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2022年08月26日
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周酉楓主任醫(yī)師 鄞州第二醫(yī)院 泌尿外科 在此項手術(shù)中，將一個帶有微型纖維光學(xué)攝像頭的輸尿管鏡經(jīng)尿道和膀胱插入輸尿管或腎。輸尿管鏡用于清除腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石，并提供直接觀察輸尿管和腎的機會，以確定或排除其他異常情況。本動畫片演示腎結(jié)石的清除過程。輸尿管徑檢查術(shù)通常在患者接受全身麻醉的狀態(tài)下進行。一根小管子經(jīng)尿道進入膀胱，在一路向上進入輸尿管和腎。清除結(jié)石前可能會進行對比研究，以評估腎集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)。將造影劑、顯影劑通過小管子輸入輸尿管，X線影像會清晰的顯示泌尿道的圖像和結(jié)石的確切位置。 將安全導(dǎo)絲插入，它有助于引導(dǎo)輸尿管鏡通過輸尿管。根據(jù)結(jié)石位置選用硬性的或軟性的輸尿管鏡，讓其經(jīng)尿道進入膀胱，并在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進入輸尿管。輸尿管是將尿液從腎臟運送到膀胱的細小管道。一旦結(jié)石位置確定，就可通過一種叫做套石欄的工具直接套出，或用激光將結(jié)石擊碎為小塊，之后再通過套石籃取出。取出結(jié)石后將檢查結(jié)核系統(tǒng)以確保。 沒有結(jié)石殘留，您的醫(yī)生可能會在手術(shù)結(jié)束時在您的輸尿管中暫時性留置一根叫做支架管的小管子，以確保尿路梗阻的情形不影響尿液的引流。導(dǎo)尿管是放置于尿道和膀胱中的管子，可用于引流膀胱內(nèi)尿液。導(dǎo)尿管通過膨脹的氣囊固定尿管和支架管2022年03月03日951
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2020年05月31日1086
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楊歡副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 泌尿外科 如今上尿路結(jié)石的外科治療以體外沖擊波碎石ESWL、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等微創(chuàng)方式為主。自1976年Fernstrom率先報道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)PCNL， PCNL已成為2cm以上腎結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石的主要治療手段 [1,,2]。然而小型化、多功能、具有主動和被動偏轉(zhuǎn)彎曲特性的輸尿管軟鏡的出現(xiàn)改變了腎結(jié)石以PCNL和ESWL為主的治療模式，逆行腎內(nèi)外科RIRS得以高速發(fā)展[3-6]；工作通道、激光光纖、套石籃、液體灌注泵等輸尿管軟鏡配套技術(shù)的發(fā)明改進，極大提高了RIRS治療效率，另外超滑輸尿管鏡輸送鞘的應(yīng)用使輸尿管鏡反復(fù)進出腎臟變得更安全，改善了灌注引流并維持較低的腎內(nèi)壓，利于結(jié)石碎片和殘渣排出 [7-12]，尤其適用于凝血功能異常、肥胖、腎功能不全、孤獨腎患者結(jié)石以及ESWL失敗的腎結(jié)石，對URSL過程中上移到腎的輸尿管結(jié)石亦是良好的補救措施。隨著一系列報道表明RIRS可用于治療2cm以上腎結(jié)石[8,12-14]，最新歐洲泌尿外科尿石指南中內(nèi)鏡（PCNL、RIRS、URSL）已取代PCNL成為2cm以上腎結(jié)石的推薦方案 [15]。然而對于2cm以上鹿角形腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡可能需要單期多通道或分期手術(shù)才能達到較高的無石率，多通道伴隨著更多的腎實質(zhì)損傷、出血等并發(fā)癥，分期手術(shù)費用高；受限于輸尿管軟鏡較小的工作通道，RIRS碎除腎內(nèi)大結(jié)石需要較長的手術(shù)時間，一般需分期手術(shù)，且鏡體容易損壞成本高昂；輸尿管硬鏡或半硬鏡不能到達腎中下腎盞，限制了激光光纖的方向影響了碎石，且反復(fù)進出輸尿管容易損傷輸尿管，一般較少用于腎結(jié)石治療。由于PCNL、RIRS、URSL各有優(yōu)缺點和適應(yīng)癥，雙鏡甚至多鏡聯(lián)合方式治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的報道逐漸增多。為提高無石率減少并發(fā)癥，輸尿管軟鏡輔助腎穿刺造瘺技術(shù)為PCNL更精確到達目標(biāo)腎盞提供了極大幫助。常規(guī)PCNL通過X線和超聲引導(dǎo)順行穿刺腎集合系統(tǒng)留置腎造瘺管建立經(jīng)皮腎通道的方法多年未變，但對無積水腎、腎內(nèi)大結(jié)石、腎畸形、肥胖及既往有腎臟手術(shù)史的患者較為困難，穿刺針和鞘不易到達理想腎盞，多次穿刺可致出血、腎貫穿傷[16]。理論上內(nèi)鏡直視引導(dǎo)下逆行建立經(jīng)皮腎通道符合從已知（腎內(nèi)）到未知（腹膜后）的外科學(xué)原則。1995年Grasso率先報道了7例肥胖或復(fù)雜腎結(jié)石患者行常規(guī)X線引導(dǎo)下順行經(jīng)皮腎穿刺造瘺失敗后，利用輸尿管軟鏡輔助建立經(jīng)皮腎通道作為補救辦法 [17]；2012年Wynberg報道了一項輸尿管軟鏡引導(dǎo)穿刺導(dǎo)絲逆行腎造瘺技術(shù)，認為該技術(shù)安全且易掌握，并減少了X線暴露[18] 。PCNL或RIRS治療鹿角形結(jié)石都是極大挑戰(zhàn)，即使逆行留置輸尿管導(dǎo)管制造人工積水或留置球囊阻塞型輸尿管導(dǎo)管擴張腎集合系統(tǒng)，由于完全鹿角形結(jié)石填滿整個腎集合系統(tǒng)，在無積水?dāng)U張的情況下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺相當(dāng)困難；對于部分鹿角形結(jié)石，即使使用B超或X線引導(dǎo)下成功完成經(jīng)皮穿刺擴張留置剝皮鞘，導(dǎo)絲也很難置入輸尿管。2003年Landman運用輸尿管軟鏡和單通道PCNL聯(lián)合治療9名鹿角形結(jié)石，其中7名患者的結(jié)石得以完全清除，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。2005年Marguet報道了輸尿管軟鏡和PCNL聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜腎結(jié)石，先用輸尿管軟鏡清除外周腎盞的結(jié)石（一般需要多個經(jīng)皮腎穿刺通道），側(cè)臥位行單通道PCNL碎石取得良好效果[20]。2006年Khan 等將常規(guī)PCNL術(shù)前放置的輸尿管導(dǎo)管換成輸尿管鏡輸送鞘，用輸尿管軟鏡直視聯(lián)合X線透視下引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺針精確地進入目標(biāo)腎后盞，用輸尿管軟鏡鈥激光碎石減少占據(jù)目標(biāo)盞的結(jié)石體積后再行穿刺，引導(dǎo)剝皮鞘進入腎集合系統(tǒng)，保證通道擴張和剝皮鞘的準(zhǔn)確放置，輸尿管軟鏡到達初始經(jīng)皮腎通道所不能及的腎盞進行碎石，極大減少了再次建立新通道的可能性，避免了灌注液腹膜后外滲、胸膜損傷、結(jié)石碎片進入腹膜后，尤其適用于常規(guī)PCNL可能需要多個通道才能清除的鹿角形結(jié)石[21]。2011年Kawahara報道了應(yīng)用輸尿管鏡輔助下逆行腎造瘺（UARN,ureteroscopy-assisted retrograde nephrostomy）技術(shù)治療完全鹿角形結(jié)石，在腎集合系統(tǒng)無積水?dāng)U張的情況下有效行腎穿刺造瘺：先逆行置入輸尿管軟鏡，一支Lawson逆行腎穿刺導(dǎo)絲通過輸尿管軟鏡操作通道置入，直視下定位于背側(cè)腎盞。在穿刺導(dǎo)絲穿刺離腎前使用B超定位避免損傷脾、肝、腸、胸膜，穿刺導(dǎo)絲沿目標(biāo)盞穿出腎外皮膚，沿導(dǎo)絲順行放置小號筋膜擴張器擴張到達輸尿管軟鏡直視下的腎內(nèi)，用球囊擴張器擴張標(biāo)準(zhǔn)通道，腎鏡下氣壓彈道碎石清除結(jié)石，術(shù)后二期行經(jīng)皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石。因此得出結(jié)論URAN輔助PCNL對于治療完全鹿角形結(jié)石十分有效，優(yōu)勢明顯：穿刺導(dǎo)絲逆行從腎內(nèi)穿出皮膚后擴張步驟簡便；相對于標(biāo)準(zhǔn)的X線引導(dǎo)下的PCNL操作具有更少的X線暴露和出血；在輸尿管軟鏡直視下更容易到達理想的腎盞[22]。2014年Zhong等利用標(biāo)準(zhǔn)PCNL和RIRS雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療22例孤獨腎鹿角形結(jié)石，先用標(biāo)準(zhǔn)通道EMS超聲氣壓彈道碎石治療大多數(shù)結(jié)石，然后同期使用RIRS清除剩余結(jié)石，減少多通道建立的可能性及其潛在的出血風(fēng)險，縮短了手術(shù)時間獲得了較高的無石率[23]。上述四項研究均表明I期雙鏡聯(lián)合碎石能減少標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡的并發(fā)癥。但I期雙鏡聯(lián)合下如果出血視野不清，輸尿管軟鏡碎石效率低、手術(shù)時間延長且容易誤傷粘膜。2012年Xu等報道分期單通道聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療24名孤獨腎鹿角形結(jié)石患者，所有患者先接受F20單通道MPCNL，I期取出大多數(shù)結(jié)石，待術(shù)后3-5天腎造瘺管清亮后行II期RIRS，結(jié)果完全無石率83.3%，僅僅有4名患者明顯殘留，3名患者輸血，術(shù)后血肌酐平均值明顯好轉(zhuǎn)，認為該技術(shù)對于孤獨腎鹿角形結(jié)石安全有效[24]。2014年Hamamoto評估比較了輸尿管軟鏡聯(lián)合mini-PCNL的技術(shù)（mini-ECIRS）與大通道PCNL(F30)及mini-PCNL（F18）碎石效果，結(jié)果mini-ECIRS手術(shù)時間最短，無石率最高，出血最少[25]。相較于輸尿管軟鏡，半硬輸尿管鏡治療腎內(nèi)結(jié)石的優(yōu)勢在于更大的操作通道，可以放置光纖、套石籃、取石鉗等提高清石效率，灌注流暢可以改善視野；但缺點在于不能到達中下腎盞，限制了碎石光纖的方向影響了操作，且灌注壓可能更高[26]。2014年Miernik報道了半硬輸尿管鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡通過輸尿管輸送鞘治療2cm以上腎結(jié)石，術(shù)前常規(guī)留置雙J管被動擴張，術(shù)中留置輸尿管輸送鞘，先用半硬輸尿管鏡鈥激光碎除視野可見結(jié)石，通過沖水將碎片和殘渣通過輸尿管輸送鞘引出，再用輸尿管軟鏡清除剩余結(jié)石，術(shù)后三個月后CT復(fù)查無石率81.8%，作者認為該方法利用自然腔道進入腎臟發(fā)揮了輸尿管鏡的優(yōu)勢，減少經(jīng)皮腎造瘺損傷、嚴(yán)重出血的風(fēng)險及可能的不可逆的腎實質(zhì)損傷，避免了重新擺體位節(jié)約了時間[27]。因此當(dāng)今上尿路結(jié)石治療方式多樣，單一PCNL、URSL、RIRS的內(nèi)鏡治療針對大多數(shù)上尿路結(jié)石治療效果良好，但對于復(fù)雜上尿路結(jié)石單一內(nèi)鏡模式很難達到滿意效果，為達到無石率高同時創(chuàng)傷小操作方便的目的，雙鏡甚至多鏡聯(lián)合治療上尿路結(jié)石的方式逐漸流行，已有報道結(jié)果表明復(fù)雜腎結(jié)石尤其是鹿角形結(jié)石采用雙鏡聯(lián)合效果良好，但還是需要多中心大樣本前瞻性研究進一步驗證。2020年05月21日1950
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楊歡副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 泌尿外科 大部分基層醫(yī)院僅常規(guī)開展輸尿管硬鏡治療輸尿管下段結(jié)石（上段結(jié)石術(shù)中容易跑回腎臟），但輸尿管軟鏡下激光碎石手術(shù)開展較少，因配套設(shè)備要求高、費用昂貴、耗損極大，即使有的醫(yī)院偶爾開展軟鏡碎石治療，一般為了保護嬌貴的軟鏡鏡體很少采用常規(guī)套石取石，而且輸尿管軟鏡套石需要經(jīng)驗豐富的兩位醫(yī)師一起通力合作悉心配合才能在較短時間內(nèi)套出盡量多的結(jié)石碎片。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科楊歡 軟鏡套石取石的意義在于：1.增加即刻無石率2.取出的結(jié)石碎片可作結(jié)石成分分析為患者防治結(jié)石提供建議3.減少術(shù)后排石時間和疼痛次數(shù)，減少止痛排石藥物的使用軟鏡手術(shù)配套器械輸尿管鏡手術(shù)體位三爪套石籃2020年05月21日2885
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周哲主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 泌尿外科 1、什么是軟性輸尿管鏡術(shù)隨著人們生活水平的提高，對體檢更加重視，尤其是在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，1-2cm腎臟結(jié)石的比例越來越高，軟性輸尿管鏡手術(shù)的比例越來越高。軟性輸尿管鏡可以在腎內(nèi)彎曲，鏡體末端彎曲角度180-275度，能夠到達腎臟內(nèi)的絕大多數(shù)角落，可以處理輸尿管上段和腎臟內(nèi)的結(jié)石。我院自從2008年購買相應(yīng)設(shè)備，開展此項手術(shù)，是國內(nèi)較早開展的單位之一。軟性輸尿管鏡照片2、什么樣的病人適合軟性輸尿管鏡手術(shù)呢 相比于經(jīng)皮腎鏡，軟性輸尿管鏡取石術(shù)是通過人體的自然腔道，更加微創(chuàng)。但是由于操作通道長，只能通過細的鈥激光光纖，碎石效率偏低，一般處理大小不超過2cm的結(jié)石。如果輸尿管條件好，結(jié)石質(zhì)地較脆，特殊情況下也可以處理大于2cm的結(jié)石。由于經(jīng)過的是自然腔道，更為安全，尤其適合相對高齡、身體條件偏差、有出血風(fēng)險以及稀有血型的患者。對于腎臟內(nèi)的結(jié)石，體外沖擊波碎石效果不確切，而且有可能導(dǎo)致腎臟血腫等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著軟性輸尿管鏡設(shè)備不斷完善，目前此手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，是1-2cm腎結(jié)石的首選術(shù)式。3、輸尿管鏡碎石手術(shù)需要麻醉嗎？ 輸尿管鏡碎石手術(shù)需要麻醉，可以在全麻、腰麻（俗稱半麻）下進行。4、我的腎結(jié)石有3個公分多，但是我害怕做經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，我聽說那個手術(shù)有可能大出血，能做輸尿管鏡手術(shù)解決嗎？ 當(dāng)然也可以，但不做為首選。首先經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后大出血的發(fā)生率很低，不超過1-2%，是一個安全的術(shù)式。如果特別害怕經(jīng)皮腎鏡大出血，也是可以考慮軟性輸尿管鏡手術(shù)的。如果患者的結(jié)石質(zhì)地脆，比如磷酸鎂銨、二水草酸鈣，容易擊碎成粉末化，患者輸尿管條件好的情況下，也可以做到一次手術(shù)清石的效果。反之，如果結(jié)石質(zhì)地硬，比如一水草酸鈣、胱氨酸結(jié)石，就有可能需要二次手術(shù)再處理。整個的治療時間就會延長、費用增加、以及帶來更大的精神壓力，權(quán)衡利弊，需要綜合考慮3cm的結(jié)石是否行軟性輸尿管鏡術(shù)。5、做手術(shù)前需要先放個支架管等上一兩周再做手術(shù)嗎，時間好長啊 對于做軟性輸尿管鏡前是否留置支架管一兩周是有爭議的。大約70%的醫(yī)生術(shù)前不常規(guī)給患者留置輸尿管支架管。但是大約有10-15%的患者因為輸尿管狹窄的問題，軟鏡無法順利到達結(jié)石部位。對于術(shù)前懷疑有輸尿管狹窄、結(jié)石量大、肥胖、身體條件差、術(shù)前合并感染、術(shù)前合并腎功能不全，建議術(shù)前局麻下留置輸尿管支架管1-2周后，再行輸尿管軟鏡手術(shù)治療。另外，如果患者非常擔(dān)心一期輸尿管鏡無法順利進鏡，無法到達結(jié)石部分，也建議術(shù)前留置輸尿管支架管。充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備，爭取一次成功，這樣術(shù)后恢復(fù)的更快，反而住院時間縮短，花費更少。輸尿管支架管照片6、 哪些情況下輸尿管鏡碎石手術(shù)容易不成功啊雖然說輸尿管鏡碎石適合絕大部分情況下的輸尿管結(jié)石，但是有些時候是不合適輸尿管鏡碎石手術(shù)的。比如，尿路感染的時候，如果感染沒有控制的情況下，術(shù)后很有可能出現(xiàn)膿毒血癥，危及生命；另外就是泌尿道有狹窄的患者，輸尿管鏡無法到達結(jié)石部位，也就無法進行碎石治療，容易導(dǎo)致手術(shù)不成功。如果結(jié)石位于輸尿管上段，輸尿管鏡所需要通過的輸尿管就要越長，就越有可能出現(xiàn)輸尿管管壁狹窄或痙攣，導(dǎo)致輸尿管鏡無法到達結(jié)石部位。另外，如果是結(jié)石位于腎盞內(nèi)，目前軟性輸尿管鏡的彎曲角度約270度，存在理論上的死角，如果結(jié)石位于死角，容易出現(xiàn)碎石不成功。當(dāng)然，對于有經(jīng)驗的醫(yī)生來說，可以通過一些辦法減少這種概率，但仍有碎石不成功的可能。7、怎么做完軟性輸尿管鏡手術(shù)，復(fù)查腎臟內(nèi)還有0.5cm的石頭啊軟性輸尿管鏡術(shù)一般是術(shù)中將結(jié)石擊碎至3mm以下，盡量粉末化結(jié)石，而不是強調(diào)術(shù)中用取石籃將所有的結(jié)石碎末取出。如果結(jié)石不超過1cm，有可能做到術(shù)中用取石籃將結(jié)石碎末取凈。如果結(jié)石2cm左右，打成碎末后可能有成百個3mm的碎末，手術(shù)中不可能將這成百個碎末逐一取出的。往往醫(yī)生能做到的就是盡量將結(jié)石粉末化，然后靠患者自己排碎石。結(jié)石碎末最有可能沉積在下盞處，不是所有的碎末都能爬坡掉到輸尿管內(nèi)，患者往往還需要結(jié)合頭底腳高體位排石。如果結(jié)石碎末不能排出，就有可能堆積在下盞，復(fù)查腎臟內(nèi)就還有結(jié)石殘留。結(jié)石越大，術(shù)后殘石的可能性就越大。所以說，任何治療都不是絕對完美的。軟性輸尿管鏡碎石雖然安全，但是清石率較經(jīng)皮腎鏡低，尤其是很難做到術(shù)中清石。除了上述情況，軟性輸尿管鏡并不是能夠到達腎臟的任何部位，即存在理論上的死角。如果死角內(nèi)有結(jié)石碎末，有可能會被遺漏，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)查有殘石。8、軟性輸尿管鏡碎石安全嗎隨著經(jīng)驗的積累和手術(shù)器械設(shè)備的進步，輸尿管鏡碎石是非常安全的手術(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率很低，不用因為擔(dān)心手術(shù)而延誤病情。當(dāng)然，輸尿管鏡碎石手術(shù)雖然風(fēng)險低，但是也有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。比如，輸尿管粘膜損傷、穿孔和撕裂。輕微的粘膜損傷比較常見，一般可以自愈，但如果沒及時發(fā)現(xiàn)有可能出現(xiàn)損傷加重，導(dǎo)致輸尿管穿孔或撕裂。穿孔時需留置輸尿管支架管，及時中止手術(shù)，將來有可能出現(xiàn)輸尿管狹窄，需要再次處理。撕裂是輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要立即行開放手術(shù)處理。輸尿管鏡手術(shù)時，如果輸尿管狹窄，不要勉強進鏡，留置輸尿管支架管被動擴張，過幾天再行手術(shù)治療，成功率就大大的提高。當(dāng)然，住院時間和花費會相應(yīng)的增加，但是和出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥相比，還是值得的。所以，如果輸尿管鏡手術(shù)出現(xiàn)上鏡困難時，患者不要過度的悲觀，這是輸尿管鏡手術(shù)相對比較常見的情況，被動擴張1-2周后再次手術(shù)，一般很少出現(xiàn)上鏡困難這樣的情況了。另外，輸尿管鏡手術(shù)還有可能出現(xiàn)發(fā)熱，甚至膿毒性休克危及生命，特別是術(shù)前合并泌尿系感染或者感染性結(jié)石的患者。對于術(shù)前合并泌尿系感染的患者，不要著急手術(shù)，應(yīng)該給與引流或者抗炎治療，等待炎癥控制后，再行手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備充分，等待的時間長一些，術(shù)后恢復(fù)的會更快，反而住院時間和花費會少一些。9、做完手術(shù)后血尿很嚇人，會不會有事啊輸尿管鏡手術(shù)是通過人體自然腔道，必然會對泌尿道粘膜造成或輕或重的損傷，所以術(shù)后出現(xiàn)血尿很正常。血尿的顏色大多為淡紅色，很少出現(xiàn)鮮紅色。有時候患者會覺得血尿顏色很重，實際上是血液沉淀在導(dǎo)尿管壁上，從上方看顏色很深，實際上如果從側(cè)面看就會發(fā)現(xiàn)血尿顏色并不一定很重。輸尿管鏡手術(shù)后很少出現(xiàn)大出血，需要輸血治療的?；旧贤ㄟ^增加液體攝入多喝水和適用的止血藥物治療后，就可以改善。另外，患者拔除尿管出院后，經(jīng)常會訴血尿加重，很擔(dān)心再次前來醫(yī)院門診就診。實際上，這時候的血尿往往與體內(nèi)的支架管有關(guān)。支架管是一根中等硬度的軟管，兩頭各有一個圈，一頭在腎臟內(nèi)，一頭在膀胱內(nèi)。走路或者活動多了之后，支架管會刺激尿路的粘膜導(dǎo)致血尿加重。這時候也不用過分的擔(dān)心，通過減少活動、多喝水之后就能自行緩解。10、做完手術(shù)出院前拔除尿管，別忘了體內(nèi)還有支架管。無論是微創(chuàng)手術(shù)還是開放手術(shù)，為了減少輸尿管狹窄的發(fā)生率，常規(guī)需要手術(shù)時在患者的輸尿管里放置一根輸尿管支架管。輸尿管支架管的兩端彎曲，很像豬的尾巴，所以又叫“雙豬尾巴管”。支架管的一端在腎臟內(nèi)，一端在膀胱內(nèi)，彎曲的頭端避免了支架管的上移或者脫出。手術(shù)后患者能下床后就可以拔除尿管出院。但是，千萬別忘記體內(nèi)還有支架管。醫(yī)生一般會在出院時告知多久之后來拔管，需要在門診做個膀胱鏡拔管。臨床上非常偶爾會遇到患者忘記拔管。過了很久，比如一年之后，體內(nèi)的支架管上長滿了結(jié)石，還合并泌尿系感染，患者出現(xiàn)疼痛不適的時候才前來就醫(yī)，才發(fā)現(xiàn)體內(nèi)還有一根被遺忘的支架管。這時候往往由于支架管上長滿了結(jié)石，拔管變得異常困難，需要結(jié)合各種辦法，甚至還需要再次手術(shù)，才能將支架管拔除?；颊咭虼艘苍黾恿烁嗟耐纯?。所以，千萬別忘了體內(nèi)還有支架管。11、結(jié)石術(shù)后過三個月復(fù)查，結(jié)石沒了，但腎臟還有積水，怎么辦啊經(jīng)常有結(jié)石的患者在手術(shù)之前這樣問：“醫(yī)生，這次手術(shù)把我的結(jié)石給打了，積水也能一起治好嗎？”還有一些患者在術(shù)后過一段時間復(fù)查的時候，B超提示結(jié)石已經(jīng)消失，但還有腎積水，B超結(jié)論也是腎輸尿管擴張積水。這時候患者往往比較緊張，前來問醫(yī)生：“我的結(jié)石治好了，怎么積水沒給我治好？”實際上，術(shù)后檢查只要積水沒有比術(shù)前加重就是正?，F(xiàn)象。因為結(jié)石導(dǎo)致的腎輸尿管擴張，即使去除結(jié)石梗阻因素后，擴張的腎輸尿管也很難恢復(fù)到完全正常的粗細。打個比方，就是以前是一條小河，現(xiàn)在變成了一條更為寬大的河流，只要現(xiàn)在這條河是通暢的，那就是正常的，不需要特殊處理，定期復(fù)查只要積水有沒有再加重就可以了。如果腎積水有所加重，需要考慮有可能殘留結(jié)石或者合并輸尿管狹窄所致。我院軟性輸尿管鏡手術(shù)模擬操作機，吸引了國內(nèi)很多泌尿外科醫(yī)生前來培訓(xùn)。以上內(nèi)容純屬個人原創(chuàng)，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載！2020年03月29日4653
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潘振亮副主任醫(yī)師 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)以來，經(jīng)過不斷改進與創(chuàng)新，輸尿管鏡技術(shù)于二十世紀(jì)70年代末才真正開始應(yīng)用于臨床。特別是近30多年來，隨著輸尿管鏡和纖維導(dǎo)光設(shè)備的不斷改良與應(yīng)用，現(xiàn)代輸尿管鏡技術(shù)有了飛速發(fā)展。新型小口徑半硬性和軟性輸尿管鏡的先后問世，不僅取代了早期的輸尿管硬鏡，而且使得應(yīng)用現(xiàn)代輸尿管鏡技術(shù)對整個上尿路的病變進行診斷和診療得以成功實現(xiàn)。（1）適應(yīng)證：輸尿管下段結(jié)石；輸尿管中段結(jié)石；SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；SWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時間長的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。（2）禁忌證：不能控制的全身出血性疾?。粐?yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防性使用抗生素使尿液無菌。手術(shù)間常規(guī)配備x線透視和B超設(shè)備。（4）麻醉：根據(jù)病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。（5）操作方法：患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導(dǎo)絲插入輸尿管，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴張，取決于輸尿管鏡的粗細和輸尿管腔的大小。如果進入輸尿管口困難，可應(yīng)用輸尿管氣囊擴張器或者金屬擴張器對輸尿管開口和壁間段進行擴張。目前，一般多采用氣囊擴張器來擴張輸尿管，因為氣囊擴張器對輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴張器的直徑為F3～F8不等，長度150cm，膨脹后的氣囊長度為4～10cm，最大直徑為F 12～F30。在應(yīng)用時，可以根據(jù)輸尿管開口和壁間段的大小和長度，選用合適型號的氣囊擴張器。目前應(yīng)用現(xiàn)代的半硬性輸尿管鏡(F6～F8)，通過監(jiān)視器在直視下直接進入輸尿管，一般多不需要進行輸尿管口的擴張。半硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲逆行進入上尿路的過程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。對于輸尿管中、上段結(jié)石或者UPJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力，或者應(yīng)用阻攔結(jié)石上移的輔助設(shè)備如：Ntrap、stone cone等阻攔結(jié)石后再進行碎石，以防止結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞內(nèi)。2020年03月18日3958
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徐桂彬主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 泌尿外科 本動畫片演示軟件清除腎結(jié)石過程通?；颊卟捎冒肷砺樽頇z查膀胱及找到患側(cè)輸尿管口逆行插入一根導(dǎo)絲到腎臟，它有助于引導(dǎo)軟鏡鞘通過輸尿管根據(jù)輸尿管的大小選用合適的輸尿管鞘退出鞘的內(nèi)芯軟鏡在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進入腎臟，通常腎臟內(nèi)有幾個腎盞，好比幾個房間跟一個客廳通過軟件的尋找確定結(jié)石的位置確定結(jié)石后使用鈥激光將其擊碎。 較大的結(jié)石可以通過網(wǎng)籃套出再次檢查，確定沒有殘余結(jié)石留置內(nèi)支架管后結(jié)束手術(shù)。2020年03月05日3613
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