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高志主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 胸外科 體檢查出肺結(jié)節(jié)，很多人瞬間陷入焦慮，其實(shí)，臨床發(fā)現(xiàn)的90%肺結(jié)節(jié)不需要手術(shù)，只要定期隨訪即可。但有以下高危特征就需要考慮手術(shù)。大小是判斷的重要依據(jù)。一般來說，直徑大于8毫米的肺結(jié)節(jié)需要重點(diǎn)關(guān)注。這類結(jié)節(jié)隨著尺寸增加，惡性概率也會(huì)上升。例如直徑10毫米的結(jié)節(jié)，相比5毫米的，更需警惕。因?yàn)檩^大結(jié)節(jié)更有可能是早期肺癌的表現(xiàn)，手術(shù)干預(yù)可降低風(fēng)險(xiǎn)。?形態(tài)特征也至關(guān)重要。邊緣不規(guī)則，有分葉、毛刺，血管穿行或者內(nèi)部有空泡密度不均勻及伴有實(shí)性成分的磨玻璃結(jié)節(jié)，這些都可能是惡性病變的信號(hào)。一旦出現(xiàn)這些特征，醫(yī)生會(huì)考慮手術(shù)切除，進(jìn)行病理診斷，以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。動(dòng)態(tài)變化不可忽視。在定期復(fù)查過程中，如果肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度加快，比如體積在短時(shí)間內(nèi)增大，或者密度發(fā)生改變，原本純磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)實(shí)性成分，這意味著結(jié)節(jié)性質(zhì)可能發(fā)生變化，此時(shí)手術(shù)介入的可能性就會(huì)增大。?除了以上客觀因素，患者自身情況也需考慮。如果患者年齡不大，身體狀況良好，肺功能正常，對(duì)手術(shù)耐受性強(qiáng)，在面對(duì)符合上述高危特征的結(jié)節(jié)時(shí)，更傾向于積極手術(shù)治療。相反，年齡較大、合并多種基礎(chǔ)疾病、肺功能差的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，醫(yī)生會(huì)綜合權(quán)衡利弊，采用消融或立體放療等個(gè)性化方案。04月04日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：許多結(jié)友查出肺結(jié)節(jié)，都會(huì)想著考慮多找?guī)讉€(gè)醫(yī)生看看，最后的選擇一般是少數(shù)服從多數(shù)，或下級(jí)醫(yī)院服從上級(jí)醫(yī)院教授的意見。但有沒有可能全部醫(yī)生均錯(cuò)了的呢？還真有！今天分享的這個(gè)病例事后結(jié)友告訴我她找過10個(gè)大夫，一個(gè)說原位癌，一個(gè)說浸潤(rùn)性癌，其他都說是微浸潤(rùn)性腺癌。網(wǎng)絡(luò)咨詢我，我開始覺得雖然有惡性可能，但因發(fā)現(xiàn)時(shí)間較長(zhǎng)，且最早此處及附近有炎癥過，所以仍有炎性的可能，再隨訪到更確切惡性再手術(shù)也行。不過后來再細(xì)看不同層面后，又覺得還是切了放心。結(jié)友最后聽從我的建議在當(dāng)?shù)厥〕钦夷翅t(yī)院做了手術(shù)，結(jié)果反饋來卻不是肺癌！病史信息：基本信息：?女性，?44歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)7年?，F(xiàn)病史：患者7年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)完善胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)后未服用藥物治療，定期復(fù)查隨診，2024-09-29復(fù)查胸部CT提示：右肺下葉（薄234）見混雜密度小結(jié)節(jié)影，邊緣毛糙，大小約0.8x0.7cm，其內(nèi)見小血管穿行。雙肺可見多發(fā)微小結(jié)節(jié)影，雙肺見索條影，右肺可見小鈣化灶。近期患者無咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛、心慌、氣急、頭暈、頭痛、畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。曾就診醫(yī)院：某A醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，某B醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。希望獲得的幫助：判斷結(jié)節(jié)惡性程度目前繼續(xù)觀察還是積極切除如果觀察多久復(fù)查？影像展示與分析：2018年10月時(shí)右下葉混合密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，有微小血管進(jìn)入，表面有的地方有小的毛刺或棘突征，灶內(nèi)有點(diǎn)狀高密度成分。2024年9月時(shí)病灶較前有所增大，實(shí)性成分增大，表面不平，棘突明顯，進(jìn)入血管有異常增粗。我的意見：右下葉混合密度結(jié)節(jié)，隨訪略有進(jìn)展，表面不平、邊緣毛刺，有血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的，從進(jìn)展緩慢來講，惡性程度不高，應(yīng)該是微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌含貼壁與乳頭型可能性大。由于位置好，能楔切，傾向考慮單孔胸腔鏡下局部切了。意見供參考！后續(xù)交流：結(jié)友后來又上傳了2017年時(shí)的影像：發(fā)現(xiàn)2017年時(shí)右下葉病灶處及附近有炎癥的，紅色是病灶處，綠色是炎癥后來吸收了的。看了2017年的影像后，我又覺得病灶與附近炎性的形態(tài)類似，而且7年來進(jìn)展也不厲害，慢性炎伴纖維增生的可能性也是有的。所以先半年復(fù)查，再有進(jìn)展更像惡性再手術(shù)也可以。我的態(tài)度又出現(xiàn)反復(fù)：逐層看了2024年的影像：病地灶邊緣毛刺明顯，密度混合，整體輪廓較清。進(jìn)入的血管異常增粗、表面不平、灶內(nèi)實(shí)性成分密度顯得較亂、邊緣有小棘突征多處，部分有毛刺。整體輪廓清，灶內(nèi)密度雜亂，實(shí)性成分明顯，見細(xì)支氣管截?cái)嗾?。我又建議其還是切了好。但囑咐她不管病理是什么類型，只做楔形切除，因?yàn)楫吘?年才長(zhǎng)這么點(diǎn)，浸潤(rùn)性癌也不會(huì)是惡性高會(huì)轉(zhuǎn)移的亞型。后續(xù)反饋：病理出來是慢性炎伴纖維化實(shí)變，局灶碳末沉積，部分肺泡上皮輕度非典型增生。感悟：這個(gè)病例其實(shí)有反思回顧的價(jià)值，我想可以從中得出下面這些感想：1、混合磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪持續(xù)存在且沒有鈣化或吸收好轉(zhuǎn)，即使整體輪廓清，有血管征、有細(xì)支氣管截?cái)嗾?、有毛刺與棘突征，且灶內(nèi)密度雜亂，集齊許多惡性影像特征，仍不能下定論必為惡性；2、回頭看病灶最終之所以不是惡性，而是慢性炎伴纖維增生與碳末沉積，最為關(guān)鍵的一是進(jìn)展太慢，不符合混合密度結(jié)節(jié)含高密度實(shí)性成分的肺癌的生物學(xué)行為；二是實(shí)性部分密度過高而磨玻璃成分顯得略偏模糊，看上去像有點(diǎn)暈征的味道。我反復(fù)總結(jié)過“混合密度實(shí)性成分過高而磨玻璃成分密度過低的容易是慢性炎或肉芽腫性炎伴纖維增生”。但臨床的應(yīng)用中仍不太敢下定論；3、多看幾位醫(yī)生也不能就100%明確。就如此例10位醫(yī)生均考慮惡性范疇，雖有一位考慮原位癌，但其實(shí)也算是癌的范疇，但其實(shí)真正的影像上之所以判斷的病灶部分不是肺癌，若牽強(qiáng)認(rèn)為非典型增生與原位癌類似也可算浸潤(rùn)性病變，那也是碰巧而已，而不是從影像判斷上看出有不典型增生，而密度高的卻認(rèn)定是良性成分；4、手術(shù)切除與否對(duì)于此例來說，仍是值得的，因?yàn)閱柫?0位醫(yī)生都說是肺癌，即使隨訪也壓力巨大，而且密度不純。從結(jié)果來看，已經(jīng)存在非典型增生，繼續(xù)隨訪，多年后也可能還是會(huì)發(fā)展成微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性癌的可能性。而且楔切創(chuàng)傷不大，既明確診斷，也去除了病灶，是利大于弊的。當(dāng)然這再次印證我一直堅(jiān)持的原則：從風(fēng)險(xiǎn)高低來考慮手術(shù)與否以及干預(yù)的時(shí)機(jī)，而不要過于在意最后的病理結(jié)果。04月03日72
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 很多人在做體檢的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)肺部長(zhǎng)了結(jié)節(jié)，于是各種擔(dān)心焦慮，甚至因此睡不著覺。其實(shí)大可不必，大多數(shù)的這種肺小結(jié)節(jié)是良性的。但這個(gè)意思當(dāng)然不是讓你不管不顧，咱不能走極端：要么嚇得不行，焦慮擔(dān)心得睡不著覺，要么完全不管。這當(dāng)然不行！不焦慮，但要重視。有的肺結(jié)節(jié)也可能是惡性的，要看具體情況。有人問，哪種肺部結(jié)節(jié)最危險(xiǎn)？先來了解到底什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)是指在肺部發(fā)現(xiàn)的小于3厘米的圓形或橢圓形病變。一說到肺結(jié)節(jié)，大家第一個(gè)想到的就是大小。事實(shí)上，大小確實(shí)是判斷肺結(jié)節(jié)良惡性的一個(gè)重要“依據(jù)”。直徑在3毫米以下的結(jié)節(jié)是微小結(jié)節(jié)，這類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)較低，可能性通常不超過5%。估計(jì)有的人一聽：啊，那還是有可能呀，怎么辦？！要這樣的話，那你得每天為各種事焦慮，坐車開車等生活中很多事出意外的可能性也有，那你每天會(huì)為此焦慮擔(dān)心嗎？我想不會(huì)，因?yàn)楦怕实?，不必要為低概率事件過度擔(dān)心焦慮。直徑在3毫米至10毫米之間的結(jié)節(jié)是肺小結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但良性可能性仍然很大。而當(dāng)結(jié)節(jié)直徑超過1厘米，其惡性風(fēng)險(xiǎn)就明顯增加了。概率上，結(jié)節(jié)越大，惡性概率越大，但咱們不能只根據(jù)大小，還得看其他要素，比如質(zhì)地密度，外觀形態(tài)，生長(zhǎng)速度等。比如，根據(jù)結(jié)節(jié)密度的不同，肺結(jié)節(jié)有純磨玻璃結(jié)節(jié)（惡性概率18%左右，可能是普通炎癥、真菌感染、腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)癌、浸潤(rùn)性癌等）、部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)（惡性概率最大，可達(dá)63%左右，特別是實(shí)性成分大于50%的結(jié)節(jié)，肺癌的可能性極大）、純實(shí)性結(jié)節(jié)（惡性概率7%左右，惡性概率相對(duì)較低）。有人問，哪種肺結(jié)節(jié)最危險(xiǎn)？所謂最危險(xiǎn)，我想應(yīng)該是指惡性概率最高。有以下幾個(gè)特征的肺結(jié)節(jié)最危險(xiǎn)，也就是惡性可能性最大。1、從上面的分析知道，從結(jié)節(jié)密度角度，部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)相對(duì)來說是最危險(xiǎn)的，部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性概率明顯高于純磨玻璃結(jié)節(jié)和純實(shí)性結(jié)節(jié)。這是因?yàn)樵诓糠謱?shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)中，既包含了磨玻璃密度的成分，又包含了實(shí)性密度的成分，這種混合密度的結(jié)節(jié)往往是由于細(xì)胞浸潤(rùn)、血管生長(zhǎng)、纖維化等多種因素共同作用而形成的，這些病理變化與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。2、結(jié)節(jié)的形態(tài)特征也是判定良惡性傾向的參考依據(jù)，具有以下特征可能更傾向于惡性：毛刺、分葉、胸膜改變（胸膜牽拉、胸膜皺縮、胸膜附著、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/擴(kuò)張/僵硬）及囊腔型，以及形態(tài)不規(guī)則，邊緣不規(guī)則，邊界不清等，這些征象提示結(jié)節(jié)內(nèi)部的細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，侵犯周圍組織的可能性較大，進(jìn)一步增加了其危險(xiǎn)性。3、此外，結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度也是重要的參加要素，惡性結(jié)節(jié)通常生長(zhǎng)更快。很顯然，生長(zhǎng)速度需要多次復(fù)查才能知道，所以醫(yī)生經(jīng)常會(huì)讓定期復(fù)查。結(jié)節(jié)在隨訪過程中，如果進(jìn)行性越來越大，或在短時(shí)間內(nèi)迅速增大，尤其是實(shí)性成分的增加，更提示惡性程度較高，這在部分實(shí)性結(jié)節(jié)中可能更典型，而相比之下，純磨玻璃結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度通常較慢，而純實(shí)性結(jié)節(jié)雖然也可能生長(zhǎng)，但其惡性程度和進(jìn)展速度通常不如部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)快。4、當(dāng)然還有前面一開始提到的結(jié)節(jié)大小也是重要性參考指標(biāo)。一般來說，結(jié)節(jié)越大，危險(xiǎn)性越高。直徑大于1厘米的結(jié)節(jié)，無論是哪種類型，都需要引起重視。當(dāng)然還要?jiǎng)討B(tài)觀察，不能只看一次大小的絕對(duì)值。5、患者自身的一些個(gè)體危險(xiǎn)因素，比如年齡、吸煙史、家族史和職業(yè)暴露史等也有助于判斷風(fēng)險(xiǎn)。年齡40歲以上者、長(zhǎng)期吸煙者、戒煙未達(dá)到15年者、具有職業(yè)粉塵接觸史者、具有肺癌家族史者等，屬于肺癌高危人群，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)時(shí)更要特別警惕。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？不必過度恐慌，但也不能掉以輕心，建議及時(shí)就醫(yī)，找專業(yè)的胸外科醫(yī)生或呼吸科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行咨詢和評(píng)估。醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)的具體情況，酌情安排進(jìn)一步檢查，如果懷疑惡性可能性大，可能安排PET/CT檢查、纖維支氣管鏡檢查、CT引導(dǎo)下的肺活檢組織檢查等，以明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。對(duì)于一些暫時(shí)無法確定性質(zhì)或尚未達(dá)到手術(shù)指征的結(jié)節(jié)，需要定期進(jìn)行CT復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)的變化情況。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/-z0U-B894cmKenjvfTChyA04月02日115
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 什么是磨玻璃結(jié)節(jié)?簡(jiǎn)單來說，只要含有磨玻璃成分，就可以稱之為磨玻璃結(jié)節(jié)，也可以稱為亞實(shí)性結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)這個(gè)概念是通過CT得來的，“磨玻璃”三個(gè)字是一種比喻，不是說肺里有工業(yè)上的那種磨玻璃。磨玻璃結(jié)節(jié)指的是在CT上呈現(xiàn)的密度輕度增高的結(jié)節(jié)，其中仍可見支氣管和血管結(jié)構(gòu)。也就是說磨玻璃結(jié)節(jié)本身無法完全遮蓋住肺部的正常紋理。就像磨砂玻璃一樣，無法完全遮蓋住窗戶外的景象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在進(jìn)行CT檢查的人群中，7％的人存在肺磨玻璃結(jié)節(jié)。大家為什么對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)如此關(guān)注，因?yàn)樗幌駥?shí)性結(jié)節(jié)，要么良性，要么惡性。磨玻璃結(jié)節(jié)更多的是屬于“不良不惡”灰色地帶。還記得肺癌發(fā)展的四部曲嗎？侵襲前的階段通常表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。?實(shí)性成分占比對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的影響實(shí)性成分是如何引起大家關(guān)注的？這可以追溯到肺癌的第八版分期當(dāng)中的T（大?。┓制冢墨I(xiàn)中明確規(guī)定了對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌的臨床分期，結(jié)節(jié)大小要以實(shí)性成分為準(zhǔn)，而不是把整個(gè)磨玻璃都給算進(jìn)去。由于最新的第九版肺癌分期在肺癌大小方面是沿用了第八版的標(biāo)準(zhǔn)，未作改動(dòng)，所以這個(gè)規(guī)則仍然算數(shù)。?有很多學(xué)者開始研究實(shí)性成分占比（CTR），有研究表明CTR≤0.5時(shí)，哪怕病理是浸潤(rùn)性腺癌，五年生存率也是100％，但當(dāng)CTR＞0.5時(shí)，五年生存率則會(huì)下降8個(gè)百分點(diǎn)左右。無獨(dú)有偶，別的研究同樣也證明了CTR＞0.5的肺癌患者預(yù)后明顯不如CTR≤0.5的患者。簡(jiǎn)而言之，磨玻璃越多越好，實(shí)性成分越少越好。先給大家看下啥是肺窗啥是縱隔窗：?可以簡(jiǎn)單理解為肺窗能看見肺紋理，縱隔窗看不見肺紋理。再看根據(jù)肺結(jié)節(jié)實(shí)性成分在肺窗、縱隔窗上的顯影特點(diǎn)對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行的分類：?研究表明，原位腺癌或微浸潤(rùn)性腺癌在各種類型結(jié)節(jié)中的占比：第一類＞第二類＞第三類；而浸潤(rùn)性腺癌的占比則反過來了：第一類＜第二類＜第三類。這項(xiàng)研究還指出，第三類結(jié)節(jié)最危險(xiǎn)，甚至有個(gè)別結(jié)節(jié)出現(xiàn)了微乳頭型、實(shí)體型等成分以及脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。前兩類結(jié)節(jié)則沒有出現(xiàn)上述危險(xiǎn)情況，且術(shù)后復(fù)發(fā)率為0。還是那個(gè)道理，實(shí)性成分越少越好。接下來看一名肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者的手術(shù)病理診斷報(bào)告單：?大家看紅框里的內(nèi)容，病理科為什么要專門檢查這些情況？因?yàn)檫@些情況決定了肺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高不高。那么當(dāng)這些情況遇見“磨玻璃”會(huì)怎么樣呢？第一局：分化程度VS磨玻璃磨玻璃結(jié)節(jié)突破至最終境界一般就是腺癌。腺癌和腺癌之間具體是怎么不同的，很大程度上取決于其分化程度。肺浸潤(rùn)性非黏液性腺癌就是籠統(tǒng)的俗稱的腺癌，包括以下成分：貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型、實(shí)體型。這些成分通常不會(huì)單一存在，而是會(huì)互相組合，每種組合之間各成分的比例也有所不同。癌癥的分期大家都聽說過，有Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。就是俗稱的早期中期晚期。但是癌癥的分級(jí)您了解嗎？比如肺癌，分為三級(jí)。?不同級(jí)別對(duì)應(yīng)了不同的分化程度。分化程度越低，惡性程度越高。分化程度是由病理成分決定的。為什么同樣都是早期肺腺癌，有人不復(fù)發(fā)，有人復(fù)發(fā)，原因就在這。有研究表明，當(dāng)磨玻璃與微乳頭/實(shí)體型相遇時(shí)，磨玻璃的“有利”沒能打敗微乳頭型/實(shí)體型的“不利”。所以，當(dāng)術(shù)后病理提示微乳頭型或?qū)嶓w型時(shí)，還是要當(dāng)心。不過，好消息是磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)微乳頭或?qū)嶓w型成分的概率很低。絕大部分磨玻璃結(jié)節(jié)是以貼壁型和腺泡型成分為主，少數(shù)有乳頭型成分，極少數(shù)才有微乳頭型或?qū)嶓w型成分（通常發(fā)生在實(shí)性成分較多而磨玻璃成分較少的結(jié)節(jié)）。就是說，磨玻璃結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分占比越高，結(jié)節(jié)惡的概率越高。至于純磨玻璃結(jié)節(jié)，至今沒發(fā)現(xiàn)有微乳頭型或?qū)嶓w型成分出現(xiàn)。而且，有研究表明，貼壁型成分帶來的“有利”能夠抵消掉一部分微乳頭型或?qū)嶓w型成分的“不利”。所以，就像上面那張表，大家不必看到“微乳頭型”、“實(shí)體型”、“篩狀和（或）復(fù)雜腺體結(jié)構(gòu)”就害怕，只要這些高級(jí)別成分占比＜20％，且占主要地位的是貼壁型成分，那依然認(rèn)為是惡性程度比較低。第二局：脈管侵犯VS磨玻璃啥是脈管侵犯，所謂脈管，指的是血管或淋巴管。脈管侵犯顧名思義指的就是癌細(xì)胞侵入到癌腫瘤周圍的血管和/或淋巴管中，形成癌細(xì)胞栓子。有相關(guān)研究提到了脈管侵犯，壞消息是脈管侵犯會(huì)降低混雜磨玻璃結(jié)節(jié)的預(yù)后，但好消息是這項(xiàng)研究中在純磨玻璃樣結(jié)節(jié)中沒發(fā)現(xiàn)有脈管侵犯。第三局：胸膜侵犯VS磨玻璃“胸膜侵犯”這個(gè)概念大家更熟悉一些。一旦出現(xiàn)胸膜侵犯，那么肺癌的分期就是T2，ⅠB期起步，與ⅠA期無緣了。但是有研究表明，胸膜侵犯只影響實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌的治療效果，對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)沒有影響。至于純磨玻璃結(jié)節(jié)，幾乎就不存在胸膜侵犯。第四局：氣腔播散VS磨玻璃當(dāng)肺癌有氣腔播散時(shí)，術(shù)后更容易復(fù)發(fā)，生存期更短。但是！有研究表明，當(dāng)氣腔播散遇到磨玻璃成分時(shí)，氣腔播散的影響就沒有了。磨玻璃成分的有利影響＞氣腔播散的不利影響?？偟膩碚f，磨玻璃結(jié)節(jié)不一定就是腫瘤；就算是腫瘤，通常以原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌為主，手術(shù)可以達(dá)到治愈的效果，不會(huì)復(fù)發(fā)。就算是到了浸潤(rùn)性肺癌的階段，只要結(jié)節(jié)含有磨玻璃成分，預(yù)后也很好。就算浸潤(rùn)性腺癌有了胸膜侵犯、氣腔播散，在磨玻璃面前，也是紙老虎！純磨玻璃結(jié)節(jié)就更特殊了，哪怕是直徑超過30mm的浸潤(rùn)性腺癌，5年后復(fù)發(fā)率依然是0。而且，在純磨玻璃結(jié)節(jié)中，也沒發(fā)現(xiàn)微乳頭型或?qū)嶓w型成分，以及脈管侵犯這些情況。磨玻璃結(jié)節(jié)這個(gè)話題，細(xì)細(xì)聊起來能寫好幾萬字，相關(guān)研究實(shí)在是太多了，今天寫下的這篇文章有可能在將來就顯得知識(shí)點(diǎn)落伍了，總之大趨勢(shì)不會(huì)變：磨玻璃結(jié)節(jié)的實(shí)性成分越多越不好，磨玻璃成分越多越好，而純磨玻璃結(jié)節(jié)則是無敵的。?原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/CUsM4QNwfxYiS-nIB29w6g03月31日221
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03月27日12
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陳延偉主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 呼研院-呼吸內(nèi)科 肺結(jié)節(jié)并不等于腫瘤，肺結(jié)節(jié)形成的原因很多，最常見的就是感染，比如說我們得肺炎的時(shí)候，早期你去看CT，它有時(shí)候有無數(shù)個(gè)肺結(jié)節(jié)融合成片，就是一大片子的肺炎，如果單個(gè)的叫肺結(jié)節(jié)，一融成一片，我們叫斑片狀的就是肺炎。所以有一些在新冠的，甚至病毒性肺炎早期的時(shí)候，一些小的結(jié)節(jié)，那么當(dāng)這些疾病好的時(shí)候，這些結(jié)節(jié)有幾種轉(zhuǎn)歸，一種就是完全消失，一種就遺留下來，它和疾病本身有關(guān)，就是感染，這種感染可以是病毒感染，叫病毒性的炎性結(jié)節(jié)，細(xì)菌感染就炎性結(jié)節(jié)，那么我們有些動(dòng)物模型就是靠感染來制作肺結(jié)節(jié)模型的，還有一些里面就是說結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)核肉芽腫也叫結(jié)節(jié)，甚至結(jié)節(jié)病，甚是和疾病相關(guān)的，那么再通俗一點(diǎn)，常見的我們PM2.5，汽車尾氣，抽煙的小顆粒，環(huán)境污染都可以引起肺結(jié)節(jié)，所以肺結(jié)節(jié)并不等于腫瘤，但是肺結(jié)節(jié)與一少部分它是可以演變成肺癌，不過它本來就是肺癌的早期改變。所以很多人一看。 看到肺結(jié)節(jié)就想到了肺癌，就比較恐慌。其實(shí)不用擔(dān)心，大部分肺結(jié)節(jié)是良性的，只有一少部分可能不是肺癌。03月27日33
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 我們?cè)陂T診的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)有患者問我，醫(yī)生，你看我這個(gè)很小的季節(jié)，他會(huì)不會(huì)癌變啊？ 啊，這個(gè)是大家最關(guān)心的一點(diǎn)。 呃，首先我們要說明一點(diǎn)，我們把肺上這些小結(jié)節(jié)，不管是1公分的還是接近2公分的，按照兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分，有一個(gè)是大小標(biāo)準(zhǔn)。 那一般來講呢，我們從影像上習(xí)慣把5mm以下的叫V階級(jí)。 那這個(gè)微結(jié)節(jié)范圍我可以告訴大家，如果你的報(bào)告或者影像大夫告訴你了，你這是一個(gè)微結(jié)節(jié)，你放心吧，這里頭沒有肺癌。 然后6~9個(gè)毫米呢，我們叫肺的小結(jié)節(jié)，你看一字之差，它實(shí)際上代表著大小不一樣，小結(jié)節(jié)范圍里頭絕大多數(shù)仍然是良性的啊，但是有極少數(shù)它可以變成早期的惡性病變，這里面主要是七八毫米之上啊，當(dāng)然有一些其他的變化了，除了大小之外。 那大約一公分以上我們才叫通常稱作叫肺結(jié)節(jié)啊，剛才影像的那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也是，它把1公分到3公分都叫肺結(jié)節(jié)，那這里面呢啊，仍然大多數(shù)是良性的，但是早癌的幾率就要比前面要高很多了。 另外有一個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)呢，是它蹭變的密度，說的直白一些，就是這個(gè)病變是個(gè)軟的，是個(gè)硬呢啊，如果有機(jī)會(huì)切下來，我們摸起來是什么樣的感覺，是一個(gè)宣宣的軟軟的，還是一個(gè)韌韌的，還是一個(gè)硬邦邦的東03月24日50
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田文鑫副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好呀！我是北京來新疆“串門“的胸外科田醫(yī)生，最近總有人拿著體檢報(bào)告慌慌張張問我：“田大夫，我這肺里長(zhǎng)了個(gè)結(jié)節(jié)，是不是得癌了？“今天咱就泡壺茉莉花茶，用嘮家常的方式說說這肺結(jié)節(jié)到底咋回事兒？肺結(jié)節(jié)，顧名思義，是指在肺部影像上表現(xiàn)為直徑不超過30毫米的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性陰影。這些陰影可以是孤立存在的，也可以是多個(gè)同時(shí)出現(xiàn)，且不伴隨肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大等征象。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的密度特征，可將其劃分為三類以評(píng)估其良惡性：實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)以及磨玻璃密度結(jié)節(jié)。在這三者之中，部分實(shí)性結(jié)節(jié)展現(xiàn)出最高的惡性概率，緊隨其后的是磨玻璃密度結(jié)節(jié)，而實(shí)性結(jié)節(jié)則相對(duì)具有較低的惡性風(fēng)險(xiǎn)。惡性肺結(jié)節(jié)有哪些特點(diǎn)？持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)基本是惡性（一般持續(xù)存在3個(gè)月以上），不過惡性度低，進(jìn)展緩慢；磨玻璃結(jié)節(jié)中瘤肺邊界清楚的多為惡性；結(jié)節(jié)邊緣有細(xì)毛刺、分葉、胸膜凹陷、空泡或空腔征、血管集束征、氣管截?cái)嗾鞯葎t容易是惡性；實(shí)性成分若收縮糾集感比較明顯甚至牽拉胸膜，則惡性可能性大。當(dāng)醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)惡性程度的可能較大時(shí)，宜盡早進(jìn)行手術(shù)治療。醫(yī)生如何“破案？1?、看長(zhǎng)相：圓潤(rùn)光滑的多半是乖寶寶，張牙舞爪的要警惕；2?、查戶口：抽煙族、礦工、家里有肺癌史的得重點(diǎn)關(guān)注；3?、比變化：就像看自家娃長(zhǎng)個(gè)兒，長(zhǎng)得太快的要管管；啥是胸腔鏡手術(shù)？想象你要掏衣柜頂上的葡萄干??老法子：拆了衣柜門（開胸手術(shù)）??新法子：伸根長(zhǎng)筷子帶攝像頭（胸腔鏡）醫(yī)生通過一個(gè)單孔，帶著高清鏡頭和迷你工具，像玩“真人版抓娃娃機(jī)“一樣精準(zhǔn)摘除結(jié)節(jié)！胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)四大優(yōu)點(diǎn)?傷口美顏：?jiǎn)慰撞卦谝父C下，穿比基尼都看不出來?疼痛清零：比傳統(tǒng)手術(shù)疼痛減輕70%，像被小羊輕輕頂了一下?住院飛快：術(shù)后3-5天出院，床位費(fèi)省出一只烤全羊?恢復(fù)神速：2周能跳廣場(chǎng)舞，1個(gè)月能放羊這些傳言別信！?“切肺會(huì)變殘廢“→只切葡萄大的一點(diǎn)，肺功能基本不影響?“微創(chuàng)看不清楚“→4K鏡頭連結(jié)節(jié)汗毛都看得清?“冬天不能做手術(shù)“→手術(shù)室比烤肉攤還暖和最后送大家新疆式祝福：愿每個(gè)人的肺都像天山雪蓮般純凈！要是查出結(jié)節(jié)也別慌，記住田主任的話——該吃吃該喝喝，定期復(fù)查樂呵呵！，咱們?cè)t(yī)療隊(duì)的“火眼金睛“隨時(shí)為您保駕護(hù)“肺“！轉(zhuǎn)自新疆兵團(tuán)醫(yī)院公眾號(hào)03月21日61
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田雷副主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 胸外科/心臟大血管外科 肺結(jié)節(jié)的定義、分類及良惡性判斷1.問：什么是肺結(jié)節(jié)？答：肺結(jié)節(jié)是指肺部影像上出現(xiàn)的直徑不超過3厘米（cm）的局灶性、類圓形陰影。簡(jiǎn)單來說，就是肺里長(zhǎng)了一個(gè)“小斑塊”或“小疙瘩”。肺結(jié)節(jié)可以是單發(fā)的（只有一個(gè)）或多發(fā)的（有兩個(gè)及以上）。影像上它可以表現(xiàn)為實(shí)性的（密度高，像正常組織一樣），也可以是亞實(shí)性的（密度偏低，好似磨砂玻璃一般）。如果肺部病灶直徑超過3cm，就不再稱為結(jié)節(jié)，而稱為“腫塊”，惡性的可能性會(huì)更高。2.問：肺結(jié)節(jié)有哪些類型和分類方法？答：肺結(jié)節(jié)可按照不同標(biāo)準(zhǔn)分類：o按大?。褐睆健?mm的稱為微結(jié)節(jié)，4–5mm的稱極小結(jié)節(jié)，5–10mm稱小結(jié)節(jié)，10–30mm稱為結(jié)節(jié)，＞30mm則稱為腫塊。結(jié)節(jié)越大，惡性的概率一般越高。o按數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)指只有一個(gè)結(jié)節(jié)，多發(fā)結(jié)節(jié)指同時(shí)有多個(gè)結(jié)節(jié)。o按密度：可分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)。亞實(shí)性結(jié)節(jié)又包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pureGGN）和部分實(shí)性結(jié)節(jié)（既含磨玻璃成分又含實(shí)性成分），有時(shí)又被成為混合磨玻璃結(jié)節(jié)。密度不同的結(jié)節(jié)在良惡性上的風(fēng)險(xiǎn)有所差異。一般來說，純磨玻璃結(jié)節(jié)往往是早期病變，部分實(shí)性的結(jié)節(jié)比純磨玻璃結(jié)節(jié)惡性概率更高。3.問：什么是磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)？答：“磨玻璃結(jié)節(jié)”指在胸部CT上呈現(xiàn)出薄薄的磨砂玻璃樣陰影的結(jié)節(jié)。它的密度介于實(shí)性和正常肺組織之間，看起來有點(diǎn)朦朧，但不影響看到其后的肺紋理。磨玻璃結(jié)節(jié)多為肺泡內(nèi)有少量腫瘤細(xì)胞增殖或輕微炎癥所致，專業(yè)術(shù)語(yǔ)叫“純磨玻璃密度結(jié)節(jié)”。通俗地說，它就像給肺上蓋了一層薄薄的磨砂玻璃。磨玻璃結(jié)節(jié)很多是早期肺腺癌的表現(xiàn)形式之一（如原位腺癌），但也可能是炎癥。需要強(qiáng)調(diào)的是，磨玻璃外觀并不等于良性，相反，如果長(zhǎng)期存在且逐漸增大，發(fā)生惡變的可能性比較高。4.問：什么是部分實(shí)性結(jié)節(jié)？答：部分實(shí)性結(jié)節(jié)，又被稱為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，是指同一個(gè)結(jié)節(jié)中既包含磨玻璃樣的成分，又有一部分區(qū)域是實(shí)性密度的結(jié)節(jié)。也就是說，結(jié)節(jié)中心或某部分看起來密度更高（實(shí)性），周圍有磨玻璃樣的“暈”。部分實(shí)性結(jié)節(jié)往往提示結(jié)節(jié)內(nèi)可能已有一部分實(shí)性腫瘤成分，比純磨玻璃結(jié)節(jié)更需要警惕。專業(yè)來說，部分實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性部分如果直徑超過6mm，惡性可能性顯著增加，需要積極進(jìn)一步檢查或處理。5.問：肺結(jié)節(jié)和肺部腫塊有什么區(qū)別？答：主要區(qū)別在于大小。肺結(jié)節(jié)直徑不超過3cm，而肺部腫塊則是直徑超過3cm的病灶。3cm是一個(gè)臨界值：一般超過3cm的病灶發(fā)生惡性的概率明顯升高，所以臨床上用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分結(jié)節(jié)和腫塊。簡(jiǎn)單來說，小于3cm叫結(jié)節(jié)，大于3cm就歸類為腫塊，后者需要高度懷疑惡性可能。6.問：肺結(jié)節(jié)常見嗎？答：肺結(jié)節(jié)在現(xiàn)代影像檢查中非常常見。隨著胸部低劑量CT篩查的普及，很多人在沒有任何癥狀的情況下被發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。大部分肺結(jié)節(jié)其實(shí)是良性的或者惰性的病變，并不會(huì)對(duì)健康造成立即威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在肺癌篩查項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)中，約96%最終證實(shí)是良性結(jié)節(jié)（假陽(yáng)性）。因此，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不必過度恐慌，但也需要按照醫(yī)囑進(jìn)一步觀察或檢查。7.問：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)是不是就意味著得了肺癌？答：并不是。肺結(jié)節(jié)有相當(dāng)一部分是良性的。例如，它可能是以前感染后留下的疤痕或鈣化灶、良性腫瘤（如錯(cuò)構(gòu)瘤）等。尤其是很小的結(jié)節(jié)，惡性概率很低：直徑不足5毫米的結(jié)節(jié)，惡性概率不到1%。即使較大的結(jié)節(jié)，也需要結(jié)合影像特征和隨訪觀察來判斷。所以有肺結(jié)節(jié)不等于肺癌，需進(jìn)一步評(píng)估良惡性。8.問：肺結(jié)節(jié)形成的原因有哪些？答：肺結(jié)節(jié)的成因很多，并不都是腫瘤。常見原因包括：o炎癥感染：例如肺結(jié)核愈合后的纖維鈣化灶，真菌感染后殘留的肉芽腫等。這些常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化明顯，是良性跡象。o良性腫瘤：如肺錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤等，也會(huì)在肺內(nèi)形成結(jié)節(jié)，通常生長(zhǎng)極其緩慢。o瘢痕和肉芽組織：以往肺部感染或外傷后形成的瘢痕組織也可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。o肺癌或轉(zhuǎn)移瘤：當(dāng)然，部分肺結(jié)節(jié)是早期肺癌（如肺腺癌）的表現(xiàn)，或者是身體其他部位癌癥轉(zhuǎn)移到肺部形成的結(jié)節(jié)?？傊?，需要結(jié)合病史和檢查來判斷原因。例如有結(jié)核病史的人出現(xiàn)鈣化結(jié)節(jié)，多半是舊病灶。而吸煙者出現(xiàn)新結(jié)節(jié)則要警惕腫瘤可能。9.問：哪些因素會(huì)增加肺結(jié)節(jié)為惡性的可能性？答：良惡性判斷要綜合結(jié)節(jié)本身特征和患者情況。增加惡性概率的因素有：o患者風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡較大（例如＞40歲）、有長(zhǎng)期吸煙史（吸煙指數(shù)高于20包年）是重要風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，有職業(yè)暴露史（接觸石棉、氡等致癌物）、既往有癌癥病史或家族史等也會(huì)提高惡性風(fēng)險(xiǎn)。o結(jié)節(jié)大?。航Y(jié)節(jié)越大，惡性概率越高。直徑＞8mm的結(jié)節(jié)需要高度懷疑惡性。相反，＜5mm的結(jié)節(jié)惡性概率極低。o影像特征：不規(guī)則形態(tài)、邊緣有毛刺、分葉征、伴胸膜牽拉等（詳見下問）提示惡性可能性大。o位置和數(shù)量：肺上葉的結(jié)節(jié)惡性率略高于下葉。孤立單發(fā)的結(jié)節(jié)如果惡性就是原發(fā)肺癌的可能性高；多發(fā)結(jié)節(jié)則可能是轉(zhuǎn)移，但也可能是多灶原發(fā)或良性病變，需要具體分析。醫(yī)生會(huì)根據(jù)上述因素綜合計(jì)算結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)（一些模型如Mayo模型等會(huì)用到這些變量），將風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高級(jí)別，以指導(dǎo)下一步處理。10.問：影像學(xué)上哪些特征提示肺結(jié)節(jié)可能是惡性的？答：影像學(xué)會(huì)觀察結(jié)節(jié)的邊緣形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。以下征象傾向于惡性：o邊緣毛糙或有毛刺：惡性結(jié)節(jié)常邊緣不光滑，呈現(xiàn)細(xì)小刺狀突起（稱“毛刺征”）。這是腫瘤向周圍侵潤(rùn)生長(zhǎng)的表現(xiàn)。o分葉征：即結(jié)節(jié)邊緣凹凸不平，好像表面有幾個(gè)小葉瓣。惡性腫瘤常因不同部位生長(zhǎng)速度不均而形成分葉。o胸膜牽拉：結(jié)節(jié)鄰近的胸膜出現(xiàn)局部凹陷，說明結(jié)節(jié)可能與胸膜有牽拉粘連，多見于惡性。o血管集束征和空氣空隙征：惡性結(jié)節(jié)周圍可能有血管向結(jié)節(jié)集中（血管集束），或結(jié)節(jié)內(nèi)部見空氣支氣管穿行，這也提示腫瘤性病變。o內(nèi)部不均勻或壞死空洞：惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部密度常不均，有的出現(xiàn)偏厚壁的不規(guī)則空洞。簡(jiǎn)而言之，如果結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、邊緣有毛刺或分葉等，就需要高度懷疑惡性。醫(yī)生會(huì)根據(jù)這些征象加上臨床因素綜合判斷。11.問：哪些影像特征提示肺結(jié)節(jié)可能是良性的？答：良性結(jié)節(jié)往往邊界光滑、形態(tài)規(guī)整。具體來說：o邊緣規(guī)則：良性結(jié)節(jié)的輪廓大多圓滑，沒有毛刺和分葉。比如直徑幾毫米的小圓結(jié)節(jié)邊緣清楚，多為良性肉芽腫或淋巴結(jié)。o結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化：如果結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)均勻的鈣化或所謂“中間型、偏心型、層狀、爆米花樣”鈣化，多提示良性。【例如“爆米花樣”鈣化常見于良性錯(cuò)構(gòu)瘤；彌漫或中央鈣化常見于結(jié)核瘤等炎性肉芽腫】。惡性腫瘤內(nèi)部很少完全鈣化，因此完全鈣化的肺結(jié)節(jié)大多是良性的。o穩(wěn)定不變：如果一個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪沒有任何變化（尤其是實(shí)性結(jié)節(jié)2年以上穩(wěn)定），通常認(rèn)為是良性（見下述第13問）?？偟膩碚f，邊界光整、內(nèi)部均勻且有典型良性鈣化的結(jié)節(jié)，更傾向于良性。但要注意，有些炎性結(jié)節(jié)早期也無鈣化，需要?jiǎng)討B(tài)觀察。12.問：肺結(jié)節(jié)的大小與良惡性有何關(guān)系？答：結(jié)節(jié)大小是影響惡性概率的重要因素。一般直徑越大的結(jié)節(jié)，惡性的可能性越高。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：直徑＜6mm的結(jié)節(jié)，惡性概率低于1%；而直徑＞8mm的結(jié)節(jié)，則需要高度警惕，其惡性可能性顯著上升。例如，在高危人群中，2～5mm的小結(jié)節(jié)絕大部分是良性，而＞20mm的結(jié)節(jié)有超過一半可能是癌。需要注意的是，小結(jié)節(jié)也并非絕對(duì)安全，只是概率較低，仍需按醫(yī)生建議隨訪觀察。13.問：如果一個(gè)肺結(jié)節(jié)兩年內(nèi)都沒有長(zhǎng)大，是否可以認(rèn)為是良性的？答：對(duì)于實(shí)性肺結(jié)節(jié)而言，通常是的。實(shí)性結(jié)節(jié)如果在2年隨訪中尺寸沒有增加，我們就認(rèn)為它“穩(wěn)定”，惡性腫瘤的可能性極小。因?yàn)榇蠖鄶?shù)肺癌在兩年內(nèi)都會(huì)生長(zhǎng)、增大，保持完全不變的實(shí)性結(jié)節(jié)幾乎不可能是積極生長(zhǎng)的癌?；谶@個(gè)原理，影像指南對(duì)于穩(wěn)定2年的實(shí)性結(jié)節(jié)可終止密切隨訪。不過這并不意味可以100%排除惡性，但已經(jīng)非常接近于良性判斷了。需要注意的是，磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)除外：它們往往生長(zhǎng)很慢，可能超過2年仍有變化（見下問），所以對(duì)于亞實(shí)性結(jié)節(jié)，一般需要隨訪更長(zhǎng)時(shí)間。14.問：什么是結(jié)節(jié)的“倍增時(shí)間”，有什么意義？答：“倍增時(shí)間”指結(jié)節(jié)體積增大一倍所需的時(shí)間（通常通過體積計(jì)算或直徑變化估算）。它反映結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的速度。惡性腫瘤結(jié)節(jié)的典型倍增時(shí)間約在20天到400天之間，平均大約5~6個(gè)月左右。也就是說，一個(gè)惡性腫瘤通常在半年內(nèi)體積會(huì)長(zhǎng)大一倍。如果結(jié)節(jié)增長(zhǎng)得極快（例如幾天到幾周內(nèi)成倍長(zhǎng)大），反而提示急性炎癥可能大于腫瘤；如果結(jié)節(jié)多年幾乎無變化，那大概率是良性或者惰性病變。對(duì)于亞實(shí)性的磨玻璃結(jié)節(jié)，倍增時(shí)間往往更長(zhǎng)，可達(dá)到幾年之久。因此指南建議這類結(jié)節(jié)隨訪至少5年才能放心?？傊?，倍增時(shí)間短（增長(zhǎng)快）往往是惡性征兆，而增長(zhǎng)非常緩慢則傾向良性。15.問：肺上有多個(gè)結(jié)節(jié)，是不是說明癌癥已經(jīng)擴(kuò)散了？答：不一定。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的情況比較復(fù)雜，可能的原因有：o炎癥因素：比如結(jié)核或真菌感染常導(dǎo)致肺里出現(xiàn)多個(gè)小鈣化結(jié)節(jié)，這些往往都是良性的陳舊病灶。o同一肺癌的轉(zhuǎn)移：肺癌晚期可能通過支氣管或血液途徑在肺內(nèi)播散，形成多個(gè)結(jié)節(jié)（如肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或播散）。這種多發(fā)結(jié)節(jié)往往形態(tài)類似、大小不一且患者有已知晚期腫瘤病史。o多原發(fā)腫瘤：尤其在磨玻璃結(jié)節(jié)情況下，肺可以同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)獨(dú)立的早期肺癌灶，每個(gè)結(jié)節(jié)都是原發(fā)的。這在亞實(shí)性結(jié)節(jié)中并不少見，可同時(shí)存在多個(gè)早期腺癌。因此出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，需要由醫(yī)生評(píng)估“最可疑的結(jié)節(jié)”，并以它為主要依據(jù)制定診療策略。并非所有多發(fā)結(jié)節(jié)都是癌癥擴(kuò)散，有很多是良性原因或獨(dú)立病灶。醫(yī)生會(huì)通過結(jié)節(jié)大小分布、形態(tài)、患者病史等來判斷是炎癥、轉(zhuǎn)移還是多原發(fā)，從而決定下一步檢查或隨訪方案。16.問：什么是肺結(jié)節(jié)的Lung-RADS分級(jí)？答：Lung-RADS是美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的肺結(jié)節(jié)影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，用于標(biāo)準(zhǔn)化肺癌篩查中結(jié)節(jié)的評(píng)估。它將篩查中發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)按惡性風(fēng)險(xiǎn)分為1到4級(jí)：1級(jí)表示沒有結(jié)節(jié)或明顯良性結(jié)節(jié)，2級(jí)表示結(jié)節(jié)極有可能良性（惡性風(fēng)險(xiǎn)＜1%），3級(jí)表示結(jié)節(jié)可能良性但需要短期隨訪（惡性風(fēng)險(xiǎn)~1-5%），4級(jí)表示結(jié)節(jié)疑似惡性需要進(jìn)一步診斷（4A、4B亞類惡性風(fēng)險(xiǎn)從5%一直到＞15%不等）。簡(jiǎn)單說，Lung-RADS就像給結(jié)節(jié)打分，分?jǐn)?shù)越高，提示越需要重視和進(jìn)一步檢查。例如，篩查發(fā)現(xiàn)的＜6mm微小結(jié)節(jié)多歸類為2級(jí)，無需緊急處理，而較大的可疑結(jié)節(jié)會(huì)歸為4級(jí)，建議PET-CT或活檢確認(rèn)。Lung-RADS幫助醫(yī)生規(guī)范隨訪頻率和處理策略，讓篩查結(jié)果更加統(tǒng)一和清晰。如果您的報(bào)告中提到Lung-RADS分級(jí)，可以詢問醫(yī)生具體含義和建議措施。肺結(jié)節(jié)的隨訪建議17.問：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后需要多久復(fù)查一次？答：隨訪頻率取決于結(jié)節(jié)的大小、性質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)因素。一般原則是：結(jié)節(jié)越大、惡性風(fēng)險(xiǎn)越高，復(fù)查越頻繁；結(jié)節(jié)很小或低危，可以間隔久一些復(fù)查。具體而言，醫(yī)生會(huì)參考指南制定隨訪計(jì)劃。例如，幾毫米的小結(jié)節(jié)，可能半年到一年復(fù)查一次CT；而接近8～10mm的結(jié)節(jié)，則可能3個(gè)月就需要復(fù)查。磨玻璃結(jié)節(jié)由于生長(zhǎng)慢，隨訪時(shí)間會(huì)拉長(zhǎng)（可能需要觀察5年）。每個(gè)人情況不同，一般會(huì)綜合結(jié)節(jié)大小和您本人的吸煙史、家族史等風(fēng)險(xiǎn)來決定?？傊坏┌l(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，應(yīng)與醫(yī)生制定個(gè)體化的隨訪方案，按時(shí)復(fù)查CT非常重要。18.問：國(guó)際指南對(duì)不同大小肺結(jié)節(jié)的隨訪策略是什么？答：以Fleischner協(xié)會(huì)指南和NCCN指南為例，對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)有如下隨訪建議：o直徑＜6mm的小結(jié)節(jié)：如果患者無高危因素，一般不需要特別隨訪（惡性可能極低），有高危因素的也可以在1年左右復(fù)查一次CT以安心。Fleischner指南甚至認(rèn)為＜6mm結(jié)節(jié)無需常規(guī)隨訪。o直徑6–8mm的結(jié)節(jié)：建議進(jìn)行定期影像隨訪。比如NCCN指南推薦低危人群在6–12個(gè)月和18–24個(gè)月各復(fù)查一次CT，高危人群則在約6、12、24個(gè)月各復(fù)查，共隨訪2年。如果2年內(nèi)都穩(wěn)定，后續(xù)就按常規(guī)體檢。o直徑≥8mm的結(jié)節(jié)：因?yàn)閻盒愿怕什恍?，除了?、9、24個(gè)月安排CT復(fù)查外，通常還會(huì)建議進(jìn)一步檢查，如PET-CT評(píng)估代謝或直接做組織活檢。必要時(shí)，醫(yī)生可能不等完全隨訪到2年，就會(huì)考慮手術(shù)切除。需要注意這些方案主要針對(duì)非磨玻璃的實(shí)性結(jié)節(jié)且是偶然發(fā)現(xiàn)的情況，不適用于已有腫瘤病史或免疫低下患者。另外對(duì)于篩查中發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，會(huì)采用Lung-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，隨訪間隔略有不同。總的來說，結(jié)節(jié)越大、風(fēng)險(xiǎn)越高，隨訪越密集。19.問：小于6毫米的肺結(jié)節(jié)也需要定期復(fù)查嗎？答：＜6mm的肺結(jié)節(jié)屬于“微小結(jié)節(jié)”，惡性概率極低（不足1%）。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)人群，＜6mm結(jié)節(jié)通常不需要特別隨訪。這意味著如果您沒有吸煙等風(fēng)險(xiǎn)因素，可能醫(yī)生會(huì)告訴您一年后體檢時(shí)順便復(fù)查即可，不用專門緊張。不過，如果您有高風(fēng)險(xiǎn)因素（如重度吸煙者、家族史等），有的指南建議半年到一年復(fù)查一次CT以策安全。需要強(qiáng)調(diào)的是，＜6mm結(jié)節(jié)本身很小，CT測(cè)量存在誤差，因此短期內(nèi)變化也不容易準(zhǔn)確判斷，所以一般不會(huì)3個(gè)月就頻繁掃描。總之，這么小的結(jié)節(jié)，大多數(shù)是良性的，遵醫(yī)囑隨訪即可，往往不需要過于密集的檢查。20.問：6～8毫米的肺結(jié)節(jié)該如何隨訪管理？答：6–8mm屬于中等大小結(jié)節(jié)，需要一定的隨訪密切度。通常醫(yī)生會(huì)建議在6個(gè)月左右先復(fù)查一次胸部CT，觀察結(jié)節(jié)有無變化。如果半年復(fù)查未見明顯增長(zhǎng)，可能在1年或1年半時(shí)再做第二次CT隨訪，總隨訪期約2年。這是Fleischner等指南對(duì)低?；颊叩慕ㄗh。如果患者本身屬于高風(fēng)險(xiǎn)（如重度吸煙者），隨訪會(huì)更緊密一些，可能在3個(gè)月時(shí)就先復(fù)查，然后在9–12個(gè)月、24個(gè)月再分別復(fù)查，共觀察2年?？偟脑瓌t是兩年內(nèi)定期監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)大小和性狀變化。如果2年內(nèi)都穩(wěn)定不變，基本可以放心。當(dāng)然，具體方案會(huì)因人而異，您的醫(yī)生會(huì)結(jié)合您情況制定合理的時(shí)間表。21.問：大于8毫米的肺結(jié)節(jié)需要做哪些檢查或處理？答：直徑超過8mm的結(jié)節(jié)被認(rèn)為惡性風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于這類結(jié)節(jié)，通常不會(huì)僅僅依靠隨訪觀察，而是需要更積極的診斷措施：o短期復(fù)查：有時(shí)會(huì)在3個(gè)月左右先安排一次復(fù)查CT，以進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)趨勢(shì)。如果3個(gè)月內(nèi)結(jié)節(jié)明顯變大，就幾乎可以斷定需要處理了。oPET-CT：多數(shù)指南建議對(duì)≥8mm的結(jié)節(jié)行PET-CT檢查。PET-CT能顯示結(jié)節(jié)的代謝活躍程度，如果顯影明顯，支持惡性可能。o組織活檢：對(duì)于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，醫(yī)生可能會(huì)直接建議穿刺活檢或者外科手術(shù)切除獲取組織。NCCN和ACCP指南都指出，對(duì)≥8mm結(jié)節(jié)應(yīng)考慮活檢（包括針吸活檢或手術(shù)活檢）。如果活檢證實(shí)惡性，就進(jìn)一步治療；如果結(jié)果良性但高度懷疑錯(cuò)漏，也可能考慮切除。o手術(shù)切除：某些情況下，如果影像特征非常像癌且患者身體條件許可，醫(yī)生可能直接建議手術(shù)切除結(jié)節(jié)，以盡早明確診斷和治療?？傊?mm的結(jié)節(jié)往往要做PET-CT和/或活檢，不再僅僅是觀察隨訪階段了。這是為了盡早確定性質(zhì)，避免拖延治療時(shí)機(jī)。22.問：磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）的隨訪與實(shí)性結(jié)節(jié)有何不同？答：磨玻璃結(jié)節(jié)因其特殊性質(zhì)，隨訪策略和實(shí)性結(jié)節(jié)不太一樣：o隨訪時(shí)間更長(zhǎng)：磨玻璃結(jié)節(jié)往往生長(zhǎng)緩慢，可能長(zhǎng)期穩(wěn)定。因此指南建議對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪至少5年，而實(shí)性結(jié)節(jié)通常隨訪2年即可。也就是說，即便磨玻璃結(jié)節(jié)2年不變，仍需繼續(xù)定期檢查直到5年，確保其真的沒有變化。o首次復(fù)查間隔：新版Fleischner指南將亞實(shí)性（包括磨玻璃）結(jié)節(jié)的初次復(fù)查時(shí)間延長(zhǎng)到了更久（可以在1年左右），不像過去要求3個(gè)月就看一次。但在中國(guó)的專家共識(shí)中，出于謹(jǐn)慎常建議首次3個(gè)月或6個(gè)月觀察一次，以確認(rèn)結(jié)節(jié)是否一過性。o觀察指標(biāo)：磨玻璃結(jié)節(jié)主要看直徑變化和是否出現(xiàn)實(shí)性成分。只要磨玻璃部分慢慢變大甚至內(nèi)部出現(xiàn)了新的實(shí)性成分，就提示病變?cè)谶M(jìn)展，應(yīng)考慮手術(shù)等處理。o處理閾值：對(duì)于一直純磨玻璃、直徑較小且長(zhǎng)期無變化的，可以長(zhǎng)期觀察；但一旦其中實(shí)性部分≥6–8mm，即便總大小不大，也應(yīng)積極處理，因?yàn)檫@提示侵襲性癌可能?？偟膩碚f，磨玻璃結(jié)節(jié)要有耐心地長(zhǎng)期隨訪，間隔可稍長(zhǎng)，但只要有變化就要引起重視，必要時(shí)介入診治。23.問：為什么有的醫(yī)生建議磨玻璃結(jié)節(jié)3個(gè)月后就復(fù)查CT？答：主要是為了鑒別結(jié)節(jié)是真正的病變還是一過性的炎癥。磨玻璃影有時(shí)候可能由輕微炎癥或出血引起，如果短期內(nèi)自行消退，那就不需要過度干預(yù)。中國(guó)專家共識(shí)建議直徑5～10mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)首次在3個(gè)月時(shí)復(fù)查CT。如果3個(gè)月后結(jié)節(jié)消失或縮小，說明當(dāng)初可能是炎癥，后續(xù)只需常規(guī)觀察即可；如果結(jié)節(jié)仍存在，且形態(tài)大小無明顯變化，則基本確定是真正的結(jié)節(jié)性病變，后續(xù)可按6個(gè)月、12個(gè)月等繼續(xù)隨訪。所以，3個(gè)月復(fù)查是為了盡早區(qū)分“真結(jié)節(jié)”與“一過性影像”。對(duì)于部分實(shí)性結(jié)節(jié)，3個(gè)月復(fù)查也很重要，因?yàn)槿绻麑?shí)性成分在這段時(shí)間明顯增加，就提示惡性可能，需要盡快處理。24.問：如果復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)變大了，意味著什么？答：結(jié)節(jié)增大是一個(gè)值得重視的信號(hào)。一般來說，隨訪中結(jié)節(jié)明顯增大，通常提示惡性可能。特別是實(shí)性結(jié)節(jié)，如果短期內(nèi)直徑增長(zhǎng)＞2毫米，醫(yī)生會(huì)認(rèn)為有實(shí)質(zhì)性變化。對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)，若整體范圍擴(kuò)大或其中實(shí)性部分增多，也被視為進(jìn)展跡象。這些情況往往需要停止純隨訪觀望，轉(zhuǎn)而進(jìn)行進(jìn)一步診斷或治療，例如安排活檢或直接手術(shù)切除。需要注意，有時(shí)結(jié)節(jié)長(zhǎng)大也可能是炎癥未控制（比如結(jié)核灶活動(dòng)期可變大），但此時(shí)通常伴隨臨床癥狀或其他檢查異常，可通過抗感染治療驗(yàn)證。如果既往考慮的是腫瘤，高度懷疑情況下看到增大基本可以確定惡性。所以結(jié)節(jié)變大往往意味著需積極干預(yù)，醫(yī)生會(huì)據(jù)此調(diào)整策略。25.問：結(jié)節(jié)長(zhǎng)大多少才算“顯著增長(zhǎng)”？答：影像上一般以直徑增加2毫米以上為有意義的變化，因?yàn)镃T的測(cè)量誤差在1～2毫米左右，超過這個(gè)范圍才可靠。此外也可以看體積：如果結(jié)節(jié)體積增加了≈25%（對(duì)應(yīng)直徑增加約10%以上），就接近達(dá)到腫瘤“倍增”的標(biāo)準(zhǔn)。更專業(yè)的說法是結(jié)節(jié)直徑增加≈26%相當(dāng)于體積增加一倍。具體判斷中：o對(duì)于初始幾毫米的小結(jié)節(jié)，哪怕增長(zhǎng)1–2mm也是相對(duì)很大的比例變化，需要重視。o對(duì)于較大的結(jié)節(jié)，比如從20mm長(zhǎng)到22mm，雖然增加2mm但比例不大，也算有增長(zhǎng)跡象，同樣應(yīng)關(guān)注。醫(yī)生通常根據(jù)結(jié)節(jié)的大小和增長(zhǎng)幅度綜合判斷是否“顯著”。此外，出現(xiàn)新的實(shí)性成分或形態(tài)改變（例如新出現(xiàn)毛刺）也視為重要變化?？傊?，一般以增長(zhǎng)2mm或以上作為結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)增大的標(biāo)準(zhǔn)。26.問：如果結(jié)節(jié)一段時(shí)間沒有變化，可以停止隨訪嗎？答：能否停止隨訪取決于結(jié)節(jié)的性質(zhì)和隨訪時(shí)長(zhǎng)。對(duì)于實(shí)性肺結(jié)節(jié)，如果經(jīng)過2年的定期復(fù)查都保持穩(wěn)定不變，通常可以停止專門的結(jié)節(jié)隨訪——這意味著基本可以排除惡性，今后只需在常規(guī)體檢時(shí)注意即可。而對(duì)于磨玻璃或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，因?yàn)樗鼈兛赡芏嗄旰蟛鸥淖?，建議隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，一般至少5年，有條件的甚至更久。如果5年內(nèi)都完全穩(wěn)定，那基本可以斷定為良性病灶，可以結(jié)束針對(duì)它的隨訪。此外，如果中途結(jié)節(jié)消失了（比如炎癥吸收了），當(dāng)然也無需繼續(xù)隨訪。需要強(qiáng)調(diào)，停止隨訪不等于永不檢查肺部了，仍應(yīng)根據(jù)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)定期做健康體檢或篩查，只是不需要特別盯著這個(gè)結(jié)節(jié)頻繁檢查。27.問：長(zhǎng)期反復(fù)做CT檢查會(huì)有輻射危害嗎？答：任何X線檢查都會(huì)有一定輻射，但醫(yī)用CT的劑量是嚴(yán)格控制的。肺結(jié)節(jié)隨訪通常采用低劑量CT（LDCT），每次輻射劑量較小?，F(xiàn)代低劑量CT一次檢查的輻射大約在1~2毫西弗（mSv）左右，相當(dāng)于幾個(gè)月的自然背景輻射量。這種劑量通常被認(rèn)為安全，不會(huì)顯著增加患癌風(fēng)險(xiǎn)。指南也明確建議隨訪CT應(yīng)采用盡可能低的輻射技術(shù)。當(dāng)然，不必要的過度掃描應(yīng)當(dāng)避免，因此隨訪要在醫(yī)生建議的時(shí)間進(jìn)行，而不要過于頻繁自行要求CT?？偟膩碚f，在遵循指南頻率的前提下，CT隨訪的收益（及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)變化）遠(yuǎn)大于輻射風(fēng)險(xiǎn)?；颊咭龅氖锹爮尼t(yī)生安排，不要因?yàn)閾?dān)心輻射而拒絕必要的復(fù)查。28.問：可以用MRI（核磁共振）代替CT來隨訪肺結(jié)節(jié)嗎？答：一般不建議。MRI對(duì)軟組織成像很好，但對(duì)肺部這種含氣臟器成像效果不如CT。肺結(jié)節(jié)尤其是小結(jié)節(jié)在MRI上往往難以清晰顯示，容易漏診或無法準(zhǔn)確測(cè)量變化。因此，目前肺結(jié)節(jié)的隨訪和診斷主要依賴胸部CT掃描（包括低劑量CT）。MRI有時(shí)會(huì)用于評(píng)估肺尖部腫瘤侵犯或縱隔結(jié)構(gòu)，但不作為常規(guī)結(jié)節(jié)隨訪手段。簡(jiǎn)單說，肺結(jié)節(jié)的最佳影像隨訪方法還是CT。如果擔(dān)心輻射，可以采用低劑量CT而不是用MRI替代。此外，超聲也無法看清肺內(nèi)結(jié)節(jié)，所以CT是目前唯一有效的選擇。29.問：平時(shí)可以通過癥狀來監(jiān)測(cè)肺結(jié)節(jié)的變化嗎？答：不可靠。絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)在較小的時(shí)候并不會(huì)引起任何癥狀。肺組織對(duì)疼痛等感覺不敏感，而且小結(jié)節(jié)不會(huì)影響氣道通暢或肺功能，所以患者通常感覺不到它的存在。因此無法靠自我感覺來判斷結(jié)節(jié)是否長(zhǎng)大或惡變。一些患者希望通過咳嗽、胸痛等癥狀來“監(jiān)控”結(jié)節(jié)，其實(shí)當(dāng)結(jié)節(jié)導(dǎo)致癥狀時(shí)，往往已經(jīng)長(zhǎng)得比較大或發(fā)展到晚期了。舉例來說，肺癌發(fā)展到壓迫支氣管可能會(huì)咳血或阻塞感染，那已經(jīng)不是早期結(jié)節(jié)階段。所以肺結(jié)節(jié)的變化必須依賴影像復(fù)查才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不能等出現(xiàn)癥狀才重視。對(duì)于沒有癥狀的肺結(jié)節(jié)患者，更要按時(shí)體檢和隨訪，別因?yàn)闆]感覺就掉以輕心。肺結(jié)節(jié)的診斷流程30.問：確診肺結(jié)節(jié)的良惡性需要做哪些檢查？答：判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)通常需要綜合多種檢查：o影像學(xué)檢查：包括高分辨率CT、增強(qiáng)CT、PET-CT等（下詳）。這些檢查可提供結(jié)節(jié)的大小形態(tài)、代謝活性等重要信息，為良惡性判斷提供線索。o功能成像：PET-CT是常用的功能顯像，利用放射性示蹤劑顯現(xiàn)結(jié)節(jié)的葡萄糖代謝情況，幫助鑒別良惡性。o組織學(xué)檢查：也就是活檢，通過取得結(jié)節(jié)組織在顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)，這是確診腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。活檢可以通過經(jīng)皮穿刺或氣管鏡等方式獲得組織。o實(shí)驗(yàn)室檢查：雖無特異的血液指標(biāo)能確定肺結(jié)節(jié)良惡性，但會(huì)檢查腫瘤標(biāo)志物（如CEA等）輔助判斷，排除感染指標(biāo)等。o特殊檢查：針對(duì)疑似感染的結(jié)節(jié)，可能做痰菌培養(yǎng)、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)等；針對(duì)疑似轉(zhuǎn)移瘤，會(huì)檢查原發(fā)腫瘤線索。具體您需要哪些檢查，醫(yī)生會(huì)根據(jù)初步評(píng)估的惡性風(fēng)險(xiǎn)決定。一般小結(jié)節(jié)首先定期CT觀察，大一些的可做PET-CT；高度懷疑癌的則需要盡快組織學(xué)確診。最終確診往往依賴穿刺活檢或手術(shù)后的病理結(jié)果。31.問：什么情況下需要做增強(qiáng)CT檢查？答：增強(qiáng)CT是通過靜脈注射對(duì)比劑來觀察結(jié)節(jié)的強(qiáng)化特征。有些肺結(jié)節(jié)良惡性從普通CT影像上不容易區(qū)分，增強(qiáng)CT可以提供額外線索：惡性結(jié)節(jié)因腫瘤新生血管豐富，往往在增強(qiáng)掃描時(shí)有明顯強(qiáng)化。而良性比如瘢痕結(jié)節(jié)血供少，強(qiáng)化程度低。增強(qiáng)CT還可以看結(jié)節(jié)內(nèi)部的血管走行等。一般來說，＞8mm且尚不能明確性質(zhì)的實(shí)性結(jié)節(jié)，醫(yī)生可能安排增強(qiáng)CT看其強(qiáng)化程度。比如，經(jīng)驗(yàn)上惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)后密度增加＞15HU（Hounsfield單位）常提示惡性。然而增強(qiáng)CT并非所有患者都需要，主要用于影像學(xué)鑒別診斷。同時(shí)要注意對(duì)比劑可能有過敏或腎功能影響，所以醫(yī)生會(huì)權(quán)衡利弊使用。如果您的結(jié)節(jié)在普通CT上特征比較典型，可能就不需要額外增強(qiáng)掃描了。32.問：PET-CT對(duì)肺結(jié)節(jié)有什么作用？答：PET-CT能夠檢測(cè)結(jié)節(jié)的代謝活躍程度，是評(píng)估肺結(jié)節(jié)良惡性的有力工具。PET-CT利用了腫瘤細(xì)胞代謝旺盛、攝取葡萄糖多的特點(diǎn)：在檢查時(shí)注入18F-FDG（放射性葡萄糖類似物），惡性腫瘤會(huì)“大口吃糖”，在掃描圖像上呈現(xiàn)出高代謝熱點(diǎn)。對(duì)實(shí)性部分＞8mm的肺結(jié)節(jié)，PET-CT有較高的鑒別力。結(jié)果常用標(biāo)準(zhǔn)攝取值SUV來表示濃聚程度：一般SUV＞2.5被認(rèn)為惡性可能性大。PET-CT的優(yōu)點(diǎn)是全身掃描，一次檢查不僅看肺結(jié)節(jié)，還能發(fā)現(xiàn)有無其它部位可疑轉(zhuǎn)移，一舉兩得。因此，對(duì)于中等偏大且懷疑惡性的肺結(jié)節(jié)，常會(huì)安排PET-CT來幫助決定下一步（比如要不要直接手術(shù)）。如果PET-CT結(jié)果顯示高代謝，則傾向惡性，需進(jìn)一步活檢或切除；若完全不顯影且結(jié)節(jié)不大，則惡性可能極低，可以繼續(xù)觀察。33.問：PET-CT有沒有局限性或誤差？答：有的。首先，PET-CT對(duì)小結(jié)節(jié)不敏感：一般＜8mm的結(jié)節(jié)由于體積太小，PET的分辨率限制，可能看不出明確攝取，即使是癌也可能顯陰性。其次，PET-CT存在假陽(yáng)性：一些良性病變代謝也很旺盛，例如活動(dòng)性的結(jié)核、炎癥肉芽腫等，在PET上也會(huì)高代謝，誤讓人以為是癌。此外，某些惡性腫瘤如果代謝不高或者屬低級(jí)別腫瘤，也可能PET顯影不強(qiáng)（假陰性）。還有，磨玻璃為主的肺腺癌由于生長(zhǎng)慢，18F-FDG攝取可能不明顯?？偟膩碚f，PET-CT陽(yáng)性提示高度懷疑惡性，但陰性并不完全排除惡性。醫(yī)生會(huì)結(jié)合結(jié)節(jié)大小和類型解讀PET結(jié)果。如果PET結(jié)果和CT表現(xiàn)不一致，往往需要通過活檢才能最終確診。34.問：是不是所有＞8mm的結(jié)節(jié)都要做PET-CT？答：不一定，但大多數(shù)情況下會(huì)建議?！?mm結(jié)節(jié)正好處在可以做PET-CT又有意義的范圍：夠大可以顯影，惡性概率也不小。指南通常推薦對(duì)≥8mm、惡性概率中等的肺結(jié)節(jié)行PET-CT評(píng)估。如果一個(gè)＞8mm結(jié)節(jié)影像上已經(jīng)高度懷疑是肺癌（比如出現(xiàn)毛刺分葉等典型惡性征象，高危人群），也可以直接考慮手術(shù)切除而不做PET-CT，以免浪費(fèi)時(shí)間或資源。但在很多情形下，PET-CT可以幫助避免不必要的手術(shù)：如果PET沒有明顯攝?。⊿UV低），說明惡性可能低，可以再觀察或先穿刺確認(rèn)，而不用貿(mào)然開刀。反之，如果PET提示高代謝，醫(yī)生也許會(huì)跳過針穿步驟直接手術(shù)，因?yàn)镻ET已經(jīng)很支持惡性?？傊?，PET-CT是否需要取決于影像懷疑度和您準(zhǔn)備接受的下一步措施：它是活檢前的重要一步，但并不是強(qiáng)制的。例如，對(duì)那些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很低且患者強(qiáng)烈希望盡快切除的，也可不做PET直接手術(shù)。35.問：肺結(jié)節(jié)需要做氣管鏡檢查嗎？答：通常情況下，小的周圍型肺結(jié)節(jié)不需要做支氣管鏡（氣管鏡）檢查，因?yàn)槎鄶?shù)小結(jié)節(jié)通過氣管鏡很難夠到。支氣管鏡主要檢查氣道內(nèi)部病變，對(duì)于肺中心部位、靠近支氣管的大一點(diǎn)的結(jié)節(jié)，如果懷疑是惡性，可通過氣管鏡取活檢。例如，有些結(jié)節(jié)靠近主支氣管，可以在支氣管鏡下定位并鉗取組織。然而大部分肺結(jié)節(jié)是周邊的，離氣道遠(yuǎn)，常規(guī)氣管鏡夠不著。這種情況下就不采用氣管鏡而選擇經(jīng)皮穿刺。近年來有先進(jìn)的導(dǎo)航支氣管鏡、機(jī)器人支氣管鏡等技術(shù)，可以在一定程度上到達(dá)外周結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢，但設(shè)備要求高且并非普及。所以，一般只有當(dāng)結(jié)節(jié)位置合適或懷疑中央型病變時(shí)，醫(yī)生才會(huì)考慮支氣管鏡檢查。另外，如果懷疑肺結(jié)節(jié)其實(shí)是一些特殊感染（比如霉菌球）在氣道里，也可能通過氣管鏡觀察?？偟膩碚f，對(duì)絕大多數(shù)普通肺結(jié)節(jié)來說，支氣管鏡不是首選診斷工具，除非影像提示它與氣道關(guān)系密切或者已有肺內(nèi)其它可通過支氣管鏡發(fā)現(xiàn)的線索。36.問：什么是經(jīng)皮肺穿刺活檢？答：經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種微創(chuàng)取樣檢查。在CT或超聲引導(dǎo)下，醫(yī)生用一根細(xì)針從胸壁經(jīng)皮膚刺入肺內(nèi)，定位到肺結(jié)節(jié)，獲取一小塊結(jié)節(jié)組織送病理檢查。這項(xiàng)檢查俗稱“肺穿刺活檢”或“針吸活檢”。通常在局部麻醉下進(jìn)行，患者清醒配合屏氣即可完成。CT會(huì)幫助醫(yī)生準(zhǔn)確地將針定位到結(jié)節(jié)部位，然后通過針芯取出米粒大小的組織。整個(gè)過程只需幾十分鐘。經(jīng)皮穿刺適用于周邊的、離胸壁較近的肺結(jié)節(jié)，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，不需要開刀，就能取得組織明確診斷。通過活檢可以確定結(jié)節(jié)是良性（如炎癥、良性腫瘤）還是惡性（如癌癥），以及癌的類型（如腺癌、鱗癌等），為后續(xù)治療提供依據(jù)。37.問：穿刺活檢疼不疼？有什么風(fēng)險(xiǎn)？答：肺穿刺活檢在局部麻醉下進(jìn)行，進(jìn)針時(shí)可能有輕微脹痛，但大多數(shù)人感覺不明顯，疼痛遠(yuǎn)比開刀小。真正需要注意的是術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)：最常見的是氣胸，也就是肺被針刺后有少量漏氣，導(dǎo)致肺部分萎陷。文獻(xiàn)報(bào)道平均有20%左右的肺穿刺會(huì)出現(xiàn)氣胸，但其中絕大多數(shù)是小氣胸，不需要特殊處理。只有約1%–5%的患者可能因?yàn)闅庑貒?yán)重需要放置胸管引流。另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是出血：針經(jīng)過肺組織可能帶出一點(diǎn)血，但通常出血量少，表現(xiàn)為咳出少許帶血痰，一般會(huì)自行止住。嚴(yán)重大出血在有經(jīng)驗(yàn)的中心非常少見。為了降低風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生會(huì)選擇盡量短的針道，避開大血管，并讓患者配合屏息確保針路徑穩(wěn)定。穿刺后會(huì)觀察您幾小時(shí)，如果沒有氣胸或出血問題才能離院。總的來說，肺穿刺是相對(duì)安全的，疼痛輕微，可耐受。風(fēng)險(xiǎn)主要是氣胸，但發(fā)生率不高且大多可自行吸收。醫(yī)生在術(shù)前會(huì)評(píng)估您的肺功能和出血傾向，盡量把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。38.問：多大的肺結(jié)節(jié)適合穿刺活檢？答：一般來說，結(jié)節(jié)至少在8～10毫米以上時(shí)，穿刺活檢的成功率和安全性才較為理想。原因有兩個(gè)：一是結(jié)節(jié)太小很難用針準(zhǔn)確命中，可能“扎空”或取材不足；二是太小的良性結(jié)節(jié)通常不用侵入性手段。在實(shí)際操作中，＜5mm的結(jié)節(jié)基本不考慮穿刺；5–10mm的結(jié)節(jié)如果位置很好（靠近胸壁）且高度懷疑惡性，可以嘗試，但陰性結(jié)果的可靠性有限，需要謹(jǐn)慎解讀；＞10mm的結(jié)節(jié)則較適合穿刺獲取診斷。除了大小，位置和性質(zhì)也很重要：長(zhǎng)在肺中央的結(jié)節(jié)可能無法經(jīng)皮穿刺到，這時(shí)寧可選擇氣管鏡或手術(shù)。又比如磨玻璃結(jié)節(jié)質(zhì)地“稀”，穿刺不易取得組織。因此醫(yī)生會(huì)綜合影像特點(diǎn)決定能否穿刺。如果可以穿刺，說明結(jié)節(jié)大小和部位都具備條件。當(dāng)然，也得考慮患者是否能配合屏氣及接受這個(gè)操作?？傊?，大于8mm、位置表淺的結(jié)節(jié)是經(jīng)皮肺穿刺的首選情況。39.問：穿刺結(jié)果如果是良性，就可以高枕無憂了嗎？答：不一定。穿刺活檢有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“假陰性”結(jié)果——即實(shí)際上是惡性的結(jié)節(jié)，但取的那小塊組織沒能體現(xiàn)出癌細(xì)胞。這可能因?yàn)槿诱`差或腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性造成。因此，當(dāng)穿刺結(jié)果提示良性而影像和臨床又高度懷疑惡性時(shí)，仍不能掉以輕心。醫(yī)生可能會(huì)建議繼續(xù)密切隨訪，必要時(shí)重復(fù)活檢或干脆手術(shù)切除。反過來說，如果穿刺明確了一個(gè)良性診斷且影像符合（比如證實(shí)為肉芽腫且結(jié)節(jié)有鈣化），那基本可以放心，后續(xù)針對(duì)病因治療或觀察即可。總體而言，穿刺陰性結(jié)果要結(jié)合臨床背景解讀：對(duì)于惡性可能很大的結(jié)節(jié)，穿刺良性也不能完全排除癌，需要進(jìn)一步手術(shù)確認(rèn)；但對(duì)于惡性概率本就很低的結(jié)節(jié)，穿刺良性即可比較安心，只需定期復(fù)查。換句話說，穿刺活檢結(jié)果是診斷的重要參考，但不是100%的結(jié)論，要由醫(yī)生綜合判斷下一步計(jì)劃。40.問：什么是外科手術(shù)活檢？答：外科手術(shù)活檢指通過手術(shù)方式獲取肺結(jié)節(jié)組織進(jìn)行病理檢查。對(duì)于一些中等風(fēng)險(xiǎn)的肺結(jié)節(jié)，有時(shí)可以直接手術(shù)切除結(jié)節(jié)并做病理，這既起到診斷作用，又一并完成了治療（如果確實(shí)是惡性就等于治了）。外科活檢一般以胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行，切除的范圍可以是楔形切除（僅將結(jié)節(jié)周圍少量肺組織一起切下）或者更大的解剖切除（肺段/肺葉切除，詳見后面手術(shù)部分）。術(shù)中立即送病理做冷凍切片檢查，幾分鐘內(nèi)出結(jié)果。如果病理證實(shí)為惡性且需要更大的切除，外科醫(yī)生會(huì)在同一臺(tái)手術(shù)中繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍；如果結(jié)果是良性，那么手術(shù)到此為止，僅為活檢性質(zhì)。外科活檢相當(dāng)于“先切后診”。它的優(yōu)點(diǎn)是診斷準(zhǔn)確率最高（直接把整個(gè)結(jié)節(jié)拿去化驗(yàn)），缺點(diǎn)是有手術(shù)創(chuàng)傷。一般在以下情況考慮外科活檢：穿刺不易做到或結(jié)果不明確、結(jié)節(jié)惡性概率不算特別高但又需要確診、患者身體條件允許手術(shù)且也愿意“一步到位”。簡(jiǎn)單說，如果不能通過微創(chuàng)如穿刺確診，就需要通過手術(shù)獲取組織來確診。41.問：醫(yī)生在手術(shù)中會(huì)當(dāng)場(chǎng)檢查結(jié)節(jié)嗎？答：會(huì)的。對(duì)于需要手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)，術(shù)中通常都會(huì)進(jìn)行冰凍切片病理檢查。具體過程是：外科醫(yī)生切下含結(jié)節(jié)的那部分肺組織后，馬上送給術(shù)中的病理科醫(yī)生。病理醫(yī)生將組織快速冷凍并切片，在顯微鏡下初步判斷有沒有癌細(xì)胞。這一過程大約需要20分鐘左右。根據(jù)冰凍切片結(jié)果，外科醫(yī)生決定手術(shù)范圍：如果當(dāng)場(chǎng)證實(shí)為惡性，且需要更大的切除（例如原本只做楔形切除，需要擴(kuò)大到肺葉切除），會(huì)立即繼續(xù)手術(shù)完成根治性切除；如果結(jié)果是良性或者僅原位癌等非常早期的病變，也許就不需要切除更多肺組織。冰凍切片的準(zhǔn)確性較高，但有時(shí)因?yàn)榻M織取樣局限，可能會(huì)有誤差。所以術(shù)后還會(huì)進(jìn)行更全面的石蠟切片病理（需要幾天時(shí)間）來最終確認(rèn)。不過大部分情況下，冰凍與最后結(jié)果是一致的。總之，術(shù)中檢查讓外科醫(yī)生可以“一次手術(shù)”既完成診斷又完成治療，不用等術(shù)后再?zèng)Q定是否二次手術(shù)。42.問：驗(yàn)血能確定肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性嗎？答：目前沒有高靈敏度和特異度的血液生物標(biāo)志物可以早期診斷肺癌。一些腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CYFRA21-1、NSE等）在肺癌患者中水平可能升高，但在結(jié)節(jié)很小的早期階段，這些指標(biāo)往往正?；蜃兓幻黠@。而且良性疾病有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致某些標(biāo)志物升高。例如吸煙者CEA可能略高，炎癥時(shí)也可出現(xiàn)異常。所以，單靠驗(yàn)血無法確診肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。盡管如此，醫(yī)生有時(shí)會(huì)抽血檢查幾項(xiàng)常用肺癌標(biāo)志物作為參考：如果多項(xiàng)明顯升高，結(jié)合影像可能增加對(duì)惡性的懷疑；如果都正常，也不能完全排除癌，只是進(jìn)一步支持良性可能性。科研中正在開發(fā)一些血液多標(biāo)志物模型提高診斷準(zhǔn)確率,但還未成熟應(yīng)用。所以，對(duì)于肺結(jié)節(jié)的判斷，血液檢查只能做輔助參考，不能代替影像和組織學(xué)診斷。如果有異常，醫(yī)生也會(huì)建議您做進(jìn)一步影像或穿刺確認(rèn)，而不會(huì)僅憑驗(yàn)血結(jié)果下結(jié)論。43.問：肺結(jié)節(jié)會(huì)不會(huì)其實(shí)是結(jié)核或其他感染？醫(yī)生如何鑒別？答：是有可能的。特別是在我國(guó)這種結(jié)核病較常見的地區(qū)，肺結(jié)節(jié)常見的良性原因之一就是結(jié)核感染留下的病灶（俗稱“結(jié)核球”）。此外，一些真菌感染（如孢子菌病）也可形成孤立肺結(jié)節(jié)。這類感染性結(jié)節(jié)通常有鈣化表現(xiàn)，患者可能有以往感染病史。醫(yī)生鑒別時(shí)會(huì)考慮：結(jié)節(jié)有沒有典型良性征象（如“爆米花”鈣化提示錯(cuò)構(gòu)瘤，中央鈣化提示舊結(jié)核等）；患者有無結(jié)核接觸史、PPD試驗(yàn)陽(yáng)性等線索。如果懷疑感染性肉芽腫，醫(yī)生有時(shí)會(huì)嘗試抗炎或抗結(jié)核治療一段時(shí)間，看結(jié)節(jié)是否縮小。例如直徑略大的磨玻璃結(jié)節(jié)，不確定是炎癥還是腫瘤時(shí)，可先給予廣譜抗生素治療數(shù)周，復(fù)查CT看有沒有減小。如果結(jié)節(jié)縮小甚至消失，說明是感染；反之則提示腫瘤可能。痰培養(yǎng)、血清學(xué)等也可幫助鑒別某些感染?？傊?，醫(yī)生通過影像特征、病史和必要的試驗(yàn)性治療來鑒別結(jié)節(jié)是感染性還是腫瘤性。如果仍無法確定，就需要靠活檢得到明確診斷。44.問：肺結(jié)節(jié)做穿刺活檢或手術(shù)切除時(shí)，會(huì)不會(huì)把癌細(xì)胞“擾動(dòng)”導(dǎo)致擴(kuò)散？答：很多患者擔(dān)心活檢或手術(shù)會(huì)“驚動(dòng)”腫瘤，引起癌細(xì)胞擴(kuò)散。根據(jù)醫(yī)學(xué)研究，這種風(fēng)險(xiǎn)極低，可以忽略不計(jì)。經(jīng)皮穿刺活檢使用的針很細(xì)，取樣通道極小，而且醫(yī)生會(huì)在針道中加保護(hù)套管，拔針時(shí)也采取措施，防止腫瘤種植到針道中。臨床上極少有針道種植的報(bào)道，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于不確診帶來的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)切除時(shí)，外科醫(yī)生操作也非常小心，會(huì)結(jié)扎封閉支氣管和血管，在完整切除腫瘤的同時(shí)避免擠壓腫物，沒有證據(jù)表明暴露在空氣中腫瘤會(huì)加速生長(zhǎng)。相反，及時(shí)活檢和手術(shù)能更早控制癌細(xì)胞，拖延不處理反而可能讓癌發(fā)展擴(kuò)散。所以不必?fù)?dān)心檢查本身導(dǎo)致轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。遵從醫(yī)囑進(jìn)行必要的診斷和治療，才能更好地預(yù)防癌的擴(kuò)散。肺結(jié)節(jié)的治療方案45.問：肺結(jié)節(jié)如果懷疑是惡性的，一定要做手術(shù)嗎？答：在惡性可能性大的情況下，手術(shù)切除通常是首選的治療和確診手段。手術(shù)能一次性將病灶完全切除并做病理檢查，是治愈早期肺癌的最佳辦法。如果患者身體狀況良好且結(jié)節(jié)位置適合，醫(yī)生往往會(huì)建議手術(shù)切除結(jié)節(jié)及一定范圍正常肺組織（以確保干凈切緣和清掃淋巴結(jié)）。不過，并非所有情況都必須馬上手術(shù)：對(duì)于那些風(fēng)險(xiǎn)中等、不確定惡性的結(jié)節(jié)，醫(yī)生可能先選擇穿刺活檢明確診斷，再?zèng)Q定是否手術(shù)；對(duì)于一些高齡或合并癥嚴(yán)重、無法耐受手術(shù)的患者，可能會(huì)選擇其他替代療法（如消融或放療，見后述）。簡(jiǎn)單來說，能手術(shù)、安全手術(shù)時(shí)，手術(shù)切除是處理惡性肺結(jié)節(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)。但如果手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高，或患者拒絕手術(shù)，我們還有其他治療選擇可以考慮。46.問：如果肺結(jié)節(jié)懷疑是惡性的，但我不想手術(shù)，能一直觀察隨訪嗎？答：這要非常謹(jǐn)慎。對(duì)于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，持續(xù)觀察不處理可能貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，因?yàn)橐坏┱娴氖前?，任其發(fā)展可能從可治愈的早期進(jìn)展到無法手術(shù)的中晚期。如果因?yàn)樯眢w原因暫時(shí)不能手術(shù)，也應(yīng)積極尋求其它治療（如射頻消融或立體定向放療）控制結(jié)節(jié)，而不是長(zhǎng)期放任。當(dāng)然，如果惡性可能性很低的結(jié)節(jié)，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下密切隨訪一段時(shí)間，這不算拖延。但若綜合評(píng)估惡性概率較高（比如一枚8mm伴毛刺的結(jié)節(jié)在重度吸煙者肺上），單純觀察并不是明智選擇。需要明確：能治愈肺癌的窗口期是有限的。因此，除非醫(yī)生認(rèn)為您的結(jié)節(jié)可以暫觀察，否則不要因主觀害怕手術(shù)就一味拖延。和醫(yī)生充分溝通您的顧慮，看看是否有微創(chuàng)方式或替代療法，比自行決定不治要好得多。47.問：良性的肺結(jié)節(jié)需要治療嗎？答：如果確信是良性的肺結(jié)節(jié)，一般不需要手術(shù)或特殊治療。絕大多數(shù)良性結(jié)節(jié)（如鈣化的舊感染病灶、錯(cuò)構(gòu)瘤等）對(duì)健康沒有持續(xù)危害，只要定期隨訪即可。不過也有例外情況：o結(jié)節(jié)本身引起癥狀：比如一個(gè)良性錯(cuò)構(gòu)瘤長(zhǎng)得較大（＞3–4cm），可能壓迫氣道引起咳嗽，這種情況可考慮切除緩解癥狀。o潛在活動(dòng)性感染：如果結(jié)節(jié)是活動(dòng)的結(jié)核球，雖然也是“良性”病變，但結(jié)核需要抗結(jié)核藥物治療，否則病灶可能擴(kuò)大。又如真菌球引起反復(fù)咯血，可能也需手術(shù)處理。o患者高度焦慮：有些患者雖然結(jié)節(jié)判斷為良性，但心理壓力很大，強(qiáng)烈要求切除以絕后患，也可以在權(quán)衡后行手術(shù)。但醫(yī)學(xué)上一般不建議為普通良性結(jié)節(jié)做侵入性治療。綜合來說，對(duì)健康不造成威脅的良性結(jié)節(jié)無需治療，注重隨訪觀察即可。如果它背后的病因可治（如結(jié)核菌感染），則需要針對(duì)病因治療而非針對(duì)結(jié)節(jié)本身。任何干預(yù)都有風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)生只有在收益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才會(huì)建議治療良性結(jié)節(jié)。48.問：肺結(jié)節(jié)能靠藥物治好嗎？答：要分情況：如果肺結(jié)節(jié)本身是炎癥或感染導(dǎo)致的，比如肺結(jié)核留下的結(jié)節(jié)，治療結(jié)核的藥物可以控制感染，但那個(gè)纖維鈣化的結(jié)節(jié)疤痕可能會(huì)一直存在，不會(huì)完全“消除”。對(duì)于活動(dòng)的感染性結(jié)節(jié)，用藥可以讓結(jié)節(jié)縮小甚至消失（例如一些肺真菌感染結(jié)節(jié)，抗真菌藥可以治愈）。但如果肺結(jié)節(jié)是腫瘤（特別是惡性腫瘤），單純依靠藥物（比如吃藥或打針）通常無法根治。早期肺癌最有效的治療仍然是手術(shù)切除，藥物如化療、靶向藥主要用于術(shù)后防止復(fù)發(fā)或晚期控制。沒有口服藥可以“溶解”或“消除”肺部的小腫瘤而不手術(shù)。因此，不要迷信某種藥物能把結(jié)節(jié)吃沒了。市面上一些號(hào)稱消除肺結(jié)節(jié)的保健品，目前也沒有確切科學(xué)依據(jù)證明有效?？偨Y(jié)：良性結(jié)節(jié)視情況可藥物治療病因，但惡性結(jié)節(jié)靠藥物很難徹底治愈，需要手術(shù)或放射等局部治療。49.問：什么是微創(chuàng)介入治療肺結(jié)節(jié)？答：微創(chuàng)介入治療是區(qū)別于外科開刀手術(shù)的一類局部治療方法，主要指經(jīng)皮影像引導(dǎo)下的腫瘤消融技術(shù)。常見的包括：o射頻消融（RFA）：在CT引導(dǎo)下，將一根電極針插入腫瘤中心，通過高頻電流產(chǎn)生熱量將腫瘤組織燒灼滅死。o微波消融：原理類似射頻，但以微波產(chǎn)生高熱殺死腫瘤，效率更高，可處理稍大一些的病灶。o冷凍消融：通過探針釋放極低溫冷凍腫瘤，使之壞死。這些技術(shù)都屬經(jīng)皮穿刺介入，創(chuàng)傷小，不需外科切除整個(gè)腫塊。對(duì)于肺結(jié)節(jié)來說，消融治療主要用于早期肺癌患者中不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的人。小于2-3cm的孤立結(jié)節(jié)是消融的適應(yīng)癥。消融的效果是在結(jié)節(jié)原位造成瘢痕組織，從而“殺死”癌細(xì)胞。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷極小、恢復(fù)快；缺點(diǎn)是一旦病理未明確、也無法像外科那樣系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)，遠(yuǎn)期效果略遜于手術(shù)。除了消融，有時(shí)還包括經(jīng)支氣管鏡的局部治療（如氬離子凝固、光動(dòng)力療法等）用于特殊病例?？傊?，微創(chuàng)介入治療為不宜手術(shù)的患者提供了一個(gè)局部根治性治療的選項(xiàng)。50.問：哪些患者適合用消融（射頻消融、微波消融）治療肺結(jié)節(jié)？答：消融療法主要針對(duì)那些早期肺癌但無法手術(shù)的患者。具體包括：o高齡或有嚴(yán)重合并癥：如心肺功能差，承受不了手術(shù)麻醉和切除的患者。消融在局麻下即可完成，是很好的替代方案。o拒絕手術(shù)的早期肺癌患者：有些人因個(gè)人原因不愿意手術(shù)，也可以選擇消融作為治療方式之一。o腫瘤較小且位置合適：一般要求單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑＜3cm，離大血管、主支氣管較遠(yuǎn)的位置，這樣消融才能完整覆蓋腫瘤并避免重要結(jié)構(gòu)損傷。o轉(zhuǎn)移瘤的控制：對(duì)于肺內(nèi)寡轉(zhuǎn)移病灶（少數(shù)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)），如果手術(shù)過于激進(jìn)，也可用消融控制轉(zhuǎn)移灶。o多原發(fā)小病灶：有些人雙肺多處小原位癌，不可能切除那么多肺組織，部分病灶可以用消融處理。消融不太適合位于肺門附近的結(jié)節(jié)（怕傷及氣管血管），也不適合太大的腫瘤（＞3~4cm效果欠佳）?？偟膩碚f，身體條件差但腫瘤早期的患者最適合考慮消融治療。一些研究顯示，對(duì)于＜2cm的周圍型肺癌，射頻消融的局部控制率可達(dá)90%左右，與手術(shù)接近。因此，消融是手術(shù)之外的重要補(bǔ)充療法。51.問：肺結(jié)節(jié)可以用射波刀（立體定向放療）解決嗎？答：可以。所謂“射波刀”其實(shí)是立體定向身體放射治療（SBRT）的一種商業(yè)名稱，是高度精準(zhǔn)的放療。SBRT利用多束高度集中的放射線從不同角度聚焦照射肺結(jié)節(jié)，達(dá)到類似手術(shù)切除的滅活效果。對(duì)于早期不可手術(shù)的肺癌，SBRT是國(guó)際公認(rèn)的替代根治治療。它的特點(diǎn)是劑量高、療程短（一般1–5次照射完成），對(duì)周圍正常組織損傷小。很多臨床研究證明，SBRT對(duì)于直徑≤5cm的早期肺癌，5年局部控制率在90%左右，與手術(shù)效果接近。射波刀作為SBRT的一種設(shè)備，可以在實(shí)時(shí)跟蹤腫瘤運(yùn)動(dòng)下精準(zhǔn)打擊，非常適合肺這種會(huì)隨呼吸移動(dòng)的腫瘤部位。簡(jiǎn)單來說，對(duì)于不宜手術(shù)的肺結(jié)節(jié)患者，立體定向放療（射波刀）是非常有效的選擇。它無創(chuàng)無痛，門診即可完成。需要注意SBRT也是針對(duì)惡性結(jié)節(jié)的手段，良性結(jié)節(jié)不需要放療。52.問：早期肺癌用放療（如SBRT）的效果能和手術(shù)一樣好嗎？答：對(duì)于不能手術(shù)的患者來說，SBRT可以達(dá)到接近手術(shù)的效果。研究顯示，小于2~3cm的I期肺癌，接受SBRT后的3年局部控制率超過90%，生存率可以接近手術(shù)患者。尤其是腫瘤較小、病人在放療過程中沒有發(fā)生其他嚴(yán)重疾病的情況下，放療后的長(zhǎng)期生存與手術(shù)差別不大。當(dāng)然，如果從總體人群數(shù)據(jù)看，外科手術(shù)患者的生存率仍略高一些——一方面因?yàn)槭中g(shù)可以徹底切除和病理分期，另一方面手術(shù)患者通常身體條件更好，所以預(yù)后本就較佳。但值得注意的是，有些比較弱的患者即使手術(shù)切除了腫瘤，因?yàn)轶w質(zhì)差反而生存未必比放療組好。因此，在綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)收益后，SBRT已被視為早期肺癌除手術(shù)外的首選根治性治療。對(duì)無法耐受手術(shù)的人，它明顯優(yōu)于不治療。歸納起來：能手術(shù)的人做手術(shù)效果最好；不能手術(shù)時(shí)，放療效果僅稍遜于手術(shù)，但遠(yuǎn)勝于不作為，是非常有效的替代手段。53.問：如果因身體原因不能手術(shù)，單靠化療或靶向藥物能消除一個(gè)惡性肺結(jié)節(jié)嗎？答：一般來說，單純?nèi)硭幬锆煼y以根治早期肺癌?；熕幬锖桶邢蛩幬镏饕饔糜谌硌h(huán)，對(duì)局部的小腫瘤難以徹底清除。對(duì)于局限于肺內(nèi)的早期肺癌，系統(tǒng)治療往往只能縮小腫瘤但不能完全消滅所有癌細(xì)胞，而且停藥后腫瘤可能重新生長(zhǎng)。因此，國(guó)際上對(duì)于不能手術(shù)的早期肺癌，一般推薦局部治療（如放療SBRT或消融），而不是單純化療或靶向。化療副作用較大，且對(duì)早期腫瘤的長(zhǎng)期控制效果不如局部治療。靶向藥物（如針對(duì)EGFR突變的藥物）雖然對(duì)一些晚期肺癌有顯著縮瘤作用，但對(duì)于局限的肺結(jié)節(jié)，除非特殊情況，一般不會(huì)采用“吃靶向藥來治愈”?？赡艽嬖诘睦馐牵夯颊邿o法手術(shù)也無法接受放療，而腫瘤有敏感的驅(qū)動(dòng)基因突變，此時(shí)短期試用靶向藥控制腫瘤增長(zhǎng)，但最終仍可能需要局部處理?？傊幬锊荒艽婢植扛?。對(duì)于早期肺結(jié)節(jié)，藥物治療通常作為輔助手段或針對(duì)全身風(fēng)險(xiǎn)，而不會(huì)單獨(dú)作為治愈手段。54.問：什么時(shí)候肺結(jié)節(jié)患者需要接受化療？答：化療通常用于確診惡性的中晚期肺癌，或術(shù)后輔助治療較高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)的患者。對(duì)于肺結(jié)節(jié)而言，如果最終病理證實(shí)是肺癌早期且已通過手術(shù)完全切除，而且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常不需要化療。但是當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)可能考慮化療：o病理分期≥II期：例如腫瘤＞3-4cm或已有肺門/縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于中期肺癌，即使手術(shù)切除了，癌細(xì)胞可能已經(jīng)微擴(kuò)散，醫(yī)生會(huì)建議術(shù)后輔助化療，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。o高危IB期：如果腫瘤稍大（＞4cm）但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時(shí)也會(huì)考慮術(shù)后化療，這是因?yàn)槟[瘤越大，術(shù)后復(fù)發(fā)概率越高，化療可以殺滅潛在的殘留癌細(xì)胞。如果術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤為低分化癌、或者累及胸膜、合并氣道/脈管播散、微乳頭生長(zhǎng)方式，存在術(shù)后復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)后輔助治療（包含化療、靶向治療等）。o無法手術(shù)但需要縮瘤：有些患者腫瘤偏大或位置不好，先行化療（有時(shí)配合放療）縮小腫瘤，再考慮手術(shù)或放療。o已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：這已經(jīng)不是局限性結(jié)節(jié)范疇，而是全身疾病，則需要全身化療控制。對(duì)于肺結(jié)節(jié)患者來說，只有在確診為肺癌且達(dá)到需要化療的分期時(shí)才會(huì)用化療。早期的小肺癌不需要化療，治愈性切除即可。但一旦病理提示更進(jìn)展的階段，化療可以顯著提高治愈率或延長(zhǎng)生存，醫(yī)生會(huì)綜合評(píng)估身體狀況后給出方案。55.問：什么是靶向治療？答：靶向治療是指應(yīng)用針對(duì)腫瘤特定分子靶標(biāo)的藥物來治療癌癥。肺癌中常見的靶向藥物包括：針對(duì)EGFR基因突變的酪氨酸激酶抑制劑（如厄洛替尼、奧希替尼等），針對(duì)ALK/ROS1基因重排的抑制劑（如克唑替尼等），以及針對(duì)其他特定突變（如BRAF、MET、RET等）的藥物。與傳統(tǒng)化療不同，靶向藥物作用更“精準(zhǔn)”，專門攻擊癌細(xì)胞的某種分子異常，因此對(duì)攜帶該異常的腫瘤效果很好，而對(duì)正常細(xì)胞毒性較小，副作用通常更可控（如皮疹、腹瀉等）。靶向藥往往是口服的“靶向靶點(diǎn)”的小分子藥物，也有一些是靜脈給藥的單克隆抗體。通俗解釋：就好比在癌細(xì)胞中找一個(gè)獨(dú)特的鎖，用特定的鑰匙（藥物）去開或者去堵，讓癌細(xì)胞失去活力。需要注意，并不是每個(gè)肺癌都有可用的靶點(diǎn)，只有檢測(cè)出特定基因突變/重排的患者才能用對(duì)應(yīng)的靶向藥。56.問：肺結(jié)節(jié)如果是肺癌早期，需要用靶向藥物治療嗎？答：大多數(shù)早期肺癌患者不需要靶向藥物。靶向藥主要用于晚期或存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的肺癌。對(duì)于肺結(jié)節(jié)階段的肺癌（I期），標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)，術(shù)后如果分期低（IA或IB期）且無特殊高危因素，一般不做進(jìn)一步藥物治療，只隨訪觀察。只有在某些特殊情況下才考慮輔助靶向治療：例如，最新研究表明，II–III期且?guī)в蠩GFR突變的非小細(xì)胞肺癌術(shù)后，使用奧希替尼（EGFR靶向藥）可以顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這屬于輔助靶向治療的新進(jìn)展。但對(duì)于小結(jié)節(jié)的IA期肺癌，目前并沒有常規(guī)推薦術(shù)后靶向藥。再比如，晚期肺癌因基因突變而用靶向藥控制，腫瘤縮小到很小，但無法手術(shù)切除干凈時(shí)，可能繼續(xù)靶向藥維持。總而言之，靶向治療主要用于進(jìn)展期或特殊情況，早期肺癌治愈后并不需要長(zhǎng)期服靶向藥預(yù)防復(fù)發(fā)（除非臨床試驗(yàn)或特殊指征）。如果您的結(jié)節(jié)階段肺癌經(jīng)治愈后，醫(yī)生通常不會(huì)開靶向藥給您服用，那是因?yàn)槟恍枰八幬锔弊饔萌プ鲞@樣一個(gè)無明確收益的治療。57.問：免疫治療在肺癌中有效嗎？早期肺癌需要免疫治療嗎？答：免疫治療是近年來肺癌治療的重大突破之一，尤其對(duì)晚期患者有效。最常見的是PD-1/PD-L1抑制劑等免疫檢查點(diǎn)抑制劑，通過解除對(duì)免疫系統(tǒng)的“剎車”，讓自身免疫細(xì)胞去攻擊腫瘤。對(duì)于晚期肺癌（尤其是晚期非小細(xì)胞肺癌且PD-L1高表達(dá)者），免疫治療能明顯提高生存率，一些患者長(zhǎng)期帶瘤生存。但對(duì)于早期肺癌患者，免疫治療并非常規(guī)需要。在根治性手術(shù)后，大部分I期患者預(yù)后很好，不需要額外用藥。當(dāng)前研究在探索術(shù)后輔助免疫治療是否能降低高風(fēng)險(xiǎn)患者的復(fù)發(fā)，比如III期患者術(shù)后聯(lián)合化療+免疫，已經(jīng)在部分指南中推薦。但對(duì)于肺結(jié)節(jié)階段的IA期肺癌，沒有證據(jù)支持要預(yù)防性用免疫藥。另外，免疫治療有一定副作用（免疫相關(guān)的不良反應(yīng)），沒必要在低風(fēng)險(xiǎn)時(shí)提前承擔(dān)。所以總結(jié)：免疫治療有效，但主要用于中晚期或某些高危早期。如果您的肺結(jié)節(jié)被診斷為可手術(shù)肺癌且已切除干凈，術(shù)后一般不需要免疫治療；只有當(dāng)確屬高危（如III期）且藥物已證明有益時(shí)，醫(yī)生才會(huì)建議您接受免疫治療來降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。肺結(jié)節(jié)手術(shù)介紹58.問：肺結(jié)節(jié)手術(shù)可以微創(chuàng)進(jìn)行嗎？什么是胸腔鏡手術(shù)？答：絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)手術(shù)現(xiàn)在都可以采用微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)是指通過胸壁上幾個(gè)小切口（近年來也只開一個(gè)孔的單孔胸腔鏡手術(shù)），插入攝像頭和手術(shù)器械，在視頻直視下完成肺部病變切除。這種技術(shù)也叫VATS（視頻輔助胸腔鏡手術(shù)），相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡不用大切口撐開肋骨，創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快。對(duì)于肺結(jié)節(jié)這種較小的病灶，胸腔鏡完全能勝任切除任務(wù)?；颊咝g(shù)后當(dāng)天或次日即可下床活動(dòng)，3-5天可出院。因此，微創(chuàng)胸腔鏡已成為肺結(jié)節(jié)手術(shù)的主要方式。只有在結(jié)節(jié)位置很特殊、腫瘤較大或胸腔鏡探查困難時(shí)，才考慮開胸手術(shù)。59.問：傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有什么區(qū)別？答：兩者在手術(shù)目的和切除范圍上可以是相同的，不同在于手術(shù)入路和創(chuàng)傷大小：o開胸手術(shù)：需要在胸壁切開一道長(zhǎng)切口（通常15~20cm），撐開肋骨，外科醫(yī)生直接用眼睛看和手觸摸進(jìn)行操作。優(yōu)點(diǎn)是視野直觀，操作空間大；缺點(diǎn)是切口疼痛明顯、恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)。o胸腔鏡手術(shù)：僅通過小孔完成，無需撐開肋骨。醫(yī)生看高清攝像屏幕操作特殊長(zhǎng)器械。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷極小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美觀效果好。缺點(diǎn)是需要一定設(shè)備和技術(shù)，對(duì)復(fù)雜腫瘤處理略受限。臨床上，如果患者結(jié)節(jié)較小、沒有侵及大血管神經(jīng)等復(fù)雜情況，優(yōu)先選擇胸腔鏡。研究表明胸腔鏡肺葉切除的住院死亡率僅約1%出頭，而開胸可達(dá)3%左右。而遠(yuǎn)期療效方面，胸腔鏡與開胸切除肺癌在治愈率上是等同的。因此，對(duì)肺結(jié)節(jié)患者來說，胸腔鏡幾乎是“標(biāo)配”了。不僅如此，現(xiàn)在還有機(jī)器人輔助手術(shù)，也是幾處小孔，但用機(jī)械臂操作，創(chuàng)傷和胸腔鏡類似。近年來新出現(xiàn)的單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷比多孔胸腔鏡更小，更受患者歡迎?？傊?chuàng)VS開胸主要差異在創(chuàng)傷大小和恢復(fù)快慢上，治療效果上差別不大。60.問：什么是楔形切除手術(shù)？答：楔形切除（wedgeresection）是一種肺局部切除術(shù)式，指像楔子一樣從肺上斜切下一小塊組織，將結(jié)節(jié)完整切除但不按照解剖段葉分界。簡(jiǎn)單理解，就是“挖掉”結(jié)節(jié)周圍一圈肺組織。楔形切除不講究解剖結(jié)構(gòu)，只要保證把結(jié)節(jié)切出來并留出一定正常邊緣即可。這個(gè)切除范圍最小，保留肺組織最多。楔形切除常用于：良性結(jié)節(jié)的切除、病理不明確的小結(jié)節(jié)活檢，以及部分高齡或肺功能差患者為了保存肺功能而采取的姑息性切除。對(duì)于直徑很小且懷疑惰性病變（比如純磨玻璃結(jié)節(jié)，病理多為原位癌）也有人采用楔形切除。它的缺點(diǎn)是切緣相對(duì)較窄，如果是侵襲性癌癥，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比標(biāo)準(zhǔn)切除高一些。因此，指南一般不推薦用單純楔形切除治療明確的肺癌，除非特殊情況。但楔形切除作為診斷性切除非常常用：先楔切拿到病理，如果證實(shí)癌且需要進(jìn)一步切，則再行更大的切除。楔形切除也多以胸腔鏡方式進(jìn)行，切下一小塊肺組織后用縫線或機(jī)械吻合器封閉肺緣即可。61.問：什么是肺段切除手術(shù)？答：肺段切除（segmentectomy）是切除肺葉內(nèi)的一個(gè)解剖亞單位——肺段。我們的肺葉可以再細(xì)分為若干肺段，每個(gè)肺段有各自的段支氣管和段動(dòng)脈供應(yīng)。肺段切除就是按照解剖邊界，把含有病灶的那個(gè)肺段整體切除，保留其余段。舉例：右上葉包含三個(gè)段（1段、2段、3段），如果結(jié)節(jié)在右上葉尖段（1段），則可以僅切除這個(gè)尖段而保留上葉另外兩個(gè)段。肺段切除相比肺葉切除切除范圍更小，但比楔形切除更規(guī)范（有完整邊界和各段引流結(jié)構(gòu)）。它的優(yōu)勢(shì)是在保證切緣和清掃部分段內(nèi)淋巴結(jié)的前提下，最大程度保留肺功能。很多研究表明，對(duì)于小于2厘米的早期肺癌，肺段切除的治愈率與肺葉切除相當(dāng)。因此，對(duì)于周邊型、直徑≤2cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象的早期肺癌，現(xiàn)在可以選擇肺段切除作為根治手術(shù)。肺段切除技術(shù)難度稍高，因?yàn)橐?xì)分離段血管和段支氣管，但在胸腔鏡時(shí)代已經(jīng)較成熟?？傊?，肺段切除是介于楔形和肺葉切除之間的一種手術(shù)，在治愈腫瘤和保留肺功能方面取得平衡，適合小癌病例。62.問：什么是肺葉切除手術(shù)？答：肺葉切除（lobectomy）就是把整個(gè)肺葉切除掉。右肺有上、中、下三葉，左肺有上、下兩葉。肺葉切除是肺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，也是以往幾十年中驗(yàn)證可以最大限度降低復(fù)發(fā)的手術(shù)。具體來說，就是連同該肺葉的葉支氣管、葉動(dòng)脈、葉靜脈及所屬肺組織全部切除，并清掃所屬淋巴結(jié)。肺葉切除確保了足夠的安全邊緣和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，對(duì)于直徑＞2cm的肺癌效果最佳。一項(xiàng)經(jīng)典研究表明，直徑＞3cm的肺癌行肺葉切除比局部切除復(fù)發(fā)率更低，生存更好。因此，在身體耐受的情況下，發(fā)現(xiàn)肺癌通常推薦肺葉切除。對(duì)于肺結(jié)節(jié)患者，如果術(shù)中冰凍發(fā)現(xiàn)是實(shí)質(zhì)性肺癌，外科醫(yī)生大多會(huì)將原定的楔形或段切擴(kuò)大為肺葉切除。肺葉切除后身體一般可逐漸適應(yīng)，剩下的肺葉會(huì)代償擴(kuò)張。需要注意的是，肺葉切除不等于全肺切除，只是拿掉整個(gè)肺的某一葉，病人術(shù)后多數(shù)生活質(zhì)量良好?？傊?，肺葉切除是切得最多、根治性最強(qiáng)的肺結(jié)節(jié)手術(shù)方式，尤其適用于已經(jīng)明確或高度懷疑的肺癌結(jié)節(jié)。63.問：醫(yī)生如何決定采用楔形、肺段還是肺葉切除？答：手術(shù)方式的選擇取決于結(jié)節(jié)的性質(zhì)、大小位置，以及患者的肺功能等因素：o懷疑良性或需診斷：傾向先做楔形切除。這樣創(chuàng)傷小，又能取得病理，如證實(shí)惡性再進(jìn)一步處理。o確定惡性但腫瘤極?。ā?cm）且無高危征象：可考慮肺段切除。這樣在治愈腫瘤的同時(shí)多保留一些正常肺組織，對(duì)年紀(jì)大或肺功能偏低的患者尤其有利。大量研究表明，≤2cm的I期肺癌行肺段切除與肺葉切除在5年生存率上無顯著差異。o惡性且腫瘤較大或位置不佳：選擇肺葉切除。例如結(jié)節(jié)＞2~3cm，或者雖小但緊鄰肺門結(jié)構(gòu)，這些情況下肺葉切除更安全可靠，能最大程度清除病灶并清掃相關(guān)淋巴結(jié)。o多發(fā)結(jié)節(jié)：如果在同一肺葉內(nèi)有多個(gè)病灶，可能需要肺葉切除；如果分散在不同段，也可能做多個(gè)肺段切除甚至聯(lián)合楔形切除。具體方案很個(gè)體化。o肺功能因素：如果患者肺功能差，估計(jì)承受不了整個(gè)肺葉切除，那么即便腫瘤＞2cm，為了平衡風(fēng)險(xiǎn)收益，也可能退而求其次做肺段或楔形切除，哪怕腫瘤復(fù)發(fā)率稍升高。簡(jiǎn)而言之，手術(shù)方式追求的是既切干凈又保留盡量多正常肺。醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤大小惡性程度，結(jié)合您肺功能、年齡等綜合權(quán)衡，選擇一個(gè)對(duì)您生存期和生活質(zhì)量最優(yōu)的方案。64.問：切除一個(gè)肺段或肺葉后會(huì)影響呼吸功能嗎？答：會(huì)有一定影響，但多數(shù)人可以代償，不會(huì)明顯感覺呼吸困難。人的兩肺共有18個(gè)肺段，一個(gè)肺葉包含若干段。切除一個(gè)肺段通常對(duì)肺功能影響非常小，因?yàn)槭Ｓ喾谓M織會(huì)擴(kuò)張代償，患者平靜活動(dòng)下幾乎沒有差異。切除一整個(gè)肺葉后，肺活量等指標(biāo)會(huì)有所下降，大約減少全肺功能的20%～25%（視具體肺葉大小而定）。如果術(shù)前肺功能在正常范圍，那么切除一葉后仍能保證足夠的呼吸儲(chǔ)備，大部分日?；顒?dòng)不受限制。許多肺癌患者術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練后可以重新進(jìn)行快走、慢跑等運(yùn)動(dòng)。只有當(dāng)基礎(chǔ)肺功能就不好（如重度慢阻肺患者），肺葉切除才可能導(dǎo)致明顯的呼吸困難，這種情況下醫(yī)生在術(shù)前就會(huì)考慮改小手術(shù)范圍或采取非手術(shù)療法。所以對(duì)于一般患者來說，切除部分肺段/肺葉身體都能適應(yīng)。術(shù)后早期可能因?yàn)閭谕?、不敢深呼吸而感覺氣短，但隨著恢復(fù)，這種感覺會(huì)改善。醫(yī)生還會(huì)指導(dǎo)呼吸功能鍛煉（如吹氣球、深呼吸練習(xí)）幫助提升肺功能。總之，大部分人切除部分肺組織后生活仍然正常，只是劇烈運(yùn)動(dòng)耐力可能略有下降，但這通常不影響壽命和生活質(zhì)量。65.問：手術(shù)時(shí)會(huì)同時(shí)切除淋巴結(jié)嗎？為什么？答：是的，正規(guī)肺癌手術(shù)都會(huì)系統(tǒng)性清掃所屬區(qū)域的淋巴結(jié)。這是因?yàn)榉伟┘?xì)胞常通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移到肺門、縱隔的淋巴結(jié)。如果只切除腫瘤本身而不處理淋巴結(jié)，可能遺漏已經(jīng)跑出去的癌細(xì)胞。切除淋巴結(jié)有三個(gè)作用：其一，明確分期——通過病理檢查淋巴結(jié)是否有癌轉(zhuǎn)移，判斷病情程度；其二，指導(dǎo)治療——如果發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后可能需要輔助化療等；其三，降低復(fù)發(fā)——清掃陽(yáng)性淋巴結(jié)可以去除潛在的癌灶，提高治愈率。對(duì)早期肺癌患者來說，即使影像看不出淋巴結(jié)腫大，也會(huì)預(yù)防性地將該肺葉引流區(qū)的淋巴結(jié)全部切下檢查，以防萬一。對(duì)于良性結(jié)節(jié)或原位腺癌等極早期病變，如果術(shù)中快速病理證實(shí)沒有浸潤(rùn)性成分，醫(yī)生可能不做廣泛清掃，但也至少會(huì)取一些哨兵淋巴結(jié)送檢?？傊?，切除淋巴結(jié)是肺癌手術(shù)的重要組成部分，目的是“揪出可能隱藏的癌細(xì)胞”和準(zhǔn)確判斷疾病分期。66.問：肺結(jié)節(jié)手術(shù)的成功率和風(fēng)險(xiǎn)如何？答：肺結(jié)節(jié)的手術(shù)成功率非常高，尤其在早期肺癌患者中，手術(shù)是根治性治療，5年生存率可達(dá)70-90%（取決于病理分期）。具體風(fēng)險(xiǎn)方面，胸腔鏡肺部分切除屬于成熟手術(shù)，手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)低：全國(guó)平均圍手術(shù)期死亡率在1-3%以內(nèi)，也就是說100位接受肺葉切除的病人，大約有1人左右可能因并發(fā)癥不幸過世，大多數(shù)順利康復(fù)。常見并發(fā)癥包括：氣胸（傷口肺組織漏氣，可能延遲胸管拔除，但多數(shù)可愈合）、肺部感染（手術(shù)后痰不易咳出引起肺炎，通過術(shù)后呼吸鍛煉和預(yù)防性抗生素可減少）、心律失常（尤其老年人術(shù)后可能房顫等，一般可藥物控制）、出血（手術(shù)中已徹底止血，術(shù)后大出血少見）。還有下肢靜脈血栓、傷口感染等一般外科手術(shù)的低概率風(fēng)險(xiǎn)。總體來說，肺結(jié)節(jié)手術(shù)在經(jīng)驗(yàn)豐富的胸外科團(tuán)隊(duì)中是非常安全的。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用后，住院死亡率更是降到1%上下。成功率角度，如果指治愈率，早期肺癌切除后的長(zhǎng)期存活率相當(dāng)高；如果指手術(shù)完成度，大部分手術(shù)都能順利完整切除結(jié)節(jié)且無大礙地康復(fù)?；颊邞?yīng)在有資質(zhì)的醫(yī)院就醫(yī)，以進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)。67.問：肺結(jié)節(jié)手術(shù)后一般需要住院多久？答：以微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)為例，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)很快。通常肺楔形或肺段切除，如果沒有并發(fā)癥，患者在術(shù)后3-5天即可出院。肺葉切除可能稍久一些，約5-7天。具體情況因人而異：年輕、基礎(chǔ)健康好的患者恢復(fù)快，甚至術(shù)后2-3天拔管就能出院；年紀(jì)大或有慢阻肺的患者，胸管可能留置時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，住院到7-10天也不罕見。如果是傳統(tǒng)開胸手術(shù)，恢復(fù)會(huì)慢一些，可能需住院7-10天以上。不過現(xiàn)在絕大多數(shù)都是微創(chuàng)。現(xiàn)代快速康復(fù)理念也在推動(dòng)縮短住院時(shí)間，比如術(shù)后第1天就鼓勵(lì)下床活動(dòng)等，都有助于早日出院。需要強(qiáng)調(diào)，出院不等于完全恢復(fù)，還需在家休養(yǎng)一段時(shí)間。但一般兩周后病人就可以進(jìn)行日?；顒?dòng)了。所以，總的來說，肺結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)后約3-5天即可出院，比很多人想象的要短得多。68.問：手術(shù)后傷口會(huì)很痛嗎？答：術(shù)后早期會(huì)有疼痛，但大多數(shù)人在可耐受范圍內(nèi)，且現(xiàn)在鎮(zhèn)痛措施很完善。胸腔鏡手術(shù)切口小且避開肋骨大的牽拉，疼痛明顯低于開胸。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)通常會(huì)使用多模式鎮(zhèn)痛方案：手術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯或麻醉泵，術(shù)后按需使用鎮(zhèn)痛泵、口服止痛藥等。所以劇烈難忍的疼痛通常不會(huì)發(fā)生?；颊吒杏X最痛的時(shí)期是術(shù)后前2-3天，此時(shí)深呼吸、咳嗽時(shí)切口會(huì)痛，但可以通過按壓傷口和用鎮(zhèn)痛泵緩解。隨著時(shí)間推移，傷口在一周后明顯不那么痛了，只有活動(dòng)時(shí)有牽拉感。到一個(gè)月左右傷口基本不太疼，只是有些麻木或偶爾針刺感。需要注意的是，每個(gè)人痛感不一樣，年青人可能疼感強(qiáng)些，醫(yī)生會(huì)根據(jù)主訴調(diào)整鎮(zhèn)痛藥劑量?？傊中g(shù)疼痛是暫時(shí)的、可控制的，別因?yàn)榕峦炊芙^必要的手術(shù)。69.問：手術(shù)后需要放置胸管嗎？要留多久？答：是的，大部分肺手術(shù)后都會(huì)放置至少一根胸腔引流管（俗稱“胸管”）。胸管的作用是把術(shù)后胸腔內(nèi)的積氣和積液排出來，幫助肺復(fù)張貼緊胸壁。一般在側(cè)胸壁會(huì)插一根軟管連接到引流瓶。胸管留置時(shí)間取決于排氣漏氣情況：o如果無明顯漏氣，肺復(fù)張良好，且引流液不多，通常術(shù)后第2-3天即可拔管。很多肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)后第二天就拔管了。o如果有持續(xù)空氣漏出（表現(xiàn)為引流瓶里冒泡不止），則需等漏氣停止才能拔，一般不會(huì)超過5-7天，多數(shù)人3-4天內(nèi)漏氣就愈合。o如果引流液較多（如伴有術(shù)腔滲血，＞100ml/天），醫(yī)生也會(huì)延遲拔管觀察，確保沒有活動(dòng)性出血和積液。胸管在體內(nèi)時(shí)會(huì)有些脹痛不適感，但隨著胸腔逐步愈合，這種感覺減輕。拔管是床邊操作，很快完成，拔出時(shí)深吸氣憋住即可，疼痛輕微瞬間即過。拔管后傷口貼膠布即可愈合。因此，胸管一般留2-5天，具體看肺漏氣和引流，醫(yī)生會(huì)每日評(píng)估決定拔管時(shí)機(jī)。70.問：手術(shù)后需要注意哪些事項(xiàng)來幫助康復(fù)？答：肺手術(shù)后的康復(fù)重點(diǎn)在于恢復(fù)呼吸功能和預(yù)防并發(fā)癥：o疼痛管理：按需使用止痛藥，保證能做深呼吸和咳痰動(dòng)作。不要因?yàn)榕峦炊缓粑@樣容易導(dǎo)致肺不張和感染。醫(yī)生會(huì)提供鎮(zhèn)痛泵或藥物。o呼吸鍛煉：從術(shù)后當(dāng)天開始，就要進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。有時(shí)會(huì)發(fā)給您呼吸訓(xùn)練器（如吹球或測(cè)肺活量的小儀器）練習(xí)。這有助于重新膨脹剩余肺組織，防止分泌物潴留。每天反復(fù)多次慢吸慢呼，將痰咳出。o早期活動(dòng)：術(shù)后盡早下床活動(dòng)。一般在麻醉過后6-8小時(shí)即可在床邊坐起，次日可以下地站立、行走?；顒?dòng)下肢可以預(yù)防靜脈血栓，也促進(jìn)肺通氣。一開始可能走幾步就累，但每天都會(huì)改善。o飲食營(yíng)養(yǎng)：早期進(jìn)食高蛋白易消化飲食，多喝水，有利于傷口愈合和稀釋痰液。避免辛辣等刺激咳嗽的食物。o傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，不要過早沾水。觀察切口有無紅腫滲出，預(yù)防感染。如果有胸管，要小心不要扯到管子，翻身時(shí)注意引流瓶位置。o按醫(yī)囑復(fù)查：出院后按時(shí)復(fù)診拆線出院后按時(shí)復(fù)診拆線（通常術(shù)后2-3周拆線，如果用了可吸收線則不需要拆）。此后定期做CT看肺復(fù)張情況和腫瘤隨訪情況。心態(tài)上，保持積極樂觀，相信身體恢復(fù)能力。大部分肺結(jié)節(jié)手術(shù)患者在半年即可基本恢復(fù)正常生活。嚴(yán)格遵循醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，有問題及時(shí)溝通，就能順利渡過康復(fù)期。71.問：術(shù)后多久可以恢復(fù)正常活動(dòng)和工作？答：恢復(fù)時(shí)間因人而異，但大多數(shù)人在手術(shù)后1個(gè)月左右可以恢復(fù)日常生活和輕體力工作。具體進(jìn)程可能是：術(shù)后第1周內(nèi)在院休養(yǎng)，以呼吸鍛煉和基礎(chǔ)活動(dòng)為主；出院后第2周傷口逐漸愈合，體力慢慢增加，可以在家里四處走動(dòng)，上下樓梯（緩慢地）等；術(shù)后約半年，很多患者感覺已經(jīng)接近術(shù)前狀態(tài)，可以考慮重返工作崗位（前提是工作不是重體力勞動(dòng)）。如果工作需要體力，比如搬重物、劇烈運(yùn)動(dòng)，可能要等68周以后確保胸廓傷口完全牢固再進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)方面，術(shù)后一個(gè)月可以開始一些簡(jiǎn)單的有氧運(yùn)動(dòng)如散步，逐步過渡到慢跑、游泳等。但要避免過猛的力量訓(xùn)練避免牽拉傷口。醫(yī)生通常會(huì)在術(shù)后門診根據(jù)您的具體恢復(fù)情況給出建議。如果恢復(fù)順利，一到兩個(gè)月后您幾乎可以像正常人一樣活動(dòng)，不影響生活質(zhì)量。當(dāng)然，每個(gè)人基礎(chǔ)情況不同，年青人愈合快，年老或有慢性病的人可能需要稍長(zhǎng)時(shí)間?？傊?，按部就班地康復(fù)鍛煉，大多數(shù)人術(shù)后一個(gè)月就感覺良好，三個(gè)月后基本完全適應(yīng)。72.問：手術(shù)后的疤痕大嗎？難看嗎？答：肺結(jié)節(jié)手術(shù)如果是胸腔鏡微創(chuàng)，疤痕都比較小且隱蔽。多孔胸腔鏡手術(shù)通常有2-3個(gè)小孔疤痕直徑0.5~1cm，外加一個(gè)取標(biāo)本的切口約3-4cm。這些切口一般位于腋下、肩胛下等位置，平時(shí)手臂放下后不容易看見。單孔胸腔鏡手術(shù)在側(cè)胸壁只有一個(gè)不到3cm的手術(shù)瘢痕。隨著時(shí)間推移，瘢痕會(huì)逐漸變平變淡，大約半年到一年左右，疤痕會(huì)軟化變成一條淺色印記。如果您對(duì)美觀要求高，可以在切口愈合后貼瘢痕貼、抹祛疤藥，幫助淡化疤痕。也可以等傷口完全穩(wěn)定后尋求美容治療（如激光）改善。但大多數(shù)情況下這些小疤痕不會(huì)明顯影響美觀。相比之下，傳統(tǒng)開胸手術(shù)有一條較長(zhǎng)的側(cè)胸切口疤痕，相對(duì)顯眼。不過現(xiàn)在年輕患者幾乎都是微創(chuàng)手術(shù)，所以不用太擔(dān)心疤痕問題。女性患者還可以和醫(yī)生溝通切口位置，盡量避開穿衣能露出的區(qū)域?？偟膩碚f，肺結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)疤痕很小且隱蔽，術(shù)后注意防曬和護(hù)理，時(shí)間久了就不太顯眼了。73.問：高齡或肺功能不好的患者能耐受肺結(jié)節(jié)手術(shù)嗎？答：需要個(gè)案評(píng)估。年齡本身不是絕對(duì)手術(shù)禁忌，很多八九十歲的患者如果心肺功能尚可也成功接受了肺葉切除。若高齡者往往合并心肺疾病，需要在術(shù)前仔細(xì)檢查評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)會(huì)做肺功能測(cè)試、心臟彩超等。若肺功能指標(biāo)（如FEV?,DLCO等）太低，切除肺葉后可能出現(xiàn)呼吸衰竭，這種情況下就不宜做大范圍切除。但可以考慮縮小手術(shù)范圍（肺段或楔形切除）或選擇放療、消融等替代方案，以減少對(duì)肺功能的影響。同理，有嚴(yán)重慢阻肺的年輕患者也可能無法耐受肺葉切除，需要改為亞肺葉切除甚至選擇非手術(shù)療法。術(shù)前評(píng)估會(huì)通過模擬切除計(jì)算殘余肺功能，看能否滿足基本生活需求。如果評(píng)估結(jié)果不理想，醫(yī)生會(huì)權(quán)衡腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，與患者及家屬討論最佳方案。對(duì)于邊緣情況，會(huì)在術(shù)前開始肺功能預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)會(huì)請(qǐng)麻醉科、呼吸科一起制訂圍手術(shù)期管理方案或術(shù)中肺保護(hù)通氣策略等，盡量保障安全。簡(jiǎn)而言之，高齡和肺功能不全增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但不等于完全不能手術(shù)?，F(xiàn)代麻醉和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，使得不少高風(fēng)險(xiǎn)患者也平安度過了手術(shù)。但必須嚴(yán)格挑選病例并有備用的非手術(shù)方案。一切以患者安全和整體獲益為前提，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同決策。74.問：如果因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)原因不能手術(shù)，還有什么替代方法治療惡性肺結(jié)節(jié)？答：當(dāng)手術(shù)不可行時(shí)，幸運(yùn)的是我們還有其他局部治療手段可選，主要包括立體定向放射治療（SBRT）和射頻/微波消融（見前面問題49-52）等。這兩種方法都可以在不動(dòng)刀的情況下消滅小的肺部腫瘤。其中SBRT（俗稱射波刀）已經(jīng)有大量數(shù)據(jù)支持，可作為早期肺癌的根治治療，5年局控率接近手術(shù)。射頻消融則適合腫瘤更小一些、位置周邊的病例，高?；颊邞?yīng)用也取得不錯(cuò)效果。此外，還有少數(shù)情況可以考慮分子靶向治療或免疫治療等全身療法暫時(shí)控制腫瘤（如果腫瘤有相應(yīng)基因突變或高PD-L1表達(dá)），但這些通常用于晚期，不能保證根除局部腫瘤?？傊?，不能手術(shù)并不意味著束手無策：放療是最主要的替代方案，其次消融也是重要手段。具體選擇要看腫瘤大小位置和患者情況。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)為您量身定制最佳的非手術(shù)治療策略，盡可能達(dá)到接近手術(shù)的療效。預(yù)后及長(zhǎng)期管理建議75.問：肺結(jié)節(jié)如果確診是肺癌，一般屬于第幾期？答：這取決于腫瘤大小和有無轉(zhuǎn)移。絕大多數(shù)由肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的肺癌都還屬于早期（I期）。例如：直徑≤3cm，且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就是I期肺癌（IA期進(jìn)一步細(xì)分根據(jù)大小≤1cm、≤2cm、≤3cm三檔）。所以一個(gè)幾毫米到一兩厘米的肺結(jié)節(jié)，哪怕證實(shí)是癌，通常也是I期，也就是最早期。I期的定義是不涉及肺門縱隔淋巴結(jié)，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果結(jié)節(jié)不幸已經(jīng)轉(zhuǎn)移到同側(cè)肺門淋巴結(jié)，就是II期或III期了，但這往往在發(fā)現(xiàn)時(shí)影像上就能看出淋巴結(jié)腫大，不算“孤立的肺結(jié)節(jié)”范疇了。因此，從肺結(jié)節(jié)篩查中發(fā)現(xiàn)的肺癌，大多是I期。I期中的原位癌甚至不算浸潤(rùn)性癌，而是一種極早的0期狀態(tài)。簡(jiǎn)而言之，小小的肺結(jié)節(jié)絕大部分代表局限于肺的早期肺癌，這是為什么肺結(jié)節(jié)篩查有助于發(fā)現(xiàn)可治愈肺癌的原因。當(dāng)然，仍需通過手術(shù)切除及病理檢查淋巴結(jié)才能最后明確分期。76.問：早期肺癌的治愈率高嗎？答：是的，早期肺癌的治愈率相當(dāng)高。根據(jù)中國(guó)數(shù)據(jù)，I期肺癌患者5年生存率可達(dá)77%~92%。其中IA期（腫瘤≤3cm且無任何轉(zhuǎn)移）的生存率接近90%，許多此期患者可以長(zhǎng)期生存甚至治愈相當(dāng)于正常人群壽命。相比之下，晚期肺癌的生存率就低得多，比如IV期只有不到20%。所以早期vs晚期的預(yù)后差別巨大。具體到個(gè)體，影響預(yù)后的因素包括腫瘤大小、組織類型、是否完全切除等。像極早期的原位腺癌（AIS）和微浸潤(rùn)腺癌（MIA），手術(shù)切除后接近100%治愈。總之，如果肺結(jié)節(jié)被確診為早期肺癌，不要過度恐慌，因?yàn)榻^大多數(shù)這類患者通過規(guī)范治療可以長(zhǎng)期無瘤生存。這也是提倡早篩查早治療的原因：發(fā)現(xiàn)得越早，治愈率越接近100%。77.問：手術(shù)切除惡性肺結(jié)節(jié)后是否意味著痊愈？答：手術(shù)切除后，如果病理顯示腫瘤完全切除且沒有轉(zhuǎn)移，那么可以認(rèn)為臨床治愈，但仍需一定隨訪觀察。對(duì)于I期肺癌患者來說，手術(shù)后很大概率已經(jīng)痊愈，因?yàn)榘┘?xì)胞局限在切除范圍內(nèi)。但是還不能掉以輕心，原因有兩點(diǎn)：其一，體內(nèi)可能殘存微小的癌細(xì)胞沒被發(fā)現(xiàn)（比如極少數(shù)病人術(shù)后幾年出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）；其二，患者今后可能還會(huì)長(zhǎng)出新的原發(fā)肺癌（尤其是吸煙者）。因此，術(shù)后仍需定期復(fù)查（比如前2年每6個(gè)月查一次CT）來監(jiān)測(cè)有沒有復(fù)發(fā)跡象。一般來說，如果5年內(nèi)都沒有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的可能性就極低了，可以算真正意義上的治愈。統(tǒng)計(jì)顯示，I期肺癌術(shù)后5年存活率約80-90%，也就是說有10-20%的可能發(fā)生復(fù)發(fā)或死亡。所以雖然大多數(shù)人已經(jīng)治愈，但還有少數(shù)情況需要警惕。不過不用過度緊張，只要按照醫(yī)生的隨訪計(jì)劃，一旦有苗頭也能早期發(fā)現(xiàn)處理?？偟膩碚f，切除早期肺癌后相當(dāng)于痊愈，但仍需隨訪至5年，之后基本可以放心。78.問：病理報(bào)告說是“原位癌”或“微浸潤(rùn)癌”，這說明什么？答：“原位腺癌（AIS）”和“微浸潤(rùn)腺癌（MIA）”是肺腺癌的一種極早期形式。原位癌表示腫瘤細(xì)胞局限于肺泡壁表層生長(zhǎng)，完全沒有浸潤(rùn)到周圍組織，是癌的最早階段；“微浸潤(rùn)”則表示腫瘤大部分為原位生長(zhǎng)，僅有極小區(qū)域（浸潤(rùn)灶≤5mm）侵入到了基底膜下。這兩種病理通常對(duì)應(yīng)CT上的純磨玻璃結(jié)節(jié)或磨玻璃為主的結(jié)節(jié)。它們預(yù)后非常好：手術(shù)切除后5年生存率接近100%，幾乎不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。簡(jiǎn)單說就是“極早期癌”甚至“癌前期”。對(duì)患者來說，這是個(gè)“好消息的癌”：說明發(fā)現(xiàn)得足夠早，切除干凈就相當(dāng)于治愈，不需要放化療等后續(xù)治療?？梢哉J(rèn)為原位癌其實(shí)還不算真正的侵襲性癌，而微浸潤(rùn)是剛剛開始侵犯但程度極輕。這兩個(gè)診斷是很多磨玻璃結(jié)節(jié)患者最終的病理結(jié)果，意味著預(yù)后極佳。醫(yī)生一般會(huì)告訴您這基本等于治好了，只要按常規(guī)隨訪即可。79.問：如果肺結(jié)節(jié)是良性的，對(duì)健康有影響嗎？答：絕大多數(shù)良性肺結(jié)節(jié)對(duì)健康沒有明顯影響。它們通常只是肺里的一個(gè)疤痕或小腫塊，不影響肺功能，也不會(huì)惡化。很多人在體檢發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)之前多年都毫無癥狀，以后也可能一直和平相處。只要確認(rèn)為良性，就把它當(dāng)作身體里的一顆“胎記”即可，無需特殊處理。當(dāng)然，也存在一些特殊情況需要關(guān)注：o如果結(jié)節(jié)反復(fù)感染發(fā)炎（例如空洞結(jié)節(jié)里反復(fù)感染），可能會(huì)偶爾引起咳嗽、低熱等癥狀，需要針對(duì)感染治療。o如果結(jié)節(jié)非常大（＞5cm的良性腫塊很少見），有可能壓迫鄰近組織導(dǎo)致不適，那時(shí)就需要考慮切除了。o如果良性結(jié)節(jié)位于支氣管內(nèi)（例如良性瘜肉樣病變），可能引起局部阻塞而產(chǎn)生癥狀，則也需要干預(yù)。但這些情況都比較罕見。大部分良性肺結(jié)節(jié)只是一個(gè)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)而已，對(duì)日常生活毫無影響。您可能完全感覺不到它的存在。平時(shí)只需定期隨訪（初期每年或每2年復(fù)查胸部CT），確保它不發(fā)生變化就行了。心態(tài)上也可以放輕松，因?yàn)榧热皇橇夹缘?，就不必?fù)?dān)心會(huì)發(fā)展成癌癥或危及生命。80.問：良性肺結(jié)節(jié)以后會(huì)惡變成癌嗎？答：真正的良性結(jié)節(jié)一般不會(huì)轉(zhuǎn)變成惡性腫瘤。良性和惡性在病理學(xué)上是兩種截然不同的性質(zhì)，不是同一個(gè)東西“漸漸變壞”。比如肺錯(cuò)構(gòu)瘤是良性腫瘤，它不會(huì)逐步演變成肺癌；肺結(jié)核愈合后的鈣化瘢痕也不會(huì)突然轉(zhuǎn)化成癌。所以，如果某個(gè)結(jié)節(jié)已經(jīng)病理或影像學(xué)確定為良性，那么未來出現(xiàn)癌變的概率極低。當(dāng)然，要排除的是原本判斷失誤的情況——有的結(jié)節(jié)一開始以為是良性，后來其實(shí)是癌，這不算“惡變”，而是最初就有惡性成分沒發(fā)現(xiàn)。所以對(duì)不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)需要隨訪就是這個(gè)道理。如果連續(xù)多年穩(wěn)定無變化，那基本可以認(rèn)定良性，也不必?fù)?dān)心它日后變成癌。值得注意的是，某些亞實(shí)性結(jié)節(jié)如不典型腺瘤樣增生（AAH）被認(rèn)為是肺腺癌的癌前病變，但AAH本質(zhì)上已屬于從正常到惡性的中間階段，不是普通良性。因此不必糾結(jié)名詞，只要醫(yī)生告訴您這個(gè)結(jié)節(jié)是良性瘢痕或良性腫瘤，就幾乎不會(huì)“惡化”為癌，頂多維持原狀或慢慢長(zhǎng)大一點(diǎn)而已。您需要關(guān)注的是肺里會(huì)不會(huì)出現(xiàn)新的惡性結(jié)節(jié)，而不是原有的良性結(jié)節(jié)變壞。81.問：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，我應(yīng)該做哪些生活方式上的改變？答：良好的生活方式有助于肺健康，也有助于降低肺癌風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)肺結(jié)節(jié)患者，主要建議：o戒煙：如果您有吸煙習(xí)慣，這是最重要的改變。吸煙與肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。戒煙可降低新發(fā)結(jié)節(jié)和肺癌的發(fā)生率，并改善肺功能，讓手術(shù)或治療更安全。o避免二手煙和空氣污染：盡量減少接觸二手煙、有害粉塵、油煙和霧霾等。這些都是肺部刺激因素。工作環(huán)境如有粉塵毒氣，要做好防護(hù)（口罩、防毒面具等）。o均衡飲食：多吃新鮮果蔬和富含纖維、維生素的食物，提高免疫力。適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入助組織修復(fù)。避免過度腌熏烤食品。雖然沒有特定食物能“消除”結(jié)節(jié)，但良好營(yíng)養(yǎng)讓身體更健康。o適度鍛煉：規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、太極、游泳）可提高肺活量和免疫功能。但要量力而行，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)到氣促難耐。鍛煉還能緩解焦慮情緒，對(duì)身心都有益。o保持體重：肥胖和肺功能下降、術(shù)后并發(fā)癥都有關(guān)聯(lián)。通過飲食運(yùn)動(dòng)維持合適體重有助于您耐受未來可能的手術(shù)或治療。o定期體檢隨訪：這是生活方式管理的一部分，按時(shí)復(fù)查CT、門診隨診，不要拖延。o心理調(diào)適：保持樂觀心態(tài)，避免長(zhǎng)期焦慮?？梢酝ㄟ^瑜伽、冥想等方式放松，或者多與醫(yī)生溝通獲取正確信息?？傊?，養(yǎng)成健康生活習(xí)慣對(duì)肺結(jié)節(jié)患者百利而無一害。它既能提高整體健康，又為可能的治療打好基礎(chǔ)，還可能降低肺癌發(fā)生的幾率。82.問：吸煙和肺結(jié)節(jié)有關(guān)系嗎？需要戒煙嗎？答：吸煙是導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)（尤其是惡性結(jié)節(jié)）最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。大量數(shù)據(jù)表明，長(zhǎng)期吸煙者肺部出現(xiàn)結(jié)節(jié)的概率更高，而且這些結(jié)節(jié)是肺癌的可能性也更大。所以如果您有吸煙史，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)醫(yī)生會(huì)更警惕惡性。同時(shí)，繼續(xù)吸煙還會(huì)對(duì)已有結(jié)節(jié)的隨訪判斷造成干擾，因?yàn)闊煂?dǎo)致的慢性炎癥可能讓結(jié)節(jié)周圍陰影變化，更難鑒別。因此，強(qiáng)烈建議肺結(jié)節(jié)患者戒煙。戒煙的好處在于：o降低現(xiàn)有結(jié)節(jié)是惡性的可能（戒煙時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)逐漸下降）；o減少新結(jié)節(jié)或第二個(gè)肺癌發(fā)生的機(jī)會(huì)；o改善肺功能，萬一需要手術(shù)，降低麻醉和手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；o改善傷口愈合和身體免疫功能。哪怕抽了很多年煙的人，戒煙永遠(yuǎn)不嫌晚。研究顯示，戒煙15年后肺癌風(fēng)險(xiǎn)可下降到接近從不吸煙者的水平。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的您來說，現(xiàn)在戒煙就是在給自己爭(zhēng)取更好的預(yù)后。一些人可能需要戒煙輔助方法（如尼古丁替代、戒煙門診等），可以尋求幫助?？傊?，戒煙是對(duì)肺結(jié)節(jié)患者最重要的自我保護(hù)措施。請(qǐng)把握這個(gè)時(shí)機(jī)戒煙，讓肺部環(huán)境改善，為您的肺健康加分。83.問：我有肺結(jié)節(jié)，我的家人需要去篩查或檢查肺嗎？答：這要看情況。肺結(jié)節(jié)本身沒有傳染性，也不具有直接遺傳性，所以您有結(jié)節(jié)并不意味著家人一定有問題。如果您家人本身也是肺癌高危人群（例如年齡在40歲以上并有吸煙史或相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素），無論是否您有結(jié)節(jié)，他們都應(yīng)該按照指南定期做低劑量CT篩查。這與您有結(jié)節(jié)與否無關(guān)，而是根據(jù)他們自身風(fēng)險(xiǎn)決定的。另一方面，如果您非常年輕且不吸煙就得了肺癌（假設(shè)結(jié)節(jié)是肺癌），那提示可能有遺傳易感因素，直系親屬的肺癌風(fēng)險(xiǎn)略高于普通人，這種情況下建議家人至少比常規(guī)人群更關(guān)注肺部體檢，必要時(shí)提早開始篩查。舉例來說，如果某人一家兩代都有肺癌病例，家屬在40歲前后就可以考慮每年做低劑量CT檢查，即便沒達(dá)到普遍篩查標(biāo)準(zhǔn)年齡?？偟膩碚f，家人需不需要檢查取決于Ta本人的風(fēng)險(xiǎn)：如果他/她有吸煙史、職業(yè)暴露等，應(yīng)該篩查；沒有的話不必因?yàn)槟慕Y(jié)節(jié)而過度擔(dān)心。但肺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)之外的人群也可以酌情篩查一次以安心，例如您的配偶如有多年月吸二手煙史，也可以考慮做一次胸部CT作為基線檢查。最后提醒，家庭中應(yīng)共同努力營(yíng)造無煙環(huán)境，這對(duì)您和家人都是最好的防護(hù)。84.問：肺結(jié)節(jié)會(huì)引起咳嗽、胸痛等癥狀嗎？答：一般來說，小的肺結(jié)節(jié)不會(huì)引起任何癥狀。絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)都是在無意中發(fā)現(xiàn)的，患者自己沒有感覺。例如一枚1公分的肺癌結(jié)節(jié)，患者往往毫無察覺。肺組織對(duì)疼痛不敏感，而且結(jié)節(jié)體積小、不阻塞氣道時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致咳嗽、咯血或胸痛。只有當(dāng)結(jié)節(jié)長(zhǎng)得較大或者影響周圍結(jié)構(gòu)時(shí)，才可能出現(xiàn)癥狀：比如＞5cm的腫塊可能壓迫支氣管引起咳嗽喘鳴，侵及胸膜可能引起胸痛。但這些都不是肺結(jié)節(jié)階段會(huì)有的表現(xiàn)。還有一種情況是結(jié)節(jié)伴隨炎癥，如活動(dòng)性肺結(jié)核病灶，患者可能有低熱、盜汗、咳痰，但那已經(jīng)不是單純的“無癥狀結(jié)節(jié)”了，而是炎癥發(fā)作。因此，可以說肺結(jié)節(jié)本身不痛不癢。正因?yàn)槿绱瞬判枰跋窈Y查來發(fā)現(xiàn)早期肺癌，否則僅憑癥狀往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已晚。不過如果肺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)了新的咳嗽、咯血等癥狀，那要警惕是不是結(jié)節(jié)在變化或出現(xiàn)了其他肺部疾病，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查。85.問：如果出現(xiàn)咯血、持續(xù)咳嗽等癥狀該怎么辦？答：如果您本來只是肺結(jié)節(jié)沒有癥狀，但后來出現(xiàn)了咯血、頑固咳嗽、胸痛加重、發(fā)熱消瘦等癥狀，應(yīng)該盡快就醫(yī)。這些癥狀提示肺內(nèi)可能有新的情況：o痰中帶血（咯血）：少量血絲可能是氣道炎癥所致，但反復(fù)或增多的咯血需要高度警惕腫瘤侵蝕血管或結(jié)核活動(dòng)。應(yīng)立即告知醫(yī)生，完善胸部CT復(fù)查，必要時(shí)支氣管鏡檢查找出出血點(diǎn)原因。o持續(xù)性咳嗽：如果新出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間干咳或痰多的咳嗽，可能提示結(jié)節(jié)長(zhǎng)大刺激支氣管，或出現(xiàn)阻塞性肺炎。需要復(fù)查影像排除結(jié)節(jié)變化。o胸痛加重：胸膜受牽拉或腫瘤侵犯胸壁會(huì)引起局限性胸痛。如果疼痛逐漸明顯，一定要檢查腫瘤是否進(jìn)展。o發(fā)熱盜汗消瘦：這些全身癥狀可能提示感染（如結(jié)核）或晚期腫瘤?？傊?，有癥狀表示情況發(fā)生變化，不再是穩(wěn)定的無癥狀結(jié)節(jié)階段。您應(yīng)該馬上聯(lián)系隨診醫(yī)生，加快復(fù)查周期。醫(yī)生會(huì)根據(jù)癥狀類型安排合適的檢查，如CT、支氣管鏡、痰檢等，以找出原因。切忌自行拖延或僅僅吃止咳藥止血藥掩蓋癥狀。盡早明確原因并處理，才能防患于未然。如果確實(shí)是結(jié)節(jié)惡化導(dǎo)致的癥狀，那您更是爭(zhēng)取了及時(shí)治療的機(jī)會(huì)。86.問：肺結(jié)節(jié)患者需要多頻繁地就診或體檢？答：有肺結(jié)節(jié)的人除了按照既定CT隨訪計(jì)劃外，建議每年至少體檢一次，有問題隨時(shí)就診。隨訪CT一般覆蓋了最重要的部分——肺部情況。但常規(guī)體檢還能檢查您全身狀況，如血壓血糖、肝腎功能，這在您如果需要進(jìn)一步治療時(shí)很重要。對(duì)于已經(jīng)手術(shù)切除肺結(jié)節(jié)（尤其是肺癌）的患者，術(shù)后前2年通常每3–6個(gè)月門診復(fù)查一次（含CT檢查），2年后每年復(fù)查一次。對(duì)于未手術(shù)但隨訪中的患者，如果影像穩(wěn)定，則可每6–12個(gè)月門診讓醫(yī)生評(píng)估一次。在沒有特殊變化時(shí)，每年一次隨訪已足夠。而一旦結(jié)節(jié)有變化或出現(xiàn)癥狀，則應(yīng)臨時(shí)增加就診次數(shù)，不要等到下個(gè)預(yù)約時(shí)間。總之，定期隨訪是肺結(jié)節(jié)管理的一部分。請(qǐng)和您的醫(yī)生制定好隨訪計(jì)劃，包括何時(shí)復(fù)查CT、何時(shí)門診評(píng)估等，并嚴(yán)格執(zhí)行。不要因?yàn)榻Y(jié)節(jié)小就幾年不管，也不要因?yàn)榻箲]而幾周就跑去照一次CT。按照科學(xué)頻率監(jiān)測(cè)，再加上每年綜合體檢，是最合理的就診策略。87.問：面對(duì)肺結(jié)節(jié)，我心理上總是緊張害怕怎么辦？答：肺結(jié)節(jié)會(huì)讓人聯(lián)想到肺癌，產(chǎn)生焦慮是正常的。但長(zhǎng)期過度緊張不利于身心健康。您可以嘗試以下調(diào)適方法：o獲取正確信息：與?？漆t(yī)生詳細(xì)溝通，了解自己的結(jié)節(jié)性質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)恐懼來自未知，充分了解后可能發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)惡性概率很低，可以放心很多。不要輕信網(wǎng)上碎片信息，以醫(yī)生的判斷為準(zhǔn)。o遵循計(jì)劃：制定好隨訪或治療計(jì)劃后，告訴自己“我已經(jīng)在采取正確的措施”。把注意力放在執(zhí)行計(jì)劃上，而不是焦慮未知。每完成一次復(fù)查，就是向安全前進(jìn)了一步。o轉(zhuǎn)移注意力：不要天天想著“結(jié)節(jié)”。培養(yǎng)工作和生活中的興趣愛好，讓自己忙碌充實(shí)起來。和家人朋友聊聊天、看看電影書籍，這些都能緩解焦慮。o科學(xué)放松：練習(xí)深呼吸、冥想、瑜伽等放松技術(shù)。當(dāng)焦慮襲來時(shí)，慢慢呼吸，讓心情平復(fù)。規(guī)律運(yùn)動(dòng)也可以釋放壓力、改善睡眠。o加入支持群體：如果身邊有類似經(jīng)歷的人，互相交流會(huì)感覺不孤單。有些醫(yī)院或社區(qū)有肺結(jié)節(jié)患者的交流群，可以向他們學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。但切忌相互嚇唬，要以正向鼓勵(lì)為主。o必要時(shí)尋求專業(yè)幫助：如果焦慮情緒非常嚴(yán)重，影響了日常生活，可以咨詢心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生。短期心理輔導(dǎo)、放松訓(xùn)練甚至藥物治療，都能幫助度過這段焦慮期。請(qǐng)記住，多數(shù)肺結(jié)節(jié)并非癌癥，而且即使是癌癥，發(fā)現(xiàn)早治療好預(yù)后也很好。與其一直恐懼，不如積極配合隨訪和治療。把肺結(jié)節(jié)當(dāng)作一個(gè)健康警示，督促自己戒煙、鍛煉、體檢——長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這可能反而成為改善生活方式的契機(jī)。保持樂觀心態(tài)，相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和自身免疫調(diào)節(jié)的力量。88.問：可以預(yù)防肺結(jié)節(jié)的發(fā)生嗎？答：沒有特效的方法完全避免肺結(jié)節(jié)，因?yàn)樵S多結(jié)節(jié)來自過去的感染或環(huán)境暴露，是不可逆的。但是，可以通過降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)來減少新結(jié)節(jié)形成或惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)的概率：o戒煙避煙：吸煙是主要危險(xiǎn)因素（反復(fù)強(qiáng)調(diào)是因?yàn)闃O其重要）。不吸煙就減少了很多肺部炎癥和腫瘤的誘因。o防治感染：積極治療肺部感染，特別是肺結(jié)核，治愈后定期隨訪。如果有免疫低下疾病，預(yù)防機(jī)會(huì)性感染發(fā)生。感染少了，將來殘留的結(jié)節(jié)也會(huì)少。o職業(yè)防護(hù)：從事礦工、建筑等粉塵工作的人員，要佩戴防護(hù)設(shè)備，防止塵肺等疾病。長(zhǎng)期接觸石棉的人會(huì)有石棉小體沉著，所以在工作環(huán)境中注意保護(hù)自己。o環(huán)境改善：盡量生活在空氣質(zhì)量好的環(huán)境。如在空氣污染嚴(yán)重地區(qū)，可使用空氣凈化器。居家避免油煙，廚房做飯開油煙機(jī)。o健康生活：均衡營(yíng)養(yǎng)、適度運(yùn)動(dòng)，提高免疫力。免疫系統(tǒng)強(qiáng)大，許多小的炎癥結(jié)節(jié)可能自己就消除了，不會(huì)留下痕跡。o定期檢查：通過定期健康體檢或篩查，可以早發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，早處理，避免其發(fā)展成晚期問題。這也算是一種“預(yù)防惡化”的手段。雖然我們不能杜絕肺里長(zhǎng)出小結(jié)節(jié)，但可以預(yù)防的是結(jié)節(jié)變大變壞。這和預(yù)防肺癌類似——良好的生活環(huán)境和習(xí)慣會(huì)讓肺更健康、結(jié)節(jié)更少或更穩(wěn)定。所以預(yù)防的核心在于遠(yuǎn)離致病因素，維護(hù)肺部健康。簡(jiǎn)單的說法：少抽煙，多呼吸新鮮空氣，多鍛煉，按時(shí)體檢，這就是預(yù)防肺結(jié)節(jié)乃至肺癌的關(guān)鍵。89.問：肺癌高危人群是否應(yīng)該定期做低劑量螺旋CT篩查？答：是的，符合條件的高危人群應(yīng)每年進(jìn)行低劑量螺旋CT（LDCT）篩查肺癌。大量研究（包括NLST等）證實(shí)，定期LDCT篩查可以顯著降低肺癌死亡率。高危人群的定義一般是指年齡和風(fēng)險(xiǎn)因素同時(shí)符合的人群。例如：美國(guó)指南規(guī)定55-80歲、吸煙≥30包年且戒煙不滿15年的人需要篩查。中國(guó)專家共識(shí)提出年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者屬于高危，需要篩查：①大量吸煙（≥20包年，或戒煙＜15年）；②職業(yè)暴露（石棉、氡等致癌物接觸史）；③有慢阻肺、彌漫性肺纖維化或肺結(jié)核病史；④有肺癌家族史或本人既往患過惡性腫瘤等。對(duì)于這些人，每年一次低劑量胸部CT可以早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)/肺癌。LDCT輻射劑量低，對(duì)人體影響小，卻能發(fā)現(xiàn)幾毫米的病變，是篩查首選。需要注意篩查的目的是盡早發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)并隨訪或處理，而不是診斷所有結(jié)節(jié)良惡性——大部分篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)是良性的，需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下管理。因此，高危人群每年1次LDCT非常有益。但不在高危范圍內(nèi)的人群，不建議隨意每年做CT，因?yàn)榧訇?yáng)性率高且增加不必要輻射?？傊?，如果您屬于高危，定期篩查是明智的，可以將肺癌“扼殺”在結(jié)節(jié)階段。90.問：切除惡性肺結(jié)節(jié)后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？答：有一定可能性，但總體幾率不高，尤其是I期肺癌完全切除后的復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。一項(xiàng)多中心研究數(shù)據(jù)顯示，I期肺癌手術(shù)后5年有約20%左右患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或腫瘤相關(guān)死亡（當(dāng)然包括一些高危亞組）。復(fù)發(fā)主要有兩種形式：o局部復(fù)發(fā)：指在原手術(shù)區(qū)域或同側(cè)肺內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。這通常發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)比較多見，說明可能術(shù)前有微小殘留或者手術(shù)未能清除所有癌細(xì)胞。局部復(fù)發(fā)?？稍俅问中g(shù)或放療處理。o遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：指癌細(xì)胞通過血液或淋巴擴(kuò)散到身體其他部位（如腦、骨、肝等）。這種多見于稍晚期的病例。早期肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率很低。此外，還存在新發(fā)原發(fā)肺癌的情況，不算嚴(yán)格的“復(fù)發(fā)”，而是在肺里又長(zhǎng)出一個(gè)無關(guān)的新癌，特別在吸煙患者中長(zhǎng)期來說風(fēng)險(xiǎn)不為零。為了監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)，醫(yī)生會(huì)安排術(shù)后定期復(fù)查胸部CT和必要時(shí)的全身檢查。大多數(shù)I期患者如果5年內(nèi)都沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，那以后復(fù)發(fā)的可能性就極小了。當(dāng)然，如果病理是更高級(jí)別（如III期），復(fù)發(fā)率就高很多，這時(shí)術(shù)后往往輔以化療等降低復(fù)發(fā)率?？偟膩碚f，早期肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，但并非零，因此需要認(rèn)真隨訪?；颊咦约阂矐?yīng)留意身體狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。好在即使發(fā)生復(fù)發(fā)，現(xiàn)在還有多種綜合治療手段可采用。因此最重要的是遵從醫(yī)囑定期檢查，把復(fù)發(fā)消滅在早期苗頭階段。91.問：手術(shù)切除肺癌結(jié)節(jié)后還需要其他治療嗎？答：這取決于術(shù)后病理分期和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如果您的病理結(jié)果顯示肺癌處于非常早期（比如Ia期，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤不大），通常不需要術(shù)后追加治療，定期隨訪即可，這叫“手術(shù)治療+觀察”。如果病理提示有更高風(fēng)險(xiǎn)因素，則可能需要輔助治療：o輔助化療：適用于II期或III期的非小細(xì)胞肺癌患者，或者IB期但存在腫瘤復(fù)發(fā)高危因素。化療在術(shù)后4-8周內(nèi)開始，4個(gè)周期左右，目的是清除潛在微小轉(zhuǎn)移，提高治愈率。o輔助靶向治療：目前針對(duì)EGFR突變陽(yáng)性的IB-IIIA期肺腺癌，術(shù)后可考慮服用奧希替尼3年，根據(jù)最新研究能顯著降低復(fù)發(fā)。這已在最新指南中推薦運(yùn)用于符合條件的患者。o輔助免疫治療：針對(duì)部分III期患者（如術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性且PD-L1高表達(dá)者），有研究支持術(shù)后一年P(guān)D-1抑制劑可獲益。但這在不同地區(qū)指南中的地位略有不同，需要醫(yī)生根據(jù)具體情況決定。o輔助放療：少數(shù)情況下，如果切緣有微小殘留或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，有時(shí)會(huì)考慮術(shù)后對(duì)縱隔進(jìn)行預(yù)防性放療。但早期肺癌一般不需放療。對(duì)于肺結(jié)節(jié)患者，大部分術(shù)后是不需要上述額外治療的，因?yàn)橥ǔ６际荌期左右的早期病變。但如果病理不太妙（如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)中已有癌細(xì)胞），醫(yī)生會(huì)建議您進(jìn)一步治療來減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這樣綜合治療后您的長(zhǎng)期生存率會(huì)更高。總之，需不需要術(shù)后治療要由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估病理分期、分子特征等決定，您應(yīng)該與醫(yī)生詳細(xì)討論病理結(jié)果及其意義，從而了解是否有必要接受額外治療。92.問：惡性肺結(jié)節(jié)術(shù)后需要隨訪多久？答：肺癌術(shù)后的隨訪是一個(gè)長(zhǎng)期過程。一般推薦：術(shù)后前2年每3-6個(gè)月復(fù)查一次（包括癥狀詢問、查體和胸部CT），3-5年每6個(gè)月一次，5年后每年一次即可。這是因?yàn)榉伟┬g(shù)后多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在前2-3年內(nèi)，所以頭兩年要密切隨訪。如果2年后沒有復(fù)發(fā)跡象，之后復(fù)發(fā)可能性降低，可以拉長(zhǎng)間隔但仍需監(jiān)測(cè)直到5年。5年無瘤生存通常被視為“治愈”，但因?yàn)榉伟┗颊呷杂锌赡茉俅伟l(fā)生新的原發(fā)肺癌，所以5年后也建議每年做一次胸部CT以篩查新病灶（可視為高危人群的年度篩查）。除了影像學(xué)，隨訪還包括一些必要的化驗(yàn)（如腫瘤標(biāo)志物隨訪，雖無明確指南要求但有時(shí)會(huì)查）和癥狀評(píng)估。如果手術(shù)較大，還需要關(guān)心肺功能恢復(fù)。簡(jiǎn)而言之，惡性肺結(jié)節(jié)術(shù)后至少隨訪5年，其實(shí)很多醫(yī)生會(huì)建議終身每年一次胸部CT以保險(xiǎn)起見。這個(gè)隨訪頻率聽起來長(zhǎng)，但對(duì)患者來說每年一次CT并不麻煩，卻可以及早發(fā)現(xiàn)任何風(fēng)吹草動(dòng)。您只需按照醫(yī)生安排的時(shí)間來院檢查，就能做到心中有數(shù)、安心生活。93.問：術(shù)后復(fù)查一般需要做哪些項(xiàng)目？答：術(shù)后隨訪復(fù)查的核心是胸部CT。每次門診復(fù)查醫(yī)生都會(huì)讓您做一張胸部低劑量CT片，用于觀察術(shù)后肺內(nèi)是否有復(fù)發(fā)征象、新結(jié)節(jié)，胸腔是否有積液等等。有時(shí)也會(huì)一并做上腹部超聲或CT檢查，以排查肝上有無轉(zhuǎn)移（但早期肺癌一般不用每次查腹部）。對(duì)于曾經(jīng)III期的患者，偶爾會(huì)安排腦部MRI和骨掃描看遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但I(xiàn)期患者不需要這么多項(xiàng)目。驗(yàn)血方面，可能定期查腫瘤標(biāo)志物如CEA等，盡管沒有明確循證說有用，但有的醫(yī)生會(huì)作為輔助監(jiān)測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)指標(biāo)明顯升高，會(huì)引起警覺去找原因。常規(guī)的血常規(guī)、生化檢查則根據(jù)需要安排，主要看您術(shù)后身體狀況。總之，每次隨訪的主要目的是排除局部復(fù)發(fā)和新發(fā)腫瘤，所以胸部CT必不可少。其他檢查因人而異增減。如果您有咳嗽、骨痛等癥狀，醫(yī)生會(huì)有針對(duì)性地增加相應(yīng)檢查。配合好隨訪檢查，您就能做到對(duì)身體情況“胸有成竹”，萬一有異常也能及時(shí)應(yīng)對(duì)。94.問：切除了一個(gè)結(jié)節(jié)后，將來還會(huì)長(zhǎng)出新的肺結(jié)節(jié)嗎？答：有這個(gè)可能性，但也不必過分擔(dān)心。首先，要區(qū)分新長(zhǎng)出的良性結(jié)節(jié)和新長(zhǎng)出的肺癌：隨著年齡增長(zhǎng)，每個(gè)人肺里可能陸續(xù)出現(xiàn)一些小結(jié)節(jié)，例如鈣化斑或小淋巴結(jié)影，這是常見的影像現(xiàn)象，不一定是壞事。如果您本身有易感因素，比如繼續(xù)吸煙，那未來長(zhǎng)新結(jié)節(jié)的概率會(huì)更高。其次，肺里再次出現(xiàn)新的原發(fā)肺癌也是可能的，特別對(duì)于吸煙患者或有肺癌家族史者。研究顯示，肺癌幸存者發(fā)生第二個(gè)原發(fā)肺癌的風(fēng)險(xiǎn)比常人高幾倍。所以這就是為什么術(shù)后仍要每年篩查胸部CT，目的之一就是早發(fā)現(xiàn)新的結(jié)節(jié)或新肺癌。值得慶幸的是，多數(shù)新的小結(jié)節(jié)仍然會(huì)在很早期被發(fā)現(xiàn)（因?yàn)槲覀冊(cè)陔S訪嘛），可以像上次一樣得到及時(shí)處理。從這一角度看，肺結(jié)節(jié)患者即便以后再長(zhǎng)結(jié)節(jié)，也往往能早期處理掉。對(duì)于良性結(jié)節(jié)患者，如果風(fēng)險(xiǎn)因素不高，將來再長(zhǎng)危險(xiǎn)結(jié)節(jié)的幾率其實(shí)跟一般人差不多?？偨Y(jié)：切除一個(gè)結(jié)節(jié)后，不能完全排除將來肺里不會(huì)再冒出其他結(jié)節(jié)，但通過保持良好生活習(xí)慣和定期檢查，可以把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。一旦出現(xiàn)新結(jié)節(jié)，也大多能很早被發(fā)現(xiàn)并評(píng)估，不會(huì)一下子發(fā)展到無法收拾的地步。95.問：如果以后又發(fā)現(xiàn)新的肺結(jié)節(jié)，該怎么辦？答：如果在隨訪中又出現(xiàn)了新的肺結(jié)節(jié)，先不要驚慌，處理原則和之前類似：首先評(píng)估結(jié)節(jié)特征和風(fēng)險(xiǎn)，再?zèng)Q定隨訪還是處理。具體步驟可能是：o比較新舊CT：醫(yī)生會(huì)將新的結(jié)節(jié)與您術(shù)前或既往CT對(duì)比，確認(rèn)它確實(shí)是新出現(xiàn)的，而非以前就有但很小沒注意到的。o評(píng)估良惡性可能：根據(jù)新結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、您目前的情況，判斷其風(fēng)險(xiǎn)。假如您已戒煙、結(jié)節(jié)很小光滑，那么傾向良性，可先隨訪觀察；如果結(jié)節(jié)有毛刺或較快增長(zhǎng)，就要懷疑惡性。o決定進(jìn)一步檢查：對(duì)可疑的新結(jié)節(jié)，流程和上次一樣：可能需要PET-CT、穿刺活檢或者干脆手術(shù)切除。如果只是幾毫米的新結(jié)節(jié)，大概率會(huì)建議過3~6個(gè)月復(fù)查CT看變化。o處理：如果確認(rèn)是新的早期肺癌，那么還需要二次手術(shù)或放療等。不過此時(shí)因?yàn)槎ㄆ陔S訪，新結(jié)節(jié)一般很早（往往仍是I期）就被揪出來了，再次治愈的機(jī)會(huì)還是很高的。心理上要調(diào)整：再次面對(duì)結(jié)節(jié)難免緊張，但想想自己已經(jīng)有過一次成功經(jīng)驗(yàn)，這次依然可以積極應(yīng)對(duì)。繼續(xù)配合醫(yī)生，該檢查檢查，該切除切除，不要諱疾忌醫(yī)。很多患者在肺癌手術(shù)后又出現(xiàn)第二個(gè)癌灶，及時(shí)處理后依然長(zhǎng)期存活。所以關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)-評(píng)估-處理這套流程要重新走一遍。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也會(huì)更加警覺您新的結(jié)節(jié)，不會(huì)輕易放過可疑之處。相信科學(xué)手段，您完全有機(jī)會(huì)第二次甚至第三次戰(zhàn)勝新的結(jié)節(jié)。96.問：有了肺結(jié)節(jié)，是不是以后得肺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高？答：某種程度上是的，但也要具體分析。肺結(jié)節(jié)本身如果是良性的，不會(huì)促成肺癌；但是導(dǎo)致結(jié)節(jié)形成的因素（如吸煙、職業(yè)暴露、基因易感等）也可能導(dǎo)致肺癌發(fā)生。所以，肺結(jié)節(jié)患者并不是因?yàn)榻Y(jié)節(jié)存在而更容易得肺癌，而是因?yàn)樗麄兩砩贤嬖诠餐娘L(fēng)險(xiǎn)因素，使得有結(jié)節(jié)的人群里肺癌發(fā)病率比無風(fēng)險(xiǎn)的人略高。例如，吸煙者容易又有結(jié)節(jié)又得肺癌，兩者相關(guān)是因吸煙這個(gè)共同因素。另一方面，如果您的肺結(jié)節(jié)其實(shí)就是早期肺癌并已切除，那么您當(dāng)然肺癌風(fēng)險(xiǎn)比一般人高了（因?yàn)槟呀?jīng)得過一次肺癌）。這類患者將來發(fā)生第二個(gè)肺癌的概率確實(shí)高于普通人。因此需要終身警惕。簡(jiǎn)單說，肺結(jié)節(jié)是一個(gè)提醒標(biāo)志：提示您肺部可能曾受過損傷或暴露過不良因素，也提示您需要更加注意肺的健康管理。但并不意味著每個(gè)有肺結(jié)節(jié)的人日后一定會(huì)得肺癌。具體風(fēng)險(xiǎn)高不高，要看您有沒有持續(xù)的危險(xiǎn)因素。如果結(jié)節(jié)是陳舊感染留下的瘢痕且您不吸煙，那以后得肺癌的概率并不比普通人高多少。不過不管怎樣，有過肺結(jié)節(jié)的人應(yīng)該比從沒發(fā)現(xiàn)異常的人更積極地預(yù)防和篩查，因?yàn)槟辽賹儆诜伟┲械蕊L(fēng)險(xiǎn)的人群。遵循醫(yī)囑戒煙、隨訪和篩查，可以最大限度降低未來罹患肺癌的幾率。97.問：肺結(jié)節(jié)患者平時(shí)需要定期檢查腫瘤標(biāo)志物嗎？答：一般不建議頻繁或規(guī)律地查腫瘤標(biāo)志物來監(jiān)測(cè)肺結(jié)節(jié)。原因是：目前的血清腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CYFRA21-1、SCC等）對(duì)肺癌的早期診斷敏感度和特異度都不夠高。早期小結(jié)節(jié)階段，這些指標(biāo)往往是正常的，就算將來結(jié)節(jié)惡變，它們升高也可能已經(jīng)是比較晚的階段了。而且一些良性情況也會(huì)引起指標(biāo)波動(dòng)，導(dǎo)致假陽(yáng)性，讓人徒增煩惱。如果您已經(jīng)確診肺癌并手術(shù)，醫(yī)生有時(shí)會(huì)在術(shù)后隨訪時(shí)抽血看腫瘤標(biāo)志物等變化，作為輔助信息。但即便如此，其指導(dǎo)意義也有限。如果指標(biāo)升高，還是得通過影像學(xué)才能確定是否腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于純粹的肺結(jié)節(jié)隨訪者，更沒有必要頻繁抽血檢查這些指標(biāo)。所以，一般肺結(jié)節(jié)患者不需要特別定期查腫瘤標(biāo)志物，除非您的醫(yī)生有具體原因（比如手術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)下降情況）。當(dāng)然，體檢時(shí)順帶檢查一次也無妨，但結(jié)果正常并不能百分百說明結(jié)節(jié)沒事，異常了也不一定就是癌，還得進(jìn)一步驗(yàn)證?？偠灾跋駲z查是首要的，血液標(biāo)志物只能作為參考，沒有納入標(biāo)準(zhǔn)隨訪流程中。98.問：肺結(jié)節(jié)患者在飲食上要注意什么嗎？需要忌口嗎？答：肺結(jié)節(jié)本身不會(huì)對(duì)飲食產(chǎn)生特殊要求，沒有明確證據(jù)表明某種食物會(huì)讓結(jié)節(jié)變大或消失。所以不需要特別忌口。以前有些說法如“腥辣發(fā)物會(huì)讓腫瘤長(zhǎng)大”等并無科學(xué)依據(jù)。您可以均衡飲食、適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（尤其是術(shù)后康復(fù)期），多吃蔬菜水果補(bǔ)充維生素。保證營(yíng)養(yǎng)有助于機(jī)體修復(fù)和免疫監(jiān)視，對(duì)預(yù)防腫瘤有益。需要避免的主要是不健康的飲食習(xí)慣：比如高鹽高脂飲食可能增加其他疾病風(fēng)險(xiǎn)，腌制熏制食品含有致癌物應(yīng)少吃。另外，酗酒對(duì)免疫系統(tǒng)有害，也應(yīng)節(jié)制。有結(jié)節(jié)患者有人會(huì)擔(dān)心吃補(bǔ)品、蛋白粉是否會(huì)“助長(zhǎng)”腫瘤，其實(shí)正常劑量的營(yíng)養(yǎng)品不會(huì)對(duì)結(jié)節(jié)有明顯影響，但也不建議盲目進(jìn)補(bǔ)，高糖高熱量也不好。總之，遵循一個(gè)健康均衡的飲食模式即可，讓身體處于最佳狀態(tài)去對(duì)抗?jié)撛诘募膊?。無需過度忌口，讓自己營(yíng)養(yǎng)不良反而不好。特別提醒：吸煙飲酒比任何食物禁忌都更重要，務(wù)必戒煙限酒，比忌口辣椒海鮮更有意義。99.問：有沒有什么藥物或保健品可以幫助消除肺結(jié)節(jié)？答：目前沒有被證實(shí)有效的藥物或保健品能“化掉”良性肺結(jié)節(jié)或逆轉(zhuǎn)肺部瘢痕。市場(chǎng)上一些宣傳可以清肺、消結(jié)節(jié)的保健品，中藥也好西藥也好，并沒有可靠的臨床證據(jù)支持。有些含中草藥的產(chǎn)品號(hào)稱能“軟化結(jié)節(jié)”、“吸收鈣化”，實(shí)際上肺里的纖維瘢痕一旦形成很難通過吃藥去除。倒是有些抗結(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素等可以讓炎癥性結(jié)節(jié)縮小，但那是針對(duì)特定病因治療，不適用于一般結(jié)節(jié)。至于惡性肺結(jié)節(jié)（肺癌）更不可能靠保健品治愈，一定需要正規(guī)抗癌治療?；颊咔形疠p信網(wǎng)絡(luò)或民間偏方，耽誤了該做的手術(shù)或放療。有些所謂的偏方不但沒用，還可能有副作用。正確的做法是聽從醫(yī)生建議隨訪或治療，該手術(shù)時(shí)手術(shù)，該觀察時(shí)觀察，同時(shí)通過改善生活方式讓身體保持健康的免疫狀態(tài)。心態(tài)上也不要急于“消除”它，很多良性結(jié)節(jié)對(duì)健康沒影響，沒必要非讓它消失。隨著時(shí)間推移，一些炎癥性結(jié)節(jié)自己也會(huì)慢慢鈣化穩(wěn)定。小結(jié)節(jié)不是靠“化解”而是靠觀察。綜上，沒有神藥保健品可以消結(jié)節(jié)，理性看待，別花冤枉錢反誤事。100.問：肺結(jié)節(jié)患者可以乘坐飛機(jī)或去高海拔地區(qū)嗎？答：一般來說，肺結(jié)節(jié)不會(huì)影響乘飛機(jī)或上高原。乘坐民航飛機(jī)時(shí)，機(jī)艙增壓保持相當(dāng)于2000米左右高原的氣壓，這對(duì)肺結(jié)節(jié)患者通常沒有問題。肺結(jié)節(jié)不同于氣胸或大肺大皰，不會(huì)因?yàn)闅鈮鹤兓蝗黄屏?。一個(gè)小結(jié)節(jié)在高空不會(huì)發(fā)生什么變化，也不會(huì)讓您缺氧。只有當(dāng)患者術(shù)后不久肺還沒完全恢復(fù)，或者存在未處理的氣胸時(shí)，需要暫緩坐飛機(jī)。對(duì)于去了高海拔地區(qū)（如西藏）的計(jì)劃，肺結(jié)節(jié)患者若肺功能良好也沒什么特別禁忌。需要注意的是，高原空氣稀薄，對(duì)任何人都是考驗(yàn)。如果您肺功能較弱（比如合并慢阻肺），去高原前要咨詢醫(yī)生做個(gè)評(píng)估，看能否耐受缺氧環(huán)境，必要時(shí)可攜氧氣。除此之外，肺結(jié)節(jié)不會(huì)影響您旅游出行。很多患者術(shù)后半年內(nèi)就可以乘飛機(jī)遠(yuǎn)行。提醒：如果在術(shù)后不久要飛行，最好在術(shù)前術(shù)后和醫(yī)生確認(rèn)胸片上無氣胸、無嚴(yán)重并發(fā)癥再出行。綜上，肺結(jié)節(jié)本身不限制您的飛行和高原活動(dòng)，盡管放心出行，注意一般旅行的健康事項(xiàng)即可。祝您在保證按時(shí)隨訪的同時(shí)，也能正常享受生活。03月15日172
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