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廈門大學附屬第一醫(yī)院思明分院

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疾?。? 胃炎
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自身免疫性胃炎的診斷與治療1.疾病概述1.1定義與分類自身免疫性胃炎（AIG）是一種由機體自身免疫反應引起的慢性胃炎。其主要特征是胃黏膜的慢性炎癥，常伴有胃腺體萎縮和腸上皮化生。根據病變部位和主要抗體類型，自身免疫性胃炎可分為兩種主要類型：-A型胃炎：主要累及胃體和胃底，常伴有壁細胞抗體（PCA）陽性，多導致惡性貧血。其發(fā)病機制主要是自身免疫反應攻擊胃壁細胞，導致胃酸分泌減少甚至缺失。-B型胃炎：主要累及胃竇，與幽門螺桿菌感染有關，也可出現自身免疫反應，但程度較輕。其病理特征為胃竇黏膜的慢性炎癥，胃酸分泌通常正常或輕度減少。1.2流行病學特征自身免疫性胃炎的發(fā)病率在不同地區(qū)和人群中存在差異，以下是其主要流行病學特征：-發(fā)病率：自身免疫性胃炎在普通人群中的發(fā)病率約為0.5%1%，但在某些高危人群中，如惡性貧血患者中，發(fā)病率可高達50%以上。-年齡分布：該病多見于中老年人，發(fā)病高峰年齡為5070歲，但近年來也有年輕化趨勢。-性別差異：女性發(fā)病率略高于男性，男女比例約為1:2。-地域差異：在歐美國家，自身免疫性胃炎的發(fā)病率相對較高，而在亞洲國家，其發(fā)病率相對較低，但隨著生活方式的改變，發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。-家族聚集性：自身免疫性胃炎具有一定的家族聚集性，患者的一級親屬患病風險較普通人群增加23倍。2.發(fā)病機制2.1免疫機制自身免疫性胃炎的核心發(fā)病機制是機體的免疫系統錯誤地將胃黏膜細胞識別為外來抗原，從而引發(fā)免疫反應。這種免疫反應主要通過以下幾種機制導致胃黏膜損傷：-自身抗體的產生：自身免疫性胃炎患者體內存在多種自身抗體，如壁細胞抗體（PCA）和內因子抗體（IFA）。PCA主要攻擊胃壁細胞，導致胃酸分泌減少，而IFA則干擾內因子的合成，影響維生素B12的吸收，進而引發(fā)惡性貧血。研究顯示，PCA陽性率在A型胃炎患者中可達90%以上。-細胞免疫反應：除了自身抗體的作用，細胞免疫也在自身免疫性胃炎的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。研究表明，患者的胃黏膜中存在大量浸潤的T淋巴細胞，這些細胞通過釋放細胞因子，如干擾素-γ（IFN-γ）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），進一步加劇胃黏膜的炎癥反應。-免疫調節(jié)失衡：自身免疫性胃炎患者存在免疫調節(jié)功能的紊亂，調節(jié)性T細胞（Tregs）的數量和功能受到抑制，導致免疫反應過度激活。這種免疫調節(jié)失衡使得機體無法有效抑制針對自身組織的免疫反應，從而持續(xù)損傷胃黏膜。2.2遺傳因素遺傳因素在自身免疫性胃炎的發(fā)病中起著重要作用，研究表明該病具有明顯的家族聚集性：-家族史：患者的一級親屬患病風險較普通人群增加23倍。這種家族聚集性提示遺傳因素在疾病的發(fā)生中具有重要作用。-基因易感性：多項研究發(fā)現，自身免疫性胃炎與人類白細胞抗原（HLA）基因的特定等位基因有關。例如，HLA-DR3和HLA-DQ2等位基因在自身免疫性胃炎患者中的頻率顯著高于對照人群。這些基因可能通過影響免疫系統的識別和反應，增加個體對自身免疫性胃炎的易感性。-多基因協同作用：除了HLA基因，其他非HLA基因也可能參與自身免疫性胃炎的發(fā)病。例如，編碼細胞因子和免疫調節(jié)蛋白的基因變異可能影響免疫反應的強度和持續(xù)時間。這些基因的協同作用可能進一步提高個體發(fā)病的風險。2.3環(huán)境因素環(huán)境因素在自身免疫性胃炎的發(fā)病中也起到關鍵作用，它們可能通過影響免疫系統或直接損傷胃黏膜來促進疾病的發(fā)生：-飲食因素：某些飲食成分可能與自身免疫性胃炎的發(fā)生有關。例如，高鹽飲食和缺乏新鮮蔬菜水果的飲食習慣可能增加胃黏膜的炎癥反應。此外，維生素D的缺乏也被認為與自身免疫性胃炎的發(fā)病風險增加有關。-感染因素：幽門螺桿菌（Hp）感染是B型胃炎的主要病因之一，雖然其與A型胃炎的關系尚不明確，但研究表明，Hp感染可能通過誘導免疫反應，間接影響胃黏膜的免疫微環(huán)境。此外，其他病原體的感染也可能通過引發(fā)全身性免疫反應，增加自身免疫性胃炎的發(fā)病風險。-生活方式因素：吸煙和飲酒是已知的胃黏膜損傷因素，它們可能通過影響胃黏膜的血液循環(huán)和免疫功能，加重胃黏膜的炎癥反應。此外，長期的精神壓力和睡眠不足也可能通過影響神經內分泌系統，間接影響胃黏膜的免疫狀態(tài)。3.臨床表現3.1消化系統癥狀自身免疫性胃炎的消化系統癥狀主要與胃黏膜的炎癥和胃酸分泌減少有關，具體表現如下：-上腹部不適：患者常感到上腹部飽脹、隱痛或燒灼感，這些癥狀多在餐后加重。研究發(fā)現，約70%的患者存在上腹部不適的癥狀。-食欲減退：由于胃黏膜的炎癥和胃酸分泌減少，患者的食欲明顯下降，進食量減少。這可能導致患者出現消瘦、乏力等全身癥狀。-惡心、嘔吐：部分患者會出現惡心、嘔吐的癥狀，尤其是在胃酸分泌減少的情況下，胃排空延遲，容易引起惡心和嘔吐。-腹瀉或便秘：自身免疫性胃炎患者可能出現腹瀉或便秘的癥狀。腹瀉多與胃酸分泌減少導致的消化不良有關，而便秘則可能與胃腸道動力減弱有關。3.2貧血相關表現自身免疫性胃炎常導致惡性貧血，其相關表現如下：-貧血癥狀：由于內因子抗體干擾內因子的合成，導致維生素B12吸收障礙，患者常出現貧血的癥狀，如頭暈、乏力、心悸、面色蒼白等。研究顯示，約50%的A型胃炎患者會出現惡性貧血。-舌炎：貧血患者常伴有舌炎，表現為舌體紅腫、疼痛，舌乳頭萎縮，舌面光滑，呈“牛肉舌”外觀。-口腔黏膜病變：部分患者可能出現口腔黏膜蒼白、潰瘍或萎縮等表現。-神經系統癥狀：維生素B12缺乏還可導致神經系統癥狀，如感覺異常、四肢麻木、行走不穩(wěn)等。3.3神經系統癥狀自身免疫性胃炎患者可能出現神經系統癥狀，這些癥狀多與維生素B12缺乏有關：-感覺異常：患者可能出現四肢末端麻木、刺痛感或燒灼感，這些癥狀多為對稱性，從遠端開始，逐漸向近端發(fā)展。-運動障礙：部分患者可能出現行走不穩(wěn)、共濟失調等運動障礙，嚴重者可出現肢體無力甚至癱瘓。-精神癥狀：維生素B12缺乏還可導致精神癥狀，如抑郁、焦慮、記憶力減退等。這些癥狀可能嚴重影響患者的生活質量。4.診斷方法4.1內鏡檢查內鏡檢查是診斷自身免疫性胃炎的重要手段之一，能夠直觀地觀察胃黏膜的病變情況。-內鏡表現：A型胃炎患者的胃體和胃底黏膜常呈現蒼白、光滑、萎縮的外觀，胃黏膜血管清晰可見。而B型胃炎患者的胃竇黏膜則多表現為紅白相間，以紅為主，黏膜充血、水腫，甚至可見糜爛。-活檢取樣：在內鏡檢查過程中，醫(yī)生會根據病變部位和程度，選擇適當的黏膜組織進行活檢?；顧z組織的病理學檢查結果對于確診自身免疫性胃炎具有重要意義。-內鏡診斷的準確性：內鏡檢查結合活檢的診斷準確率可達80%以上，但其準確性也受到內鏡醫(yī)師經驗、活檢部位和數量等因素的影響。4.2組織病理學檢查組織病理學檢查是確診自身免疫性胃炎的金標準，通過對內鏡活檢組織進行顯微鏡下的觀察和分析，可以明確病變的性質和程度。-病理特征：A型胃炎的病理特征為胃體和胃底腺體萎縮，壁細胞減少或消失，胃黏膜變薄，伴有淋巴細胞和漿細胞浸潤。B型胃炎則以胃竇黏膜的慢性炎性細胞浸潤為主，腺體結構相對完整。-診斷標準：根據國際胃炎共識，胃黏膜腺體萎縮程度、炎性細胞浸潤密度和分布等病理指標被用于診斷自身免疫性胃炎。例如，胃體腺體萎縮超過50%且伴有大量淋巴細胞浸潤，可高度懷疑A型胃炎。-病理檢查的局限性：組織病理學檢查雖然準確，但存在一定的局限性。例如，活檢組織的取樣誤差、病理學家之間的診斷差異等都可能影響診斷結果。4.3血清學檢測血清學檢測是診斷自身免疫性胃炎的重要輔助手段，通過檢測血液中的相關指標，可以為疾病的診斷提供重要線索。-自身抗體檢測：檢測血清中的壁細胞抗體（PCA）和內因子抗體（IFA）是診斷A型胃炎的關鍵。PCA陽性率在A型胃炎患者中可達90%以上，而IFA陽性率也可達70%80%。這些自身抗體的檢測對于早期診斷和鑒別A型胃炎具有重要意義。-胃功能指標檢測：血清胃泌素水平的檢測也是診斷自身免疫性胃炎的重要指標之一。由于胃酸分泌減少，胃泌素水平通常會升高。研究表明，A型胃炎患者的血清胃泌素水平可升高至正常值的23倍。-維生素B12水平檢測：對于懷疑惡性貧血的患者，檢測血清維生素B12水平是必要的。維生素B12水平低于正常值且伴有IFA陽性，可確診為惡性貧血。-血清學檢測的敏感性和特異性：血清學檢測的敏感性和特異性因檢測指標和方法的不同而有所差異。例如，PCA檢測的敏感性約為85%，特異性約為95%；IFA檢測的敏感性約為75%，特異性約為90%。因此，在實際應用中，通常需要結合多種血清學指標進行綜合判斷。5.治療策略5.1對癥治療對癥治療是針對自身免疫性胃炎患者的具體癥狀進行的治療措施，旨在緩解患者的不適，改善生活質量。-消化系統癥狀的治療：對于上腹部不適、食欲減退等癥狀，可使用胃黏膜保護劑，如鋁碳酸鎂等，其能有效緩解胃黏膜的炎癥反應，改善癥狀，臨床應用中約70%的患者癥狀得到顯著緩解。對于惡心、嘔吐癥狀，可使用多潘立酮等促胃動力藥物，促進胃排空，減輕癥狀。-貧血相關癥狀的治療：針對惡性貧血，補充維生素B12是關鍵。研究表明，每月肌肉注射1次維生素B12，連續(xù)治療3個月，患者的貧血癥狀可得到顯著改善，血紅蛋白水平平均提高2030g/L。同時，對于舌炎、口腔黏膜病變等癥狀，可局部使用維生素B12凝膠，促進黏膜修復。-神經系統癥狀的治療：對于維生素B12缺乏引起的神經系統癥狀，除了補充維生素B12外，還可使用神經營養(yǎng)藥物，如甲鈷胺等。甲鈷胺能促進神經細胞的修復和再生，改善神經傳導功能，臨床研究顯示，使用甲鈷胺治療后，患者的感覺異常和運動障礙等癥狀有明顯改善，有效率達60%以上。5.2營養(yǎng)補充治療營養(yǎng)補充治療是自身免疫性胃炎治療的重要組成部分，尤其是對于A型胃炎患者，由于胃酸分泌減少和維生素B12吸收障礙，營養(yǎng)補充尤為重要。-維生素B12補充：維生素B12的補充是治療A型胃炎的關鍵。研究表明，口服維生素B12的吸收率較低，而肌肉注射或鼻腔噴霧等途徑的吸收率較高。對于輕度貧血患者，可口服維生素B1210002000μg/d；對于中重度貧血患者，建議肌肉注射維生素B121001000μg，每周23次，連續(xù)治療46周，之后根據病情調整劑量。-鐵劑補充：部分患者可能同時存在缺鐵性貧血，需補充鐵劑?？诜F劑是常用的方法，如琥珀酸亞鐵，每次0.10.3g，每日3次。研究表明，口服鐵劑治療后，患者的血紅蛋白水平平均提高1520g/L。對于口服鐵劑不耐受或吸收不良的患者，可選擇靜脈注射鐵劑，如蔗糖鐵，每次100200mg，每周12次。-其他營養(yǎng)補充：除了維生素B12和鐵劑，患者還應注意補充葉酸、維生素C等營養(yǎng)物質。葉酸可輔助維生素B12的代謝，每日補充0.41.0mg。維生素C可促進鐵的吸收，每日補充5001000mg。這些營養(yǎng)物質的補充有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進康復。5.3免疫調節(jié)治療免疫調節(jié)治療是針對自身免疫性胃炎的發(fā)病機制進行的治療，旨在調節(jié)機體的免疫反應，減輕胃黏膜的炎癥損傷。-糖皮質激素治療：糖皮質激素是常用的免疫調節(jié)藥物，可抑制免疫反應，減輕炎癥。研究表明，對于癥狀較重的患者，使用潑尼松1020mg/d，連續(xù)治療46周，可顯著減輕胃黏膜的炎癥反應，癥狀緩解率達70%以上。但長期使用糖皮質激素可能會帶來一些副作用，如骨質疏松、感染風險增加等。-免疫抑制劑治療：對于糖皮質激素治療效果不佳或不能耐受的患者，可考慮使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素等。硫唑嘌呤的常用劑量為50100mg/d，環(huán)孢素的常用劑量為23mg/kg/d。這些藥物可進一步抑制免疫反應，但需密切監(jiān)測其副作用，如肝腎功能損害、感染風險增加等。-生物制劑治療：近年來，生物制劑在自身免疫性疾病中的應用逐漸增多。例如，抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）單克隆抗體等生物制劑，可通過特異性阻斷細胞因子，調節(jié)免疫反應。雖然目前生物制劑在自身免疫性胃炎中的應用尚處于探索階段，但已有一些初步的研究顯示其具有一定的療效。6.預后與隨訪6.1預后因素分析自身免疫性胃炎的預后受多種因素影響，主要包括疾病類型、治療及時性、并發(fā)癥以及患者的基礎健康狀況等。-疾病類型：A型胃炎由于常伴有惡性貧血，預后相對較差。研究顯示，未經治療的A型胃炎患者中，約30%會出現嚴重的貧血相關并發(fā)癥，如心力衰竭等。而B型胃炎多與幽門螺桿菌感染有關，經過有效治療后，預后較好，其胃癌發(fā)生率也較低。-治療及時性：早期診斷和及時治療對于改善預后至關重要。對于A型胃炎患者，早期補充維生素B12可有效預防神經系統不可逆損傷的發(fā)生。研究發(fā)現，癥狀出現后3個月內開始治療的患者，神經系統功能恢復率可達80%以上。而對于B型胃炎患者，及時根除幽門螺桿菌可顯著降低胃黏膜炎癥程度，減少胃癌的發(fā)生風險。-并發(fā)癥：并發(fā)癥的出現會顯著影響預后。例如，惡性貧血患者若不及時補充維生素B12，可能會出現嚴重的神經系統并發(fā)癥，如行走不穩(wěn)、精神障礙等，這些并發(fā)癥不僅影響患者的生活質量，還可能導致長期的醫(yī)療負擔。此外，胃癌的發(fā)生也是自身免疫性胃炎的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在A型胃炎患者中約為1%2%，在B型胃炎患者中約為2%3%。-患者基礎健康狀況：患者的年齡、合并疾病等基礎健康狀況也會影響預后。老年患者或合并其他慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、心血管疾病等）的患者，治療難度較大，預后相對較差。例如，老年患者對維生素B12的吸收能力較差，可能需要更高劑量或更頻繁的補充。6.2隨訪建議隨訪是自身免疫性胃炎治療的重要環(huán)節(jié)，通過定期隨訪可以及時發(fā)現病情變化，調整治療方案，預防并發(fā)癥的發(fā)生。-隨訪頻率：對于A型胃炎患者，建議每36個月進行一次隨訪，包括血清學檢測（如維生素B12水平、胃泌素水平等）和臨床癥狀評估。對于B型胃炎患者，若已根除幽門螺桿菌，可每612個月進行一次隨訪，主要監(jiān)測胃黏膜的炎癥變化。-隨訪內容：-臨床癥狀評估：詳細詢問患者的消化系統癥狀（如上腹部不適、食欲減退等）、貧血相關癥狀（如頭暈、乏力等）以及神經系統癥狀（如感覺異常、運動障礙等），評估癥狀的變化情況。-血清學檢測：定期檢測血清中的維生素B12水平、胃泌素水平以及自身抗體（如PCA、IFA）水平。維生素B12水平的監(jiān)測對于評估惡性貧血的治療效果尤為重要。研究顯示，維生素B12水平維持在正常范圍內的患者，其貧血癥狀復發(fā)率低于10%。-內鏡檢查：對于病情較重或有胃癌高危因素的患者，建議每12年進行一次內鏡檢查，觀察胃黏膜的病變情況，及時發(fā)現早期癌變跡象。內鏡檢查結合活檢的診斷準確率可達80%以上，對于早期發(fā)現胃癌具有重要意義。-營養(yǎng)狀況評估：評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重變化、血紅蛋白水平等。對于存在營養(yǎng)不良風險的患者，建議進行營養(yǎng)補充，并定期監(jiān)測營養(yǎng)指標。-患者教育：在隨訪過程中，應對患者進行健康教育，提高其對疾病的認識和自我管理能力。教育內容包括飲食調整（如避免高鹽飲食、增加新鮮蔬菜水果攝入等）、生活方式改善（如戒煙限酒、保持良好的心理狀態(tài)等）以及藥物治療的依從性。研究表明，經過健康教育的患者，其治療依從性可提高20%30%，疾病復發(fā)率降低15%20%。7.并發(fā)癥處理7.1胃癌風險監(jiān)測自身免疫性胃炎患者發(fā)生胃癌的風險較普通人群有所增加，尤其是A型胃炎患者，其胃癌發(fā)生率約為1%2%。因此，對胃癌風險的監(jiān)測是自身免疫性胃炎管理的重要組成部分。-監(jiān)測方法：內鏡檢查是監(jiān)測胃癌的主要手段。對于A型胃炎患者，建議每12年進行一次內鏡檢查，觀察胃黏膜的病變情況。內鏡檢查結合活檢的診斷準確率可達80%以上，對于早期發(fā)現胃癌具有重要意義。-監(jiān)測指標：除了內鏡檢查，血清學檢測也可作為輔助監(jiān)測手段。例如，血清胃泌素水平的升高可能提示胃酸分泌減少，進而增加胃癌的風險。此外，一些腫瘤標志物，如癌胚抗原（CEA）、糖類抗原72-4（CA72-4）等，也可在一定程度上反映胃癌的發(fā)生風險。-監(jiān)測頻率：對于有胃癌高危因素的患者，如長期患有A型胃炎、有胃癌家族史等，建議每1年進行一次內鏡檢查和血清學檢測。而對于無高危因素的患者，可適當延長監(jiān)測間隔，每23年進行一次檢查。-早期干預：早期發(fā)現胃癌對于提高患者的生存率至關重要。研究表明，早期胃癌患者經過內鏡下切除或手術治療后，5年生存率可達到90%以上。因此，在監(jiān)測過程中，一旦發(fā)現可疑病變，應立即進行活檢和進一步的診斷，以便及時采取治療措施。
非常容易忽略的自身免疫性胃炎（A型胃炎）平時見到的大部分萎縮性胃炎是從胃竇開始的，一般叫做B型胃炎。如果是從胃體部開始的萎縮性胃炎叫自身免疫性胃炎——A（autoimmune的縮寫）型胃炎。在很多年前大部分醫(yī)生對此認識不深，覺得它在胃癌的病因中只占不到1%。但我在2019年聽了日本學者的講課后發(fā)現這個疾病其實不少見，在病人數量眾多的大醫(yī)院里，可能每一百個做胃鏡的病人里就能發(fā)現一個，這個比例其實很高了，因為我們早癌界水平高的醫(yī)生的早癌檢出率也是差不多這個比例。但很多臨床醫(yī)生覺得沒有那么高的發(fā)病率，主要是因為早期很難診斷。一個原因，不是所有內鏡醫(yī)生都是做早癌的，沒有系統學習過早癌知識體系和A胃理論的醫(yī)生即使典型病灶放在面前也不認識。另外一個原因，常規(guī)內鏡檢查是不取胃體活檢的，因此缺乏診斷的有力證據。當然還有其他一些原因，比如病理醫(yī)生認識不足，內鏡活檢偏淺，后期萎縮嚴重時跟B型胃炎難以鑒別等。一般認為A型胃炎因為自身免疫功能紊亂，人體免疫系統攻擊胃里的壁細胞和內因子，后期可以引起惡性貧血。但其實危害最大的是容易發(fā)生I型神經內分泌腫瘤（NET），雖然I型神經內分泌腫瘤預后比其他類型的神經內分泌腫瘤要好，淋巴結轉移率只有1-3%，但如果不能早期處理，影響還是比較大。而且中后期A型胃炎因為萎縮程度比B型胃炎重，發(fā)生胃癌的風險也是遠大于B型的萎縮性胃炎。因此需要提前干預起來。雖然目前治療上沒有特別有效的辦法，但早期聯合用藥或中西醫(yī)結合治療，可以延緩疾病的進展，降低胃癌的發(fā)生率。以下是一例典型A行胃炎伴多發(fā)神經內分泌腫瘤的病例，病灶雖小，但其浸潤深度卻有點出乎意料（浸潤越深，淋巴轉移風險越大）。