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雙膦酸鹽和地舒單抗引起的頜骨壞死有何異同？藥物相關(guān)性頜骨壞死（medication-relatedosteonecrosisofthejaw,MRONJ）是指因抗骨吸收或抗血管生成等藥物引起的頜骨骨組織壞死。最初在使用雙膦酸鹽（bisphosphonates,BPs）患者中發(fā)現(xiàn)頜骨壞死案例?。隨后發(fā)現(xiàn)另一種骨改良劑——地舒單抗（denosumab）以及抗血管生成藥物（如貝伐單抗）也可導(dǎo)致類似頜骨病變，故美國(guó)口腔頜面外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOMS）于2014年將“雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死”（BRONJ）更名為“藥物相關(guān)性頜骨壞死”（MRONJ）?。?MRONJ主要發(fā)生于接受高強(qiáng)度抗骨吸收治療的患者，包括因腫瘤骨轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨髓瘤應(yīng)用大劑量靜脈雙膦酸鹽或地舒單抗者，以及少數(shù)接受骨質(zhì)疏松癥治療的患者。雖然MRONJ發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生可引起嚴(yán)重的口頜面部疼痛、感染，影響進(jìn)食和生活質(zhì)量，也是臨床治療中的棘手難題?。本文將圍繞雙膦酸鹽和地舒單抗兩類藥物所致MRONJ，在發(fā)病機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療策略、預(yù)后以及最新指南推薦等方面進(jìn)行系統(tǒng)性綜述，對(duì)比其異同。?發(fā)病機(jī)制雙膦酸鹽：?雙膦酸鹽是焦磷酸鹽類似物，可選擇性沉積于骨礦質(zhì)中，被活性骨吸收細(xì)胞（破骨細(xì)胞）攝取后，抑制破骨細(xì)胞的法尼酯焦磷酸合成酶，使破骨細(xì)胞功能喪失并誘導(dǎo)其凋亡，從而顯著抑制骨吸收和骨改建?。雙膦酸鹽尤其是含氮雙膦酸鹽（如唑來(lái)膦酸）還被發(fā)現(xiàn)具有抗血管生成作用，可直接抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)及引起血管損傷，使骨組織愈合時(shí)血供減少，被認(rèn)為是其促發(fā)MRONJ的原因之一?。此外，雙膦酸鹽在骨組織中具有極長(zhǎng)的滯留期，停藥后仍長(zhǎng)期存在于骨骼并持續(xù)發(fā)揮作用，這意味著即使停止給藥，其對(duì)骨改建的影響仍可能持續(xù)多年。雙膦酸鹽也可能影響局部免疫和軟組織修復(fù)能力，例如研究發(fā)現(xiàn)其可抑制巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞功能并損害黏膜成纖維細(xì)胞的增殖，因而可能降低口腔傷口的愈合能力?。這些機(jī)制共同作用，使頜骨在受到牙拔除等創(chuàng)傷或感染時(shí)，骨改建能力不足，容易發(fā)生壞死。地舒單抗：?地舒單抗是一種全人源單克隆抗體，針對(duì)核因子κB受體活化因子配基（RANKL），阻斷RANKL與其受體RANK的結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞的分化與功能，顯著降低骨吸收?。地舒單抗通過(guò)不同于雙膦酸鹽的機(jī)制抑制破骨細(xì)胞，但最終效果同樣是抑制骨重塑、降低骨轉(zhuǎn)換率?。與雙膦酸鹽不同，地舒單抗不與骨基質(zhì)結(jié)合，其作用是可逆的：在停藥大約6個(gè)月后其對(duì)骨改建的影響大部分消失?。這意味著地舒單抗引起的骨改建抑制雖強(qiáng)但持續(xù)時(shí)間有限。一方面，這種可逆性使得停用地舒單抗后骨組織的重塑有可能恢復(fù)，有利于頜骨壞死的愈合；但另一方面，在藥物作用高峰期（例如給藥后1-5個(gè)月內(nèi)），骨轉(zhuǎn)換被高度抑制，如果此時(shí)發(fā)生牙拔除等骨創(chuàng)傷，骨組織愈合能力極低，更易發(fā)展為壞死。此外，RANKL/RANK通路參與骨代謝的同時(shí)也涉及免疫調(diào)節(jié)，RANKL在單核-巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等免疫細(xì)胞上有表達(dá)。阻斷RANKL可能影響這些免疫細(xì)胞的存活和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生?。盡管具體機(jī)制未完全闡明，但地舒單抗可能通過(guò)改變骨髓微環(huán)境的免疫反應(yīng)，使局部抗感染能力下降。值得注意的是，地舒單抗無(wú)明顯抗血管生成活性，對(duì)VEGF等血管生長(zhǎng)因子的影響不顯著，與雙膦酸鹽不同??？傮w而言，無(wú)論是雙膦酸鹽還是地舒單抗，均可導(dǎo)致頜骨骨轉(zhuǎn)換過(guò)度抑制，骨組織微損傷累積且得不到修復(fù)。當(dāng)存在牙周感染、牙拔除等誘因時(shí)，骨質(zhì)難以愈合且容易繼發(fā)細(xì)菌感染，最終形成骨壞死病灶?。雖然在發(fā)病機(jī)制上具有不同，但是在臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分期基本沒(méi)有太大區(qū)別。治療策略MRONJ的治療以分期和個(gè)體化為原則，涵蓋從保守治療到手術(shù)干預(yù)的多種手段。最新共識(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)高?；颊摺邦A(yù)防為主”，一旦發(fā)生MRONJ則依據(jù)疾病嚴(yán)重程度選擇循序升級(jí)的治療方式?。預(yù)防與早期干預(yù)：?所有即將開始高強(qiáng)度抗骨吸收治療（如癌癥患者）或已經(jīng)在接受治療的患者都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性口腔管理?。具體包括：在開始藥物治療前由口腔科進(jìn)行全面檢查，處理存在的牙?。ㄈ琮x壞、嚴(yán)重牙周炎、殘根殘冠），需要拔除的患牙盡量在藥物治療前盡早拔除并確保愈合?。治療過(guò)程中應(yīng)避免不必要的創(chuàng)傷性牙科手術(shù)?；如必須拔牙或植牙，應(yīng)與醫(yī)生溝通患者的用藥情況。在用藥期間定期進(jìn)行口腔復(fù)查，保持良好口腔衛(wèi)生，去除新的局部刺激因素?。若發(fā)現(xiàn)可疑的早期病灶（如暴露的小骨片），及時(shí)由口腔頜面外科醫(yī)師評(píng)估處理。保守治療（非手術(shù)治療）：?針對(duì)早期或較輕的MRONJ（0–Ⅰ期，以及部分Ⅱ期），保守療法通常是一線選擇?。保守治療措施包括：使用廣譜抗菌漱口液（如0.12%氯己定漱口水）每日多次含漱，維持口腔清潔以減少局部細(xì)菌負(fù)荷?；定期觀察壞死骨區(qū)域，避免外力刺激。對(duì)于已有感染跡象的病例，可給予抗生素治療（如青霉素類或克林霉素等），根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性用藥?。鎮(zhèn)痛治療用于緩解患者疼痛癥狀。若有松動(dòng)的死骨片（骨片已與正常骨分離），可在無(wú)創(chuàng)條件下輕柔去除（死骨摘除），以促進(jìn)肉芽組織覆蓋和感染控制?。需要注意避免暴力刮除，以免擴(kuò)大骨暴露面積。對(duì)于一些0期患者，可采取觀察隨訪而不立即干預(yù)，但要強(qiáng)化口腔衛(wèi)生和定期評(píng)估。手術(shù)治療：?當(dāng)保守治療無(wú)法控制病情，或疾病達(dá)到Ⅱ–Ⅲ期較嚴(yán)重程度時(shí)，應(yīng)考慮外科干預(yù)?。手術(shù)范圍視病變程度而定，包括清創(chuàng)術(shù)（去除壞死骨和肉芽組織，平整骨緣，促進(jìn)軟組織愈合）和更積極的局部切除/塊切除（將整個(gè)壞死骨段切除）兩大類?。一般而言，Ⅱ期患者可先嘗試在抗生素控制感染后進(jìn)行局部清創(chuàng)和死骨去除，結(jié)合長(zhǎng)期漱口消毒，許多病例可以愈合或長(zhǎng)期穩(wěn)定。對(duì)于已發(fā)展到Ⅲ期、廣泛骨破壞伴并發(fā)癥的患者，早期進(jìn)行骨段切除可能是更有效的策略?。AAOMS最新的指南建議，對(duì)于進(jìn)展性或高度累及的病例，無(wú)需固守保守治療，應(yīng)直接實(shí)施徹底的手術(shù)切除以移除所有壞死骨，并對(duì)缺損進(jìn)行必要的重建?。例如，下頜骨大片壞死可考慮下頜骨段切除，并同期或分期行骨移植重建；上頜骨壞死累及鼻竇者可能需部分上頜骨切除并修補(bǔ)瘺孔。手術(shù)的目的在于去除感染源和壞死骨，以創(chuàng)造良好的組織環(huán)境促使傷口愈合。研究顯示，針對(duì)MRONJ行手術(shù)治療的成功率較高：雙膦酸鹽相關(guān)性病例手術(shù)后的完全愈合率約85–95%，地舒單抗相關(guān)性病例約80%，總體相當(dāng)?。需要指出，成功的關(guān)鍵在于完整切除所有壞死骨直至有出血的健康骨緣，以及術(shù)后嚴(yán)密的傷口管理和抗感染治療。手術(shù)后應(yīng)密切隨訪，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)跡象。輔助手段：?除抗菌漱口和抗生素外，一些輔助治療曾在小規(guī)模研究中探索。例如，針對(duì)雙膦酸鹽導(dǎo)致的骨質(zhì)代謝抑制，有研究嘗試應(yīng)用重組甲狀旁腺激素（如特立帕肽）短期療程以促進(jìn)骨重建，報(bào)道顯示對(duì)部分骨質(zhì)疏松患者的MRONJ愈合有幫助。然而，目前證據(jù)有限，特立帕肽等并非標(biāo)準(zhǔn)推薦方案。又如五氧化二磷（潘托生）+維生素E聯(lián)合療法、低強(qiáng)度激光照射、高壓氧療等也在個(gè)案報(bào)道中用于MRONJ治療，但尚缺乏大規(guī)模驗(yàn)證?。最新指南指出，對(duì)于上述新興輔助手段，目前僅限少數(shù)病例報(bào)告，不應(yīng)作為常規(guī)主干療法?。因此，MRONJ治療仍以消除死骨和控制感染為核心，其他療法可視具體情況慎重考慮作為輔助。關(guān)于致病藥物的處理：?當(dāng)患者發(fā)生MRONJ后，是否需要暫?；蚪K止抗骨吸收藥物，是臨床常見(jiàn)的問(wèn)題。理論上，停用相關(guān)藥物可能有助于骨愈合，但也可能影響基礎(chǔ)疾病控制。雙膦酸鹽由于長(zhǎng)時(shí)間蓄積骨中，即使停藥其影響仍在，因而暫停與否對(duì)短期內(nèi)病情影響不大，但通常在發(fā)生MRONJ后不會(huì)繼續(xù)給藥，以免增加骨壞死范圍。地舒單抗的情況更加復(fù)雜：由于其作用可逆，停藥后數(shù)月骨改建恢復(fù)，有助于MRONJ愈合?；但同時(shí)對(duì)于骨質(zhì)疏松患者來(lái)說(shuō)，突然停藥可出現(xiàn)“骨丟失反跳”及椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤患者停藥則可能增加骨相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)?。MASCC/ASCO2019指南指出，目前尚不確定在拔牙等手術(shù)前是否應(yīng)預(yù)防性停用骨改良劑，因?yàn)槿狈Τ浞肿C據(jù)支持或反對(duì)停藥?。AAOMS2022的立場(chǎng)是，盡管一些專家團(tuán)體接受并建議在拔牙前暫緩給藥（“藥物假期”），但現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法明確證實(shí)其益處?。因此，對(duì)于預(yù)防而言，一般不主張常規(guī)實(shí)施藥物假期。然而，對(duì)于已發(fā)生的MRONJ病例，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)往往會(huì)根據(jù)患者情況考慮暫緩給藥來(lái)促進(jìn)愈合?。例如，在骨質(zhì)疏松患者出現(xiàn)MRONJ時(shí)，臨床常做法是暫停地舒單抗進(jìn)一步給藥，改用其他骨質(zhì)疏松治療方案（如低劑量間歇性雙膦酸鹽或骨形成劑）以平衡骨折風(fēng)險(xiǎn)。在腫瘤患者中，則需個(gè)體化決策：若骨壞死局限且患者骨轉(zhuǎn)移仍活動(dòng)，可能在控制MRONJ的同時(shí)繼續(xù)低劑量/延長(zhǎng)給藥間隔維持骨轉(zhuǎn)移治療；如MRONJ廣泛嚴(yán)重，則應(yīng)與腫瘤科醫(yī)師協(xié)商暫停骨改良劑，待病灶穩(wěn)定甚至手術(shù)愈合后再慎重考慮恢復(fù)。值得關(guān)注的是，一些專家提出針對(duì)地舒單抗，可采用減量給藥而非完全停藥的策略：例如改為每4個(gè)月給15mg（原1/4劑量）地舒單抗，以在一定程度上維持骨密度、防止骨折的同時(shí)，不至于過(guò)度抑制骨愈合?。初步報(bào)道顯示在采取此策略的病例中，ONJ病灶的愈合趨勢(shì)良好?。但這一做法尚無(wú)大規(guī)模驗(yàn)證，需進(jìn)一步研究?？傊?，對(duì)于致病藥物的處置，需要在控制MRONJ與基礎(chǔ)疾病管理之間權(quán)衡，由口腔科與骨科/腫瘤科密切合作，制定個(gè)體化方案。預(yù)后MRONJ的預(yù)后取決于病變的嚴(yán)重程度、治療干預(yù)的及時(shí)性以及患者的全身狀況?？傮w而言，早期、局限的病變預(yù)后相對(duì)良好，許多I期病例通過(guò)保守治療可以長(zhǎng)期穩(wěn)定甚至愈合；而晚期、廣泛的病變預(yù)后較差，常需要反復(fù)手術(shù)干預(yù)且易遺留功能損害。在雙膦酸鹽和地舒單抗兩類致病因素中，預(yù)后走向大體相似，但因藥物特性差異存在一些細(xì)微區(qū)別。雙膦酸鹽相關(guān)MRONJ由于藥物在骨中長(zhǎng)期滯留，常表現(xiàn)為一種慢性難愈的過(guò)程。即使經(jīng)過(guò)手術(shù)切除壞死骨，殘存的雙膦酸鹽可能繼續(xù)影響新骨愈合，導(dǎo)致傷口邊緣愈合遲緩或反復(fù)開裂暴露。這也是為什么有研究觀察到，與地舒單抗相比，雙膦酸鹽所致MRONJ在治療后的愈合速度更慢，軟硬組織愈合均受到抑制?。相反，地舒單抗相關(guān)MRONJ在停止給藥后由于藥物作用逐漸消退，骨改建活動(dòng)得以部分恢復(fù)，因而愈合可能更快?。一些病例報(bào)告顯示，停用地舒單抗并進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)清創(chuàng)后，病灶在數(shù)月內(nèi)迅速愈合覆蓋，而既往雙膦酸鹽病例往往愈合需要更長(zhǎng)時(shí)間?。此外，有證據(jù)表明無(wú)論何種藥物導(dǎo)致的MRONJ，只要進(jìn)行徹底的壞死骨切除并適當(dāng)重建，大多數(shù)患者的病變都可得到控制，癥狀明顯改善，長(zhǎng)期生活質(zhì)量提升?。上文提到的手術(shù)成功率數(shù)據(jù)（地舒單抗相關(guān)約80%，雙膦酸鹽相關(guān)85-95%）也反映了兩者在積極治療下預(yù)后并無(wú)巨大差別?。需要注意的是，MRONJ患者的生存率主要取決于其基礎(chǔ)疾病（如腫瘤）的進(jìn)程，頜骨壞死本身很少直接威脅生命。但嚴(yán)重的MRONJ可因反復(fù)感染、營(yíng)養(yǎng)不良等間接影響患者總體健康狀況。預(yù)后評(píng)估時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者對(duì)抗骨吸收治療的需求：對(duì)于腫瘤患者，若骨壞死控制后重新啟動(dòng)相關(guān)藥物，可能再次誘發(fā)MRONJ復(fù)發(fā)或新病灶，這類患者預(yù)后需密切監(jiān)測(cè)；對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，通常在MRONJ愈合后改用其他非抑制骨改建的治療（如骨形成劑）以避免再發(fā)。因此，MRONJ患者在獲得臨床愈合后仍需長(zhǎng)期隨訪，包括定期口腔檢查和影像評(píng)估，以盡早發(fā)現(xiàn)潛在的復(fù)發(fā)征象。良好的口腔衛(wèi)生和定期牙科護(hù)理對(duì)預(yù)后維持亦十分重要。如果殘留牙病未得到管理，新的感染可能再次引發(fā)骨壞死。最新的指南推薦近年來(lái)，各國(guó)學(xué)會(huì)相繼制定或更新了MRONJ管理指南，對(duì)預(yù)防和治療策略提供了指導(dǎo)。主要指南包括AAOMS（美國(guó)口腔頜面外科醫(yī)師學(xué)會(huì)）2022年更新的立場(chǎng)聲明、MASCC/ISOO/ASCO（多國(guó)腫瘤支持治療協(xié)會(huì)/國(guó)際口腔腫瘤學(xué)會(huì)/美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)）2019年臨床實(shí)踐指南，以及相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜沧R(shí)等?？傮w而言，這些指南在MRONJ的定義診斷、預(yù)防措施以及分期治療上達(dá)成了廣泛共識(shí)。預(yù)防方面：?指南一致強(qiáng)調(diào)事前干預(yù)的重要性。在開始雙膦酸鹽或地舒單抗等骨改良劑治療前，應(yīng)進(jìn)行全面的口腔評(píng)估和處理，這是預(yù)防MRONJ的關(guān)鍵步驟?。對(duì)于腫瘤患者，MASCC/ISOO/ASCO指南建議在抗骨轉(zhuǎn)移治療開始前，由牙科專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合牙科檢查，處理所有可修改的口腔風(fēng)險(xiǎn)因素，并避免在骨改良劑治療期間進(jìn)行選擇性牙槽外科手術(shù)（如非必要的拔牙、植牙等）?。如果必須拔牙，宜在藥物治療前完成；治療過(guò)程中如需侵入性操作，則盡量在給藥間隔末期進(jìn)行，并確保手術(shù)無(wú)菌操作和愈合監(jiān)測(cè)?。AAOMS2022也同樣強(qiáng)調(diào)了“先期牙科干預(yù)和患者教育”的預(yù)防理念?。所有患者在用藥期間都應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，每6個(gè)月定期牙科隨訪?。對(duì)于佩戴假牙者，確保假牙合適以免壓迫粘膜。?此外，患者宣教也是指南關(guān)注的重點(diǎn)：向患者說(shuō)明保持良好口腔衛(wèi)生、戒煙限酒、定期檢查的重要性，并告知其一旦出現(xiàn)可疑癥狀應(yīng)及時(shí)就診?。用藥管理：?關(guān)于藥物假期（暫停用藥）的預(yù)防作用，各指南仍未有明確一致意見(jiàn)。AAOMS指出，盡管一些國(guó)際組織建議長(zhǎng)期服用口服雙膦酸鹽超過(guò)4年的骨質(zhì)疏松患者在拔牙等手術(shù)前可考慮暫停用藥2-3個(gè)月，但目前證據(jù)不足以支持或反對(duì)這種做法?。MASCC/ISOO/ASCO2019的系統(tǒng)回顧亦認(rèn)為證據(jù)質(zhì)量有限，無(wú)法就拔牙前是否應(yīng)停用骨改良劑給出強(qiáng)有力的推薦?。因此，最新指南更加強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者全身情況和骨折風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化決策。如果患者骨折風(fēng)險(xiǎn)低且口腔手術(shù)創(chuàng)傷大，可在醫(yī)生協(xié)商下暫緩一兩個(gè)給藥周期；但若骨折風(fēng)險(xiǎn)高（如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松）或腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移負(fù)荷大，則不宜貿(mào)然停藥，以免造成更嚴(yán)重的全身后果?。值得注意的是，指南均強(qiáng)調(diào)應(yīng)在開始抗骨吸收治療前就盡早處理牙病，避免將停藥作為替代性預(yù)防手段，因?yàn)轭A(yù)防性停藥并不能取代完善的牙科準(zhǔn)備?。分期與治療策略：?所有指南均建議對(duì)MRONJ患者進(jìn)行分期評(píng)估，并根據(jù)分期制定治療計(jì)劃?。AAOMS的分期系統(tǒng)仍然是應(yīng)用最廣泛的，對(duì)于每一階段給出了相應(yīng)的處理建議。MASCC/ISOO/ASCO指南建議由有經(jīng)驗(yàn)的口腔頜面外科醫(yī)生進(jìn)行MRONJ的分期和治療決策?。對(duì)于早期階段，以保守治療為主，包括抗菌漱口、藥物控制感染等?。在進(jìn)展期或頑固病例，應(yīng)考慮積極手術(shù)干預(yù)?。AAOMS2022更新中特別提出，對(duì)Ⅱ期經(jīng)保守治療無(wú)改善或Ⅲ期嚴(yán)重病例，應(yīng)直接進(jìn)行徹底的手術(shù)切除，而不必先嘗試漫長(zhǎng)的保守治療，以提高治愈率?。與此同時(shí)，指南強(qiáng)調(diào)手術(shù)必須根據(jù)分期和病變范圍量體裁衣，小手術(shù)避免大創(chuàng)傷，大手術(shù)務(wù)求徹底切除壞死骨。手術(shù)后繼續(xù)輔以抗感染和局部護(hù)理，以獲得最佳療效?。對(duì)于難以分類或伴隨特殊情況的病例，可咨詢多學(xué)科專家意見(jiàn)。多學(xué)科協(xié)作：?最新指南普遍強(qiáng)調(diào)MRONJ管理需要多學(xué)科合作?。在癌癥患者中，口腔頜面外科醫(yī)師應(yīng)與腫瘤科醫(yī)師、骨科醫(yī)師密切配合。在治療骨轉(zhuǎn)移過(guò)程中，有經(jīng)驗(yàn)的口腔科醫(yī)生應(yīng)參與決策，平衡抗腫瘤治療利益與MRONJ風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)出現(xiàn)MRONJ時(shí)，牙科與腫瘤科需共同討論是繼續(xù)、暫?；蛘{(diào)整骨改良劑方案?。護(hù)理團(tuán)隊(duì)也應(yīng)參與，對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)支持。多學(xué)科的協(xié)同管理被認(rèn)為是優(yōu)化MRONJ患者預(yù)后的關(guān)鍵??；颊唠S訪：?指南建議對(duì)接受抗骨吸收治療的高風(fēng)險(xiǎn)患者建立隨訪計(jì)劃，特別是在腫瘤患者中，每3-6個(gè)月評(píng)估口腔狀況?。對(duì)于既往發(fā)生過(guò)MRONJ的患者，更應(yīng)定期隨訪，因?yàn)槠湓俅伟l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能升高。一些指南還提出，可考慮在骨質(zhì)疏松患者連續(xù)使用抗骨吸收藥5年后評(píng)估停藥緩釋，以平衡長(zhǎng)期用藥的骨折預(yù)防效益和MRONJ等累積風(fēng)險(xiǎn)，但需個(gè)案決定?？偨Y(jié)：?雙膦酸鹽和地舒單抗是當(dāng)前引起MRONJ的兩大主要藥物。盡管二者作用機(jī)制有所不同，但在MRONJ的臨床特征和管理原則上有許多共通之處。雙膦酸鹽相關(guān)MRONJ往往呈現(xiàn)更慢性難愈的特點(diǎn)，而地舒單抗相關(guān)MRONJ可能在停藥后愈合較快，這提示我們?cè)谥委熒闲杩紤]藥物的藥代動(dòng)力學(xué)差異。通過(guò)加強(qiáng)預(yù)防措施、嚴(yán)格把控牙科適應(yīng)證、根據(jù)分期進(jìn)行合理治療，以及多學(xué)科協(xié)作管理，大多數(shù)MRONJ病例是可防可控的。最新的臨床指南為我們提供了循證依據(jù)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為先、分期而治和個(gè)體化決策?。未來(lái)，隨著對(duì)MRONJ機(jī)制的深入研究和新療法的出現(xiàn)，我們有望進(jìn)一步降低此并發(fā)癥的發(fā)生率，并改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。曹昊天醫(yī)生的科普號(hào)
藥物相關(guān)頜骨骨壞死（MRONJ）手術(shù)后胃管佩戴的科普告知親愛(ài)的患者朋友：?您好！在您接受藥物相關(guān)頜骨骨壞死（MRONJ）手術(shù)后，為了幫助您更好地恢復(fù)，醫(yī)生可能會(huì)建議您佩戴胃管。以下是一些關(guān)于胃管的作用、目的以及佩戴時(shí)間的科普信息，希望能幫助您更好地理解并配合治療。?胃管的作用與目的保持口腔環(huán)境清潔：手術(shù)后，口腔內(nèi)的通道與頜骨創(chuàng)面相通，容易受到食物殘?jiān)鸵后w的污染，引起MRONJ的復(fù)發(fā)和加重。佩戴胃管可以減少口腔內(nèi)的液體流動(dòng)，避免食物殘?jiān)M(jìn)入創(chuàng)面，從而降低感染和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。?促進(jìn)創(chuàng)面愈合：通過(guò)胃管進(jìn)食，可以減少口腔內(nèi)的機(jī)械刺激，避免對(duì)創(chuàng)面造成二次損傷，有利于創(chuàng)面的愈合。?維持營(yíng)養(yǎng)攝入：MRONJ患者常伴有貧血等問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)攝入不足會(huì)影響創(chuàng)面愈合。胃管可以幫助您順利攝入高營(yíng)養(yǎng)的食物，確保身體獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。?胃管的佩戴時(shí)間一般情況下，胃管的佩戴時(shí)間為2-3周左右。具體時(shí)間會(huì)根據(jù)您的恢復(fù)情況和醫(yī)生的建議進(jìn)行調(diào)整。在此期間，請(qǐng)嚴(yán)格按照醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，避免口腔內(nèi)進(jìn)入任何液體（包括漱口液、食物和水等）。如果有口腔內(nèi)不清潔的地方，可以采用棉簽等進(jìn)行擦拭。同時(shí)避免自行拔除胃管。?營(yíng)養(yǎng)支持建議高蛋白飲食：為了促進(jìn)創(chuàng)面愈合，建議您通過(guò)破壁機(jī)將高蛋白食物（如肉類、蛋類、奶類）打成流質(zhì)或半流質(zhì)狀態(tài)，方便通過(guò)胃管攝入。高蛋白飲食有助于提高身體的修復(fù)能力，加速創(chuàng)面愈合。?均衡營(yíng)養(yǎng)：除了高蛋白食物，還應(yīng)攝入適量的蔬菜、水果和谷物，確保維生素和礦物質(zhì)的均衡攝入，增強(qiáng)免疫力。?避免刺激性食物：在佩戴胃管期間，避免攝入辛辣、油膩或過(guò)硬的食物，以免對(duì)胃部造成刺激。?注意事項(xiàng)定期復(fù)查：請(qǐng)按照醫(yī)生的要求定期復(fù)查（一般復(fù)查時(shí)間為術(shù)后3周，可周五上午到北京大學(xué)口腔醫(yī)院三樓激光科第一診室復(fù)診。或者周二上午到保定市第二醫(yī)院（總院）三樓口腔科門診復(fù)查），及時(shí)了解創(chuàng)面恢復(fù)情況。?保持口腔衛(wèi)生：即使佩戴胃管，避免口內(nèi)進(jìn)入任何液體，也要注意口腔衛(wèi)生，如果有口腔內(nèi)不清潔的地方，可以采用棉簽等進(jìn)行擦拭，不需要用酒精漱口水等消毒。口內(nèi)創(chuàng)面有較多可吸收風(fēng)險(xiǎn)，線頭位置可能表現(xiàn)為膿頭樣表現(xiàn)，不用擔(dān)心，也不用處理這些地方。?遵醫(yī)囑用藥：按時(shí)服用醫(yī)生開具的藥物，尤其是抗生素和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，以預(yù)防感染和改善貧血。對(duì)于需要停用的藥物包括抗骨吸收藥物（地舒單抗和阿侖膦酸鈉，唑來(lái)膦酸，帕米膦酸等），抗血管生成藥物（貝伐珠單抗、侖伐替尼、舒尼替尼、阿昔替尼等）和其他藥物（如阿貝西利等）。?我們理解佩戴胃管可能會(huì)給您帶來(lái)一些不便，但這是為了幫助您更好地恢復(fù)健康。請(qǐng)您積極配合治療，保持良好的心態(tài)，相信在醫(yī)患共同努力下，您一定會(huì)早日康復(fù)！?如有任何疑問(wèn)或不適，請(qǐng)及時(shí)與您的醫(yī)生聯(lián)系。祝您早日康復(fù)！?您的口腔頜面外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（郭玉興）郭玉興醫(yī)生的科普號(hào)
藥物相關(guān)頜骨骨髓炎（MRONJ）的保守治療要點(diǎn)說(shuō)明鑒于眾多患者頻繁地向本人咨詢關(guān)于藥物相關(guān)頜骨骨髓炎（MRONJ）的治療建議，特此，我將對(duì)保守治療中常見(jiàn)的方法進(jìn)行詳盡闡釋與說(shuō)明，旨在幫助患者緩解病痛，進(jìn)而提升他們的生活質(zhì)量。問(wèn)題1：藥物相關(guān)頜骨骨髓炎（MRONJ）手術(shù)治療好，還是保守治療好？回答：MRONJ為慢性、頑固性、感染性疾病，通常表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的頜骨壞死、軟組織瘺管、面部腫脹、疼痛、開口受限表現(xiàn)。MRONJ的治療目標(biāo)是消除疼痛，控制感染，預(yù)防病變范圍進(jìn)一步擴(kuò)展及新的骨壞死發(fā)生，同時(shí)配合癌癥等原發(fā)疾病的治療，提高患者的生活質(zhì)量。MRONJ的治療方式包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療。非手術(shù)治療適用于任何時(shí)期的MRONJ，對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)治療的患者，選擇非手術(shù)治療可以控制疾病發(fā)展，甚至治愈早期階段的MRONJ。手術(shù)治療被認(rèn)為是MRONJ最有效的治療方法，手術(shù)術(shù)式主要包括下頜骨病變局部切除或區(qū)段切除及上頜骨部分切除，通過(guò)手術(shù)方式切除病變骨組織，暴露新鮮創(chuàng)面，從而阻斷疾病的進(jìn)展。但是MRONJ患者術(shù)后存在疾病復(fù)發(fā)和傷口愈合延遲等風(fēng)險(xiǎn)，因此，因不好把握術(shù)后愈合的風(fēng)險(xiǎn)水平而不強(qiáng)烈建議進(jìn)行手術(shù)治療。問(wèn)題2：藥物相關(guān)頜骨骨髓炎（MRONJ）是處于慢性炎癥期？還是急性炎癥期？回答：絕大多數(shù)MRONJ患者為慢性炎癥期，表現(xiàn)為局部頜骨暴露、局部瘺管、情況相對(duì)穩(wěn)定或慢慢加重，但無(wú)明顯的疼痛、開口困難和體溫升高（白細(xì)胞明顯升高）；而急性炎癥期則表現(xiàn)為明顯的疼痛、開口困難和體溫升高。其中需要注意的是，當(dāng)下頜骨MRONJ病灶累及下牙槽神經(jīng)時(shí)表現(xiàn)為劇烈疼痛，包括顳面部疼痛，此時(shí)包括一般的止痛藥物都很難進(jìn)行控制。下牙槽神經(jīng)位于頜骨中央位置，支配下頜牙齒及下唇的感覺(jué)，一旦MRONJ完全損傷下牙槽神經(jīng)，則表現(xiàn)為下唇麻木。問(wèn)題3：藥物相關(guān)頜骨骨髓炎（MRONJ）是否需要應(yīng)用抗生素？回答：對(duì)于處于慢性感染期的患者，不建議應(yīng)用抗生素。而處于急性感染期的患者，則可考慮應(yīng)用抗生素。常用抗生素包括：一般的頭孢聯(lián)合甲硝唑或奧硝唑靜脈輸注，7-10天。也可以考慮應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀。一旦時(shí)間超過(guò)1周，效果不明顯時(shí)，建議停藥，或換用更強(qiáng)效的抗生素。問(wèn)題4：對(duì)于慢性感染期的藥物相關(guān)頜骨骨髓炎（MRONJ），如何處理比較好？回答：最好的辦法是進(jìn)行瘺管局部沖洗，目的為將骨感染灶內(nèi)的感染物，如膿液、壞死組織、食物殘?jiān)葲_出，改善局部環(huán)境，減輕局部毒素。如果臨床表現(xiàn)為骨暴露，其組織間隙不深，可以多進(jìn)行漱口。不建議經(jīng)常應(yīng)用漱口液，因頻繁應(yīng)用漱口液容易引起菌群失調(diào)?？梢詰?yīng)用普通的飲用水漱口，每日10-20次，每次進(jìn)食后均進(jìn)行漱口。瘺管沖洗可以采用口腔用的沖洗器，形狀類似注射器，但前段針頭為鈍性的，不會(huì)對(duì)粘膜組織造成損傷。問(wèn)題5：藥物相關(guān)頜骨骨髓炎（MRONJ）是否需要停藥？停哪些藥物？回答：最常引起藥物相關(guān)頜骨骨髓炎（MRONJ）的藥物包括抗骨吸收藥物和抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗、舒尼替尼、安羅替尼、侖伐替尼），尤其以前者為著?？构俏账幬锇ǔＳ玫碾p膦酸鹽（包括阿倫磷酸、帕米膦酸、唑來(lái)膦酸等）和地舒單抗。一旦發(fā)生MRONJ后，如果骨轉(zhuǎn)移病灶不嚴(yán)重，可建議立即停藥。如果骨轉(zhuǎn)移病灶較為嚴(yán)重，建議減少劑量或頻次，以減少藥物對(duì)MRONJ的快速促進(jìn)作用。并在停藥期間可以為手術(shù)治療提供一個(gè)窗口期（一般需要3個(gè)月左右，術(shù)前術(shù)后各1.5月）。對(duì)于抗血管生成藥物是否要停藥，需要咨詢腫瘤內(nèi)科醫(yī)師，大多數(shù)患者停藥后可能引起腫瘤生長(zhǎng)的快速反彈，需要謹(jǐn)慎對(duì)待。問(wèn)題6：藥物相關(guān)頜骨骨髓炎（MRONJ）其他的注意事項(xiàng)包括那些？回答：第一，需要保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)才能對(duì)抗感染及腫瘤的進(jìn)展，如果考慮手術(shù)的話，需要血紅蛋白的水平在100g/L以上；第二，需要有適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)，這樣身體有消耗，才能有食欲；第三，頜骨的感染不是腫瘤，不會(huì)直接危及生命，但會(huì)因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳而重度貧血，進(jìn)而危及生命?？傊幬锵嚓P(guān)頜骨骨髓炎（MRONJ），作為一種比較嚴(yán)重的頜骨感染性疾病，對(duì)患者生活質(zhì)量影響比較大，且容易對(duì)生活失去信心，家人應(yīng)該以多鼓勵(lì)為主，與患者一起積極樂(lè)觀、正確面對(duì)，與之和諧相處，有利于提高患者生活質(zhì)量。郭玉興醫(yī)生的科普號(hào)