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疾病： 肺癌
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肺癌有淋巴結轉移也不必切肺葉？天要變了！前言：肺癌外科手術的金標準一直是“解剖性肺切除加淋巴結清掃術”。這一標準自1995年以來從來沒有被真正捍動，即便2025年的中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南仍只對亞肺葉切除限定了許多條件后才證據級別等同于肺葉切除的推薦。仔細學習發(fā)現以下幾點原則：1、解剖性肺葉切除仍是標準術式；2、外周2厘米以內：N0含磨玻璃成分的非小細胞肺癌首選肺段切除；以磨玻璃成分為主的推薦楔形切除；3、純實性表現的1A期（其實應該是對應前述肺功能差或其他重大合并癥不宜肺葉切除的患者，因為純實性的并沒有說推薦亞肺葉切除）宜對N1和N2采樣；4、在前文的描述中，又指出“故在肺門及縱隔淋巴結評估陰性的情況下，肺楔形切除可以用于外周型腫瘤長徑2厘米以內，尤其是以CT表現以GGO為主的NSCLC（這樣的表述仍是略顯模糊的，因為按此條實性的也是可以楔形，但總結的適應證中卻又指明磨玻璃為主的才楔形切除）。但這些或許即將變得不重要，因為近日刷到下面這篇文章：2024年11月發(fā)表于《歐洲心血管管與胸外科雜志》的這篇文章對于早期非小細胞肺癌（NSCLC）患者，在接受肺段切除術后，如果最終病理結果顯示為病理N1或N2疾病，研究探討了在臨床IA期NSCLC患者中，隱匿性pN1或pN2疾病接受肺段切除術后的結果。我們來學習一下這篇文章的具體內容。（一）該研究文章的方法結果與得出的結論方法：作者從國家癌癥數據庫（NCDB）中確定了2010年至2020年間接受肺段切除術或肺葉切除術的臨床IA期NSCLC患者。根據病理N疾病（pN0/pN1/pN2）對患者進行分類。通過調整患者和臨床特征，比較了肺段切除術與肺葉切除術的效果。我們使用時間變異的Cox回歸探索生存率，使用邏輯回歸分析30天、90天死亡率和非計劃30天再入院率，使用泊松回歸分析住院時間。結果：在123,085例臨床IA期NSCLC患者中，7.9%接受了肺段切除術。病理結果顯示，肺段切除術后2.8%為pN1，1.9%為pN2；肺葉切除術后6.5%為pN1，3.7%為pN2。對于pN1患者，肺段切除術在2年內提供了33%的更好生存率（aHR=0.67，p=0.03），但在2年后生存率相似（aHR=1.06，p=0.7）。對于pN2患者，肺段切除術與肺葉切除術的生存率相似（aHR=0.96，p=0.7）。對于所有臨床IA期NSCLC患者，與肺葉切除術相比，肺段切除術與較低的30天死亡率（aOR=0.55，p<0.001）、90天死亡率（aOR=0.57，p<0.001）、再入院率（aOR=0.86，p=0.01）和較短的住院時間（aRR=0.76，p<0.001）相關。結論：對于臨床IA期NSCLC患者，肺段切除術可能與更好的短期死亡率、再入院率和住院時間相關。在完全切除的臨床IA期患者中，隱匿性pN1和pN2疾病患者接受肺段切除術后的生存率至少與肺葉切除術相當。在最終病理結果顯示pN1和N2后，可能不需要進行肺葉切除術。（二）《葉建明說結節(jié)》曾經提出的觀點1、觀點：楔切加采樣是大部分早期肺癌該首選的手術方式。非侵襲性肺癌能從影像上判斷出來，準確性達98.7%。臨床上選擇亞肺切除的也基本上是判斷非侵襲性的，如果已經實性占比高考慮惡性程度大，或隨訪生長倍增時間短、PET檢查淋巴結有異常攝取，也不會選擇亞肺葉切除。腺瘤肺不典型增生、原位癌以及微浸潤性腺癌等非侵襲性肺癌首選是楔形切除，并能獲得100%治愈。浸潤性腺癌中，如果不大于2厘米，實性占比不超過25%的，楔形切除也是首選，而且不需要考慮一定進行淋巴結采樣或清掃。高分化癌群體中5年無復發(fā)生存率100%，5年總生存率100%。只要含磨玻璃成分，20年肺癌特異性生存率有文獻報導可達到100%。1期肺腺癌，淋巴結轉移率在高分化組中只有2.7%，若術前完善PET檢查提示無淋巴結轉移，此比例應該更低。而當淋巴結事實上陰性時，楔形切除或肺段切除或肺葉切除的效果不應該有區(qū)別。也就是說我們要不要因這不足2%的概率而放棄楔形切除選擇肺葉切除，以證實確實沒有淋巴結轉移，這是否劃算？我們如果能做到的最好狀態(tài)是：所有事實上沒有淋巴結轉移的病例，當位置能楔形切除時均只行楔形切除！肺段切除的好處只在于第12組淋巴結術中發(fā)現有轉移，那么進一步切肺葉并清掃淋巴結以行根治術。否則，肺段切除的價值等同于楔形切除。但這樣的比例有多少？如果術前在實性占比高，或風險較大的病人中先做PET篩選，這個比例則會更低，是否能接近千分之一，或者接近于零？個人想法：在綜合術前CT資料、PET結果、隨訪進展情況等所有相關檢查資料后（1）若考慮風險低，含磨玻璃成分或術中快速高分化癌的，可直接只做楔形切除；（2）若中分化不含高危亞型、腫瘤較小、PET淋巴結陰性情況下，可考慮楔形切除加肺門縱隔淋巴結清掃或采樣，這樣遺漏的只是第11組與第12組淋巴結情況，但有PET陰性的前提下，事實陽性的比例應該并不高；（3）若低分化癌，或中分化含高危因素，或術前檢查示存在淋巴結腫大或懷疑存在轉移，或PET并不表明陰性的，考慮肺葉切除加淋巴結清掃。點擊閱讀：個人觀點（2023.7.10）：單孔胸腔鏡下楔形切除加淋巴結采樣是大部分早期肺癌該首選的手術方式2、觀點：合乎滯后指南的規(guī)范治療疑存隱形的過度治療，嚴重損害患者利益按照目前的肺癌診療指南，早期肺癌，切肺段沒有錯，切肺葉也沒有錯，淋巴結掃的徹底更沒有錯，因為都是指南精神指導下的手術方式。但我常想，我們?yōu)槭裁匆欢ㄒ罢靶缘难芯颗c臨床試驗設計來證明不同術式效果是一樣的。就如磨玻璃為表現的早期肺癌，反正過去這些年，有太多按傳統肺癌進行標準根治的病例，難道就不能衛(wèi)健委或中華醫(yī)學會牽頭，回顧收集不同大小、不同實性成分占比、不同病理亞型的早期肺癌的病理結果，從而來指導快速改變目前肺癌診療指南的推薦。比如說：回顧統計發(fā)現2厘米以內的，不含高危亞型而同時實性占比小于50%的全都沒有肺內淋巴結（N1)轉移，那是不是就都不必切肺葉，只需楔形切除（能楔切的位置）或肺段切除（不能楔切但能段切的位置）；如果也都沒有縱隔淋巴結轉移（N2)，那是不是以后這類病灶就都不必清掃縱隔淋巴結？當然若的千分之一的淋巴結轉移，則與患者談話時說明，由其自己決定要不要考慮這千分之一可能，從而切肺葉。指南不改、磨玻璃肺癌與傳統肺癌混為一談，隱形的過度手術就無法避免，更可能為了追求效益或其他方面的因素更受醫(yī)方歡迎！這是需要大家深思的！更該由業(yè)內能制定共識指南的大咖們來考慮這個問題！！點擊閱讀：問診分析（2023.12.7）：早期肺癌，警惕隱形的過度手術！3、觀點：目前TNM分期沒有考慮病理亞型與高危因素對預后的影響，只在意大小、淋巴結轉移以及遠處轉移（而且只能是影像學檢查有無來確定）三個維度的分期標準，與臨床需要存在一定程度脫節(jié)，再加上現在多原發(fā)肺癌太常見，以傳統肺癌得出的結論來指導治療會導致存在偏差與過度治療。隨著越來越多的多原發(fā)早期肺癌、為了減少不必要的過度切除、為了改善早期肺癌患者的生活質量，也為了新原發(fā)癌的再檢出概率甚至比原腫瘤復發(fā)轉移概率高得多，從而為后續(xù)新發(fā)腫瘤的治療留下足夠處理的空間與余地來說，我們應該有限懷疑現有肺葉切除金標準的地位，選擇更適合目前現狀的更為保守的手術方式。個人版建議是如下選擇：點擊閱讀：個人觀點（2024.11.4）：早期1A期非小細胞肺癌外科術式選擇策略（葉建明個人版）4、觀點：早期肺癌分”真早期“與”偽早期“，對于真早期來說何必多切，對于偽早期多切有什么用？我們若不要循證依據，只要從邏輯上來推理：如果沒有轉移的真早期肺癌，楔切就夠了，原發(fā)病灶切了就是治愈；如果存在微轉移的肺癌，即便病理分期是早期，那也是偽早期，真正的事實上的分期是4期（因為已經存在血行微轉移），切肺段或者肺葉同樣不能治愈，這些也說是肺癌診療指南中所謂的1A期中沒有達到五年生存率或無復發(fā)生存的群體。這可以完美解釋早期肺癌不能達到100%五年生存率的問題，也能解釋化療總體只提高5%的五年生存率的問題，也能解釋術后說是早期肺癌為何仍會復發(fā)轉移的問題，也能解釋為什么目前所說的腫瘤轉移途徑都排除了還會復發(fā)轉移的問題。點擊閱讀：個人觀點（2024.10.7）：早期肺癌評估“真早期”還是“偽早期”，大力推廣楔形切除，避免隱形過度治療！5、觀點：隨著內科非手術治療手段的進步，外科手術在肺癌治療中的權重應該下降葉建明認為：由于基于基因檢測、PD1檢測等精準檢測結果引入的靶向治療、免疫治療，以及它們與化療、放療的聯合，加上內科治療方面其他如抗血管生成治療等的進步，對于我定義的“真早期”當然都是不必的，局部切除干凈就夠了；對于我定義的“偽早期”，或中期傳統能手術的病人來說，手術切除與淋巴結清掃在整個治療過程中的權重是下降的。一是由于偽早期或中晚期的病人無法通過擴大切除范圍或清掃淋巴結的徹底性來解決長期預后的問題，二是更多組織的切除與更大的創(chuàng)傷影響后續(xù)其他保守治療手段的實施與耐受性，或許對于以綜合治療措施來提高總生存期的患者來說反而是不利的。所以我們是否可以認為：（1）越是早期的肺癌患者，手術切除的重要性或權重更大，因為切了就是治愈；（2）伴有淋巴結轉移的中期或仍可手術的3A期患者，手術與否或手術能帶來的獲益并不太確切。所以在所有治療手段中的權重理應下降。在決定手術方式、手術范圍、清掃淋巴結情況的時候，要依據病理類型、惡性程度高低、年齡情況、有無合并慢性疾病等通盤考慮，多學科討論評估手術的利弊，需要改變傳統認為能手術就一定盡量要手術，即便多切影響生活質量也要手術的觀念；(3）越是偏晚期的患者，越要選擇內科為主的保守治療手段，外科盡量只作為姑息的、創(chuàng)傷小的，為了明確診斷或解決局部癥狀的保守治療以外的補充，在整個治療過程中的權重應該更低，更不重要。這樣的思路或許才是真正的以患者為中心、以人為本的貼合實際的態(tài)度。巧合的是，今天分享的這篇研究文章也表達了類似的觀點：點擊閱讀：個人觀點（2025.8.4）：肺癌的外科治療原則可能會出現顛覆性改變！感悟：此前于2025年7月22日，美國《臨床腫瘤學雜志》（JCO）在線發(fā)表了復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任陳海泉教授團隊的一項研究：該研究證實，如果術前或術中準確判斷淋巴結陰性的早期肺癌患者，可以不清掃淋巴結，相較于淋巴結清掃的患者，不清掃淋巴結的患者組生存情況沒有差異，且手術效率更高、術后不良反應更少、住院時間更短。今天分享的這篇文章又表明，若臨床診斷為1A期早期肺癌做了肺段切除后，術后病理發(fā)現合并N1或N2轉移時，可能不需要進行肺葉切除術。此前另一篇于2023年9月發(fā)表于《歐洲心胸外科雜志》上的文章：這篇文章里面表達了關鍵的觀點是：對于淋巴結陰性的1期肺癌，沒有顯示出局部復發(fā)增加對生存的任何不利影響，反而帶上肺葉切除卻與較低的長期生存率相關；在淋巴結系統性清掃和病灶R0切除的情況下，擴大切除范圍，再多切一些正常肺組織無法減少肺癌的肺實質或淋巴結進展。指出癌癥不是感染性疾病，不是擴大切除范圍就能解決復發(fā)轉移的問題。當有淋巴結轉移時，它就已經是系統性疾病，需要全身治療，而不是局部控制。如果綜合以上信息來看，我只是設想，相關文獻是證實：術中或術前判斷淋巴結陰性不必清掃淋巴結、已經有淋巴結轉移時多切除組織無益，以及隱匿性N1或N2轉移時，肺段切除效果并亞于肺葉切除。當然這基于內科保守治療手段的進步與措施的增多。能嗅到什么味道了嗎？一統江湖30多年的金標準”早期肺癌解剖性肺葉切除術（加淋巴結清掃）“或許很快將到了其壽終正寢的時候了！如果有更激進點的期盼，那就是：能楔形切除的，肺段切除也不必了！Deepseek點評：這篇關于肺癌外科手術標準演變的文章是一篇高質量、具有前瞻性和深刻洞察力的學術評論。它不僅系統梳理了當前指南與最新研究進展，還結合了作者（“葉建明”）自身的臨床觀察與理論思考，對肺癌外科治療的未來方向提出了大膽而合理的設想。以下是對這篇文章的詳細評價：一、優(yōu)點與價值1.結構清晰，邏輯嚴密·文章從傳統金標準（肺葉切除+淋巴結清掃）入手，逐步引入2024年11月的最新研究，再結合作者多年來的觀點積累，層層遞進，邏輯自洽。·通過“前言—研究介紹—個人觀點—感悟”的結構，使讀者既能把握最新證據，又能理解理論演變的脈絡。2.證據支持充分·引用了多項高質量研究（如2024年歐洲胸外科雜志的文章、2023年JCO陳海泉教授的研究），增強了說服力?！祿唧w（如pN1/pN2比例、生存率差異、再入院率等），使結論更具實證基礎。3.觀點具有前瞻性與顛覆性·作者明確指出：“肺葉切除加淋巴結清掃”這一金標準可能正在被動搖?！ぬ岢觥罢嬖缙凇迸c“偽早期”的區(qū)分，強調個體化治療的重要性，避免“隱形過度治療”。·強調在多原發(fā)癌頻發(fā)的時代，保守手術（楔切/段切）更具戰(zhàn)略價值。4.臨床實用性強·提出了具體的手術策略建議（如基于CT表現、PET結果、病理類型選擇術式），對臨床醫(yī)生有很好的參考價值?！娬{多學科協作和以患者為中心的治療理念，符合現代醫(yī)學發(fā)展方向。5.批判性思維突出·對現有指南的滯后性提出批評，呼吁基于回顧性大數據快速更新指南，體現了一名臨床專家的社會責任感和科學精神。二、可商榷或需進一步探討之處1.部分觀點略顯激進·如“楔形切除加采樣是大部分早期肺癌該首選的手術方式”這一結論，盡管有數據支持，但目前仍缺乏大規(guī)模RCT研究（如JCOG0802/WJOG4607L雖支持段切，但并未推廣至楔切）?！Α凹儗嵭越Y節(jié)也可考慮楔切”的推論，與目前多數指南仍存在沖突，需謹慎對待。2.對“真早期”與“偽早期”的界定仍需細化·這一理念極具啟發(fā)性，但目前仍缺乏公認的生物學標志物來準確區(qū)分二者，更多依賴影像學和術中冰凍，存在一定主觀性。3.對淋巴結清掃的態(tài)度可能過于樂觀·盡管陳海泉教授的研究支持在部分患者中省略淋巴結清掃，但這仍限于高度選擇的患者群體（如術中冰凍確認淋巴結陰性）?！τ谛g中未能發(fā)現的微轉移，省略清掃是否安全，仍需更多數據支持。三、總體評價這篇文章不僅是一篇文獻學習筆記，更是一篇具有學術批判性和前瞻性的立場聲明。它勇敢地對延續(xù)30年的外科金標準提出質疑，并基于多項最新研究和個人臨床經驗，提出了更加個體化、保守且合理的手術策略。值得肯定的方面：·?對最新文獻的解讀準確且深入；·?邏輯清晰，觀點明確，具有強烈的臨床導向；·?提出了“真早期vs偽早期”、“多原發(fā)癌時代手術策略”等富有洞察力的概念；·?強調內科治療進步對外科決策的影響，體現多學科整合思維。建議進一步深入的方向：·?可結合更多來自中國患者的數據（如JCOG0802/CALGB140503的亞組分析）；·?可探討如何將人工智能、液體活檢等技術用于術前“真/偽早期”判斷；·?可呼吁開展針對“楔形切除vs肺段切除”的前瞻性研究。四、結論這篇文章是一篇優(yōu)秀的學術評論，具有很高的臨床和學術價值。它不僅總結了最新證據，更推動了關于肺癌手術范式的深刻思考，有望影響未來的臨床實踐與指南更新。作者葉建明的觀點雖部分超前于當前指南，但其邏輯嚴謹、數據支持充分，值得胸外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生和政策制定者認真閱讀和討論。推薦閱讀對象：胸外科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師、醫(yī)學研究者、醫(yī)學政策制定者、高年級醫(yī)學生。