肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體之一。小兒支原體肺炎又稱為原發(fā)性非典型肺炎，占到住院兒童社區(qū)獲得性肺炎的 10%～40%。大環(huán)內(nèi)酯類藥物成為肺炎支原體治療的首選。 其中，阿奇霉素在藥效學(xué)、藥動學(xué)、不良反應(yīng)方面有著其他藥物無法比擬的優(yōu)勢，成為治療兒童支原體肺炎的首選藥物。 阿奇霉素在治療兒童支原體肺炎時，臨床有的用 3 天，停 4 天，有的用 5 天，停 4 天，再重復(fù)第 2 療程。臨床為什么要停 4 天，而不是連續(xù)應(yīng)用呢？ 我們根據(jù)阿奇霉素的藥動學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥特點來分析一下為什么要停 4 天。 阿奇霉素是具有 15 元氮雜內(nèi)酯環(huán)的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。化學(xué)結(jié)構(gòu)系在紅霉素 A 內(nèi)酯環(huán)的 9a 位上內(nèi)插一個含有取代甲基的氮原子，經(jīng)修飾后成為新一代的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變, 使藥物有較好的抗菌特性、藥動學(xué)特性和治療效果。 1. 藥動學(xué)特點 - 半衰期長 阿奇霉素在組織中分布廣，代謝慢，組織內(nèi)藥物半衰期可達 68 小時； 研究發(fā)現(xiàn)，使用阿奇霉素 3～5d 后，第 12d 時在巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞內(nèi)仍可以檢測到阿奇霉素。巨噬細(xì)胞可以把阿奇霉素轉(zhuǎn)運到機體的炎癥部位，所以阿奇霉素的組織滲透性較強，而且在組織與細(xì)胞內(nèi)的阿奇霉素水平能遠遠超過同期血濃度的 10～100 倍，感染部位的阿奇霉素水平是非感染部位的 6 倍，特別是在肺組織中水平較高且作用時間持久； 因此，服藥 3 天后，即使停用，阿奇霉素依然能在體內(nèi)持續(xù)作用 3～4 天。 2. 藥效學(xué)特點 - 抗菌藥物后效應(yīng) 與其他抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類不同的是，阿奇霉素藥具有明顯的「抗菌藥物后效應(yīng)」； 所謂抗菌藥物后效應(yīng)，就是指停用抗菌藥物后，藥物的血藥濃度即使低于最低抑菌濃度（MIC），而細(xì)菌仍在一定時間內(nèi)處于被抑制狀態(tài)，不能生長； 雖然從表面上看應(yīng)用阿奇霉素 3 天后停掉了，但實際上在停藥后，病原體仍舊處于被抑制狀態(tài)。 3. 不良反應(yīng)特點 - 減少用藥時間，降低胃腸道反應(yīng) 由于肺炎支原體肺炎具有較長病程，通?？沙掷m(xù) 3 周時間，甚至更長。并且阿奇霉素的胃腸道反應(yīng)和用藥時間成正相關(guān)； 加上患兒治療依從性比較差，長期連續(xù)靜脈滴注治療，患兒容易出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，還伴有穿刺處疼痛、皮疹、靜脈炎等癥狀； 因此，用 3 天，停 4 天可減少阿奇霉素的不良反應(yīng)。 4. 細(xì)菌耐藥特點 - 連續(xù)用藥，易產(chǎn)生耐藥 魏瑋等曾經(jīng)對阿奇霉素連續(xù)和間歇給藥治療支原體肺炎的療效及耐藥性進行了研究： 結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥 3d 后 MIC 值有升高的趨勢， 但并無統(tǒng)計學(xué)意義； 用藥 12d 后，連續(xù)給藥組 MIC 值卻有明顯升高，而此時血藥濃度已低于 MIC 值，進而增加了產(chǎn)生耐藥支原體肺炎的風(fēng)險。 綜上所述，阿奇霉素治療兒童支原體肺炎時停用 4 天，無論是從用藥的安全性、經(jīng)濟性、依從性、耐藥性都要優(yōu)于連續(xù)給藥，并且療效相當(dāng)。 因此，《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識 (2015 年版)》里面阿奇霉素用法為：10 mg/(kg·d)，每天 1 次，輕癥 3 天為 1 個療程， 重癥可連用 5～7 天，4 天后可重復(fù)第 2 個療程（但對于嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重）。

一直以來，歐美發(fā)達國家的醫(yī)學(xué)理念對我國的醫(yī)務(wù)工作者的觀念有著深遠的影響，就我國嬰幼兒維生素的補充觀點來看，大多數(shù)的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為維生素D是嬰幼兒必須補充的營養(yǎng)素，而對于是否需要補充維生素A則存在一定的爭議。今天小編為大家解讀這份2016年底公布的最新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，讓我們一起來了解下我國嬰幼兒維生素AD缺乏的真相。 2016年12月刊登在《中華臨床營養(yǎng)雜志》上的一篇文章引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。這篇名為《健康兒童脂溶性維生素A、D、E現(xiàn)狀分析》的文章出自國家衛(wèi)計委科技發(fā)展中心臨床科研專項課題，該課題由首都兒科研究所金春華教授牽頭，北京市范圍內(nèi)8家醫(yī)療機構(gòu)參與，共檢測了1538例健康體檢兒的維生素營養(yǎng)水平，其研究結(jié)果與以往的報道有很大的不同，歸納總結(jié)如下： 嬰幼兒可疑亞臨床維生素A缺乏率高 對1538例0-16歲健康體檢兒童血清維生素A的檢測結(jié)果顯示，半數(shù)以上（>50%）的兒童存在維生素A缺乏或不足的情況，可疑亞臨床維生素A缺乏率高。進一步對年齡和喂養(yǎng)方式進行分析，結(jié)果顯示3歲以內(nèi)的嬰幼兒（特別是采用母乳喂養(yǎng)方式的嬰幼兒）維生素A水平最低，提示嬰幼兒是我國亞臨床維生素A缺乏防治的重點人群。這一點與近幾年我國各地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果相一致，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。 嬰幼兒維生素D、維生素E營養(yǎng)狀況良好 對1538例健康體檢兒血清25-(OH)D的檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，71.6%的嬰幼兒均在正常水平范圍。與維生素A的營養(yǎng)狀況相比較，3歲以內(nèi)的嬰幼兒維生素D的營養(yǎng)水平相對較好，這與以往對于維生素D缺乏或不足的認(rèn)識有所不同。分析原因可能與出生后口服維生素D補充劑較為普遍，所以發(fā)生缺乏的概率有所降低。 無論母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，我國兒童維生素E的營養(yǎng)水平均處于良好的狀況，缺乏率僅為0.6%。 學(xué)齡兒童及青少年維生素D缺乏或不足風(fēng)險增高 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3歲以下的嬰幼兒維生素D缺乏率僅為7.1%，而3歲以上的兒童維生素D缺乏率高達75%，血清25-(OH)D隨著年齡增加明顯降低，表明維生素D缺乏的預(yù)防主要集中在學(xué)齡前、學(xué)齡及青少年兒童。 進一步分析流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果的原因主要包括以下兩個方面： 1、嬰幼兒只補D不補A 由于歐美發(fā)達國家對維生素A補充的觀念意識的影響，以及國內(nèi)海淘、代購產(chǎn)品各種不實宣傳的誤導(dǎo)，近幾年很多醫(yī)務(wù)工作者和家長對維生素A、維生素D補充存在一定的誤區(qū)，認(rèn)為嬰幼兒只需要補充維生素D，不需要補充維生素A，最終導(dǎo)致了目前我國嬰幼兒維生素A水平低下，而維生素D營養(yǎng)相對良好的現(xiàn)狀。 從全球范圍內(nèi)看維生素A營養(yǎng)狀況，各國整體營養(yǎng)水平與經(jīng)濟水平呈現(xiàn)相關(guān)性，維生素A營養(yǎng)水平理想的國家主要集中在發(fā)達國家，而大多數(shù)發(fā)展中國家都屬于中、重度缺乏國家。 嬰幼兒維生素A水平受母乳血清維生素A水平和日常膳食維生素A水平雙重因素影響。調(diào)查研究顯示，中國母乳樣本維生素A的平均含量遠低于世界平均水平，由于我國孕婦并沒有重視孕期維生素A營養(yǎng)的補充，很多孕婦在孕期就存在維生素A缺乏的情況，繼而導(dǎo)致母乳中維生素A含量不足，影響嬰兒時期攝入水平。維生素A雖然在一些天然食物中含量相對豐富，如動物肝臟和深色的蔬菜（胡蘿卜、甘薯、菠菜、西蘭花等），但由于動物的肝臟不是常規(guī)食物，而植物中的胡蘿卜素吸收和轉(zhuǎn)化率均較低，且會受到烹飪方法等人為因素影響，因此，僅靠膳食中攝取的維生素A很難達到推薦攝入量，無法滿足嬰幼兒生長發(fā)育的需求。 2、學(xué)齡兒童和青少年不需額外補充 維生素D主要經(jīng)由皮膚光照途徑合成，隨著學(xué)齡兒童課業(yè)壓力的加重，加之霧霾天氣的影響，室外活動減少可能導(dǎo)致維生素D水平降低。另一方面，隨著兒童年齡的增長，膳食攝入越來越豐富，家長認(rèn)為很多營養(yǎng)素可以從食物中攝取，而不再重視營養(yǎng)補充劑的攝入，這也是維生素D攝入水平下降的一個主要原因。 綜上所述，對嬰幼兒特別是母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)加強科普宣傳，孕婦和乳母自身加強維生素A的補充，同時要在嬰兒輔食中逐步添加適量深色蔬菜、動物肝臟等富含維生素A的食物，在此基礎(chǔ)上，嬰幼兒應(yīng)每日口服維生素AD滴劑，加強維生素A和維生素D同補的宣傳和教育。同時強調(diào)，若無醫(yī)學(xué)指征不推薦嬰幼兒口服不含維生素A的營養(yǎng)補充劑。此外，應(yīng)重視對學(xué)齡兒童和青少年維生素D水平的監(jiān)測，適時適度地補充，以保證兒童骨骼的健康發(fā)育。