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沈克鋒主管檢驗(yàn)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科 前言長期以來，遺傳性血小板減少癥被認(rèn)為罕見，但近年來基因測序的普及和診斷技術(shù)的發(fā)展等，促進(jìn)了遺傳性血小板減少癥的診斷和相關(guān)新的致病基因的發(fā)現(xiàn)，罕見病不再罕見。MYH9相關(guān)疾?。∕YH9-RD）是最常見的遺傳性血小板減少癥，通常表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀，導(dǎo)致準(zhǔn)確診斷困難。MYH9-RD是由編碼非肌肉肌球蛋白IIA重鏈蛋白的MYH9基因有害變異導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳性血小板減少癥?；颊咄ǔＴ诔錾驄雰浩诔霈F(xiàn)血小板減少和巨大血小板癥，大多數(shù)人在兒童期或成年期可能發(fā)展為一種或多種額外的非血液系統(tǒng)表現(xiàn)，包括進(jìn)行性腎炎、感音性聽力損失、早發(fā)性白內(nèi)障和肝酶水平升高等。2024年，我們綜述了MYH9-RD研究的最新進(jìn)展，發(fā)表在國際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)旗下ResearchandPracticeinThrombosisandHaemostasis(RPTH)雜志上。將MYH9-RD相關(guān)知識進(jìn)行全面梳理，增進(jìn)對該疾病的致病突變譜、潛在機(jī)制、臨床表型、精確診斷和全程管理的理解。幫助臨床醫(yī)生更好地認(rèn)識這一疾病，并強(qiáng)調(diào)基因檢測在MYH9-RD精準(zhǔn)診斷、臨床管理和遺傳咨詢中的關(guān)鍵作用，避免無效甚至可能有害的干預(yù)手段。01遺傳性血小板減少癥血小板減少是血液科最常見的疾病之一，其原因很多，可分為原發(fā)性（先天基因突變驅(qū)動(dòng)）和繼發(fā)性（免疫、藥物、腫瘤、感染及妊娠等導(dǎo)致）兩大類，二者在治療和管理上明顯不同。目前，對血小板減少癥進(jìn)行及時(shí)和精準(zhǔn)的病因?qū)W診斷仍存在困難，有文獻(xiàn)報(bào)道難治性ITP中有約15%的其實(shí)是被誤診的遺傳性血小板減少癥。遺傳性血小板減少癥是一大類疾病，主要表現(xiàn)為早發(fā)性血小板減少（＜150×109/L），部分可無家族史（Denovo突變），可能伴隨血小板體積和功能異常、血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)及非血液系統(tǒng)表現(xiàn)等。遺傳性血小板減少癥主要是由參與調(diào)控巨核細(xì)胞發(fā)育/血小板生成過程相關(guān)基因（＞40個(gè)）的致病性突變導(dǎo)致的。我們薈萃分析了全球544例遺傳性血小板減少癥的疾病亞類構(gòu)成情況，其中以MYH9-RD和Bernard-Soulier綜合征（GP1BA/GP1BB/GP9突變導(dǎo)致）最常見（約占2/3）。02MYH9-RDMYH9基因突變可導(dǎo)致MYH9相關(guān)疾?。∕YH9-RD），呈常染色體顯性遺傳，是遺傳性血小板減少癥最常見的類型，患者表現(xiàn)為巨大血小板、血小板減少癥及中性粒細(xì)胞包涵體三聯(lián)征，并可伴隨進(jìn)行性腎功能異常、耳聾或白內(nèi)障。1909年MYH9-RD首次被發(fā)現(xiàn)，起初它被認(rèn)為包括4種不同的疾病亞型：May-Hegglinanomaly,Epsteinsyndrome,Fechtnersyndrome和Sebastiansyndrome。它們都表現(xiàn)為早發(fā)性巨大血小板減少癥，隨后并發(fā)一種或多種非血液系統(tǒng)表現(xiàn)如感音性耳聾、腎病、早發(fā)性白內(nèi)障等。上世紀(jì)末，隨著基因測序技術(shù)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)上述四種疾病都是由MYH9基因致病突變導(dǎo)致的，2003年它們被統(tǒng)稱為MYH9-RD。在意大利的一項(xiàng)調(diào)查中，MYH9-RD年發(fā)生率約3.75/100萬，但由于許多患者被誤診或癥狀輕微未被診斷，實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)高于此。MYH9基因編碼肌球蛋白重鏈9（MYH9）蛋白，又稱非肌肉肌球蛋白IIA重鏈（NMIIA-HC），參與許多關(guān)鍵的生理過程，如趨化作用、細(xì)胞遷移黏附、胞質(zhì)分裂及細(xì)胞形態(tài)的維持等。NMIIA有三種同源異構(gòu)體即NMIIA-HC(MYH9)，NMIIB-HC(MYH10)和NMIIC-HC(MYH14)。在血液系統(tǒng)巨核細(xì)胞中僅存在NMIIA-HC，無其它異構(gòu)體可功能代償，故MYH9-RD幾乎100%均可表現(xiàn)為血小板減少。MYH9致病性突變可影響非肌肉肌球蛋白的遷移和收縮功能，導(dǎo)致巨核細(xì)胞無法遷移到血竇去生成血小板（故血小板減少），同時(shí)血小板前體破碎釋放血小板過程中的剪切力變?nèi)酰ü恃“寰薮螅?3基因突變譜我們檢索各種數(shù)據(jù)庫及文獻(xiàn)資料，匯總了778例明確診斷的MYH9-RD病例數(shù)據(jù)，共檢測到107種不同的致病基因突變。其中，錯(cuò)義突變和無義突變占91.5%(712/778)。無義突變和移碼突變主要發(fā)生在exon41，框內(nèi)插入/缺失突變主要發(fā)生在exon25。68.9%的致病突變集中在6個(gè)熱點(diǎn)位置：R702(12.1%)，S96(5.4%)，D1424(19.0%)，R1165(8.9%)，E1841(10.9%)和R1933(12.6%)。此外，MYH9-RD可能存在一定程度的基因型-表型相關(guān)聯(lián)（genotype-phenotypecorrelations）特征，即不同的基因突變導(dǎo)致的臨床表型輕重程度存在差異：Motor/head結(jié)構(gòu)域突變臨床癥狀通常相對更嚴(yán)重，即更嚴(yán)重的巨血小板減少癥，更高風(fēng)險(xiǎn)和更早年齡發(fā)生腎病和耳聾等。04臨床表現(xiàn)MYH9-RD臨床表現(xiàn)主要包括血液系統(tǒng)和非血液系統(tǒng)癥狀。血液系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為早發(fā)性巨大血小板減少癥（~100%）、中性粒細(xì)胞胞漿D?hle樣小體和出血傾向等。非血液系統(tǒng)癥狀：①腎病，發(fā)生率約25%~28%，平均發(fā)病年齡23~27歲，若不及時(shí)控制可較快進(jìn)展到腎衰竭，Motor/head結(jié)構(gòu)域突變（如R702）者更嚴(yán)重。②早發(fā)性白內(nèi)障，發(fā)生率約16%~18%，平均發(fā)病年齡23~37歲，72%病例累及雙眼。③聽力受損，發(fā)生率約48%~60%，平均發(fā)病年齡31歲，多為雙側(cè)感音性耳聾。④其它，如肝功酶升高。05診斷及全程管理MYH9-RD的精準(zhǔn)診斷依賴于臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和基因檢測等。值得強(qiáng)調(diào)的是：①許多輕度甚至中度血小板減少的MYH9-RD患者無出血癥狀，可能終身不被診斷，或因手術(shù)/其它嚴(yán)重伴隨癥狀（如腎衰竭/耳聾）而意外被診斷。②MYH9-RD是巨大血小板減少癥，某些自動(dòng)化血常規(guī)計(jì)數(shù)儀可能將巨大的血小板誤判為紅細(xì)胞，導(dǎo)致血小板相關(guān)參數(shù)不準(zhǔn)，故懷疑MYH9-RD時(shí)建議行人工復(fù)核血小板計(jì)數(shù)和體積。③外周血涂片常規(guī)Giemsa染色鏡檢中性粒細(xì)胞胞漿D?hle樣小體時(shí)，容易漏檢，而采用anti-MYH9抗體的免疫熒光染色技術(shù)檢出率更高。④MYH9基因片段較長，包括41個(gè)外顯子，一代測序檢測難以覆蓋完全，推薦NGS檢測。MYH9-RD患者的全程管理需要血液科、腎內(nèi)科、眼科、遺傳咨詢科等多學(xué)科醫(yī)生協(xié)作：①大多數(shù)患者無出血癥狀，可采用WatchandWait原則，定期隨訪，盡量不使用影響止凝血的藥物；有出血風(fēng)險(xiǎn)或癥狀時(shí)，可采用物理壓迫止血、激素類避孕藥（適用女性）、抗纖溶藥物、去氨加壓素、TPO-RA類藥物、血小板輸注（僅適應(yīng)于緊急情況）等。②耳聾，嚴(yán)重者可佩戴助聽器或人工耳蝸移植。③腎病，避免腎毒性藥物，嚴(yán)重者行透析或腎移植治療。④白內(nèi)障，嚴(yán)重者可行白內(nèi)障手術(shù)治療。⑤終身定期隨訪。⑥遺傳咨詢，對于育齡期患者，可咨詢相關(guān)科室，評估有無必要通過輔助生殖技術(shù)將MYH9致病基因突變從后代中剔除。（節(jié)選自本人微信公眾號HematoHub）02月22日
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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科 原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）是一種由自身免疫機(jī)制導(dǎo)致的血小板減少癥，主要是由于機(jī)體的免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地識別血小板為外來物質(zhì)，從而形成抗體并進(jìn)行攻擊。血小板反復(fù)波動(dòng)的原因主要包括以下幾個(gè)方面：1.免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)可能對血小板產(chǎn)生持續(xù)或間歇性的免疫攻擊，導(dǎo)致血小板的破壞和生成的不平衡，從而造成血小板數(shù)量的波動(dòng)。2.血小板生成與損失的動(dòng)態(tài)平衡骨髓中的血小板生成受多種因素影響，包括生長因子和微環(huán)境的變化。當(dāng)損失大于生成時(shí)，血小板數(shù)量會(huì)下降；反之，血小板生成增加時(shí)，數(shù)量會(huì)回升。3.感染與其他外部因素感染、應(yīng)激、手術(shù)或其他疾病可能會(huì)刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板數(shù)量的波動(dòng)。這些外部因素可以激活抗體產(chǎn)生，進(jìn)而影響血小板的穩(wěn)定性。4.治療方法的干預(yù)一些治療方法可能會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)有效，隨后效果減退，造成血小板數(shù)量的反復(fù)波動(dòng)。例如，激素治療可以短期內(nèi)提高血小板計(jì)數(shù)，但長期使用可能導(dǎo)致耐藥。5.個(gè)體差異每位患者的免疫系統(tǒng)反應(yīng)、血小板生物學(xué)特性及合并癥等都可能造成病情進(jìn)展的差異。6.血小板的壽命和功能血小板通常具有有限的生命周期，ITP患者可能面臨血小板功能不全，導(dǎo)致即便生成數(shù)量正常，功能不佳的血小板仍可能減少有效供給。結(jié)論原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者血小板的反復(fù)波動(dòng)源于復(fù)雜的免疫機(jī)制和多種內(nèi)外部影響因素。對患者的管理需要個(gè)體化，往往涉及對癥治療和長期監(jiān)測。為了更好地控制病情，患者應(yīng)與醫(yī)生密切合作，根據(jù)自身情況制定合適的治療方案。必要時(shí)要考慮聯(lián)合用藥，借助于每一種藥的不同機(jī)制，起到協(xié)同增效作用。一般是血小板受體激動(dòng)劑（如海曲，艾曲波帕等）聯(lián)合CD20單抗治療。2024年09月18日522
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葛林阜主任醫(yī)師 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 血液免疫科 一、能自己恢復(fù)的情況繼發(fā)性血小板低：這類情況通常是由外部因素引起的，如感染、創(chuàng)傷或妊娠等。當(dāng)這些外部因素被去除或控制后，血小板水平有可能自行恢復(fù)。例如，控制感染后、創(chuàng)傷恢復(fù)后或妊娠結(jié)束后，血小板水平可能會(huì)逐漸回升至正常范圍。二、不能自己恢復(fù)的情況原發(fā)性血小板低：這類情況多與骨髓系統(tǒng)疾病有關(guān)，如原發(fā)性的血小板減少癥、再生障礙性貧血、急性白血病、慢性白血病等。這些疾病導(dǎo)致的血小板低通常難以自行恢復(fù)，需要進(jìn)行專業(yè)的醫(yī)療干預(yù)和治療。例如，可能需要進(jìn)行骨髓穿刺檢查以確診病因，然后根據(jù)病情制定合適的治療方案，如輸血小板、刺激造血、免疫治療等。注意事項(xiàng)血小板低可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，如皮膚黏膜出血、消化道出血等，嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及生命。因此，一旦發(fā)現(xiàn)血小板低，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)并遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。在日常生活中，血小板低的患者應(yīng)注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)和外傷，以免引發(fā)出血。同時(shí)，保持飲食均衡和充足的休息也有助于身體的恢復(fù)。2024年07月09日521
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范曉強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 血液病科 臨床上常常遇到血小板減少的病人，有些人非常緊張，惶恐得感覺大禍臨頭有滅頂之災(zāi)；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不當(dāng)回事，還要去干這干那，倒是把醫(yī)生急得不輕。如果發(fā)現(xiàn)血小板減少，我們到底應(yīng)該怎么辦呢？發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)，首先不要驚慌，因?yàn)檠Ｒ?guī)顯示血小板減少并不意味著一定就是那些可怕的血液?。簧踔劣袝r(shí)候您手里的化驗(yàn)結(jié)果可能并不準(zhǔn)確——臨床上還存在假性血小板減少的可能；假性血小板減少癥是指血液樣本中血小板計(jì)數(shù)錯(cuò)誤地顯示低于實(shí)際水平，但實(shí)際上患者體內(nèi)的血小板數(shù)量是正常的，包括采血技術(shù)不當(dāng)、EDTA導(dǎo)致的假性血小板減少等，可以通過改善采血技術(shù)、改用其他抗凝劑如枸櫞酸鈉或肝素進(jìn)行重新化驗(yàn)。在咱們長征醫(yī)院檢驗(yàn)科或者血液科檢查室遇到血小板明顯減少的患者，都會(huì)常規(guī)做一個(gè)血涂片驗(yàn)證核實(shí)；但偶而也遇到少數(shù)單位直接報(bào)了血小板減少的結(jié)果甚至請血液?？漆t(yī)生急會(huì)診、最后發(fā)現(xiàn)是個(gè)假性血小板減少的情況。很多患者的血小板減少是藥物引起的。最容易理解的是抗腫瘤藥物：化療藥物是導(dǎo)致血小板減少的最常見原因之一，這些藥物可能通過直接抑制骨髓中的巨核細(xì)胞，影響血小板的生成；其他除了傳統(tǒng)的化療藥物（細(xì)胞毒藥物），抗腫瘤靶向藥、免疫藥如PD-1單抗也可能出現(xiàn)誘發(fā)血小板減少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也與血小板減少有較強(qiáng)的相關(guān)性。這些藥物可能通過抑制造血干細(xì)胞向血小板分化的過程，或者通過免疫介導(dǎo)的機(jī)制導(dǎo)致血小板減少。肝素是一種常見的抗凝藥物，它可以通過與血小板因子4結(jié)合形成新的抗原，引發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血小板減少，肝素誘發(fā)的血小板減少有時(shí)還會(huì)合并血栓形成?？拱d癇藥物如卡馬西平、抗血小板藥物如替羅非班、抗甲亢藥物（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚、一些磺胺類藥劑等，它們也可能與血小板減少有關(guān)。還有一些病毒甚至疫苗引起的；這個(gè)時(shí)候要想一想自己近期是否打過疫苗，或者近期有沒有感冒發(fā)熱等因素。這個(gè)咱們在武漢抗疫期間就遇到不少，后面也遇到過與打疫苗相關(guān)的血小板減少的患者。也有一些患者原來是存在風(fēng)濕免疫病的，風(fēng)濕免疫病活動(dòng)也會(huì)繼發(fā)血細(xì)胞包括血小板減少。很多年前剛剛到臨床的時(shí)候，接診過一位30多歲的女性，血小板只有1萬多(10×109/L)，被科主任提問考慮都有哪些可能因素引起，當(dāng)時(shí)居然對患者全部脫落的牙齒視而不見，還是經(jīng)過主任的提醒才想起來，原來是一個(gè)干燥綜合征（都出現(xiàn)“猖獗性齲齒”了還沒有注意到）繼發(fā)了EVANS綜合征（免疫性溶血性貧血+血小板減少），用了激素丙球果然恢復(fù)了正常的指標(biāo)。另外，以前咱們還是一個(gè)肝炎大國，很多人存在肝硬化脾大脾臟功能亢進(jìn)，這部分患者往往也存在血小板減少的情況。好在經(jīng)過這些年從小嬰兒就開始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者顯著減少了。也遇到過血小板減少合并大細(xì)胞貧血的，這些患者不但血小板減少，往往合并血紅蛋白和白細(xì)胞減少，紅細(xì)胞的平均體積（MCV）一般＞110fl，讓患者伸出舌頭看看，很多患者舌頭光滑無苔（“鏡面舌”）、肥厚絳紅（“醬牛肉舌”）；問問病史和飲食習(xí)慣，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子缺乏、影響B(tài)12吸收），要么就是長期不吃肉（B12攝入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鮮蔬菜（（葉酸攝入少））；有的人還皮膚鞏膜發(fā)黃，查血有膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高；有的人還存在神經(jīng)麻木的情況。多數(shù)人看上去都是一副得了大病的樣子，甚至遇到好幾個(gè)患者曾經(jīng)給我說：已經(jīng)做好命運(yùn)最后宣判的準(zhǔn)備啦，其實(shí)這些患者很快明確了診斷，并且經(jīng)過有效治療都恢復(fù)得很好！對了，還有生理性的血小板減少癥。最典型的莫過于妊娠期由于血容量增加所致的相對性血液稀釋、血小板破壞加速等原因造成的妊娠相關(guān)血小板減少癥，這個(gè)時(shí)候血小板計(jì)數(shù)會(huì)輕度下降（降低約10%），如果經(jīng)過醫(yī)生檢查沒有其他病理因素、臨床沒有特殊不適表現(xiàn)的話，也完全不需要太過緊張。所以，雖然確實(shí)很多血小板減少可能由各類血液病、甚至是惡性血液病引起，譬如原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）、再生障礙性貧血（AA）、白血病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不總是如此。對于醫(yī)生來說，仔細(xì)詢問病史查體有助于做出正確的診斷；而對于咱們患者而言，一方面要及時(shí)就醫(yī)，另一方面也不要過度焦慮緊張。保持鎮(zhèn)靜、及時(shí)就醫(yī)、對癥處理（譬如合并鼻腔出血，予以壓迫止血）、避免風(fēng)險(xiǎn)（在明確病因開始治療之前，應(yīng)盡量避免可能導(dǎo)致出血的行為，如劇烈運(yùn)動(dòng)、使用可能導(dǎo)致出血的藥物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退熱等）是在這一時(shí)刻的四個(gè)基本原則。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，個(gè)人建議有五點(diǎn)：1、發(fā)現(xiàn)血小板減少要保持鎮(zhèn)靜，但也一定要找醫(yī)生看；要遵照醫(yī)囑執(zhí)行。2、如果是首次發(fā)現(xiàn)血小板減少，數(shù)值低于70-60×109/L以下；建議當(dāng)天就要看醫(yī)生，最好是血液?？漆t(yī)生，注意是要面診，不是電話咨詢；不要因?yàn)槿魏我蛩兀òǎ簯腥朔彩孪矚g拖、諱疾忌醫(yī)心理、怕花時(shí)間怕花錢、怕拖累家人）拖到第二天；（當(dāng)天和面診是關(guān)鍵詞?。?、如果是血小板低于30-20×109/L；必須當(dāng)天看醫(yī)生，完全遵照醫(yī)生建議執(zhí)行，除外上述建議外，特別提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建議立即和家人電話聯(lián)系，特別注意安全，到就近醫(yī)院住院或留觀。5、不論何種程度的血小板減少，如果合并有皮膚瘀斑、紫癜或者齒齦反復(fù)出血等情況，還是建議趕緊去醫(yī)院看下比較放心。2024年04月13日1323
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黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡或者干燥綜合癥引起的血小板減少，我們稱為免疫性血小板減少，它是可以恢復(fù)正常的嗎？我們患者應(yīng)該不應(yīng)該讓血小板長期的保持不正常，一直出現(xiàn)減少的狀態(tài)呢？首先。 免疫性血小板減少經(jīng)過激素、免疫制劑治療之后是完全可以恢復(fù)正常的，大部分患者都有良好的反應(yīng)會(huì)恢復(fù)正常，只有極其少數(shù)的患者出現(xiàn)難治性的免疫性血小板減少。經(jīng)過幾輪的強(qiáng)化的。 大劑量的藥物使用依然無效，我們才可能會(huì)放棄，認(rèn)為它是難治性的血小板減少很難恢復(fù)，那么可能會(huì)使用脾切除或者其他方面的一些治療方案。通常情況下，用的免疫制劑和激素都會(huì)有良好的反應(yīng)。當(dāng)重度的、極重度的血小板減少的時(shí)候，我們需要大劑量治療。 才有效果。2023年10月04日102
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李達(dá)主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 哦，是這樣，呃，有病人問李教授好，血小板減少要血小板數(shù)在什么位置上持續(xù)穩(wěn)定才能停藥？ 呃，這個(gè)問題的話呢，當(dāng)然如果你是初痣，那當(dāng)然小板保持在正常啊，我們醫(yī)學(xué)上所判斷的癥正確率100以上。 呃，穩(wěn)定之后呢，再減量停藥誒比較好，當(dāng)然你要是慢性的，呃或者是呢，我們始終保持不了正常，那么50到100也可以，實(shí)際上再退一步來說，有的保持只要保持在30以上，呃，如果藥物的副作用比較明顯，呃，逐漸減停，呃也都相對來講都是可以的。 是吧，因?yàn)?0以上注意防范，沒有出血，相對安全，這個(gè)都是可以考慮的，尤其是對于慢性的病人來講，呃，也沒有，完全沒有必要我們一味的追求數(shù)量上的，呃，多么正常。 那我們要綜合評估好，謝謝。2023年01月18日218
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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科 由于血小板減少癥和抗血栓藥物均會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而實(shí)體瘤或血液惡性腫瘤患者的血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)又顯著增加。因此在日常實(shí)踐中，伴有血小板計(jì)數(shù)低的腫瘤患者的血栓形成管理尤其具有挑戰(zhàn)性。 （一）血小板減少癥的定義及主要病理生理機(jī)制 血小板減少癥定義為血小板計(jì)數(shù)低于正常參考范圍下限，即血小板計(jì)數(shù)低于150×109/L。由于血小板計(jì)數(shù)在100–150×109/L之間時(shí)，不具有臨床癥狀體征相關(guān)性，因此，血小板減少癥通常被認(rèn)定為＜100×109/L。 臨床上引起血小板減少的主要病理生理機(jī)制包括：（1）生成減少；如再生障礙性貧血、維生素 B12/葉酸缺乏、化療。（2）消耗增加，如彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC）、血栓性微血管?。═MA）：（3）抗體介導(dǎo)的血小板破壞/清除以及分布異常，如妊娠期間血液稀釋、脾腫大。 還有一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)的是血小板計(jì)數(shù)低也可能同時(shí)伴隨血小板功能受損，部分是和疾病自身以及治療有關(guān)；還可能因代償性生成的高反應(yīng)性未成熟血小板比例增加相關(guān)。因此，血小板計(jì)數(shù)同樣低的患者之間總體出血風(fēng)險(xiǎn)可能不同。 （二）伴隨血小板減少的癌癥患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）管理 血小板減少癥是腫瘤患者的常見現(xiàn)象，可能由惡性腫瘤本身或細(xì)胞毒藥物治療引起。由于循環(huán)血小板的正常平均壽命為8–10天，因此，血小板計(jì)數(shù)通常在啟動(dòng)骨髓抑制治療后第7天開始下降，第14天達(dá)到最低點(diǎn)，并在第28–35天逐漸恢復(fù)至基線水平。 對于血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L的靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者，可以使用治療劑量的低分子肝素（LMWH）抗凝或直接口服抗凝（DOAC）。 如果是血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L的急性VTE，即在前4周內(nèi)發(fā)生的VTE，可以通過輸注使血小板計(jì)數(shù)增加到40～50×109/L以上，再予以治療劑量抗凝，這種策略尤其適合于血栓負(fù)荷重（例如，廣泛的近端DVT或大面積肺栓塞）和/或有明顯臨床癥狀（例如，非勞力性呼吸困難、心動(dòng)過速、低血壓、嚴(yán)重下肢水腫）的患者。 對于血小板計(jì)數(shù)在25～50×109/L的急性VTE患者，如果無法進(jìn)行血小板輸注或輸注無效，可以選擇半治療劑量的LMWH抗凝。 這同樣也適用于慢性VTE患者，即發(fā)生于4周以上的VTE。對于VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者，可以予以預(yù)防量LMWH。 對于血小板計(jì)數(shù)小于25×109/L的急性或慢性VTE患者，一般建議不抗凝。只有在血栓負(fù)荷重并引起嚴(yán)重癥狀情況下，放置可回收下腔靜脈濾器，并在能耐受的情況下予以LMWH預(yù)防。 由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前應(yīng)在多學(xué)科小組討論基礎(chǔ)上結(jié)合患者具體情況進(jìn)行取舍。 （三）伴隨血小板減少的急性冠脈綜合征 （ACS） 患者的抗血小板治療管理 由于惡性腫瘤的固有高凝狀態(tài)，癌癥相關(guān)性血小板減少癥患者發(fā)生 ACS，也要考慮積極的抗血小板治療。在這類患者中，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)大于10×109/L時(shí)，單用阿司匹林（ASA）治療是一種選擇；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)在30～50×109/L時(shí)，可考慮用ASA和氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）策略。 只有當(dāng)血小板計(jì)數(shù)大于50×109/L時(shí)，才建議使用替卡格雷、普拉格雷等GPII/IIIA抑制劑。 DAPT的持續(xù)時(shí)間應(yīng)在仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)-效益分析和多學(xué)科討論后決定。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對于PCI后高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，DAPT治療1或3個(gè)月 vs. DAPT治療6或12個(gè)月缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，但大出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)更低，支架內(nèi)血栓形成率也遠(yuǎn)低于預(yù)期。短期DAPT后阿司匹林單藥治療，或稱為PCI后高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的新治療選擇。 對于有DAPT適應(yīng)癥的伴有血小板減少的癌癥患者，合并動(dòng)脈粥樣硬化性卒時(shí)，也可以采取以上策略。 其余降低ACS患者抗血小板治療管理時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)措施如下： 1)避免使用非甾體類抗炎藥、使用質(zhì)子泵抑制劑 （PPI） 2)優(yōu)選橈動(dòng)脈入路進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （PCI）、 3)優(yōu)選第二代藥物洗脫支架而非金屬裸支架、將PCI后雙聯(lián)抗血小板治療 （DAPT）限制在1個(gè)月內(nèi) 4)避免糖蛋白（GP）IIB/IIIA拮抗劑（注：血小板減少癥是使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑的禁忌證，如替羅非班引起的極重度血小板減少總發(fā)生率大約為0.1％～2％ ，發(fā)生時(shí)間多在 2～24h 之間 ，緩解時(shí)間平均 2.1d（1～6d）；對于 GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑導(dǎo)致血小板減少癥的可能原因是（1）血液中原先有血小板表面抗體，GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑可誘導(dǎo)血小板表面 G P 受體的構(gòu)象產(chǎn)生變化，形成新的抗原決定簇，會(huì)在血漿中被原先存在的抗體識別（2）GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑與 GP Ⅱb/Ⅲa 受體結(jié)合后導(dǎo)致血小板 GP Ⅱb/Ⅲa 受體空間構(gòu)象產(chǎn)生變化，形成新的抗原決定簇，被肝臟識別后進(jìn)行攝取和清除血小板。） 5)避免使用三聯(lián)療法（注：對接受PCI且缺血風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，目前的指南推薦短期使用三聯(lián)療法，包括OAC、阿司匹林和P2Y12抑制劑，接著使用包括一種OAC加一種P2Y12抑制劑聯(lián)合治療最長可達(dá)12個(gè)月，之后建議使用OAC進(jìn)行單一治療。）， 6)使用較低劑量阿司匹林（即，75–100 mg/天）。 7)在血小板計(jì)數(shù)低于 50×109/L或活動(dòng)性出血的患者中，建議停用所有抗血小板藥物并避免PCI。在血小板計(jì)數(shù)≥ 50×109/L 且無活動(dòng)性出血的 PCI 患者中，DAPT治療1個(gè)月后改用氯吡格雷單藥治療聯(lián)合 PPI 更穩(wěn)妥。 8)如果無法實(shí)施PCI，建議使用氯吡格雷單藥治療，輔助使用PPI。 Nat Rev Cardiol 2020. 10.1038/s41569-020-0410-z. Nat Rev Cardiol 2020. 10.1038/s41569-020-0410-z. Nat Rev Cardiol 2020. 10.1038/s41569-020-0410-z. 參考文獻(xiàn)： 1. Hamostaseologie. 2022 Feb;42（1）:19-28. doi: 10.1055/a-1675-7824. Epub 2021 Dec 21. 2. Expert Rev Hematol. 2017 Jan;10（1）:15-22. doi: 10.1080/17474086.2017.1257935. Epub 2016 Nov 21. 3. Cancer Treat Rev. 2021 May;96:102190. doi: 10.1016/j.ctrv.2021.102190. Epub 2021 Mar 23. 4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組, 等. 冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國專家共識. 中華心血管病雜志, 2021,49（5）:432-454. 5. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Sep 13;14（17）:1870-1883. doi: 10.1016/j.jcin.2021.07.016.2022年10月20日1696
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王亮主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 血液內(nèi)科 這是一個(gè)血小板減少癥的患者，呃，用了美羅華半年，血小板移至500多，可以看出來這個(gè)患者血小板結(jié)癥，通過美羅華取得了很好的一個(gè)效果，血小板不低了，反倒非常高了，那么去醫(yī)院查這種腔隙性腦梗，呃，首先呢，這個(gè)患者的年齡不太清楚哈，對于一些老年的患者，60歲以上。 而且有時(shí)候伴有這種高血壓基礎(chǔ)疾病的患者，那腔隙性腦梗是很常見的，到不見得一定跟你的血小板有關(guān)系，但是呢，如果血小板持續(xù)在500以上的話，我個(gè)人建議你哈，如果沒有禁忌的話，可以口服阿司匹林來進(jìn)行一個(gè)配合治療，這樣呢，可以抑制我們血小板的一個(gè)聚集的一個(gè)功能，這樣減少我們出現(xiàn)腦梗的一個(gè)機(jī)會(huì)。2022年09月28日93
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 各位患友大家好，接下來呢，我們依然是講的是有關(guān)血小板減少的內(nèi)容，那我想各位跟各位一起探討的是老年人和小板減少呃一些關(guān)系，那么我想嗯在呃，我們老年人治療小板減少的這個(gè)疾病的時(shí)候呢，還有很多地方是需要關(guān)注的我們都知道，呃，我們的小板減少，特別是免疫性血小板減少性紫癲呢，這個(gè)疾病的治療，呃，很多時(shí)候是要用到糖皮質(zhì)激素的，那我們的糖皮質(zhì)激素，這個(gè)藥物呢，呃在一線治療的有效率呢，可以達(dá)到80%，也就是說，大多數(shù)人都對激素是敏感的，用激素沖擊治療或者后續(xù)的呃治療呢，都是有效的，但是老年人也是有著非常大的自身的特點(diǎn)，呃，比如說老年人在上了年紀(jì)以后免疫力是會(huì)下降的，那就很容易出現(xiàn)感染的問題，如果長時(shí)間大劑量的用激素啊是。 讓感染的問題變得更加突出。 那老年人呢，呃，骨質(zhì)疏松的問題也會(huì)變得比較明顯，那么糖皮質(zhì)激素的大量長時(shí)間應(yīng)用也會(huì)加加加重骨質(zhì)疏松的問題，那這就制約著啊，我們的嗯，老年病人去呃應(yīng)用應(yīng)用比較好的這樣的激素去改善血小板減少，那是不是就沒有很好的治療手段呢，這并不是這樣的呢，我們也可以去把我們的二線治療手段，適當(dāng)?shù)那耙?，減少激素甚至是不用糖皮質(zhì)激素來治療指單用我們的二線藥物來幫助我們并2022年09月16日169
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夏亮副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科 大家好，我是學(xué)科下一項(xiàng)。 不明的血小板減少最有可能是什么病呢？最近入秋了，天氣干燥，很多人會(huì)流鼻血，但如果是習(xí)慣性的流鼻血，一定要引起重視哦。 最近門診碰到一個(gè)20多歲的小姑娘，總是流鼻血。 開始沒有在意，后來身上出現(xiàn)了大片淤青，才重視起來。 到醫(yī)院一查才發(fā)現(xiàn)是免疫性血小板減少癥，也就是說我們血液科醫(yī)生常說的ITP，那么什么是RTP呢？ 實(shí)際上它是一種由于免疫介導(dǎo)的血小板減少。 比較常見的癥狀就是皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。 牙齦出血以及鼻出血等等。 在一些女性病人還會(huì)出現(xiàn)不明原因的月經(jīng)增多。 某些嚴(yán)重的病人甚至?xí)霈F(xiàn)消化道以及尿路的出血。 但是大家也不必過分擔(dān)心。 我們門診碰到的血小板減少的患者，大多數(shù)都是輕到中度的血小板減少。 那么有一個(gè)簡單的判別方法，如果我們的血糖規(guī)檢查血小板技術(shù)在30以上，這種情況下很少會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的自發(fā)性出血。 但是對于血小板技術(shù)在30以下，或者有我剛剛提到的那些出血癥狀的表現(xiàn)的患者，一定要到血液科專科及時(shí)就診，避免出現(xiàn)意外哦。 好了，今天就聊到這里，謝謝大家，再見。2022年08月28日269
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