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申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 血管瘤及介入血管中心 作者：李三林申剛【基本信息】女、14歲【疾病類型】急性上消化道出血【就診時(shí)間】具體到2022年5月【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】上消化道出血急診介入栓塞【治療效果】好轉(zhuǎn)【推薦理由】該案例急性出血，急診介入栓塞治療。一、初識(shí)患者患兒為14歲女童，有重度營養(yǎng)不良伴消瘦、癲癇、腦性癱瘓，近2日出現(xiàn)發(fā)熱，鼻咽部及動(dòng)靜脈采血點(diǎn)活動(dòng)性出血，胃腸減壓為暗紅色血性物質(zhì)，不能洗至清亮，監(jiān)測血象及炎性指標(biāo)升高，血紅蛋白、血小板下降，凝血功能嚴(yán)重異常，考慮存在彌散性血管內(nèi)凝血，予油紗條填塞鼻腔，新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原輸注及對(duì)癥止血后仍有出血。昨日胃鏡止血后今日晨起血紅蛋白70g/L↓,予1U懸浮紅細(xì)胞輸注后復(fù)查血紅蛋白72g/L↓,考慮仍存在活動(dòng)性出血。二、治療過程邀請我科會(huì)診后，申主任立馬為患兒安排了急診手術(shù)，與患兒監(jiān)護(hù)人溝通病情嚴(yán)重性，并簽署手術(shù)知情同意書，麻醉師緊急攜帶移動(dòng)呼吸機(jī)去ICU接患兒，到導(dǎo)管室后行急診手術(shù)，由于患兒腦癱長期臥床，雙側(cè)下肢屈曲伸直不能，右前臂麻醉師監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，我們只能從左?cè)橈動(dòng)脈入路穿刺，置入微穿鞘，微導(dǎo)絲引微導(dǎo)管超選至腹腔肝，動(dòng)脈造影可見胃十二指腸連接處有造影劑滯留（出血征象），遂超選至胃十二指腸動(dòng)脈，給予彈簧圈栓塞，后行動(dòng)脈造影可見明顯好轉(zhuǎn)；后超選至腸系膜上動(dòng)脈造影，未見明顯異常。術(shù)畢，患兒安返ICU。三，治療效果術(shù)后第一天，患兒取血點(diǎn)沒有再出現(xiàn)活動(dòng)性出血，凝血指標(biāo)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。血紅蛋白由術(shù)前的70g/L漲到90g/L?；純耗壳吧w征平穩(wěn)?？剖液喗槭锥純嚎蒲芯克綄賰和t(yī)院“介入血管瘤科”是北京首個(gè)兒童介入/血管瘤?？疲患?jí)臨床科室，填補(bǔ)京津冀地區(qū)兒童介入治療的空白。目前科室已開展兒童血管瘤、腫瘤綜合介入、非血管介入及神經(jīng)介入手術(shù)和治療。本科室在兒童血管瘤、血管畸形、淋巴管瘤、淋巴管畸形；KT綜合征、PW綜合征；視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、肝血管瘤、兒童腫瘤的介入綜合治療；兒童血管性疾病，如腎動(dòng)脈狹窄、布-加氏綜合征、急慢性動(dòng)靜脈血栓、血管狹窄、動(dòng)脈炎；兒童腦血管疾病疾病的診斷和治療都有著深入的研究。科室目前配備血管瘤、淋巴管瘤及介入醫(yī)學(xué)門診、病房、介入導(dǎo)管室、麻醉恢復(fù)室等完整的微創(chuàng)介入診療體系。病房目前開放12張床位，引進(jìn)國際先進(jìn)的西門子雙C壁造影機(jī)、VbeamPerfacta595脈沖染料激光、Medtronic血管腔內(nèi)射頻消融導(dǎo)管、TEVASON便攜式超聲彩色多普勒診斷儀等先進(jìn)介入診療設(shè)備，配備200余種兒科專用介入器材。擁有完善的消毒設(shè)備、國內(nèi)領(lǐng)先的科室信息化管理系統(tǒng)，以及現(xiàn)代化的硬件配置，不僅保證醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時(shí)也為科室的進(jìn)一步發(fā)展提供了強(qiáng)有力的支持?？剖覄?chuàng)始人申剛主任，從事血管瘤及兒科介入臨床診療工作20余年，迄今為止主刀及參與各類介入手術(shù)近萬余臺(tái)，并攜該領(lǐng)域杰出代表狄奇醫(yī)生、李三林醫(yī)生，充分利用新興介入技術(shù)優(yōu)勢，彌補(bǔ)傳統(tǒng)治療不足，為患兒提供更加簡便、安全、高效、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、并發(fā)癥少的診療服務(wù)，為進(jìn)一步完善我院疾病診療的綜合能力，促進(jìn)兒科事業(yè)的發(fā)展。上消化道出血科普上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。一、病因：上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張、胃癌和全身性疾病。二、臨床表現(xiàn)1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。2.失血性周圍循環(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。3.氮質(zhì)血癥。4.貧血和血象變化急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無明顯變化，一般需要經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高，止血后2～3天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。5.發(fā)熱中度或大量出血病例，于24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。三、檢查1.化驗(yàn)檢查急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊檢查方法（1）內(nèi)鏡檢查胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)：①胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。②處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。③事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。（2）選擇性動(dòng)脈造影在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查無法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時(shí)行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并進(jìn)行栓塞治療。四、治療1.一般治療大出血患者宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒息，必要時(shí)吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜脈通路，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定和心電圖監(jiān)護(hù)。2.補(bǔ)充血容量當(dāng)血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。開始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。3.止血措施（1）藥物治療①近年來對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物用藥3～5日血止后皆改為口服。對(duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時(shí)新鮮配制，且服藥同時(shí)給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，垂體后葉素是常用藥物，但作用時(shí)間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰?、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有采用生長抑素，對(duì)上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格較貴。（2）三腔氣囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）血管介入技術(shù)（5）手術(shù)治療2022年06月05日
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張建國主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 消化科 1、急性上消化出血的定義急性上消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道出血，發(fā)生部位主要包括食管、胃、十二指腸和膽胰部位，也包括胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近病變引起的出血。2、急性上消化道出血的常見病因急性上消化道出血最常見病因有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。食管賁門黏膜撕裂綜合征引起的出血也較為常見，多因劇烈嘔吐導(dǎo)致。此外，服用非甾體類抗炎藥（如布洛芬、泰諾等）、阿司匹林或其他抗血小板凝集藥物也為上消化道出血的重要病因。還有一些少見的病因，諸如上消化道血管畸形、毗鄰的腫瘤侵犯消化道等。3、畸形上消化道出血的癥狀急性上消化道出血的癥狀與出血量和出血速度相關(guān)，最典型的癥狀就是嘔血和黑便。隨著失血量的增多，還會(huì)出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、無力、發(fā)冷等癥狀，甚至可能出現(xiàn)休克，進(jìn)而危及生命。4、診斷急性上消化道出血最有效的方法內(nèi)鏡檢查是診斷上消化道出血最常用和準(zhǔn)確的方法。當(dāng)懷疑患者存在出血后，要在12-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行本項(xiàng)檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性。通過該項(xiàng)檢查，不僅可以明確病因，發(fā)現(xiàn)出血部位，還可以進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。5、急性上消化道出血的治療對(duì)于急性上消化道出血，抗休克和補(bǔ)充血容量是最為重要的處理措施。在迅速建立靜脈通道的同時(shí)，密切監(jiān)護(hù)心率、呼吸、血壓等生命體征。一般治療（1）患者需要注意臥床休息，一般取平臥位，并將下肢抬高，頭偏向一側(cè)，以免嘔血時(shí)血液誤吸入氣管造成窒息?；顒?dòng)期患者要禁食并靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)和能量。嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量等，觀察患者嘔血和便血的情況，定期復(fù)查血常規(guī)和生化。（2）積極補(bǔ)充血容量：可輸注等滲葡萄糖、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。如經(jīng)積極補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上仍有血壓低，可加用血管活性藥物維持血壓。藥物治療（1）抑酸藥物：可抑制胃酸分泌，用于消化性潰瘍及急性胃粘膜病變引起的出血。（2）止血藥物：口服制劑如凝血酶及去甲腎上腺素冰鹽水，可內(nèi)鏡下針對(duì)出血灶進(jìn)行噴灑，或口服用于止血。靜脈用藥如卡洛磺鈉、氨甲環(huán)酸可能也存在一定的止血效果；（3）其他藥物：垂體后葉素及生長抑素，可因其減輕門脈血流應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下如果見到有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行止血。內(nèi)鏡治療的方法有噴灑或黏膜下注射止血藥物、電凝（用器械使局部組織凝固壞死從而止血）、熱治療、止血夾、硬化療法以及內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)等。李寶玲副主任醫(yī)師及許晶護(hù)師為來自封控區(qū)的出血患者行內(nèi)鏡下止血治療侯敏敏醫(yī)師及護(hù)士為患者止血6、急性上消化道出血患者的日常生活管理發(fā)生急性大出血后，一般要禁食幾天，家屬要積極配合、監(jiān)督，并安撫病人緊張的情緒。醫(yī)生交代可以進(jìn)食后，要吃細(xì)軟、無渣、易消化的食物，如小米油、雞蛋羹等，不要吃太硬的、纖維素含量高的食物，如地瓜、芹菜等，以免再次出血。規(guī)律作息，避免勞累，保持良好的心理狀態(tài)和充足的睡眠，不要太緊張、焦慮。戒煙，避免粗糙、辛辣、刺激性的食物，不可大量飲酒，少喝濃咖啡。盡量停用非甾體類抗炎藥。若確實(shí)必須服用，可向醫(yī)生咨詢后加服保護(hù)胃黏膜的藥物?；颊咴诩視r(shí)也要留意大便的顏色，確定是否有鮮血、大便顏色是否發(fā)黑、是否由黑變紅等。還要注意腹痛癥狀有沒有加重，有沒有感覺頭暈、乏力、黑曚、心慌等。如果發(fā)生以上情況要及時(shí)到醫(yī)院就診。2022年05月24日498
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方拱北主治醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 肛腸科 一、什么是便血？便血是指消化道出血，血液從肛門排出。便血顏色可以是鮮紅色、暗紅色、黑色。值得注意的是，少量出血不會(huì)造成大便顏色改變，經(jīng)過隱血試驗(yàn)才能確定。二、對(duì)于便血，如何去定性、定位？①便血的顏色主要取決于血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間和出血量，顏色越鮮艷表明血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間越短。②上消化道出血量＜100ml/d時(shí)，大便外觀可正常，達(dá)到150～200ml/d時(shí)出現(xiàn)黑便，出血量大或者直腸肛門出血時(shí)表現(xiàn)為鮮血便。③常見的便血原因有門脈高壓出血、胃腸腫瘤出血、結(jié)腸憩室出血、胃腸炎癥及潰瘍出血、痔瘡出血等。④對(duì)于便血，可行肛門指鏡檢、胃腸鏡、小腸鏡、血管造影、CT等檢查，以明確便血的原因，找到出血的位置，并進(jìn)行針對(duì)性治療。三、如何治療便血？通過上述分析和檢查，找到出血位置后，可行內(nèi)鏡下治療、藥物治療、介入治療、開腹手術(shù)探查止血等。2022年05月06日527
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王昌明主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 不知多少次了，張女士因嘔血，黑便，再次被家人匆忙送入急診搶救。最近二個(gè)月來，張女士因黑便或嘔血，反復(fù)出入急診搶救室多次了。這次嘔血量很大，近1000毫升，入室監(jiān)測，血壓低至70/40mmHg。急診醫(yī)護(hù)緊急予液體復(fù)蘇措施，將血壓提至92/60mmHg。張女士因胃癌，10余年前行全胃切除，食道空腸吻合術(shù)；另外，因自身免疫性肝炎，致肝硬化多年。2月前，因黑便，行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張，予硬化治療；但病情很快出現(xiàn)反復(fù)，出現(xiàn)嘔血；再次內(nèi)鏡下治療，仍不能有效控制。本次嘔血，是出血量最大，最兇險(xiǎn)的一次。 經(jīng)過積極輸液，并應(yīng)用升壓藥物等措施，患者血壓暫時(shí)穩(wěn)定。趁此窗口，急診行強(qiáng)化CT檢查，明確局部靜脈曲張情況，并明確門靜脈情況；明確曲張靜脈與門靜脈關(guān)系?；颊呋加凶陨砻庖咝愿尾∷赂斡不?，應(yīng)該會(huì)有門脈高壓；但已經(jīng)全胃切除術(shù)后，理論上，左上腹與門靜脈系統(tǒng)聯(lián)系已經(jīng)打斷（全胃切除術(shù)時(shí)，會(huì)切斷胃左靜脈，胃短靜脈等與門靜脈、脾靜脈相交通的靜脈，理論上，門靜脈壓力傳導(dǎo)至食道的通路已經(jīng)不復(fù)存在），通常門脈高壓經(jīng)胃左靜脈傳導(dǎo)至食道胃底曲張靜脈的通路已經(jīng)不復(fù)存在；食道靜脈曲張是否是門靜脈壓力極度升高的表現(xiàn)不能確定；另外，需要清楚胃鏡所見食道曲張靜脈與門靜脈系統(tǒng)的聯(lián)系通路，以確定能否有通路將其進(jìn)行選擇性栓塞，控制出血。 急診強(qiáng)化CT檢查給我們提供了豐富的信息。CT檢查發(fā)現(xiàn)（見圖1），食道殘端，食道空腸吻合口附近，有大量曲張靜脈。此曲張靜脈經(jīng)長長的路徑，與腸系膜上靜脈屬支發(fā)生“長途”聯(lián)系；而不是通常的經(jīng)胃左靜脈或脾靜脈與門靜脈產(chǎn)生聯(lián)系。 就此，出血局部情況及其與門靜脈系統(tǒng)關(guān)系基本明確，食道空腸吻合口附近曲張靜脈是出血的原因；其與門靜脈經(jīng)腸系膜上靜脈屬支產(chǎn)生聯(lián)系，門靜脈系統(tǒng)高壓可能經(jīng)過此“長途”聯(lián)系傳導(dǎo)至食道殘端，導(dǎo)致出血。這種情況，有別一般的門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂所致出血，是否可以同樣以TIPS的方法實(shí)現(xiàn)斷流，有待嘗試。因?yàn)?，在臨床上，肝硬化，合并全胃切除，又并發(fā)上消化道出血的患者少之又少，無經(jīng)驗(yàn)可循。 就止血措施來講，可選擇的方法，只有胃鏡下治療或介入手術(shù)治療。胃鏡治療經(jīng)反復(fù)嘗試，效果不能持久，家屬在這種情況下，在“別無選擇”的現(xiàn)實(shí)面前，同意進(jìn)行介入手術(shù)治療（簡稱為TIPS術(shù)），力圖止血，挽救生命。 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，以防止嘔血誤吸等意外情況，力保手術(shù)安全。首先，經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈，建立手術(shù)通路。門靜脈造影顯示出與一般食道胃底靜脈曲張不一樣的情況，在通常的大量曲張靜脈顯影區(qū)域（左上腹），此患者無曲張靜脈，左上腹異?！案蓛簟保ㄒ妶D2）。經(jīng)腸系膜上靜脈屬支選擇性造影，才讓曲張靜脈現(xiàn)“原型”（見圖3），至此，終于定位元兇。TIPS入路，讓我們非?？焖儆职踩剡M(jìn)入了門靜脈系統(tǒng)，為進(jìn)一步治療提供了可能。 診斷明確，“元兇”清楚，后面的治療就可以很有信心地進(jìn)行了。首先，進(jìn)行曲張靜脈選擇性栓塞，借微導(dǎo)管，將液體栓塞劑（膠）及固體栓塞劑注入曲張靜脈，實(shí)現(xiàn)細(xì)小分支（以膠栓塞）及壓力傳導(dǎo)通路的栓塞；完成“斷流”任務(wù)（見圖4）。在門靜脈與腔靜脈間置入支架，引流部分門靜脈血至心房，降低門靜脈壓力至正常值，完成“分流”任務(wù)（見圖5）。至此，經(jīng)“斷流”及“分流”，直接出血曲張靜脈被阻塞，引起出血的原因（門靜脈高壓）被糾正，出血即刻被控制。 術(shù)后，患者未再發(fā)生嘔血或便血，血色素逐漸上升并穩(wěn)定在正常值，進(jìn)入術(shù)后康復(fù)階段。 那么，TIPS究竟是怎樣一個(gè)介入手術(shù)，它為什么僅通過兩個(gè)這么小的切口就能完成門脈高壓所致消化道出血的止血任務(wù)？TIPS，全稱為“經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)，即，trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt”，這是非常有代表性的介入手術(shù)之一。它誕生于20世紀(jì)80年代，在數(shù)十年的發(fā)展中，逐漸成熟起來。成為門脈高壓癥所致并發(fā)癥（上消化道出血或頑固性腹水）治療的重要手段，甚至某些情況下的唯一選擇。 要清楚TIPS手術(shù)治療的原理，先得簡略回顧下肝硬化晚期，上消化道出血或頑固性腹水發(fā)生的機(jī)理。生理情況下，門靜脈系統(tǒng)負(fù)責(zé)收集胃腸道，脾臟，胰腺等腹部臟器的靜脈回流血，轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行生化置換。門靜脈的通暢回流，決定于肝臟的健康狀態(tài)。健康的肝臟，對(duì)于門靜脈血流來講，就象流入了一塊“海綿”，暢通無阻。在肝臟生化轉(zhuǎn)換完成后，血液攜帶營養(yǎng)物質(zhì)，再經(jīng)肝靜脈回流至心臟，隨后泵至全身為身體所利用。肝硬化發(fā)生后，隨著肝臟體積萎縮及肝臟不斷纖維化，肝臟質(zhì)地發(fā)生巨變，從“海綿”樣變成了“朽木”樣，門靜脈血流入肝臟，象遇到了一面墻，阻力不斷增加；由此造成門靜脈壓力不斷升高。這種壓力升高，在一定范圍內(nèi)，完全是一種生理代償保護(hù)，以保證富含營養(yǎng)物質(zhì)的門靜脈血能回流入肝臟，為身體所利用。但門靜脈壓力超過一定范圍后，就會(huì)帶來不好的影響，甚至危及生命，進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)。這些不好的影響包括，脾臟因?yàn)檠夯亓髡系K，體積增大，組織增生，造成脾功能亢進(jìn)；因?yàn)殪o脈回流受阻，胃腸道功能障礙，身體營養(yǎng)障礙；慢慢產(chǎn)生腹水。壓力進(jìn)一步升高，就可能出現(xiàn)兩種極端情況：一，食道、胃底曲張靜脈不堪壓力下的不斷擴(kuò)張，終于破裂，結(jié)局就是上消化道出血，出血量小時(shí)，表現(xiàn)為黑便，出血量大時(shí)，就會(huì)表現(xiàn)為嘔血，甚至出血性休克，如劉女士這樣非常危及的情況；二，難治性腹水，因腹水量巨大，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，繼而影響腎功能等。當(dāng)然，在這兩種結(jié)果外，還可能有其它的影響，如肝性肺病等。 從這個(gè)病理過程，我們可以明確，消化道出血的根本原因是肝硬化，但由肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓癥，是消化道出血的直接原因。所以，就治療措施來講，在根本性的治療措施（肝移植）之外，降低門靜脈壓力是止血的關(guān)鍵。 為降低門靜脈壓力，緩解門靜脈高壓，傳統(tǒng)上，有數(shù)種經(jīng)外科手術(shù)方法，但主要的原則都是在門靜脈系統(tǒng)（正常情況下，經(jīng)肝臟與腔靜脈相通）與腔靜脈系統(tǒng)（直通心臟的低壓系統(tǒng)）之間建立聯(lián)系，利用腔靜脈系統(tǒng)較門靜脈系統(tǒng)低得多的壓力，分流一部分血液到腔靜脈系統(tǒng)中，降低門靜脈壓力。 TIPS手術(shù)正是模擬了這個(gè)過程。巧妙的手術(shù)設(shè)計(jì)，避開了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，同樣實(shí)現(xiàn)了分流-降壓的目的。 不僅如此，TIPS手術(shù)通過精確設(shè)計(jì)分流道口徑，實(shí)現(xiàn)了一定程度的壓力調(diào)節(jié)，及分流量調(diào)節(jié)，在一定范圍內(nèi)，可以既保證分流降壓，又保證門靜脈血繼續(xù)流向肝臟，維持正常的生理過程。 TIPS手術(shù)中，通過血管造影，可以非常清晰地分辨曲張靜脈（出血的罪犯血管），通過靜脈腔，用物理的辦法（栓塞）將其徹底封堵，實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)外科手術(shù)“斷流”的目的。 總體來看，TIPS手術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)外科手術(shù)“斷流+分流”的過程，從而達(dá)到了止血的目的。因此，其止血效果是非常可靠的。所以，TIPS成為介入放射技術(shù)中，有典型代表意義的手術(shù)，即用微創(chuàng)，達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)類似甚至更好的治療效果。 就本例患者來講，雖然有其特殊性（全胃切除術(shù)后），熟練掌握TIPS基本操作，靈活進(jìn)行“斷流”及“分流”術(shù)，仍能很好應(yīng)對(duì)上消化道出血這種危及情況，挽救生命。2022年01月03日454
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吳瑜主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 長期吃米達(dá)唑會(huì)有什么不良反應(yīng)？呃，其實(shí)奧貝拉多這藥呢，是一個(gè)非常好的一個(gè)遺傳藥，呃，尤其是前些年呢，對(duì)于消化道的潰瘍，以及對(duì)消化道出血呢，非常好的治療效果，那么近年呢，隨著這個(gè)胃食管反流病的這個(gè)病例在逐漸的增加，它也是治療這個(gè)反酸燒菌等這個(gè)胃食管反流病的一種非常好的一個(gè)藥物，它也是這種胃食管反流病在初始階段，呃，經(jīng)常用到的一種藥物，但是呢，呃，這個(gè)藥物呢，經(jīng)過我們這么多年的臨床實(shí)間發(fā)現(xiàn)，呃，隨著用藥時(shí)間的延長呢，病人會(huì)出現(xiàn)幾個(gè)問題，第一個(gè)問題呢，可能就會(huì)出現(xiàn)耐藥，就是說，呃，吃了一段藥以后呢，再吃就不管用了，呃，還有一個(gè)問題呢，他吃藥的時(shí)候可能有效，但是呢，一停藥癥狀又加重，就是說，嗯，不能停藥，這是第二個(gè)問題，那么第三個(gè)問題呢，呃，就是說長期應(yīng)用以后呢，有的病人會(huì)出現(xiàn)一些，呃，血液系統(tǒng)方面一些指標(biāo)方面的變化，呃，所以說呢，目前這個(gè)鑰匙就是應(yīng)用的就。 出現(xiàn)情況，目前呢，這種藥物治療呢，也是有一定的它的局限性。2021年10月02日762
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劉殿剛主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 蒙脫石散，相信很多人都不陌生，這是很多家庭的常備藥。 大家對(duì)蒙脫石散的認(rèn)知大多是知道這是一種治療腹瀉的藥物，但是它并不僅僅可以用于治療腹瀉，也可以用于治療其他疾病。 蒙脫石散都能用于什么疾?。?1.腹瀉、腸炎和胃潰瘍 蒙脫石散和抑酸劑聯(lián)合應(yīng)用可以治療胃潰瘍，但抑酸劑需要餐前服用，蒙脫石散需要餐后服用，而且服藥后2小時(shí)之內(nèi)要盡量禁止飲食、飲水，這樣才能避免影響藥物發(fā)揮作用。 蒙脫石散可以治療腹瀉、腸炎，但盡量在兩餐之間用藥比較好，這樣可以讓藥物充分的固定、吸附和抑制細(xì)菌、病毒和毒素。 2.消化道出血 這種情況在新生兒比較常見，因?yàn)樾律鷥旱拿庖吖δ懿蝗改c道功能較弱，受到一定的刺激之后就容易出現(xiàn)潰瘍，消化道出血的情況。而蒙脫石散是一種黏膜保護(hù)劑，可以增強(qiáng)消化道黏膜屏障，抑制胃酸分泌，減少血清胃泌素。 3.反流性食管炎 其實(shí)，蒙脫石散可以用于胃食管反流病的治療，但是要正確服用藥物，才能更好的發(fā)揮藥效。一般建議早上、中午餐后服用，而晚上是餐前不同，另外服藥后2小時(shí)之內(nèi)不能飲食、飲水，這樣才能保障蒙脫石散充分覆蓋在食管的表明，有利于修復(fù)食管黏膜潰瘍面。 如果飲水過多，會(huì)影響蒙脫石散的藥效，還會(huì)影響蒙脫石散在潰瘍面的覆蓋，影響到藥效。 蒙脫石散應(yīng)該如何服用？ 蒙脫石散可以用于兒童和成人，但是用量并不一樣。一般成人建議一次一袋，一日三次。而兒童就需要根據(jù)具體的年齡和醫(yī)生評(píng)估，選擇合理的劑量服用。由于蒙脫石散為粉劑，需要倒入溫水中，攪拌均勻服用即可。 患者具體是否適合服用蒙脫石散，以及服用藥量，需要經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生評(píng)估才可服用，不建議患者私自濫用。2021年09月25日3807
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 便血是消化系統(tǒng)的一種常見癥狀，常見原因有以下兩種可能，一是肛門疾病導(dǎo)致的便血，常常見于痔瘡和肛裂，其次是腸道疾病導(dǎo)致的便血，常常見于炎癥性腸病和結(jié)直腸腫瘤。 一、肛門疾病導(dǎo)致的便血 特點(diǎn)是大便正常，為成形黃色便，表面有一條條鮮紅的血，或者便后滴鮮血，或擦拭肛門的衛(wèi)生紙帶鮮血，大多數(shù)出血量不大，可以自行停止，沒有粘液，不伴有腹痛。這種特點(diǎn)的便血建議去肛腸科就診，做肛診即可明確。 1. 痔瘡便血一般不伴有肛門疼痛，治療建議用痔瘡栓或者馬應(yīng)龍痔瘡膏涂抹肛周。 2. 肛裂便血常常會(huì)伴隨有排便后劇烈的肛門疼痛，多見于頑固的便秘患者?？梢远喑运褪卟?，尤其是香蕉、酸奶和蜂蜜。治療建議服用莫沙必利、聚乙二醇（乳果糖）、雙歧桿菌、令澤舒等。 二、腸道疾病導(dǎo)致的便血 特點(diǎn)是血和大便混雜在一起，大便次數(shù)增多，大便不成形，甚至有粘液膿血便。進(jìn)一步確診需要去消化內(nèi)科就診，完善腸鏡檢查。 1. 由炎癥性腸病導(dǎo)致的便血常常會(huì)伴有腹痛，嚴(yán)重者可伴有發(fā)熱。輕度的主要治療用藥是美沙拉秦，中重度的需要用生物制劑。 2. 由結(jié)直腸腫瘤導(dǎo)致的便血一般不伴有腹痛，常常會(huì)有消瘦、乏力等腫瘤消耗的表現(xiàn)，手術(shù)是治療的首選。 有些病友在出現(xiàn)便血的時(shí)候以為是痔瘡出血，沒有重視，后來去做檢查才發(fā)現(xiàn)原來是患有結(jié)直腸腫瘤，延誤了診斷和治療，非常可惜。還有些病友，以為有便血就是結(jié)直腸腫瘤，還害怕去做檢查確診， 整日擔(dān)心，惶恐不安，結(jié)果一去檢查發(fā)現(xiàn)是痔瘡出血，白白擔(dān)心了。所以提醒廣大病友，一旦有便血癥狀出現(xiàn)，就需要重視，一定要到正規(guī)的醫(yī)院就診，及時(shí)完善檢查，明確診斷，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療。2021年09月21日2055
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衛(wèi)毅楠副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山西 醫(yī)學(xué)影像科 近日我院再次順利完成一例因消化道出血行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）的治療，取得滿意的治療效果，這項(xiàng)技術(shù)的成功開展，使運(yùn)城地區(qū)周邊人民群眾就近就能享受高端醫(yī)療服務(wù)！不僅有人要問，這是什么技術(shù)？那么下面我們就由以下幾點(diǎn)帶你了解這項(xiàng)技術(shù)吧。1、什么是經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）？ TIPS是由頸靜脈穿刺插管經(jīng)下腔靜脈至肝靜脈，穿刺肝實(shí)質(zhì)至門靜脈分支，在肝靜脈與門靜脈之間建立有效的分流道，分流門靜脈血流，以達(dá)到降低門靜脈壓力的目的，它是治療食管胃底靜脈曲張、頑固性肝性腹腔積液等一系列門靜脈高壓并發(fā)癥的微創(chuàng)介入技術(shù)（如圖）。什么是門靜脈高壓？為什么會(huì)引起消化道出血？下面我們就來講一講這個(gè)原理。 肝門靜脈是一種特殊的靜脈，它主要負(fù)責(zé)收集腹腔臟器（包括腸道、胃、脾臟、膽囊等）內(nèi)的血液并將它們運(yùn)往肝臟，之后再通過肝靜脈、下腔靜脈流回心臟。而門靜脈高壓癥是指各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高（主要包括門靜脈內(nèi)血流受阻或血流量增加）所引起的一系列臨床癥狀，如腹腔內(nèi)大量積水、脾臟大、脾臟功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、肝性腦病等，逐漸進(jìn)展為多臟器功能衰竭，病死率高。打個(gè)比方吧，門靜脈好比是幾條管道的匯合口，一旦其發(fā)生堵塞，就會(huì)使其它幾條管道內(nèi)的水無法順利流出，這幾條管道就會(huì)因?yàn)樗罅坑俜e造成管道擴(kuò)張，或者找尋其它旁路，如果壓力足夠大，或者受到了外界的刺激, 管道就會(huì)破裂，造成出血。因?yàn)橐坏┌l(fā)生首次出血后1-2年 再出血率高達(dá)60%，而且死亡率也高達(dá)30%。而我國是肝炎及肝硬化大國，每年都會(huì)有很多人死于肝硬化導(dǎo)致的消化道出血。2、肝硬化導(dǎo)致的消化道出血可以做TIPS嗎？ 答案是肯定的。肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致的消化道大出血，多是由食管胃底靜脈曲張破裂出血，這種情況十分兇險(xiǎn)！相關(guān)數(shù)據(jù)提示6周病死率高達(dá)15-20%，而治療的方法也較多，最徹底的治療方法就是肝移植了。這種治療方法花費(fèi)巨大，即使有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，國內(nèi)外肝源稀缺，在大出血的情況下，肝源根本。所以急性出血時(shí)，除了藥物、傳統(tǒng)的外科斷流或分流術(shù)、內(nèi)鏡硬化套扎術(shù)外，就是TIPS了！它控制急性出血的成功率很高，可大90%-100%而且對(duì)于發(fā)生首次出血后，也可以選擇TIPS。3、TIPS適應(yīng)癥有哪些？① 肝硬化門靜脈高壓伴食管靜脈曲張破裂大出血經(jīng)非手術(shù)治療無效者。② 頑固性腹水或肝性胸水。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示TIPS術(shù)后50%～92%患者腹水部分或完全消退，1年生存率為33%～52%，其中腹水顯著消退者1年生存率高達(dá)75%～80%。③ 多次接受內(nèi)鏡硬化及套扎治療無效或外科后再出血，如斷流術(shù)后再出血。由于腹腔內(nèi)廣泛粘連嚴(yán)重影響再次手術(shù)治療，TIPS不受腹腔粘連的影響，應(yīng)為斷流術(shù)后再出血的首選方法。④ 布加綜合征。TIPS能夠有效地治療肝靜脈病變所致門靜脈高壓。急性布加綜合征行TIPS治療，門靜脈壓力可立即降低，以保存肝功能儲(chǔ)備，減少肝功能衰竭；慢性布加綜合征行TIPS治療，可緩解肝臟瘀血，增加肝臟供血，術(shù)后肝功能明顯改善，1年生存率為80%。⑤ 內(nèi)科治療欠佳，肝功能及一般情況較差或難以接受外科手術(shù)治療的患者。⑥ 肝移植前的準(zhǔn)備性治療。TIPS是肝移植的橋梁，為晚期肝硬化伴食管靜脈曲張出血患者進(jìn)行肝移植等待供體提供了時(shí)間，同時(shí)，TIPS不影響肝移植的血管解剖，門靜脈壓力的降低又顯著減少移植過程中的出血。⑦ 斷流術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。TIPS作為斷流術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，降低門靜脈壓力，改善門靜脈循環(huán)，有效地預(yù)防斷流術(shù)后門靜脈血栓和胃黏膜瘀血；術(shù)中門靜脈造影顯示冠狀靜脈解剖，提高斷流的徹底性；分流道的長期通暢能預(yù)防斷流術(shù)后新的側(cè)支血管的形成。4、TIPS手術(shù)禁忌癥有哪些？TIPS技術(shù)無絕對(duì)禁忌癥，但下述情況因易引起并發(fā)癥而作為相對(duì)禁忌癥。① 右心或左心壓力增高；② 心功能衰竭或心臟瓣膜功能衰竭③ 肝功能進(jìn)行性衰竭④ 重度或難以糾正的肝性腦病⑤ 難以控制的全身性感染或敗血癥⑥ 難以解除的膽道梗阻⑦ 肝臟多囊性病變⑧ 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤范圍較大⑨ 重度或難以糾正的凝血功能障礙下面附一例我院成功行TIPS治療的病例。 患者中年男性，主因嘔血伴黑便2小時(shí)余入院?；颊咦杂子幸腋尾∈罚l(fā)現(xiàn)肝硬化10年。多次因消化道出血曾多次行內(nèi)鏡下套扎，藥物保守治療，治療效果差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，帶患者帶來巨大的精神壓力。而傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高、恢復(fù)慢，這使得是患者在治療方面一直猶豫不決，治療時(shí)機(jī)一次次錯(cuò)過。患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多處嚴(yán)重的食管胃底靜脈曲張。 而患者出血的病因就是曲張的靜脈破裂出血。若不能有效的止血，患者的生命將受到嚴(yán)重威脅?；颊呒凹覍俳?jīng)過復(fù)雜的精神斗爭，決定嘗試行TIPS治療。我院介入團(tuán)隊(duì)經(jīng)過近3個(gè)小時(shí)的手術(shù)，順利完成了這臺(tái)微創(chuàng)介入治療界最高級(jí)別手術(shù)（4級(jí)手術(shù)），而僅在患者頸部及右下肢留下幾毫米手術(shù)切口，全程患者無明顯的疼痛不適。術(shù)前門靜脈壓力37cmH2O 、脾靜脈壓力40cmH2O,術(shù)后門靜脈壓力26cmH2O 、脾靜脈壓力27cmH2O。門靜脈壓力明顯降低。治療效果明顯?；颊咝g(shù)后2天患者下床，術(shù)后1周患者順利出院。 這就是神奇的TIPS治療。該治療方式有著創(chuàng)傷極小、成功率高、并發(fā)癥低、適應(yīng)證廣、降低門靜脈壓力顯著的優(yōu)勢，對(duì)控制食管胃底靜脈出血療效可靠！ 衛(wèi)毅楠腫瘤介入科主任專業(yè)特長：精于腫瘤的CT導(dǎo)向下穿刺診斷定性及腫瘤的微創(chuàng)介入治療。擅長各種良惡性腫瘤的介入診斷與治療（肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肺癌、胰腺癌、直腸癌、盆腔腫瘤等惡性腫瘤的靶向化療栓塞和灌注治療；肝血管瘤、子宮肌瘤、腎錯(cuò)構(gòu)瘤等良性腫瘤的栓塞治療；梗阻性黃疸、呼吸道、消化道出血的介入治療）。在運(yùn)城地區(qū)最先開展CT引導(dǎo)下的腫瘤微創(chuàng)介入治療。社會(huì)任職：國家腫瘤微創(chuàng)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟急危重癥專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)介入放射科醫(yī)師分會(huì)委員會(huì)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)青年委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤消融專業(yè)委員會(huì)委員、運(yùn)城市介入治療專業(yè)委員會(huì)秘書長、全國腫瘤遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)盟會(huì)員坐診時(shí)間：周一、二、五上午8:00 — 11:00坐診地點(diǎn)：門診四樓東腫瘤微創(chuàng)及綜合介入科2021年08月25日843
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 便血可由腸道出血引起，亦可由上消化道出血引起。一般便血需常規(guī)進(jìn)行胃鏡、腸鏡檢查。部分患者因十二指腸降段動(dòng)脈出血引起便血，可利用動(dòng)脈夾夾閉止血。結(jié)腸出血原因較多，如腫瘤、息肉、潰瘍等病變，可經(jīng)結(jié)腸鏡治療達(dá)到止血目的，如注射、噴灑、夾閉止血等。若結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)回盲瓣向外流血，則高度懷疑小腸出血，出血量每分達(dá)5ml，需進(jìn)行介入治療止血。若患者消化道出血量較大，可暫時(shí)給予保守治療，待出血停止后，進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡查找出血點(diǎn)，從而決定治療方案。2021年06月08日685
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王韜主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 見的癥候群可由多種疾病引發(fā)。主要的臨床表現(xiàn)是嘔血和便血。嘔出的血可能是鮮紅色的，也可能是咖啡色的，變出來的血可能是鮮紅或暗紅的，也可能是柏油樣的黑色。如果有病人出現(xiàn)消化道大出血，應(yīng)安慰病人并讓他盡快靜臥，消除其緊張情緒。注意給病人保暖，讓其保持側(cè)臥。病人要保持頭高腳低的姿勢，可在腳部墊枕頭，與床面呈30度角，這樣有利于下肢血液回流到心臟，保證大腦的血供。嘔血時(shí)，病人的頭要偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管引起窒息。病人的嘔吐物或糞便要暫時(shí)保留，粗略估計(jì)其總量，并流取部分標(biāo)本以備化驗(yàn)。少搬動(dòng)病人，更不能讓病人走動(dòng)。同時(shí)要嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、呼吸、脈搏并迅速。 撥打120急救電話。2021年05月07日829
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消化道出血相關(guān)科普號(hào)
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