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疾?。? 肝血管瘤
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肝結(jié)節(jié)之多種多樣——肝血管瘤究竟怎么辦？肝血管瘤是最常見的良性非囊性肝臟病變，常無癥狀，分為3種類型：海綿狀、毛細(xì)血管狀和硬化性。肝臟正常、無基礎(chǔ)病史、無肝臟疾病或惡性腫瘤危險(xiǎn)因素，且超聲檢查顯示直徑<2cm的邊界清晰的小回聲無血管性病變，可診斷為血管瘤。不符合上述條件的患者進(jìn)一步行超聲造影、CT或MRI檢查通常足以確診。影像學(xué)不足以診斷者，應(yīng)行多學(xué)科討論，而非活檢，以預(yù)防出血。惡性腫瘤早期影像學(xué)可能與肝血管瘤相似，因此更新的指南新增建議，符合肝細(xì)胞癌檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化或慢性乙型肝炎并且懷疑有肝血管瘤的患者，至少1年內(nèi)每3~6個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)監(jiān)測(cè)。確診肝血管瘤后不需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查和隨訪。肝血管瘤治療指征是與腫瘤相關(guān)的并發(fā)癥，如破裂、瘤內(nèi)出血、消耗性凝血病和器官或血管壓迫。出現(xiàn)癥狀的患者可通過開腹或腹腔鏡手術(shù)切除病變，其替代治療為消融（射頻或微波）、放射、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞、肝移植。無癥狀的患者無論病灶大小均不需治療和隨訪。隨著現(xiàn)如今對(duì)肝血管瘤研究的愈加深入，更新的指南刪除了2014年版指南中肝血管瘤的相關(guān)建議，僅以關(guān)鍵概念的形式展現(xiàn)。（文獻(xiàn)來源：2024版《ACG臨床指南：局灶性肝臟病變》解讀）。成人肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤。肝血管瘤屬肝臟良性病變，無明顯惡變表現(xiàn)及傾向。絕大部分肝血管瘤因無惡變傾向，可終身與瘤共存，但仍有部分病人因血管瘤進(jìn)展，出現(xiàn)腹痛等癥狀或并發(fā)自發(fā)破裂出血，存在一定的致命風(fēng)險(xiǎn)而需進(jìn)行治療。對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病人，可考慮選擇肝臟超聲造影檢查。CT檢查：“快進(jìn)慢出”；MRI檢查：“快進(jìn)慢出”。無癥狀病人應(yīng)結(jié)合2～3種影像學(xué)檢查綜合判定。如不能確診，可考慮影像引導(dǎo)、腔鏡下活組織檢查或手術(shù)切除以確診。經(jīng)皮活組織檢查不推薦，因其可致出血風(fēng)險(xiǎn)且較難獲得具診斷價(jià)值的病理學(xué)結(jié)果。有癥狀病人結(jié)合臨床表現(xiàn)及2～3種影像學(xué)檢查，一般均可診斷，但應(yīng)常規(guī)行MRI或CT增強(qiáng)掃描檢查，以區(qū)別小血管瘤與小肝癌，多發(fā)血管瘤與肝轉(zhuǎn)移腫瘤。肝血管瘤作為一種良性腫瘤，大多無癥狀，且無惡變傾向，原則上以隨訪觀察為主。這是目前國(guó)內(nèi)外普遍接受的觀念。當(dāng)血管瘤較大且合并以下危險(xiǎn)因素時(shí)，建議酌情治療。（1）伴發(fā)癥狀或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的肝血管瘤。（2）進(jìn)行性增大的肝血管瘤（每年增速直徑>2cm的情況為快速增長(zhǎng)，如初始發(fā)現(xiàn)的瘤體已較大，則可能存在并發(fā)各種癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，建議酌情治療）。（3）診斷不明確的肝血管瘤：雖然大部分血管瘤都能通過典型影像學(xué)特點(diǎn)而確診，但一些非典型影像學(xué)特點(diǎn)的疑似肝血管瘤包塊仍困擾著臨床醫(yī)師和病人。因此，臨床診斷不確定的疑似血管瘤也被認(rèn)為是治療的指征，特別是具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的病人。已有的研究結(jié)果顯示：診斷不明確的肝血管瘤占總治療病人的6.3%～38.0%。（4）肝血管瘤導(dǎo)致的嚴(yán)重焦慮等精神癥狀：病人因擔(dān)心血管瘤的診斷是否有誤、快速增大、惡變和瘤體破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)生不安和焦慮或其他不良心理癥狀通常也成為治療原因。因心理因素實(shí)施治療者中僅有部分病人的心理癥狀在術(shù)后得到緩解，也有部分病人焦慮癥狀在術(shù)后緩解后再次復(fù)發(fā)，但這同時(shí)也將病人置于手術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)中［11,23］。因此，一般不主張把心理焦慮作為血管瘤的手術(shù)治療指征。如果確有必要，心理因素的評(píng)估必須非常慎重和嚴(yán)格，最好建議病人咨詢心理醫(yī)師后再綜合判斷。建議對(duì)有明確因果關(guān)系的焦慮病人，且癥狀較嚴(yán)重者慎重治療。（5）需預(yù)防性治療的肝血管瘤：基于肝血管瘤自然進(jìn)程中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，權(quán)衡瘤體自然進(jìn)程可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與治療造成的損傷及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，部分研究認(rèn)為：無癥狀的肝血管瘤不應(yīng)將直徑作為治療指征，更不建議實(shí)施預(yù)防性切除。然而，以下少見的狀況尚存在爭(zhēng)議：(1)當(dāng)準(zhǔn)備懷孕的婦女伴有巨大肝血管瘤，妊娠可能導(dǎo)致瘤體快速增長(zhǎng)進(jìn)而影響胎兒發(fā)育或引起破裂出血。(2)肝血管瘤巨大，突出到肋弓以外且病人較瘦弱，腹部可捫及瘤體。(3)巨大肝血管瘤病人是重體力勞動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員等情況。針對(duì)以上特殊情況建議醫(yī)師和病人充分協(xié)商和權(quán)衡利弊再?zèng)Q定是否治療。目前，治療肝血管瘤有多種手段，?？漆t(yī)師應(yīng)根據(jù)病人情況，嚴(yán)格把握指征，制訂個(gè)體化治療方案。不伴有危險(xiǎn)因素的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病人，無論腫瘤直徑、位置，原則上以隨訪觀察為主，建議半年或1年定期復(fù)查。直徑<5cm診斷明確的肝血管瘤絕大部分無癥狀，不應(yīng)以治療風(fēng)險(xiǎn)小而輕易治療，原則上建議觀察。（以上內(nèi)容參考文獻(xiàn)：指南與共識(shí)|肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(shí)(2019版)）
肝臟良性腫瘤之一肝血管瘤馮健肝血管瘤是最常見肝臟良性腫瘤。因臨床癥狀不明顯，多在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝血管瘤的發(fā)病率約1.5%，男女比例約為1.3:1，高發(fā)年齡段為40～60歲。肝血管瘤通常被認(rèn)為系胚胎發(fā)育過程中血管過度發(fā)育或分化異常導(dǎo)致的血管畸形，其中以肝海綿狀血管瘤最常見。臨床上，＞5cm肝血管瘤可壓迫鄰近器官引起癥狀，如右季肋區(qū)脹痛、黃疸、布加綜合征等；腫瘤內(nèi)若有血栓形成或壞死可致發(fā)熱及全身消耗性凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝血管瘤診斷主要依靠影像學(xué)，包括超聲、CT或MRI檢查，首選超聲檢查，超聲造影回聲大于鄰近正常肝組織，呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出”的增強(qiáng)特點(diǎn)與強(qiáng)化CT表現(xiàn)類似。根據(jù)腫瘤直徑，建議將肝血管瘤分為3級(jí)：小血管瘤（直徑＜5cm）、大血管瘤（直徑為5～9.9cm）和巨大血管瘤（直徑≥10cm）。臨床上肝血管瘤分為三型。肝血管瘤作為一種良性腫瘤，大多無癥狀，且無惡變傾向，自發(fā)破裂罕見，原則上以隨訪觀察為主。當(dāng)血管瘤較大，合并危險(xiǎn)因素（RF）可酌情治療。治療方法包括：手術(shù)切除、消融術(shù)（RFA）或肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)（TAE），首選手術(shù)切除，目前認(rèn)為是最確切的治療手段，手術(shù)適應(yīng)證：1.血管瘤直徑＞10cm，且生長(zhǎng)迅速；2.位于肝臟邊緣或突出肝臟，直徑＞5cm；3.不能除外肝惡性腫瘤。1型和2型可選擇肝切除術(shù)，3型需肝移植術(shù)。消融術(shù)和介入栓塞術(shù)引起并發(fā)癥或復(fù)發(fā)率。建議慎重選擇。（馮健，天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（南開醫(yī)院）肝膽胰外四科主任醫(yī)師。）預(yù)約門診方法：出診時(shí)間：周二、周五、周六上午，①網(wǎng)上預(yù)約：下載津醫(yī)?；蚪】堤旖騛pp，找到“天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（天津南開醫(yī)院）”，預(yù)約肝膽胰外科專家門診號(hào)，馮健，門診二樓外科診室；②現(xiàn)場(chǎng)加號(hào)：先到外科診室找醫(yī)生取加號(hào)條，再到二樓人工窗口加號(hào)，回到外科診區(qū)等待叫號(hào)。