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首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心

公立三甲兒童醫(yī)院

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疾?。? 預(yù)激綜合征
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陣發(fā)性室上速、預(yù)激綜合征：射頻消融宜趁早-病例集陣發(fā)性室上速（室上速）、預(yù)激綜合征的首選根治辦法，是射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。但在面臨這個(gè)選擇的時(shí)候，多數(shù)患者會猶豫不決，總想拖延，這種心態(tài)也是人之常情。但，反復(fù)發(fā)作心動過速的客觀事實(shí)，往往最終會“逼”著患者下定決心、接受射頻。最近我于“圍春節(jié)期”，遇到幾個(gè)典型病例，分別走了各種“彎路”。這種彎路，其實(shí)又是普遍的現(xiàn)象。一條路，走著的時(shí)候，也許認(rèn)為是正確的選擇，當(dāng)走過以后，才知是直是彎。病例一春節(jié)假期，我沒怎么留意自己的工作微信。今天正月初四，我注意到昨天下午，一位35歲的預(yù)激綜合征（室上速）患者給我發(fā)來信息。她在山里（估計(jì)是旅游途中）室上速發(fā)作，心率200多，之前慣用的改良瓦氏動作不管用了，正急著要去小鎮(zhèn)上的醫(yī)院，問我怎么辦，用啥藥？雖然我讀消息的時(shí)候，都過去一天了，我還是回復(fù)、建議了一下：可以到相關(guān)醫(yī)院嘗試用普羅帕酮，也可以嘗試采用誘發(fā)惡心嘔吐的辦法。她回復(fù)：已經(jīng)通過嘔吐的辦法復(fù)律了。我半開玩笑半認(rèn)真地說：準(zhǔn)備把她的經(jīng)歷當(dāng)成（拖延射頻的）“反面教材”，建議她游玩回來盡早完成射頻。（圖1）為什么開玩笑說“反面教材”呢？因?yàn)?，在此之前我其?shí)曾先后2次約她來住院射頻，因家庭忙、工作忙（另外可能多多少少存在顧慮，仍需心理建設(shè)），她2次都沒有來。2025年1月7日，她通過微信，告訴我：計(jì)劃春節(jié)過后2月底或3月初來住院完成射頻消融，并在日歷中圈出了意向時(shí)間，應(yīng)該算是初步完成心理建設(shè)了！（圖2）但計(jì)劃沒有變化大，沒想到這次春節(jié)期間的旅途中，心動過速又犯病了。還好最終通過物理刺激的方法，逃過了這次發(fā)作，但畢竟對假期的旅游出行帶來了很大不便。若提早通過射頻根治，可能就不會有這次旅途中的插曲了。病例二32歲男性，因“預(yù)激綜合征（室上速）”，猶豫再三，于2024年11月在當(dāng)?shù)厥♂t(yī)院完成射頻消融，遺憾的是，歷經(jīng)3小時(shí)，以失敗告終。術(shù)后20天即復(fù)發(fā)了心動過速。糾結(jié)再三，于2024年12月中旬來滬出差時(shí)，找我門診預(yù)約了手術(shù)。10天后，我通知他住院時(shí)，他又變得猶豫了：“（上次射頻）剛做完一個(gè)多月，（我）想再恢復(fù)恢復(fù)”。（圖3）奈何一周后（2025年1月2日）在出差過程中，他的室上速又再發(fā)作，被迫去急診靜脈用藥復(fù)律。他在首次射頻失敗后，一個(gè)多月的時(shí)間，室上速就已發(fā)作4次，其中3次需急診處理，發(fā)作頻率和單次發(fā)作時(shí)間，明顯超過消融前。他通過微信表態(tài)：“年前安排手術(shù)吧，不想等到2個(gè)月以后了”。（圖4）后于2025年1月中旬由我主刀，1小時(shí)即順利地完成射頻，術(shù)后患者激動得和我求合影（圖5）。這個(gè)春節(jié)假期，他應(yīng)該可以開開心心到處跑了，并計(jì)劃3月份入藏。病例三40歲女性，生活優(yōu)越，全職太太。因經(jīng)常陣發(fā)性心慌，完善各種檢查后，因結(jié)果基本都正常，做了“焦慮評估量表”，被診斷為“焦慮癥”，建議抗焦慮治療。2024年10月22日聯(lián)系到我。我仔細(xì)問了病史，患者平時(shí)突發(fā)突止心動過速，癥狀極其典型，雖暫無心電圖證據(jù)，但高度疑似“陣發(fā)性室上速”。我建議她進(jìn)行“電生理檢查+射頻消融”，她雖暫時(shí)答應(yīng)，但隨后便再無下文。根據(jù)多年與室上速患者打交道的經(jīng)驗(yàn)，我猜她一定是猶豫了（后來證實(shí)的確也是如此）。但我隱約感覺，她會再來找我。果不其然，2個(gè)月后（12月23日），她突然主動聯(lián)系我，申請射頻消融，因“前天發(fā)作，手腳冰涼差點(diǎn)暈過去”（圖6）。該患者后于2025年1月初，經(jīng)電生理檢查確診“室上速”并射頻，順利恢復(fù)。手術(shù)前已預(yù)定了春節(jié)機(jī)票，此時(shí)此刻應(yīng)在開心度假中（圖7）。病例四與病例3的經(jīng)歷有些類似。病例4患者為55歲女性，反復(fù)陣發(fā)性心慌、心動過速多年，因沒有去尋求專業(yè)的心臟電生理醫(yī)生診治，始終也沒有記錄到心動過速的心電圖，故一直未能明確診斷。最近因春節(jié)，2025年1月25日由外地來上海孩子家過年團(tuán)聚，下飛機(jī)后發(fā)作心動過速，及時(shí)去醫(yī)院做了心電圖后，方知是“室上速”。終于誤打誤撞地確診了！這次發(fā)作，在急診應(yīng)用“維拉帕米”后恢復(fù)正常。奈何不到一周，1月30日（初二）再次發(fā)作，被迫再去急診用藥后恢復(fù)正常。（圖8）估計(jì)這個(gè)假期，受到室上速發(fā)作的困擾，一家人肯定過得是心有余悸的。目前她正擬盡快來院行射頻消融。結(jié)語對于陣發(fā)性“室上速”和“預(yù)激綜合征”患者來說，一次心動過速的發(fā)作，可能只持續(xù)幾分鐘、幾十分鐘，甚至可自行好轉(zhuǎn)、恢復(fù)。多數(shù)情況下，也不至于引發(fā)嚴(yán)重癥狀（偶爾可以），因此患者難免會有得過且過的僥幸心理，拖延射頻根治。除此之外，還有很多患者，會拖延了確診（比如病例4）。心動過速的煩人之處就在于，很難預(yù)測它何時(shí)會找上門來“膈應(yīng)”人，因此這個(gè)病總是扮演著一個(gè)不期而至、不速之客的討厭角色。年齡的增長，病史的拖延，生活節(jié)奏的改變、季節(jié)的變化，過于勞累、興奮，或者一次不成功的消融史，都有可能使“室上速”的發(fā)作變得突然頻繁，打破原本還算平靜的生活。一次時(shí)間較長或癥狀較重的心動過速發(fā)作，一次迫不得已的急診經(jīng)歷，往往能促使室上速、預(yù)激患者走出“好了傷疤忘了痛”的心理舒適區(qū)，理智地下定決心：畢其功于一役，選擇射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，早日終結(jié)與“室上速”的長期纏斗！
陣發(fā)性室上速、預(yù)激綜合征，射頻消融：男多還是女多？年齡多大？程寬醫(yī)生粗略統(tǒng)計(jì)了近一年半時(shí)間（2023年6月至2024年11月），主刀射頻消融的陣發(fā)室上速、預(yù)激綜合征患者近700例的性別和年齡分布。其中陣發(fā)性室上速，占80%-90%，預(yù)激綜合征10%-20%。[一R]從性別分布來看，男性占40%，女性占60%，女性明顯多于男性。這倒不是因?yàn)榕愿赂?，更敢于接受射頻消融，主要是因?yàn)殛嚢l(fā)性室上速的患病率有性別差異，女性的患病率要高于男性（預(yù)激綜合征的患病率，則無明顯性別差異）。[二R]從年齡分段來看：呈棗核型分布，以10年為一個(gè)年齡區(qū)間的話，高峰集中在20-70歲，最常見的年齡段是41-60歲，其次是20-40歲。當(dāng)然，70、80歲的老年患者也有，說明射頻消融技術(shù)創(chuàng)傷?。ㄎ?chuàng)），恢復(fù)快，適用范圍很大，老年人完全可以耐受。以下是各年齡段的患者分布情況。10-20歲，約40位。年齡最小的11歲，有2位。21歲-30歲，約100例。31歲-40歲，約100例。41歲-50歲，約140例51歲-60歲，約160例61歲-70歲，約80例71-80歲，約30多例80歲以上，2例，最大年齡85歲。
束室旁道——影響體檢過關(guān)的特殊“預(yù)激”一、“預(yù)激”，全稱叫“心室預(yù)激”，是一種心電圖的異常表現(xiàn)，意味著，心臟的電流傳導(dǎo)系統(tǒng)（電路），存在額外的（附加）傳導(dǎo)通路。這種情況，大概有千分之三的人群發(fā)生率。二、預(yù)激最大的潛在后果，就是可能會引起與它相關(guān)的心動過速事件，這個(gè)心動過速，不是指那種平時(shí)情緒緊張或運(yùn)動時(shí)，常常出現(xiàn)的“竇性心動過速”（這是極常見的正?，F(xiàn)象），而是指下面所講的特定的心動過速。當(dāng)預(yù)激合并心動過速發(fā)作的時(shí)候，就叫“預(yù)激綜合征”。（1）最常見的是引發(fā)“陣發(fā)性室上性心動過速”，簡稱“室上速”。預(yù)激是室上速的常見類型，這種情況下，后果一般不嚴(yán)重。但射頻消融微創(chuàng)手術(shù)仍是首選根治方案。（2）少見的是，預(yù)激合并出現(xiàn)“心房顫動”，此時(shí)有較高的潛在心臟風(fēng)險(xiǎn)，某些情況下可導(dǎo)致暈厥、猝死，20歲-50歲的男性預(yù)激患者，出現(xiàn)這種危急情況的可能性，高于其它預(yù)激患者，一旦證實(shí)是此種情況，或預(yù)激患者，出現(xiàn)難以用其它原因解釋的一過性暈厥、意識喪失，應(yīng)盡快進(jìn)行射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，消除預(yù)激，以除后患。（3）還有一種情況，就是平時(shí)心電圖有預(yù)激（或從來不做心電圖，不知道有預(yù)激），從沒有發(fā)生過明顯的心動過速癥狀，也稱“無癥狀預(yù)激”。這種情況也有兩種可能，一種是多年沒有心動過速發(fā)作，但最終于人生的某個(gè)年齡段（甚至是在70-80歲的高齡），才出現(xiàn)與“預(yù)激”相關(guān)的心動過速，從這個(gè)角度講，對于暫時(shí)沒有癥狀的預(yù)激，不能過多地抱以僥幸心理，早一點(diǎn)判斷它是否有致病能力（致心動過速能力）、盡早決定是否消除預(yù)激，是合理的選擇。還有一種情況，雖然極罕見，但客觀上的確存在，就是這個(gè)預(yù)激，終生不會引起心動過速，保持“沉默狀態(tài)”。三、束室旁道，就是上面提到的罕見的“預(yù)激”。（1）束室旁道，最大的特點(diǎn)，就是：雖然心電圖有“預(yù)激”的診斷，但它自身幾乎從不引發(fā)與它相關(guān)的心動過速，也就是說，它從不“惹事”，而且今后一輩子也幾乎不可能“惹事”，類似于“無辜的旁觀者”。如果沒有特別需求，確定它是束室旁道以后，患者完全可以對它置之不理，順其自然，該怎么生活就怎么生活，就當(dāng)正常普通人那樣。但是，討厭的是，每次做心電圖檢查，總是有“預(yù)激”的診斷，讓人心里有些不踏實(shí)。（2）束室旁道的第二個(gè)特點(diǎn)是，現(xiàn)有的射頻消融技術(shù)（包括冷凍消融技術(shù)），幾乎無法消除它。從道理上來講，束室旁道從不惹事，沒有必要進(jìn)行射頻消融消除它。但某些情況下，比如為了體檢時(shí)心電圖沒有“預(yù)激”從而獲得心電圖合格，這時(shí)候就會陷入兩難的境地，從客觀客觀病情來說，射頻消融的必要性基本沒有，從為了體檢過關(guān)的角度看，又要做射頻消融，從實(shí)際操作的技術(shù)可行性來說，消融也難以成功（這種束室旁道，消融風(fēng)險(xiǎn)很大），這是當(dāng)前一個(gè)暫時(shí)難以解決的局面。以現(xiàn)有的技術(shù)實(shí)力來講，幾乎所有的預(yù)激（包括所謂的His旁預(yù)激），都能被射頻消融成功消除，換句話說，即使是復(fù)雜、困難的His旁預(yù)激，只要它不是束室旁道，就有極大概率獲得射頻消融成功。但，目前唯獨(dú)對束室旁道，還沒有消除它的好辦法（實(shí)際上，客觀來說，它也無需消融）。（3）束室旁道的患者臨床類型。第一種，最常見的臨床情境，從無心動過速癥狀，因某種情況體檢而無意間發(fā)現(xiàn)（招工、入伍、考編制等），患者年齡18-30歲左右最常見。心電圖診斷為“預(yù)激”或“B型預(yù)激”，但它與真正可能射頻消融成功的預(yù)激，在心電圖表現(xiàn)上，是有著細(xì)微的差別的。某些患者，是在電生理檢查和射頻消融的手術(shù)臺上，被確定是束室旁道的，最終以放棄消融而結(jié)束。某些因“His旁”而失敗的預(yù)激，其本質(zhì)，實(shí)際是束室旁道。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，通過詢問病史，閱讀心電圖，能大致判斷出是不是束室旁道，從而在術(shù)前進(jìn)行預(yù)判。當(dāng)然，可通過食管調(diào)搏術(shù)獲得大致的判斷，若通過心臟電生理檢查（射頻消融術(shù)的必備前奏步驟），則更能獲得精確的判斷，從而決定下一步的處理策略（是否消融）。此種類型的束室旁道，程醫(yī)生至少經(jīng)歷過或聽聞過50例以上。第二種臨床情境，束室旁道合并了其它類型的預(yù)激或心動過速，它并不是孤立的存在?；颊咭颉邦A(yù)激”或“陣發(fā)性室上速”，而進(jìn)行了心臟電生理+射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，這種情況下，射頻消融是為了消除真正的致病預(yù)激或心動過速，而不是消除束室旁道。不過，在成功射頻消融手術(shù)后，復(fù)查心電圖，仍有“預(yù)激”，其實(shí)這個(gè)預(yù)激就是那個(gè)無需消融的束室旁道，雖然心電圖還帶有“預(yù)激”診斷，但患者今后也并不會出現(xiàn)“室上速”發(fā)作。這種“復(fù)合”情況雖然很少見，但客觀上的確存在。程醫(yī)生遇到過至少5例。識別這一點(diǎn)，有助于解讀、解釋為什么在成功的射頻消融手術(shù)后，某些患者的心電圖仍然有“預(yù)激”，從而消除誤會。當(dāng)然，前提條件是，要排除“預(yù)激”復(fù)發(fā)，不可一概而論。