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鐘波主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 為什么呼吸道感染常常被誤診為兒童哮喘？個(gè)說(shuō)起最容易被誤認(rèn)為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見(jiàn)疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見(jiàn)慣了的疾病——呼吸道感染說(shuō)起最容易被誤認(rèn)為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見(jiàn)疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見(jiàn)慣了的疾病——呼吸道感染。舉一個(gè)我們兒童哮喘專(zhuān)科門(mén)診的例子。李寶寶，11個(gè)月，因?yàn)榭人砸粋€(gè)半月來(lái)就診。寶寶的咳嗽起初不嚴(yán)重，偶爾咳兩聲，后來(lái)逐漸多了起來(lái)。爸爸媽媽帶著她到幾家診所和醫(yī)院看病。有的地方說(shuō)娃是積食了，吃了消食藥，沒(méi)有效果；有的說(shuō)是感冒，吃了感冒藥，效果也不好；有的考慮呼吸道感染，查了血常規(guī)沒(méi)問(wèn)題，說(shuō)沒(méi)有細(xì)菌感染，對(duì)癥處理吧，吃點(diǎn)止咳藥，還是不行。看到最后一家醫(yī)院，說(shuō)孩子咳嗽這么長(zhǎng)時(shí)間，超過(guò)四周了，考慮咳嗽變異性哮喘，吃白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉。吃了兩周，孩子的咳嗽沒(méi)有一點(diǎn)變化!爸爸媽媽急壞了，這怎么辦?于是帶著孩子到我們哮喘專(zhuān)科門(mén)診就診。經(jīng)過(guò)我們侯偉教授仔細(xì)的問(wèn)診和查體，發(fā)現(xiàn)孩子的肺部可以聽(tīng)到性質(zhì)固定的濕啰音，這不是支氣管肺炎的表現(xiàn)嗎？趕緊住院治療吧。住院治一周后，寶寶的咳嗽明顯減少了，爸爸媽媽臉上郁悶的表情也逐漸變得輕松愉悅起來(lái)。侯偉教授查房時(shí)告訴他們，孩子的咳嗽就是感染導(dǎo)致的，不是咳嗽變異性哮喘。寶寶媽媽拍著手激動(dòng)地說(shuō)：“太好了！太好了！”像這樣的例子還有很多很多。感染和哮喘本來(lái)看起來(lái)是兩個(gè)風(fēng)馬牛不相及的概念，怎么會(huì)被混淆呢？原因在于，呼吸道感染常常表現(xiàn)為咳嗽的癥狀，有時(shí)沒(méi)有得到及時(shí)的控制，咳嗽就會(huì)遷延，有的孩子會(huì)咳一兩個(gè)月，有的會(huì)咳三四個(gè)月。而咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式，我們國(guó)家規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)是這樣的：1)持續(xù)咳嗽＞4周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物治療無(wú)效；2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；3)肺通氣功能正常支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；4)有過(guò)敏性疾病病史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史 過(guò)敏源檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽?？纯?，如果孩子的咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)四周，和咳嗽變異性哮喘的表現(xiàn)就比較像，所以容易被誤診。但是，在考慮咳嗽變異性哮喘診斷的時(shí)候，一定不能只看咳嗽時(shí)間，還需要兼顧其他問(wèn)題，特別抗感染治療是否充分以及有無(wú)過(guò)敏性疾病的個(gè)人史和（或）家族史。關(guān)于感染，經(jīng)常會(huì)有兩個(gè)誤區(qū)。一個(gè)誤區(qū)是認(rèn)為用了抗菌素，感染就一定能好。所以經(jīng)常碰到有的家長(zhǎng)說(shuō)，我也帶孩子看了醫(yī)生，也吃了抗菌素，怎么感染還沒(méi)好呢?最常見(jiàn)的原因在于所使用抗菌素的強(qiáng)度不夠，或者治療時(shí)間不足。這時(shí)口服治療需要調(diào)整為靜脈治療，或者抗菌素需要升級(jí)。具體怎么操作，需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生來(lái)判斷和決定。還有一個(gè)誤區(qū)是血常規(guī)正常被認(rèn)為沒(méi)有細(xì)菌感染。這個(gè)觀念真是害人不淺，在醫(yī)生和家長(zhǎng)中有這種觀點(diǎn)的人不在少數(shù)。經(jīng)常見(jiàn)到有些患兒呼吸道感染遷延不愈，問(wèn)起病史，很多時(shí)候家長(zhǎng)會(huì)說(shuō)，前面的醫(yī)生讓做了血常規(guī)，結(jié)果正常，所以認(rèn)為沒(méi)有感染，也沒(méi)有用抗菌素治療。事實(shí)上，血常規(guī)有時(shí)候可以反映出體內(nèi)感染的情況，有時(shí)候反映不出來(lái)。我們經(jīng)常見(jiàn)到有些患兒，發(fā)熱、胸部影像學(xué)顯示肺部炎癥已經(jīng)很明顯了，但血常規(guī)并沒(méi)有太大的問(wèn)題，能說(shuō)他沒(méi)有感染嗎？還有一個(gè)問(wèn)題是關(guān)于過(guò)敏性疾病史。因?yàn)橄旧砭褪且环N特應(yīng)性疾病，通俗點(diǎn)說(shuō)，就是過(guò)敏性疾病，只是過(guò)敏發(fā)生在支氣管中的表現(xiàn)。而過(guò)敏通常還會(huì)發(fā)生在身體的其他部位，例如，發(fā)生在鼻腔是過(guò)敏性鼻炎，發(fā)生在結(jié)膜是過(guò)敏性結(jié)膜炎，發(fā)生在消化道是食物過(guò)敏，發(fā)生在皮膚是濕疹或蕁麻疹。所以，在診斷兒童哮喘時(shí)特別需要考慮患兒是否有其他部位過(guò)敏的表現(xiàn)，或者一級(jí)親屬有沒(méi)有過(guò)敏性疾病的表現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘也是一樣。最后，家長(zhǎng)帶孩子就診也存在一定誤區(qū)，就是在普通門(mén)診還是專(zhuān)科門(mén)診就診的選擇。孩子出現(xiàn)急性的發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等兒科常見(jiàn)疾病的表現(xiàn)，可以選擇普通兒科門(mén)診或者兒科急診就診，如果出現(xiàn)咳嗽難以治愈或反復(fù)喘息等一定要選擇在兒科呼吸專(zhuān)科門(mén)診或者兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診就診，可以為孩子提供更加精準(zhǔn)的診治。由于兒童哮喘的診斷需要結(jié)合病史、過(guò)敏原、肺功能、呼出氣一氧化氮、血清IgE和嗜酸性粒細(xì)胞等多項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果以及抗哮喘治療是否有效綜合判斷，呼吸專(zhuān)科或者哮喘專(zhuān)科醫(yī)生才有這個(gè)能力診斷并且給孩子制定長(zhǎng)期的治療方案。所以是呼吸道感染還是兒童哮喘?值得認(rèn)真考慮。參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）.中華兒科雜志.2016,54(3):167-181.原創(chuàng)鐘波 審核侯偉2021年10月08日
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王凡副主任醫(yī)師 昆明市兒童醫(yī)院 呼吸與危重癥科 上氣道咳嗽綜合征是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位主要病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年以前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，這類(lèi)咳嗽是由鼻腔分泌物倒流后附著在咽后壁引起的咳嗽，故當(dāng)時(shí)稱(chēng)為鼻后滴漏(流)綜合征。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，還有很多原因也會(huì)引起這種類(lèi)型的咳嗽，故又更名，籠統(tǒng)稱(chēng)為上氣道咳嗽綜合征。其中這些疾病細(xì)說(shuō)起來(lái)治療上側(cè)重又各有不同，醫(yī)生需要看鼻腔情況（用前鼻鏡或電筒照射看一下）、鼻咽及腺樣體情況（通常需要做鼻咽鏡）、咽部情況（需要醫(yī)生用壓舌板幫助來(lái)看），腺樣體（也可做X線(xiàn)鼻咽側(cè)位片）、鼻竇情況（鼻竇CT檢查判斷鼻竇炎癥的病變范圍、病情程度）。 什么樣的臨床表現(xiàn)讓我們注意這孩子患的應(yīng)該是上氣道咳嗽綜合征呢？(1) 醫(yī)學(xué)上定義為這類(lèi)的咳嗽通常持續(xù)>4周(2) 如果是過(guò)敏性鼻炎引起的咳嗽，通常為白色泡沫痰(3) 如果是鼻竇炎引起的咳嗽，通常是黃綠色膿痰(4) 咳嗽常常在早上起床時(shí)或體位變化時(shí)明顯(5) 常有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀，少數(shù)時(shí)候也沒(méi)有(6) 慢性咽炎的孩子咽后壁濾泡常常明顯增生，有的可見(jiàn)鵝卵石樣改變，還有的可以見(jiàn)黏液樣或膿性分泌物附著在咽后壁上(7) 抗組胺藥（如西替利嗪、氯雷他定）、白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）和鼻用糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松鼻噴霧劑、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑）對(duì)過(guò)敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效(8) 化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽抗菌藥物通常需要使用2～4周2021年09月25日1888
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石效平主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 有的家長(zhǎng)啊，領(lǐng)孩子來(lái)看病，說(shuō)這孩子咳嗽了很長(zhǎng)時(shí)間，到醫(yī)院呢，做了化驗(yàn)，做了X光片，沒(méi)有問(wèn)題，那么大夫聽(tīng)也沒(méi)有問(wèn)題，那么孩子一到晚上，夜里睡著就開(kāi)始咳嗽，家長(zhǎng)往往反應(yīng)啊，說(shuō)感覺(jué)呢，晚上這頓飯如果吃的太多了，或者是晚上這頓飯呢，吃的肉類(lèi)的太多了，或者是孩子白天呢，碳酸飲料喝多了，那么晚上這個(gè)咳嗽往往就會(huì)加重，而且咳嗽是一陣一陣的，咳嗽很厲害，這種咳嗽一般來(lái)說(shuō)考慮到什么情況呢？一般來(lái)說(shuō)比較常見(jiàn)的是叫胃食管反流性咳嗽，就是因?yàn)榘?，胃食管反流引起的一個(gè)刺激性的咳嗽，如果孩子有這種癥狀的話(huà)，建議家長(zhǎng)到醫(yī)院做個(gè)檢查，明確孩子是什么原因?qū)е碌目人?，如果是胃食管反流引起的咳嗽呢，那我們呢，就?yīng)該有針對(duì)性的來(lái)治療。2021年09月22日1114
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 從咳嗽來(lái)看，比較難區(qū)分，不是說(shuō)病毒性感冒的咳嗽比細(xì)菌時(shí)輕，有些病毒感染，比如腺病毒、呼吸道合胞病毒感染后，咳嗽比細(xì)菌性的還要重。 從痰液上也不是很好區(qū)分，因?yàn)殚_(kāi)始時(shí)，痰液可能都是透明的或者白色的，隨著病情發(fā)展，都變成黃綠色的，再之后，隨著好轉(zhuǎn)，再轉(zhuǎn)為透明或者白色，就好轉(zhuǎn)了。如果非要說(shuō)有點(diǎn)區(qū)別的話(huà)，就是細(xì)菌性的黃綠色痰持續(xù)時(shí)間會(huì)長(zhǎng)一些。 因?yàn)?，黃綠色是中性粒細(xì)胞和細(xì)胞中酶的顏色。病毒感染時(shí)，中性粒細(xì)胞也會(huì)增生，跑到炎癥部位，這時(shí)就會(huì)產(chǎn)生黃綠色痰液。但中性粒細(xì)胞到了之后，一看是病毒，處理不了，那以后他們就不來(lái)了，所以，很快轉(zhuǎn)為白色痰液，但是細(xì)菌時(shí)，就會(huì)源源不斷的到來(lái)，導(dǎo)致黃綠色痰時(shí)間久些。 如果合并發(fā)熱，病毒性感冒時(shí)，大多在2-3天后，發(fā)熱就開(kāi)始好轉(zhuǎn)了，比如每日最高溫降低，或者每天發(fā)熱的次數(shù)減少，但是如果是細(xì)菌性的感染，那發(fā)熱不會(huì)好這么快，如果不給與抗生素治療時(shí)，發(fā)熱可能會(huì)逐漸加重。 除了發(fā)熱，血常規(guī)有一定的參考意義，在孩子發(fā)熱2-3天后，可以檢測(cè)下血常規(guī)，通過(guò)看白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白，可以粗略的評(píng)估下。 如果想明確病原，可以進(jìn)行鼻咽拭子，咽喉分泌物、痰液培養(yǎng)檢查。但培養(yǎng)比較慢，除了感染嚴(yán)重時(shí)，一般不查。2021年08月24日1986
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 當(dāng)呼吸道粘膜被病原損傷過(guò)分厲害時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)氣道上皮的完整性受到傷害，就相當(dāng)于保護(hù)層破壞了，保護(hù)層下面的神經(jīng)神經(jīng)末梢暴露，神經(jīng)暴露會(huì)特別敏感，開(kāi)始時(shí)是白天、夜間均敏感，對(duì)一點(diǎn)刺激都會(huì)做出咳嗽反應(yīng)，所以，白天夜間均咳嗽。但是人體在夜間的抗敏感能力弱，白天強(qiáng)，這可能和白天要工作要?jiǎng)趧?dòng)，各項(xiàng)激素水平等強(qiáng)有關(guān)。并且夜間空氣不流通，塵埃密度大，溫度稍低，各種刺激也會(huì)增多。所以，隨著孩子粘膜適應(yīng)性增強(qiáng)，粘膜開(kāi)始修復(fù)，白天會(huì)逐漸不咳嗽了，夜間開(kāi)始咳嗽增多。 這種情況稱(chēng)為氣道高反應(yīng)性，是暫時(shí)性的，除了在夜間咳嗽明顯外，在受到冷空氣、煙霧等時(shí)，咳嗽也會(huì)加重。 除了神經(jīng)問(wèn)題外，這和炎癥狀態(tài)持續(xù)有關(guān)，炎癥也是在白天表現(xiàn)輕，夜間重的表現(xiàn)。另外，還和過(guò)敏因素有關(guān)，炎癥和過(guò)敏是不分家的。炎癥介質(zhì)既能導(dǎo)致炎癥，也能導(dǎo)致過(guò)敏，比如組胺、白三烯，這些介質(zhì)是導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的非常重要因素。所以，炎癥持續(xù)不退，這些介質(zhì)分泌也會(huì)增多，而過(guò)敏時(shí)，也是夜間重。這種過(guò)敏不是過(guò)敏原引起的，但是后續(xù)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)一樣。 所以，以上氣道高反應(yīng)、炎癥持續(xù)、過(guò)敏性問(wèn)題導(dǎo)致孩子夜間咳嗽，并且以上3個(gè)問(wèn)題相互促進(jìn)，互相加重。2021年08月24日526
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 這是鼻涕后滴，刺激咽喉和氣管分叉處的咳嗽感受器導(dǎo)致的。感冒時(shí)，鼻涕總是比正常時(shí)要多很多的，鼻涕是鼻腔粘膜分泌的，在夜間也是在分泌的。 在夜間平躺的時(shí)候，鼻涕都在鼻腔后部積累著，在早晨起來(lái)，孩子變成直立位置，那鼻涕就會(huì)向前流出鼻腔，向后流到咽喉以及氣管分叉處，而該處非常敏感，一刺激就咳嗽。 除了晨起時(shí)出現(xiàn)這種表現(xiàn)，在午睡后起來(lái)，也會(huì)出現(xiàn)這種表現(xiàn)。有時(shí)，如果孩子夜里睡覺(jué)不老實(shí)，老是打滾，也會(huì)出現(xiàn)；或者鼻涕實(shí)在太多，在鼻腔里積累多了，也會(huì)向下流導(dǎo)致刺激性咳嗽。 有的孩子在睡前也會(huì)出現(xiàn)一陣咳嗽，道理是睡前孩子不老實(shí)，一會(huì)起來(lái)一會(huì)躺下的，導(dǎo)致鼻涕后滴形成的。2021年08月24日834
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 急性咳嗽的最常見(jiàn)病因是上呼吸道感染，其中最常見(jiàn)的病原是病毒感染，即我們常說(shuō)的普通感冒。加拿大的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，普通感冒占據(jù)了急性咳嗽病因的半壁江山以上（59%）。 亞急性咳嗽最常見(jiàn)的病因是感染后咳嗽，感染后咳嗽往往繼發(fā)于之前的呼吸道感染，尤其是病毒感染（感冒）。感染后咳嗽與普通感冒一樣，通常具有自限性，即無(wú)需用藥也可自行緩解。 基于上述知識(shí)點(diǎn)，我們就可以知道，其實(shí)多數(shù)的急性、亞急性咳嗽，并不是細(xì)菌感染引起的，因此，多數(shù)情況下，都沒(méi)有使用抗生素的理由。 有的急性、亞急性咳嗽的確是“拖”好的，用藥大多情況下只是為了減輕癥狀，讓身體好受一點(diǎn)，但是并不能縮短病程。2021年08月01日1022
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劉鵬主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山西 線(xiàn)上診療科 呃，最近啊，我遇到兩個(gè)三個(gè)月的寶寶咳嗽了持續(xù)了一個(gè)月一開(kāi)始呢，像感冒干咳次數(shù)不多逐漸呢，咳嗽加重了次數(shù)變多了，從干咳就變成了痰咳，而且持續(xù)這么長(zhǎng)時(shí)間前期用了好多藥也做了很多化驗(yàn)檢查也沒(méi)有異常的發(fā)現(xiàn)開(kāi)始呢，考慮病毒感染霧化呀止咳啊，這些對(duì)癥治療，但是呢，沒(méi)有什么效果，同時(shí)寶寶的一般情況還比較好，也不影響吃奶，睡眠大小便正常，那么這個(gè)時(shí)候呢，我提醒一點(diǎn)，除了我們常見(jiàn)的病毒感染以外，還要注意類(lèi)白日咳藥咳嗽，雖然呢現(xiàn)在百日咳的發(fā)生率呢很低，偶爾也會(huì)發(fā)現(xiàn)有極個(gè)別的少數(shù)患病的寶寶，雖然這個(gè)病呢，現(xiàn)在沒(méi)有以前那么典型不會(huì)出現(xiàn)一些雞鳴樣的咳嗽之類(lèi)的表現(xiàn)，但是啊持續(xù)腸的咳嗽，還要關(guān)注這個(gè)病，如果不放心呢，一定要到醫(yī)院找醫(yī)生去聽(tīng)診必要的時(shí)候可以做做痰培養(yǎng)有的時(shí)候痰培養(yǎng)需要連續(xù)做兩到三次才能發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌，所以這個(gè)情況的話(huà)，在治療方面我們推薦大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)的抗生素，也就是我們說(shuō)的紅霉素類(lèi)藥物首選。 阿奇霉素啊，因?yàn)榧t霉素類(lèi)的藥物副作用比較大，所以呢使用阿奇霉素效果還不錯(cuò)，如果對(duì)你有幫助，記得關(guān)注。2021年07月02日1242
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小兒咳嗽相關(guān)科普號(hào)
章曄醫(yī)生的科普號(hào)
章曄 副主任醫(yī)師
江蘇省婦幼保健院
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李霽醫(yī)生的科普號(hào)
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中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院
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郭慶寅醫(yī)生的科普號(hào)
郭慶寅 主任醫(yī)師
河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
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