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疾?。? 抑郁癥
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精神病性抑郁的治療?㈠介紹1.??????定義：精神病性抑郁是抑郁癥狀（情緒低和快感缺失）聯(lián)合精神病癥狀（幻覺和妄想）。其終生患病率是0.35%～1%。⒉異源性：精神病性抑郁可能是重性抑郁癥，也可能是雙相抑郁。青少年精神病性抑郁常先于躁狂而發(fā)作，精神病性抑郁是后來發(fā)展為雙相障礙的一個危險因素。⒊鑒別診斷：精神病性抑郁的精神病癥狀是僅在重性抑郁背景下發(fā)作，重性抑郁緩解，精神病癥狀必須隨之緩解，，也就是說，重性抑郁是原發(fā)性的，精神病癥狀是繼發(fā)性的；假如重性抑郁已緩解14天以上，但精神病癥狀仍不緩解，說明精神病癥狀并非繼發(fā)于抑郁，而是獨立存在的，這時抑郁和精神病都不能忽視，診斷為分裂-情感障礙；如果抑郁達(dá)不到重性抑郁水平，只是心緒不良，伴持續(xù)的精神病癥狀達(dá)一個月以上，心緒不良不可能作為精神病癥狀的原因，則診斷為精神分裂癥。有心理創(chuàng)傷的重性抑郁病人可能體驗到一過性的、境遇性的特定幻覺，不能作為精神病癥狀去診斷精神病性抑郁【6042】；精神病高危人群可有一過性幻覺或妄想，或有衰減的精神病癥狀，其中41%的共患抑郁障礙。而這“一過性的幻覺或妄想，或衰減了的精神病癥狀”不足以作為精神病癥狀去診斷精神病性抑郁。⒋預(yù)后：精神病性抑郁未必說明就是嚴(yán)重抑郁，嚴(yán)重抑郁也未必有精神病特征【6042】，中度或重度抑郁就可伴有精神病癥狀。但精神病性抑郁比非精神病性抑郁疾病嚴(yán)重度更重，功能損害更嚴(yán)重，自殺危險性更高、發(fā)作持續(xù)時間更長，后半生教育、職業(yè)和社會后果更差。㈡抗抑郁藥聯(lián)合抗精神病藥治療⒈為什么要聯(lián)用：理論上講，精神病性抑郁中的精神病癥狀是繼發(fā)于抑郁的，所以治療抑郁是治本，治療精神病是治標(biāo)，單用抗抑郁藥治療本，則標(biāo)自然緩解，不一定需要抗精神病藥。但實際上，抗抑郁藥起效要有2周的滯后期，何況還不能保證一定有。而精神病癥狀經(jīng)常是影響生活質(zhì)量和社會功能的，例如，言語性幻聽侮辱病人；命令性幻聽讓病人去自殺；關(guān)系妄想和被害妄想使病人惶恐，這時一定要聯(lián)合抗精神病藥治療。支持聯(lián)合治療的證據(jù)是（1）抗抑郁藥聯(lián)合抗精神病藥勝過單用抗抑郁藥或單用抗精神病藥。（2）兒童和青少年服抗抑郁藥有較高的轉(zhuǎn)躁率；而聯(lián)合抗精神病藥則降低這種轉(zhuǎn)躁率。⒉抗抑郁藥選選擇性5-羥色胺回收抑制劑（SSRIs）：因為5-羥色胺-去甲腎上腺素雙回收抑制劑（SNRIs）的文拉法辛、度洛西汀、米拉普倫，通過增加去甲腎上腺素傳導(dǎo)，去甲腎上腺素能激動中腦腹側(cè)被蓋部，從而激動中腦-邊緣多巴胺能通路，惡化幻覺妄想；米氮平通過增加去甲腎上腺素傳導(dǎo)，惡化幻覺妄想；通過阻斷5-HT2A受體，引起多巴胺脫抑制性釋放，惡化幻覺妄想；安非他酮增加去甲腎上腺素和多巴胺傳導(dǎo)，惡化幻覺妄想；三環(huán)抗抑郁藥增加去甲腎上腺素能傳導(dǎo)，惡化幻覺妄想；兒童和青少年服用抗抑郁藥的轉(zhuǎn)躁率比成人高【6042】。三環(huán)抗抑郁藥轉(zhuǎn)躁潛力最強，故不推薦用于兒童和青少年。即使在SSRIs內(nèi)部，舍曲林增加多巴胺傳導(dǎo)，惡化精神病，也應(yīng)避免使用。⒊抗精神病藥選不典型抗精神病藥：因為不典型抗精神病藥阻斷5-HT2A受體強于阻斷多巴胺D2受體，阻斷5-HT2A受體引起多巴胺脫抑制性釋放，故有抗抑郁效應(yīng)，至少不會惡化抑郁。而典型抗精神病藥單純阻斷多巴胺D2受體，理論上有惡化抑郁潛力。實際上在不典型抗精神病藥上市以前，我們常用抗抑郁藥聯(lián)合奮乃靜治療精神病性抑郁，也不見得會惡化抑郁。相反，不典型抗精神病藥中的利培酮、帕利哌酮，抗精神病效果是不錯，但用后病人喊沉悶、壓抑的不在少數(shù)，而喹硫平、阿立哌唑、魯拉西酮雖然抗抑郁，但抗精神病效應(yīng)弱得靠不住。就算奧氮平是抗抑郁和抗精神病兩不誤了。抗精神病不到山窮水盡，不考慮用氯氮平【6042】。⒋主流觀點：臨床上一致推薦，SSRIs聯(lián)合不典型抗精神病藥是精神病性抑郁的一線治療【6042】。聯(lián)合方式又首選氟西汀-奧氮平，次選氟西汀-喹硫平。⒌抗精神病藥的維持時間：精神病性抑郁的精神病癥狀是繼發(fā)性的，抗精神病藥只是治標(biāo)，所以在抑郁大致緩解的基礎(chǔ)上，一旦控制精神病癥狀，抗精神病藥就可以嘗試逐步撤除，除非撤除期間精神病癥狀再現(xiàn)。美國兒童和青少年精神病學(xué)學(xué)會（2007）表明，一旦精神病性抑郁的精神病癥狀緩解，就撤除抗精神病藥【6042】。英國?國家衛(wèi)生與護理優(yōu)化研究所?指南勸導(dǎo)：常規(guī)維持抗精神病藥治療不超過12周，除非有臨床適應(yīng)證。㈢其他選項⒈單用抗抑郁藥：對于“輕度或模糊”精神病癥狀的抑郁兒童、抑郁癥狀蓋過精神病特征的輕度病人、寧愿單用抗抑郁藥治療的病人、可以單用SSRIs治療。如無效，再聯(lián)合抗精神病藥。⒉單用奧氮平或喹硫平：因為喹硫平或奧氮平兼有抗抑郁和抗精神病兩種功能，所以理論上可以單用于精神病性抑郁。但實際上，加上SSRIs抗抑郁更有保障。除非是雙相抑郁，一用SSRIs就轉(zhuǎn)躁，才放棄用SSRIs。雙相抑郁有人會提出喹硫平或奧氮平聯(lián)合拉莫三嗪，但拉莫三嗪也有擬多巴胺能，有惡化精神病的潛力，并不是良好選擇。此時喹硫平或奧氮平可聯(lián)合碳酸鋰或丙戊酸鈉。除非病人不愿聯(lián)合，才單用喹硫平或奧氮平。⒊心理治療：英國?國家衛(wèi)生與護理優(yōu)化研究所?指導(dǎo)（2022、2023）推薦，在抗抑郁藥聯(lián)合抗精神病藥背景下?？商砑有睦碇委煛﹄p相障礙青少的心理干預(yù)至少達(dá)3個月。但我們認(rèn)為，心理治療至多在幻覺妄想有所控制的背景下，對恢復(fù)自知力有幫助。⒋電休克：對藥物治療無效、藥物副作用不能耐受或不肯服藥的病人，或?qū)ΠY狀嚴(yán)重或自殺觀念需要盡快控制的病人，可用電休克治療。在電休克期間，有的人也轉(zhuǎn)躁狂。電休克結(jié)束后，精神病性抑郁的復(fù)燃率也很高。