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楊永久主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 血管外科 腿腫了要想到哪些疾病？ 1、腿腫+臉腫:可能是慢性腎病 如果有腿腫，伴顏面部腫脹，需要考慮是否腎源性腿腫。一般做一個(gè)尿常 規(guī)就足夠了，看看有沒(méi)有尿蛋白，如果有尿蛋白那腎一定有問(wèn)題，需要去 看腎內(nèi)科。 2、皮膚發(fā)黃+腿腫:查查肝功能 肝功能不好同樣可以引起低蛋白血癥，造成浮腫。查查鞏膜黃不黃，皮膚 有沒(méi)有發(fā)黃，抽血檢查肝功能和膽紅素即可。 3、又紅又腫皮膚又燙，多半是丹毒 4、內(nèi)分泌疾病:甲減也會(huì)腿腫 內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能減退也會(huì)造成腿腫，可以抽血檢查甲功，如果 T4 降低而 T3 正?？梢暈樵缙谠\斷甲減的指標(biāo)之一。發(fā)現(xiàn)甲減需早日到內(nèi)分 泌科就診。 5、一條腫一條不腫，可能是血栓 如果一條腿腫，另一條腿正常，這種更多見(jiàn)于靜脈血栓性疾病，有一定的 危險(xiǎn)性，建議到血管外科就診。深靜脈血栓形成一般突發(fā)腫脹伴有疼痛， 有血栓脫落肺栓塞致死的風(fēng)險(xiǎn)，到血管外科開(kāi)個(gè)下肢深靜脈彩超就可以確 病例 1 去年年底，來(lái)了一位 86 歲 老太太，就是因?yàn)橛疫呁?腫的特別厲害，已經(jīng)嚴(yán)重 影響到走路，我們給老人 做了檢查后發(fā)現(xiàn)盡然是髂 靜脈狹窄，我們給予球囊 擴(kuò)張+支架成形術(shù)，術(shù)后下 肢腫脹明顯改善!(具體 見(jiàn)下圖) 病例 2 同樣也是一位老太太，不同的是她是左側(cè)大腿及小腿腫脹厲害，我們 給老人做了檢查后發(fā)現(xiàn)盡然是髂 靜脈閉塞合并血栓，我們給予血栓 抽吸術(shù)同時(shí)放了支架，術(shù)后下肢腫脹明顯改善!(具體見(jiàn)下圖) 小貼士：對(duì)于單側(cè)突發(fā)腿腫(幾天或者幾小時(shí))的病人來(lái)說(shuō)，你 很可能是靜脈里面長(zhǎng)血栓了，要 及時(shí)就醫(yī)治療，注意避免擠壓或 活動(dòng)病腿，因?yàn)閯倓傂纬傻难?很可能脫落到肺上，會(huì)有生命危險(xiǎn)。 對(duì)于腿腫是那種慢慢逐漸形成(早上最輕，晚上最重尤其要 重視)的病人，你要警惕是否靜脈是否狹窄或者返流，需要就診于血管外科完善靜脈檢查，早診斷早處理，避免病情加重危及生命！2019年12月21日
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)： GanDanXiangZhao 肝膽相照平臺(tái) 3天前 作者/王晶晶 紀(jì)冬 陳國(guó)鳳 單位/解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝硬化二中心 No.1 病史 患者男性，28歲，農(nóng)民，因“乏力1月，加重伴發(fā)熱、身目黃染、皮疹半月”于2018年1月4日入院?；颊哂?017年11月28日因間斷失神、抽搐服用抗癲癇藥物（苯巴比妥、苯妥英鈉、癲癇平片、左乙拉西坦片），之后自覺(jué)體力下降，乏力加重，伴有發(fā)熱，最高體溫39.5℃，身目黃染，且周身紅色皮疹，12月25日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查HBsAg、抗-HCV、自身免疫相關(guān)檢查均陰性，肝功能：DBil 107.9μmol/L，TBil 164.4μmol/L，ALT 205U/L，AST 142U/L，ALP 866U/L，GGT 1763U/L，給予保肝、降酶等藥物，并間斷應(yīng)用阿奇霉素、頭孢類藥物及阿莫西林等，仍有發(fā)熱及明顯肝功異常。12月29日應(yīng)用激素治療后，曾一度體溫正常、皮疹好轉(zhuǎn)、脫屑，入院前再次出現(xiàn)發(fā)熱，為進(jìn)一步診治入院。既往輸血史，無(wú)慢性病史、無(wú)藥物過(guò)敏史、無(wú)長(zhǎng)期飲酒史。 No.2 入院化驗(yàn)及檢查 體格檢查：體溫 38℃，脈搏 86次/min，呼吸 18次/min，血壓 126/78 mmHg。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚鞏膜重度黃染，其余無(wú)特殊陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 9.71×109/L，NE% 0.71，HGB 116 g/L，PLT 220×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比12%（正常參考范圍0.5%～5%），嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.17×109/L（正常參考范圍0.02×109/L～0.5×109/L），PCT 0.464ng/ml；肝功能：ALB 27g/L，PTA 60.80%，DBil 300.7μmol/L，TBil 385.7μmol/L，ALT 184U/L，AST 78U/L，ALP 728U/L，GGT 1619U/L；免疫球蛋白：IgA、IgG、IgM均低于正常值下限；甲、乙、丙、丁及戊型肝炎病毒標(biāo)志物均陰性；自身抗體系列均陰性；EBV-IgM、CMV-IgM陰性；銅藍(lán)蛋白、血清鐵正常；尿常規(guī)：尿蛋白（+）、尿紅細(xì)胞（+）。腹部超聲示：①肝回聲增粗、脾大；②第一肝門部稍低回聲結(jié)節(jié)（考慮淋巴結(jié)，建議復(fù)查）；③膽囊異常所見(jiàn)（考慮膽囊實(shí)體樣變）。雙肺CT平掃未見(jiàn)異常。腹部增強(qiáng)MRI提示：①肝頂部小囊腫；②膽囊炎可能。腹部MRCP：肝內(nèi)外膽道未見(jiàn)擴(kuò)張。 No.3 病例特點(diǎn) ①經(jīng)化驗(yàn)后排除肝炎病毒感染、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非嗜肝病毒性肝炎、遺傳代謝性肝病等常見(jiàn)因素引起的肝功能異常，結(jié)合其可疑用藥史，考慮藥物性因素可能；②患者反復(fù)發(fā)熱，進(jìn)行了全面篩查，均未發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)。③伴有發(fā)熱，且以中高熱為主（38℃以上）；④伴有全身散在皮疹；伴有其他臟器損傷（腎臟、免疫系統(tǒng)）；⑤嗜酸粒細(xì)胞明顯升高。根據(jù)上述特點(diǎn)，診斷為DIHS。 No.4 診治經(jīng)過(guò) 患者入院后給予甲潑尼龍片口服，輔以保肝、退黃等治療，之后膽紅素明顯下降，體溫恢復(fù)正常，皮疹消退，期間激素逐步減量（見(jiàn)圖1）。 入院后第13天再次出現(xiàn)發(fā)熱，38-39.5℃，肺CT提示多發(fā)點(diǎn)狀及小結(jié)節(jié)狀高密度影，結(jié)合血象有升高趨勢(shì)，考慮肺部細(xì)菌感染可能，予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療，期間肝功能繼續(xù)恢復(fù)，甲潑尼龍片緩慢減量，同時(shí)繼續(xù)保肝、降酶、退黃等內(nèi)科輔助治療，但體溫仍未降低，血象仍有升高趨勢(shì)，1周后復(fù)查肺部CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)較前稍進(jìn)展。升級(jí)為美羅培南，1周后再次復(fù)查肺部CT提示雙肺感染，較前進(jìn)展。再次進(jìn)行了全面篩查（細(xì)菌、真菌、病毒），于2018年2月1日檢查發(fā)現(xiàn)CMV DNA（血） 2.27×105IU/ml，CMV DNA（尿） 9.89×102IU/ml，CMV-PP65弱陽(yáng)性，而此時(shí)CMV-IgG、CMV-IgM均陰性，給予更昔洛韋抗病毒治療，效果明顯，體溫下降，復(fù)查CMV DNA清除，肺CT逐步好轉(zhuǎn)（圖2），肝功能持續(xù)恢復(fù)，癥狀緩解后出院。 No.5 隨訪 患者出院后以小劑量甲潑尼龍片維持治療，3個(gè)月后回院復(fù)查肝功能持續(xù)正常，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。完善肝組織病理檢查，光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞彌漫性水樣變性，區(qū)域性氣球樣變，部分肝細(xì)胞內(nèi)淤膽，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素顆粒沉著，散在點(diǎn)灶狀壞死，凋亡小體易見(jiàn)；肝竇內(nèi)可見(jiàn)少量分葉核白細(xì)胞浸潤(rùn)及含色素顆粒的Kupffer細(xì)胞；匯管區(qū)少量混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)明確界面炎（圖3）。提示淤膽性肝炎，結(jié)合臨床考慮急性/亞急性藥物性肝損傷，輕度肝內(nèi)淤積。 圖1 臨床指標(biāo)變化情況 圖2 肺部CT 注：A.入院時(shí)未見(jiàn)明顯異常；B.入院后2周雙肺多發(fā)點(diǎn)狀及小結(jié)節(jié)狀；C.抗感染治療2周雙肺多發(fā)斑片狀稍高影；D.換用更昔洛韋5天；E.換用更昔洛韋10天；F.換用更昔洛韋21天。 圖3 肝組織病理圖（HE染色，20×） No.6 總結(jié) DIHS是一種多器官全身反應(yīng)，其特征為皮疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、嗜酸粒細(xì)胞增多、非典型淋巴細(xì)胞的白細(xì)胞增多及肝功能障礙，發(fā)病率為1/10000～1/1000，病死率為10%～20%。常用2006年日本藥物評(píng)議小組的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： ①予某些藥物后出現(xiàn)遲發(fā)型發(fā)病并迅速擴(kuò)展為紅斑，大多進(jìn)展為紅皮?。?②停用致敏藥物后癥狀可遷延2周以上；③發(fā)熱（體溫＞38℃）； ④伴發(fā)臟器受累（肝、腎、肺功能損傷等）； ⑤至少伴有下列1項(xiàng)血液學(xué)改變：白細(xì)胞升高（＞11×109/L），嗜酸粒細(xì)胞百分比或絕對(duì)值計(jì)數(shù)升高，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞（＞5%）； ⑥淋巴結(jié)腫大； ⑦人類皰疹病毒-6（human herpesvirus 6，HHV-6）再激活。典型的具備以上全項(xiàng)，非典型的具備1～5項(xiàng)。 治療方面尚無(wú)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的管理指南及前瞻性臨床試驗(yàn)，總治療原則： ①立即停用可疑致敏藥物。這是治療的第一步，也是最重要的一步，沒(méi)有這一步，其他治療將是徒勞的，早期停用可改善預(yù)后。 ②全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。全身皮質(zhì)類固醇被認(rèn)為是DRESS/DIHS患者的首選治療方法，但它們可能增加機(jī)會(huì)性感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)的變化。對(duì)于大多數(shù)患者推薦開(kāi)始以40～60mg/d潑尼松治療，然后在10周內(nèi)逐漸減少使用劑量，以防止對(duì)各種病原體的有效免疫反應(yīng)迅速重建，同時(shí)在急性期給藥，可改善遠(yuǎn)期療效。 ③其它免疫抑制劑和靜脈免疫球蛋白。在嚴(yán)重和皮質(zhì)類固醇耐藥的病例中，可以使用更有效的免疫抑制藥物，包括環(huán)孢菌素、硫唑嘌呤和霉酚酸酯，有時(shí)伴有靜脈注射免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin, IVIg）的應(yīng)用。 ④抗病毒治療。在明確病毒再激活證據(jù)后可以給予抗病毒藥物，如更昔洛韋。 ⑤血漿置換及其它對(duì)癥支持治療。 參考文獻(xiàn) [1] Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. 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