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張曄副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 胸外科 醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道 2018-11-30 結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大一年余？真的要注意了！ 文丨任斗 來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道 肺部結(jié)節(jié)一直是大家關(guān)注的熱點(diǎn)話題，好好地體個(gè)檢，檢出顆地雷，就算可能是啞的，也總難免人心惶惶，要不要趕緊手術(shù)，會(huì)不會(huì)惡化成肺癌？今天界哥就給大家分享一個(gè)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)病例，沙場(chǎng)實(shí)戰(zhàn)，學(xué)到的才是真刀真槍的本領(lǐng)。 1 真實(shí)病例，碰到該怎么辦？ 簡(jiǎn)單介紹下病史：患者為47歲女性，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)服用了消炎抗生素，但是消退不明顯。一年后患者再次體檢，此時(shí)結(jié)節(jié)明顯變大變實(shí)。 下面這張圖是患者初次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時(shí)的CT圖： 2 什么是GGO 病變？ GGO（Ground grass opacity）是磨玻璃樣改變的簡(jiǎn)稱。在肺部CT影像上表現(xiàn)為密度輕微增加，增加程度小于實(shí)性改變，呈模糊的云霧狀，并可見其內(nèi)血管和支氣管紋理。 根據(jù)肺部磨玻璃影內(nèi)部成分均一程度的不同，GGO又可分為單純磨玻璃影(pGGO)及混合型磨玻璃影（mGGO）。GGO病變的鑒別范圍包括感染性病變、腫瘤等多方面。 由于早期腫瘤也可表現(xiàn)為GGO，因此針對(duì)GGO病變予以單純手術(shù)切除后，可以達(dá)到腫瘤長(zhǎng)期治愈的效果，5年生存率幾乎100%。而且，如果病理分期為I期的話，還免去了術(shù)后輔助治療。因此，在臨床上加強(qiáng)對(duì)于GGO病變的隨訪是有重要意義的。 3 針對(duì)GGO，我們?cè)撊绾尾扇‰S訪呢？ NCCN指南指出，對(duì)于GGO病變首先需結(jié)合臨床分析。首先看患者患癌的幾率有多大，中老年人，長(zhǎng)期吸煙史，患癌的幾率更高些，更應(yīng)該足夠重視。 其次結(jié)合GGO 病變的影像學(xué)特征，看它符合腫瘤影像的特點(diǎn)有哪些，比較常見的惡性影像學(xué)特征包括：分葉、短毛刺，胸膜凹陷及牽拉征，如果行高分辨CT檢查，可以發(fā)現(xiàn)向腫瘤供血的血管。 NCCN最新版指南依據(jù)結(jié)節(jié)的大小及患癌的風(fēng)險(xiǎn)作出了一個(gè)如下的流程圖： 結(jié)節(jié)＜6 mm時(shí)，可不必常規(guī)隨訪。 結(jié)節(jié)在6-8 mm之間時(shí)，建議每6-12個(gè)月定期隨訪，病情穩(wěn)定后延長(zhǎng)至每18-24個(gè)月一次。 結(jié)節(jié)>8 mm時(shí)，每3個(gè)月隨訪一次，可考慮PET/CT或活檢。 而對(duì)于具有以上高危因素的高?；颊撸? 結(jié)節(jié)＜6 mm時(shí)，即需要每12個(gè)月定期隨訪直至病情穩(wěn)定。結(jié)節(jié)>6 mm時(shí)，隨訪頻率與低?；颊咭恢?。 4 該患者是否需要術(shù)后輔助治療？ 從患者的術(shù)后病理報(bào)告來(lái)看，患者術(shù)后的病理分期為T1N0M0 IA期。無(wú)論是依據(jù)NCCN指南還是中國(guó)版的肺癌指南，這個(gè)病例都是不需要術(shù)后輔助治療的。但是，如果我們細(xì)看這個(gè)報(bào)告，我們認(rèn)為有兩個(gè)問題值得探討： 1 術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目的問題 從這個(gè)病理報(bào)告可以看出，清掃的支氣管殘端旁淋巴結(jié)為0/4,而更高組別的淋巴結(jié)如肺門和縱膈淋巴結(jié)則未見報(bào)告。那么肺癌的淋巴結(jié)清掃到底有什么要求呢？ 中國(guó)版的2017版肺癌指南指出，肺癌手術(shù)應(yīng)該做到完全切除，完全切除的標(biāo)準(zhǔn)是： 1. 切緣陰性，包括支氣管，動(dòng)脈，靜脈，支氣管周圍，腫瘤附近組織； 2. 淋巴結(jié)至少清掃6組，其中肺內(nèi)3組，縱膈3組（必須包括七區(qū)）； 3. 切除最高淋巴結(jié)陰性； 4. 淋巴結(jié)無(wú)結(jié)外侵犯。 從該患者術(shù)后病理報(bào)告來(lái)看，患者的淋巴結(jié)清掃狀況似乎不足，然而，日本也進(jìn)行過一項(xiàng)選擇性淋巴結(jié)清掃對(duì)比系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的研究，顯示，對(duì)于部分早期患者，開展選擇性縱膈淋巴結(jié)清掃可以實(shí)現(xiàn)較好的疾病控制率。 我國(guó)陳海泉教授也在JTD雜志發(fā)表過類似的綜述，對(duì)于早期肺癌，經(jīng)過術(shù)前的充分評(píng)估，實(shí)行選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于特定患者，可能也是臨床可行的策略，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間。 2 該患者術(shù)后可以輔助TKI 治療嗎？ 2017年吳一龍教授發(fā)表在《柳葉刀 腫瘤》上的ADJVANT研究表明，對(duì)于術(shù)后非小細(xì)胞性肺癌合并EGFR突變、淋巴結(jié)分期為N1/N2病人，采用TKI術(shù)后輔助治療，對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)的NP方案化療，既取得了18個(gè)月的DFS，又讓患者容易接受該治療方案，提高了治療的依從性。同樣，天津腫瘤醫(yī)院的王長(zhǎng)利教授也開展了類似TKI術(shù)后輔助治療的臨床研究（EVAN），結(jié)果如出一轍。 但是，必須指出的是，入組的人群都是有化療指針且合并突變的特定人群。該患者從術(shù)后病理來(lái)看，本身不需要術(shù)后輔助治療，就更談不上術(shù)后輔助靶向治療的問題。 5 該患者術(shù)后如何隨訪？ 根據(jù)CSCO肺癌治療指南，對(duì)于I-II期肺癌患者，需在手術(shù)后前2年，每6個(gè)月隨訪一次，內(nèi)容包括體格檢查，肺部CT平掃，腹部CT或者B超等，術(shù)后3年以上，則每年隨訪一次即可。該患者可以參照上述指南進(jìn)行隨訪。 目前臨床上GGO病變已是較為常見的事，建議醫(yī)生朋友們提高警惕、遵循指南規(guī)范，爭(zhēng)取肺癌的早期發(fā)現(xiàn)和根治。當(dāng)然，這例早期肺腺癌的成功根治，也有賴于患者及時(shí)體檢進(jìn)而發(fā)現(xiàn)病變，所以，界哥最后還是要呼吁大家，增強(qiáng)體檢意識(shí)，有益無(wú)害。萬(wàn)一檢出早期癌癥，還能早診早治，以絕后患。2019年05月06日
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李華主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 胸外科 肺磨玻璃結(jié)節(jié)受到廣泛關(guān)注的主要原因是其極高的惡性概率，在我們醫(yī)院戴紀(jì)剛教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行診斷的肺磨玻璃結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率在90%以上。通過影像學(xué)特征和CT隨訪基本可以將惡性磨玻璃結(jié)節(jié)篩選出來(lái)。雖然磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌手術(shù)根治率接近100%，但很多病人還是想知道為什么會(huì)的肺癌？為什么磨玻璃結(jié)節(jié)會(huì)產(chǎn)生呢？ 其實(shí)這個(gè)問題至今也是學(xué)術(shù)界一個(gè)熱點(diǎn)的研究課題。目前已經(jīng)有了一些初步的研究結(jié)果?？傮w來(lái)說所有癌癥的產(chǎn)生都是一個(gè)不斷積累基因突變的過程，我們?nèi)梭w內(nèi)一直都在發(fā)生著基因突變，只是這些突變很少會(huì)發(fā)生癌變，因?yàn)槲覀冏陨頁(yè)碛幸欢ǖ男迯?fù)突變的能力，免疫系統(tǒng)也能對(duì)大多數(shù)異常突變細(xì)胞進(jìn)行清理。這就是為什么免疫功能缺失的艾滋病患者比正常人更易患癌癥的原因。2019年05月05日11342
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周海榆主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胸外科 原創(chuàng)： 葉建明 金華葉建明主任醫(yī)師 前言隨著胸部CT檢查的普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其中一些是良性的，也有一些是早期肺癌或癌前病變。能不能從肺結(jié)節(jié)的各個(gè)方面總結(jié)一下，形成一篇通俗易懂又簡(jiǎn)單明了的科普文章呢？我從自己從事胸外科23年來(lái)的臨床一線經(jīng)驗(yàn)，特別是近些年肺結(jié)節(jié)增多以來(lái)，自己致力于術(shù)前準(zhǔn)確判斷與微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)踐出發(fā)，整理成文，希望對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)朋友全面準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)對(duì)待它有一定的幫助。當(dāng)然個(gè)人的一些觀點(diǎn)并不一定都是合乎目前規(guī)范，也不一定所有觀點(diǎn)都與其他同道完全一致，請(qǐng)朋友們自己斟酌參考。 1、什么是肺結(jié)節(jié)？有哪幾類？肺內(nèi)小于3厘米的占位性病灶叫結(jié)節(jié)，大于3厘米的叫腫塊。肺結(jié)節(jié)包括純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)以及實(shí)性結(jié)節(jié)。其中以混合磨玻璃結(jié)節(jié)最可能為惡性。 2、做什么檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)？PET-CT對(duì)肺結(jié)節(jié)意義大不大？薄層胸部CT掃描是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的最佳手段。胸片對(duì)肺結(jié)節(jié)價(jià)值有限。PET-CT對(duì)實(shí)性較大結(jié)節(jié)有一定意義，對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)無(wú)顯著價(jià)值，而且還貴！ 3、哪些人應(yīng)該進(jìn)行CT篩查？按指南，高危人群需篩查（長(zhǎng)期吸煙、有腫瘤史或腫瘤家族史、有害物質(zhì)接觸或職業(yè)史、慢性肺疾病史等）。但臨床中碰到年齡最小的才18歲也有肺癌，20幾歲的多了去了，所以個(gè)人以為成年人都得查一次CT，高危的或40歲以上的每年一次，其他的可以每2年一次。 4、如何判斷結(jié)節(jié)的良惡性？這是非常專業(yè)的知識(shí)，請(qǐng)交給?？漆t(yī)生來(lái)判斷。但從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，以下幾點(diǎn)比較有普遍性：（1）小而實(shí)的結(jié)節(jié)多數(shù)是良性；（2）持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)基本是惡性，不過惡性度低，進(jìn)展緩慢；（3）磨玻璃結(jié)節(jié)中瘤肺邊界清楚的多為惡性；（4）實(shí)性結(jié)節(jié)邊界光整比較圓形的良性可能更大，而若邊緣有細(xì)毛刺、分葉、胸膜凹陷、空泡或空腔征等則容易是惡性；（5）實(shí)性成分若收縮糾集感比較明顯，則惡性可能更大；（6）多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)容易是多原發(fā)癌；多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)則容易是良性病變。 5、肺結(jié)節(jié)需不需要穿刺活檢？靠中央的不容易穿，靠邊上的沒必要穿。穿刺還有假陰性，影像的判斷在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生看來(lái)，已經(jīng)比較準(zhǔn)確。胸腔鏡下微創(chuàng)切除病檢兼有診斷與治療作用，更值得選擇。 6、隨訪時(shí)間如何確定？初次發(fā)現(xiàn)的純磨玻璃結(jié)節(jié)建議4-6個(gè)月復(fù)查（具體需視結(jié)節(jié)大小）以確定是否持續(xù)存在；混合磨玻璃結(jié)節(jié)與實(shí)性結(jié)節(jié)視良惡性可能性大小確定不同的隨訪間隔時(shí)間，惡性可能越大的隨訪間隔越短，比如4-6周或6-8周等。隨訪無(wú)變化的可以適當(dāng)逐步延長(zhǎng)間隔時(shí)間，但仍最長(zhǎng)2年需查一次CT。隨訪進(jìn)展均需積極干預(yù)。 7、是否需要抗炎治療？對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)不需要抗炎；實(shí)性結(jié)節(jié)也作用有限；混合磨玻璃結(jié)節(jié)若不能除外炎癥性，可以試抗炎治療，但抗炎治療后建議4周以后再?gòu)?fù)查CT以便等待病灶吸收。 8、手術(shù)治療有哪些不同的術(shù)式？肺結(jié)節(jié)手術(shù)一般均微創(chuàng)胸腔鏡下即可完成。主要術(shù)式包括：肺楔形（局部）切除、肺段切除、肺葉切除。選取何種術(shù)式主要看結(jié)節(jié)大小、密度、位置以及是否多發(fā)等方面綜合考慮。除了部分特定的病例，個(gè)人以為肺段切除并不是一個(gè)應(yīng)該大力推廣的手術(shù)方式，因?yàn)闆]有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況下，肺段與楔形切除效果相當(dāng)，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況下，肺段也不夠，得肺葉切除。 9、胸腔鏡手術(shù)幾個(gè)孔到底有沒有什么區(qū)別？胸腔鏡肺手術(shù)有單孔、二孔、三孔或都四孔等不同方式。它們之間手術(shù)治療的效果沒有區(qū)別，術(shù)后切口疼痛略有區(qū)別，醫(yī)生操作難易有所區(qū)別。安全最重要！ 10、手術(shù)指征如何把握？以下情況建議手術(shù)干預(yù)：隨訪進(jìn)展的肺結(jié)節(jié)；肺外周部位持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)大于8毫米（不絕對(duì)，再小點(diǎn)的如果方便也可切除）；惡性可能性非常大的混合磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)；多發(fā)結(jié)節(jié)相對(duì)要慎重。 11、住院時(shí)間及費(fèi)用如何？術(shù)前一般住院2-3天完善必要的術(shù)前檢查，術(shù)后一般住院2-7天（楔切2-3天，肺段與肺葉切除5-7天）。總費(fèi)用在本院楔形切除約2.5萬(wàn)左右，其中自費(fèi)1-1.5萬(wàn)左右；肺葉切除4-5萬(wàn)左右，其中自費(fèi)2萬(wàn)左右。 12、肺結(jié)節(jié)術(shù)后需不需要化療、放療、靶向治療？如果術(shù)后確定沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不是小細(xì)胞癌，一般不需后續(xù)治療。 13、基因檢測(cè)是否必需？靶向治療主要用于晚期非小細(xì)胞肺癌，以肺結(jié)節(jié)入院手術(shù)的，絕大部分都是早期肺癌病人，不是靶向治療的適應(yīng)人群，基因檢測(cè)個(gè)人認(rèn)為并不需要。真若以后有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，再考慮送檢測(cè)也來(lái)的及。 14、胸腺肽到底需不需打？我發(fā)現(xiàn)許多病人來(lái)咨詢打胸腺肽的事，也有許多病人都在打。但我多方咨詢教授、博士及上級(jí)醫(yī)生與同道，比較一致的說法是：沒有循證依據(jù)有效，但病人自我感覺有改善（我以為會(huì)不會(huì)心理作用，畢竟這么貴的藥） 15、術(shù)后飲食有沒有禁忌？西醫(yī)沒有講究，但煙不要抽。所謂“發(fā)物”也找不到科學(xué)的解釋或循證依據(jù)，個(gè)體有差異，如果要結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)來(lái)輔助調(diào)理，請(qǐng)按中醫(yī)理論對(duì)待。 16、機(jī)器人手術(shù)有沒有優(yōu)勢(shì)？我們醫(yī)院沒有機(jī)器人，所以實(shí)際經(jīng)驗(yàn)為零。但從請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)院教授的意見來(lái)看，普通手術(shù)沒有特別的優(yōu)勢(shì)，但若復(fù)雜手術(shù)醫(yī)生操作更方便。不過費(fèi)用要增加不少喲。 17、術(shù)后多久復(fù)查隨訪？一般術(shù)后2-3周建議復(fù)查一次胸片以確定余肺膨脹良好，沒有明顯積氣積液。因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)絕大多數(shù)即使惡性也是早期肺癌，可以每半年復(fù)查一次。個(gè)人的建議是每年全面查一次，中間半年時(shí)加一次胸部CT掃描。5年后可改每年查一次。 18、手術(shù)后對(duì)身體有多大影響？這是幾乎所有手術(shù)的患者都會(huì)問，手術(shù)有什么影響。我想首先，如果考慮是肺癌，再有影響也得開刀！具體影響肺楔形切除對(duì)肺功能的損失可以忽略不計(jì)；肺段切除影響也較??；肺葉切除有一定影響（我的比喻是術(shù)前能跑1000米，大概切除一葉肺后，等到恢復(fù)好以后，跑到700米左右就與以前跑1000米時(shí)差不多累，或者呼吸費(fèi)力）。 19、為什么會(huì)得肺癌？肺癌的發(fā)生是綜合因素，主要包括：空氣污染、吸煙、油煙、裝璜材料污染、有害致癌物質(zhì)接觸、心理的陰霾、腫瘤家族史等。 20、如何預(yù)防肺癌？更新廚房油煙機(jī)減少油煙污染；強(qiáng)烈建議戒煙，任何時(shí)候開始戒煙都不遲；新房裝修盡量使用環(huán)保材料，入住前請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)；綠色出行、環(huán)保整治改善空氣質(zhì)量；保持樂觀向上的心態(tài)，參加體育鍛煉，注意飲食健康衛(wèi)生等。2019年05月04日5803
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 肺結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因未明的多系統(tǒng)多器官的肉芽腫性疾病，近來(lái)已引起國(guó)內(nèi)廣泛注意。常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)、眼、皮膚等器官。其胸部受侵率高達(dá)80%～90%。本病呈世界分布，歐、美國(guó)家發(fā)病率較高，東方民族少見。多見于20～40歲，女略多于男。目前我國(guó)（1987）年已報(bào)道560余例。 1.病因：尚不清楚。曾對(duì)感染因素（如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌類等）進(jìn)行觀察，未獲確切結(jié)論。對(duì)遺傳因素也進(jìn)行過研究，未能證實(shí)。近年有作者以PCR技術(shù)在結(jié)節(jié)病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌DNA陽(yáng)性率達(dá)50%，因些提出結(jié)節(jié)病是分支桿菌侵入組織的結(jié)果，但許多實(shí)驗(yàn)未證實(shí)此論點(diǎn)?，F(xiàn)多數(shù)人認(rèn)為細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂是結(jié)節(jié)病的重要發(fā)病機(jī)制。在某種（某些）致結(jié)節(jié)病抗原的刺激下，肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞（Am）和T4細(xì)胞被激活。被激活的Am釋放白細(xì)胞介素-1（IL-1），IL-1是一種很強(qiáng)的淋巴因子，能激發(fā)淋巴細(xì)胞釋放IL-2，使T4細(xì)胞成倍增加并在淋巴激活素的作用下，使B淋巴細(xì)胞活化，釋放免疫球蛋白，自身抗體的功能亢進(jìn)。被激活的淋巴細(xì)胞可以釋放單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞抑制因子和巨噬細(xì)胞移行抑制因子。單核細(xì)胞趨化因子使周圍血中的單核細(xì)胞源源不斷地向肺泡間質(zhì)聚集，結(jié)節(jié)病時(shí)其肺泡內(nèi)濃度約為血液的25倍。在許多未知的抗原及介質(zhì)的作用下，T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)在肺泡內(nèi)，形成結(jié)節(jié)病早期階段---肺泡炎階段。隨著病變的發(fā)展，肺泡炎的細(xì)胞成分不斷減少，而巨噬細(xì)胞衍生的上皮樣細(xì)胞逐漸增多，在其合成和分泌的肉芽腫激發(fā)因子（granuloma-inciting factor)等的作用下，逐漸形成典型的非干酪性結(jié)節(jié)病肉芽腫。后期，巨噬細(xì)胞釋放的纖維連結(jié)素（fibronectin，F(xiàn)n)能吸引大量的成纖維細(xì)胞（Fb)，并使其和細(xì)胞外基質(zhì)粘附，加上巨噬細(xì)胞所分泌的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（growth factor of fibroblasts，GFF)，促使成纖維細(xì)胞數(shù)增加；與此同時(shí)，周圍的炎癥和免疫細(xì)胞進(jìn)一步減少以致消失，而導(dǎo)致肺的廣泛纖維化。 總之，結(jié)節(jié)病是未知抗原與機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結(jié)果。由于個(gè)體的差異（年齡、性別、種族、遺傳因素、激素、HLA）和抗體免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用，視其產(chǎn)生的促進(jìn)因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)，而決定肉芽腫的發(fā)展和消退，表現(xiàn)出結(jié)節(jié)病不同的病理狀態(tài)和自然緩解的趨勢(shì)。 2.病理：結(jié)節(jié)病肉芽腫在組織切片上可見為皮樣細(xì)胞的聚集，其中有多核巨噬細(xì)胞，周圍有淋巴細(xì)胞，而無(wú)干酪樣病變。在巨噬細(xì)胞的泡漿中可見有包涵體，如卵圓形的舒曼（Schaumann)小體，雙折光的結(jié)晶和星狀小體（asteroid body)。肺結(jié)節(jié)病的初發(fā)病變有較廣泛的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的肺泡炎，累及肺泡壁和間質(zhì)。肺泡炎和肉芽腫都可能自行消散。但在慢性階段，肉芽腫周圍的纖維母細(xì)胞膠原化和玻璃樣，成為非特異性的纖維化。肉芽腫的組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)并無(wú)特性，可見于分支桿菌和真菌感染，或?yàn)楫愇锘蛲鈧慕M織反應(yīng)，亦可見于鈹病、第三期梅毒、淋巴瘤和外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等，應(yīng)行鑒別。但在多器官中見到同樣的組織病變，結(jié)合臨床資料，可診斷本病。二、臨床表現(xiàn) 癥狀和體征視其起病的緩急和累及器官的多少而不同。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病早期常無(wú)明顯癥狀和體征。有時(shí)有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血；可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺?？梢蚝喜⒏腥?、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺原性心臟病等加重病情。如同時(shí)結(jié)節(jié)病累及其他器官，可發(fā)生相應(yīng)的癥狀和體征。如皮膚最常見者為結(jié)節(jié)性紅斑，多見于面頸部、肩部或四肢。也有凍瘡樣狼瘡（lupus pernio)、斑疹、丘疹等。有時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。侵犯頭皮可引起脫發(fā)。大約有30%左右的病人可出現(xiàn)皮膚損害。眼部受損者約有15%的病例，可有虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜－結(jié)膜炎等?？沙霈F(xiàn)眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現(xiàn)。有部分病人有肝和（或）脾腫大，可見膽紅素輕度增高和堿性磷酸酶升高，或有肝功能損害。縱隔及淺表淋巴結(jié)常受侵犯而腫大。如累及關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、X線檢查可見四肢、手足的短骨多發(fā)性小囊性骨質(zhì)缺損（骨囊腫）。肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。約有50%的病例累及神經(jīng)系統(tǒng)，其癥狀變化多端?？捎心X神經(jīng)癱瘓、神經(jīng)肌病、腦內(nèi)占位性病變、腦膜炎等臨床表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病累及心肌時(shí)，可有心律失常，甚至心力衰竭表現(xiàn)，約有5%的病例累及心臟。亦可出現(xiàn)心包積液。結(jié)節(jié)病可干擾鈣的代謝，導(dǎo)致血鈣、尿鈣增高，引起腎鈣鹽沉積和腎結(jié)石。累及腦垂體時(shí)可引起尿崩癥，下視丘受累時(shí)可發(fā)生乳汁過多和血清乳泌素升高。對(duì)腮腺、扁桃體、喉、甲狀腺、腎上腺、胰、胃、生殖系統(tǒng)等受累時(shí)，可引起有關(guān)的癥狀和體征，但較少見。結(jié)節(jié)病可以累及一個(gè)臟器，也可以同時(shí)侵犯多個(gè)臟器。三、醫(yī)技檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 ⑴血液檢查：活動(dòng)進(jìn)展期可有白細(xì)胞減少、貧血、血沉增快。約有1/2左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見，其次是IgG、IgM增高較少見。血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清堿性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）活性在急性期增加（正常值為17.6～34u/ml），對(duì)診斷有參考意義，血清中白介素-2-受體（IL-2R）和可溶性白介素-2-受體（sIL-2R）升高，對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷有較為重要的意義。也可以a1-抗胰蛋白酶、溶菌酶、?2-微球蛋白（?2-MG）、血清腺苷脫氫酶（ADA）、纖維連結(jié)蛋白（Fn）等升高，在臨床上有一定參考意義。 ⑵結(jié)核菌素試驗(yàn)：約2/3結(jié)節(jié)病人對(duì)100u結(jié)核菌素的皮膚試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或極弱反應(yīng)。 ⑶結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)：以急性結(jié)節(jié)病人的淋巴結(jié)或脾組織制成1:10生理鹽水混懸液體為抗原。取混懸液0.1～0.2ml作皮內(nèi)注射，10天后注射處出現(xiàn)紫紅色丘疹，4～6周后擴(kuò)散到3～8mm，形成肉芽腫，為陽(yáng)性反應(yīng)。切除陽(yáng)性反應(yīng)的皮膚作組織診斷，陽(yáng)性率為75%～85%。有2%～5%假陽(yáng)性反應(yīng)。因無(wú)標(biāo)準(zhǔn)抗原，故應(yīng)用受限制，近年逐漸被淘汰。 ⑷活體組織檢查：取皮膚病灶、淋巴結(jié)、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織作病理檢查可助診斷。在不同部位摘取多處組織活檢，可提高診斷陽(yáng)性率。 ⑸支氣管肺泡灌洗液檢查：結(jié)節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查在肺泡炎階段淋巴細(xì)胞和多核白細(xì)胞明顯升高，主要是T淋巴細(xì)胞增多，CD4+、CD4+/CD8+比值明顯增高。此外B細(xì)胞的功能亦明顯增強(qiáng)。BALF中IgG、IgA升高，特別是IgG1、IgG3升高更為突出。有報(bào)道若淋巴細(xì)胞在整個(gè)肺效應(yīng)細(xì)胞中的百分比大于28%時(shí)，提示病變活動(dòng)。 ⑹經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）：結(jié)節(jié)病TBLB陽(yáng)性率可達(dá)63%～97%，0期陽(yáng)性率很低，Ⅰ期50%以上可獲陽(yáng)性，Ⅱ、Ⅲ期陽(yáng)性率較高。 2.X線檢查：異常的胸部X線表現(xiàn)常是結(jié)節(jié)病的首要發(fā)現(xiàn)，約有90%以上患者伴有胸片的改變。目前普通X線片對(duì)結(jié)節(jié)病的分期仍未統(tǒng)一。1961年，Scandding將結(jié)節(jié)病分為四期（1～4期），近年又將其分為五期（0，1～4期）。而目前較為常用的仍是Siltzbach分期，國(guó)內(nèi)亦采用此分類方法。 0期 肺部X線檢查陰性，肺部清晰。 Ⅰ期 兩側(cè)肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右氣管旁淋巴結(jié)腫大，約占51%。 Ⅱ期 肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤(rùn)。肺部病變廣泛對(duì)稱地分布于兩側(cè)，呈1～3mm的結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀或絮狀陰影。少數(shù)病例可分布在一側(cè)肺或某些肺段。病灶可在一年逐漸吸收，或發(fā)展成肺間質(zhì)纖維化，約占25%。 Ⅲ期 僅見肺部浸潤(rùn)或纖維化，而無(wú)肺門淋巴結(jié)腫大，約占15%。 以上分期的表現(xiàn)并不說明結(jié)節(jié)病的發(fā)展的順序規(guī)律，Ⅲ期不一定從Ⅱ期發(fā)展而來(lái)。 3.胸部計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）：普通X線胸片對(duì)結(jié)節(jié)病診斷的正確率僅有50%，甚至有9.6%胸片正常的人肺活檢為結(jié)節(jié)病。因此，近年來(lái)CT已廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)病的診斷。能較準(zhǔn)確估計(jì)結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大的情況。尤其是高分瓣薄層CT，為肺間質(zhì)病變的診斷更為精確，其層厚為1～2mm。 4.67鎵（67Ga）肺掃描檢查：肉芽腫活性巨噬細(xì)胞攝取67Ga明顯增加，肺內(nèi)結(jié)節(jié)病肉芽腫性病變和肺門淋巴結(jié)可被67Ga所顯示，可協(xié)助診斷，但無(wú)特異性。四、診斷依據(jù) （一）臨床診斷 1.X線胸片：雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大(偶見單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大)，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影。必要時(shí)參考胸部CT進(jìn)行分期。 2.活體組織病理檢查：證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。(取材部位可為表淺腫大的淋巴結(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)、支氣管內(nèi)膜的結(jié)節(jié)、前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)，肝臟穿刺或肺活檢等)。 3.Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性。 4.血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)活性升高(接受激素治療或無(wú)活動(dòng)性的結(jié)節(jié)病患者可在正常范圍)。 5.STU PPD-S試驗(yàn)或STU結(jié)核菌素試驗(yàn)為陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng)。 6.高血鈣、高尿鈣，血堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞及其亞群的檢查結(jié)果，可作為診斷結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的參考指標(biāo)。有條件時(shí)可作67鎵同位素SPECT顯像或γ照像，了解病變侵犯的程度和范圍。 具有1、2或1、3條者可診斷為結(jié)節(jié)病；第4、5、6條為重要的參指標(biāo)，本病應(yīng)綜合診斷、動(dòng)態(tài)觀察，排除結(jié)核病、淋巴系統(tǒng)腫瘤或其它肉芽腫性疾病。 (二)分型 1.胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。?期：無(wú)異常X線所見；Ⅰ期：肺門淋巴結(jié)腫大，而肺部無(wú)異常；ⅡA期：肺部彌漫性病變，同時(shí)有肺門淋巴結(jié)腫大；ⅡB期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅲ期：肺纖維化。 2.全身多臟器結(jié)節(jié)?。盒貎?nèi)及胸外均受侵犯。(肺外淋巴結(jié)腫大、眼或皮膚病變多見，神經(jīng)、消化、心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)有時(shí)也可受累)。 3.結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的判定：①活動(dòng)性：病情進(jìn)展，SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快。有條件時(shí)可做支氣管肺泡灌洗，根據(jù)灌洗液中的淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和T輔助細(xì)胞/T抑制細(xì)胞的比值，或作67鎵掃描來(lái)判定活動(dòng)性；②無(wú)活動(dòng)性：SACE、免疫球蛋白、T4/T8客觀指標(biāo)基本正常。病情處穩(wěn)定狀態(tài)。五、容易誤診的疾病 1.肺門淋巴結(jié)結(jié)核：患者較年輕、多在20歲以下，常有低度毒性癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陽(yáng)性，肺門淋巴結(jié)腫大一般為單側(cè)性，有時(shí)鈣化?？梢姺尾吭l(fā)病灶。 2.淋巴瘤：常見全身癥狀有發(fā)熱、消瘦、貧血等，胸膜受累，出現(xiàn)胸腔積液，胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱腫大，常累及上縱隔，隆凸下和縱隔淋巴結(jié)?？v隔受壓可出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征。結(jié)合其他檢查及活組織檢查可作鑒別。 3.肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤：肺癌和肺外癌腫轉(zhuǎn)移至肺門淋巴結(jié)，皆有相應(yīng)的癥狀和體征，對(duì)可疑的原發(fā)灶作進(jìn)一步檢查可助鑒別。 4.其他肉芽腫?。喝缤庠葱苑闻菅?、鈹病、矽肺、感染性、化學(xué)性因素所致的肉芽腫，應(yīng)與結(jié)節(jié)病相鑒別，結(jié)合臨床資料及有關(guān)檢查綜合分析判斷。六、治療原則 因多數(shù)病人可自行緩解，病情穩(wěn)定、無(wú)癥狀的病人不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外結(jié)節(jié)病如眼部結(jié)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)有結(jié)節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續(xù)增高，SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松每日30～60mg，一次口服（或分次服用），用4周后逐漸減量為每日15～30mg，維持量為每日5～10mg，用一年或更長(zhǎng)。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)密觀察激素的副作用，其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療。 凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D，列為禁忌。七、預(yù)后 與結(jié)節(jié)病的病情有關(guān)。急性起病者，經(jīng)治療或自行緩解，預(yù)后較好；而慢性進(jìn)行性，侵犯多個(gè)器官，引起功能損害，肺廣泛纖維化或急性感染等則預(yù)后較差。死亡原因常為肺原性心臟病或心肌、腦受侵犯所致。有報(bào)道平均5年隨訪中34%病例完全恢復(fù)，30%改善，20%不變，病情惡化和死亡各占8%。2019年04月28日3331
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董印軍副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科 肺癌已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高、病死率最高的惡性腫瘤。由于空氣污染、人口老齡化、吸煙者眾多等因素,導(dǎo)致我國(guó)肺肺癌發(fā)病率及病死率逐年增加，位居世界首位。肺癌不僅發(fā)病率高,且起病隱匿,當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)多數(shù)已處于中晚期，治療效果較差。而早期肺癌手術(shù)切除后預(yù)后顯著改善。因此,肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對(duì)于提高肺癌患者生存率尤為重要。多個(gè)肺癌篩查研究已經(jīng)明確了胸部低劑量CT(low-dose compu-ted tomography.LDCT)篩查對(duì)肺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的重要性.其避免了胸片漏診率高的嚴(yán)重缺點(diǎn)，使肺癌患者的病死率降低了20%。隨著CT的普及，特別是開展CT篩查肺癌之后，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每500個(gè)胸部體檢的人中就有1個(gè)被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，而這其中90%的人沒有任何表現(xiàn)。 隨著對(duì)肺癌篩查的重視及高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomo-graphy CT)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,越來(lái)越多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule,GGN)被篩檢出。肺GGN與肺腺癌關(guān)系密切,且存在從良性到惡性病變的生長(zhǎng)過渡，并有可能逐漸發(fā)展成浸潤(rùn)性腺癌，有肺GGN的患者往往存在焦慮心理，但激進(jìn)處理既使患者損失了肺功能，又導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。相反,若消極處置則可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展后失去早期治療機(jī)會(huì)，影響患者預(yù)后。因此肺GGN的正確處理顯得尤為重要。 本文就患者朋友關(guān)心的常見問題進(jìn)行解答： 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)了應(yīng)該怎么辦？ 肺結(jié)節(jié)是不是肺癌？ 應(yīng)該掛什么科？2019年04月23日9456
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 雖然如今肺癌發(fā)病率很高，但也沒必要一看到肺結(jié)節(jié)就聯(lián)想到肺癌。肺結(jié)節(jié)檢出率明顯提高，并不是說有肺結(jié)節(jié)的人比以前有多么顯著的增多，而是因?yàn)闄z測(cè)手段的提高，讓很多小問題被暴露出來(lái)。尤其是胸部高分辨率CT，甚至能發(fā)現(xiàn)1-2mm的結(jié)節(jié)。而這些小結(jié)節(jié)中，絕大多數(shù)都是良性的，有可能是炎性增生，也可能是鈣化結(jié)節(jié)、肺結(jié)核愈合的疤痕、肺錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤，血管瘤等等。2019年04月21日2055
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)是什么樣的時(shí)候考慮是惡性的什么樣時(shí)考慮肺部的結(jié)節(jié)為良性的呢。 如果出現(xiàn)以下兩種情況時(shí)，考慮肺部的結(jié)節(jié)是良性的。 一結(jié)節(jié)的形態(tài)比較圓邊緣是干凈的，光滑的像春天的月亮一樣。 二結(jié)節(jié)是鈣化的，里面有高亮的白點(diǎn)。 如果出現(xiàn)以下五種情況要盡量的找專業(yè)醫(yī)生去看一下是否為惡性的了。 一月亮周圍有一圈圓，暈。 二結(jié)節(jié)周圍有腳伸出刺向毛栗子一樣。 三結(jié)節(jié)里有透亮的小空泡。 四結(jié)節(jié)有血管扯進(jìn)來(lái)。 五有胸膜牽拉珍。 這些都是呃。2019年04月17日58435
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 什么樣的肺部結(jié)節(jié)更傾向于惡性呢，首先是看肺部結(jié)節(jié)的大小，一般來(lái)說超過一厘米的結(jié)節(jié)是要當(dāng)心的，相對(duì)于小的結(jié)節(jié)更傾向于惡性。 另外呢，就看它的密度密度不均勻的里邊有成多個(gè)小的結(jié)節(jié)堆積狀態(tài)的那種結(jié)節(jié)也要注意，另外還要看他跟周圍組織的這種關(guān)系，如果跟周圍分界不是特別清楚的這種結(jié)節(jié)需要當(dāng)心還有什么情況呢，就是它是否長(zhǎng)有毛刺，有的像獼猴桃一樣，周圍長(zhǎng)滿了很多毛毛的這種結(jié)節(jié)也是要當(dāng)心的，這里要特別提出來(lái)的就是純毛玻璃結(jié)節(jié)，相對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)和混合性結(jié)節(jié)，更多的傾向于呃，肺部的原位癌。 一定要當(dāng)心有這種情況的話要盡早的處理，有時(shí)候需要做手術(shù)。2019年04月17日114540
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魏慎海主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 隨著生活水平的提高，人們對(duì)自身健康越來(lái)越重視，健康體檢成為人們未雨綢繆、指導(dǎo)健康生活的重要手段。在各大體檢中心和機(jī)構(gòu)中，由于胸部CT的應(yīng)用越來(lái)越普及，肺部結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯升高。拿到體檢報(bào)告時(shí)，很多人都會(huì)因報(bào)告上的“結(jié)節(jié)”和“磨玻璃影”字樣而擔(dān)心，甚至?xí)@慌失措。擔(dān)心主要有兩點(diǎn)，其一是肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)到底是什么病？等同于肺癌嗎？其二是要不要進(jìn)行治療？首先，肺部結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑≤3厘米、邊緣清楚的圓形密度增高影。根據(jù)密度不同，肺部結(jié)節(jié)可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。所謂磨玻璃結(jié)節(jié)是指在胸部薄層CT上密度較正常肺組織輕度到中度升高的結(jié)節(jié)，同時(shí)其密度又不足以完全遮蓋正常的肺紋理結(jié)構(gòu)，如同一層磨玻璃，透光而又不能完全看清其后的事物。相反，如果結(jié)節(jié)密度較高，完全遮蓋了肺組織的正常紋理結(jié)構(gòu)，則為實(shí)性結(jié)節(jié)。混合磨玻璃結(jié)節(jié)是指在磨玻璃結(jié)節(jié)中混合實(shí)性成份。國(guó)外有研究顯示，對(duì)正常人群進(jìn)行胸部CT檢查，初次檢查肺部結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率超過30%，也就是說接近1/3的常人做胸部CT可能會(huì)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，這說明肺部結(jié)節(jié)對(duì)于常人來(lái)說是非常常見的。而這些結(jié)節(jié)絕大多數(shù)都是良性的，惡性結(jié)節(jié)的比例很低。但這并不意味著發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)可以束之高閣、掉以輕心，而是應(yīng)該提高警惕，及時(shí)找胸外科醫(yī)生評(píng)估結(jié)節(jié)的情況。對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)來(lái)說，除了個(gè)別直徑超過10mm、具有明顯的毛刺、胸膜皺縮、分葉等惡性表征的結(jié)節(jié)外，大多數(shù)結(jié)節(jié)都允許進(jìn)行短時(shí)間的觀察再?zèng)Q定下一步治療。對(duì)于一些磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃結(jié)節(jié)，尤其是那些直徑接近或超過1.0cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，由于其較高的惡性比例，觀察幾個(gè)月后只要沒有消失或變小，絕大多數(shù)為早期肺癌或癌前病變，在無(wú)禁忌的情況下建議手術(shù)切除。而對(duì)于單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性比例相對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)較低，但一旦為惡性，其惡性程度往往較高。因此，對(duì)于一些沒有明確良性表征的肺部實(shí)性結(jié)節(jié)來(lái)說，絕不可因?yàn)閹状螐?fù)查變化不大而放棄進(jìn)一步的長(zhǎng)期觀察。臨床上經(jīng)常碰到這樣的病人，半年復(fù)查結(jié)節(jié)變化不大就開始掉以輕心，2-3年之后，昔日的結(jié)節(jié)已經(jīng)變成巨大的腫塊并發(fā)生轉(zhuǎn)移。這不能不是件非常遺憾的事情。清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科多年來(lái)專注于肺部結(jié)節(jié)的診斷和治療，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，診斷率高。對(duì)胸部CT查體發(fā)現(xiàn)的早期肺癌（肺部結(jié)節(jié)）進(jìn)行微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治療，取得了良好的效果，多數(shù)患者術(shù)后3-5天即可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。2019年04月16日4969
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郭曉彤主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 隨著生活水平的日益提高和人們對(duì)健康體檢的逐漸重視，胸部CT檢查的應(yīng)用也越來(lái)越廣。隨之而來(lái)，越來(lái)越多性質(zhì)不明的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療面臨著極大挑戰(zhàn)。當(dāng)胸部CT報(bào)告上寫著“肺小結(jié)節(jié)”或“肺磨玻璃影”，甚至是“不除外、警惕肺癌”，這些字眼無(wú)疑會(huì)讓很多人聯(lián)想到談之色變的“肺癌”，并出現(xiàn)不同程度的焦慮和恐慌。因此，什么是肺小結(jié)節(jié)、肺磨玻璃影，肺磨玻璃影是否就是肺癌，發(fā)現(xiàn)后該怎么辦？是不是一定要手術(shù)切除？希望這篇科普文章可以對(duì)您心中的疑問做出合理的解答。 首先需要向大家介紹一下影像學(xué)關(guān)于“肺結(jié)節(jié)”的概念，凡是發(fā)現(xiàn)檢查者雙側(cè)肺上出現(xiàn)異于正常肺組織的“結(jié)節(jié)影”，診斷報(bào)告都會(huì)寫上“肺結(jié)節(jié)”或者“肺小結(jié)節(jié)”。通常按照大小區(qū)分，我們醫(yī)生習(xí)慣將大于2厘米的結(jié)節(jié)稱為“腫物”或者“占位”，而小于2厘米的一般稱為“結(jié)節(jié)”。研究統(tǒng)計(jì)，超過一半的體檢者會(huì)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，而這其中95%以上的結(jié)節(jié)都是良性的，特別是直徑小于5毫米的結(jié)節(jié)也都是良性的，所以大家先不必恐慌。下面重點(diǎn)來(lái)了，只有大于5毫米的結(jié)節(jié)，特別是描述為“肺磨玻璃結(jié)節(jié)”中會(huì)存在一定比例的癌性結(jié)節(jié)。一、首先什么是肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO） 具有磨玻璃影特征的肺結(jié)節(jié)稱為“肺磨玻璃結(jié)節(jié)”。肺磨玻璃影（GGO，ground glass opacity）在胸部CT表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀淡薄影 / 圓形結(jié)節(jié)，密度像磨砂玻璃或者云朵的一樣，所以叫磨玻璃影。（如下圖紅箭頭所示）圖一 肺磨玻璃影 所以，肺磨玻璃影是影像學(xué)上的一類表現(xiàn)的統(tǒng)稱。根據(jù)成分、部位、時(shí)間上的不同表現(xiàn)又可以分為：1、單純性與混合性GGO；2、局限性與彌漫性GGO；3、持續(xù)性與一過性GGO。1、單純性與混合性GGO 單純性或者完全性GGO是指病灶內(nèi)無(wú)實(shí)性成分的病灶，在影像學(xué)上表現(xiàn)為完全的均勻的云霧狀結(jié)節(jié)。而混合性GGO則是含有部分實(shí)性組織成分的病灶，類似“荷包蛋狀”。圖二 單純性與混合性GGO影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)比2、局限性與彌漫性GGO 局限性與彌漫性GGO是因病灶范圍大小的不同而劃分。局限性GGO的病灶僅表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，或大或小，其中部分大于5毫米的局限性GGO是早期肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)。而彌漫性GGO表現(xiàn)為大片狀磨玻璃影。彌漫性GGO多為良性，往往見于如下幾種疾?。悍窝住⒎嗡[、肺出血、肺泡蛋白沉積癥、肺馬賽克灌注、隱球菌感染、結(jié)締組織病、間質(zhì)性肺疾病等。其GGO的影像特征有別于肺癌，往往為大片多發(fā)，彌漫，形態(tài)變化快等特點(diǎn)。圖三 局限性與彌漫性GGO對(duì)比3、持續(xù)性與一過性GGO 一過性GGO指新發(fā)現(xiàn)的病灶絕大部分（40%-70%），患者治不治療，均可自行消失。消失的時(shí)間一般在三個(gè)月以內(nèi)，極少數(shù)甚至可以半年后才消失。而持續(xù)性GGO表現(xiàn)為持續(xù)存在半年及以上，定期復(fù)查不消失。圖四 間隔3個(gè)月復(fù)查后同一位置GGO消失二、GGO與肺癌的關(guān)系 并不是所有的GGO都是肺癌的表現(xiàn)。但是有以下幾點(diǎn)表現(xiàn)的GGO應(yīng)當(dāng)警惕肺癌，需要及時(shí)找專業(yè)的胸外科醫(yī)生就診。1、非彌漫性GGO病灶直徑大于8mm。病灶直徑越大其為惡性的可能性也越大，當(dāng)直徑大于8mm時(shí)惡性明顯多于良性。2、內(nèi)部成分。含有實(shí)性組織成分的病灶惡性可能性更高，實(shí)性成分越多惡性可能性越大。如上文介紹的“荷包蛋狀”GGO3、病灶形態(tài)?？张菪虶GO、有分葉或毛刺、胸膜凹陷、血管集束及支氣管充氣等征象時(shí)惡性可能性大。4、在定期復(fù)查中，發(fā)現(xiàn)病灶逐漸增大、顏色變實(shí)、實(shí)性成分增多（影像學(xué)表現(xiàn)為密度增加）要高度懷疑肺癌。圖五 惡性病灶影像學(xué)表現(xiàn)三、發(fā)現(xiàn)了GGO怎么辦？ 肺癌的發(fā)展是漸進(jìn)性的，典型的肺癌是有自身的演化邏輯的：先慢后快。首先是不典型腺瘤樣增生（AAH）——然后是原位癌（AIS）——再接著是微浸潤(rùn)癌（MIA）——最后是浸潤(rùn)性癌。從AAH發(fā)展到MIA可能需要10年時(shí)間，這期間腫瘤的生長(zhǎng)是極其緩慢的，理論上是不會(huì)有轉(zhuǎn)移的，因此我們將AIS和MIA稱為惰性肺癌。而AIS或者M(jìn)IA的倍增時(shí)間（請(qǐng)注意，這里指的倍增是體積倍增，要知道體積倍增是直徑的倍增8倍）一般要超過2年。圖六 由左到右依次為非典型腺瘤樣增生，原位腺癌，微浸潤(rùn)癌，貼壁生長(zhǎng)為主的腺癌。 因此當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)了GGO，若因其形態(tài)太小，無(wú)典型惡性表現(xiàn)時(shí)，需定期隨訪復(fù)查。一般來(lái)說，首次發(fā)現(xiàn)GGO，無(wú)論大小，都要3個(gè)月后做薄層CT掃描進(jìn)行復(fù)查，而復(fù)查后直徑<8 ggo="" ct="">8 mm ，或隨訪有增大趨勢(shì)、實(shí)性成分增多或出現(xiàn)上述的惡性征象時(shí)，需及早手術(shù)治療。此外GGO 位置、是否有家族史以及患者的社會(huì)和心理因素也是我們外科醫(yī)生術(shù)前需要考慮的重要指標(biāo)。四、發(fā)現(xiàn)GGO如何治療？ 當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)GGO有惡性傾向或者影像學(xué)有進(jìn)展時(shí)，首選應(yīng)選擇外科手術(shù)切除。外科手術(shù)既可以明確病灶的良惡性，又可以在確診肺癌時(shí)給與患者根治性的治療，確保腫瘤不會(huì)復(fù)發(fā)。而目前世界范圍內(nèi)專業(yè)的腫瘤醫(yī)生包括臨床研究結(jié)果均不推薦早期肺癌患者特別是GGO病灶進(jìn)行放療、化療、射頻消融、靶向治療、免疫治療以及中醫(yī)中藥治療，但身體狀況很差不能耐受手術(shù)的患者除外。 對(duì)于肺GGO患者術(shù)前的檢查，我們通常為其選擇薄層（1毫米層厚）胸部CT平掃檢查，而非5毫米層厚的增強(qiáng)掃描，但如病灶與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)影響手術(shù)時(shí)可以做CT增強(qiáng)掃描。如果病灶為純GGO，直徑很小，病變分期很早，一般不推薦常規(guī)排除轉(zhuǎn)移性術(shù)前檢查。如PET/CT檢查，GGO病變SUV 攝取值較低，PET/CT 檢查對(duì)它的價(jià)值有限，一般不推薦；純GGO出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的幾率幾乎為零，因此不推薦術(shù)前的支氣管鏡、骨掃描以及頭部核磁檢查。 現(xiàn)如今，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為肺GGO、早期肺癌的首選治療方式。切口選擇包括單孔胸腔鏡、多孔胸腔鏡、劍突下胸腔鏡以及機(jī)器人手術(shù)等等。術(shù)式的選擇包括肺葉切除，楔形切除，肺段切除，亞肺段切除等等，主要根據(jù)患者的病灶大小、位置以及結(jié)節(jié)多少來(lái)決定需要實(shí)施的手術(shù)方式，但外科醫(yī)生的技術(shù)能力以及經(jīng)驗(yàn)等因素也決定了手術(shù)的切除范圍，目前國(guó)內(nèi)外提倡術(shù)前CT三維重建、精準(zhǔn)定位與個(gè)體化施治相結(jié)合的治療原則。1、三維重建技術(shù)有助于亞肺葉切除手術(shù) 亞肺葉切除手術(shù)包括肺楔形切除、肺段切除和亞肺段切除，亞肺葉切除的體積僅僅占整個(gè)肺葉的1/3至1/5，其優(yōu)點(diǎn)是既可以根治性切除早期肺癌、肺GGO，又可以盡可能多的保留肺功能，目前在世界范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)可與開展，特別適合于年老體弱、肺功能欠佳以及多發(fā)肺結(jié)節(jié)的患者。CT圖像的三維重建技術(shù)是指導(dǎo)我們進(jìn)行微創(chuàng)亞肺葉切除的重要手段，三維重建技術(shù)可以從不同方位及空間立體顯示病變及病變與周圍組織的關(guān)系，對(duì)疾病診斷和定位發(fā)揮著重要作用。通過這種無(wú)創(chuàng)的顯示技術(shù)，可以使得手術(shù)更加精準(zhǔn)。圖七 三維重建下的肺結(jié)節(jié)與周圍支氣管及動(dòng)靜脈的關(guān)系2、肺結(jié)節(jié)的術(shù)前術(shù)中定位方式 術(shù)前定位有CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺亞甲藍(lán)注射、放置微彈簧圈、Hook-Wire 定位、放射性示蹤劑注射；經(jīng)電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)注入染色標(biāo)志物或微彈簧圈等（費(fèi)用貴）。術(shù)中定位有術(shù)中胸腔鏡 B 超探頭定位、術(shù)中CT定位。但是術(shù)前定位存在許多缺點(diǎn)如定位不準(zhǔn)確、移位、出現(xiàn)血?dú)庑氐炔l(fā)癥，需要我們注意并進(jìn)一步研究完善。圖八 CT引導(dǎo)下鉤針（Hookwire）定位圖九 CT引導(dǎo)下彈簧圈（Microcoil）定位3、多個(gè)GGO的手術(shù)治療 臨床上還有許多患者會(huì)遇到同時(shí)發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)多發(fā) GGO 病變。有些患者是一個(gè)主病灶，伴有多個(gè)小 GGO ，通常我們外科醫(yī)生會(huì)建議患者只切除主病灶，而小于5毫米的小 GGO 以觀察隨訪為主。還有些病人是多個(gè)主病灶類型，分布在肺葉的不同位置，這種情況下，可以采用同期或分期手術(shù)的方式，也就是根據(jù)患者的身體狀況和主觀意愿選擇一次手術(shù)或者兩次手術(shù)解決所有主病灶。4、術(shù)后復(fù)查問題 GGO的術(shù)后復(fù)查跟常規(guī)肺癌類似，只是不用頻繁做骨掃描及頭部磁共振檢查。五、GGO術(shù)后需要放化療和靶向治療嗎？ 幾乎所有的純GGO 患者病理均為早期肺癌，手術(shù)切除后壽命與常人無(wú)異。因此并不需要化療和放療。只有極少數(shù)的混合性 GGO 如果病灶直徑很大，或者合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移才需要化療。目前研究還沒有證實(shí)靶向治療對(duì)于 GGO 患者或者術(shù)后有益，因此不建議多發(fā)或者小GGO患者進(jìn)行靶向藥物治療。 總結(jié)一下，通常彌漫性GGO都是良性病變，只有一部分較大的局限性GGO是早期肺癌的表現(xiàn)。當(dāng)GGO病變較小時(shí)，我們只需要觀察定期隨訪。若CT發(fā)現(xiàn)GGO變大變實(shí)或有其他惡性征象時(shí)，也不必恐慌，完全可以通過微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)得到根治。所以體檢發(fā)現(xiàn)GGO不要害怕，尋求專業(yè)胸外科醫(yī)生的幫助并積極配合尤為重要。最后祝大家身體健康。2019年04月15日7847
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
顧月清醫(yī)生的科普號(hào)
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上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
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沈輝 主治醫(yī)師
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