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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 一：孤立性纖維瘤(SolitaryFibrousTumorSFT)是一種罕見的間葉組織來源的腫瘤，通常表現(xiàn)為良性疾病，但部分病例可能具有惡性潛能或惡性行為。1.基本特征起源:起源于間葉組織，可能與樹突狀細(xì)胞或成纖維細(xì)胞相關(guān)。常見部位:·胸膜(最常見，尤其是臟層胸膜)，也可發(fā)生于全身其他部位(如肺、腦膜、縱隔、腹腔、四肢軟組織等)年齡與性別:多見于中年人，無顯著性別差異。2.病理學(xué)特點(diǎn)形態(tài):邊界清晰的腫塊，切面呈灰白色，可有壞死或出血。免疫組化:陽性標(biāo)志物:CD34(90%以上陽性)、STAT6(核表達(dá)，特異性高)、Bcl-2、CD99。陰性標(biāo)志物:S100、Desmin、CK(用于鑒別其他腫瘤)分子特征:多數(shù)存在NAB2-STAT6基因融合(診斷關(guān)鍵標(biāo)志)。3.臨床表現(xiàn)無癥狀:小的腫瘤常偶然發(fā)現(xiàn)(如影像學(xué)檢查時)壓迫癥狀：胸膜SFT:咳嗽、胸痛、呼吸困難(巨大腫瘤可導(dǎo)致肺壓迫)腦膜SFT:頭痛、神經(jīng)功能障礙腹腔SFT:腹脹、腸梗阻。。副腫瘤綜合征:少數(shù)病例伴低血糖(Doege-Potter綜合征，因腫瘤分泌IGF-2)。4.診斷方法影像學(xué)·CT/MR:邊界清晰的腫塊，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化(“地圖樣”強(qiáng)化)·PET-CT:惡性SFT可能顯示高代謝。病理活檢:確診依賴組織學(xué)檢查和免疫組化(尤其STAT6核陽性)5.治療原則·手術(shù)切除:首選治療，需完整切除(RO切除)以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。·放療/化療:用于無法完全切除、復(fù)發(fā)或惡性病例(效果有限)·靶向治療：(如抗血管生成藥物:帕唑帕尼、侖伐替尼)可能對晚期患者有效。·隨訪:長期監(jiān)測(復(fù)發(fā)可發(fā)生在多年后）。6.預(yù)后·良性SFT:完整切除后預(yù)后良好，5年生存率>90%。·惡性SFT:約10-20%病例表現(xiàn)為惡性，易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(常見轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝)。·預(yù)后因素:腫瘤大小(>10cm)、核分裂象(>4/10HPF)、壞死、浸潤性生長提示不良預(yù)后。7.鑒別診斷胸膜間皮瘤(尤其惡性間皮瘤，需結(jié)合免疫組化鑒別)。纖維肉瘤或神經(jīng)鞘瘤(根據(jù)CD34.STAT6表達(dá)區(qū)分)。腦膜瘤(顱內(nèi)SFT需通過STAT6鑒別)。?二：惡性孤立性纖維瘤(MalignantSolitaryFibrousTumor,MSFT)是孤立性纖維瘤(SFT)中的侵襲性亞型，具有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移潛能，需積極干預(yù)。1.惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)惡性特征：核分裂象增多(≥4個/10高倍視野)細(xì)胞異型性明顯(核多形性、深染)腫瘤性壞死，浸潤性生長(突破包膜侵犯周圍組織)影像學(xué)提示惡性:腫瘤體積大(常>10cm)，邊界不清、不均勻強(qiáng)化伴壞死。轉(zhuǎn)移證據(jù):肺、肝、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(約20-40%惡性病例)。2.臨床特點(diǎn)原發(fā)部位:與良性SFT類似(胸膜、腦膜、四肢深部軟組織等)，但更易發(fā)生于深部或腹膜后。癥狀:·局部壓迫癥狀(疼痛、神經(jīng)功能障礙)副腫瘤綜合征(如低血糖)更常見。進(jìn)展快:少數(shù)病例初始即為惡性，或良性SFT多年后惡變。3.治療策略(1)手術(shù)切除核心治療:廣泛切除(R0切除)是治愈關(guān)鍵，需包括周圍正常組織邊緣。挑戰(zhàn):腫瘤體積大或侵犯重要器官時可能無法完全切除。(2)放療輔助放療:用于切緣陽性或高風(fēng)險病例(如核分裂象高)，可降低局部復(fù)發(fā)率姑息放療:緩解轉(zhuǎn)移灶癥狀(如骨轉(zhuǎn)移疼痛)(3)全身治療化療:傳統(tǒng)化療(如多柔比星、異環(huán)磷酰胺)效果有限，反應(yīng)率<20%。靶向治療(首選)抗血管生成藥物:帕唑帕尼，侖伐替尼，安羅替尼，呋喹替尼-部分患者可延長無進(jìn)展生存期(PFS)。·NTRK抑制劑(如拉羅替尼):僅適用于極少數(shù)存在NTRK融合的病例。免疫治療:PD-1/PD-L1抑制劑療效不明確，需進(jìn)一步研究。(4)轉(zhuǎn)移灶處理局部治療:手術(shù)或放療用于寡轉(zhuǎn)移灶(如肺單發(fā)轉(zhuǎn)移)。系統(tǒng)治療:以靶向藥物為主。4.預(yù)后因素·不良預(yù)后指標(biāo):腫瘤>10cm、核分裂象>10/10HPF壞死、轉(zhuǎn)移，手術(shù)無法根治性切除，STAT6突變類型或特定基因變異(如TP53突變)。生存率:5年生存率約50-70%(惡性病例)轉(zhuǎn)移性患者中位生存期2-3年，5.隨訪監(jiān)測頻率:每3-6個月復(fù)查影像學(xué)(CTMRI)至少5年，后每年1次。重點(diǎn):排查局部復(fù)發(fā)和肺/肝轉(zhuǎn)移(最常見)。6.研究進(jìn)展分子機(jī)制:NAB2-STAT6融合基因可能與惡性轉(zhuǎn)化相關(guān)，但具體驅(qū)動因素尚不明確。7.患者管理建議多學(xué)科協(xié)作:胸外科、腫瘤科、病理科、放療科共同制定方案，遺傳咨詢:雖多為散發(fā)，但需排除家族性腫瘤綜合征(極罕見)。若確診惡性SFT，建議盡早轉(zhuǎn)診至肉瘤?？浦行模垣@得最佳個體化治療(如手術(shù)聯(lián)合靶向藥物)。臨床試驗(yàn)可能是晚期患者的可選途徑，例如本中心也正在開展“呋喹替尼聯(lián)合恩沃利單抗治療晚期或者手術(shù)不可切除的局部晚期骨與軟組織肉瘤的單臂、開放、單中心的前瞻性研究”。該研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，也已經(jīng)有了一些好的治療病例，希望能給惡性孤立性纖維瘤患者帶來新的治療選擇。?上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科鄭水兒醫(yī)師06月15日
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任翀旻主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 一、引言孤立性纖維瘤（SolitaryFibrousTumor，SFT）是一類起源于成纖維細(xì)胞的罕見間葉性腫瘤，臨床與病理表現(xiàn)極具多樣性。為了進(jìn)一步厘清SFT在分子生物學(xué)與臨床應(yīng)用之間的關(guān)鍵關(guān)聯(lián)，青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨腫瘤科與美國邁阿密大學(xué)西爾維斯特綜合癌癥中心肉瘤研究團(tuán)隊，近期在CancerandMetastasisReviews?期刊(IF7.7/JCR1區(qū))上聯(lián)合發(fā)表文章——Advancesinthemolecularbiologyofthesolitaryfibroustumorandpotentialimpactonclinicalapplications。該文系統(tǒng)梳理了SFT的發(fā)病機(jī)制、分子診斷及前沿治療手段，對下一步實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療具有較高啟示價值。本文將按照該綜述的核心框架，結(jié)合最新研究和臨床實(shí)踐，為讀者提供更加細(xì)致且深入的講解。RenC,D'AmatoG,HornicekFJ,TaoH,DuanZ.Advancesinthemolecularbiologyofthesolitaryfibroustumorandpotentialimpactonclinicalapplications.CancerMetastasisRev.2024Dec;43(4):1337-1352.doi:10.1007/s10555-024-10204-8.?二、臨床與病理學(xué)特征2.1解剖分布與臨床多樣性多發(fā)部位：SFT最常見于?胸膜（約占30%），其余分布于?中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）、腹膜后、四肢?及?頭頸部?等。深部腫瘤（如腹膜后、腦膜）往往生長隱匿，且手術(shù)操作難度大，侵襲性可能更強(qiáng)。臨床表現(xiàn)：根據(jù)腫瘤生長速度與壓迫部位不同，患者可呈現(xiàn)多種癥狀：胸膜SFT：胸痛、呼吸困難、咳嗽或胸腔積液；CNSSFT：頭痛、視覺障礙、癲癇、顱內(nèi)壓增高；腹膜后SFT：腹痛、脹滿感及消化/泌尿道受壓；四肢SFT：多數(shù)為深部或淺表軟組織腫塊，早期常無明顯疼痛。2.2副腫瘤綜合征與高危因素Doege-Potter綜合征：約5%SFT病例可出現(xiàn)?IGF2過量分泌，引起頑固性低血糖。PierreMarie-Bamberger綜合征：約10%病例可發(fā)生?VEGF過度表達(dá)，導(dǎo)致肥大性骨關(guān)節(jié)病，表現(xiàn)為末端關(guān)節(jié)疼痛和增生。風(fēng)險分層模型：基于?腫瘤大小、有絲分裂指數(shù)、壞死比例?等，臨床上可對SFT進(jìn)行分層管理，用于指導(dǎo)手術(shù)與輔助治療時機(jī)，并加強(qiáng)長期隨訪，以防延遲復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。三、組織學(xué)特點(diǎn)與病理分類組織學(xué)特征：鏡下可見?梭形或卵圓形細(xì)胞?在?豐富膠原基質(zhì)?中排布，常伴有標(biāo)志性的?“鹿角狀”血管（staghornvasculature）。亞型多樣性：根據(jù)細(xì)胞密度與異型程度的差異，SFT可分為?低細(xì)胞型、高細(xì)胞型、脂肪型、去分化型?等多種亞型。去分化型常提示更惡性的生物學(xué)行為，與復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險增高相關(guān)。免疫組化：傳統(tǒng)上常檢測?CD34、BCL-2、CD99?等，但特異性不夠；STAT6核陽性?被視作SFT診斷的高敏標(biāo)志，尤其在去分化或形態(tài)學(xué)不典型病例中，具有明確診斷意義。四、NAB2-STAT6融合基因：SFT的核心分子學(xué)標(biāo)志4.1基因重排與融合蛋白的產(chǎn)生SFT在分子水平上的最大亮點(diǎn)在于?染色體12q13的倒位重排，將?NAB2（EGR1的共抑制因子）與?STAT6（JAK-STAT通路轉(zhuǎn)錄激活因子）融合成?NAB2-STAT6融合基因。其原理在于：NAB2?正常情況下抑制EGR1介導(dǎo)的細(xì)胞增殖；STAT6?則扮演轉(zhuǎn)錄激活的角色；當(dāng)二者融合后，NAB2失去抑制域，轉(zhuǎn)而成為持續(xù)放大EGR1信號的“推手”，使腫瘤獲得顯著生長優(yōu)勢。4.2不同融合變體及臨床關(guān)聯(lián)已鑒定出超過10種?NAB2-STAT6融合變體，最常見者包括：NAB2ex4-STAT6ex2：多見于老年人，腫瘤大但相對低侵襲，多位于?胸膜/肺部；NAB2ex6-STAT6ex16/17：常見于年輕患者，腫瘤體積雖小但侵襲性高，易出現(xiàn)?CNS、腹膜后、四肢?病變。此變體類型與患者年齡、腫瘤生長模式及臨床結(jié)局等因素具有一定關(guān)聯(lián)，為制定個體化治療策略提供了分子分型依據(jù)。4.3致瘤機(jī)制：EGR1激活與多條增殖通路NAB2-STAT6融合蛋白持續(xù)激活?EGR1，導(dǎo)致?IGF2、FGFR1、CyclinD1?等基因過度表達(dá)，推動細(xì)胞無限增殖；并通過促進(jìn)?bFGF、VEGF-A?生成，加速血管形成；同時?STAT6?上調(diào)可使免疫微環(huán)境出現(xiàn)抑制狀態(tài)，幫助腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)控。這些信號通路在腫瘤進(jìn)展及耐藥過程中互為增益，從而加劇SFT的異質(zhì)性及惡性潛能。五、精準(zhǔn)診斷：形態(tài)、免疫與分子學(xué)多維結(jié)合5.1組織學(xué)與免疫組化H&E染色：重點(diǎn)觀察梭形細(xì)胞分布模式與血管結(jié)構(gòu)；IHC：在?CD34、BCL-2、CD99?的基礎(chǔ)上，STAT6核陽性?為最可靠的分子學(xué)提示，對形態(tài)邊界模糊或高侵襲病例意義重大。5.2分子檢測：RT-PCR、FISH與NGS1.RT-PCR：針對已知斷點(diǎn)設(shè)計引物，成本較低、敏感度高，但難以檢測罕見或新型變體；2.FISH：通過熒光探針直接發(fā)現(xiàn)?NAB2-STAT6?基因重排，適用于FFPE標(biāo)本；對于近距離或復(fù)雜倒位有一定局限；3.NGS：包含全外顯子測序（WES）、全基因組測序（WGS）及RNA-Seq，可一次性捕捉所有已知/未知融合、共突變等。盡管費(fèi)用與生物信息分析要求較高，但對高疑難病例的確診與科研價值顯著。六、綜合治療：外科為主，聯(lián)合創(chuàng)新療法6.1外科手術(shù)對于局限性SFT，R0切除（完整切除）依舊是首選，可有效降低局部復(fù)發(fā)率。若腫瘤位于重要功能區(qū)，如?CNS?或?腹膜后，需多學(xué)科團(tuán)隊聯(lián)合（神經(jīng)外科、普外科、放射科等）制定手術(shù)方案，以在最大程度切除腫瘤的同時保留關(guān)鍵功能。6.2放化療策略放療：對手術(shù)無法完全切除或邊緣陽性病例可考慮術(shù)后放療，SBRT?在難以手術(shù)部位也能提供局部消融；化療：目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化療方案，臨床上多采用?蒽環(huán)類（如阿霉素）+異環(huán)磷酰胺?或達(dá)卡巴嗪、曲貝替定等進(jìn)行嘗試，對某些晚期患者可獲得一定病情緩解。6.3抗血管生成與免疫治療抗血管生成：SFT血管網(wǎng)發(fā)達(dá)，帕唑帕尼?已被納入部分指南，用于控制復(fù)發(fā)/進(jìn)展性病變；此外，索拉非尼、舒尼替尼?在個案或小規(guī)模研究中也呈現(xiàn)活性；免疫治療：部分SFT存在PD-L1過度表達(dá)，暗示?PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗）對難治病例可能有效，亦可考慮與抗血管生成或化療聯(lián)合以增強(qiáng)療效。6.4RNA靶向療法：前沿與展望在我們發(fā)表的文章中，深入探討了?RNAi（如siRNA/shRNA）?與?CRISPR/CasRx?等可下調(diào)NAB2-STAT6融合基因的新技術(shù)。前臨床研究顯示其對SFT細(xì)胞增殖有明顯抑制作用，具備潛在轉(zhuǎn)化前景。然而，在克服RNA遞送效率和離靶風(fēng)險等挑戰(zhàn)之前，尚無法大規(guī)模臨床化。七、未來啟示：個體化與精準(zhǔn)化的進(jìn)階之路融合基因分型與風(fēng)險模型整合將?NAB2-STAT6融合變體?與患者年齡、Ki-67指數(shù)等指標(biāo)融合進(jìn)現(xiàn)有風(fēng)險分層系統(tǒng)，有助于更精確地指導(dǎo)手術(shù)及輔助治療決策，并優(yōu)化長期隨訪策略。多維聯(lián)用治療結(jié)合?抗血管生成、免疫檢查點(diǎn)抑制劑及化療，或輔以?RNA靶向干預(yù)，有可能在晚期或耐藥病例中實(shí)現(xiàn)更持久的疾病控制。大規(guī)模臨床試驗(yàn)與生物標(biāo)志物篩選目前SFT的證據(jù)多來自小樣本或回顧性研究，需要更多多中心前瞻性試驗(yàn)來明確不同治療組合的有效性與安全性，并尋找新的可操作生物標(biāo)志物（如循環(huán)ctDNA）用于動態(tài)監(jiān)測與療效評價。深入分子機(jī)制研究除EGR1外，還可關(guān)注?mTOR、FGFR1、MAPK?及免疫微環(huán)境因子，以闡明更多潛在可藥靶點(diǎn)，從而豐富個體化診療手段的儲備。八、總結(jié)孤立性纖維瘤（SFT）盡管發(fā)病率低，但由于其異質(zhì)性與不確定性，給臨床帶來了診斷與治療層面的挑戰(zhàn)。以?NAB2-STAT6融合基因?為代表的分子學(xué)發(fā)現(xiàn)，賦予了SFT新的診斷標(biāo)簽和治療靶點(diǎn)：在診斷方面，結(jié)合?STAT6核染色?與?RT-PCR/FISH/NGS?能有效鎖定SFT的分子特征；在治療方面，R0外科切除?仍是早期或局限病灶的基石；若無法完全切除或進(jìn)展期，則可探索?放化療、抗血管生成、免疫抑制及RNA靶向技術(shù)?等多維協(xié)同。隨著相關(guān)研究的不斷深化，SFT的臨床管理也將邁向更靈活、更精準(zhǔn)、更具個體化的方向。青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨腫瘤科與美國邁阿密大學(xué)西爾維斯特綜合癌癥中心Hornicek教授與Duan教授團(tuán)隊聯(lián)合，對這一進(jìn)程給予了系統(tǒng)化梳理和展望，期待后續(xù)有更多來自多學(xué)科、多中心的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，助力SFT診療質(zhì)量再上新臺階。只有依托分子基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用的“雙輪驅(qū)動”，才能讓更多患者切實(shí)受益于前沿醫(yī)學(xué)成果，真正實(shí)現(xiàn)孤立性纖維瘤的精準(zhǔn)化診治。03月24日214
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陳雪峰醫(yī)師 安溪縣中醫(yī)院 皮膚科 我們都知道長時間壓迫血管可以造成局部組織的壞死，那么為什么臨床上還有那么多皮贅患者最終還是得去醫(yī)院激光呢？你是一名出生在閩南地區(qū)的當(dāng)代中年人，不知道從什么時候開始，你就發(fā)現(xiàn)脖子上開始長小顆粒，稍微用點(diǎn)力戳破皮了，或者用力一揪，這些小顆粒有的居然還會掉，就是局部會有丁點(diǎn)的疼痛，如果不去管它呢，反而相安無事，不痛不癢的。因?yàn)槠綍r也比較忙，總覺得去醫(yī)院比較麻煩，反正他不痛不癢的。 而且那么小，也沒人看得見，你也就沒再去理會他了。這一放不知道過了多久，應(yīng)該有十幾年的吧，這個時候的你不能算是大富大貴，工作也算是一帆風(fēng)順，也有了更多的閑暇時間。有一天洗澡的時候，你突然發(fā)現(xiàn)脖子和腋窩都長了小肉粒，已經(jīng)有綠豆大小了，顏色還變得有點(diǎn)黑，并且明顯感覺跟皮膚連接的更加牢固，再怎么戳它也掉不了了，如果使勁拉扯，還會有比較明顯的不適感。這個時候你意識到已經(jīng)到了不得不管它的時候啊，按照慣例。 你還是先在網(wǎng)上搜索，看到了各種偏方，看著五花八門的治療方法，有的說可以直接用剪刀剪，有的給你推送各種去油的產(chǎn)品，你滿是質(zhì)疑，不敢輕易嘗試。有一天你在跟朋友閑聊的時候，他們看到了你脖子上的情況，有的朋友一本正經(jīng)的跟你介2024年12月24日66
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 腹壁侵襲性纖維瘤（aggressivefibromatosis，AF）14例診治體會1例（女/5歲）復(fù)發(fā)性（術(shù)后4年）腹壁纖維瘤病樣梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤-TOMO放療-來自-吉安侵襲性纖維瘤（aggressivefibromatosis，AF），亦稱韌帶樣纖維瘤病、硬纖維瘤，是一種較為罕見的軟組織中間型腫瘤，發(fā)病率較低，約占所有軟組織腫瘤的3%。AF呈散發(fā)性發(fā)病，可發(fā)生于全身各部位，大多見于肌肉、結(jié)締組織及其筋膜和腱膜結(jié)構(gòu)，上下肢近端和腹部多見，尤以腹直肌、腹內(nèi)斜肌腱膜等處多發(fā)，確診主要依靠病理檢查。AF具有局部侵襲、易于復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為傾向，8%的患者可因腫瘤迅速增長致死，因此，目前多被歸屬為低級別軟組織肉瘤。治療方式以手術(shù)為主，術(shù)后輔助放療可提高局部控制率和減少復(fù)發(fā)，近年來，內(nèi)分泌和靶向治療藥物也已進(jìn)入臨床應(yīng)用。AF具有低死亡率、高復(fù)發(fā)率，且在年輕患者中多發(fā)，控制復(fù)發(fā)是治療決策中的重要因素。本研究回顧性分析了中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的14例腹壁AF患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。1.材料與方法收集2015年6月至2018年6月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普通外科收治、經(jīng)病理診斷為腹壁AF的病例，共14例。其中，初發(fā)10例，復(fù)發(fā)4例；男5例，女9例；年齡18~45歲，平均30.6歲；腫瘤位于腹直肌8例，腹外側(cè)肌4例，腹股溝區(qū)2例；12例切緣陰性，獲得根治切除（R0），2例腫瘤位于腹股溝區(qū)，因腫瘤較大且靠近髂血管，故切緣＜2cm，其中1例切緣鏡下陽性（R1）；9例因術(shù)后腹壁缺損較大，應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行腹壁重建。所有患者術(shù)后予以常規(guī)放療，均隨訪≥2年，隨訪期復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率28.6%；手術(shù)切緣＜2cm的2例均復(fù)發(fā)。回顧性分析14例患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療過程以及病理學(xué)特點(diǎn)等，并進(jìn)行歸納總結(jié)。2結(jié)果2.1臨床表現(xiàn)14例患者臨床表現(xiàn)不一，大多數(shù)患者就診時癥狀不明顯，初診的10例患者中，3例表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作間斷性腹痛，6例因自行觸及前腹壁包塊而就診，1例為體檢發(fā)現(xiàn)；另外4例為本院或外院術(shù)后復(fù)發(fā)病例，2例為常規(guī)復(fù)查發(fā)現(xiàn)，2例為腹痛發(fā)作后就診行CT檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。2.2影像學(xué)表現(xiàn)本組14例患者均行腹部超聲檢查，提示為腹壁中低回聲實(shí)性占位病變，邊界清晰8例，邊界不清6例；5例術(shù)前行腹部增強(qiáng)CT檢查，表現(xiàn)為腹壁肌層軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化（圖1），均未明確定性；9例行腹壁磁共振檢查，表現(xiàn)為腹壁肌層混雜信號腫物，邊界多不規(guī)整，以等T1等T2信號為主，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化（圖2），其中7例考慮腹壁AF。2.3治療方法本組14例患者均在全身麻醉下行手術(shù)治療。采用腫物表面切口。腹壁肌層腫物直徑3~12cm，位于腹直肌8例，腹外側(cè)肌4例（腹內(nèi)斜肌/腹橫肌2例，恥骨肌1例，腹橫肌1例），腹股溝區(qū)2例；12例術(shù)中冰凍病理考慮AF，行根治切除（R0，切緣＞2cm），1例術(shù)后石蠟病理報告切緣陽性；1例腫瘤位于腹股溝區(qū)，因腫瘤較大且靠近髂血管，故切緣＜2cm；9例因術(shù)后腹壁缺損較大，應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行缺損修補(bǔ)或腹壁重建（圖3）。本組病例無死亡，切口均Ⅰ期/甲級愈合。所有患者術(shù)后于我院腫瘤內(nèi)科予以50~60Gy常規(guī)放療。術(shù)后均獲隨訪≥2年，隨訪期復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率28.57%，均再次手術(shù)治療。2.4病理特點(diǎn)14例最終均由病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)診斷多見梭形細(xì)胞增生，呈束狀或網(wǎng)狀編織狀排列（圖4C）；免疫組化染色β-catenin多為陽性（12/14），Ki-67多呈低表達(dá)（2%~12%）；部分患者SMA陽性表達(dá)（5/14），半數(shù)患者Desmin陽性表達(dá)（7/14）。3討論AF是由肌成纖維細(xì)胞組成的交界性腫瘤，臨床上較為罕見，發(fā)病率占全部腫瘤的0.03%，軟組織腫瘤的3%。盡管它在組織形態(tài)學(xué)上沒有惡性征象和轉(zhuǎn)移能力，但具有侵襲性、局部破壞性和易復(fù)發(fā)性，且可能通過局部入侵導(dǎo)致死亡，與良性腫瘤存在明顯的區(qū)別。AF在育齡期女性多見，男女發(fā)病比例約為1︰2，好發(fā)于25~35歲人群。AF可發(fā)病于全身任何部位，多發(fā)于腹壁或腹腔內(nèi)腸系膜等處，其中腹壁AF相對多見，尤以下腹部較多。研究表明，AF多為散發(fā)病例，但可與遺傳因素、妊娠、激素水平、外傷或手術(shù)史等危險因素相關(guān)；有文獻(xiàn)報道，2%~15%的AF患者合并家族性腺瘤息肉病，但多發(fā)于腹腔內(nèi)型AF患者。本組病例多為女性，未發(fā)現(xiàn)家族史，術(shù)前亦未行腸鏡檢查。腹壁AF患者多無明顯癥狀，起病緩慢而隱匿，多因無意中觸及腹壁腫塊或體檢發(fā)現(xiàn)。形態(tài)學(xué)上，多表現(xiàn)為質(zhì)地較硬、邊界不清、固定而深在的類圓形或不規(guī)則腫塊，因此，對育齡婦女的此類病變應(yīng)想到AF的可能。治療方式目前仍以手術(shù)為主，腫瘤大小和保證手術(shù)切緣陰性（R0切除）是避免復(fù)發(fā)、影響預(yù)后的重要獨(dú)立因素，因此，多數(shù)醫(yī)生主張進(jìn)行根治性的、廣泛的切除，對于無法切除的病例，非手術(shù)方式或觀察等待的政策可能是更好的選擇；但也有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷可能增加AF的復(fù)發(fā)，而且部分AF具有一定的自限性；術(shù)后輔助放射治療也是常規(guī)治療方案，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險；亦有研究提示部分腫瘤表達(dá)雄激素受體，并對抗雄激素內(nèi)分泌治療敏感，故近年來已增加全身治療，包括激素療法、非甾體抗炎藥和化療，亦有采用以酪氨酸受體抑制劑，如伊馬替尼為代表的靶向治療進(jìn)入術(shù)后綜合治療方案，對控制復(fù)發(fā)具有一定效果。目前，AF通常被認(rèn)為是一種慢性疾病，無論治療策略如何，均需密切觀察隨診。盡管近年來對這種疾病的認(rèn)識不斷提高，然而這種疾病的罕見性也導(dǎo)致了大樣本多中心隨機(jī)試驗(yàn)的稀缺，對疾病預(yù)后和治療方法的評估手段有待進(jìn)一步規(guī)范，未來還需在高容量多學(xué)科機(jī)構(gòu)中進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。2024年10月15日86
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2023年09月21日90
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2023年08月07日818
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張繼主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 孤立性纖維性腫瘤,屬于中間型軟組織腫瘤,起源于纖維母細(xì)胞,腫瘤由分布較廣的纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成?？砂l(fā)生在身體的任何部位,但原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的非常少見,占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤不到1%,好發(fā)年齡40-60歲,男性略多見。影像學(xué)上幾乎均與腦膜相關(guān),多表現(xiàn)為局限性、孤立性腫塊,界限較清。臨床上常診斷為腦膜瘤,幕上最常見,也可發(fā)生在側(cè)腦室和脊髓,該病變臨床進(jìn)展上常表現(xiàn)為良性,少數(shù)表現(xiàn)為侵襲性生物學(xué)行為。治療以手術(shù)為主，需盡量切除干凈。2023年08月03日644
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 U期啊，GD的這個朋友是他胸膜孤立性的纖維瘤啊，是一個良性到低度的一個惡性啊，手術(shù)以后復(fù)發(fā)率高嘛，不高對吧，但是有復(fù)發(fā)的可能性嘛，有啊，它良性或者是低度的一個惡性啊，低度惡性的話，它原轉(zhuǎn)率率就非常低，局部復(fù)發(fā)的幾率呢，也比較低啊啊低度的惡性的話，如果切除的很干凈的話，其實(shí)呢，這個時候呢，我們也可以暫時不加其他的這個治療，就是如果切除特別干凈的話，暫時呢不加其他的這個治療。 好吧，如果說你想中醫(yī)調(diào)理一段時間的也可以啊，也可以全身加局部呢，我們可以調(diào)理一段時間看看好吧。 對。 好，這這位朋友。2023年06月13日84
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徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 【摘要】侵襲性纖維瘤病(aggressivefibromatosis,AF)是一種臨床罕見的、起源于軟組織的交界性腫瘤，盡管不具備遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力，然而其局部侵襲性強(qiáng)，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高，使臨床治療存在一定難度。近些年，隨著對AF研究的不斷深入，其治療措施與管理模式發(fā)生了較大的變化。鑒于AF不可預(yù)測的自然病史，目前觀察等待是指南推薦的一線治療方案。此外，目前以手術(shù)根治性切除為主聯(lián)合局部與全身系統(tǒng)性治療等多學(xué)科綜合診療模式可以在保留患者組織器官功能的同時，最大程度地控制腫瘤，延緩疾病的進(jìn)展甚至達(dá)到根治。本文就AF的臨床特征與診療進(jìn)展展開綜述。一、引言侵襲性纖維瘤病(aggressivefibromatosis,AF)是一種臨床罕見的起源于間葉組織的克隆性纖維母細(xì)胞增生性腫瘤。1832年Farlances首次描述此病，后該病被命名為硬纖維瘤、韌帶樣纖維瘤病、成纖維細(xì)胞性纖維瘤等[1]。盡管AF是不具備遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力的交界性腫瘤，然而其對局部組織有著較強(qiáng)的侵襲性，局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)17.6%~30.7%[2-5]。頻繁的復(fù)發(fā)與隨之而來的反復(fù)治療嚴(yán)重?fù)p害患者組織器官功能，降低患者日常生活質(zhì)量，甚至危及生命。因此，臨床醫(yī)生對AF持有較為積極的治療態(tài)度。近些年來，手術(shù)切除聯(lián)合放療[1,?6]、全身性藥物[7]、冷凍消融[8-9]等多學(xué)科聯(lián)合治療手段取得了較好的療效，然而，由于AF的罕見性與不可預(yù)測的疾病發(fā)展史，目前國內(nèi)外對最佳的治療方案尚未達(dá)成一致的定論。二、AF的流行病學(xué)特征據(jù)統(tǒng)計，AF在歐洲和美國的發(fā)病率約為百萬分之五，約占所有軟組織腫瘤的3%及全部惡性腫瘤的0.03%，且近年有逐步上升的趨勢[10]。AF可在任何年齡起病，其中10~40歲的青少年較為多見。在兒童患者中，發(fā)病無明顯性別差異，多位于腹部外。青春期至40歲患者中，女性發(fā)病比例明顯高于男性。40歲以后男女發(fā)病比例基本持平。三、發(fā)病機(jī)制相關(guān)研究從分子水平闡述了AF的發(fā)病機(jī)制。研究表明Wnt/β-catenin具有調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化、運(yùn)動、凋亡等多個生理過程[13]。AF患者由于Wnt信號通路的激活，導(dǎo)致腺瘤樣結(jié)腸息肉基因(APC)和編碼β-catenin的TNNB1基因發(fā)生突變，導(dǎo)致β-catenin在細(xì)胞中過度表達(dá)，從而引起細(xì)胞過度增殖，具有一定侵襲性[14]。此外，研究發(fā)現(xiàn)睪酮類雄性激素可以提高β-catenin表達(dá)水平，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖代謝[15]。四、分型特點(diǎn)根據(jù)腫瘤生長位置的不同，可將AF分為腹外型、腹壁型與腹內(nèi)型，其中腹外型較為常見，約占50%~60%[16]，且腹外型局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%,預(yù)后較差[5]。此外，根據(jù)是否與家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)存在相關(guān)性，將AF分為散發(fā)型與FAP相關(guān)型。散發(fā)型AF常位于頭頸部、四肢、胸壁等腹部外，通常發(fā)現(xiàn)較早，然而復(fù)發(fā)率較高，臨床治療較為棘手。FAP相關(guān)型AF呈家族聚集性，多好發(fā)于腹腔內(nèi)。相關(guān)研究表明，在已確診的FAP患者中約10%~15%的患者同時或相繼合并AF。雖然FAP相關(guān)性AF發(fā)病率僅占所有病例的2%左右，但FAP患者AF發(fā)病率約為一般人群的800~1000倍[17-18]。五、臨床癥狀臨床癥狀的差異性表現(xiàn)主要取決于AF的發(fā)病部位。腹外型AF常表現(xiàn)為無痛性腫塊，常由于腫塊較大或局部侵犯周圍組織與神經(jīng)時產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率明顯較高[20]。腹壁型AF多見于行剖宮產(chǎn)術(shù)后的育齡婦女，多起源于腹直肌與既往手術(shù)切口。腫瘤通常表現(xiàn)為無痛、質(zhì)韌，邊界不清，常浸潤?quán)徑募∪?、腱膜、血管與神經(jīng)等，由于體表位置較淺，往往可以早期發(fā)現(xiàn)。腹內(nèi)型AF起病隱匿，常通過影像學(xué)檢查或行其他腹部手術(shù)時無意間發(fā)現(xiàn)。多見于腸系膜，其次為胃網(wǎng)膜韌帶、大網(wǎng)膜、腹膜后等。腹內(nèi)型AF具有潛在威脅性，由于AF具有浸潤性生長的特點(diǎn)，當(dāng)腫瘤浸透腸壁、血管時，會出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[21]。六、分子生物學(xué)診斷特點(diǎn)由于AF的罕見性，加之無特異性的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)，因此，B型超聲、CT、MRI診斷的敏感度與特異性較低[22-23]。免疫組織化學(xué)是目前最可靠的診斷方法。CTNNB1(編碼β-catenin的基因)與APC(腺瘤腸息肉基因)的突變導(dǎo)致β-catenin磷酸化障礙，從而使大量β-catenin聚集于細(xì)胞內(nèi)誘發(fā)AF[14]。研究表明85%~90%的AF患者β-catenin彌漫性陽性表達(dá)，具有明顯診斷價值[24]，然而特異性較低，黑色素瘤、結(jié)腸癌患者可同樣出現(xiàn)CTNNB1突變。同時，Colombo等研究發(fā)現(xiàn)CTNNB1基因測序可監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)，對預(yù)后有指導(dǎo)意義[25]。此外，Vimentin、SMA、Desmin與雄激素受體β在AF患者中也可不同程度地呈陽性表達(dá)[22]。七、治療策略6.1觀察等待由于AF生長、穩(wěn)定與退縮的周期難以預(yù)測，加上手術(shù)和放射治療相關(guān)的顯著并發(fā)癥，使保守觀察等待成為一種合理可行的治療方法[26]。20%~30%的患者在觀察等待中腫瘤出現(xiàn)退縮。退縮可發(fā)生在身體任何部位的AF，其中以腹部較為多見[27]。Bonvalot等[28]對142例AF患者進(jìn)行生存分析，72例患者采取保守觀察策略，另外45例患者采用積極的藥物治療，控制兩組患者性別、年齡、腫瘤大小等干擾因素，結(jié)果顯示中位隨訪時間為76月，兩組患者的3年無進(jìn)展生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(65%?vs.68%,?P?>0.05)。值得注意的是，觀察等待過程中需對患者進(jìn)行密切的隨訪，觀察等待的前1~2年應(yīng)每3~6月行CT或MRI檢查評估腫瘤有無進(jìn)展。觀察等待策略需在患者充分了解病情的前提下進(jìn)行，有賴于患者充分的理解與配合。6.2局部治療6.2.1手術(shù)治療目前，切除病灶及周圍浸潤組織的外科治療模式仍作為AF的一線治療手段。然而，即使達(dá)到根治性切除要求，AF的局部復(fù)發(fā)率仍然高達(dá)20%~30%。因此，學(xué)者致力于尋找探索AF患者手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。目前，多項(xiàng)研究與共識表明腹外型AF、青年、腫瘤較大、β-catenin突變是公認(rèn)的AF術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素[3-5,?29]。然而，陽性切緣是否對局部復(fù)發(fā)存在影響仍存在較大的爭議。Mullen等[3]的回顧性研究顯示，對167例AF患者進(jìn)行預(yù)后分析，在40月的中位隨訪期間內(nèi)，局部復(fù)發(fā)率為29%，10年無進(jìn)展生存率為60%，多因素分析顯示切緣陰性(R0)切除是唯一預(yù)測局部復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素(OR=0.32,95%CI:0.15~0.66,?P=0.002)。與之相反的是，Salas等[30]一項(xiàng)包含426例AF患者的研究表明，盡管行肉眼切緣陽性(R2)切除的患者有著明顯較差的預(yù)后，然而分層分析結(jié)果顯示，行R0與鏡下切緣陽性(R1)手術(shù)切除的AF患者的5年無進(jìn)展生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。為了準(zhǔn)確驗(yàn)證手術(shù)切緣對局部復(fù)發(fā)的影響，He等[5]對陽性切緣重新定義，將近距離切緣(<1mm)納入陽性切緣組，重新分析手術(shù)切緣對復(fù)發(fā)的影響，結(jié)果顯示陽性切緣組(n=53)與陰性切緣組(n=61)患者的五年無進(jìn)展生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(84.5%?vs.55.6%,?P=0.027)。多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí)陽性切緣是AF患者獨(dú)立不良預(yù)后因素。因此，筆者認(rèn)為AF因其無包膜、局部浸潤性生長的特點(diǎn)，應(yīng)充分評估手術(shù)切緣，術(shù)中應(yīng)取多方位、多點(diǎn)切緣行冰凍病理以確保陰性切緣，但畢竟AF是交界性腫瘤，應(yīng)在盡可能保留患者器官功能的前提下獲取足夠的切緣。6.2.2放射治療放射治療作為AF的術(shù)后重要補(bǔ)充治療手段，其療效得到肯定。特別是位于頭頸部、腹膜后、骨盆等重要器官毗鄰交錯，操作難度大、手術(shù)風(fēng)險高，很難達(dá)到根治性切除的AF，術(shù)后輔助放療可以控制局部復(fù)發(fā)[22,?31-34]。Niu等[31]的一項(xiàng)病例對照研究顯示，將34例行單純手術(shù)治療的AF患者與另34例行手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的患者相匹配，控制兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、切緣等干擾因素，結(jié)果表明術(shù)后聯(lián)合放療較單純手術(shù)相比可以明顯提高患者3年無進(jìn)展生存率(74.6%?vs.13.3%,?P?<0.001)；Baumert等[33]一項(xiàng)多中心研究顯示，在顯著提高保肢率的同時，手術(shù)聯(lián)合放療相比于單純手術(shù)治療的5年無進(jìn)展生存率顯著提高(95%?vs.84%,?P=0.0028)。目前，臨床常規(guī)推薦應(yīng)用劑量為50~56Gy，單次推薦劑量為1.8~2Gy，長期有效局部控制率可達(dá)81%。然而AF多為年輕患者，預(yù)期生存期長，放療引起的組織纖維化、缺血性壞死甚至繼發(fā)惡性腫瘤等不良反應(yīng)遠(yuǎn)期將會出現(xiàn)，因此，筆者認(rèn)為放療應(yīng)作為手術(shù)切除后切緣陽性的補(bǔ)充治療，不應(yīng)作為常規(guī)治療手段。6.2.3射頻消融治療針對腹外型與腹壁型AF，經(jīng)皮冷凍消融技術(shù)可達(dá)到較好的治療效果。Schmitz等[34]對23例腹外型AF患者采用冷凍消融治療并取得滿意的療效。在平均16月的隨訪期間內(nèi)，僅1例患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展。此外，與傳統(tǒng)射頻消融相比，冷凍消融引起皮膚蜂窩組織炎、皮膚潰瘍感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。6.3全身治療6.3.1內(nèi)分泌與非甾體類藥物治療AF常見于孕期和妊娠后婦女，絕經(jīng)后部分患者腫瘤逐漸消退，且雌激素受體(ER)與抗雌激素受體結(jié)合位點(diǎn)(AEBS)在多數(shù)AF中表達(dá)，表明AF是一種激素依賴性腫瘤。托瑞米芬與他莫昔芬作為目前常用雌激素受體調(diào)節(jié)劑在臨床工作中取得了較為滿意的治療效果。Fiore等[7]對44例AF患者采取了托瑞米芬治療并取得滿意療效，2年無進(jìn)展生存率為89.6%，只有10%的患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展。非甾體類藥物(NSAIDs)通過抑制環(huán)氧合酶2(COX2)介導(dǎo)的血小板衍生生長因子受體(PDGFR)的活化，抑制Wnt/β-catenin的激活，從而在延緩AF的增殖生長方面具有一定作用[35]。Hamada等[36]納入33例AF患者的前瞻性試驗(yàn)顯示，美洛昔康作為初始用藥對AF的緩解率為24.2%，局部進(jìn)展率為39.4%。Skapek等[37]一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床研究評估了內(nèi)分泌聯(lián)合NSAIDs治療AF的治療效果，研究納入了自2004年至2009年共59例AF患者，1例完全緩解，4例部分緩解，緩解率為8.4%，2年無進(jìn)展生存率為36%?？勾萍に厮幬锱cNSAIDs藥物毒副作用較少，安全性高，僅有少數(shù)會引起眩暈、心悸等短暫不良反應(yīng)，減量或停藥后即可緩解，可用于觀察等待后腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展或相應(yīng)臨床癥狀而拒絕外科治療的患者。6.3.2化療與靶向治療目前，甲氨蝶呤和長春堿是臨床針對AF的常用化療方案之一[38-39]。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)首次報道了該方案治療AF患者的預(yù)后效果，共27例兒童患者納入研究，在43月的中位隨訪期間內(nèi)，18例患者未出現(xiàn)疾病進(jìn)展[39]。然而目前文獻(xiàn)多以回顧性研究為主，樣本量少，且存在較大的選擇偏倚，其臨床緩解率有待進(jìn)一步觀察。此外，化療所帶來的肺損傷、骨髓抑制、神經(jīng)損傷等副損傷遠(yuǎn)多于內(nèi)分泌與非甾體類藥物。因此，指南不推薦化療作為AF的常規(guī)治療措施。近些年來，伊馬替尼、舒尼替尼、索拉非尼等靶向藥物的興起，為AF的治療提供了更多的可能[40-42]。相關(guān)研究表明，AF患者對伊馬替尼的總體反應(yīng)率僅為10%~23%，僅可作為挽救治療[42]。7結(jié)語AF是一種罕見的具有局部侵襲性的良性腫瘤，目前仍缺乏前瞻性、多中心、大樣本及隨機(jī)對照研究為AF診療提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文就其發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及治療措施進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述，旨在為臨床工作提供參考。因其異質(zhì)性與不可預(yù)測的自然病史，AF患者的管理需要更加個體化與靈活化。對于初發(fā)、無癥狀的AF，可考慮采用觀察等待策略。對于疾病進(jìn)展迅速或出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀A(yù)F患者可聯(lián)合采取局部或全身治療等措施。隨著影像學(xué)與腫瘤治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前以手術(shù)為主的多學(xué)科診療模式可以在保留患者組織器官功能的同時，最大程度地控制腫瘤，延緩疾病的進(jìn)展甚至達(dá)到根治。2023年05月24日1016
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