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寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院

公立三級(jí)綜合醫(yī)院

推薦專(zhuān)家

疾?。? 乙肝
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談乙肝干擾素抗病毒治療的策略與副反應(yīng)應(yīng)對(duì)乙肝治療中使用干擾素的時(shí)機(jī)需根據(jù)患者病情、病毒學(xué)特征及個(gè)體化因素綜合評(píng)估。以下是關(guān)鍵考慮因素和適用時(shí)機(jī)：?干擾素治療的潛在優(yōu)勢(shì)1、有限療程，通常為48周。?2、較高HBsAg清除率：部分患者可實(shí)現(xiàn)功能性治愈。??3、免疫調(diào)節(jié)作用：可能降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)，即使未完全清除病毒。??二、適用人群與時(shí)機(jī)?1.優(yōu)先考慮干擾素的情況?HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝：??轉(zhuǎn)氨酶升高：ALT持續(xù)≥2倍正常上限（ULN），且HBVDNA中低水平。??HBeAg低水平：基線HBeAg水平較低，或HBsAg低滴度。??年輕患者：無(wú)肝硬化，追求有限療程且希望獲得HBsAg清除。??HBeAg陰性慢性乙肝：??HBsAg低水平，且HBVDNA?10?IU/mL。??治療中HBsAg快速下降：例如核苷類(lèi)似物，治療期間HBsAg顯著下降，可考慮加用或換用干擾素。??聯(lián)合治療策略NAs經(jīng)治患者：若NAs治療后HBVDNA陰轉(zhuǎn)且HBsAg水平較低，可加用干擾素以追求HBsAg清除。??初始聯(lián)合：部分研究支持NAs與干擾素初始聯(lián)合。三、禁忌證與慎用情況?絕對(duì)禁忌：??失代償期肝硬化、自身免疫性疾病、嚴(yán)重精神疾病、妊娠、嚴(yán)重血細(xì)胞減少。??相對(duì)禁忌：?代償期肝硬化、甲狀腺功能異常、未控制的高血壓或糖尿病。??四、治療前評(píng)估基線指標(biāo)：?HBVDNA、HBsAg定量、HBeAg/抗-HBe、ALT。?肝硬度或活檢。??預(yù)測(cè)因子：?有利因素：HBsAg<1500IU/mL）或<1000IU/mL、治療早期（12/24周）HBsAg快速下降。?不利因素：高HBVDNA、HBsAg高滴度、肝硬化。??五、治療中監(jiān)測(cè)?療效評(píng)估：?12周/24周時(shí)HBsAg下降幅度（如24周HBsAg未下降，可能考慮停用）。?HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg陽(yáng)性患者）。?不良反應(yīng)：?血常規(guī)、甲狀腺功能、精神狀態(tài)監(jiān)測(cè)。?六、干擾素vs.核苷類(lèi)似物（NAs）的選擇?干擾素：適合追求臨床治愈、低HBsAg、無(wú)肝硬化者。??NAs：需長(zhǎng)期治療，適用于高病毒載量、肝硬化或干擾素不耐受者。?總結(jié)干擾素的最佳時(shí)機(jī)是：疾病早期（無(wú)顯著纖維化）、HBsAg低水平、免疫活躍期（ALT升高）。個(gè)體化評(píng)估及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HBsAg變化是關(guān)鍵。對(duì)于符合條件的患者，干擾素可能提供更高的臨床治愈機(jī)會(huì)，但需權(quán)衡耐受性和不良反應(yīng)。??????干擾素副反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略?干擾素治療乙肝的副反應(yīng)較常見(jiàn)，但多數(shù)可控。以下是針對(duì)不同副反應(yīng)的詳細(xì)應(yīng)對(duì)策略，涵蓋預(yù)防、監(jiān)測(cè)和干預(yù)措施：?一，流感樣綜合征（最常見(jiàn)，發(fā)生率＞50%）表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛（首次注射后4-8小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)12-24小時(shí)）。??應(yīng)對(duì)：?預(yù)防：首次注射前30分鐘口服對(duì)乙酰氨基酚（0.5g）或布洛芬。?治療：按需使用解熱鎮(zhèn)痛藥，多飲水；夜間注射可減少不適感。??適應(yīng)性：通常2-4周后癥狀減輕。?二，骨髓抑制（需密切監(jiān)測(cè)）表現(xiàn)：中性粒細(xì)胞減少1000、血小板減少5萬(wàn)。??應(yīng)對(duì)：?分級(jí)處理：?中性粒細(xì)胞減少：1500：觀察；?750-1000：減量25%-50%；??750：暫停干擾素，考慮粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。??血小板減少：5-7萬(wàn)：減量；??5萬(wàn)：停藥，必要時(shí)輸注血小板或使用促血小板生成素（TPO）。??預(yù)防：每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，尤其治療初期。??三，精神神經(jīng)癥狀（發(fā)生率10%-30%）表現(xiàn)：抑郁、焦慮、失眠、易激惹。?應(yīng)對(duì)：??篩查：治療前評(píng)估抑郁病史，使用PHQ-9量表篩查。??干預(yù)：?輕度抑郁：心理疏導(dǎo)，減少干擾素劑量；??中重度抑郁：停藥并轉(zhuǎn)診精神科，必要時(shí)用SSRI類(lèi)藥物（如舍曲林）。??監(jiān)測(cè)：家屬參與觀察情緒變化，每月評(píng)估心理狀態(tài)。?四，甲狀腺功能異常（5%-10%）表現(xiàn)：甲狀腺炎、甲亢或甲減（TSH異常伴T(mén)3/T4變化）。?應(yīng)對(duì)：?監(jiān)測(cè)：每12周查T(mén)SH、FT3、FT4。??處理：?甲亢：如癥狀明顯（心悸、消瘦），暫停干擾素，使用β受體阻滯劑；若甲狀腺抗體陽(yáng)性，可能需抗甲狀腺藥物。?甲減：TSH＞10mIU/L時(shí)補(bǔ)充左甲狀腺素（如優(yōu)甲樂(lè)），可繼續(xù)干擾素治療。?五，自身免疫現(xiàn)象（罕見(jiàn)但嚴(yán)重）表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、皮疹、自身抗體（如ANA、抗dsDNA）陽(yáng)性。??應(yīng)對(duì)：?篩查：治療前查ANA、RF等；若ANA≥1:320慎用。?處理：出現(xiàn)癥狀性自身免疫?。ㄈ缋钳彉泳C合征）立即停藥，必要時(shí)用糖皮質(zhì)激素。?六、皮膚反應(yīng)表現(xiàn)：注射部位紅腫、脫發(fā)、皮疹。??應(yīng)對(duì)：?輪換注射部位（腹部、大腿外側(cè)）；?局部冷敷或外用激素軟膏；?脫發(fā)通常可逆，停藥后恢復(fù)。??七、其他副反應(yīng)胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉）：?對(duì)癥處理：口服多潘立酮、蒙脫石散。?體重下降：?加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)BMI。??視網(wǎng)膜病變（罕見(jiàn)）：?糖尿病患者需基線眼底檢查，若出現(xiàn)視力模糊立即停藥。??八患者教育與全程管理治療前溝通：?明確告知常見(jiàn)副反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。?隨訪計(jì)劃：?九常規(guī)監(jiān)測(cè)：血常規(guī)（每周1次→每月1次）、甲狀腺功能（每3個(gè)月）、精神狀態(tài)（每月）。?十，?停藥指征：?嚴(yán)重抑郁、持續(xù)骨髓抑制、自身免疫病、肝功能失代償。??總結(jié)：分層管理策略輕度反應(yīng)（如流感樣癥狀）：對(duì)癥支持，繼續(xù)治療。?中度反應(yīng)（如Ⅱ度骨髓抑制）：減量25%-50%+對(duì)癥處理。??重度反應(yīng)（如抑郁、Ⅲ度骨髓抑制）：立即停藥并專(zhuān)科干預(yù)。?通過(guò)規(guī)范監(jiān)測(cè)和個(gè)體化調(diào)整，多數(shù)患者可安全完成干擾素療程。建議由肝病專(zhuān)科醫(yī)生與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（內(nèi)分泌科、精神科）協(xié)作管理。
乙肝攜帶者和慢性乙肝患者的關(guān)鍵區(qū)別很多患者對(duì)“乙肝病毒攜帶者”和“慢性乙肝患者”的區(qū)別存在誤解，甚至因此延誤治療！今天結(jié)合我國(guó)最新指南，為大家劃清兩者界限，明確治療策略！一、核心區(qū)別：病毒狀態(tài)與肝臟損傷乙肝病毒攜帶者（分兩類(lèi)）：免疫耐受期（大三陽(yáng)攜帶者）：HBsAg>10000IU/ml、HBeAg陽(yáng)性、HBVDNA高水平（通常＞2×10^7IU/ml），且肝功能正常，肝臟無(wú)顯著炎癥或纖維化。多為母嬰傳播或幼年感染者，病毒與免疫系統(tǒng)“和平共處”。非活動(dòng)期（小三陽(yáng)攜帶者）：HBsAg<1000IU/ml、HBeAg陰性、HBVDNA陰性，肝功能正常，肝臟病變輕微。慢性乙肝患者：?凡是不符合上述乙肝病毒攜帶者定義的，均屬于慢性乙肝患者。HBVDNA陽(yáng)性，無(wú)關(guān)水平高低，可以有或無(wú)肝功能異常（ALT持續(xù)或反復(fù)升高），可能存在顯著肝纖維化/肝硬化。二、治療標(biāo)準(zhǔn)重大更新！兩類(lèi)攜帶者需干預(yù)舊觀念：攜帶者無(wú)需治療，僅需觀察。新指南：以下情況即使肝功能正常，也需抗病毒治療：年齡＞30歲且HBVDNA陽(yáng)性（無(wú)論ALT水平）；有肝硬化/肝癌家族史；肝臟活檢顯示顯著炎癥或纖維化；合并其他肝?。ㄈ缰靖巍⒕凭危?。治療目標(biāo)：降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)（有家族史者風(fēng)險(xiǎn)驟增5-10倍?。蛔钄嗖《緜鞑ィㄈ鐐湓衅谂裕?；延緩肝纖維化進(jìn)展。三、管理要點(diǎn)：所有攜帶者必須“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”復(fù)查項(xiàng)目：每3-6個(gè)月：肝功能、HBVDNA、HBsAg定量；每年1次：肝臟超聲+彈性成像（FibroScan）。生活干預(yù)：嚴(yán)格戒酒（酒精加速肝癌發(fā)生）；避免肝毒性藥物（如中藥偏方）；控制代謝指標(biāo)（血糖、血脂）。四、特別提醒：破除兩大認(rèn)知誤區(qū)！誤區(qū)1：“攜帶者=健康人，無(wú)需檢查”。真相：30%攜帶者會(huì)轉(zhuǎn)為活動(dòng)性肝炎，隱匿性肝損傷可能持續(xù)存在！誤區(qū)2：“治療必須等肝功能異?！?。真相：年齡和家族史已成獨(dú)立治療指征，早治療可降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)70%！總結(jié)：乙肝攜帶者與患者的界限已從“肝功能”擴(kuò)展到“年齡、家族史、病毒學(xué)、肝組織學(xué)”，精準(zhǔn)治療時(shí)代需個(gè)體化評(píng)估！無(wú)論攜帶者還是患者，定期隨訪+主動(dòng)干預(yù)才是守護(hù)肝臟的關(guān)鍵！
中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)于2005年組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家制訂了《慢性乙型肝炎防治指南》，并分別于2010年、2015年和2019年進(jìn)行了更新。近3年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)慢性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染的基礎(chǔ)、臨床和新藥研究都取得了重要進(jìn)展。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）提出的“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生危害”的目標(biāo)，屆時(shí)慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）新發(fā)感染率要減少90%、死亡率減少65%、診斷率達(dá)到90%和治療率達(dá)到80%。為更好地規(guī)范CHB的預(yù)防、診斷和治療，并大幅度提高CHB的診斷率和治療率（目前我國(guó)僅分別為22%和15%），從而減少相關(guān)的死亡率，再次更新本指南。??本文僅就指南的推薦意見(jiàn)和重要圖表進(jìn)行闡述。??流行病學(xué)和預(yù)防?推薦意見(jiàn)1：對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1、6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3劑乙型肝炎疫苗（A1）。危重癥新生兒，如超低體質(zhì)量?jī)海?lt;1000g）、嚴(yán)重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后，盡早接種第1劑乙型肝炎疫苗（A1）。??推薦意見(jiàn)2：對(duì)HBsAg陽(yáng)性或不詳母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早注射一劑次100IUHBIG，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗。在1、6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3劑乙型肝炎疫苗（A1）。建議對(duì)HBsAg陽(yáng)性或不詳母親所生兒童，于接種第3劑乙型肝炎疫苗后1～2個(gè)月時(shí)進(jìn)行HBsAg和抗-HBs檢測(cè)。若HBsAg陰性、抗-HBs<10mIU/ml，可按0、1、6個(gè)月免疫程序再接種3劑乙型肝炎疫苗；若HBsAg陽(yáng)性，為免疫失敗，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)（A1）。??推薦意見(jiàn)3：HBsAg陽(yáng)性或不詳母親的早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量?jī)海?lt;2500g）也應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種HBIG和第1劑乙型肝炎疫苗。早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量?jī)簼M1月齡后，再按0、1、6個(gè)月程序完成3劑次乙型肝炎疫苗免疫（A1）。??推薦意見(jiàn)4：新生兒在出生12h內(nèi)接種了HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳（B1）。??推薦意見(jiàn)5：對(duì)于未接種或未完成全程乙型肝炎疫苗接種的兒童，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種。第1劑與第2劑間隔時(shí)間應(yīng)≥28d，第2劑與第3劑間隔應(yīng)≥60d（A1）。??推薦意見(jiàn)6：對(duì)3劑免疫程序無(wú)應(yīng)答者，可再接種1劑60μg或3劑20μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接種程序后1～2個(gè)月時(shí)檢測(cè)血清抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可再接種1劑60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）。??推薦意見(jiàn)7：意外暴露于HBV者可按照以下方法處理：??（1）在傷口周?chē)p輕擠壓，排出傷口中的血液，再對(duì)傷口用等滲鹽水沖洗，然后用消毒液處理（A1）。??（2）應(yīng)立即檢測(cè)HBsAg、HBVDNA，3～6個(gè)月后復(fù)查（A1）。??（3）如接種過(guò)乙型肝炎疫苗并有應(yīng)答者，且已知抗-HBs陽(yáng)性（抗-HBs≥10mIU/ml）者，可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗。如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不詳者，應(yīng)立即注射HBIG200～400IU，同時(shí)在不同部位接種1劑乙型肝炎疫苗（20μg），于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2劑和第3劑乙型肝炎疫苗（20μg）（A1）。??推薦意見(jiàn)8：在不涉及入托、入學(xué)和入職的健康體格檢查或就醫(yī)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行HBsAg篩查。對(duì)一般人群均應(yīng)進(jìn)行HBsAg篩查，特別是人類(lèi)免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染者、男男性行為者、靜脈藥癮者、HBV感染者的性伴侶和家庭接觸者、接受免疫抑制劑或抗腫瘤藥物、抗丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）藥物治療者等，以及孕婦和育齡期、備孕期女性（B1）。??實(shí)驗(yàn)室檢查?推薦意見(jiàn)9：對(duì)HBsAg陽(yáng)性者，包括正在接受抗病毒治療的CHB患者，應(yīng)盡可能采用高靈敏且檢測(cè)線性范圍大的HBVDNA檢測(cè)方法（定量下限為10～20IU/ml）（A1）。??抗病毒治療的適應(yīng)證?：依據(jù)血清HBVDNA（推薦使用高靈敏度檢測(cè)技術(shù)）、ALT水平和肝臟疾病嚴(yán)重程度，同時(shí)結(jié)合年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評(píng)估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需啟動(dòng)抗病毒治療，見(jiàn)圖。??推薦意見(jiàn)10：對(duì)于血清HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)異常（>ULN），且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療（B1）。??推薦意見(jiàn)11：對(duì)于血清HBVDNA陽(yáng)性者，無(wú)論ALT水平高低，只要符合下列情況之一，建議抗病毒治療：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史（B1）；（2）年齡>30歲（B1）；（3）無(wú)創(chuàng)指標(biāo)或肝組織學(xué)檢查，提示肝臟存在明顯炎癥（G≥2）或纖維化（F≥2）（B1）；（4）HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)（如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等）（B1）。??推薦意見(jiàn)12：臨床確診為代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者，無(wú)論其ALT和HBVDNA水平及HBeAg陽(yáng)性與否，均建議抗病毒治療。同時(shí)應(yīng)注意尋找并治療肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遺傳代謝性肝病等）（B1）。??干擾素α治療?推薦意見(jiàn)13：HBeAg陽(yáng)性CHB患者首選NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治療（A1）。大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期用藥，最好至HBsAg消失再停藥。如因各種原因希望停藥，治療1年HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查1次）仍保持不變，且HBsAg<100IU/ml，可嘗試停藥，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)（B2）。??推薦意見(jiàn)14：HBeAg陽(yáng)性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治療。治療24周時(shí)，若HBVDNA下降<2log10IU/ml且HBsAg定量仍>2×104IU/ml，建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs治療（A1）。Peg-IFN-α有效患者療程為48周，可以根據(jù)病情需要延長(zhǎng)療程，但不宜超過(guò)96周（B1）。??推薦意見(jiàn)15：HBeAg陰性CHB患者首選NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治療（A1）。建議HBsAg消失和/或出現(xiàn)抗-HBs，且HBVDNA檢測(cè)不到，鞏固治療6個(gè)月仍檢測(cè)不到者，可停藥隨訪（B1）。??推薦意見(jiàn)16：HBeAg陰性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治療。治療12周時(shí)，若HBVDNA下降<2log10IU/ml，或HBsAg定量下降<1log10IU/ml，建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs治療（B1）。有效者療程為48周，可以根據(jù)病情需要延長(zhǎng)療程，但不宜超過(guò)96周（B1）。??推薦意見(jiàn)17：在一些符合條件的患者中，如：NAs治療后HBVDNA定量<檢測(cè)下限、HBeAg陰轉(zhuǎn)，且HBsAg<1500IU/ml時(shí)，結(jié)合患者意愿可考慮加用Peg-IFN-α治療，以追求臨床治愈。治療24周后，若HBsAg<200IU/ml或下降>1log10IU/ml，建議繼續(xù)NAs聯(lián)合Peg-IFN-α治療至48～96周；治療24周后，若HBsAg仍≥200IU/ml，可考慮停用Peg-IFN-α，繼續(xù)NAs治療（B2）。??推薦意見(jiàn)18：代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用ETV、TDF、TAF進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療；如果采用Peg-IFN-α治療，需密切監(jiān)測(cè)相關(guān)不良反應(yīng)（A1）。??推薦意見(jiàn)19：失代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用ETV或TDF長(zhǎng)期治療，禁用Peg-IFN-α治療（A1），若必要可以應(yīng)用TAF治療（B1）。??特殊人群抗病毒治療?推薦意見(jiàn)20：CHB患者應(yīng)用ETV、TDF、TAF或TMF治療48周，HBVDNA可檢出者（HBVDNA>20IU/ml），排除依從性和檢測(cè)誤差后，可調(diào)整NAs治療（應(yīng)用ETV者換用TDF或TAF，應(yīng)用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯(lián)合使用）（B1）。也可以聯(lián)合Peg-IFN-α治療（B1）。??推薦意見(jiàn)21：乙型肝炎肝硬化患者應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療24周，若HBVDNA仍可檢出（HBVDNA>20IU/ml），排除依從性和檢測(cè)誤差后，建議調(diào)整NAs治療（應(yīng)用ETV者換用TDF或TAF，應(yīng)用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯(lián)合使用）（C2）。??推薦意見(jiàn)22：所有接受化學(xué)治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療的患者，開(kāi)始治療前均應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和/或HBVDNA（A1）。對(duì)于HBsAg和/或HBVDNA陽(yáng)性者，在開(kāi)始化學(xué)治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療前至少1周、特殊情況可同時(shí)應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療（A1）。對(duì)于HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性患者，若使用B淋巴細(xì)胞單克隆抗體或進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，或伴進(jìn)展期肝纖維化/肝硬化，建議應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療（B1）。??推薦意見(jiàn)23：慢性HBV感染者準(zhǔn)備近期妊娠，或妊娠期間有抗病毒指征時(shí)，在充分溝通并知情同意后，可以使用TDF治療（B1）。如合并腎功能不全，可考慮使用TAF治療（B2）。??推薦意見(jiàn)24：抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若使用TDF治療，建議繼續(xù)妊娠；若使用ETV，可不終止妊娠，建議換用TDF治療（B1）。若應(yīng)用干擾素治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，由其決定是否繼續(xù)妊娠。若繼續(xù)妊娠，應(yīng)停用干擾素，換用TDF治療（C2）。??推薦意見(jiàn)25：妊娠中晚期HBVDNA定量>2×105IU/ml，在充分溝通并知情同意的基礎(chǔ)上，于妊娠第24～28周開(kāi)始應(yīng)用TDF抗病毒治療（A1）。建議HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染者（免疫耐受期）母親于產(chǎn)后可考慮即刻或1～3個(gè)月時(shí)停藥，停藥后應(yīng)至少每3個(gè)月檢測(cè)肝臟生物化學(xué)和HBVDNA等指標(biāo)，直至產(chǎn)后6個(gè)月，發(fā)生肝炎活動(dòng)者應(yīng)立即啟動(dòng)抗病毒治療（A2）；HBeAg陽(yáng)性或陰性CHB母親，在充分溝通和知情同意的基礎(chǔ)上，產(chǎn)后可繼續(xù)治療。應(yīng)用TDF治療者，母乳喂養(yǎng)不是禁忌證（C2）。??推薦意見(jiàn)26：對(duì)于進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒，無(wú)論年齡大小，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，但需考慮長(zhǎng)期治療的安全性及耐藥問(wèn)題。1歲及以上兒童可考慮普通干擾素α治療；2歲及以上兒童可選用ETV或TDF治療；5歲及以上兒童可選用Peg-IFN-α-2a；12歲及以上兒童可選用TAF治療（A1）。??推薦意見(jiàn)27：對(duì)于HBVDNA陽(yáng)性，ALT<ULN的患兒需進(jìn)行肝組織學(xué)評(píng)估，如肝臟組織學(xué)分級(jí)G≥1，應(yīng)該抗病毒治療（B1）；對(duì)于年齡1～7歲的患兒，即使缺少肝臟病理學(xué)檢查結(jié)果，在充分溝通及知情同意的前提下，也可考慮抗病毒治療。使用抗病毒藥物和方案參照兒童進(jìn)展期CHB（C1）。??推薦意見(jiàn)28：慢性腎臟病患者、腎功能不全或接受腎臟替代治療的CHB患者，推薦ETV或TAF抗HBV治療，不建議應(yīng)用ADV或TDF（B1）。對(duì)于存在腎臟損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者，應(yīng)用任何NAs抗病毒過(guò)程中均需監(jiān)測(cè)腎功能變化。已應(yīng)用ADV或TDF的患者發(fā)生腎臟或骨骼疾病或存在高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議改用ETV或TAF（B1）。??推薦意見(jiàn)29：HCV和HBV合并感染者應(yīng)用DAA治療HCV時(shí)，若HBsAg陽(yáng)性，需給予NAs治療以預(yù)防HBV再激活，DAA治療結(jié)束12周后，可考慮停止NAs治療（B2）；HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性者應(yīng)用DAA期間，需密切監(jiān)測(cè)HBVDNA和HBsAg定量，如HBsAg陽(yáng)轉(zhuǎn)，建議應(yīng)用NAs治療（B2）。??推薦意見(jiàn)30：HBV和HIV合并感染者，建議選擇對(duì)HIV和HBV均有效的抗病毒藥物組合，同時(shí)選擇2種抗HBV活性的藥物（A1）。??推薦意見(jiàn)31：HBV相關(guān)急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg陽(yáng)性建議應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療（A1）。??推薦意見(jiàn)32：HBV相關(guān)HCC患者，若HBsAg陽(yáng)性，建議應(yīng)用ETV、TDF或TAF進(jìn)行抗病毒治療（A1）。??推薦意見(jiàn)33：因HBV相關(guān)感染進(jìn)行肝移植患者，若HBsAg陽(yáng)性，建議在肝移植前開(kāi)始應(yīng)用ETV、TDF或TAF進(jìn)行抗病毒治療（A1）。??注：恩替卡韋（entecavir，ETV）；富馬酸替諾福韋酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）；富馬酸丙酚替諾福韋（tenofoviralafenamidefumarate，TAF）；艾米替諾福韋（tenofoviramibufenamide，TMF）