各位病友大家好，今天我們要分享的是最新的硬纖維瘤治療指南，該指南于2020年1月發(fā)表在歐洲癌癥雜志上面，作者為一個(gè)叫做“硬纖維瘤協(xié)作組”的組織，這個(gè)組織雖說是2018年在意大利米蘭的一個(gè)會(huì)議上做出的一個(gè)共識(shí)，但因它是包含了來自北美、歐洲、日本等國研究硬纖維瘤為主的專家在一起達(dá)成的共識(shí)，因此也可以理解為一個(gè)全球性的治療指南。1.侵襲性纖維瘤常識(shí)首先，我要給病友們科普一下，“硬纖維瘤”、“”侵襲性纖維瘤“、”韌帶樣纖維瘤“和”纖維瘤病“是同一個(gè)病，只是叫法不同。對(duì)于這個(gè)病，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，好發(fā)于女性，根據(jù)國際文獻(xiàn)記載，男女發(fā)病比例大約為1:3，但是我們國內(nèi)的男女病患數(shù)據(jù)沒有這么大大差異，女性稍多，但是也沒達(dá)到1:3這個(gè)比例。它可以發(fā)生于任何年齡段，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，最小的病人有不到一歲的新生兒，年齡最大的患者甚至達(dá)到了82歲，但是平均和中位發(fā)病年齡（發(fā)病高峰）一般在30歲左右。關(guān)于這個(gè)病的治療方法，傳統(tǒng)上分為手術(shù)、放療、藥物治療三大塊。其中藥物治療又分為化療和靶向治療。另外，隨著現(xiàn)在大家對(duì)這個(gè)病的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，總的趨勢(shì)是更傾向于保守觀察和藥物治療。手術(shù)和放療的地位，在這個(gè)病的治療比例上已經(jīng)大大下降，稍后我會(huì)給大家做詳細(xì)說明。關(guān)于手術(shù)治療硬纖維瘤，有一個(gè)很有意思的數(shù)據(jù)。大家知道切腫瘤有“切得干凈”和“切得不干凈”兩種情況，也就是我們常說的“切緣陰性”和“切緣陽性”?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，對(duì)于第一次手術(shù)的患者，不管切緣陰性還是陽性，他的復(fù)發(fā)率是差不多的。但是如果復(fù)發(fā)以后再做手術(shù)，切緣陰性的效果會(huì)比切緣陽性的強(qiáng)，這個(gè)差別給了我們兩個(gè)啟示：一是這個(gè)病的初次診斷特別重要，很多病友可能是在當(dāng)?shù)匕l(fā)現(xiàn)長了個(gè)腫塊，沒有做任何病理穿刺就直接切除，做完手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)是這個(gè)病，這樣就喪失了第一次擴(kuò)大切除的機(jī)會(huì)，如果第一次手術(shù)能做到擴(kuò)大切除的話，其實(shí)是可以達(dá)到一個(gè)比較好、比較滿意的腫瘤控制效果的。國際上有一個(gè)所有腫瘤科醫(yī)生公認(rèn)的指南，叫NCCN指南，這個(gè)指南給出了治療硬纖維瘤能使用的一些藥物，包括非甾體抗炎藥、抗雌激素治療（治療乳腺癌的他莫昔芬、托瑞米芬等藥物）；另外，化療藥物包括甲氨蝶呤、長春新堿、長春瑞濱、多柔比星、多柔比星脂質(zhì)體等都是可以用來治療這個(gè)病的。關(guān)于小劑量干擾素也有一些國外學(xué)者在進(jìn)行研究；另外指南里面推薦能夠使用的靶向藥物有伊馬替尼、索拉非尼等，得到推薦的原因是這些藥物對(duì)于治療硬纖維瘤的作用有一些大規(guī)模的臨床試驗(yàn)的證據(jù)予以支撐。以上內(nèi)容是關(guān)于硬纖維瘤的一些基本常識(shí)，下面的內(nèi)容我們將正式開始對(duì)硬纖維瘤歐洲最新治療指南的解讀，這個(gè)指南，相對(duì)于我們之前對(duì)治療硬纖維瘤的認(rèn)識(shí)，有些地方做了比較大的更新。2.生長方式、發(fā)病率及保守觀察這個(gè)病呈局部侵襲性生長的趨勢(shì)，因?yàn)檫@種侵襲性生長趨勢(shì)，患者比較容易局部復(fù)發(fā)。雖然如此，但是大家一定要認(rèn)識(shí)到這個(gè)病不是惡性的，它不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。但是這個(gè)病的討厭之處在于它經(jīng)常在肢體和軀體上形成多發(fā)病灶，有的病友可能深有體會(huì)，可能一開始只是長了一個(gè)包，但是反復(fù)手術(shù)以后，可能在原來腫塊的上端下端又會(huì)長出新的包塊，而且我們發(fā)現(xiàn)這種包塊有沿著血管神經(jīng)束生長的趨勢(shì)。有的患者的腫塊原來長在腳上，后來可能慢慢的就長到小腿大腿，甚至長到了臀部，這種生長方式我們叫做向心式生長——從遠(yuǎn)端向距離心臟近的這個(gè)方向生長。但是，也有一種遠(yuǎn)心端的生長方式，可能有的病友腫瘤長在臀部，反復(fù)手術(shù)以后可能長到大腿再長到小腿。這也是這個(gè)腫瘤很奇怪的一個(gè)特點(diǎn)，也是它區(qū)別于其它的腫瘤的一個(gè)很重要的生長方式。近幾年這個(gè)病的發(fā)病率有升高趨勢(shì)，大概十年前的數(shù)據(jù)顯示發(fā)病率為百萬分之2到4，就是100萬人里面可能每年有2到4個(gè)新發(fā)病的，但是現(xiàn)在這個(gè)數(shù)據(jù)提高到了5到6，就是說每年可能100萬人里有5到6個(gè)新發(fā)病人。這個(gè)病可以發(fā)生在腹壁、腹腔內(nèi)，也可以發(fā)生在腹壁、腹腔以外的其他任何位置，有大概5%-10%的患者，可能合并一個(gè)叫FAP的病，F(xiàn)AP叫做家族性腺瘤性息肉病，主要是表現(xiàn)為結(jié)腸多發(fā)息肉，這種息肉會(huì)演變成結(jié)腸癌。如果是有這種疾病的患者同時(shí)合并硬纖維瘤，就稱之為Gardner綜合癥，Gardner綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，有一半的概率遺傳給自己的后代。任何腫瘤在治療之前都是必須先做穿刺活檢明確性質(zhì)的。有的患者可能會(huì)覺得穿刺以后腫瘤有所增大。情況真是如此嗎？這個(gè)指南里通過一些回顧性研究，得出了一個(gè)結(jié)論，就是這種穿刺以后感覺腫瘤增大或是疼痛的，并不意味著穿刺刺激了腫瘤的生長，可能是因?yàn)槟[瘤里面有出血，大家不用對(duì)穿刺太緊張。我們之前提到這個(gè)腫瘤的生長方式是很多變的，最近的研究還觀察到一個(gè)情況，它可能長期穩(wěn)定也可能會(huì)持續(xù)生長，甚至還有可能自行消退。但是，腫瘤越大，持續(xù)生長的可能性越大，也就是說體積比較大的腫瘤，治療起來可能會(huì)比較困難一些，同時(shí)，也不太適合采取觀察的這種保守療法。另外呢，病友們可能很關(guān)心，確診以后什么時(shí)候開始治療比較好？或者說以前做完手術(shù)但不知道是這個(gè)病，現(xiàn)在又復(fù)發(fā)了，復(fù)發(fā)以后什么時(shí)候開始治療比較好？對(duì)此，最新的指南提出了一個(gè)建議，我們可以簡單歸納為一句話，叫做“不長就不治”。就是說，不管你是原發(fā)的還是復(fù)發(fā)的患者，首先是先觀察，而且我們建議連續(xù)觀察兩次——連續(xù)通過兩次的影像學(xué)檢查做復(fù)查（超聲、CT或核磁），只有兩次復(fù)查都表現(xiàn)出腫瘤有較前增大的生長趨勢(shì)時(shí)，我們才需要積極干預(yù)。現(xiàn)在這個(gè)歐洲指南對(duì)硬纖維瘤從診斷到治療整個(gè)流程提出了明確的建議：首先，懷疑得了這個(gè)病，需要先做一個(gè)診斷，通過粗針穿刺活檢取到病理來確診；確診以后，第一步是積極觀察，就是剛才我說的我們可能需要每三個(gè)月復(fù)查一次核磁，至少連續(xù)復(fù)查兩次，觀察到腫瘤進(jìn)展才需要治療。如果腫瘤連續(xù)兩次觀察都在進(jìn)展（都在增大），后面該選取何種治療方式取決于它的發(fā)生部位。3.進(jìn)行手術(shù)的相關(guān)原則目前，這個(gè)指南認(rèn)為只有長在腹壁的硬纖維瘤首選手術(shù)，其它的不管是長在腹腔內(nèi)的、腹膜后的、盆腔的、肢體的、胸壁的或者是頭頸部的，都應(yīng)該是首選藥物治療。大家注意，這一點(diǎn)是跟以前相比最大的一個(gè)不同，就是說在這些部位的治療里面，根據(jù)部位不同選擇不同的治療方式，而只有腹壁這個(gè)位置是首選手術(shù)的，其它部位都是首選藥物治療。我們下面來說一下手術(shù)原則，就手術(shù)來而言，擴(kuò)大切除達(dá)到陰性切緣是手術(shù)的一個(gè)目標(biāo)，也是我們需要達(dá)到的一個(gè)理想的狀況。但是切緣陽性也是可以接受的，什么時(shí)候可以接受這種情況呢？就是說，當(dāng)擴(kuò)大切除會(huì)導(dǎo)致肢體和器官功能和外觀的巨大損失，那我們?cè)谶@種情況下可以犧牲切緣的陰性，只要能達(dá)到肉眼感覺干凈了，鏡下切緣，哪怕還有一些在顯微鏡下可見的殘存腫瘤細(xì)胞也是可以接受的。手術(shù)的第二個(gè)原則是如果術(shù)前已經(jīng)預(yù)判到，有可能出現(xiàn)鏡下切緣陽性的情況，這種情況下，除了手術(shù)，更應(yīng)該考慮其他的保守的藥物治療的方式。而且即使手術(shù)中出現(xiàn)了切緣陽性的情況，我們也不推薦做術(shù)后放療，或者是再次做擴(kuò)大切除手術(shù)。很多病人可能在一開始把這個(gè)瘤當(dāng)做普通的腫瘤給切除了,切緣有可能是陽性的。這種情況下，很多很多病友可能會(huì)疑惑，不知道是不是要馬上做放療或者馬上做擴(kuò)大切除手術(shù)。根據(jù)目前的指南，不需要這么做，可以先保守觀察，確認(rèn)它復(fù)發(fā)，而且是之后有持續(xù)生長的情況，才需要治療。4.進(jìn)行放療的相關(guān)原則什么情況下可以考慮放療呢？指南上提到在一些特定的情況，比如患者年紀(jì)大，不能耐受手術(shù)，不能耐受藥物治療，或者是患者有一些合并癥，不太適合手術(shù)或者藥物治療，或者是這個(gè)病變生長得太快，可能會(huì)威脅重要臟器，這種情況下才可以考慮做放療。值得提出來的是放療的副反應(yīng)，特別在年輕人身上，可能會(huì)導(dǎo)致肢體發(fā)育障礙，肢體關(guān)節(jié)攣縮，甚至嚴(yán)重的話會(huì)導(dǎo)致放射后肉瘤，這我們已經(jīng)在個(gè)別病人身上看到了，有個(gè)別患者放療以后發(fā)生了纖維肉瘤，纖維瘤病瘤變成了惡性的肉瘤，所以說，我們現(xiàn)在對(duì)年輕患者不提倡做放療。5.關(guān)于Gardner綜合癥下面呢，我們講一下之前提到的就是家族性腺瘤性息肉病合并硬纖維瘤叫Gardner綜合癥，我們?nèi)豪镉泻脦讉€(gè)病友都是這種情況，Gardner綜合癥跟一般的侵襲性纖維瘤相比，可能會(huì)更具侵襲性，同時(shí)常會(huì)表現(xiàn)出多病灶生長的方式。而且這種Gardner綜合征相關(guān)的腫瘤，大部分是長在腹腔和腹膜后的，這種情況下，可能會(huì)對(duì)生命造成一定的影響，因此呢，我們會(huì)采取更積極的藥物治療方法。6.藥物治療[西樂葆]：西樂葆是我之前提到的指南推薦的非甾體抗炎藥的代表，目前的臨床試驗(yàn)提示，西樂葆聯(lián)合抗雌激素（他莫昔芬托瑞米芬這類抗菌藥物）治療，沒有顯現(xiàn)出很好的效果，因此并不推薦它用于硬纖維瘤的常規(guī)藥物治療。[靶向藥物]：硬纖維瘤常用靶向藥的副反應(yīng)的主要是有乏力、皮疹、高血壓和胃腸道反應(yīng)等。靶向藥物最早和最常用的是伊馬替尼。伊馬替尼的特點(diǎn)是有比較高的腫瘤控制率，能夠有60%-80%的概率讓腫瘤達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的狀況。但是它的縮瘤率（就是讓腫瘤縮小的幾率)相對(duì)較低，不同的研究顯示伊馬替尼的縮瘤率大概在6%-19%左右。此外，有兩種新的靶向藥，2018年在一個(gè)叫做ASCO的國際知名的腫瘤會(huì)議上公布了研究結(jié)果，一個(gè)是索拉非尼，一個(gè)是培唑帕尼。索拉非尼是可以治療肝癌和腎癌的藥物，現(xiàn)在又把它用在硬纖維瘤上作了一些研究，關(guān)于這個(gè)藥，他們的研究方案是400毫克/每天，縮瘤率達(dá)到了33%，就是說將近有1/3左右的病人服用索拉非尼后腫瘤能夠得到縮小。這個(gè)藥雖然實(shí)驗(yàn)里面推薦的劑量是每天400毫克，但是也發(fā)現(xiàn)如果把劑量減低到200毫克（即一半的劑量），患者也是能夠獲益的，也就是說，患者這種小劑量的靶向治療也能收到一定的效果。培唑帕尼是美國FDA批準(zhǔn)的，第一個(gè)用于軟組織肉瘤的靶向藥（軟組織肉瘤是一種惡性的腫瘤，跟我們這種硬纖維瘤是不一樣的），但是現(xiàn)在也嘗試用這個(gè)藥來治療硬纖維瘤，推薦劑量是每天口服800毫克，但是在我們的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，這個(gè)劑量對(duì)于中國人的體質(zhì)而言可能會(huì)相對(duì)太大，相關(guān)副反應(yīng)可能會(huì)比較大，對(duì)此做了一些調(diào)整，我們很多病人是按照600毫克/每天的劑量服用。這個(gè)藥的有效率和索拉非尼差不多。值得指出的是，根據(jù)目前已有的試驗(yàn)證據(jù)，對(duì)硬纖維瘤有效的靶向藥的，就這三個(gè)——伊馬替尼、索拉非尼和培唑帕尼。但是我知道很多病友或者是一些其他外地的大夫在推薦病友們吃阿帕替尼和安羅替尼。理論上來講，阿帕替尼、安羅替尼和培唑帕尼、索拉非尼等都是類似的藥，但是醫(yī)學(xué)上認(rèn)為只要沒有證據(jù)證明它有效，就不應(yīng)該隨便濫用。我們既然有試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)有效的這三種藥，所以我們?cè)谶x擇的時(shí)候應(yīng)該首選考慮這三種藥，雖然理論上安羅替尼和阿帕替尼也可能有效，但是因?yàn)闆]有實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持，盡量不要把它作為首選。[化療]：接下來，我們說一下化療?，F(xiàn)在一些針對(duì)硬纖維瘤的化療，不管是使用甲氨喋呤、長春瑞濱、還是多柔比星，它都是一種小劑量的化療。小化療：我們常用的方案主要有兩個(gè)，一個(gè)就是病友們比較熟悉的小化療，這個(gè)方案主要是采用甲氨喋呤和長春瑞濱這兩個(gè)藥。關(guān)于甲氨喋呤，國際上一般還是用口服的，也有靜脈輸液一周輸液一次的用法，但是治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如口服，所以說還是堅(jiān)持用每天或者一周五天這種口服的劑量。關(guān)于長春瑞濱，以前主要是用輸液的方式，每周一次，但是現(xiàn)在出了口服的膠囊產(chǎn)品，這樣就大大方便了患者，畢竟這樣就不用置管，不用每周去醫(yī)院輸液，現(xiàn)在有很多病友在使用單純的口服甲氨蝶呤和長春瑞濱的方法，有效率跟輸液的形式相比，應(yīng)該是差不多的。小化療的縮瘤率大概在35%-40%之間，化療有個(gè)特點(diǎn)，就是瘤體很少在治療的初期就縮小，經(jīng)常是在藥物治療（即化療）開始后三個(gè)月到半年左右時(shí)間才能觀察到腫瘤縮小，還觀察到一個(gè)有趣的現(xiàn)象，就是一旦這個(gè)腫瘤在藥物的作用下有所縮小，停藥以后，這個(gè)腫瘤還能再持續(xù)縮小。有的病友可能感覺藥物治療的初期，腫瘤還在長，不確定化療是否有效。我經(jīng)常給患者打這樣一個(gè)比方，比如說你正在以60公里/每小時(shí)的速度往東行駛，你要想掉頭往西，你肯定得先減速，速度減到零你才能掉頭，在減速過程中，這個(gè)車也是在往前開的，所以說我們醫(yī)學(xué)上認(rèn)為只要你在用藥的第一次評(píng)估之前，腫瘤增大不超過20%，我們還是認(rèn)為它是有效的。有的病友關(guān)心藥物治療能夠控制多長時(shí)間，關(guān)于這個(gè)問題，現(xiàn)在還沒有一個(gè)特別明確的數(shù)據(jù)，我們之前對(duì)小劑量化療統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，將近40%多不到50的患者，停藥5年以后，腫瘤還能得到持續(xù)穩(wěn)定甚至是縮小。國際上的研究數(shù)據(jù)也證明了就是有50%-70%的患者能夠達(dá)到一個(gè)比較長期的疾病控制。值得注意的是，如果說腫瘤先得到藥物治療，有效控制了一段時(shí)間之后再反彈的話，我們還可以接著嘗試用以前的方案，也可能會(huì)獲得同樣的效果、但是在用以前的方案時(shí)，我們需要注意它的副反應(yīng)問題，特別是甲氨蝶呤，如果長期口服，可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)比較嚴(yán)重的副反應(yīng)，叫做肺纖維化，此外對(duì)肝臟和生殖也有一定的影響。所以我們現(xiàn)在治療的周期，一般最多就是一年半，很多患者可能先用了一年的甲氨蝶呤，覺得效果還不錯(cuò)。但是可能過一段時(shí)間，三五年之后再長，問我能不能再用這個(gè)方案，我們最多也就是讓患者再吃半年，再長的話就不敢用了。但是也有個(gè)別患者吃到了兩年，但是因?yàn)榇嬖趥€(gè)體差異，為了安全最好還是控制在一年半以內(nèi)?，F(xiàn)在關(guān)于化療，國外也有一個(gè)新的研究，就是單純口服長春瑞濱，但是它用的劑量比較大，一周吃80到90毫克，根據(jù)他們的報(bào)道，這種治療方式也會(huì)有一個(gè)不錯(cuò)的效果，但是因?yàn)檫@篇文章他僅僅是在一個(gè)會(huì)議上發(fā)表，并沒有作為論文正式發(fā)表出來，因此對(duì)它的可靠性我們現(xiàn)在暫時(shí)存疑，就先不推薦患者作為一個(gè)常規(guī)選擇。大化療：現(xiàn)在我們來講一下大化療，大化療是以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的一種治療方案，蒽環(huán)類藥物包括多柔比星、表柔比星、吡柔比星等，這類藥物可能都有患者用過，目前最新的是多柔比星脂質(zhì)體，這個(gè)藥物跟其他藥物相比，主要是心臟毒性遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于前面幾種藥物，關(guān)于這個(gè)方案的化療，特點(diǎn)就是縮瘤率比較高，縮瘤的時(shí)間會(huì)比較短。一般我們用在一些快速生長或者是腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)比較容易威脅到生命或者威脅重要臟器的情況下。關(guān)于它的用藥周期，我們有患者最多用到12個(gè)周期，效果不錯(cuò)，反應(yīng)也不大，但是目前國際上推薦的一般是六到八個(gè)周期。[藥物治療方案的選擇順序]：剛才說了這么多的藥物治療，包括靶向治療、小化療、大化療，那么哪種方案該作為第一選擇，哪個(gè)作為第二，第三呢？現(xiàn)在國際上也沒有一個(gè)共識(shí)，國際上只是推薦說應(yīng)該由低毒性到高毒性這么一種梯度進(jìn)行選擇，就是先用毒性低的藥物再用毒性高的藥物，但我認(rèn)為這個(gè)觀點(diǎn)比較片面。我覺得方案的選擇應(yīng)該基于以下五個(gè)方面來進(jìn)行：第一是證據(jù)級(jí)別；第二是縮瘤率，第三是腫瘤的控制率，第四是我們給藥的便利性，比如說口服的肯定比輸液要方便，另外經(jīng)濟(jì)也是便利性的一個(gè)體現(xiàn)，便宜的肯定比貴的要更容易獲得，第五是藥物的毒性程度，我認(rèn)為應(yīng)該綜合這五個(gè)因素來進(jìn)行綜合的、個(gè)體化的判斷。7.腫瘤療效評(píng)估如果條件允許，一定要做增強(qiáng)核磁檢查，核磁對(duì)于腫瘤療效的評(píng)估可以提供最多的信息，包括對(duì)腫瘤大小的判斷是最準(zhǔn)的，另外，通過它強(qiáng)化程度的變化，我們也能比較直觀地看出這個(gè)腫瘤代謝水平的改變。8.關(guān)于女性患者懷孕問題現(xiàn)在認(rèn)為懷孕并不是一個(gè)硬纖維瘤的禁忌癥，但是懷孕需要在有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科大夫和硬纖維瘤專家的密監(jiān)測(cè)下來進(jìn)行。大家都知道這個(gè)病跟雌激素相關(guān)，因懷孕期間激素水平變化，有很多刺激這個(gè)腫瘤生長的情況。我一般來講是這么建議患者的：如果說你們是頭胎也就第一次要孩子，這種情況下，可以嘗試冒險(xiǎn)，但如果是二胎的話，那就應(yīng)該謹(jǐn)慎考慮。9.硬纖維瘤治療的一些新進(jìn)展最近很多病友對(duì)一個(gè)新藥物很關(guān)心，那個(gè)藥，叫做Nirogacestat，這個(gè)藥現(xiàn)在在國外進(jìn)行到三期臨床試驗(yàn)階段，它的預(yù)計(jì)截止日期應(yīng)該是2023年4月份.這個(gè)藥在二期臨床實(shí)驗(yàn)里面表現(xiàn)出一個(gè)接近100%的腫瘤控制率，效果是很好的。這個(gè)藥是專門為硬纖維瘤研發(fā)的一個(gè)孤兒藥，很多病友可能看過這個(gè)信息，對(duì)它也寄予厚望。我這邊現(xiàn)在正在和美國那邊積極進(jìn)行接洽，希望現(xiàn)在能把這個(gè)藥的三期臨床引入中國，這樣的話，我們的患者就可以更早的用上這個(gè)藥。但是現(xiàn)在可能受疫情，還有國際政治因素一些影響，進(jìn)展會(huì)比較慢。這次的講解結(jié)束以后，這個(gè)群我不會(huì)解散，我會(huì)把它改成一個(gè)硬纖維瘤新藥臨床實(shí)驗(yàn)的招募群，大家可以持續(xù)關(guān)注這個(gè)群的信息。一旦這個(gè)藥的臨床實(shí)驗(yàn)在國內(nèi)開展，我會(huì)在這個(gè)群里發(fā)布信息。之前提到安羅替尼這個(gè)藥原理上和索拉非尼、培唑帕尼類似，應(yīng)該也會(huì)有類似的效果，但是現(xiàn)在沒有任何一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)來支持它可以用于臨床，因此我不提倡患者自己去買這個(gè)藥來吃，但是我這邊為了驗(yàn)證這個(gè)藥的療效，很快會(huì)開展一個(gè)臨床試驗(yàn)，到時(shí)候大家可以來入組，這個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)在前期就是療效判斷期，這個(gè)藥是免費(fèi)贈(zèng)送的，我們會(huì)用兩個(gè)月的時(shí)間來判斷這個(gè)藥有沒有效果，如果有效的話，后面才需要患者自己購買，前面的療效判斷期藥是免費(fèi)。10.關(guān)于硬纖維瘤的康復(fù)的問題因?yàn)楹芏嗷颊叩挠怖w維瘤是長在肢體，特別是關(guān)節(jié)附近的，這樣的話，經(jīng)過前期的手術(shù)或者是腫瘤的發(fā)展，它會(huì)導(dǎo)致肢體的一個(gè)攣縮，可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，現(xiàn)在這種情況下，我們也和專業(yè)的康復(fù)的大夫在合作開展硬纖維瘤藥物控制以后的康復(fù)治療，到時(shí)候，也會(huì)給大家進(jìn)行一些這方面的指導(dǎo)。

日前在門診，一位老年患者非常急切的詢問病情，右側(cè)背部肩膀長了個(gè)包，而且越來越大，之前看過幾次病，當(dāng)時(shí)就診的醫(yī)生沒有給出很確切的診斷，腫物越長越大導(dǎo)致患者很焦急。我一摸，腫物很固定，質(zhì)地很韌，甚至有些偏硬，而且在肩胛骨的下面，明顯是從肩胛骨深側(cè)長出來的，當(dāng)時(shí)就憑借這幾個(gè)特別，我初步判斷是彈力纖維瘤。 彈力纖維瘤本身是一種比較罕見的良性腫瘤，但機(jī)緣巧合，我之前非常幸運(yùn)地遇到過幾例病人，所以已經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了彈力纖維瘤這個(gè)疾病，這次診斷對(duì)我來說并不困難。 彈力纖維瘤為罕見的良性腫瘤，可能與異常外傷有關(guān)。好發(fā)于老年女性，常在無意中發(fā)現(xiàn)肩胛下角下方直徑2～10mm的結(jié)節(jié)，無痛或輕度壓痛。臨床表現(xiàn)為質(zhì)地較韌的深部包塊，手術(shù)切除為主要治療手段。彈力纖維瘤存在惡變可能，當(dāng)腫物進(jìn)行性增大時(shí)，治療方案建議手術(shù)切除。 之后的超聲檢查也考慮為纖維瘤，治療方案已經(jīng)確定，很快為患者安排了住院手術(shù)，這幾次手術(shù)，我的個(gè)人體會(huì)術(shù)中的難點(diǎn)還是在于暴露，尤其是腫物的根部，尤其是肩胛骨深側(cè)面的暴露，幾次手術(shù)都是讓助手牽拉抬起肩胛骨，充分暴露深處腫物根部，予以完整切除，畢竟這腫瘤這么深，留下根沒切除日后很容易復(fù)發(fā)，二次手術(shù)的話就很困難了，能一次徹底解決問題就爭取不留遺憾。 手術(shù)過程很順利 創(chuàng)面較大，傷口留置負(fù)壓引流管，要是因?yàn)槠は路e液導(dǎo)致I類切口感染可就丟手藝?yán)?術(shù)后傷口愈合良好，順利出院。 術(shù)后石蠟病理明確為彈力纖維瘤，跟我門診的判斷一致，又為自己對(duì)罕見疾病診治積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。 說完這個(gè)，各位是不是也不自主的摸摸自己的后背肩胛骨下面，有沒有也長了個(gè)硬包啊，別太擔(dān)心，這是一個(gè)罕見疾病哈！

厚皮指癥（Pachydermodactyly, PDD）是一種良性纖維瘤病。臨床表現(xiàn)為近側(cè)指間關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，無明顯活動(dòng)受限，其他關(guān)節(jié)較少累及。PDD的發(fā)病原因暫不清楚，有學(xué)者認(rèn)為可由反復(fù)輕微的外傷造成，或者習(xí)慣性的造成近側(cè)指間關(guān)節(jié)彈響是該病的誘發(fā)因素。PDD是一種良性疾病，通常不需要治療，對(duì)外觀要求較高的患者可以行手術(shù)方法來糾正手部外觀。術(shù)前需要行手部x-ray排除骨性原因，一般術(shù)后外觀明顯改善，近側(cè)指間關(guān)節(jié)處無明顯突起，手術(shù)瘢痕大多在側(cè)方，術(shù)后可以通過外用抗疤藥物及瘢痕貼抗瘢痕治療。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科杜子婧圖：患者術(shù)前左手中環(huán)指尺側(cè)明顯粗大，術(shù)后1個(gè)月外觀有明顯改善

一、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是最近幾年才被認(rèn)識(shí)和正式命名的獨(dú)立的中間型(低度惡性)腫瘤，可以出現(xiàn)在身體的各個(gè)部位。世界衛(wèi)生組織將其定義為，有分化的肌纖維母細(xì)胞組成的，常伴有漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞（這兩種都是炎癥細(xì)胞）浸潤的一種腫瘤。根據(jù)目前的流行病學(xué)研究，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的發(fā)病率比較低，在全世界每一萬個(gè)人種大概有4到70個(gè)患者存在這一疾病，最常見的是青少年，但成人中也有很多患者會(huì)患病。這一疾病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有報(bào)道顯示一個(gè)叫做ALK的基因出現(xiàn)突變可能導(dǎo)致炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。之前學(xué)界普遍認(rèn)為是炎性肌纖維母細(xì)胞瘤與炎癥相關(guān)的假性腫瘤，因此也有一個(gè)別名“炎性假瘤”。但是近年來的研究卻發(fā)現(xiàn)，這種類型的腫瘤其實(shí)是真正的腫瘤的一種，而且最近的研究發(fā)現(xiàn)有些炎性肌纖維母細(xì)胞瘤甚至具有惡性腫瘤的傾向。有報(bào)道顯示，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤有25%的比例會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，也會(huì)對(duì)很多患者造成非常大的困擾。二、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤在檢查方面有哪些特殊表現(xiàn)？除了影像學(xué)上一些非特異的表現(xiàn)以外，我們?cè)谂R床上如果考慮這一腫瘤是炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的話，就可以做一些抽血的檢查來幫助我們判斷。比如說一些炎癥的因子和血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)如果升高，可能反映出患者體內(nèi)存在較多的炎癥反應(yīng)，如果能夠同時(shí)排除身體其他部位的感染、炎癥等，就會(huì)更加支持腫瘤是炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。當(dāng)然，最后還是需要對(duì)切除的腫瘤進(jìn)行病理切片的檢查才能明確炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的診斷。三、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤有哪些危害？炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的危害主要取決于腫瘤的部位。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤由于是一種全身性的疾病，因此在身體的不同部位均可以出現(xiàn)，而由于它多數(shù)情況是良性腫瘤，因此它的危害也主要是局部腫塊對(duì)周圍組織的壓迫。比如說長在腹膜后區(qū)域輸尿管附近的腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致輸尿管狹窄和腎臟積水，長在腸系膜血管、腹腔干血管附近的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤可能會(huì)導(dǎo)致腹部疼痛、背部疼痛以及消化道癥狀等。在全身表現(xiàn)方面，可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕等身體消耗的癥狀。四、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤應(yīng)該怎樣治療？炎性肌纖維母細(xì)胞瘤最主要的治療手段是手術(shù)。手術(shù)治療的原則是盡可能的徹底切除腫瘤及周圍的邊界，最大程度保留正常生理功能。如果腫瘤沒有明顯的浸潤，有些患者甚至可以獲得痊愈。同時(shí)，如果腫瘤長在比較關(guān)鍵的位置，無法把周圍的正常組織也一起切除的，那么徹底切除的難度又會(huì)增大。在腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展后，不適合做手術(shù)的情況下，可以嘗試使用化療的方法進(jìn)行治療。由于發(fā)病率較低的原因，目前還沒有一個(gè)通用的治療方案，可以考慮的藥物包括長春新堿、環(huán)磷酰胺、放線菌D等。五、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤手術(shù)能根治嗎?很可惜的是炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是容易復(fù)發(fā)的，單純的手術(shù)治療后有較高的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)復(fù)發(fā)。但是只要腫瘤在可控的范圍之內(nèi)不影響身體的正常功能，總體上的治療效果還是比一般惡性腫瘤好很多。目前由于相關(guān)的研究比較少，還不能明確采用化療藥物或激素抑制炎性反應(yīng)對(duì)于腫瘤的控制效果如何。

硬纖維瘤適合放療嗎？小劑量放療無效，大劑量放療僅部分延緩復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)，再?zèng)]有任何局部治療機(jī)會(huì)，包括手術(shù)和HIFU治療，所以建議別放療。硬纖維瘤適合化療嗎？從目前的資料看，還沒看到化療根治該病的希望，從其它實(shí)體腫瘤看，單純化療也難根治，根治的都結(jié)合了局部治療，如手術(shù)等。從北腫化療的文章看化療潛在益處是什么？一、可使37%的腫瘤明顯縮小，暗示邊界也許更清楚，為局部根治（HIFU或手術(shù)）創(chuàng)造了條件，就形成化療+HIFU或手術(shù)的綜合治療方案，也許會(huì)提高最終療效。二、可使42%病人的腫瘤5年無進(jìn)展，為一些病人等待局部治療提供了機(jī)會(huì)。如未發(fā)育成熟的孩子，越早局部治療對(duì)發(fā)育影響越大，可用化療控制腫瘤等待孩子長大后再接受局部治療。目前治療硬纖維瘤有確切療效的藥物嗎？一篇發(fā)表在美國醫(yī)藥雜志上的論文，回顧分析美國FDA批準(zhǔn)上市的抗癌新藥，10年后發(fā)現(xiàn)80%多的藥物無效，當(dāng)時(shí)批準(zhǔn)的原因是絕望人們的強(qiáng)烈需求，評(píng)審放寬，同時(shí)也與藥商的強(qiáng)烈推動(dòng)有關(guān)，因?yàn)橛芯揞~利潤，新藥價(jià)格常奇高。美國絕望病人平均每年用新藥花費(fèi)10萬美金，僅百分之十幾有效果。在別人推薦貴的新藥時(shí)，要認(rèn)真考慮。如沒有FDA批準(zhǔn)的網(wǎng)傳藥建議別試。本文系張蓉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

由于手術(shù)治療后極高復(fù)發(fā)率和極低根治率，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生已經(jīng)提出兩種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)是僅了解手術(shù)的醫(yī)生，認(rèn)為硬纖維瘤能不手術(shù)，盡量不做手術(shù)，只是在瘤影響重要組織器官的功能時(shí)，才考慮手術(shù)。目的一是立即改善重要組織器官的功能，二是因復(fù)發(fā)和再次手術(shù)是肯定的，一生可能需要多次手術(shù)，希望能延長手術(shù)的間隔時(shí)間，減少總的手術(shù)次數(shù)。第二種觀點(diǎn)來源于知識(shí)全面的外科醫(yī)生，首先選擇對(duì)病人影響小的治療手段，如HIFU治療，來控制腫瘤或延緩腫瘤進(jìn)展，實(shí)在不行時(shí)，如影響重要組織器官的功能時(shí)，再手術(shù)治療。目的是利用綜合治療手段來最大限度的減少手術(shù)次數(shù)。這兩種觀點(diǎn)的共性是減少一生的手術(shù)次數(shù)，在關(guān)鍵時(shí)刻或不得已時(shí)才手術(shù)，說明手術(shù)是最后選擇的挽救或拯救治療。本文系張蓉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

硬纖維瘤是良性腫瘤還是惡性腫瘤？先看惡性腫瘤的特征：侵襲和轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移決定致命，即惡性程度高低；侵襲決定局部復(fù)發(fā)。硬纖維瘤幾乎無轉(zhuǎn)移，很少不復(fù)發(fā)，因此，更傾向于低度惡性。因其幾乎不致死，而又要局部復(fù)發(fā)，決定了治療是長期的。 分類可分為腔內(nèi)和腔外，前者指胸腔、腹腔和盆腔，腔內(nèi)瘤的最大風(fēng)險(xiǎn)是壓迫內(nèi)臟，產(chǎn)生并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致命，如壓迫腸道產(chǎn)生腸梗阻，壓迫氣管致呼吸困難。腔外瘤最大風(fēng)險(xiǎn)是壓迫神經(jīng)，早期產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重是麻痹，失去功能。這些特點(diǎn)將決定治療原則。硬纖維瘤的特點(diǎn)是什么？硬纖維瘤最大特點(diǎn)就是喜歡長，在一個(gè)相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)不停的長，有時(shí)快有時(shí)慢，但并不是無限度的生長，部分瘤長到一定程度會(huì)停止生長。麻煩的事是它生長階段，可壓迫鄰居，如壓迫神經(jīng)可產(chǎn)生疼痛和肢體功能障礙，很少會(huì)破壞神經(jīng)、骨和器官。治療的關(guān)鍵是怎樣安全、舒適的度過生長期，來到它的不生長的靜止期。硬纖維瘤如何確診？磁共振檢查+穿刺確診，慎行切開活檢！本文系張蓉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

神經(jīng)纖維瘤病有很多種類型，其中大家較為關(guān)心的會(huì)導(dǎo)致多系統(tǒng)損害的是1型神經(jīng)纖維瘤病，簡稱“NF1”。NF1是一種顯性遺傳性疾病，“顯性”就意味著父母至少一方會(huì)有這種情況，而實(shí)際上好多的NF1人群的父母均沒有這種情況，這是因?yàn)榛蛟趥鬟f的過程中并非完全與父母一致，會(huì)發(fā)生變化的，偶然的巧合的變化就導(dǎo)致了NF1的發(fā)生。1型神經(jīng)纖維瘤的常見癥狀1、NF1有些癥狀是出生時(shí)就有的，比如骨損害，包括巨顱畸形、脊柱側(cè)彎、長骨（常見的是小腿脛骨）的假性關(guān)節(jié)病、蝶骨（蝶骨是頭上的一塊骨頭）翼發(fā)育不良，這種發(fā)育不良有可能伴隨搏動(dòng)性眼球突出?？傮w而言，骨骼受累的幾率不高。2、叢狀神經(jīng)纖維瘤是神經(jīng)纖維瘤的一種特殊類型，出現(xiàn)幾率大約為25%，也可能出生時(shí)就出現(xiàn)，是一種褐色的突起的腫塊，表面可以有多毛，侵犯深度有時(shí)很深，可能導(dǎo)致頭、頸、四肢末端扭曲變形；侵犯神經(jīng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。3、多發(fā)的咖啡斑可能是先天性的也可能是出生后開始出現(xiàn)，1歲以內(nèi)往往都會(huì)逐漸明顯。4、腋窩和大腿內(nèi)側(cè)可能會(huì)出現(xiàn)雀斑，這種情況多于學(xué)齡前期出現(xiàn)。5、眼睛癥狀也可能在學(xué)齡前期出現(xiàn)，表現(xiàn)為Lisch結(jié)節(jié)（虹膜上的多個(gè)黃棕色結(jié)節(jié)），需要眼科檢查，在裂隙燈下更容易被觀察到。也有些可能會(huì)出現(xiàn)眼距過寬或青光眼，但發(fā)生幾率不高。6、大約15%的NF1人群會(huì)發(fā)生視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，這種神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤表現(xiàn)多種多樣，可以從無癥狀增大到進(jìn)行性視力損害，甚至因瘤體增大致眼球突出。有些伴有性早熟。7、在接近青春期時(shí)，咖啡斑的基礎(chǔ)上可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤，出現(xiàn)幾率在60%-90%之間。8、在生長發(fā)育過程中，有些NF1人群會(huì)出現(xiàn)高血壓，可以是原發(fā)性高血壓，也可能與腎血管狹窄和嗜鉻細(xì)胞瘤有關(guān)。9、其它可能的癥狀包括學(xué)習(xí)障礙（30%-50%）、癲癇發(fā)作（約5%）、精神智力發(fā)育遲緩等。NF1的表現(xiàn)雖然多種多種，但是并非所有NF1人群都會(huì)出現(xiàn)上述癥狀；有些人的表現(xiàn)很多，多個(gè)器官受損；而有的表現(xiàn)就很輕微，癥狀出現(xiàn)也很晚，個(gè)體差異很大。確診后注意事項(xiàng)很多NF1在早期只有咖啡斑，僅有多發(fā)的較大的咖啡斑是無法確診NF1的，只能起到提示意義，有少數(shù)甚至要到20歲才可通過癥狀診斷NF1；目前針對(duì)多發(fā)性咖啡斑人群進(jìn)行基因檢測(cè)技術(shù)可以早期確診NF1。如果早期在只有咖啡斑的階段確診了NF1，在孩子以后的養(yǎng)育和成長過程中要格外注意，雖然不能避免有些癥狀的產(chǎn)生，但有些癥狀及早干預(yù)可以提高生活質(zhì)量。1、骨骼的異常可以做影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估，有些畸形，比如脊柱側(cè)彎，可以盡早糾正。2、叢狀神經(jīng)纖維瘤可能產(chǎn)生癥狀并影響正常功能，可以外科手術(shù)切除深在的彌漫的瘤體。3、每年進(jìn)行眼睛評(píng)估，檢查有無神經(jīng)膠質(zhì)瘤引起的視野缺損；測(cè)眼壓，以早期發(fā)現(xiàn)青光。4、由于很多NF1患兒有學(xué)習(xí)障礙，早期檢查和及早干預(yù)對(duì)于避免兒童長期行為能力障礙十分重要。5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，出現(xiàn)血壓升高，及早排查原因。本文系李志量醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。