5年的局部控制率分別為69%，93%，72%。對(duì)于單純手術(shù)組如果肉眼有腫瘤殘留，局部復(fù)發(fā)率為50%，切緣陽(yáng)性但肉眼未見腫瘤殘留的局部復(fù)發(fā)率為56%，切緣陰性的局部復(fù)發(fā)率為77%。相比而言，5例初治的只接受放療的患者全部獲得局部控制，10例復(fù)發(fā)的接受放療，其中9例達(dá)到局部控制。在一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述中對(duì)于放療也有著相似的結(jié)果，381例患者手術(shù)治療后局部控制率為61%，陰性切緣局部控制率為72%，陽(yáng)性切緣局部控制率為41%。手術(shù)聯(lián)合放療共297例，局部控制率為75%，陰性切緣和陽(yáng)性切緣局部控制率分別為94%和75%。102例患者放療的總體局部控制率為78%，初治患者的為83%，復(fù)發(fā)患者的為73%。在一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)中中等放療劑量（56Gy）的3年局部控制率為81%，該組病例為無(wú)法手術(shù)的初治、復(fù)發(fā)進(jìn)展或肉眼殘留的病例?；谏鲜鰯?shù)據(jù)，雖然硬纖維瘤沒有轉(zhuǎn)移潛能，但是硬纖維瘤是放療敏感腫瘤。放療對(duì)于硬纖維瘤的治療十分重要，但是需要權(quán)衡放療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥如局部惡變，特別是在年輕患者，此外還有放療后的斑痕化。多對(duì)于有癥狀或需要治療的病例，但又不適合進(jìn)行手術(shù)，或手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重功能損失的患者可以考慮進(jìn)行放療。推薦的放療劑量是50-60Gy，單次分割一般為1.8-2.0Gy，局部復(fù)發(fā)率并沒有通過提高放射劑量提高。術(shù)后放療目前沒有數(shù)據(jù)支持完整切除后進(jìn)行放療，目前一般不支持術(shù)后放療。對(duì)于切緣陽(yáng)性的患者采用放療目前存在爭(zhēng)議，原因如下：早期來(lái)自MD Anderson的一組病例顯示切緣陽(yáng)性的硬纖維瘤接受放療后可以提高局部無(wú)法復(fù)發(fā)生存時(shí)間。來(lái)自MGH一組更大宗的病例以及另外三組更大宗的研究（包括來(lái)自MD Anderson的研究）并沒有發(fā)現(xiàn)這種情況下患者從放療中受益。切緣與復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并沒有高度的相關(guān)性，即便在切緣陽(yáng)性的患者進(jìn)行放療，局部復(fù)發(fā)率仍較高。對(duì)于復(fù)發(fā)病例如果可以進(jìn)行手術(shù)仍然可以得到較高的局部控制，特別是當(dāng)腫瘤位于四肢，軀干。對(duì)于年輕患者放療后惡變及遠(yuǎn)期并發(fā)癥是需要考慮的問題?；谏鲜鰯?shù)據(jù)，對(duì)于切緣陽(yáng)性且有腫瘤進(jìn)展的患者可以考慮給予放療。但是也有醫(yī)生推薦對(duì)于肉眼殘留，或復(fù)發(fā)腫瘤再次切除陽(yáng)性切緣的患者給予放療。一些醫(yī)生不同意該觀點(diǎn)，他們認(rèn)為無(wú)論手術(shù)切緣如何，均給予放療，他們認(rèn)為由于硬纖維瘤不會(huì)轉(zhuǎn)移，局部控制十分重要。NCCN指南建議對(duì)于腫瘤瘤體較大患者考慮術(shù)后放療，但是有沒有給出較大的具體數(shù)量。術(shù)前放療：在術(shù)前進(jìn)行放療以期降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，該方面的文獻(xiàn)進(jìn)展如下：在一項(xiàng)大宗病例研究中，58例患者接受術(shù)前放療及手術(shù)，中位隨訪69個(gè)月發(fā)現(xiàn)11例局部復(fù)發(fā)（19%），2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的傷口并發(fā)癥（3.4%）。這一傷口并發(fā)癥低于軟組織肉瘤結(jié)果，這提示是否硬纖維瘤患者對(duì)于放療在傷口并發(fā)癥方面有著一定的特殊性。另外兩項(xiàng)研究其中一項(xiàng)共43例患者，接受阿霉素30mgX3天化療，后給予放療10X3Gy，之后4-8周進(jìn)行手術(shù)切除。另外一項(xiàng)研究30例中16例患者術(shù)后接受1年的大劑量他莫昔芬和NSAID治療。兩項(xiàng)研究的中位隨訪時(shí)間分別為71個(gè)月和45個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率為11%。對(duì)于復(fù)發(fā)病例的治療對(duì)于復(fù)發(fā)病例采取積極治療一般可以得到較好的治療效果。對(duì)于對(duì)功能影響不大的復(fù)發(fā)病例可以考慮手術(shù)切除，一般建議如果切緣陽(yáng)性，術(shù)后加做放療。單純放療對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)手術(shù)切除的病例，隨手術(shù)次數(shù)增加，術(shù)后可能出現(xiàn)陽(yáng)性切緣的風(fēng)險(xiǎn)增高。在一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述比較研究中發(fā)現(xiàn)，單純放療（102例）局部控制率為78%，初治和復(fù)發(fā)的病例分別為83%和73%。在這些病例中，對(duì)于10例復(fù)發(fā)腫瘤中9例可以達(dá)到局部控制。如果患者在放療野出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)，并且不適合進(jìn)行手術(shù)切除，可以考慮全身化療。綜上所述1、對(duì)于沒有癥狀的硬纖維瘤可以考慮先進(jìn)行觀察，如果腫瘤沒有變化甚至縮小，就繼續(xù)觀察，如果腫瘤增大，并有累及鄰近重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，或者硬纖維瘤影響外觀，應(yīng)考慮進(jìn)行治療。2、對(duì)于腹壁外硬纖維瘤（四肢、軀干和乳腺）如果對(duì)功能影響不大，可以考慮完整手術(shù)切除。對(duì)于相對(duì)靜止的病變可以考慮相對(duì)保守的方法。3、對(duì)于不適合進(jìn)行手術(shù)的患者可以考慮進(jìn)行放療，這類患者也可以考慮進(jìn)行全身治療。4、無(wú)論腫瘤大小，對(duì)于術(shù)后切緣陰性患者我們不建議進(jìn)行放療。對(duì)于切緣陽(yáng)性患者建議考慮放療，因?yàn)檫@類病例有約50%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)于肉眼殘留的情況可以考慮進(jìn)行觀察或放療，不建議進(jìn)行再次切除。由于放療后局部控制率較高，除非可以達(dá)到陰性切緣，否則不建議手術(shù)切除。5、對(duì)于復(fù)發(fā)的硬纖維瘤病例，我們建議觀察或放療，對(duì)于反復(fù)切除會(huì)帶來(lái)較大功能損失的病例可以接受全身治療或放療。對(duì)于復(fù)發(fā)病例如果切緣陰性，可以考慮觀察或術(shù)后放療。對(duì)于硬纖維瘤的具體治療方案可以通過電話或門診進(jìn)行咨詢。本文主要目的為讓患者了解最新臨床治療結(jié)果，為患者提供相關(guān)背景知識(shí)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。本文系姬濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

侵襲性纖維瘤病(aggressive fibromatosis)是具有惡性生長(zhǎng)特征的良性軟組織腫瘤，又稱為硬纖維瘤(desmoid tumor)、硬化型纖維瘤?。╠esmoid-type fibromatosis)、韌帶樣瘤、肌腱膜纖維瘤病。 腫瘤的發(fā)病原因不詳，起源細(xì)胞不詳，但多數(shù)病例具有CTNNB1突變，該突變導(dǎo)致β-catenin，一種參與細(xì)胞增殖的蛋白質(zhì)，在腫瘤組織中過量表達(dá)。該病可發(fā)生于全身各部位，以較深部的肌肉受侵為主?；颊咭阅贻p女性多見，男女比例大約于為1:2。侵襲性纖維瘤病的治療以前主要以手術(shù)為主，但單純手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)40-80%。近年來(lái)隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的加深，非手術(shù)治療的地位越來(lái)越重要。非手術(shù)治療手段之一：觀察+密切隨訪大部分病例表現(xiàn)為惰性進(jìn)展，甚至出現(xiàn)自發(fā)消退（自限性現(xiàn)象）。因此不僅對(duì)初診患者，甚至對(duì)手術(shù)切除有殘留的患者，等待觀察都是一個(gè)可選的應(yīng)對(duì)策略。非手術(shù)治療手段之二：內(nèi)分泌治療侵襲性纖維瘤病多見于女性，且腫瘤細(xì)胞雌激素受體表達(dá)陽(yáng)性，因此口服雌激素拮抗劑，如他莫昔芬、托瑞米芬取得了良好效果。有趣的是，雌激素拮抗治療對(duì)男性患者也可能有效。非手術(shù)治療手段之三：非甾體類抗炎藥物治療最早發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎藥物吲哚美辛對(duì)部分病例有效。可選的藥物還包括美洛昔康、舒林酸等。非手術(shù)治療手段之四：內(nèi)分泌治療加非甾體類抗炎藥物2016年國(guó)外的Quast等報(bào)道對(duì)134例侵襲性纖維瘤病患者，其中半數(shù)為反復(fù)手術(shù)復(fù)發(fā)患者，聯(lián)用雌激素拮抗劑和舒林酸，平均七年的隨訪期間，超過85%的患者取得了治療效果（腫瘤穩(wěn)定或縮?。?。其中多次手術(shù)患者效果較差。作者因此建議對(duì)初診患者慎重選擇手術(shù)。非手術(shù)治療手段之五：干擾素治療長(zhǎng)期（半年以上）干擾素（主要是Interferon –α）皮下注射治療可能對(duì)部分患者有效，但文獻(xiàn)多為個(gè)案，目前缺乏大樣本患者有效率的資料。非手術(shù)治療手段之六:化療化療的地位并不明確。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）的治療指南中，將化療作為系統(tǒng)治療的一部分，與放療、觀察等并列作為無(wú)法手術(shù)的一線方案。意大利法國(guó)肉瘤協(xié)作組（IFSG）推薦化療作為三線方案，列在觀察、內(nèi)分泌治療之后。化療的可選藥物包括阿霉素、達(dá)卡巴嗪、異環(huán)磷酰胺等，治療的時(shí)間一般五個(gè)月以上。非手術(shù)治療手段之七：靶向治療伊馬替尼、舒尼替尼、索拉菲尼等可達(dá)到70%左右的反應(yīng)率，但此比例與內(nèi)分泌治療等相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)。非手術(shù)治療手段之八：放療傳統(tǒng)上放療用于無(wú)法手術(shù)患者，如腫瘤無(wú)法切除或合并手術(shù)禁忌癥。NCCN指南將放療作為與手術(shù)并列的一線治療方案，對(duì)于無(wú)法手術(shù)患者，放療、系統(tǒng)治療（化療等藥物治療）、觀察等均可選擇。歐洲肉瘤工作組 （ESNWG）較為保守，建議放療用于觀察期間出現(xiàn)進(jìn)展患者，而IFSG則更為慎重，認(rèn)為侵襲性纖維瘤病多為年輕患者，可長(zhǎng)期生存，放療的長(zhǎng)期毒副反應(yīng)必須考慮，因此將放療作為術(shù)后觀察、內(nèi)分泌治療和化療失敗之后的選擇。術(shù)后放療的必要性存在爭(zhēng)議。各家報(bào)道結(jié)果不一。IFSG推薦對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后患者予以輔助放療。 總結(jié)：侵襲性纖維瘤病非手術(shù)治療手段較為豐富。但由于腫瘤部位一般位于深部，常常需要手術(shù)活檢確診。因此初診的手術(shù)醫(yī)生需要充分考慮診斷該病可能，術(shù)中盡量保證安全邊界，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。但不管是完整切除還是有所殘留，都建議慎重進(jìn)行二次手術(shù)，此時(shí)可按保守觀察或內(nèi)分泌+非甾體抗炎藥治療→失敗→放療、手術(shù)或化療的臨床思路進(jìn)行個(gè)體化決策，盡量對(duì)腫瘤局部減少擾動(dòng)、保證器官功能得到保護(hù)。本文系張石川醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。