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郭勇副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，是利用一條直徑2-3mm左右的軟性鏡子，經(jīng)過(guò)尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石用鈥激光擊碎取出。它利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。與開(kāi)放手術(shù)相比，輸尿管鏡碎石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。哪些患者適合行輸尿管軟鏡治療？目前主要適應(yīng)癥包括：直徑、輸尿管上段結(jié)石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘石、極度肥胖或嚴(yán)重脊柱畸形患者上尿路結(jié)石，腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，合并腎盂旁囊腫的腎結(jié)石（＜2cm）。此外，輸尿管軟鏡對(duì)于治療孤立腎、馬蹄腎及有出血傾向的病人也有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)過(guò)程：首先患者取截石位（如下圖所示），消毒鋪巾后開(kāi)始手術(shù)。先從尿道置入輸尿管硬鏡檢查輸尿管情況，并留置超滑導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡后，再沿著導(dǎo)絲置入輸尿管鞘，置鞘成功后，將輸尿管軟鏡從鞘中置入，直至腎盂。手術(shù)過(guò)程約1-2小時(shí)，一般不超過(guò)2小時(shí)。術(shù)畢送入復(fù)蘇室觀察1小時(shí)，平穩(wěn)無(wú)異常后轉(zhuǎn)回病房。輸尿管硬鏡與軟鏡的區(qū)別：輸尿管硬鏡碎石術(shù)可以作為處理輸尿管中下段結(jié)石的首選。但因鏡子本身是直的，在腎內(nèi)無(wú)法拐彎，基本無(wú)法處理到腎內(nèi)結(jié)石，且在處理一些輸尿管上段結(jié)石時(shí)，可能術(shù)中發(fā)生結(jié)石上移到腎內(nèi)的情況，無(wú)法完成碎石，病人需要進(jìn)一步做體外震波碎石加重腎臟損傷。有哪些注意事項(xiàng)？1. 部分患者需要提前置入雙J管，留置1-2周，以充分?jǐn)U張輸尿管，提高置鞘的成功率。2. 術(shù)后6小時(shí)可恢復(fù)飲食，第一天下床活動(dòng)，醫(yī)生會(huì)安排復(fù)查KUB時(shí)間，觀察雙J管位置及是否殘留結(jié)石，術(shù)后1-2天出院。3. 養(yǎng)成多喝水的習(xí)慣，每日飲水量達(dá)2000-2500ml，繼續(xù)服用排石藥物。術(shù)后留置雙J管，排石一般需要2-4周時(shí)間，出院2-3周后來(lái)院復(fù)查KUB，據(jù)結(jié)石排出情況決定拔管時(shí)間，排出困難者需要體外沖擊波碎石可能。4. 出院回家后注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如不能跑步或打球等，一般日?；顒?dòng)可以，不要重體力勞動(dòng)。待拔除DJ管后可以恢復(fù)正?；顒?dòng)。因留置DJ管，出院后可能出現(xiàn)血尿，輕度血尿是正常的，因?yàn)镈J管的摩擦出血，若出現(xiàn)大量血塊或鮮紅色血液，需及時(shí)返回醫(yī)院就診。2018年12月19日
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丁翔主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，是利用一條細(xì)的輸尿管鏡，經(jīng)過(guò)尿道、膀胱插入輸尿管，尋找到結(jié)石后采用鈥激光將輸尿管結(jié)石擊碎。它利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，在身體上無(wú)任何切口，是一種泌尿外科腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)。適用于輸尿管結(jié)石、部分小的腎結(jié)石。輸尿管鏡治療中下段輸尿管結(jié)石，和部分因息肉包裹嵌頓不易移位的輸尿管上段結(jié)石效果比較好，而對(duì)于大部分高位的易于移動(dòng)的輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石，往往由于一旦碎石，結(jié)石主體就逃回腎臟集合系統(tǒng)，由于鏡體無(wú)法彎曲調(diào)整角度，對(duì)于這些結(jié)石只能“望而興嘆”，即使僥幸能碎到部分結(jié)石，殘石也在所難免，術(shù)后往往結(jié)合震波碎石，或者二期軟鏡治療。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科丁翔輸尿管鏡下鈥激光碎石可發(fā)生結(jié)石移位、輸尿管穿孔、尿液外滲、輸尿管斷裂、感染、水中毒、甚至是腎臟破裂等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因而該項(xiàng)技術(shù)需要操作熟練經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師非常仔細(xì)、規(guī)范的開(kāi)展治療。如同巨輪擱淺堵塞蘇伊士運(yùn)河一樣，尿路堵塞也需要紓困2018年05月手術(shù)患者，男性，36歲，鹽城人，主訴右側(cè)腰部酸脹三年余，伴血尿一月；數(shù)年前曾因右輸尿管結(jié)石在當(dāng)?shù)赜枰哉鸩ㄋ槭筇弁淳徑夂笪粗匾?，一月前患者出現(xiàn)右側(cè)腰酸加劇于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查KUB提示右側(cè)輸尿管結(jié)石，再次予以震波碎石術(shù)，患者來(lái)院時(shí)合并肉眼血尿，呈鮮紅色，CT:右腎重度積水，右輸尿管結(jié)石2.50.8cm，腎功能：Cr126umol/L；術(shù)前診斷：右腎重度積水，右輸尿管上段結(jié)石；c反應(yīng)蛋白24，尿液白細(xì)胞達(dá)7600/HP,持續(xù)抗感染一周后行右側(cè)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。CT:右腎重度積水，右輸尿管結(jié)石2.50.8cm術(shù)前KUB可見(jiàn)可見(jiàn)右輸尿管結(jié)石位于平2-3腰椎連接部約2.50.8cm，呈長(zhǎng)條狀梭行改變術(shù)后可見(jiàn)輸尿管結(jié)石已清除，留置內(nèi)支架管位置妥善，尿路梗阻已完全解除，腎區(qū)少許殘石日后拔管之前考慮震波碎石術(shù)，促進(jìn)排石溶石治療。術(shù)中可見(jiàn)輸尿管由于長(zhǎng)期梗阻代償迂曲扭轉(zhuǎn)明顯，無(wú)直行視野，若無(wú)法上行只能采取開(kāi)放手術(shù)切除嵌頓結(jié)石和病變的輸尿管通過(guò)反復(fù)調(diào)整角度與患者體位，放可見(jiàn)結(jié)石一角由于結(jié)石停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，周圍已被息肉完全包裹，結(jié)石已嵌入輸尿管管壁粘膜中，予以鈥激光碎石由于結(jié)石嵌入輸尿管管壁粘膜，且有明顯息肉包裹，需留置安全導(dǎo)絲，防止迷失方向。清除大部分結(jié)石，解除梗阻后，需沿導(dǎo)絲留置內(nèi)支架管，促進(jìn)粘膜修復(fù)，防止狹窄鈥激光碎石后的結(jié)石碎塊需要患者自行排除，拔除內(nèi)支架管后要予以排石溶石治療該患者結(jié)石發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，就診較晚，內(nèi)支架管考慮留置3-6月以上，以促進(jìn)粘膜傷口修復(fù)，緩解積水。內(nèi)支架管留置妥善后可使腎積水充分緩解，集合系統(tǒng)壓力降低，一般可在輸尿管鏡或膀胱鏡下?lián)衿诎纬?。有些患者在術(shù)后排石的過(guò)程中仍然容易引起嵌頓造成梗阻，需要結(jié)合震波碎石或腔鏡下處理對(duì)于術(shù)后留置內(nèi)支架的患者要避免過(guò)度活動(dòng)，以防止支架管上移或脫落。長(zhǎng)期留置輸尿管支架管，管壁會(huì)形成結(jié)石，所以結(jié)石術(shù)后患者需要在規(guī)定的時(shí)間段拔除支架管，避免遺忘。有些輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)間太長(zhǎng)，引起發(fā)熱、膿腎導(dǎo)致引流大量膿液，需要及時(shí)控制手術(shù)時(shí)間，以保護(hù)腎臟、控制感染、預(yù)防尿源性膿毒血癥引起的敗血癥、感染性休克為主，碎石已經(jīng)是次要的了，可以感染控制以后二期處理，以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命。有些患者輸尿管狹窄僅能通過(guò)一導(dǎo)絲，輸尿管鏡體根本無(wú)法通過(guò)，或者輸尿管扭曲、先天性纖細(xì)這種情況下只能留置支架二期再考慮行手術(shù)治療，或者開(kāi)放手術(shù)。有些輸尿管先天性狹窄合并結(jié)石的患者在處理結(jié)石嵌頓后有必要進(jìn)一步糾正先天性畸形，以減少結(jié)石復(fù)發(fā)。有些輸尿管開(kāi)口異常并不呈現(xiàn)常見(jiàn)的裂隙狀，而出現(xiàn)蓋狀結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致即使是0.3cm以下的小結(jié)石也無(wú)法排出。患者術(shù)后突發(fā)癔癥，直覺(jué)雙下肢無(wú)力，但神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診未發(fā)現(xiàn)明顯病理體征，并予以甘油磷酸鈉補(bǔ)鎂，彌可保對(duì)癥治療。有些輸尿管狹窄的患者，上尿路結(jié)石震波碎石術(shù)后，碎石無(wú)法排出，導(dǎo)致堆積形成石街，尿路梗阻反而進(jìn)一步加重，這種情況需要行輸尿管鏡下碎石治療，恢復(fù)尿路的連續(xù)性。有些輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)間太長(zhǎng)，導(dǎo)致輸尿管迂曲明顯造成輸尿管上行困難必要時(shí)需要導(dǎo)絲反復(fù)引導(dǎo)，尋找正確的方向仔細(xì)鑒別輸尿管上行通道，避免進(jìn)入假道必要時(shí)可以予以X線來(lái)判斷留置支架和結(jié)石的位置有些腎盂輸尿管連接部畸形、盆腔脂肪增多癥等引起的繼發(fā)性結(jié)石需要進(jìn)行泌尿系統(tǒng)增強(qiáng)CT尿路造影檢查(CTU)，結(jié)合三維重建來(lái)具體了解畸形程度和結(jié)石部位，在處理解剖異常畸形的同時(shí)一并清除結(jié)石。有時(shí)非常小的輸尿管結(jié)石反復(fù)排不出來(lái)往往意味著輸尿管狹窄的可能性，多數(shù)只能留置細(xì)支架管二期手術(shù)。有些糖尿病合并感染的高危老年患者因輸尿管結(jié)石形成尿路完全梗阻，做輸尿管鏡碎石時(shí)間較長(zhǎng)、灌注量大，容易誘發(fā)尿源性膿毒血癥，并增加心腦血管的負(fù)擔(dān)，這種情況下及時(shí)的開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石也是明智的選擇。有些尿道憩室結(jié)石也需要用輸尿管鏡進(jìn)行鈥激光碎石處理輸尿管膀胱連接部的結(jié)石嵌頓引起一側(cè)尿路完全性梗阻，孤立腎出現(xiàn)無(wú)尿。有些輸尿管開(kāi)口畸形，狹窄的患者在處理嵌頓結(jié)石的同時(shí)，還需要對(duì)開(kāi)口重新塑形。有些輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致輸尿管代償性迂曲成角，此時(shí)想通過(guò)微創(chuàng)的輸尿管鏡來(lái)解決已相對(duì)困難，必要時(shí)需要考慮PCN和開(kāi)放手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)輸尿管明顯迂曲，且呈現(xiàn)銳角2018年06月17日6800
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鄒德東副主任醫(yī)師 吉林市中心醫(yī)院 泌尿外科 腎積水首先要查明原因。若是先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，盡可能選擇腹腔鏡下腎盂成形術(shù)，此手術(shù)要求技術(shù)較高，需一定設(shè)備和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，盡可能就近選擇正規(guī)三甲醫(yī)院。若經(jīng)濟(jì)一般，可選擇開(kāi)放手術(shù)，采用離斷性腎盂成形術(shù)，手術(shù)成功率在90%左右，術(shù)后出現(xiàn)炎性狹窄，最好采用記憶合金支架植入術(shù)，術(shù)后效果不錯(cuò)，此技術(shù)主要需要記憶合金支架，此支架用的少，很少有醫(yī)院開(kāi)展，故應(yīng)選擇大一點(diǎn)醫(yī)院，因?yàn)樗麄儾≡炊?，需求大，故才有可能?zhǔn)備此物品，此技術(shù)要求不是很高，避免二次開(kāi)放手術(shù)。上段結(jié)石引起腎積水，碎石無(wú)效，選擇經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)，能夠達(dá)到取凈結(jié)石目的。中斷結(jié)石，碎石無(wú)效，采用腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，可以取出結(jié)石，但創(chuàng)傷較大，費(fèi)用較高，經(jīng)濟(jì)條件一般，可行開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，治療效果亦不錯(cuò)，若不愿開(kāi)放手術(shù)，還可采用輸尿管鏡下碎石術(shù)，雖不能達(dá)到取石目的，但能夠粉碎結(jié)石，利于結(jié)石排出，缺點(diǎn)，排石時(shí)間較長(zhǎng)，治療時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)得結(jié)合體外震波碎石治療。對(duì)于下段結(jié)石，可采用輸尿管鏡下碎石術(shù)，治療效果好，費(fèi)用不是很高，但成功率不是百分之百，若不成功，可采用開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。若腫瘤引起腎積水，對(duì)腎功能良好，可行腹腔鏡下腎切除術(shù)結(jié)合輸尿管切除術(shù)，膀胱部分切除術(shù)，治療原則同上，根據(jù)經(jīng)濟(jì)及地利條件選擇。若對(duì)腎功能不良，或有潛在的影響腎臟功能的疾病，如糖尿病，高血壓等疾病，狹窄段較小，可行腫瘤切除輸尿管吻合術(shù)，采用開(kāi)放還是腹腔鏡，根據(jù)自身?xiàng)l件及地利情況選擇。若狹窄段較長(zhǎng)，切除后無(wú)法吻合，盡可能切除腫瘤及輸尿管，行腎膀胱皮下分流術(shù)，需使用昂貴衛(wèi)材，并且此管至少半年至一年更換一次，更換過(guò)程簡(jiǎn)單，但費(fèi)用較高。若是炎性狹窄，治療同腎盂輸尿管連接部狹窄。輸尿管反流引起腎積水，一般多為下尿路梗阻引起，解決下尿路梗阻即可，如前列腺增生，行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，尿道狹窄行尿道擴(kuò)張術(shù)。輸尿管末端囊腫引起，行切開(kāi)術(shù)，先天性，行輸尿管再植術(shù)，膀胱全切，腸代膀胱術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腎積水，多是吻合口狹窄引起，可在經(jīng)皮腎鏡下行內(nèi)DJ管植入術(shù)，需定期更換此管，較麻煩痛苦，費(fèi)用較高。2012年03月29日18559
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