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陳建軍主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 兒童咳嗽在臨床上非常常見，原因也很復雜。兒童咳嗽通常有三大主要原因：鼻后滴漏、過敏性咳嗽和反流性咳嗽。當然兒童咳嗽遠不止這三個原因，還有很多其它原因也需要考慮。對于鼻后滴漏和過敏性咳嗽，大家平時可能認識會比較多，很多科普知識介紹也很多。鼻后滴漏是鼻涕倒流引起的，這個之前我們講得也比較多一些。過敏性咳嗽主要指由過敏因素所導致的咳嗽，包括過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、過敏性支氣管炎、哮喘等等，治療用藥大家耳熟能詳：鼻噴立復汀、糠酸莫米松，口服西替利嗪、孟魯司特，另外還有霧化等等。今天我們重點談的是反流性咳嗽，是由消化道引起的，在有些科普里有介紹，但可能不少家長對此認識并不足。在實際的臨床工作中，也存在很多被忽視或低估的情況。在我自己的臨床工作中，我發(fā)現(xiàn)反流性咳嗽在兒童有咳嗽的患者里面，發(fā)生率還是有一定的比例的。而且，反流性咳嗽與其它咳嗽原因有時交織在一起，相互影響，導致疾病復雜化，最后使咳嗽的治療效果總不是那么滿意和徹底。我們先看下兒童反流性咳嗽的定義。所謂反流性，主要指的是胃食管反流。胃食管返流是胃內容物反流入食管，甚至口咽部。兒童GER很多是生理性的，反流發(fā)生率在1歲以內比較高。在我們日常生活中，我們給嬰兒喂奶以后，通常都會把嬰兒豎起來，并且拍拍背。這個是因為什么呢？嬰兒有生理性的胃食管反流。這樣的動作也是為了避免/減少胃食管返流。很多嬰兒在1歲以后，反流就慢慢自己好了。如果反流癥狀持續(xù)存在，或反復出現(xiàn)，就是病理性的了。在實際的生活或疾病中間，有哪些因素會影響到兒童胃食管反流呢？（1）兒童先天性功能上的原因，包括食管蠕動排空能力，胃的蠕動排空能力等等，兒童先天就是相對比較弱的。隨著年齡的增長，食管和胃的蠕動排空能力都會不斷增強，所以成人胃食管反流發(fā)生相對兒童就會明顯減少一些。（2）生活習慣：最重要的，也是我在門診時經常強調的，就是睡前喝牛奶的問題。很多小孩都有這樣的習慣，睡覺之前必須要喝牛奶，而且喝了就睡。有些甚至是邊喝邊睡覺。其實睡前喝牛奶有很多問題。第一，加重胃腸負擔，喝了牛奶就睡覺，胃腸在睡覺時得不到休息，還得持續(xù)工作，時間長了會影響脾胃功能，小孩會有口氣、舌苔白厚等等表現(xiàn)。第二，睡覺會愛汗。小孩本身體質就偏熱些，睡覺時胃腸不斷工作產熱，睡覺時汗就會更多一些。有些家長經常反映說小孩睡覺愛出汗、翻來翻去，就是與睡前喝牛奶有很大的關系。第三，就是加重胃食管反流的可能。反流性咳嗽最重要的特點，就是躺下去的時候咳嗽，一般就是剛睡覺的半個小時到1個小時左右咳嗽。有的小孩晚上咳嗽，把睡前的牛奶停了以后，癥狀都會有明顯的緩解。所以，睡前的牛奶一定要注意。我說睡前不喝牛奶，不是說不能喝牛奶，主要是在睡前2個小時以內不要喝牛奶，實在不能堅持2個小時以內，可以從1個小時，1個半小時慢慢開始把時間隔長點。（3）食物過敏和食物不耐受：有些小孩，吃了有些食物后，不一定表現(xiàn)出明顯的皮疹、腹痛等等，而是非常隱匿的表現(xiàn)。比如，前幾天我診斷有一個小孩是反流性咳嗽，治療有一定效果，但是家長也弄不清楚原因。后來，有一次發(fā)現(xiàn)小孩餐后吃水果，有點反嘔的表現(xiàn)。才覺察到可能與此有關。（4）呼吸道炎癥：包括鼻竇炎、支氣管炎等等：這個也是最容易被忽視的。有時，有的孩子平時沒有反流的問題，晚上喝牛奶也沒事。但是，得了鼻竇炎，鼻后滴漏引起了咳嗽。這時，因為這種咳嗽的壓力，又會對胃食管反流性造成影響，然后就會又引發(fā)反流性咳嗽。也就是一種病因的咳嗽會誘發(fā)另一種病因的咳嗽。使問題變得更加復雜。這就需要醫(yī)生認真地剖析問題，分析病情了。那么，家長怎樣去辨別反流性咳嗽呢？反流性咳嗽最重要的特點，就是躺下去的半小時到1小時內咳嗽。有的小孩甚至會咳醒，然后還有嘔吐的。吐出來后反而睡得舒服一些。有些嚴重的情況，小孩白天也會有咳嗽表現(xiàn)，咳的程度會比較重，可能聽到部位比較深。另外，有的小孩還會有吞咽的情況，家長往往會以為是鼻后滴漏，小孩在吞咽鼻分泌物，其實有時候是胃反流物，并不是鼻子上面來的，而是食管下面來的。另外，有反流性咳嗽的小孩，很多脾胃功能都不太好，小孩常常有積食、口氣、舌苔白厚等等表現(xiàn)。有的小孩還會時常有肚子不舒服、便秘等等表現(xiàn)。當然，要診斷清楚是不是反流性咳嗽，金標準是做食管24小時PH值監(jiān)測。但是這個檢查一是有點麻煩，再者會有些痛苦。就是把一個細細的管子放在小孩的食管里面，要放24小時，然后看各段PH值（酸堿度）的變化。當然，也可以直接進行治療性診斷，也就是應用一些針對反流性咳嗽的藥物進行試驗性治療，如果有效，就可以輔助確診。然后再根據(jù)具體情況進行療程治療。如果沒有效果，可以基本排除反流性咳嗽，再從其它方面去找原因。因為針對反流性咳嗽的藥物副作用不大，所以，我覺得應用治療性診斷，比其它一些如食管24小時PH值監(jiān)測的方法，可能對小孩的傷害更小一些。最后，簡單地談一下反流性咳嗽的治療。對胃食管反流的治療，比較規(guī)范的治療藥物包括：質子泵抑制劑奧美拉唑，胃食管粘膜保護劑硫糖鋁，胃動力藥嗎丁啉以及更新一代的藥物等。另外，還有一些中成藥如消積止咳口服液，貼劑如丁香開胃貼等等，都可以適當應用于治療。在治療后期，需要針對小孩的脾胃及腸道功能進行系統(tǒng)的管理及調理，才能達到長期的療效。首先是飲食的管理，包括睡前牛奶的問題，飲食控制等等。然后就是對胃、脾和腸道功能的調節(jié)，包括對胃消化功能，脾的吸收和運化功能，以及腸道菌群功能，以及胃腸動力改善等等。還有包括對食物過敏、食物不耐受的調理，有些可以通過能量調節(jié)的方法得到改善甚至是治療。反流性咳嗽經過綜合的治療調理后，一般會得到比較明顯的緩解。當然，如果是混雜原因的咳嗽，分析判斷和治療起來就要更加細膩一些了。2019年11月07日
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胡仁明副主任醫(yī)師 寧?？h婦幼保健院 兒科 近期醫(yī)院門診就診率逐步升高，患兒多以咳嗽主訴前來就醫(yī)，而且多數(shù)是咳嗽癥狀持續(xù)很長時間不見好的。寧海縣婦幼保健院胡仁明副主任醫(yī)師提醒：咳嗽是小兒最常見的臨床表現(xiàn)之一，寶寶長期咳嗽，不僅會影響吃飯、睡覺，還會影響寶寶的生長發(fā)育，讓爸媽們既心疼又焦慮。所以家長們對咳嗽應該要有一定的認識，以避免不必要的就醫(yī)或者是因為錯誤的治療而加重病情，耽誤孩子健康。 孩子咳嗽大于4周可能是慢性咳嗽 需及時就醫(yī)，咳嗽為慢性咳嗽唯一的臨床表現(xiàn)，慢性咳嗽大體主要跟過敏體質、感染及解剖異常有關。在會導致慢性咳嗽的疾病中有四種最為常見： 1、變異性哮喘：咳嗽大于4周，且通常為干咳，常常發(fā)生在夜間或清晨，運動、或是遇冷空氣后咳嗽會加重;有過敏性疾病病史。 2、上氣道咳嗽綜合征：咳嗽大于4周，伴有白色泡沫痰或黃綠色膿痰;咳嗽在早晨起床或體位變化(比如從平躺變成坐立)時比較明顯，還有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復清咽等癥狀。 3、呼吸道感染后咳嗽：近期有明確的呼吸道感染病史;咳嗽大于4周，刺激性干咳或伴有白色粘稠痰液;咳嗽有可能自行好轉，通常8周內可完全緩解。 4、胃食管返流性咳嗽： 陣發(fā)性的咳嗽，多發(fā)生于夜間;咳嗽可能在進食后加劇。 治療慢性咳嗽 需全面檢查 、對癥治療。其實，任何疾病引起的咳嗽，恢復都需要一個過程。很多時候，最好的治療就是等待，否則就有可能被過度治療。所以，短時間的咳嗽多是某些疾病的連帶癥狀，應該積極治療原發(fā)疾病，咳嗽癥狀自然會減輕，最終痊愈。大多時候，當孩子的咳嗽超過4周的時候，就需要家長們高度重視了。 可是，很多家長總是急于讓醫(yī)生快速找出孩子咳嗽的原因，一旦幾天沒解決問題，就想換個醫(yī)生再試試，其實這樣反而耽誤孩子的病情。因為疾病很復雜，需要鑒別診斷的疾病很多，需要一一排除。遺憾的是，很多家長耐不住性子，短期治療后如果治療效果不好，他們就會不斷的換醫(yī)院和醫(yī)生。這樣對孩子的病情恢復更為不利，因此家長要有耐心，要相信醫(yī)生。 對于慢性咳嗽的治療，胡仁明副主任醫(yī)師表示，在沒有明確慢性咳嗽病因前不主張使用任何抗生素和止咳藥。應根據(jù)慢性咳嗽的各種病因進行全面的輔助檢查，綜合分析患者的病史、癥狀和體征，考慮咳嗽病因的可能性，再進行相應的病因治療。 健康知識：孩子慢性咳嗽的家庭護理要點 1.幫助孩子排痰：如果孩子咳嗽有痰，爸爸媽媽應該幫助孩子排痰。大一點的孩子排痰比較容易，教他吸氣然后咳嗽排痰。小一點的孩子則需要家長幫助，例如睡覺時選擇右側臥位，因為右側氣管比較直，排痰更容易;家長還可以用空掌拍孩子的背部，時間可以稍微長一點，一天兩到三次，每次三到五分鐘，這樣也有助于排痰。痰液引流后，咳嗽容易好，因此一定要多喝水，可以稀釋痰液，有條件的還可以選擇做霧化治療。 2.注意飲食多喝水：在孩子咳嗽期間家長應該讓孩子多喝水，以利于痰液排除，多吃富含維生素易消化的食物，應盡量避免食用會誘發(fā)哮喘的食品，如魚、蝦、蛋、奶等含蛋白質豐富的食物。應少食多餐，保證營養(yǎng)均衡搭配，以幫助孩子早日恢復健康。 3.注意家居環(huán)境：如果家里有咳嗽的孩子，一定要注意家居環(huán)境干凈衛(wèi)生。要經常開窗通風，房間里不抽煙，避免有刺激性氣味;打掃房間時采用濕拖把或抹布，盡量避免灰塵;別輕易使用加濕器，因為濕度太高很可能加重咳嗽和喘息，房間濕度應保持在50%以下。2019年10月19日1516
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錫霞主任醫(yī)師 東營市人民醫(yī)院 兒科 流感，讓兒科醫(yī)生和孩子、家長都筋疲力盡。一邊是抱著高燒的孩子苦等數(shù)小時的焦慮家長，一邊是連續(xù)工作十幾小時顧不上吃飯喝水的兒科醫(yī)生護士。還好，寒假即將開始，春節(jié)假也快到了，人群聚集性減少，全國各地流感活動強度將逐漸降低。 由于“遇見呼吸之道”專欄的采訪，這段時間我頻繁出入兒童醫(yī)院呼吸科診室，跟訪了北京、上海兩位呼吸哮喘名醫(yī)陳育智教授和鮑一笑教授。 首都兒研所84歲的陳育智教授，是我國兒科哮喘界泰斗，至今還活躍在學術界一線，并堅持每周出幾次門診。 一個天氣嚴寒但陽光明媚的上午，我陪陳教授去兒研所對面的日壇公園走走。我們從烏央烏央的門診大廳里擠出來，一路上還不斷遇上帶著孩子往里走的家長。陳教授就忍不住對我說：“這孩子一看就啥事兒沒有，到醫(yī)院來都是發(fā)燒咳嗽，交叉感染更麻煩?！? 公園里所見之處都是健身的老人，陳教授感慨：“一路之隔，公園里多好的環(huán)境，卻看不到一個孩子來這里玩，要么怕冷呆在家里，要么就擠在對面的醫(yī)院里。什么時候這里的孩子比醫(yī)院多了，解決孩子健康問題才算是做對了?！? 上海兒童醫(yī)學中心鮑一笑教授，是全國兒童哮喘協(xié)作組組長、上海醫(yī)學會兒科學會副主任委員兼呼吸學組組長。在他的門診，他時不時要“勸退”家長，尤其是兩個帶著新生兒來就診的。因為孩子咳嗽，他們在別處已經做了很多的檢查，開了很多的藥，甚至還拍了胸片，鮑教授則花了很長時間勸他們“孩子沒事，到此為止，不要再治療，不要再看醫(yī)生了”。 兒童看病難是個不爭的事實，主要原因是兒科醫(yī)生短缺，但另一方面，家長們對孩子發(fā)燒咳嗽過于恐慌，一有風吹草動就急著往醫(yī)院跑，使得本來就短缺的兒科醫(yī)療資源更加不堪重負。 我也有一個8歲多的女兒，我能體會孩子生病時父母的焦慮心情。當我聽了鮑教授在門診中給家長們耐心解釋，以及對發(fā)燒、咳嗽從生命層面的透徹解讀之后，我受益良多，在此與大家分享。 了解病毒與人體的戰(zhàn)爭、發(fā)燒咳嗽的本質，我們能更了解自己的身體，也就能更從容地面對孩子的發(fā)燒咳嗽，保持著理性不盲目跑醫(yī)院，不僅減少交叉感染的機會，減少過度醫(yī)療，也能把寶貴的兒科專家資源留給更需要的重癥患兒。 正如鮑教授所說，“孩子有問題不會作假”。 【重要提醒】： 如果孩子起病后2-4天病情逐漸加重，持續(xù)高熱3天以上、咳嗽劇烈、氣急、呼吸困難、嚴重嘔吐、嚴重腹瀉、精神萎靡（孩子變得安靜、不頑皮）等，應警惕并發(fā)癥的發(fā)生，此時病情多發(fā)展迅速，務必及時到醫(yī)院就診！ 【不要焦慮！信任醫(yī)生！】 本文整理的三個門診故事，是在醫(yī)生充分問診后，針對個體的說明和處理，請勿對號入座。希望其中的知識點對大家有所啟發(fā)，幫助我們控制焦慮，只有這樣，才能給醫(yī)生足夠的信任和空間去做正確的處理，否則雙方都會陷入“就怕萬一肺炎”的恐懼里而過度干預。 戴 戴：家長最怕孩子發(fā)熱、咳嗽，很緊張焦慮。 鮑一笑： 呼吸系統(tǒng)有三個主要癥狀是咳、喘、痰。其中大家最擔心的是喘，第二是長期咳嗽，第三是痰。一有咳就吃止咳藥，一種不夠就二種，甚至三種類似的藥同時使用，這并不恰當。發(fā)熱不是呼吸系統(tǒng)特有的癥狀，但往往是家長最擔憂的癥狀。 戴 戴：從新聞里看到，這次流感中輸液的人依然很多。流感的咳嗽、發(fā)熱，什么情況應該輸液，什么情況不要輸液？ 鮑一笑：不要盲目或不恰當使用抗生素，病毒感染輸抗生素無效，除非有細菌感染依據(jù)。目前抗流感病毒藥物主要是口服奧司他韋，對甲型、乙型流感有效，發(fā)病48小時內應用可縮短病程、減少并發(fā)癥等。輸液與否應根據(jù)病情來定，但可以肯定地說，門診中大多數(shù)患兒不需要輸液。 戴 戴：很多發(fā)熱的孩子來了，如果沒有持續(xù)到3-5天，也沒有合并喘、精神不好之類癥狀的話，您一般都不會讓他們去做過多化驗檢查，甚至希望他們少來醫(yī)院。 鮑一笑：沒錯，孩子的感冒多數(shù)都會自己恢復的。普通感冒一般病情比較輕，無并發(fā)癥的話，病程為自限性，也就是說只需要對癥治療和休息，靠自身的免疫系統(tǒng)就能自愈。近期乙型流感流行，相較于普通感冒，病情相對比較重。輕癥流感一般三五天后體溫就會逐漸正常，全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復一般需要1至2周。 戴 戴：孩子發(fā)熱，什么情況要去醫(yī)院，什么情況可以暫時在家觀察？ 鮑一笑：沒有絕對的標準。但現(xiàn)在兒科門急診忙碌很大部分原因是就是因為患兒發(fā)熱引起的。家長總是希望立即降溫，為此過于緊張，反復看醫(yī)生，是不合理用抗生素和靜脈給藥的促動因素之一。 合理應用抗生素講了這么多年，效果還不夠理想，其中原因與對孩子發(fā)熱的處理存在誤區(qū)有關。許多家長認為發(fā)燒會把腦子燒壞的，會把肺燒壞。實際上發(fā)熱是機體的一種保護性反應，腦膜炎、肺炎并不是發(fā)熱的錯。 感染性疾病涉及三個方面：第一是外來的敵人如細菌、病毒；第二是內在的免疫功能如淋巴細胞、抗體；第三是外來敵人和體內免疫系統(tǒng)發(fā)生的戰(zhàn)斗--炎癥反應。 炎癥所表現(xiàn)出來癥狀包括發(fā)熱，發(fā)熱可以加速血液流動，還可增強免疫功能；還有咳嗽，可以把病毒、細菌和炎癥反應所產生的分泌物等咳出去，清理氣道。 人體機體進化到如此精密的程度，其癥狀的出現(xiàn)不會無緣無故的。發(fā)熱、咳嗽和痰的分泌，其主要的作用均是有益的，而非有害的。我們不要過度的干預。我們要做的是： 第一消滅病原。感冒90%都是病毒引起的，不需要輸抗生素。明確細菌感染則應使用抗菌素，用抗菌素治療病毒感染是不合理的。 第二是調節(jié)炎癥。機體免疫系統(tǒng)在對抗病原的過程為炎癥反應的過程，過度的炎癥反應是有害的，對此我們做適當?shù)恼{整。 第三是增強免疫功能。為什么100個人感染，80個人病情輕微，而20病情重，甚至極少數(shù)病情嚴重致死亡？這主要是個體的免疫差異造成的，不能只認為是治療不力。病情的演變要綜合考慮各種因素，方可以做出合理的處理。 戴 戴：一邊說病毒必須到一定時間周期，才能靠自己身體的抗體來清除；一邊又說要及時就醫(yī)，兩者是否矛盾？ 鮑一笑：醫(yī)學表述存在不確定性，有時甚至聽起來會有點矛盾，主要是因為病情的演變有時很難預料，存在概率問題。 人類就是在不斷與外界斗爭中進化的，今天，人類具有一套精致的免疫系統(tǒng)，消滅外來的敵人主要依靠的是自身免疫系統(tǒng)。 抗感染藥物可以幫助人體對抗外來的敵人，但如果用得不合適就有可能是無效甚至是有害的，所以提倡合理用藥。人體不管你給不給藥，面對病原的侵犯都會產生抗體，但抗體產生需要時間，一般需要數(shù)天時間。 孩子生病去醫(yī)院是必要的，一是獲得及時、準確的診斷和治療；二是防止疾病的加重和風險。問題是對感冒的患兒沒有必要頻繁跑醫(yī)院。對多數(shù)病人而言感冒是小病，發(fā)熱3-5天屬于正常反應范圍。 戴 戴：孩子一發(fā)熱，家長就火急火燎跑醫(yī)院去，也是因為他們無法知道自己是那“沒問題”的大多數(shù)，還是“有問題”的百分之幾。 鮑一笑：是的。感冒千人千面，什么人該去醫(yī)院，什么人不需要去，要綜合判斷。如孩子精神狀態(tài)如何、年齡、體溫程度及持續(xù)時間等等。 對家長而言判斷是有困難的。我所強調的是不要頻繁地去醫(yī)院。在醫(yī)院診斷明確，獲得醫(yī)生建議后，更需要休息和靜養(yǎng)，待其逐步恢復。 戴 戴： 中醫(yī)說“魚生火肉生痰”，老人常說，魚、肉、海鮮之類的都是“發(fā)”的，孩子發(fā)燒咳嗽不能吃，要忌口。 鮑一笑：食物過敏是存在的，但食物過敏是個體化的。食物過敏引起的呼吸道疾病比例很低，不應該擴大化地要求咳嗽喘息的患兒均不吃所謂“發(fā)”的食物。這不利于兒童的營養(yǎng)所需。 戴 戴：聽完您說這些，我作為孩子家長，再遇上孩子發(fā)熱，就不會那么慌張了。 鮑一笑：實際上，告訴家長真相和事實，對發(fā)熱做具體分析，什么情況下要引起注意，他們會理解，會有序處理發(fā)熱等問題。但現(xiàn)在大部分醫(yī)生往往因為太忙，沒時間向家長解釋病情。 門診故事（一） 體溫高和病情重是兩個概念 一位外婆帶著來看病。“我們昨天去急診看過了，今天是第二天，他體溫很高，現(xiàn)在39度7……”一位外婆帶著孩子進來，把驗血的化驗單遞給醫(yī)生，不等醫(yī)生問話，就一直不停在說。 鮑一笑醫(yī)生看完化驗單，卻一直插不上話，只好看著她，把聲音提高了一點，一字一頓說得很慢：體溫高不要著急，體溫高和病情重是兩個概念。 “我就是怕他會抽痙呢?！蓖馄乓廊缓芗薄ｕU醫(yī)生繼續(xù)一字一頓地告訴她抽痙發(fā)生的可能性很小。 外婆依然糾結于高體溫：“剛才在家39度9，我們吃了退燒藥才來的。”鮑醫(yī)生說，小孩子的發(fā)熱往往比成人高，成人如果這么高的體溫往往很難耐受。 經過一番問診、查體，他診斷孩子是流感，開了流感的口服藥之后，告訴家長：第一，現(xiàn)在看來，精神不錯，說明沒有大問題。第二，體溫高，不等于病情重，體溫高某種程度上說明免疫功能好，反應能力強。第三，現(xiàn)在是發(fā)燒第二天，從檢查來看，是病毒性的，需要3天到5天，急不得，體溫也不要非降到正常。 外婆還在為高體溫害怕：“看他發(fā)熱時在那里發(fā)抖，我害怕，急死我了?！? 鮑醫(yī)生： 發(fā)抖就是發(fā)熱之前寒戰(zhàn)現(xiàn)象，意為著體溫要升高了。對高溫的處理最重要的是多喝水，好好休息。不要多次重復吃退燒藥非要把體溫降下來，體溫降到38.5度就不要吃退燒藥了。如果體溫持續(xù)5天以上沒退，或者精神不好，就一定要看醫(yī)生。 咳嗽會慢慢出現(xiàn)和加重， 輕度咳嗽也不要用止咳藥。發(fā)燒、咳嗽這些反應從本質上講是有利于機體清除病原的。 病毒性感冒需要1周的時間恢復。 因為病毒還在體內，要消滅病毒，需要機體 產生抗體，這個過程一般要延續(xù)一周 。 門診故事（二） 生理性的咳嗽，不要去管好嗎？ 一個出生才三個多月的嬰兒，因為早上醒來后，躺著被逗笑就會咳幾聲，家長很擔心，到處看病，吃了很多藥也不見好，于是帶到了鮑一笑教授的面前。 鮑醫(yī)生看了病歷，聽診、查體、觀察孩子之后，說：“在我看來他很好啊，他已經吃了很多藥了對嗎？你們之前在三個醫(yī)院看過病了，他胃口也好的，精神也好的，臉色也好的，呼吸也好的，只是有點咳嗽而已?！? 在排除了家人有鼻炎、感冒、濕疹、過敏史之后，鮑醫(yī)生學咳了一聲，問：“是這樣咳嗎？”在得到肯定回答后，鮑醫(yī)生說：“就讓他去好嗎，不要治療?！? 嬰兒的媽媽聽后很驚訝：“可是他咳了一個多月了……” 鮑醫(yī)生： 讓他咳，沒事的，不要吃藥了。第一，咳嗽正常人都會有。第二，孩子精神這么好，臉色這么好，胃口那么好，說明他身體沒問題，小孩是不裝假的。他的這種咳嗽可能就是鼻腔分泌物流到咽喉部部引起，或者躺著的時候有些液體返流引起的。這種輕微的咳嗽可以視作生理性的，有保護作用，不要去治療。第三，他才3個月，吞咽能力還不是很協(xié)調，容易嗆咳。隨著發(fā)育成長，自然會恢復。 寶 媽：人家小朋友都不咳啊。 鮑醫(yī)生：人和人不一樣，不要比較，有些人發(fā)育的晚一點、長得晚一點，都沒有問題，更何況你的孩子長得很好。 寶媽依然很不放心：這些藥都不要吃了？ 鮑醫(yī)生：不吃了，這么小的孩子吃這么多藥，沒什么好處。生理性的咳嗽，不要管。 寶 媽：我還想給他去拍個片子。 鮑醫(yī)生： 他沒問題，不要拍片。 門診故事（三） 喉喘鳴，不要再吃藥，慢慢好的 嬰兒車里是一個還不滿月的小嬰兒，因為喘鳴，吃了很多藥不見好，還被某醫(yī)院通知要住院。來到鮑一笑診室時，寶媽焦慮得幾近抑郁，就怕孩子得肺炎，還用手機錄下了孩子喘氣時的聲音和視頻。當聽到鮑醫(yī)生說，孩子沒問題，不需要再治療了。寶媽的瞬間淚如雨下。 （以下是整個問診過程） 鮑醫(yī)生：這么小就來看了，為什么？ 寶 媽：十幾天時，支氣管發(fā)炎，吃了一段時間藥了，這是之前去**醫(yī)院做的檢查。 鮑醫(yī)生：你還給他拍片了，寶寶這么小，真可憐。 寶 媽：對，還抽了血。 鮑醫(yī)生一邊看化驗單一邊說：好可憐。他血相是正常的。 寶 媽：他白細胞高。 鮑醫(yī)生：不，新生兒白細胞本身比較高，有時可以高達1萬8，要綜合來分析孩子是否有問題。不要光看看檢查結果上標示的箭頭， 寶 媽：醫(yī)生說是支氣管炎，吃了三天頭孢后，喘鳴聲都沒有好轉，復診時又開了四種藥，已經吃了7天了。 鮑醫(yī)生：主要是這樣喘鳴對嗎？每天均有？沒有發(fā)燒？胃口好嗎？ 寶 媽：主要是這樣喘鳴，很少咳嗽，沒有發(fā)燒，胃口也好。 鮑醫(yī)生：也沒有氣急，對嗎？ 寶 媽：沒有，一天偶爾有三四聲咳嗽。 鮑醫(yī)生讓寶媽把孩子抱起來，用聽診器聽了肺音后，說：不要服藥了，什么藥都不要用了。 寶 媽：可是他喉嚨里好像有痰的聲音。 鮑醫(yī)生： 沒錯，孩子在喉部沒有完全發(fā)育好，有時喉部發(fā)出似有痰樣的聲音，胖的孩子比較多和明顯。這叫喉喘鳴，每天均可以聽到，與體位有關，很少咳嗽。多數(shù)是喉部沒有發(fā)育好，與喉軟化有關， 2歲后多可以恢復。必要時再進行喉鏡檢查。目前孩子小，可以再等等。 寶媽突然就淚流滿面，哽咽著說：我擔心極了，**醫(yī)院還要我們住院10天。 鮑醫(yī)生：正常喂養(yǎng)就好了，不要緊張，不用服藥，多數(shù)都會恢復的。2018年03月28日6179
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湯衛(wèi)紅主任醫(yī)師 杭州市兒童醫(yī)院 兒內科 寶寶咳嗽粑粑麻麻都很揪心，從寶寶的咳嗽種類就可以簡單甄別病情是否嚴重，這里科普一下： 1、干咳伴聲音嘶啞 干咳伴聲音嘶啞通常是由于氣管上部的發(fā)炎或腫脹而造成的，而這種炎癥一般是由喉炎引起的。喉炎可能會由過敏、氣溫變化或者呼吸道傳染細菌造成。寶寶的氣管發(fā)炎的時候，氣管附近會出現(xiàn)腫脹，聲帶更會引起呼吸的困難。小于3歲的孩子特別容易出現(xiàn)干咳伴聲音嘶啞，因為他們的氣管還比較狹窄。通常這種咳嗽會伴隨沙啞的呼吸聲，另外注意有沒有瓜子花生和堅果類食品的嗆咳史，需要排除支氣管異物可能。 2、百日咳痙攣性咳嗽 百日咳是由百日咳博德特氏菌引起的呼吸道感染造成的。臨床上以陣發(fā)性痙攣性咳嗽、雞鳴樣吸氣吼聲為特征，同時還可能伴有低燒、打噴嚏和流鼻水等癥狀，病程可長達2～3月，所以稱百日咳，另外百日咳痙攣性咳嗽往往伴有面色潮紅。 3喘咳 當孩子咳嗽在吸氣的時候伴隨喘息聲音時，就表明他的下呼吸道出現(xiàn)炎癥，可能是由于外物或呼吸道粘液的堵塞造成的。 4夜間嗆咳 許多的咳嗽在夜間都可能會加重，這是因為寶寶在睡覺的時候鼻子充血從而引起阻礙。如果寶寶夜里睡不著的話也會出現(xiàn)這個問題，另外哮喘也是引起夜間嗆咳的重要原因。 5咳嗽伴隨發(fā)燒 如果寶寶出現(xiàn)咳嗽、輕微發(fā)燒并且流鼻水的話，他很可能患上感冒。但如果咳嗽伴隨高燒的話，孩子就很可能出現(xiàn)肺炎，特別如果寶寶的呼吸很急促的話，就要立刻找醫(yī)生進行就診了。 6咳嗽伴隨嘔吐 寶寶如果咳嗽過多的話很容易就會出現(xiàn)嘔吐，通常寶寶嘔吐不一定就是嚴重病癥的癥狀，除非寶寶嘔吐的現(xiàn)象持續(xù)出現(xiàn)。 那么什么情況寶寶咳嗽提示病情比較嚴重需要及時去醫(yī)院就醫(yī) .呼吸出現(xiàn)困難 ·呼吸比平常急促很多 ·嘴唇、臉色或舌頭顏色變暗紫色 ·出現(xiàn)高燒，特別是小于3個月大的寶寶 ·小于3個月的寶寶持續(xù)咳嗽了幾個小時 ·寶寶咳嗽后呼吸聲出現(xiàn)喘聲 ·咳嗽出血 ·脾氣變得很暴躁2016年06月28日8143
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華山主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 呼吸內科 概述 咳嗽是一種重要的防御機制，在正常人也可發(fā)生，能清除氣道的分泌物和異物，阻止呼吸道感染的擴散。但咳嗽也是呼吸系統(tǒng)疾病常見的臨床癥狀，是最常見的疾病主訴。在呼吸科門診約有30%的患者由于原因不明的慢性咳嗽而就診。頻繁劇烈的咳嗽會嚴重影響患兒的學習和生活，并可能引起多個器官系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此咳嗽的診治，尤其是慢性咳嗽的診治越來越受到高度重視?？人钥筛鶕?jù)其癥狀和持續(xù)時間特點分為二類： 兒童慢性咳嗽 2006年美國慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續(xù)>4周 兒童慢性咳嗽咳嗽持續(xù)或反復>4周以上伴隨癥狀不明顯肺部無體征胸部X線無異常相應處理治療效果差 咳嗽反射的生理咳嗽反射的生理意義：咳嗽動作是人體呼吸道很重要的保護性行為。呼吸道為開放器官，通過三種方式將氣道（包括終末支氣管以上）的異物和分泌物驅逐于體外。即纖毛上皮細胞的清除功能、細支氣管的蠕動和咳嗽反射。當咳嗽無力時（如昏迷、神經肌肉疾病等）氣道分泌物不能借咳嗽而排除，則可引發(fā)肺不張等。 咳嗽的生理意義阻止異物、病原體等進入下氣道清除已進入氣道的異物、過多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染擴散 根據(jù)咳嗽反射的解剖機制 診治慢性咳嗽的方法 1、病史和體檢：重點詢問和檢查咳嗽反射受體及傳出支的解剖部位。應特別考慮到引起慢性咳嗽的常見原因，如位于上呼吸道最常見的是支氣管哮喘和咳嗽變異性哮喘；肺外因素引起的常見原因要考慮胃食道返流以及嗜酸粒細胞性支氣管炎 2、胸部X攝片：對所有慢性咳嗽患者進行X線檢查，對作出初步的鑒別診斷有幫助，若胸片無異常，首先應考慮鼻后滴漏綜合征、哮喘或咳嗽變異性哮喘、胃食道返流、嗜酸粒細胞性支氣管炎。 3、相關檢查：根據(jù)上述初步評估的結果，可考慮以下相關檢查。1）鼻竇CT攝片;2)過敏原皮膚試驗；3）呼氣峰流速（PEF）晨晚監(jiān)測；4）誘導痰流式細胞學，細胞因子及微生物學檢查；5）支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗；6）纖維支氣管鏡（支氣管肺泡灌洗，黏膜活組織）檢查；7）食道碘油或鋇劑造影；8）食道下端24小時pH值測定。 4、診斷性治療 通過針對常見病因或評估可能的病理生理機制進行特異性治療，來判斷慢性咳嗽的病因。如當疑為咳嗽變異性哮喘可用支氣管擴張劑（β2受體激動劑）進行診斷性治療，若夜咳或晨咳明顯好轉，則通過治療基本可明確診斷。 小兒慢性咳嗽按其發(fā)生機理分呼吸道感染變態(tài)反應性疾病異物或其他刺激呼吸道受壓先天氣道畸形心血管系統(tǒng)神經精神因素其他 小兒慢性咳嗽的診斷思路 慢性咳嗽的病因 嬰幼兒期 感染性疾?。?、金黃色葡萄球菌、腺病毒肺炎等起病急、中毒癥狀重，病程較長，咳嗽持續(xù)時間也較長； 2、非典型微生物主要有衣原體、支原體等所致肺炎，常為頻繁陣發(fā)性干咳，夜間重，而體征常不明顯，一般病程較長； 3、支氣管內膜結核，腫大的淋巴結壓迫氣管，引起刺激性干咳，但多有結核中毒癥狀，作相關檢查可明確診斷； 4、嬰幼兒由于呼吸道防御功能差，反復呼吸道感染也是引起慢性咳嗽的病因。 消化道疾病 1、胃食道返流； 2、食管氣管瘺 在出生后每次喂奶均有嗆咳，伴呼吸困難、窒息，插胃管常因受阻而折回，需手術矯正； 3、先天性膈疝 可有反復咳嗽，易發(fā)生呼吸困難，胸片或CT檢查可確診，需手術治療。 先天性畸形 先天性支氣管或肺發(fā)育不良，單側肺不發(fā)育、肺隔離癥、纖毛發(fā)育不良癥、肺泡囊性變均是引起慢性咳嗽的病因，胸片、 CT、纖為維支氣管鏡均有助于診斷。 學齡前期及學齡期兒童 感染性疾病 慢性咽喉炎 病毒、細菌、非典型微生物等可引起咽喉部感染，分泌物刺激可引起咳嗽、咽部異物感，夜間較重，可伴發(fā)熱、聲音嘶啞等，體查：咽部充血、咽后壁濾皰增生、扁桃體腫大、頜下淋巴結腫大。 慢性鼻竇炎 患兒有鼻后部分泌物流向鼻后孔，分泌物刺激咽部引起持續(xù)性咳嗽。一般患兒有長期流涕、頭痛、鼻塞、張口呼吸等，也可有低熱，副鼻竇區(qū)有壓痛，鼻甲黏膜腫脹，常伴有扁桃體、增殖體腫大。 鼻炎鼻竇炎支氣管炎疾患 可以是細菌感染、病毒感染和變態(tài)反應性疾患，主要是鼻炎、鼻竇炎和支氣管炎并存。表現(xiàn)為鼻塞、流涕、（清涕或膿涕）、頭痛、局部壓痛、咳嗽、咯痰喘鳴等。 結核慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)肺體征不明顯可伴慢性結核中毒癥狀 X胸片無明顯異常改變 CT：高分辨和增強，顯示診斷痰、胃液、纖支鏡、灌洗液涂片找到抗酸桿菌或培養(yǎng)結核桿菌陽性 原發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 該病病因不明，特征為反復或慢性咳嗽、痰中帶血或咯血、呼吸困難，伴有明顯小細胞低色素性貧血，嚴重者有肝脾淋巴結腫大。痰及胃液中找到含鐵血黃素顆粒和胸片呈兩肺廣泛小點狀高密度影有助于診斷。支氣管擴張 分為先天性及后天性，表現(xiàn)為反復咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難等，咯痰量與體位有關，病程長者可見杵狀指、不同程度的貧血、營養(yǎng)不良等，胸部X線及CT檢查可協(xié)助診斷。 多發(fā)性抽動 稱為抽動-穢語綜合征,主要表現(xiàn)為局部抽動如擠眉弄眼、呲牙、頸部及四肢抽動，同時有異常發(fā)聲如干咳、輕咳、詛咒穢語等，通常在睡眠時癥狀消失。縱隔占位性病變 可壓迫氣管引起慢性咳嗽，當體位改變時咳嗽癥狀加重，常伴有發(fā)熱、呼吸困難、肝脾腫大，吞咽困難。胸部X線及CT檢查有助于診斷。 較少見的疾病 傳染性疾病 1、百日咳、類百日咳綜合征：咳嗽時間較長、小嬰兒及新生兒咳嗽癥狀不典型，可表現(xiàn)為陣發(fā)性青紫或窒息。 2、寄生蟲感染 許多寄生蟲根據(jù)其入侵部位可引起咳嗽、喘息，嚴重者引起哮喘樣發(fā)作，糞便及痰液可找到寄生蟲。有的嗜酸性細胞增高或有貧血等。 3、霉菌感染 較少見，在全身性疾病基礎上，或于長期使用免疫抑制劑、廣譜抗生素后發(fā)生。最常見的是白色念珠菌，有咳嗽外，還有低熱、氣促、紫紺，精神萎靡、煩燥，肺部有肺炎體征，痰涂片或培養(yǎng)可見霉菌孢子及菌絲。 4、嗜酸細胞性肺炎 變態(tài)反應綜合征，肺部浸潤同時外周血嗜酸性細胞增高為特征。變應原包括寄生蟲、真菌、花粉、食物等，輕者低熱、輕咳、疲倦等，重者高熱、陣發(fā)性咳嗽、哮喘等。肺部有干濕羅音，激素治療有效。 慢性咳嗽的常見疾病及特異性治療 1、鼻后滴流綜合征(Postnasal drip sysdrom, PNDs)是指鼻內分泌物向鼻后滴流而至咽喉部所引起的咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀。是兒童中引起慢性咳嗽的第二常見原因。系由于位于上呼吸道的咳嗽反射傳入神經支-受體被刺激。刺激因素包括變應原性，非變應原性，感染后，環(huán)境刺激，藥物誘導性，血管運動性鼻炎和鼻竇炎?；颊叱杏X到有“東西”向后流到咽喉部，而頻頻地發(fā)出“清喉音”。鼻后滴流綜合征口咽部檢查時可見黏液或膿性分泌物由后鼻腔滴下，流向咽喉部。當鼻后滴流物被清除時，上呼吸道的堵塞現(xiàn)象改善，咳嗽減輕，呼吸也隨之暢通。應用鼻吸入糖皮質激素聯(lián)合抗組胺藥以及抑制鼻黏膜充血的復方制劑進行治療。同時應避免接觸環(huán)境觸發(fā)因素。對于血管運動性鼻炎，如上述治療無效，可局部應用異丙托溴胺。若為鼻竇炎，應聯(lián)合使用抗菌素和抗組胺藥至少4周。 鼻后滴流綜合癥（PNDS） ① 具有鼻炎、鼻竇炎等鼻部基礎疾病 ② 鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感，頻繁清喉 ③ 檢查鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀 ④ 鼻咽鏡檢查可見鼻竇口有膿性分泌物 ⑤ 鼻竇粘膜增厚、竇腔模糊不清或液性暗區(qū) ⑥ 治療后咳嗽明顯減輕 2、咳嗽變異性哮喘Cough Variant Asthma (CVA) ，在兒童的慢性咳嗽病因中占第一位。以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘，咳嗽是其唯一癥狀，無喘息，無哮鳴音，不同于典型的哮喘，有以下特點： 1） 咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作大于一個月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動后加重，干咳無痰或少痰，臨床無感染征象，抗生素治療無效。 2） 支氣管擴張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件） 3） 有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮膚試驗陽性可作為輔助診斷。 4） 氣道呈高反應性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作為輔助診斷 5） X線胸片檢查無明顯器質性改變?？人宰儺愋韵瓕嵸|上是一種不典型的支氣管哮喘或者是哮喘的一種早期表象形式。最后可發(fā)展成典型的支氣管哮喘。治療咳嗽變異性哮喘原則上與抗哮喘治療相同。吸入或口服β2受體激動劑或茶堿能快速緩解癥狀，長期、持續(xù)、規(guī)范地吸入糖皮質激素可有效控制癥狀，并可阻止其日后發(fā)展成典型的支氣管哮喘。 3、胃食道返流是引起慢性咳嗽常見原因之一。胃食道返流導致咳嗽甚或哮喘可能由于以下兩個原因 1） 化學性氣道炎癥：因微量或較大量胃內容物吸入氣道，引起化學性刺激觸發(fā)咳嗽或哮喘。 2） 迷走神經介導支氣管收縮：由于食物的返流，使食道清除食物的時間延長，引起食道黏膜炎癥，黏膜上皮糜爛、脫落，迷走神經纖維裸露，使食道的受體對返流物敏感性增加，食道黏膜上皮的受體被刺激后興奮，發(fā)出沖動，通過迷走神經介導引起氣道平滑肌收縮，出現(xiàn)咳嗽和/或哮喘癥狀。胃食道返流激發(fā)咳嗽和/或哮喘的典型癥狀：在較大兒童中有發(fā)復發(fā)生的胸前燒灼感，平臥或彎腰時加重，常有咽酸水或吞咽時疼痛等感覺，喝水可減輕。年幼兒可能不會明確地表達上述主述，但是咳嗽或哮喘往往在夜間發(fā)作?？蛇M行24小時食道下端pH值監(jiān)測。陽性結果為24小時內大于4%的時間pH值小于4，是胃食道返流診斷的金標準。胃食道返流引起的咳嗽和/或哮喘的治療。應聯(lián)合應用H2受體阻滯劑，質子泵抑制劑和促胃動力藥。需強調的是上述聯(lián)合用藥僅能改善返流本身的癥狀，而不能緩解咳嗽和/或哮喘，故需同時應用糖皮質激素和支氣管擴張劑的吸入治療。迷走神經阻滯劑如異丙托溴胺的吸入也能改善癥狀。若應用上述內科治療措施無效的吸入重癥返流，需手術治療，以改善食道下段包括括約肌的功能，以期返流不再發(fā)生。 4、嗜酸粒細胞性支氣管炎(Eosinophilic Bronchitis, EB ) 正常人痰中嗜酸粒細胞的數(shù)量不超過2.5%。當痰液中嗜酸粒細胞的數(shù)量大于2.5%時，可診斷為嗜酸粒細胞性支氣管炎。其發(fā)生率約為13%，是引起慢性咳嗽另一主要原因。是由于嗜酸粒細胞的浸潤，導致氣導炎癥，氣流受阻不明顯，肺功能PEF正常，也無氣道高發(fā)應。吸入糖皮質激素治療有效。 EB診斷標準 (1) 慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X線胸片正常。 (3)肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性,PEF日間變異率正常。 (4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03。 (5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病?？诜蛭胩瞧べ|激素有效。 治療:EB對糖皮質激素治療反應良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無效。 通常采用吸入糖皮質激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質激素,每天2次,持續(xù)應用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服,每天10~20mg,持續(xù)3~7d。 5、過敏性咳嗽(atopic cough) 臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應性咽喉炎、EB、 感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確。 2)臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例不高。 3)診斷標準:目前尚無公認的標準,以下標準供參考。過敏性咳嗽(atopic cough) (1)慢性咳嗽。 (2)肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性。 (3)具有下列指征之一:①過敏物質接觸史;②SPT陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。 (4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。 (5)抗組胺藥物和(或)糖皮質激素治療有效。治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮質激素。 6、上感后慢性咳嗽：多見于5歲，聰敏伶俐的孩子，常伴有軀體方面其他癥狀。同學老師家長等因其頻咳而不安，特別是家長常因其咳嗽到許多醫(yī)院找醫(yī)生看病，反而加重其咳嗽并形成惡性循環(huán)。 8、其他 在鑒別慢性咳嗽的病因時，還應注意排除慢性支氣管炎、百日咳、肺部結核、支氣管擴張等。 總之，慢性咳嗽是臨床醫(yī)師最常面臨的問題之一。其臨床診斷主要依靠病史、癥狀、體征及輔助檢查的陽性發(fā)現(xiàn)。病因診斷必須在針對某種病因進行特異性檢查及治療后，咳嗽癥狀消失或明顯減輕方能確定，因為成人各種癥狀的陽性預計值也僅在55%左右。2009年04月28日25198
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