大家對于肺癌是有些固定思維的，只是沒有看到片子，只憑文字描述就會(huì)推斷出結(jié)論。比如說有一個(gè)肺占位，里面有空洞，最終是惡性腫瘤，大家覺得這應(yīng)該是什么類型的肺癌呢？回答這個(gè)問題之前，我們先來看一個(gè)具體的病例，這是一位72歲的男士，平時(shí)抽煙很多，但一直沒有到醫(yī)院查體過。這次是偶然到醫(yī)院拍胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在右上肺有一個(gè)四厘米的占位。從形態(tài)看，這個(gè)肺占位首先考慮是惡性腫瘤，經(jīng)過系統(tǒng)檢查，這位患者的身體狀態(tài)和病情并不適合于直接手術(shù)，于是住院后給安排做了穿刺，病理顯示是一個(gè)肺鱗癌。大家從胸部CT上可以看到，這位患者的肺單位里面有一個(gè)比較明顯的空洞，旁邊還有兩個(gè)小一點(diǎn)的空泡。對于這種空洞性的肺占位，臨床上看到的還是肺鱗癌多一些，其他類型的肺癌比如說肺腺癌也有，但是有空洞的概率不高。

有的患者有“杵狀指”，其特點(diǎn)請參閱下圖，這與肢端慢性缺氧有關(guān)。有的肺癌患者會(huì)有此表現(xiàn)，因此，一旦發(fā)現(xiàn)需重視。當(dāng)然，并不是有“杵狀指”的人一定得肺癌，它也見于其它慢性疾病。（引自人民衛(wèi)生出版社《診斷學(xué)》p204）

練習(xí)生是指打算走演藝路線的年輕人，在演藝培訓(xùn)機(jī)構(gòu)里學(xué)習(xí)的人，這些人基本上正值花季，很難把他們和晚期肺癌這樣的老年病聯(lián)系在一起，但最近有一個(gè)叫蔣智豪的練習(xí)生在網(wǎng)上被確認(rèn)是肺癌晚期了，年僅26歲，讓人非常惋惜。那作為年輕人，如何判斷自己是否有肺部問題呢？以下幾點(diǎn)可以參考。1、癥狀，如果有乏力、消瘦、咳嗽、咯血癥狀一定要當(dāng)心，有些肺癌患者會(huì)出現(xiàn)這樣的癥狀，當(dāng)然了，肺結(jié)核患者也有可能出現(xiàn)這樣的情況。2、肺部CT，一般想早期發(fā)現(xiàn)肺癌，必須要做CT檢查，而且沒有癥狀之前就要做才能在早期發(fā)現(xiàn)肺癌，多數(shù)情況下，出現(xiàn)癥狀時(shí)基本上已經(jīng)是晚期了。3、要注意有沒有高危因素，比如有直系親屬患癌的家族史，長期接觸化學(xué)物品，長期吸煙，長期處于抑郁狀態(tài)的人都要當(dāng)心。

治療前該患者右肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，位置比較深在，位于中葉及下葉，需行S4+S8切除術(shù)治療中術(shù)中仔細(xì)解剖游離，成功地切除兩枚病灶，并最大程度上保留了肺功能，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。治療后治療后7天術(shù)后患者恢復(fù)良好，無明顯呼吸困難。

有一位家住66歲的男士一年前在其他醫(yī)院住院，主管醫(yī)生給安排做了一個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)在右肺上葉有一片不規(guī)則斑片影。報(bào)告里邊考慮這片陰影為肺感染，看到這樣的結(jié)論，這位男士和家人就沒有在意，覺得肺感染就是肺部炎癥，又不是肺癌，不用處理。一年后，他想起來這件事，來我們醫(yī)院復(fù)查。從片子看，這個(gè)病灶位于右肺上葉尖段，直徑25毫米，是一個(gè)混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)。雖然有炎癥的可能，但從形態(tài)看，是肺癌的概率還是比較高的，可以考慮手術(shù)切除。他回家后經(jīng)過商議，決定聽從我們的意見。于是他來我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，最終的病理顯示是一個(gè)浸潤性肺腺癌。通過這個(gè)病例我們可以知道，有些混合密度肺磨玻璃結(jié)節(jié)在CT上來看，和肺部炎癥可能會(huì)比較像，但實(shí)際上是一個(gè)肺癌。

有一位家住天津的老年男士在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)占位，他的家屬帶著他找我看病。從胸部CT來看，這個(gè)肺占位首先考慮是惡性的，建議住院系統(tǒng)檢查，正規(guī)治療。住院后通過檢查，發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié)和骨骼存在轉(zhuǎn)移，手術(shù)就沒法做了，穿刺取病理證實(shí)為肺鱗癌，我給他安排進(jìn)行了藥物治療。通過一段時(shí)間的治療后，患者的病情得到了控制，家屬問我后續(xù)多久要復(fù)查一次？是不是每年到醫(yī)院來就可以？晚期肺癌每年復(fù)查一次肯定是不行的，這樣間隔時(shí)間太長，如果病情有變化，有可能會(huì)錯(cuò)失后續(xù)治療時(shí)機(jī)。一般認(rèn)為要每三個(gè)月復(fù)查一下，看看疾病是不是穩(wěn)定。如果這期間患者有什么癥狀，需要隨時(shí)到醫(yī)院來就醫(yī)，看看是不是和肺癌進(jìn)展有關(guān)?？傊砥诜伟┲委熀蟮膹?fù)查，大家要引起重視，不可忽視。

肺癌的靶向治療早已不是什么新鮮事了，而且很多普通人也多少聽說過基因檢測、EGFR突變這些術(shù)語。誠然，EGFR突變在亞洲肺癌人群中占有主導(dǎo)地位，尤其在不吸煙、女性、腺癌人群中發(fā)生率可高達(dá)70%。也就是說，70%的女性肺腺癌患者最后會(huì)吃到EGFR-TKI靶向藥。那如果做了十幾個(gè)基因，其他基因檢測是不是白做了呢?首先，我們不能以上帝視角看問題，很多事情沒有發(fā)生之前誰也不知道會(huì)怎么樣，比如30年前，我們不知道EGFR突變比例多少，吃藥能控制病情多久，那時(shí)候做檢測和吃藥都是自費(fèi)，為什么有的人做有的人不做呢？答案是多一條路走，多爭取一個(gè)機(jī)會(huì)。現(xiàn)在檢測和藥物治療數(shù)據(jù)都成熟了，但道理是一樣的，肺癌不是被根除了，仍然需要多種手段來綜合治療，比如EGFR陰性但是其他基因(ALK、MET、KRAS等)有突變，可以吃別的藥物，甚至有的效果比EGFR藥物還好。再或者EGFR和其他基因同時(shí)突變，可以同時(shí)吃兩種靶向藥，或者先吃一種，耐藥了再吃另一種。有的基因暫時(shí)沒有可用的藥物，但是也許在開發(fā)中，有的是提示藥物治療效果，比如TP53突變，提示治療效果變差，對總體策略(比如用藥時(shí)機(jī))會(huì)有影響。此外，肺癌治療的兩大法寶(靶向治療和免疫治療)是有沖突的，如果有基因突變，往往不適合做免疫治療，如果EFGR陰性，至少要確保ALK和ROS1也是陰性，再做免疫治療。而且做檢測用的標(biāo)本有限，一次做多個(gè)基因可以節(jié)約標(biāo)本，尤其是對那些取活檢很困難的患者。最后總結(jié)一下，肺癌做基因檢測不是走走過場，70%≠100%，檢測是為了確定能不能吃藥，制定更合適的治療策略，多做幾個(gè)基因是多爭取一些治療機(jī)會(huì)，也節(jié)約了活檢標(biāo)本。當(dāng)然了，如果患者(或家屬)已經(jīng)詳細(xì)了解這些情況，最終做幾個(gè)基因還是要由患方來決定。

老年女性，三年前發(fā)現(xiàn)肺斑片狀影在肺癌病理報(bào)告中出現(xiàn)“高級別核型”，這通常意味著腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核具有比較復(fù)雜和嚴(yán)重的異常特征。肺癌病理報(bào)告中的高級別核型一般提示預(yù)后不良。因?yàn)檫@種復(fù)雜的核型表明腫瘤細(xì)胞具有更強(qiáng)的適應(yīng)性和惡性潛能。具有高級別核型的肺癌患者可能更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，生存時(shí)間相對較短。例如，Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者，正常核型的5年生存率可能在70%-80%左右，而存在高級別核型的患者，5年生存率可能會(huì)下降到30%-50%左右。

有一位家住天津的患者家屬帶著父親的病歷資料過來找我看病，他父親今年67歲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。我通過仔細(xì)閱讀他帶過來的胸部CT，這個(gè)肺結(jié)節(jié)直徑15毫米，是一個(gè)軟組織結(jié)節(jié)，首先考慮是一個(gè)惡性腫瘤，建議住院系統(tǒng)檢查，爭取手術(shù)。家屬問我基本確定就是惡性的了嗎？這個(gè)肺結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，也就是肺癌，但沒有病理，我也不敢把話說的那么絕對。只能告訴他，以我的經(jīng)驗(yàn)九成是肺癌，但最終是不是，需要以病理報(bào)告為準(zhǔn)。其實(shí)肺結(jié)節(jié)就跟我們?nèi)粘Ｉ钪信袛嘁粋€(gè)人一件事一樣，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)判斷是好是壞，會(huì)做到八九不離十，但總有一些個(gè)別的可能不像我們判斷的那樣。作為患者家屬希望得到醫(yī)生肯定的答復(fù)，但我不能保證有少見病例的出現(xiàn)，所以不敢把話說的那么絕對。