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疾?。? 貧血
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貧血的診斷思路貧血，指的是單位容積血液中血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）和/或血細(xì)胞比容（Hct）低于正常參考值的一種臨床綜合征。因其病因復(fù)雜，所以需要借助系統(tǒng)化的分析方法來(lái)明確診斷。以下為貧血的標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程。一、初步評(píng)估：確認(rèn)貧血及嚴(yán)重程度1.診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO標(biāo)準(zhǔn)）?男性：當(dāng)血紅蛋白（Hb）低于130g/L，血細(xì)胞比容（Hct）低于39%時(shí)，可判定為貧血。?女性：若Hb低于120g/L，Hct低于36%，則符合貧血標(biāo)準(zhǔn)。?妊娠期女性：Hb低于110g/L即可診斷為貧血。?貧血程度分級(jí)依據(jù)Hb水平：?輕度貧血：Hb處于90g/L至正常下限之間。此類(lèi)貧血患者可能癥狀相對(duì)較輕，但仍可能在日?；顒?dòng)中感到稍許乏力。?中度貧血：Hb在60-89g/L范圍。此時(shí)，患者會(huì)明顯感到體力下降，日?；顒?dòng)可能受到一定限制，如稍作運(yùn)動(dòng)就會(huì)氣喘吁吁。?重度貧血：Hb為30-59g/L。重度貧血患者往往身體較為虛弱，可能出現(xiàn)心慌、頭暈等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。?極重度貧血：Hb低于30g/L。這種情況下，患者身體極度虛弱，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行治療干預(yù)。2.癥狀評(píng)估?乏力、頭暈、心悸：這些癥狀是由于組織缺氧導(dǎo)致的。貧血時(shí)，血液攜帶氧氣的能力下降，身體各組織器官得不到充足的氧氣供應(yīng)，從而引發(fā)這些癥狀。比如，患者可能在日常行走過(guò)程中就感到體力不支、頭暈?zāi)垦＃晕⒒顒?dòng)后心悸明顯。?黃疸、醬油色尿：出現(xiàn)這些癥狀可能提示溶血。當(dāng)紅細(xì)胞遭到破壞，血紅蛋白釋放到血液中，經(jīng)過(guò)代謝會(huì)產(chǎn)生膽紅素，導(dǎo)致黃疸；而血紅蛋白經(jīng)過(guò)尿液排出，可使尿液呈現(xiàn)醬油色。?黑便、月經(jīng)過(guò)多：這往往是失血的重要線(xiàn)索。黑便可能意味著消化道出血，月經(jīng)過(guò)多則提示婦科方面可能存在失血情況，都需要進(jìn)一步排查失血原因。?骨痛、發(fā)熱、體重下降：這些癥狀可能是惡性疾病的提示信號(hào)。例如，白血病等血液系統(tǒng)惡性疾病，除了貧血癥狀外，還可能伴隨骨痛、發(fā)熱以及體重下降等癥狀。二、形態(tài)學(xué)分類(lèi)：基于MCV的初步分型根據(jù)平均紅細(xì)胞體積（MCV），貧血可分為以下三類(lèi)：1、小細(xì)胞性貧血（MCV<80fl）：1)缺鐵性貧血（IDA），多因鐵攝入不足或丟失過(guò)多所致；地中海貧血，是一種遺傳性疾病。2）慢性病貧血（ACD），常繼發(fā)于慢性疾??；鐵粒幼細(xì)胞性貧血，與鐵利用障礙有關(guān)。2、正細(xì)胞性正色素性貧血（MCV80-100fl）：1）慢性病貧血（ACD）2）腎性貧血，與腎臟功能異常，促紅細(xì)胞生成素分泌不足有關(guān)。3）溶血性貧血，紅細(xì)胞破壞過(guò)多引發(fā)。4）骨髓衰竭相關(guān)疾病，如再生障礙性貧血（再障），骨髓造血功能衰退，以及骨髓增生異常綜合征（MDS）。5）急性失血，短時(shí)間內(nèi)大量失血后也會(huì)出現(xiàn)此類(lèi)貧血。3、大細(xì)胞性貧血（MCV>100fl):1)巨幼細(xì)胞性貧血，主要因維生素B12或葉酸缺乏引起。2）MDS也可能導(dǎo)致大細(xì)胞性貧血。3）肝臟疾病影響紅細(xì)胞生成和代謝時(shí)，可出現(xiàn)此型貧血。4）甲狀腺功能減退，影響機(jī)體代謝，對(duì)紅細(xì)胞生成有一定影響。5）某些藥物，如抗代謝藥（甲氨蝶呤）、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥（齊多夫定）等，也可能引發(fā)大細(xì)胞性貧血。三、病因?qū)W診斷路徑1.小細(xì)胞性貧血（MCV<80）第一步：鐵代謝評(píng)估●血清鐵蛋白：在缺鐵性貧血（IDA）時(shí)，血清鐵蛋白會(huì)降低，通常低于30μg/L；而在慢性病貧血（ACD）時(shí)，其值正?；蛏撸话愦笥?00μg/L。血清鐵蛋白是反映體內(nèi)鐵儲(chǔ)存的重要指標(biāo)，通過(guò)檢測(cè)它可初步判斷鐵代謝情況?！裱彖F+總鐵結(jié)合力（TIBC）：IDA患者會(huì)表現(xiàn)為血清鐵下降、TIBC升高，同時(shí)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）低于16%。這些指標(biāo)綜合反映了鐵的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用情況，有助于進(jìn)一步明確貧血類(lèi)型?！窨扇苄赞D(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）：IDA時(shí)sTfR升高，ACD時(shí)則正常。該指標(biāo)能更靈敏地反映鐵缺乏狀態(tài)，為診斷提供更多依據(jù)。第二步：病因篩查●缺鐵性貧血（IDA）：○常見(jiàn)原因：慢性失血是常見(jiàn)誘因，像消化道腫瘤，腫瘤侵蝕血管導(dǎo)致慢性失血；婦科疾病，如子宮肌瘤等，會(huì)引起月經(jīng)過(guò)多導(dǎo)致失血。此外，吸收障礙也不容忽視，例如胃切除術(shù)后，影響鐵的吸收；乳糜瀉患者，腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括鐵的吸收出現(xiàn)問(wèn)題?！饳z查方法：通過(guò)便隱血試驗(yàn)，查看是否存在消化道隱性出血；胃腸鏡檢查，可直觀觀察消化道內(nèi)部情況，查找出血病灶；婦科超聲，排查婦科疾病導(dǎo)致的失血原因?！竦刂泻Ｘ氀骸鹛卣鞅憩F(xiàn)：外周血涂片可見(jiàn)靶形紅細(xì)胞，這是其典型的形態(tài)學(xué)特征。Hb電泳可發(fā)現(xiàn)HbA2升高，基因檢測(cè)可明確是否存在α/β珠蛋白基因突變，這對(duì)于確診地中海貧血及其類(lèi)型至關(guān)重要?！耔F粒幼細(xì)胞性貧血：通過(guò)骨髓鐵染色，若發(fā)現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞比例大于等于15%，則高度提示該病。并且，這類(lèi)患者常伴有SF3B1突變，與骨髓增生異常綜合征（MDS）相關(guān)，進(jìn)一步明確疾病性質(zhì)。2.正細(xì)胞性貧血（MCV80-100）核心指標(biāo)：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（Ret%）●Ret%↑（>2%）：這提示可能是溶血或出血后造血活躍?！鹑苎C據(jù)：當(dāng)出現(xiàn)間接膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高、結(jié)合珠蛋白降低、游離血紅蛋白升高等情況時(shí)，高度懷疑溶血?！癫∫蚝Y查：進(jìn)行Coombs試驗(yàn)，若為陽(yáng)性，提示自身免疫性溶血；檢測(cè)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）是否缺乏，排查G6PD缺乏癥；進(jìn)行PNH克隆檢測(cè)，如檢測(cè)CD55/CD59、FLAER等指標(biāo)，診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）?！鹗а袛啵航Y(jié)合患者病史，如近期是否有創(chuàng)傷、手術(shù)等失血情況，同時(shí)進(jìn)行便隱血試驗(yàn)、內(nèi)鏡檢查等，查找失血部位。●Ret%↓（<1%）：表明可能存在骨髓造血障礙。○骨髓衰竭：再生障礙性貧血表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓增生低下；MDS則有病態(tài)造血，同時(shí)可能伴有染色體異常。這些特征可通過(guò)骨髓檢查明確?！鹇圆∝氀ˋCD）：炎癥標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）會(huì)升高，鐵代謝指標(biāo)表現(xiàn)為鐵蛋白升高、sTfR正常，以此與其他貧血類(lèi)型相鑒別。3.大細(xì)胞性貧血（MCV>100）核心檢查：維生素B12及葉酸水平●巨幼細(xì)胞性貧血：○維生素B12缺乏：常見(jiàn)于萎縮性胃炎患者，胃黏膜萎縮影響內(nèi)因子分泌，進(jìn)而影響維生素B12吸收；惡性貧血患者體內(nèi)存在抗內(nèi)因子抗體，阻礙維生素B12吸收；長(zhǎng)期素食者，食物中維生素B12來(lái)源匱乏，也易導(dǎo)致缺乏?！鹑~酸缺乏：酗酒人群因酒精影響葉酸吸收，營(yíng)養(yǎng)不良者攝入不足，乳糜瀉患者吸收障礙，以及妊娠期間需求增加而補(bǔ)充不足等，都可能引發(fā)葉酸缺乏。●非巨幼細(xì)胞性大細(xì)胞性貧血：○肝?。捍祟?lèi)貧血MCV通常輕度升高，一般小于110fL，同時(shí)伴有肝功能異常，提示肝臟疾病對(duì)紅細(xì)胞生成和代謝的影響?！餗DS：除了大細(xì)胞性貧血外，伴有病態(tài)造血以及染色體異常，如5q-、7q-等，這些特征有助于與其他貧血鑒別?！鹚幬镄裕耗承┛勾x藥（如甲氨蝶呤）、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥（如齊多夫定），會(huì)影響DNA合成，從而導(dǎo)致大細(xì)胞性貧血。四、特殊類(lèi)型貧血的鑒別診斷1.溶血性貧血●血管內(nèi)vs血管外溶血：○血管內(nèi)溶血：典型表現(xiàn)為血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿，常見(jiàn)于PNH、微血管病性溶血等疾病。血紅蛋白尿是由于紅細(xì)胞在血管內(nèi)破裂，血紅蛋白直接進(jìn)入尿液；含鐵血黃素尿則是血紅蛋白代謝產(chǎn)物在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)沉積，隨尿液排出?！鹧芡馊苎撼０橛衅⒋?，同時(shí)間接膽紅素升高，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。血管外溶血主要是紅細(xì)胞在脾臟等單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞，釋放的血紅蛋白代謝產(chǎn)生間接膽紅素，導(dǎo)致其升高?！馛oombs試驗(yàn)陽(yáng)性：溫抗體型AIHA多為IgG型抗體，冷凝集素病則多為IgM型抗體。Coombs試驗(yàn)是檢測(cè)自身免疫性溶血性貧血的重要試驗(yàn)，通過(guò)檢測(cè)紅細(xì)胞表面或血清中的不完全抗體來(lái)診斷疾病。2.慢性病貧血（ACD）●機(jī)制：鐵調(diào)素升高，它會(huì)抑制鐵的釋放和利用，同時(shí)機(jī)體對(duì)促紅細(xì)胞生成素（EPO）的反應(yīng)降低，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成相對(duì)不足，從而引發(fā)貧血?！裉卣鳎鸿F蛋白升高，一般大于100μg/L，sTfR正常，同時(shí)CRP升高，這些指標(biāo)綜合反映了慢性病貧血的特點(diǎn)，有助于與其他貧血類(lèi)型區(qū)分。3.骨髓浸潤(rùn)性病變實(shí)體瘤轉(zhuǎn)移至骨髓、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓、骨髓纖維化等情況，外周血涂片?？梢?jiàn)幼紅幼粒細(xì)胞以及淚滴狀紅細(xì)胞。通過(guò)骨髓活檢可明確診斷，觀察骨髓內(nèi)細(xì)胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及有無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)等情況，為疾病診斷提供確切依據(jù)。五、診斷流程總結(jié)1.確認(rèn)貧血依據(jù)血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）以及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）等指標(biāo)，判斷是否存在貧血以及貧血的程度。2.MCV分類(lèi)根據(jù)平均紅細(xì)胞體積（MCV）將貧血分為小細(xì)胞性、正細(xì)胞性、大細(xì)胞性三類(lèi)，為后續(xù)針對(duì)性檢查提供方向。3.針對(duì)性檢查●小細(xì)胞性貧血：重點(diǎn)進(jìn)行鐵代謝相關(guān)指標(biāo)檢查，如血清鐵蛋白、血清鐵、TIBC、sTfR等；通過(guò)胃腸鏡檢查排查消化道疾??；進(jìn)行地中海貧血基因檢測(cè)，明確是否為地中海貧血。●正細(xì)胞性貧血：檢測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，判斷造血情況；進(jìn)行溶血指標(biāo)檢查，如間接膽紅素、LDH、結(jié)合珠蛋白、游離血紅蛋白等；必要時(shí)進(jìn)行骨髓檢查，評(píng)估骨髓造血功能。●大細(xì)胞性貧血：檢測(cè)維生素B12及葉酸水平，排查巨幼細(xì)胞性貧血；檢查肝腎功能，了解是否因肝臟疾病或其他代謝異常導(dǎo)致貧血；進(jìn)行骨髓形態(tài)學(xué)檢查，查看有無(wú)病態(tài)造血等異常情況。4.排除繼發(fā)性貧血慢性腎病患者，由于腎臟功能受損，促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌減少，可導(dǎo)致腎性貧血；內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能減退、垂體功能減退等，也可能影響紅細(xì)胞生成，引發(fā)貧血，需通過(guò)相關(guān)檢查進(jìn)行排除。六、治療原則對(duì)因治療●IDA：可通過(guò)口服或靜脈補(bǔ)鐵來(lái)補(bǔ)充鐵元素，同時(shí)積極查找并糾正失血原因，從根本上治療貧血。例如，若因消化道潰瘍出血導(dǎo)致IDA，在補(bǔ)鐵的同時(shí)，需治療潰瘍，避免繼續(xù)失血?！窬抻准?xì)胞性貧血：對(duì)于維生素B12缺乏者，通常采用肌肉注射維生素B12進(jìn)行治療；葉酸缺乏者則補(bǔ)充葉酸，以糾正貧血?！袢苎载氀簩?duì)于自身免疫性溶血性貧血（AIHA），常用糖皮質(zhì)激素治療，抑制免疫反應(yīng)，減少紅細(xì)胞破壞；PNH患者可使用補(bǔ)體抑制劑，抑制補(bǔ)體激活，減輕溶血；遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者，可考慮切脾治療，減少紅細(xì)胞破壞場(chǎng)所。支持治療●重度貧血（Hb<60g/L）：此時(shí)患者貧血癥狀嚴(yán)重，可考慮輸血治療，但需密切注意心功能，避免因輸血過(guò)快或過(guò)量導(dǎo)致心功能不全?！衤圆∝氀簩?duì)于腎性貧血，可使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）進(jìn)行治療，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，改善貧血癥狀。結(jié)語(yǔ)貧血的診斷需要緊密結(jié)合形態(tài)學(xué)分類(lèi)與病因?qū)W分析，按照從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的順序逐步排查。臨床醫(yī)生務(wù)必重視病史采集以及基礎(chǔ)檢查，像MCV、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，都是診斷的重要線(xiàn)索。同時(shí)，結(jié)合鐵代謝、溶血指標(biāo)以及骨髓評(píng)估等多方面信息，全面分析，避免漏診潛在的惡性疾病，如MDS、多發(fā)性骨髓瘤等。對(duì)于不明原因的貧血，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作，聯(lián)合血液科、消化科、腎內(nèi)科等多個(gè)科室，共同診斷和治療，確保實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診治，為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。參考文獻(xiàn)：1.CamaschellaC.Irondeficiencyanemia.NEnglJMed2015;372:1832-43.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).缺鐵性貧血診治專(zhuān)家共識(shí).中華血液學(xué)雜志,2018.3.NCCNGuidelines?forMyelodysplasticSyndromes(2024).4.DeLougheryTG.Microcyticanemia.NEnglJMed2014;371:2534-44.
大細(xì)胞性貧血：成因、分類(lèi)與診斷要點(diǎn) 大細(xì)胞性貧血作為貧血的一種常見(jiàn)類(lèi)型，其成因復(fù)雜多樣，診斷和鑒別診斷過(guò)程亦頗具挑戰(zhàn)性。準(zhǔn)確地識(shí)別大細(xì)胞性貧血的類(lèi)型對(duì)于制定有效的治療策略、改善患者的健康狀況至關(guān)重要。為了幫助大家更深入地理解大細(xì)胞性貧血，本文將對(duì)其定義、分類(lèi)、鑒別診斷流程、關(guān)鍵鑒別點(diǎn)以及需要注意的事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)且系統(tǒng)的闡述，旨在為臨床實(shí)踐和患者的自我認(rèn)知提供有益的參考和指導(dǎo)。一、定義大細(xì)胞性貧血（MacrocyticAnemia），指的是在外周血檢測(cè)中，紅細(xì)胞的平均體積（MCV）大于或等于100fL的一類(lèi)貧血。其本質(zhì)原因在于DNA合成障礙或紅細(xì)胞膜出現(xiàn)異常，從而致使紅細(xì)胞的生成過(guò)程出現(xiàn)異常，體積增大。二、病因與分類(lèi)大細(xì)胞性貧血可大致分為巨幼細(xì)胞性和非巨幼細(xì)胞性這兩大類(lèi)：1.巨幼細(xì)胞性貧血（DNA合成障礙）1）維生素B12缺乏?惡性貧血：這通常是由于自身免疫性問(wèn)題導(dǎo)致內(nèi)因子缺乏，使得維生素B12無(wú)法被正常吸收。?胃切除術(shù)后：胃切除手術(shù)會(huì)影響內(nèi)因子的分泌，進(jìn)而影響維生素B12的吸收。?素食者：植物性食物中維生素B12的含量極少，長(zhǎng)期素食容易導(dǎo)致維生素B12攝入不足。?腸道吸收障礙：例如克羅恩病、乳糜瀉等腸道疾病，會(huì)破壞腸道黏膜的完整性或影響腸道的吸收功能，導(dǎo)致維生素B12吸收不良。2）葉酸缺乏?營(yíng)養(yǎng)不良：飲食結(jié)構(gòu)不合理，缺乏富含葉酸的食物，如綠葉蔬菜、豆類(lèi)、堅(jiān)果等。?妊娠：孕婦對(duì)葉酸的需求增加，如果飲食中攝入不足或補(bǔ)充不夠，容易出現(xiàn)葉酸缺乏。?酗酒：長(zhǎng)期大量飲酒會(huì)干擾葉酸的吸收和代謝。?藥物：某些藥物，如甲氨蝶呤、苯妥英等，可能會(huì)抑制葉酸的吸收或利用。?遺傳性代謝異常?亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）缺乏癥：這是一種罕見(jiàn)的遺傳性疾病，由于基因突變導(dǎo)致酶活性降低，影響葉酸的代謝過(guò)程，從而引發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血。2.非巨幼細(xì)胞性貧血（非DNA合成因素）1）肝臟疾病?酒精性肝?。洪L(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，影響肝臟的代謝和合成功能，包括脂質(zhì)代謝異常，進(jìn)而影響紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。?肝硬化：肝臟組織纖維化和結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致肝功能?chē)?yán)重受損，無(wú)法正常合成與紅細(xì)胞代謝相關(guān)的物質(zhì)。2）甲狀腺功能減退?甲狀腺激素分泌不足，導(dǎo)致機(jī)體代謝率減慢，影響造血系統(tǒng)的正常功能，使得紅細(xì)胞生成出現(xiàn)異常。3）骨髓增生異常綜合征（MDS）?這是一種起源于造血干細(xì)胞的克隆性疾病，造血細(xì)胞發(fā)育異常，導(dǎo)致無(wú)效造血和細(xì)胞形態(tài)改變。4）藥物或毒物?抗病毒藥物（齊多夫定）：可能會(huì)對(duì)骨髓造血功能產(chǎn)生抑制作用。?化療藥物：如甲氨蝶呤、阿糖胞苷等，在治療腫瘤的同時(shí)，也可能損傷正常的造血細(xì)胞。5）長(zhǎng)期飲酒：酒精不僅對(duì)肝臟有損害，還可能直接影響骨髓的造血微環(huán)境。6）溶血后恢復(fù)期?溶血事件發(fā)生后，骨髓會(huì)加速紅細(xì)胞的生成以補(bǔ)充損失的紅細(xì)胞。新生成的網(wǎng)織紅細(xì)胞體積較大，導(dǎo)致在恢復(fù)期出現(xiàn)暫時(shí)性的MCV升高。三、鑒別診斷流程1.確認(rèn)大細(xì)胞性貧血1）準(zhǔn)確測(cè)量MCV，確保其大于或等于100fL。同時(shí)，要排除可能導(dǎo)致MCV假性升高的因素，如高網(wǎng)織紅細(xì)胞血癥（大量新生的網(wǎng)織紅細(xì)胞會(huì)使MCV升高）、冷凝集素（在低溫下紅細(xì)胞凝集，影響測(cè)量結(jié)果）等。2）進(jìn)行血涂片檢查，仔細(xì)觀察紅細(xì)胞的形態(tài)。巨幼紅細(xì)胞通常具有體積增大、核染色質(zhì)疏松等特點(diǎn)，同時(shí)可能伴有中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多的現(xiàn)象。2.評(píng)估網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，提示可能存在溶血或急性失血后的恢復(fù)期。因?yàn)樵谶@些情況下，新生成的網(wǎng)織紅細(xì)胞體積較大，會(huì)暫時(shí)導(dǎo)致MCV升高。2）若網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，則需要進(jìn)一步區(qū)分是巨幼細(xì)胞性貧血還是非巨幼細(xì)胞性貧血。3.檢測(cè)維生素B12和葉酸水平1）維生素B12缺乏時(shí)，血清B12水平通常低于200pg/mL，同時(shí)伴有甲基丙二酸（MMA）和同型半胱氨酸的升高。2）葉酸缺乏時(shí)，血清葉酸水平低于4ng/mL，紅細(xì)胞葉酸低于140ng/mL，此時(shí)通常只有同型半胱氨酸升高。3）值得注意的是，部分骨髓增生異常綜合征（MDS）患者或正在使用某些藥物（如二甲雙胍）的患者，可能會(huì)出現(xiàn)維生素B12假性正常的情況，需要結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。4.非巨幼細(xì)胞性病因排查1）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解患者是否有長(zhǎng)期大量的酒精攝入史、藥物使用史（特別是可能影響造血的藥物）、甲狀腺疾病史以及肝臟疾病史。2）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括肝功能檢查（如谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT等）以評(píng)估肝臟功能，甲狀腺功能檢查（如促甲狀腺激素TSH）以判斷是否存在甲狀腺功能減退。3）對(duì)于疑似骨髓增生異常綜合征的患者，需要進(jìn)行骨髓檢查。骨髓增生異常綜合征患者的骨髓象可見(jiàn)病態(tài)造血，而巨幼細(xì)胞性貧血患者的骨髓可見(jiàn)巨幼變的紅細(xì)胞。5.特殊檢查1）骨髓活檢：對(duì)于一些診斷困難的病例，可以通過(guò)骨髓活檢來(lái)明確診斷。骨髓增生異常綜合征患者的骨髓活檢可見(jiàn)異常的造血細(xì)胞分布和形態(tài)，巨幼細(xì)胞性貧血患者則可見(jiàn)明顯的巨幼變紅細(xì)胞。2）遺傳學(xué)檢測(cè)：對(duì)于骨髓增生異常綜合征患者，進(jìn)行染色體核型分析等遺傳學(xué)檢測(cè)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些特征性的染色體異常，如5q-等。3）Schilling試驗(yàn)（已較少使用）：這是一種用于鑒別維生素B12吸收障礙原因的試驗(yàn)，但由于操作復(fù)雜且臨床應(yīng)用受限，目前已較少使用。四、關(guān)鍵鑒別點(diǎn)五、注意事項(xiàng)1.混合性貧血：在某些情況下，患者可能同時(shí)存在缺鐵性貧血和維生素B12/葉酸缺乏。此時(shí)，MCV可能表現(xiàn)為正常范圍，因此需要結(jié)合鐵代謝指標(biāo)（如血清鐵、鐵蛋白等）進(jìn)行綜合判斷。2.慢性疾病的影響：肝臟疾病或甲狀腺功能減退等慢性疾病可能會(huì)掩蓋大細(xì)胞性貧血的典型表現(xiàn)，使得診斷變得更加復(fù)雜。因此，在診斷過(guò)程中，需要對(duì)患者進(jìn)行全面、綜合的評(píng)估，不能僅僅依賴(lài)于單一的指標(biāo)或癥狀。通過(guò)系統(tǒng)、全面地評(píng)估患者的病因和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確地鑒別大細(xì)胞性貧血的具體類(lèi)型，從而為制定有效的治療方案（如補(bǔ)充維生素B12/葉酸、戒酒、治療原發(fā)病等）提供依據(jù)，幫助患者盡快恢復(fù)健康。
老年人貧血：不可忽視的健康隱患老年人貧血（血紅蛋白男性＜120g/L，女性＜110g/L）乃是臨床常見(jiàn)之癥，在我國(guó)，65歲以上老年人的患病率約為10%-30%。其中，缺鐵性貧血（IDA）所占比例最高（29.1%），其次為慢性病性貧血（諸如慢性腎病、腫瘤、風(fēng)濕性疾病所致）、腎性貧血以及巨幼細(xì)胞性貧血。貧血與老年人的衰弱、心血管事件以及死亡率緊密相關(guān)，因而需盡早予以干預(yù)。一、病因與危險(xiǎn)因素1.營(yíng)養(yǎng)缺乏?鐵缺乏：老年人常因食欲衰退、牙齒問(wèn)題以及消化吸收功能弱化，致使鐵攝入不足；而慢性失血（像是消化道潰瘍、腫瘤、痔瘡等情況）則是鐵丟失的主要緣由。?維生素B12與葉酸缺乏：這通常與飲食的單一性、萎縮性胃炎或者藥物（例如質(zhì)子泵抑制劑、二甲雙胍）干擾吸收存在關(guān)聯(lián)。在飲食方面，老年人若長(zhǎng)期飲食結(jié)構(gòu)不合理，缺乏富含維生素B12和葉酸的食物，如動(dòng)物肝臟、肉類(lèi)、蛋類(lèi)、豆類(lèi)、綠葉蔬菜等，就容易出現(xiàn)維生素B12與葉酸的缺乏。2.慢性疾病與炎癥?慢性腎病、腫瘤、肝病、感染等病癥會(huì)通過(guò)炎癥因子（如IL-6）抑制紅細(xì)胞生成素（EPO）的活性，進(jìn)而引發(fā)慢性病性貧血。3.藥物影響?抗凝藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）有可能致使胃腸道出血；部分抗生素（如甲硝唑）或者化療藥物能夠干擾造血功能。4.造血系統(tǒng)疾病?骨髓增生異常性腫瘤（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）等疾病，需要通過(guò)骨髓檢查來(lái)加以鑒別。二、臨床表現(xiàn)其癥狀隱匿且不具典型性，需對(duì)以下表現(xiàn)保持警惕：?非特異性癥狀：表現(xiàn)為乏力、頭暈、活動(dòng)耐力降低、認(rèn)知功能減退以及情緒異常（例如易怒或者抑郁）。?心血管表現(xiàn)：出現(xiàn)心悸、氣促的癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)誘發(fā)心絞痛或者心力衰竭。?組織缺鐵體征：存在匙狀甲、口角炎、舌乳頭萎縮（IDA）等情況；若為黃疸，則可能是溶血性貧血；皮膚蒼白亦是常見(jiàn)表現(xiàn)之一。?神經(jīng)癥狀：可能有肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)（維生素B12缺乏）的現(xiàn)象。三、診斷與鑒別診斷1.初步檢查?血常規(guī)：留意小細(xì)胞低色素（MCV＜80fl，MCH＜27pg）或者大細(xì)胞性貧血（MCV＞100fl）的情況。?鐵代謝指標(biāo)：血清鐵蛋白（SF＜30ng/mL提示IDA，＞100ng/mL提示慢性病性貧血）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT＜20%支持IDA）。?葉酸與維生素B12水平：以此排除巨幼細(xì)胞性貧血。2.進(jìn)一步檢查?消化道評(píng)估：所有IDA患者均需進(jìn)行胃鏡、腸鏡檢查，以排除腫瘤、潰瘍或者血管畸形。?腫瘤篩查：檢測(cè)CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物，并結(jié)合影像學(xué)檢查。?炎癥與風(fēng)濕指標(biāo)：測(cè)定CRP、IL-6、抗核抗體（ANA），用以評(píng)估慢性炎癥或風(fēng)濕性疾病。?肝腎功能：評(píng)估慢性肝病或腎病對(duì)貧血產(chǎn)生的影響。?骨髓檢查：當(dāng)懷疑為血液系統(tǒng)疾?。ㄈ鏜DS、AA、MM）時(shí)，需進(jìn)行骨髓涂片及活檢、流式細(xì)胞學(xué)、染色體及基因突變等檢查。3.鑒別診斷?IDA：鐵蛋白降低，總鐵結(jié)合力（TIBC）升高，骨髓鐵染色呈陰性。?慢性病性貧血：鐵蛋白正常或升高，TSAT降低，且伴有慢性炎癥或腫瘤。?腎性貧血：eGFR下降，EPO水平降低，需依照KDIGO指南進(jìn)行評(píng)估。?巨幼細(xì)胞性貧血：MCV升高，存在維生素B12或葉酸缺乏的狀況。四、治療策略1.缺鐵性貧血?口服鐵劑：如琥珀酸亞鐵緩釋片（200mg每日一次）、多糖鐵復(fù)合物，并聯(lián)合維生素C以促進(jìn)吸收，治療療程直至鐵蛋白＞50ng/mL。?靜脈補(bǔ)鐵：適用于口服不耐受或吸收存在障礙的患者，例如蔗糖鐵（總劑量=體重×（目標(biāo)Hb-當(dāng)前Hb）×0.24+500mg）。2.慢性病性貧血?以治療原發(fā)病為主，必要時(shí)運(yùn)用促紅細(xì)胞生成素（ESA）或新型HIF-PHI類(lèi)藥物（如羅沙司他）。3.巨幼細(xì)胞性貧血?維生素B12缺乏：肌肉注射甲鈷胺（500μg每隔一日一次）；葉酸缺乏：口服葉酸（5mg每日三次），療程為4周。4.腎性貧血?依據(jù)KDIGO2025指南，目標(biāo)Hb設(shè)定為110-130g/L，優(yōu)先使用HIF-PHI或ESA聯(lián)合靜脈鐵劑。5.生活方式干預(yù)?增多紅肉、動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜的攝取量；同時(shí)避免飲用濃茶、咖啡，以防干擾鐵的吸收。在日常飲食中，老年人可以適當(dāng)增加一些富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如魚(yú)類(lèi)、禽類(lèi)、豆類(lèi)等，以幫助身體更好地合成血紅蛋白。此外，還可以多食用一些富含維生素C的水果，如橙子、草莓、獼猴桃等，因?yàn)榫S生素C能夠促進(jìn)鐵的吸收和利用。五、隨訪(fǎng)與管理?監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每3個(gè)月復(fù)查血紅蛋白、鐵代謝指標(biāo)；對(duì)于慢性腎病或腫瘤患者，則需實(shí)施個(gè)體化的隨訪(fǎng)。?多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合消化科、腎病科、營(yíng)養(yǎng)科等處理基礎(chǔ)疾病，關(guān)注衰弱老年患者的綜合照護(hù)。參考文獻(xiàn)與指南推薦1.《老年缺鐵性貧血慢病管理指南》（2024年）。2.KDIGO2025年腎性貧血指南更新（HIF-PHI類(lèi)藥物應(yīng)用）。3.《中國(guó)腫瘤相關(guān)貧血診治專(zhuān)家共識(shí)（2023）》。4.《鐵缺乏及缺鐵性貧血規(guī)范化診治》（中華內(nèi)科雜志，2023）。本文綜合最新指南與循證證據(jù)，旨在為老年人貧血的規(guī)范化診療提供參考，然而具體方案仍需結(jié)合患者的個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整。