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侯劍剛主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管軟鏡目前作為腎結(jié)石手術(shù)治療的方法之一，越來越受到大家的重視和歡迎。但很多患者對于反反復復入院出院而感到困惑。目前輸尿管軟鏡主要步驟包括：（1）置入輸尿管導管；（2）1-2周后入院進行輸尿管軟鏡手術(shù)；（3）術(shù)后1-2周復查-可能再次行輸尿管軟鏡手術(shù)；（4）術(shù)后1-2周拔除輸尿管導管。?很多人覺得這樣很麻煩，那這樣做的優(yōu)缺點在哪呢？（1）對腎臟損傷可能性小，減少腎萎縮的并發(fā)癥；（2）輸尿管損傷幾率低，減少輸尿管狹窄的并發(fā)癥；（3）通過各種器械也可以清除腎臟結(jié)石；（4）可以反復手術(shù)；（5）出血少；（6）住院時間短（日間），術(shù)后恢復快。但：（1）反復住院，前后約一個月；（2）輸尿管置管容易出血感染（3）多次手術(shù)費用相對較高。2024年03月19日
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李凌副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，近年來隨著輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)的進步，輸尿管硬鏡以及軟鏡碎石術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石的主要手段。然而，結(jié)石內(nèi)鏡術(shù)后輸尿管狹窄是其最為嚴重的遠期并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的腎功能和生活質(zhì)量。發(fā)病原因結(jié)石內(nèi)鏡術(shù)后狹窄發(fā)生原因目前認為主要與以下因素有關：結(jié)石長時間梗阻：結(jié)石在輸尿管內(nèi)長時間原位梗阻，造成局部周圍炎癥刺激反應會形成局部纖維息肉樣增生，進一步發(fā)展可形成纖維瘢痕狹窄。術(shù)中內(nèi)鏡機械損傷：輸尿管鏡反復進出、操作不當?shù)纫蛩乜稍斐奢斈蚬莛つp傷，繼而引發(fā)炎癥、纖維化，最終導致狹窄。術(shù)中激光損傷：術(shù)中激光直接誤傷輸尿管黏膜導致局部瘢痕化，以及激光碎石時間過長導致輸尿管局部溫度過高可導致組織變性。反復感染：術(shù)前局部感染可加重輸尿管黏膜炎癥，促進纖維組織增生，形成狹窄。結(jié)石殘留：術(shù)后原結(jié)石梗阻部位仍有碎石顆粒殘留，殘留結(jié)石可刺激輸尿管黏膜，導致炎癥和狹窄。其他因素：患者自身因素，如糖尿病、高血壓、血脂異常等，也可能增加USN的發(fā)生風險。發(fā)病率情況根據(jù)歐洲泌尿外科疾病診療指南統(tǒng)計，輸尿管結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)后狹窄發(fā)生率約1~3.5%，而嵌頓性結(jié)石發(fā)生狹窄概率可達17%。按照狹窄部位區(qū)分，輸尿管結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)后分布大致如下圖：臨床表現(xiàn)輸尿管臨床表現(xiàn)主要取決于狹窄的程度，輕度狹窄可能無明顯癥狀，重度狹窄可引起以下癥狀：腰腹部疼痛或不適腎積水尿路感染血尿腎功能減退輸尿管結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)絕非一次性診療，無論是醫(yī)患雙方均要對狹窄并發(fā)癥有充分的了解，術(shù)后需要定期復查隨訪。一旦存在狹窄發(fā)生的高危因素，且術(shù)后拔管后積水顯著加重，就需要警惕狹窄并發(fā)癥發(fā)生，同時需要進行進一步排查以及后續(xù)治療。2024年02月28日603
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2021年11月17日479
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周哲主任醫(yī)師 北京大學首鋼醫(yī)院 泌尿外科 1、什么是軟性輸尿管鏡術(shù)隨著人們生活水平的提高，對體檢更加重視，尤其是在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，1-2cm腎臟結(jié)石的比例越來越高，軟性輸尿管鏡手術(shù)的比例越來越高。軟性輸尿管鏡可以在腎內(nèi)彎曲，鏡體末端彎曲角度180-275度，能夠到達腎臟內(nèi)的絕大多數(shù)角落，可以處理輸尿管上段和腎臟內(nèi)的結(jié)石。我院自從2008年購買相應設備，開展此項手術(shù)，是國內(nèi)較早開展的單位之一。軟性輸尿管鏡照片2、什么樣的病人適合軟性輸尿管鏡手術(shù)呢 相比于經(jīng)皮腎鏡，軟性輸尿管鏡取石術(shù)是通過人體的自然腔道，更加微創(chuàng)。但是由于操作通道長，只能通過細的鈥激光光纖，碎石效率偏低，一般處理大小不超過2cm的結(jié)石。如果輸尿管條件好，結(jié)石質(zhì)地較脆，特殊情況下也可以處理大于2cm的結(jié)石。由于經(jīng)過的是自然腔道，更為安全，尤其適合相對高齡、身體條件偏差、有出血風險以及稀有血型的患者。對于腎臟內(nèi)的結(jié)石，體外沖擊波碎石效果不確切，而且有可能導致腎臟血腫等比較嚴重的并發(fā)癥。隨著軟性輸尿管鏡設備不斷完善，目前此手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，是1-2cm腎結(jié)石的首選術(shù)式。3、輸尿管鏡碎石手術(shù)需要麻醉嗎？ 輸尿管鏡碎石手術(shù)需要麻醉，可以在全麻、腰麻（俗稱半麻）下進行。4、我的腎結(jié)石有3個公分多，但是我害怕做經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，我聽說那個手術(shù)有可能大出血，能做輸尿管鏡手術(shù)解決嗎？ 當然也可以，但不做為首選。首先經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后大出血的發(fā)生率很低，不超過1-2%，是一個安全的術(shù)式。如果特別害怕經(jīng)皮腎鏡大出血，也是可以考慮軟性輸尿管鏡手術(shù)的。如果患者的結(jié)石質(zhì)地脆，比如磷酸鎂銨、二水草酸鈣，容易擊碎成粉末化，患者輸尿管條件好的情況下，也可以做到一次手術(shù)清石的效果。反之，如果結(jié)石質(zhì)地硬，比如一水草酸鈣、胱氨酸結(jié)石，就有可能需要二次手術(shù)再處理。整個的治療時間就會延長、費用增加、以及帶來更大的精神壓力，權(quán)衡利弊，需要綜合考慮3cm的結(jié)石是否行軟性輸尿管鏡術(shù)。5、做手術(shù)前需要先放個支架管等上一兩周再做手術(shù)嗎，時間好長啊 對于做軟性輸尿管鏡前是否留置支架管一兩周是有爭議的。大約70%的醫(yī)生術(shù)前不常規(guī)給患者留置輸尿管支架管。但是大約有10-15%的患者因為輸尿管狹窄的問題，軟鏡無法順利到達結(jié)石部位。對于術(shù)前懷疑有輸尿管狹窄、結(jié)石量大、肥胖、身體條件差、術(shù)前合并感染、術(shù)前合并腎功能不全，建議術(shù)前局麻下留置輸尿管支架管1-2周后，再行輸尿管軟鏡手術(shù)治療。另外，如果患者非常擔心一期輸尿管鏡無法順利進鏡，無法到達結(jié)石部分，也建議術(shù)前留置輸尿管支架管。充分的術(shù)前評估和準備，爭取一次成功，這樣術(shù)后恢復的更快，反而住院時間縮短，花費更少。輸尿管支架管照片6、 哪些情況下輸尿管鏡碎石手術(shù)容易不成功啊雖然說輸尿管鏡碎石適合絕大部分情況下的輸尿管結(jié)石，但是有些時候是不合適輸尿管鏡碎石手術(shù)的。比如，尿路感染的時候，如果感染沒有控制的情況下，術(shù)后很有可能出現(xiàn)膿毒血癥，危及生命；另外就是泌尿道有狹窄的患者，輸尿管鏡無法到達結(jié)石部位，也就無法進行碎石治療，容易導致手術(shù)不成功。如果結(jié)石位于輸尿管上段，輸尿管鏡所需要通過的輸尿管就要越長，就越有可能出現(xiàn)輸尿管管壁狹窄或痙攣，導致輸尿管鏡無法到達結(jié)石部位。另外，如果是結(jié)石位于腎盞內(nèi)，目前軟性輸尿管鏡的彎曲角度約270度，存在理論上的死角，如果結(jié)石位于死角，容易出現(xiàn)碎石不成功。當然，對于有經(jīng)驗的醫(yī)生來說，可以通過一些辦法減少這種概率，但仍有碎石不成功的可能。7、怎么做完軟性輸尿管鏡手術(shù)，復查腎臟內(nèi)還有0.5cm的石頭啊軟性輸尿管鏡術(shù)一般是術(shù)中將結(jié)石擊碎至3mm以下，盡量粉末化結(jié)石，而不是強調(diào)術(shù)中用取石籃將所有的結(jié)石碎末取出。如果結(jié)石不超過1cm，有可能做到術(shù)中用取石籃將結(jié)石碎末取凈。如果結(jié)石2cm左右，打成碎末后可能有成百個3mm的碎末，手術(shù)中不可能將這成百個碎末逐一取出的。往往醫(yī)生能做到的就是盡量將結(jié)石粉末化，然后靠患者自己排碎石。結(jié)石碎末最有可能沉積在下盞處，不是所有的碎末都能爬坡掉到輸尿管內(nèi)，患者往往還需要結(jié)合頭底腳高體位排石。如果結(jié)石碎末不能排出，就有可能堆積在下盞，復查腎臟內(nèi)就還有結(jié)石殘留。結(jié)石越大，術(shù)后殘石的可能性就越大。所以說，任何治療都不是絕對完美的。軟性輸尿管鏡碎石雖然安全，但是清石率較經(jīng)皮腎鏡低，尤其是很難做到術(shù)中清石。除了上述情況，軟性輸尿管鏡并不是能夠到達腎臟的任何部位，即存在理論上的死角。如果死角內(nèi)有結(jié)石碎末，有可能會被遺漏，導致術(shù)后復查有殘石。8、軟性輸尿管鏡碎石安全嗎隨著經(jīng)驗的積累和手術(shù)器械設備的進步，輸尿管鏡碎石是非常安全的手術(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率很低，不用因為擔心手術(shù)而延誤病情。當然，輸尿管鏡碎石手術(shù)雖然風險低，但是也有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。比如，輸尿管粘膜損傷、穿孔和撕裂。輕微的粘膜損傷比較常見，一般可以自愈，但如果沒及時發(fā)現(xiàn)有可能出現(xiàn)損傷加重，導致輸尿管穿孔或撕裂。穿孔時需留置輸尿管支架管，及時中止手術(shù)，將來有可能出現(xiàn)輸尿管狹窄，需要再次處理。撕裂是輸尿管鏡手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，需要立即行開放手術(shù)處理。輸尿管鏡手術(shù)時，如果輸尿管狹窄，不要勉強進鏡，留置輸尿管支架管被動擴張，過幾天再行手術(shù)治療，成功率就大大的提高。當然，住院時間和花費會相應的增加，但是和出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥相比，還是值得的。所以，如果輸尿管鏡手術(shù)出現(xiàn)上鏡困難時，患者不要過度的悲觀，這是輸尿管鏡手術(shù)相對比較常見的情況，被動擴張1-2周后再次手術(shù)，一般很少出現(xiàn)上鏡困難這樣的情況了。另外，輸尿管鏡手術(shù)還有可能出現(xiàn)發(fā)熱，甚至膿毒性休克危及生命，特別是術(shù)前合并泌尿系感染或者感染性結(jié)石的患者。對于術(shù)前合并泌尿系感染的患者，不要著急手術(shù)，應該給與引流或者抗炎治療，等待炎癥控制后，再行手術(shù)治療。術(shù)前準備充分，等待的時間長一些，術(shù)后恢復的會更快，反而住院時間和花費會少一些。9、做完手術(shù)后血尿很嚇人，會不會有事啊輸尿管鏡手術(shù)是通過人體自然腔道，必然會對泌尿道粘膜造成或輕或重的損傷，所以術(shù)后出現(xiàn)血尿很正常。血尿的顏色大多為淡紅色，很少出現(xiàn)鮮紅色。有時候患者會覺得血尿顏色很重，實際上是血液沉淀在導尿管壁上，從上方看顏色很深，實際上如果從側(cè)面看就會發(fā)現(xiàn)血尿顏色并不一定很重。輸尿管鏡手術(shù)后很少出現(xiàn)大出血，需要輸血治療的?；旧贤ㄟ^增加液體攝入多喝水和適用的止血藥物治療后，就可以改善。另外，患者拔除尿管出院后，經(jīng)常會訴血尿加重，很擔心再次前來醫(yī)院門診就診。實際上，這時候的血尿往往與體內(nèi)的支架管有關。支架管是一根中等硬度的軟管，兩頭各有一個圈，一頭在腎臟內(nèi)，一頭在膀胱內(nèi)。走路或者活動多了之后，支架管會刺激尿路的粘膜導致血尿加重。這時候也不用過分的擔心，通過減少活動、多喝水之后就能自行緩解。10、做完手術(shù)出院前拔除尿管，別忘了體內(nèi)還有支架管。無論是微創(chuàng)手術(shù)還是開放手術(shù)，為了減少輸尿管狹窄的發(fā)生率，常規(guī)需要手術(shù)時在患者的輸尿管里放置一根輸尿管支架管。輸尿管支架管的兩端彎曲，很像豬的尾巴，所以又叫“雙豬尾巴管”。支架管的一端在腎臟內(nèi)，一端在膀胱內(nèi)，彎曲的頭端避免了支架管的上移或者脫出。手術(shù)后患者能下床后就可以拔除尿管出院。但是，千萬別忘記體內(nèi)還有支架管。醫(yī)生一般會在出院時告知多久之后來拔管，需要在門診做個膀胱鏡拔管。臨床上非常偶爾會遇到患者忘記拔管。過了很久，比如一年之后，體內(nèi)的支架管上長滿了結(jié)石，還合并泌尿系感染，患者出現(xiàn)疼痛不適的時候才前來就醫(yī)，才發(fā)現(xiàn)體內(nèi)還有一根被遺忘的支架管。這時候往往由于支架管上長滿了結(jié)石，拔管變得異常困難，需要結(jié)合各種辦法，甚至還需要再次手術(shù)，才能將支架管拔除?；颊咭虼艘苍黾恿烁嗟耐纯唷Ｋ?，千萬別忘了體內(nèi)還有支架管。11、結(jié)石術(shù)后過三個月復查，結(jié)石沒了，但腎臟還有積水，怎么辦啊經(jīng)常有結(jié)石的患者在手術(shù)之前這樣問：“醫(yī)生，這次手術(shù)把我的結(jié)石給打了，積水也能一起治好嗎？”還有一些患者在術(shù)后過一段時間復查的時候，B超提示結(jié)石已經(jīng)消失，但還有腎積水，B超結(jié)論也是腎輸尿管擴張積水。這時候患者往往比較緊張，前來問醫(yī)生：“我的結(jié)石治好了，怎么積水沒給我治好？”實際上，術(shù)后檢查只要積水沒有比術(shù)前加重就是正?，F(xiàn)象。因為結(jié)石導致的腎輸尿管擴張，即使去除結(jié)石梗阻因素后，擴張的腎輸尿管也很難恢復到完全正常的粗細。打個比方，就是以前是一條小河，現(xiàn)在變成了一條更為寬大的河流，只要現(xiàn)在這條河是通暢的，那就是正常的，不需要特殊處理，定期復查只要積水有沒有再加重就可以了。如果腎積水有所加重，需要考慮有可能殘留結(jié)石或者合并輸尿管狹窄所致。我院軟性輸尿管鏡手術(shù)模擬操作機，吸引了國內(nèi)很多泌尿外科醫(yī)生前來培訓。以上內(nèi)容純屬個人原創(chuàng)，嚴禁轉(zhuǎn)載！2020年03月29日4653
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