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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 便血可由腸道出血引起，亦可由上消化道出血引起。一般便血需常規(guī)進(jìn)行胃鏡、腸鏡檢查。部分患者因十二指腸降段動(dòng)脈出血引起便血，可利用動(dòng)脈夾夾閉止血。結(jié)腸出血原因較多，如腫瘤、息肉、潰瘍等病變，可經(jīng)結(jié)腸鏡治療達(dá)到止血目的，如注射、噴灑、夾閉止血等。若結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)回盲瓣向外流血，則高度懷疑小腸出血，出血量每分達(dá)5ml，需進(jìn)行介入治療止血。若患者消化道出血量較大，可暫時(shí)給予保守治療，待出血停止后，進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡查找出血點(diǎn)，從而決定治療方案。2021年06月08日
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宋純主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 大便帶血是不少人心中的隱痛，罪魁禍?zhǔn)壮酥摊復(fù)?，也可能和腸息肉甚至腸癌有關(guān)，專業(yè)的醫(yī)生才能做出準(zhǔn)確的判斷，但很多人寧可血流成河也不愿踏入醫(yī)院一步，一方面是覺得難言之隱難以啟齒，也是害怕被醫(yī)生建議去做腸鏡。 宋教授，您好！很多人大便帶血，第一反應(yīng)就是自己得了痔瘡，但便血還有可能和腸息肉有關(guān)，普通人應(yīng)該怎么分辨呢？大便出血是不是一定要做腸鏡檢查，您能向大家簡單介紹一下腸鏡檢查嗎？其實(shí)痔瘡是非常常見的良性疾病，癥狀是排便時(shí)肛門有痔核突出，常常伴有便血，如果出現(xiàn)這樣的情況，建議大家一定要到醫(yī)院就診，由醫(yī)生幫助你判斷到底是痔瘡，息肉，或者腸癌的可能性。 很多人害怕被醫(yī)生建議做腸鏡檢查，其實(shí)作為一個(gè)胃腸科的醫(yī)生，我也每年都去做腸鏡檢查。我個(gè)人覺得做腸鏡最痛苦的地方，是腸鏡檢查前為了保持腸道清潔，需口服瀉藥讓腸道內(nèi)的糞便排干凈。過程中大概有3到5次的腹瀉，并伴有輕度腹痛，但尚在一般人能忍受的范圍內(nèi)。 以前做腸鏡沒有麻醉，接受檢查的人會(huì)感覺到很長的一段腸鏡通過肛門進(jìn)入腸道內(nèi)，再加上進(jìn)入后要往腸腔里充氣，會(huì)帶來腹痛不適，所以大家很害怕。但現(xiàn)在有無痛腸鏡，會(huì)通過麻醉讓受檢查者進(jìn)入淺睡眠，在這個(gè)狀態(tài)下做檢查的人幾乎感受不到疼痛。檢查結(jié)束后，藥物一停，三五分鐘人就清醒了，再休息十分鐘左右就能恢復(fù)正常，而且無痛腸鏡的麻醉費(fèi)用也不多，方法也非常安全，不用懼怕麻醉后遺癥。 但是，應(yīng)該不是就醫(yī)后馬上要做腸鏡檢查吧？還有一些人因?yàn)樯眢w原因不適合做腸鏡檢查，那還可以做哪些相關(guān)的檢查呢？這方面近代醫(yī)學(xué)也有很多新辦法，比如便潛血檢查。臨床上有便血癥狀的病人，多是先做便潛血檢查，因?yàn)闊o論是痔瘡還是腸息肉，或者腸癌，都會(huì)引起黏膜破潰，然后造成出血，這些出血都會(huì)造成大便潛血，甚至是肉眼可見的大便帶血，所以說便潛血是陽性率最高的腸鏡檢查前的標(biāo)志性檢查。通過便潛血的檢查，醫(yī)生可以初步判定病人是不是需要做腸鏡檢查。 如果便潛血檢查陽性后需要做腸鏡檢查，但病人由于身體原因接受不了腸鏡檢查，或者接受腸鏡檢查有很大的風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)可以選擇做糞便里的腫瘤DNA檢測，現(xiàn)在還有一些腸道微生物菌群的檢測，這些檢測的結(jié)果都能讓醫(yī)生判斷病人是否要做進(jìn)一步的腸鏡檢查。 我們要正確面對腸鏡檢查帶來的損害和獲益，明白檢查結(jié)果有可能直接影響到我們的生命。如果真的罹患惡性腫瘤，或是有腸息肉的時(shí)候，做腸鏡檢查是不可替代的，不要有太多的顧慮。2021年06月04日702
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朱小龍主治醫(yī)師 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 外科 醫(yī)療專長：擅長消化系統(tǒng)疾病，胃癌，食管癌，肝癌，膽道系統(tǒng)疾病，結(jié)直腸腫瘤及肛周常見疾病的綜合診治，一直專注于消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)研究，在國家級(jí)核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文2篇，SCI論文3篇。對于消化道疾病良惡性腫瘤的外科治療以及甲狀腺/乳腺結(jié)節(jié)的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。開講啦俗語說“十人九痔”，不少痔瘡患者都對時(shí)常出現(xiàn)的便血現(xiàn)象見怪不怪。醫(yī)院里常常能聽到不少患者發(fā)現(xiàn)便血許久卻自以為是痔瘡沒當(dāng)回事，結(jié)果一查竟是直腸癌。痔瘡與直腸癌是兩種截然不同的疾病，因此不要嫌棄，排便后回頭查看一眼大便的顏色和性狀，自己是最早發(fā)現(xiàn)早期細(xì)微癥狀的人。關(guān)注大便的變化，比如顏色、性狀、次數(shù)等有無改變，對自己的健康狀況有所了解，可以做到防患于未然。便血癥狀不同便血是直腸癌和痔瘡共有的癥狀，尤其是內(nèi)痔，在體表看不到痔本身，因此成為影響這兩種疾病鑒別的主要原因。但是觀察這兩種疾病的便血特點(diǎn)，只要大家細(xì)心，可以簡單分辨：首先是便血癥狀不同。痔瘡便血一般顏色鮮紅，而腸道腫瘤出血多呈暗紅色，含黏液。痔瘡患者的大便有血，一般都是“被動(dòng)”出血。這是因排便時(shí)大便擦傷痔（曲張的靜脈團(tuán)）患處，血液多數(shù)是隨著大便排出后滴下來。因此與糞便不相混合，更沒有粘液存在。所以一般是大便表面帶血，便后手紙帶血，便血的顏色多為鮮紅色。直腸癌的出血是“主動(dòng)”出血。這是因?yàn)槟[瘤本身表面破潰，不斷地出血或滲血。再由于直腸癌位置常常高于內(nèi)痔，因此當(dāng)大便在直腸儲(chǔ)存時(shí)，會(huì)與直腸癌出血混合，造成大便內(nèi)混雜有血液?？梢?，直腸癌的大便帶血為陳舊性出血，因此血液顏色多見暗紅或果醬色，時(shí)間長了甚至大便內(nèi)的血液變成黑色。同時(shí)因直腸癌破壞直腸粘膜而產(chǎn)生粘液分泌，以及繼發(fā)局部感染流膿，所以大便本身還會(huì)帶有粘液和膿液，后者又被稱為膿血便。大便形狀和排便習(xí)慣其次是大便形狀和排便習(xí)慣改變。痔瘡一般不會(huì)改變大便習(xí)慣和形狀，而直腸癌會(huì)出現(xiàn)排便規(guī)律變化，大便呈扁形或帶溝槽痕跡。正如上述，痔瘡是曲張的靜脈團(tuán)，所以便血多表現(xiàn)為無痛性、間歇性，有時(shí)還會(huì)有腫塊（靜脈團(tuán)）從肛門脫出。對于脫出的痔，手指按壓后很軟，和身體其它部位的靜脈一樣，可以被壓扁，或者推回肛門內(nèi)。如果內(nèi)痔長期脫出，會(huì)出現(xiàn)疼痛和硬結(jié)感，這是因?yàn)榍鷱埖撵o脈團(tuán)內(nèi)形成了血栓。直腸癌作為實(shí)體腫瘤，位置固定，質(zhì)地較硬，一般不會(huì)出現(xiàn)脫出肛門的情況。也正因?yàn)橹蹦c癌在直腸局部固定生長，會(huì)導(dǎo)致直腸壁僵硬、受壓，從而出現(xiàn)大便次數(shù)增多、肛門墜脹，里急后重、排便后不久又出現(xiàn)便意，但卻無糞便排出或僅排出少量糞便。腫瘤進(jìn)一步生長還會(huì)導(dǎo)致直腸管腔狹窄、甚至部分堵塞直腸，從而導(dǎo)致大便困難、大便變細(xì)等。少數(shù)患者還會(huì)因直腸梗阻出現(xiàn)腹痛、腹脹等。而痔瘡則極少會(huì)引起這些癥狀。當(dāng)直腸癌到了晚期之后，還會(huì)因腫瘤侵犯周圍組織和器官，出現(xiàn)尿頻、腹部疼痛、骨盆疼痛等；腫瘤長期消耗人體，則會(huì)出現(xiàn)貧血、體重下降、疲勞等情況。發(fā)現(xiàn)后怎么辦發(fā)現(xiàn)有便血、大便中有黏液、大便習(xí)性改變等，就要引起注意，去正規(guī)醫(yī)院先做個(gè)簡單的糞便潛血試驗(yàn)、直腸指檢，可以初步判斷。若有進(jìn)一步需要，做一次腸鏡可以準(zhǔn)確診斷。早期發(fā)現(xiàn)總是比被迫治療來得劃算，糞便潛血試驗(yàn)檢查費(fèi)用在20元左右，直腸指檢檢查費(fèi)用在10元左右，腸鏡檢查費(fèi)在300元左右。前兩項(xiàng)是基礎(chǔ)篩查，應(yīng)該每年堅(jiān)持查一次，若糞便潛血試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)消化道出血，需腸鏡等檢查明確原因。推薦50歲以上人群至少做一次腸鏡，若無異常每10年做一次腸鏡。若家族中有患癌成員、平時(shí)里大便不規(guī)律，推薦40歲開始做一次腸鏡，根據(jù)檢查結(jié)果以后每5~10年復(fù)查。1. 糞便潛血試驗(yàn)我們知道大腸癌少有癥狀，出血是其中較容易發(fā)現(xiàn)的癥狀之一。出血量較大時(shí)可用表現(xiàn)為暗紅色血便，可被肉眼發(fā)現(xiàn)；而少量出血時(shí)一般不會(huì)有便血、黑便等表現(xiàn)，糞便外觀肉眼沒有異常，但通過糞便潛血試驗(yàn)可以對消化道內(nèi)極少量的出血做出診斷。其實(shí)不止大腸癌，包括胃癌等消化道腫瘤，在腫瘤發(fā)生的早期，腫瘤會(huì)侵犯粘膜及粘膜下血管導(dǎo)致出血，這種小量的出血用肉眼難以判斷，這時(shí)可以通過的糞便潛血試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)是否有隱匿的消化道出血。糞便潛血試驗(yàn)是早期發(fā)現(xiàn)大腸癌的重要手段，也是目前國際通用的篩查方法。因?yàn)檫@種試驗(yàn)很靈敏，其他常見消化道出血如痔瘡、胃潰瘍也可能會(huì)導(dǎo)致陽性，因此需要做直腸指檢或腸鏡進(jìn)一步明確出血原因。2. 直腸指檢直腸指檢是區(qū)別痔瘡與直腸癌最基本、最簡單、最有效的檢查方法。這種檢查方法就是醫(yī)生將手指伸入肛門內(nèi)，根據(jù)手指觸及直腸四周粘膜進(jìn)行檢查，得出初步診斷。如果感到內(nèi)部有凸起的小粒則可能為痔瘡。而如果感到腸內(nèi)有菜花硬塊或邊緣隆起中央凹陷的潰瘍，或者合并腸腔狹窄，檢查后指套上沾有血液、濃液和粘液者，則要高度懷疑直腸癌。一般說來，肛門指檢能發(fā)現(xiàn)75%以上的直腸癌，是一種常用的篩查手段。但是受限于醫(yī)生手指的長度，對于直腸上端的腫瘤難以探及。3.腸鏡檢查腸鏡檢查是診斷大腸癌的最直接手段，也是發(fā)現(xiàn)早期大腸癌的有效手段。腸鏡檢查不僅可清晰地觀察腸道，并可取活檢做病理學(xué)檢查。大部分的大腸癌來源于腺瘤癌變，大于2厘米的腺瘤有一半以上都會(huì)發(fā)生癌變。然而從腺瘤的發(fā)生，到癌變的發(fā)生，可能要經(jīng)歷數(shù)年甚至更長的時(shí)間，如能在腺瘤未癌變或者早期癌變的無癥狀階段，通過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，則可以阻斷了其向癌轉(zhuǎn)變的機(jī)會(huì)。根據(jù)2015年中國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率正在逐年攀升，但50歲以上人群接收腸鏡檢查的比例只有不足15%，而美國這個(gè)比例為65%。4.CT、抽血和基因篩查若患者拒絕做腸鏡檢查，可選擇在有結(jié)腸重建技術(shù)的單位進(jìn)行CT檢查，也可以發(fā)現(xiàn)腸壁病變。出于CT有輻射性，且發(fā)現(xiàn)早期病變優(yōu)勢不如腸鏡，因此較少于早期檢查，是無法進(jìn)行腸鏡檢查的另一種選擇。抽血進(jìn)行的是“Septin9基因甲基化檢測”。目前這項(xiàng)檢測已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）的批準(zhǔn)（敏感度74.8%，特異度97.5%），可用于結(jié)直腸癌早期診斷的臨床檢測。原來，結(jié)直腸癌細(xì)胞中Septin9基因高度甲基化，是大腸癌變特異性標(biāo)志物之一，而正常組織中不會(huì)出現(xiàn)。Septin9檢測最大的優(yōu)勢在于可以全程監(jiān)控腫瘤發(fā)展，在腫瘤發(fā)生非常早期的時(shí)候即可靈敏檢測到，其靈敏度及檢出率是現(xiàn)行大腸癌臨床檢測方法的4倍以上，被譽(yù)為最先進(jìn)有效的早期大腸癌檢測方法。這種先進(jìn)的檢測方法非常方便，僅需抽取上臂的靜脈血就可實(shí)現(xiàn)檢測，所以患者的依從性也大大提高。另外，基因篩查也是發(fā)現(xiàn)腸癌的一種途徑，尤其是給給林奇綜合征的家人建立“預(yù)警”，提示有較高可能患有林奇綜合征相關(guān)腫瘤。最后總結(jié)：如果發(fā)現(xiàn)暗紅色便血、膿血便，大便習(xí)慣改變（便意頻繁、大便變細(xì)等）或伴有腹痛、消瘦、乏力。出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，避免誤以為痔瘡、慢性痢疾、慢性腸炎等疾病，延誤診斷和治療?；颊咦類圩穯柕哪c癌疑難我的大腸癌會(huì)遺傳嗎？每當(dāng)?shù)弥约夯剂舜竽c癌，患者和家屬就會(huì)急切地問這個(gè)問題。的確，大約20%的大腸癌伴有家族聚集性。但很多非遺傳因素例如飲食、肥胖、生活習(xí)慣等，在大腸癌的發(fā)生中也起到了重要作用。所以，要想準(zhǔn)確地預(yù)測患者親屬是否也會(huì)遺傳，并找出致病基因，目前的醫(yī)學(xué)進(jìn)展還達(dá)不到。不過，有一類遺傳性大腸癌目前研究得比較清楚，能準(zhǔn)確地篩查出致病基因缺陷，并預(yù)測患者后代或親屬患大腸癌的概率——林奇（lynch）綜合征，也叫遺傳性非息肉病性大腸癌（HNPCC）。100多年前，美國病理學(xué)家Aldred Scott Warthin發(fā)現(xiàn)他的女裁縫悶悶不樂。原來，她家的許多成員都得了腸道或女性生殖器官的腫瘤，她覺得自己遲早也會(huì)得癌癥。果然，這位女裁縫后來患子宮內(nèi)膜癌去世。Warthin將該家族稱為癌易感家族。后來，學(xué)者們經(jīng)過大量臨床和基礎(chǔ)研究，發(fā)現(xiàn)林奇綜合征是常染色體顯性遺傳性疾病，占全部大腸癌的5%~15%。林奇綜合征不僅發(fā)生大腸的惡性腫瘤，也可發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌、小腸癌、輸尿管和腎盂癌、腦癌、膽管癌、皮膚癌等腸外惡性腫瘤。目前，基因篩查成了分辨、診斷林奇綜合征的重要手段。腸癌是吃出來的病嗎？有句話叫病從口入，用來形容腸癌是最合適不過的。大城市居民偏好大魚大肉等高脂肪、高蛋白、低纖維的食物，是比較明確的易患腸癌的生活方式。與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的生活方式有：體重超標(biāo)，愛食腌制紅肉，高熱量高脂肪飲食，缺乏鍛煉。世界衛(wèi)生組織將加工肉制品列為“一類致癌物”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，腌肉臘肉等加工肉制品是誘發(fā)食管癌、胃癌的高危因素，而長期過量食用紅肉也會(huì)增加腸癌的患病機(jī)會(huì)。正確的做法應(yīng)該是少吃或不吃加工肉制品，避免過量進(jìn)食紅肉，更要慎選肉類烹調(diào)方式。在世衛(wèi)組織已確定的致癌物中，與飲食有關(guān)聯(lián)的有檳榔、煙草、酒精、苯并芘等多環(huán)芳香烴、黃曲霉素、亞硝胺、丙烯酰胺。其中，苯并芘在燒烤肉類尤其是烤焦的肉中含量較高，黃曲霉素主要在花生、玉米、稻米、大豆、小麥等糧油產(chǎn)品中，亞硝胺主要在腌制和熏制食物中常見，丙烯酰胺則在油炸和燒烤的淀粉類食品，如炸薯?xiàng)l、炸土豆片等中含量較高。大腸息肉會(huì)癌變嗎？腸癌也可以說是拖出來的病?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)已經(jīng)很明確，約占95%以上的大腸癌就是由大腸息肉演變而來的。演變過程為：小息肉→大息肉→重度不典型增生→原位癌→浸潤性癌。一般這個(gè)過程可能需要5~15年不等（當(dāng)然存在少數(shù)進(jìn)展較快的病例）。正常情況下，腸道粘膜是光潔平坦的，若局部受到了損傷或刺激，加速修復(fù)的消化道粘膜可能刺激局部出現(xiàn)過度增生，于是在腸道表面形成一個(gè)小的隆起或凸起，稱之為息肉。大腸息肉之所以令人擔(dān)心，是因?yàn)槠浔旧砜赡芫褪菒盒缘?、或者有發(fā)展成為大腸癌的隱患?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)已經(jīng)很明確，即使一開始可能是良性的息肉，隨著時(shí)間的發(fā)展也可能向惡性轉(zhuǎn)變，尤其是那些基底寬、個(gè)頭大的息肉。任何人都可能長息肉，但我們自身是沒有感覺的，不通過專門大腸的鋇劑造影或腸鏡檢查，幾乎是難以發(fā)現(xiàn)的。因此有計(jì)劃的篩查，就顯得非常有必要。有預(yù)防腸癌的藥物嗎？近期知名醫(yī)學(xué)雜志《JAMA Oncol. 》刊登了哈佛醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)臨床研究，該研究表明：每周1片阿司匹林可有效預(yù)防結(jié)直腸癌。阿司匹林雖然證實(shí)有預(yù)防癌癥的作用，但原理尚未完全闡明，還有不少問題等待明確。一些深入研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林并非對所有人都有預(yù)防結(jié)直腸癌的效果，還與個(gè)體的基因組有關(guān)系。目前來說如果本身就有心血管疾病需要使用阿司匹林，但用無妨，注意副作用即可。但如果本身不需要使用阿司匹林，想通過阿司匹林來預(yù)防結(jié)直腸癌的人來說，我們有幾個(gè)建議：1. 在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。2. 定期做腸鏡檢查更有意義。3. 防癌還需從多方面入手，心理上不要寄托太多希望在藥物上。阿司匹林腸溶片建議早上起來吃早飯前服用，喝第一杯水的時(shí)候，可以在血液最黏稠的時(shí)間里發(fā)揮作用。2021年04月29日1256
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 專家簡介：龔偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科主任(2007-2017在南方醫(yī)院消化內(nèi)科工作）。中國ESD領(lǐng)域的知名青年專家，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，深圳市高層次專業(yè)人才，深圳市地方級(jí)領(lǐng)軍人才，第三屆“羊城好醫(yī)生”。擅長多種內(nèi)鏡下診療技術(shù)，特別擅長運(yùn)用染色放大內(nèi)鏡診斷消化道早期腫瘤以及內(nèi)鏡下微創(chuàng)ESD治療技術(shù)。便血很常見吧作為現(xiàn)代久坐一族誰還沒個(gè)「菊花傷，滿地殘」的經(jīng)歷呢？但是！李小姐用她的親身經(jīng)歷告訴你便血嚴(yán)重起來可是會(huì)休克的！便血五年 查不出原因這個(gè)秋天，李小姐過得不太好，最近幾天又開始便血了，每次有便意就得瑟瑟發(fā)抖，不知道菊花君又會(huì)出什么狀況。果然，這次實(shí)在太嚴(yán)重了，拉血拉到頭暈虛弱，被送進(jìn)醫(yī)院。經(jīng)過輸血、止血等保守治療，便血量還是在增加，導(dǎo)致重度失血性貧血，血紅蛋白下降到正常人的一半，轉(zhuǎn)到南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院。本來，消化道出血在消化內(nèi)科很常見，但是，主管醫(yī)生呂楊博士接診后，卻發(fā)現(xiàn)是個(gè)大單。原來，李小姐苦便血久矣，她曾經(jīng)做過保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，消化道結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。從2014年開始，就有消化道出血，在溫州和上海多家大醫(yī)院多次住院，啥檢查都做了，就是沒找到是哪里出血。便血，成了李小姐跨不過去的一道坎。最嚴(yán)重的時(shí)候，拉到休克，這些年一直吃藥保守治療，依然有反復(fù)出血，只是不多。所以，你問她最怕什么？當(dāng)然便血啊。出血點(diǎn)很狡猾 必須抓現(xiàn)行！只是這次太嚴(yán)重，吃藥也救不了李小姐了。南方醫(yī)科大學(xué)消化內(nèi)科龔偉主任得知情況后，立即組織專家會(huì)診，一系列的檢查排除了潰瘍、腫瘤、憩室、大的血管畸形等病變。專家們一致認(rèn)為：小腸出血可能性最高。這個(gè)出血點(diǎn)很狡猾，它不是一直出血，而是間歇性的。在內(nèi)窺鏡檢查時(shí)，出血暫停了，腸里殘留的血液已經(jīng)很少，沒能看到明確的出血病變。有一個(gè)可能：小的血管畸形或者小腸-小腸吻合口出血了。要找到這個(gè)出血點(diǎn)，必須一出血就馬上做急診內(nèi)鏡，抓現(xiàn)行！醫(yī)生對李小姐千叮嚀萬囑咐三次急診內(nèi)鏡 沒有發(fā)現(xiàn)！出院后不久，李小姐又便血了，家屬趕緊聯(lián)系曾志宇副主任醫(yī)師，當(dāng)時(shí)剛好是假期，曾志宇副主任醫(yī)師已經(jīng)回家，他馬上趕回來，為李小姐做急診小腸鏡。這次終于有點(diǎn)發(fā)現(xiàn)了！在胰腺手術(shù)的小腸-小腸吻合口處有血跡，這個(gè)出血點(diǎn)，肯定就在小腸-小腸吻合口。但是，很遺憾，由于進(jìn)鏡時(shí)出血暫停了，不能定位到確切的出血點(diǎn)。沒辦法，只能故伎重演，下次再來。沒想到，第三次小腸鏡重蹈覆轍，出血又詭異地暫停了，又沒找到！這個(gè)出血點(diǎn)就像一個(gè)頑皮的孩童，干了壞事以后，幸災(zāi)樂禍地說一而再，再而三，三而竭，李小姐動(dòng)搖了，但龔偉主任及曾志宇副主任醫(yī)師鼓勵(lì)她，只要醫(yī)患配合，不放棄，一定能找到。終于找到你！針尖大小的出血點(diǎn)！第4次急診小腸鏡，終于找到了出血病變！就是小腸-小腸吻合口處的一個(gè)血管畸形出血！在小腸鏡下，可以看到病變時(shí)不時(shí)出血，由于病變實(shí)在太小了，只有針尖那么大，不出血的時(shí)候完全看不出來。找到出血點(diǎn)，一切就迎刃而解，經(jīng)過止血，目前，李小姐已經(jīng)出院一個(gè)多月了，沒有再出血。5年的苦苦尋覓， 2個(gè)多星期的急診搶救，和出血點(diǎn)斗智斗勇，終于打了一場漂亮仗！不明原因出血，警惕小腸作祟！說到大便出血，其實(shí)它是一個(gè)癥狀，不是疾病，意味著消化道出血。結(jié)腸出血，如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、結(jié)腸癌等直腸出血，如直腸損害、痔、肛裂、直腸癌等小腸出血：如腸結(jié)核、局限性腸炎、急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、小腸腫瘤等其他疾病，如各種血液病、流行性出血熱、傷寒與副傷寒、鉤蟲病、維生素缺乏癥等一般情況下，食管、胃和大腸的出血,在內(nèi)鏡下較容易確診，不明原因的消化道出血多數(shù)是小腸出血。但是，小腸一點(diǎn)都不小哦，它的吸收面積可達(dá)200-400平方米（豪宅即視感），成年人小腸全長可達(dá)5-7米，占消化道全長的3/4 左右，可以說是消化系統(tǒng)最長、面積最大的器官。相對胃、大腸疾病來說，小腸的發(fā)病率確實(shí)要低得多，但并不是罕見病，以前發(fā)現(xiàn)得少，主要有兩個(gè)原因：小腸病變位置相對較深，起病隱匿, 癥狀和體征不典型，容易忽略過去缺乏特異有效的檢查手段，不能直觀，容易漏診小腸鏡：診斷小腸出血利器但是，自從有了小腸鏡，小腸疾病的診斷，比如小腸出血，就比較好診斷了。對付小腸出血，首先得活好，醫(yī)生的小腸鏡插入技術(shù)要高超，能夠hold住整個(gè)小腸，把它安排得明明百白；其次，速度要夠快，醫(yī)院多環(huán)節(jié)、多學(xué)科完美配合，才能在出血時(shí)及時(shí)檢查，否則就得涼涼；第三，還得醫(yī)患配合，不放棄，氣餒你就輸了！最后，你們可能會(huì)問，怎么防止便血?。匡嬍撤矫?，多吃蔬菜和水果，不吃辛辣，別刺激肛門，總是沒錯(cuò)的；運(yùn)動(dòng)方面，提肛運(yùn)動(dòng)，吸氣，提收肛門，屏氣，放收肛門，堅(jiān)持，總有收獲。PS：提醒大家，一旦有便血，趕緊看醫(yī)生！2021年04月15日1070
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2021年03月26日2087
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鞠大闖副主任醫(yī)師 深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院 肛腸外科 專家簡介：鞠大闖，南方科技大學(xué)鹽田醫(yī)院肛腸科主任，副主任醫(yī)師。知名肛腸外科專家，專注于肛門良性疾病的研究，擅長復(fù)雜痔瘡肛瘺的微創(chuàng)治療，精于肛門良性疾病的精準(zhǔn)微創(chuàng)治療。對重度痔瘡、復(fù)雜肛瘺、陳舊肛裂、肛周膿腫、肛門狹窄、肛周壞死性筋膜炎等肛腸良性疾病的診斷治療均有建樹。昨日朋友打電話告訴我她57歲的父親在縣醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腸癌了，咨詢治療方案，然后一把鼻涕一把淚訴說父親的現(xiàn)狀及家庭的壓力……。電話結(jié)束，我不禁陷入了沉思，腸癌本可以是提前預(yù)防的疾病，可現(xiàn)階段腸癌發(fā)病率逐年上升，每年新增37.6萬人，其發(fā)病率位于惡性腫瘤中第3位，病死率排名第2位。原因?yàn)楹危吭陂T診中，很多以便血為癥狀來肛腸科看病的病人，當(dāng)醫(yī)生結(jié)合病情，建議做腸鏡檢查時(shí)，往往會(huì)非常排斥，認(rèn)為就是痔瘡小問題，沒必要做腸鏡檢查，從而錯(cuò)過了早發(fā)現(xiàn)早治療的階段，等到病情嚴(yán)重時(shí)，往往是癌癥晚期。很多時(shí)候便血與痔瘡相關(guān)，但不是所有的便血都是痔瘡痔瘡便血：大便時(shí)滴血或噴射狀出血，呈鮮紅色，多見大便干結(jié)時(shí)發(fā)生，常伴有肛內(nèi)腫物脫出。肛裂便血：便秘或腹瀉的病人多見，常見便后紙上擦拭有鮮血，伴有肛門疼痛。腸癌便血:便血為鮮紅色或暗紅色，帶有膿液或粘液，或黑便，便意感頻繁，有時(shí)只排出少量的血或粘液，而無糞便，到晚期時(shí)，可有腹痛、腹脹、便秘或腹瀉、體重減輕等癥狀。當(dāng)然其他疾病也會(huì)出現(xiàn)便血，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸息肉、結(jié)腸憩室炎等等。結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，也是提前篩查腸癌的首選方式。當(dāng)出現(xiàn)便血時(shí)，應(yīng)在肛腸科完善肛門鏡、肛門指檢的檢查，再結(jié)合以下情況決定是否行腸鏡檢查：1，大便習(xí)慣改變了，平時(shí)每天早上排便，突然近期排便時(shí)間比較紊亂2，大便次數(shù)改變，平時(shí)大便一天一次，近期大便一天幾次，或便秘、腹瀉交替出現(xiàn)3，大便性狀改變了，大便突然變細(xì)，或拉粘液便4，體重不明原因減輕，或不明原因貧血5，常有腹痛、腹脹癥狀6，腫瘤標(biāo)志物提示CEA（癌胚抗原）增高的病人7，直腸息肉切除后，1年后需復(fù)查腸鏡8，出現(xiàn)黑便9，兩次以上大便常規(guī)隱血陽性10，若有腸癌、胃癌等消化道腫瘤家族史，出現(xiàn)便血。11.40歲以上，無論便血與否，都建議篩查南方科技大學(xué)鹽田醫(yī)院（鹽田區(qū)人民醫(yī)院）中西醫(yī)結(jié)合肛腸科是區(qū)級(jí)重點(diǎn)專科，科室學(xué)科結(jié)構(gòu)完整，設(shè)施精良，診療技術(shù)先進(jìn)，始終堅(jiān)持現(xiàn)代化的診療技術(shù)和中醫(yī)藥療法相結(jié)合，以微創(chuàng)治療為發(fā)力點(diǎn)與中西醫(yī)結(jié)合療法為特色，現(xiàn)已建成以預(yù)防保健，診斷治療，科研教學(xué)為一體，功能齊全，輻射深圳東部地區(qū)先進(jìn)的肛腸疾病診療中心！現(xiàn)開放床位35張，年入院手術(shù)一千余臺(tái)?？剖以谏愁^角院區(qū)（深圳市鹽田區(qū)梧梧桐路2010號(hào)）設(shè)立無假日門診，在鹽田院區(qū)（深圳市鹽田區(qū)東海大道363號(hào)）新大樓8樓設(shè)立住院部及門診。2021年02月08日1582
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莊卓男主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 什么是便血？血液從肛門排出，糞便顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣（黑便），均稱為便血。北京清華長庚醫(yī)院胃腸外科莊卓男便血原因？消化道本身的疾病，例如食管/胃底靜脈曲張破裂出血，胃、腸道潰瘍和炎癥、寄生蟲感染、腫瘤（包括息肉和癌）、痔、腸套疊、肛裂、大便干燥擦傷等。上消化道出血多為黑便，下消化道出血多為暗紅色便。什么是痔瘡便血？痔瘡出血的原因?yàn)榕疟銜r(shí)糞便擦破隆起的曲張痔靜脈和排便時(shí)用力，使血管內(nèi)壓力增高、痔靜脈破裂而引起。痔瘡出血特點(diǎn)：滴或噴鮮血，便與血分離。什么是直腸癌便血？直腸癌的出血是潰瘍型直腸癌表面破損導(dǎo)致的出血，直腸的區(qū)域?yàn)榫嚯x肛門3-15CM的大腸。直腸癌出血特點(diǎn)：多為混在大便中，一般不是鮮紅色，一般是暗紅色，可能混合粘液。痔瘡便血與直腸癌便血的區(qū)別？圖1是痔瘡便血；圖2是直腸癌便血。其實(shí)區(qū)分還是很困難的。建議有便血的患者，還是趕緊到胃腸外科門診進(jìn)行肛門檢查，然后做一個(gè)腸鏡，排除惡性腫瘤可能。圖1. 痔瘡便血圖2. 直腸癌便血便血的檢查步驟掛胃腸外科門診：a.建檔（第一次就診的患者需要/老患者不需要）；b.掛號(hào)；c.繳費(fèi)；d.診間就診。胃腸外科門診：a.醫(yī)生進(jìn)行問診；b.進(jìn)行肛門鏡；c.肛門指診；d.電子直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查。常規(guī)電子結(jié)腸鏡檢查（不是無痛腸鏡，因?yàn)橐M快檢查）： a.術(shù)前檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血四項(xiàng)、感染四項(xiàng)、心電圖、胸部正位片、核酸咽拭子；b.預(yù)約時(shí)間：去內(nèi)鏡中心預(yù)約常規(guī)電子結(jié)腸鏡的檢查時(shí)間；c.腸道準(zhǔn)備：檢查前一天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（合爽：聚乙二醇電解質(zhì)散，1袋倒入1L溫水，緩慢口服，具體用法詳見我的合爽介紹文章）；d.腸鏡檢查：當(dāng)天進(jìn)行腸鏡檢查，當(dāng)時(shí)會(huì)取到檢查報(bào)告；e.后續(xù)門診：找胃腸外科門診醫(yī)生討論結(jié)果。北京清華長庚醫(yī)院，莊卓男醫(yī)生，固定門診時(shí)間：周五下午。地點(diǎn)：門診樓二樓胃腸外科。2021年01月02日23900
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 如臨深淵如履薄冰——這句話現(xiàn)在幾乎被所有的醫(yī)生所認(rèn)可，這其中既包括涉醫(yī)暴力，更主要是指的醫(yī)療過程的艱辛?？床〔幌裥捃囆揠娔X，可以順藤摸瓜，一步步定位到損壞位置，可修可換，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)取得了巨大進(jìn)步，我們對人體的了解還遠(yuǎn)沒有那么清楚。有百度疾病經(jīng)驗(yàn)的同學(xué)，可能有感觸，基本上隨便一個(gè)癥狀百度一下，都能和腫瘤扯上關(guān)系，這并不是百度不負(fù)責(zé)任，而是疾病復(fù)雜性決定的，如果疾病都按照典型癥狀出現(xiàn)，那就可以按圖索驥來看病了，實(shí)際上卻是一個(gè)癥狀會(huì)對應(yīng)多種疾病，一個(gè)疾病又會(huì)有很多癥狀。 我們看病的過程往往是一個(gè)典型癥狀，加上幾個(gè)次要癥狀，結(jié)合化驗(yàn)檢查，然后推斷出可能的幾種疾病，按照可能性最大疾病的來治療，如果治療有效說明判斷對了，如果無效，就要換一個(gè)思路，聽起來是不是有點(diǎn)背脊發(fā)涼，醫(yī)生看病原來不是那么有把握的，但是這個(gè)卻是最真實(shí)的過程。病情介紹 言歸正傳，今天再說一個(gè)病例，男性患者，58歲，胸悶4小時(shí)，伴有一過性暈厥就診，患者晨起時(shí)出現(xiàn)胸悶、心慌，測血壓130/80mmHg，心率120次/分，休息以后沒有緩解，自己考慮心臟問題，口服1粒阿司匹林，舌下含服1粒硝酸甘油，15分鐘癥狀沒有緩解，再次舌下含服1粒硝酸甘油，不過幾分鐘后患者就出現(xiàn)暈厥，暈倒在沙發(fā)上，不過大約3-5分鐘患者很快就恢復(fù)了清醒，然后呼叫120送來急診。既往6年前因?yàn)楣谛牟?，心肌梗死做過搭橋手術(shù)，長期口服阿司匹林。 患者來到急診的時(shí)候頭暈、胸悶癥狀都已經(jīng)緩解了，測量血壓130/75mmHg，心率78次/分，都正常?？紤]到患者的特點(diǎn)——胸悶為主的癥狀，心臟病史，接診醫(yī)生也是考慮心臟問題。給患者做了心電圖，抽血化驗(yàn)了血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)等，如下圖，除了白細(xì)胞有所升高以外，沒有發(fā)現(xiàn)其他異常?？紤]到有暈厥不能除外腦血管疾病，又做了頭CT，也是正常的。因?yàn)榛颊咭呀?jīng)沒有任何癥狀，發(fā)病過程還是符合心絞痛的特點(diǎn)，所以建議患者進(jìn)一步去心內(nèi)科門診就診。 血常規(guī)白細(xì)胞升高 生化結(jié)果肝腎功能正常 心肌壞死標(biāo)志物正常 血栓指標(biāo)正常 心電圖基本正常 頭CT未見異常我思故我在 至此，這例患者處理結(jié)束，符合處理規(guī)范，接診醫(yī)生繼續(xù)忙碌的一天，急診的班次比較特殊，多數(shù)是白夜下休，就是今天上完白班，明天夜班，然后下夜班，再休息一天，周而復(fù)始。一般醫(yī)生下班后最特殊病人都會(huì)有回顧的習(xí)慣，這個(gè)患者給醫(yī)生的印象還是很深刻的，搭橋的患者，胸悶癥狀，都預(yù)示著為高危患者，雖然檢查沒問題，也建議患者去心內(nèi)科門診繼續(xù)檢查，但是患者不一定會(huì)按要求做，所以第二天夜班來了以后，相對沒有這么忙，醫(yī)生翻看患者就診記錄，沒有去心內(nèi)科，又把化驗(yàn)單看了一邊，想著白天比較忙，別疏忽了什么問題。 翻看化驗(yàn)單的時(shí)候還真發(fā)現(xiàn)了一些疏忽的細(xì)節(jié)，賣個(gè)關(guān)子不知道細(xì)心的老哥有沒有從化驗(yàn)單看出什么問題，就是下面這個(gè)化驗(yàn)單。我們發(fā)現(xiàn)問題后就給患者打電話從家里叫回來進(jìn)一步完善檢查，明確了病因，留院觀察治療，患者也是挺感激的，因?yàn)樗约捍_實(shí)也完全沒有發(fā)現(xiàn)我們提到的癥狀。 能不能看出點(diǎn)問題揭曉謎底 引起我們關(guān)注的是生化里面的尿素氮（BUN）非常高，BUN是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終產(chǎn)物。蛋白質(zhì)代謝成氨基酸，氨基酸代謝產(chǎn)生NH3和C02，兩者在肝臟中合成尿素，對，就是有機(jī)肥那個(gè)尿素，工廠生產(chǎn)尿素可沒有人體高效。 BNU明顯升高 正常成人空腹BUN為3.1-8.0mmol／L(9-20mg／d1)，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室正常值可以略有不同。影響尿素水平的因素很多。首先第一個(gè)就是腎功能，因?yàn)槟蛩刂饕ㄟ^腎臟排泄，所以腎功能損害，血尿素氮一般會(huì)升高；第二就是高蛋白飲食、高分解代謝狀態(tài)（肌肉分解），產(chǎn)生的多，自然就高；第三，比如缺水、腎缺血、血容量不足等，引起的排泄減少，也會(huì)升高；第四就是消化道出血，因?yàn)榇罅垦涸谀c道被分解吸收，實(shí)際上是一種特殊形式的高蛋白飲食，導(dǎo)致BUN升高。而低蛋白飲食就會(huì)使BUN降低，尤其是一些重大疾病營養(yǎng)不良就會(huì)出現(xiàn)明顯降低，肝臟疾病因?yàn)楹铣赡蛩毓δ軠p退，常使BUN降低，此時(shí)可稱為低氮質(zhì)血癥，不過這時(shí)候血NH3一般升高，引起肝性腦病。所以腎功能和肝功能減退的人，都要限制蛋白質(zhì)攝入。 通過上面分析，我們知道消化道出血是BUN升高的一個(gè)因素，而且分析這個(gè)病人也沒有其他導(dǎo)致BUN升高的原因，所以才認(rèn)定該患者可能存在消化道出血?；颊叻祷匾院笈疟愦_實(shí)是黑便，化驗(yàn)潛血陽性，復(fù)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白輕度下降，考慮消化道出血診斷明確，安排了胃鏡檢查，證實(shí)胃潰瘍，先暫停阿司匹林，通過抑酸對癥治療很快就康復(fù)出院。 復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白下降 BUN還是偏高 大便潛血陽性 血紅蛋白變化趨勢圖，逐漸下降并穩(wěn)定 BUN變化趨勢圖，逐漸恢復(fù)正常，說明出血停止 胃鏡提示胃潰瘍 回頭在分析該患者的癥狀用消化道出血是完全可以解釋的，該患者晨起胸悶、心慌就是因?yàn)槌鲅院笕毖鸬模且驗(yàn)榧韧泄谛牟〈顦虿∈?，肯定注意力?huì)集中到心臟上，因此吃了硝酸甘油和阿司匹林，沒有緩解再次吃了硝酸甘油，并且出現(xiàn)一過性暈厥，我們考慮和低血壓有關(guān)。本來出血后就有體位性低血壓的情況，兩次使用擴(kuò)血管藥物，加重了低血壓發(fā)生幾率，因此發(fā)生了一過性暈厥，不過因?yàn)槌鲅坎皇呛艽?，所以很快身體適應(yīng)了缺血的情況，之后無論是胸悶，還是頭暈，或者血壓等等都正常。我們也許還需要一些運(yùn)氣 這種患者是非常容易誤診的，因?yàn)樗男呐K癥狀和心臟病史，強(qiáng)烈指向這是一個(gè)心臟疾病患者，因此醫(yī)生一開始也沒有想到這個(gè)問題。我們返回來看患者BUN升高，消化道出血是完美解釋了患者病情，但是當(dāng)時(shí)在急診情況下，沒有消化道任何癥狀，一個(gè)心臟病史和心臟癥狀患者，很難單純通過BNU升高就讓醫(yī)生警惕到消化道出血（其實(shí)急診經(jīng)常能見到BUN升高的患者，多數(shù)是入量不足），因此這次確診運(yùn)氣成分很大，不過運(yùn)氣都是留給有準(zhǔn)備的人，這個(gè)病歷實(shí)際上體現(xiàn)了我們醫(yī)生高度的責(zé)任心和技術(shù)水平。 這個(gè)病歷給我們提供了很好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，完全詮釋了急診醫(yī)生如臨深淵如履薄冰的處境。雖然發(fā)現(xiàn)的時(shí)候患者出血量不算大，但是想到該患者心臟病史，一直在用阿司匹林，如果沒有發(fā)現(xiàn)問題繼續(xù)用抗血小板藥物是很容易出現(xiàn)潰瘍進(jìn)展，并引起大出血的。 說到這里想到之前朋友圈好多人轉(zhuǎn)發(fā)的一個(gè)文章，如果出現(xiàn)胸痛，要吃3粒阿司匹林，1粒硝酸甘油坐著等120，就知道是有問題的，雖然大多數(shù)胸悶胸痛是冠心病心肌缺血引起的，但是其他像主動(dòng)脈夾層、消化道出血等也是不少見的原因，患者自己是很難區(qū)分的，因此，還是不要盲目自己用藥。 我一直強(qiáng)調(diào)疾病的復(fù)雜性，醫(yī)生都希望撥開迷霧直達(dá)病因，但是因?yàn)榧膊〉陌Y狀變化多端，誤診可能一直是客觀存在的現(xiàn)實(shí)，這個(gè)無須諱言，我們所能做的就是一切醫(yī)療行為要符合診療規(guī)范，作為醫(yī)生需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，高度的責(zé)任心，但是運(yùn)氣也必不可少。2020年12月13日1111
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邢云麗 副主任醫(yī)師
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上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院
中醫(yī)肛腸科
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