前言：在磨玻璃結(jié)節(jié)橫行的今天，許多基于傳統(tǒng)肺癌得出來的結(jié)論如果不加甄別套在現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)診療決策上，有時(shí)會覺得相當(dāng)滑稽，是會錯(cuò)誤的。隨便舉幾個(gè)例子：1、用5年生存率來評估肺癌是否治愈（許多磨玻璃肺癌只隨訪，不要說5年，10年都會沒什么事，再用手術(shù)或消融之后隨訪5年來說明治療的有效性是不是顯得滑稽）；2、肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療（這一直是書本上說的提高癌癥治療最關(guān)鍵的措施，但磨玻璃肺癌卻發(fā)展慢、惰性、隨訪多年容易幾無進(jìn)展，而且多發(fā)常見，過早干預(yù)處理可能只是創(chuàng)傷過早加到身上，其他啥好處也沒有）；3、實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪2年無進(jìn)展就可以考慮良性（臨床上許多基本上實(shí)性，或惡性特征并不太明顯的小結(jié)節(jié)，隨訪確實(shí)變化不大，但切了是浸潤性腺癌的并不少見，還能認(rèn)為隨訪只需2年就不必再監(jiān)測嗎）；4、肺癌的TNM分期基于腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有無來區(qū)分，但在大小的判定上，對于磨玻璃肺癌到底以怎樣為標(biāo)準(zhǔn)，雖分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了說明，但仍在部分病例不中顯得滑稽（若純磨貼壁為主型或腺泡型，標(biāo)準(zhǔn)說以浸潤灶大小來定義T的大小，比如一結(jié)節(jié)純磨長徑2.8厘米，浸潤灶7毫米，大小按0.7厘米算，分到T1a，但CT上明顯直徑達(dá)近3厘米，其他成分算是啥？）。今天分享的這個(gè)病例基本上是實(shí)性的，而且隨訪長達(dá)7年，找我看時(shí)，做了靶掃描，我覺得像惡性，建議其切了為好，事后真確實(shí)是肺癌，但怎么如此長的時(shí)間也沒什么進(jìn)展呢？病史信息：主??訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影7年?，F(xiàn)病史：患者7年前于某市人民醫(yī)院體檢，行胸部CT提示“左下肺背段結(jié)節(jié)灶，右肺下葉微小結(jié)節(jié)灶”?；颊邿o明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。自病來，患者定期復(fù)查，1周前于某市人民醫(yī)院行胸部CT提示“左肺下葉混合密度結(jié)節(jié)，對照前片相仿，高危傾向。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，較前相仿，附見：右腎低密度灶”現(xiàn)患者未見明顯不適，為求進(jìn)一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：先看2018年時(shí)的影像報(bào)告：因?yàn)闀r(shí)間較久，沒有能提供當(dāng)時(shí)的電子影像，按描述，當(dāng)時(shí)也是高密度灶，大小有9毫米。再看能提供了影像資料的2024年2月的：病灶A(yù)：右下葉磨玻璃偏實(shí)性密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。要考慮是腫瘤范疇的，這種密度與形態(tài)以原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。病灶B：左下背段混合密度結(jié)節(jié)，大部分實(shí)性，灶內(nèi)顯得不太致密，表面不平顯毛糙，有小血管走向病灶，似乎更像慢性炎些，不是很典型惡性的影像表現(xiàn)。病灶C：左下葉基底段結(jié)節(jié)，大部分實(shí)性，表面不平，形態(tài)不規(guī)則，灶內(nèi)有低密度的點(diǎn)狀，整體缺乏膨脹性。當(dāng)時(shí)報(bào)告示左下混合密度結(jié)節(jié)，對照前片（2023.2.2）相仿。其他兩處沒有特別提醒。再來看2025年2月來我門診后復(fù)查靶掃描時(shí)的影像：先看平掃的：病灶A(yù)與前相仿，仍是磨玻璃偏實(shí)性密度，似見微小血管進(jìn)入。病灶B是混合密度，有小血管進(jìn)入，灶內(nèi)欠致密，但實(shí)性占比較多。病灶C沒有吸收好轉(zhuǎn)。再看靶重建影像：病灶C：病灶輪廓稍顯糊，有細(xì)支氣管擴(kuò)張的影像表現(xiàn)，邊上的磨玻璃成分較淡，擴(kuò)的細(xì)支氣管邊上有密度較高的成分。邊緣顯模糊，但有毛刺可見。有月牙鏟征，有微小血管進(jìn)入，實(shí)性成分較明顯。病灶中間有擴(kuò)張的細(xì)支氣管，此層面看整體輪廓還是較為清楚的。細(xì)支氣管通氣明顯，周圍混合密度，磨玻璃成分較淡。病灶A(yù)：整體輪廓較清，灶內(nèi)密度不均勻，有小血管進(jìn)入。瘤肺邊界清楚，小血管進(jìn)入清晰可見。病灶邊緣顯毛糙，灶內(nèi)密度稍不均，小血管進(jìn)入明顯。邊緣區(qū)密度較淡，但輪廓與邊界較清。密度稍偏高，表面毛糙，邊緣不光滑。病灶B：混合密度，邊緣有毛刺征，灶邊有細(xì)支氣管擴(kuò)張、血管有穿行或貼邊，整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度不均。毛刺征明顯而且顯得銳利，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，混合密度，整體輪廓清，血管貼邊，與結(jié)節(jié)之間沒有間隙。邊緣毛刺征，血管進(jìn)入與穿行，灶內(nèi)密度雜亂，形態(tài)不規(guī)則。明顯毛刺征與灶內(nèi)雜亂密度，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體輪廓與瘤肺邊界清。病灶內(nèi)部密度雜亂，整體輪廓清。進(jìn)入的血管異常增粗，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，磨玻璃成分偏淡，表面不平。實(shí)性成分明顯，血管進(jìn)入并異常增粗，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面毛刺，整體輪廓清。細(xì)毛刺征明顯，密度顯雜亂，細(xì)支氣管擴(kuò)張以及微小血管進(jìn)入。密度顯得雜亂，輪廓較清，實(shí)性成分占比多。細(xì)毛刺征，實(shí)性成分，整體輪廓清。細(xì)毛刺征，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，少許磨玻璃成分，整體輪廓與邊界清，血管進(jìn)入。邊緣密度稍淡，但仍輪廓較清。血管進(jìn)入（但無明顯異常增粗），邊緣少許小棘突或毛刺，病灶內(nèi)密度顯雜亂，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣，實(shí)性成分多。病灶混合密度，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體輪廓清。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：較為明顯的這三處病灶，按報(bào)告描述或與2024年的對比，均無明顯進(jìn)展。但如果說要判斷個(gè)惡性可能的概率，我是這么想法的：病灶A(yù)有90%以上的可能性是惡性的，大概是微浸潤性腺癌或原位癌可能性大；病灶B較病灶A(yù)的惡性的概率稍小，由于其灶內(nèi)密度更顯亂，而且隨訪長7年并說不上明顯進(jìn)展（當(dāng)時(shí)描述也是9毫米，而且是密度不均），推測惡性可能性在60-70%左右，但是由于有病灶A(yù)考慮惡性的在，則病灶B的惡性概率則增加了，所以要考慮80%以上的概率是惡性的；病灶C單看只能說50%的概率是惡性，由于它又小，又密度不純，又邊緣不十分清晰。但它同樣持續(xù)存在，沒有好轉(zhuǎn)或攣縮成疤痕的樣子，若再加上病灶A(yù)與病灶B確實(shí)惡性的話，則病灶C也惡性的概率增加，應(yīng)該在60-70%的可能。為什么我一直強(qiáng)調(diào)多發(fā)病灶的時(shí)候，最顯著偏良性或偏惡性的病灶非常要緊，因?yàn)槿羰歉腥?，則兩肺多發(fā)用同樣的致病因素可以解釋；若是腫瘤，也是機(jī)體內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致得腫瘤的基礎(chǔ)是一樣的，那么那些不太確切的也要與更為確切的一致才容易解釋得通。2、手術(shù)與否：由于三處病灶均不是純磨玻璃密度，若均為惡性，則病灶B相對最大，而且密度也不均，血管進(jìn)入也明顯，風(fēng)險(xiǎn)相對較大些；病灶A(yù)雖然更確切為惡性，但它邊緣光滑，血管纖細(xì)，風(fēng)險(xiǎn)相對來說不如病灶B，病灶C則是若病灶B要手術(shù)，順帶切除的事。對于是否手術(shù)來說，雖按報(bào)告似乎7年來病灶B也無明顯進(jìn)展，但一是沒有之前影像，不知道密度是不是有所增加的，二是病灶A(yù)基本必為惡性，后續(xù)是要手術(shù)的，從兩側(cè)的手術(shù)盡量分開做且要拉開二次手術(shù)的間隔來講，風(fēng)險(xiǎn)高點(diǎn)的一側(cè)先開比較好。所以我是傾向左側(cè)的手術(shù)切了，目的為病灶B，但要順帶切掉病灶C。之后監(jiān)測隨訪病灶A(yù)，當(dāng)其有進(jìn)展時(shí)再切，不進(jìn)展就隨訪，不管多久。3、手術(shù)方式：我是反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對于現(xiàn)在這種新的磨玻璃肺癌來說，比較惰性，生長慢，能楔切的盡量不要切肺段，能段切的盡量不要切肺葉，何況是兩肺多發(fā)的，又何況隨訪達(dá)7年也進(jìn)展不太明顯的，說明肯定危害性或轉(zhuǎn)移的概率是非常小的，甚至幾乎不可能轉(zhuǎn)移。所以我是傾向病灶B與C均楔形切除。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過與家人商量后決定在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團(tuán)隊(duì)主刀進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。剖開標(biāo)本見病灶B切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看也是像惡性的。病灶C切下來看也是灰白質(zhì)硬的，也像惡性。病理出來示兩處均為微浸潤性腺癌，大小分別是1.1厘米與0.5厘米，淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：此例隨訪長達(dá)7年，而且一開始也不是純磨玻璃密度的，報(bào)告多說較前相仿，緣何我們能準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)，并建議其手術(shù)？我想一是得益于杭州市腫瘤醫(yī)院的靶掃描重建技術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)靶重建后從不同角度顯示了更多影像細(xì)節(jié)信息，讓我們的術(shù)前診斷更具傾向性；二是多發(fā)結(jié)節(jié)抓住影像典型病灶的性質(zhì)來推斷不太典型病灶的性質(zhì)。我認(rèn)為這是非常重要的關(guān)鍵點(diǎn)。當(dāng)然此例來講，兩處微浸潤性腺癌，并不是說肯定再也不能隨訪，或許再隨訪仍是微浸潤性腺癌，仍不至于轉(zhuǎn)移，但按目前對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)知來說，這樣密度不純，實(shí)性占比較多，又有血管進(jìn)入，無法除外浸潤性腺癌的，既然考慮早期肺癌，而且至少是微浸潤性腺癌的，確實(shí)不太敢輕易囑其再觀察，何況還要考慮病灶A(yù)隨訪可能會進(jìn)展而要切除。所以權(quán)衡利弊仍是臨床決策的重要依據(jù)與準(zhǔn)繩。做到既不影響預(yù)后，也不過度治療是追求的目標(biāo)，但也仍要不斷總結(jié)反思與思考。

大家都知道，常見的非小細(xì)胞肺癌包括肺鱗癌和肺腺癌，發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移是很讓人揪心的情況，那到底什么時(shí)候該做顱腦放療呢？今天就給大家講講。對于無癥狀的非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，不用急著做局部放療，可以先緩一緩。在使用酪氨酸激酶抑制劑也就是靶向藥治療后，如果出現(xiàn)了腦部病變進(jìn)展，或者患者開始出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，這時(shí)就推薦使用局部放療了。這是因?yàn)榍捌诎邢蛑委熁蛟S能控制病情，而出現(xiàn)進(jìn)展等情況后，放療就該上場發(fā)揮作用。另外，如果通過外科手術(shù)切除了腦轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后進(jìn)行放療也是很有必要的。有研究表明，術(shù)后放療可以有效抑制腫瘤復(fù)發(fā)，而且多數(shù)患者能夠耐受。所以，別以為做完手術(shù)就萬事大吉了，術(shù)后放療這一步也不能忽略?？偟膩碚f，非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者做顱腦放療的時(shí)機(jī)很關(guān)鍵，既不能盲目提前，也不能在該做的時(shí)候猶豫，要根據(jù)病情科學(xué)合理地安排。

通用名稱：依沃西單抗（Ivonescimab,AK112）商品名稱：依達(dá)方規(guī)格：100mg（10ml）/瓶用法用量：20mg/kg，每3周給藥一次，通過靜脈輸注的方式給藥。適應(yīng)癥：1.用于治療EGFR-TKI治療失敗的NSCLC2.用于治療PD-L1陽性、EGFR/ALK陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療一．依沃西單抗的作用機(jī)制依沃西單抗是PD-1/VEGF雙特異性抗體（ivonescimab、AK112，商品名：依達(dá)方）。簡單來說，依沃西單抗就像一把特別設(shè)計(jì)的雙頭鎖，一頭可以鎖住VEGF-A（發(fā)揮抗血管生成藥物的作用），另一頭可以鎖住T淋巴細(xì)胞上的PD-1（發(fā)揮腫瘤免疫治療的作用）；依沃西單抗兼具阻斷免疫信號通路和抑制異常血管生成的“雙重”功能，通過“雙頭鎖”來殺死癌細(xì)胞。VEGF和PD-1是腫瘤治療領(lǐng)域里的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：VEGF：腫瘤的生長極度耗氧，因此會誘導(dǎo)產(chǎn)生大量異常血管來維持腫瘤自身生長。而VEGF抑制劑可以靶向結(jié)合血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），影響異常血管的生成，從而達(dá)到抑制腫瘤生長的目的。PD-1：PD-1/PD-L1通路是關(guān)鍵的免疫檢查點(diǎn)，其中PD-1主要表達(dá)于T淋巴細(xì)胞表面，而PD-L1則多見于腫瘤細(xì)胞。當(dāng)兩者結(jié)合時(shí)，腫瘤細(xì)胞能夠向T細(xì)胞發(fā)送抑制信號，導(dǎo)致T細(xì)胞的功能受到抑制。這種機(jī)制使得腫瘤細(xì)胞能夠逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，維持自身的生存與發(fā)展。有著“雙頭鎖”功能的依沃西單抗，在腫瘤微環(huán)境中能發(fā)揮更好的抗腫瘤活性。并且由于依沃西單抗在正常血管中的抗血管生成作用比在腫瘤新生血管小，因此正常血管中能夠保留足夠的VEGF-A，用于修復(fù)腫瘤侵犯導(dǎo)致的血管損傷；依沃西單抗在正常組織中的免疫激活作用小于腫瘤組織中，有利于減少免疫不良反應(yīng)的發(fā)生。換句話說，依沃西單抗“很聰明”，在該發(fā)力的地方發(fā)力，這樣既能有效地打擊腫瘤，又能減少對身體的傷害。AK112作為PD-1/VEGF雙特異性抗體藥物，其獨(dú)特性在于其雙頭設(shè)計(jì)，猶如一把精巧的雙刃劍。一端精準(zhǔn)鎖定T淋巴細(xì)胞上的PD-1，激活腫瘤免疫治療功能；另一端則緊握VEGF-A，發(fā)揮抗血管生成效果。通過這種雙靶向策略，AK112同時(shí)作用于PD-1（程序性死亡蛋白受體-1）和VEGF-A（血管內(nèi)皮生長因子-A），實(shí)現(xiàn)了“免疫治療與抗血管生成”的協(xié)同效應(yīng)，為癌癥治療開辟了新的路徑。具體來說，依沃西單抗的作用機(jī)制包括：免疫激活：阻斷PD-1與PD-L1/L2的結(jié)合，解除腫瘤對免疫系統(tǒng)的抑制，激活T細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞?？寡苌桑阂种芕EGF與受體結(jié)合，切斷腫瘤的血液供應(yīng)，限制其生長和轉(zhuǎn)移。協(xié)同增效：通過雙靶點(diǎn)阻斷，既增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答，又減少腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制，提升綜合療效。二．依沃西單抗的療效數(shù)據(jù)【TKI耐藥人群簡要數(shù)據(jù)】：III期RCT研究HARMONi-A：PFS=7.06個(gè)月，ORR=50.6%，PFSHR=0.46；腦轉(zhuǎn)移亞組HR=0.4；T790M陽性亞組HR=0.22；【一線治療PD-L1TPS≥1%人群簡要數(shù)據(jù)】:III期臨床研究(HARMONi-2/AK112-303）：依沃西單抗對比帕博利珠單抗，PFS是11.14vs5.82個(gè)月，延長了5.3個(gè)月，HR值0.51。PD-L1TPS1-49%的人群中，依沃西單抗相比帕博利珠單抗的PFSHR為0.54。PD-L1TPS≥50%人群中，依沃西單抗相比帕博利珠單抗的PFSHR達(dá)0.46。HARMONi-A研究是依沃西單抗聯(lián)合化療對比化療治療EGFR-TKI耐藥晚期非小細(xì)胞肺癌的隨機(jī)、雙盲、Ⅲ期臨床研究。研究顯示，依沃西單抗聯(lián)合化療的中位PFS為7.1個(gè)月，相較于對照組的4.8個(gè)月有顯著的延長，HR值為0.46。且無論是否合并T790M突變，是否存在基線腦轉(zhuǎn)移等，各亞組均全面獲益。從安全性數(shù)據(jù)來看，依沃西單抗治療相關(guān)的不良反應(yīng)大多與化療有關(guān)，由依沃西單抗帶來的不良反應(yīng)較少，聯(lián)合用藥耐受性較好。此外，截至2024年年底，當(dāng)OS（總生存期）的成熟度達(dá)到52%時(shí)，接受依沃西單抗治療組的患者總生存期有延長的趨勢。依沃西單抗HARMONi-2研究依沃西單抗對比帕博利珠單抗一線治療PD-L1陽性晚期非小細(xì)胞肺癌的Ⅲ期臨床研究，是首個(gè)單藥頭對頭對比帕博利珠單抗取得陽性結(jié)果的臨床研究。依沃西單抗注射液單藥對比帕博利珠單抗一線治療PD-L1表達(dá)（PD-L1TPS≥1%）的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的注冊性III期臨床研究（HARMONi-2或AK112-303），從療效數(shù)據(jù)上看，依沃西單抗治療組的PFS為11.14個(gè)月，相較于對照組的5.82個(gè)月，有了顯著的延長。同時(shí)，無論P(yáng)D-L1表達(dá)水平如何、無論組織學(xué)類型是鱗癌或腺癌、無論基線是否伴有腦轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移，各個(gè)亞組的患者都能從依沃西單抗單藥治療中得到顯著獲益。此外，次要研究終點(diǎn)ORR率（50.0%vs.38.5%）及DCR率（89.9%vs.70.5%）亦均具有顯著優(yōu)勢。安全性數(shù)據(jù)同樣表現(xiàn)良好，尤其依沃西單抗治療組的鱗癌患者均未發(fā)生≥3級的出血事件。依沃西成為全球首個(gè)且唯一在3期單藥頭對頭臨床研究中證明療效顯著優(yōu)于K藥的藥物。結(jié)果顯示，AK112顯著延長了患者的無進(jìn)展生存期（PFS），優(yōu)于帕博利珠單抗。依沃西單抗作為一種具有創(chuàng)新作用機(jī)制的雙特異性抗體，通過同時(shí)靶向PD-1和VEGF-A，實(shí)現(xiàn)了免疫和抗血管生成雙重治療作用。其他臨床試驗(yàn)研究：AK112還在進(jìn)行多項(xiàng)臨床研究，包括聯(lián)合化療一線治療鱗狀NSCLC、聯(lián)合方案一線治療膽道癌、乳腺癌、胰腺癌、頭頸鱗癌等。

有一位肺癌患者家屬帶著母親的病歷資料找到我，他母親在另一家三甲醫(yī)院診斷為晚期肺腺癌，做基因檢測沒有突變吃不了靶向藥。他想問我這種情況能不能用免疫治療，不進(jìn)行化療？對于晚期肺癌患者來說，若沒有敏感基因突變，免疫治療是重要選擇之一。對于非鱗狀細(xì)胞癌且驅(qū)動基因陰性的患者，免疫治療有著明確的應(yīng)用指征。當(dāng)患者的PD-L1表達(dá)陽性（≥1%）時(shí)，就可以考慮單藥使用帕博利珠單抗進(jìn)行治療。尤其當(dāng)PD-L1高表達(dá)（≥50%）時(shí)，患者能獲得更顯著的治療收益。這意味著，這類患者更有可能從免疫治療中改善癥狀，延長生存期。同時(shí)，對于PD-L1高表達(dá)（≥50%）的患者，單藥使用阿替利珠單抗也是可行的治療方案。當(dāng)然，免疫治療并非適用于所有患者，也可能存在一定的副作用。而且免疫治療的效果也因人而異，并非每一位符合條件的患者都能取得理想的治療效果。所以，即便沒有敏感基因突變，是否選擇免疫治療，還需要患者與醫(yī)生充分溝通，綜合考慮患者的身體狀況、病情發(fā)展等多方面因素，制定個(gè)性化的治療方案。

不少患者甚至部分醫(yī)生看到胸部CT檢查報(bào)告肺部腫塊，就說是肺癌了，其實(shí)這是非常錯(cuò)誤的。即使是最先進(jìn)的影像學(xué)檢查手段PET/CT，也不能準(zhǔn)確診斷肺癌。確診所有腫瘤包括肺癌只有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那就是穿刺腫塊送檢病理檢查，只有病理檢查報(bào)告肺癌才能診斷肺癌。即使最有經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)生，哪怕胸部CT表現(xiàn)再像肺癌，都不能百分百確定肺癌。為什么呢？因?yàn)槲覀兣R床中見過太多CT表現(xiàn)像肺癌，但是抗炎后吸收或者穿刺后證明是肺炎或隱球菌感染的病例。所以，如果CT表現(xiàn)為腫塊，一定需要進(jìn)一步氣管鏡檢查或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢送檢病理檢查明確是否肺癌。您明白了嗎？

前言：肺癌很常見，主要是磨玻璃密度為表現(xiàn)的肺癌。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌也很常見，同樣主要在磨玻璃肺癌領(lǐng)域。所以這是醫(yī)學(xué)界要直面的重要問題：針對多原發(fā)早期肺癌，如果辨別它是肺癌，以及如何確定最為合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，還有如何選擇最為妥當(dāng)?shù)氖中g(shù)或干預(yù)方式。關(guān)鍵的問題是：我們不知道為什么肺癌如此常見，用傳統(tǒng)肺癌的吸煙以空氣污染或油煙等較難解釋，無法從病因上預(yù)防的情況下，按傳統(tǒng)肺癌根治性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃又由于多發(fā)，對肺功能影響過大，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，主要還無法認(rèn)定后面不再長新的肺癌。所以戰(zhàn)略上有所收縮，采取相對保守點(diǎn)的措施與不過于積極的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是該考慮的問題。但如何在治療效果與不過于積極之間平衡是個(gè)需要不斷反思、積累與總結(jié)的過程。今天分享的病例是2024年5月初左側(cè)病灶手術(shù)時(shí)就考慮右側(cè)也是肺癌的，當(dāng)時(shí)的意見是左側(cè)相對風(fēng)險(xiǎn)高點(diǎn)，所以先做手術(shù)，并監(jiān)測右側(cè)病灶，盡量拉開雙側(cè)手術(shù)時(shí)間的跨度，從而利于機(jī)體的耐受與恢復(fù)。由于右側(cè)的病灶也不純，所以今年做了靶重建后評估也有一定風(fēng)險(xiǎn)，而且結(jié)友自訴去年的手術(shù)已經(jīng)對日常生活幾乎沒什么影響，所以我建議其右側(cè)也切了。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影2年余?，F(xiàn)病史：患者2年余于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“雙側(cè)肺部陰影”。平時(shí)無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議復(fù)查。2025-02-11患者于杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報(bào)告提示：1?【靶結(jié)節(jié)一】右肺上葉（SE4，IM197）部分實(shí)性小結(jié)節(jié)，AIS考慮，對比前2024.04.30片相似，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2?【靶結(jié)節(jié)二】右肺上葉（SE4，IM182）部分實(shí)性小結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4a，同前片相似，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。3?左肺術(shù)后表現(xiàn)，右肺上葉肺大泡，與前片相似。4?主動脈弓及冠脈局部鈣化?；颊攥F(xiàn)無明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“右側(cè)側(cè)肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。高血壓病史半年，口服美托洛爾緩釋片25mgqd、苯磺酸氨氯地平片?5mgqd，厄貝沙坦氫氯噻嗪片?12.5mgqd控制，血壓控制良好。既往史：既往體質(zhì):一般，高血壓見上、無冠心病、腦梗等心腦血管病史,無糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾病史,無肺部疾病、肝病、腎病等疾病史，無肝炎，結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史:同社會，輸血:無，手術(shù)及外傷史:2024-05于我院因左側(cè)肺部陰影行左肺葉部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，食物、藥品過敏史:無，傳染病史:無??。影像展示與分析：先看2024年4月底時(shí)的影像：當(dāng)時(shí)右上葉結(jié)節(jié)也是混合密度偏實(shí)性，表面不平有毛刺的，要考慮是惡性的可能性大，尤其是左側(cè)確診惡性的話。左上病灶是混合磨玻璃密度，表面不平有毛刺，也見到小血管進(jìn)入，胸膜似略有影響，灶內(nèi)密度顯得較為雜亂。上圖見灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，棘突或毛刺明顯較銳利，灶內(nèi)密度不均，總體給人感覺有收縮力。左側(cè)病理報(bào)告示：浸潤性腺部，貼壁70%，腺泡30%，淋巴結(jié)采樣陰性，Ki67為5%陽性。再來看2025年2月時(shí)的影像：左上去年手術(shù)后的區(qū)域，余肺膨脹良好。右上主病灶密度不純，大小與形態(tài)與2024年相仿。右上次病灶靠近胸膜，不如前者典型，但也是輪廓較不清楚?？瓷先サ母杏X雖小點(diǎn)，但形態(tài)與樣子和右上主病灶以及去年左側(cè)切掉的病灶其實(shí)是類似的。次病灶也見到明顯的血管進(jìn)入，邊緣顯得毛糙有細(xì)毛刺，整體輪廓較清，灶內(nèi)是磨玻璃成分為主。有實(shí)性成分以及血管進(jìn)入，邊緣毛刺，胸膜輕微牽拉。密度顯得不均勻，表面不平，血管進(jìn)入，毛刺明顯。血管貼邊與進(jìn)入，灶內(nèi)密度稍不均，有偏實(shí)性成分。血管穿行的樣子，邊緣細(xì)毛刺。主病灶貼著血管，與血管之間沒有間隙，血管壁顯得密度較非結(jié)節(jié)區(qū)域高一點(diǎn)，整體輪廓清楚。整體輪廓清，血管有異常增粗。血管與之關(guān)系密切，瘤肺邊界清。上圖視角見表面毛糙與細(xì)毛刺明顯，灶內(nèi)密度不均，有實(shí)性成分。病灶邊上的細(xì)支氣管有異常擴(kuò)張通氣。灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，密度不均。灶內(nèi)血管異常增粗明顯。灶內(nèi)密度雜亂，血管進(jìn)入以及邊緣毛刺均明顯。臨床考慮：1、由于右側(cè)病灶密度不均，有毛刺與血管進(jìn)入，表面毛糙，進(jìn)入的血管也有異常增粗，而且隨訪無好轉(zhuǎn)。加上左側(cè)病灶當(dāng)時(shí)也是差不多樣子的表現(xiàn)，術(shù)后證實(shí)是浸潤性腺癌的，所以右側(cè)的兩灶基本上也考慮是肺癌。而且也容易是浸潤性腺癌的，但是否要馬上手術(shù)，則主要看左側(cè)術(shù)后的恢復(fù)情況以及右側(cè)病灶有無進(jìn)展和細(xì)節(jié)影像上有無風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵是由于密度不純，實(shí)性成分可見，灶內(nèi)密度顯雜亂，而且左側(cè)術(shù)后已經(jīng)幾乎對日常生活沒什么影響，所以我是認(rèn)為也可以考慮右側(cè)進(jìn)行手術(shù)切除了。2、左側(cè)的最后的病理浸潤性腺癌，但是高分化的，貼壁與腺泡型，沒有高危亞型與高危因素。所以右側(cè)更小，又間隔一年進(jìn)展不明顯，也不太會是含高危亞型的腺癌，加上位置靠邊，能楔形切除。我們考慮是也楔形切除就夠了，淋巴結(jié)采不采樣大概關(guān)系都不大。左側(cè)的淋巴結(jié)都陰性，右側(cè)的陽性是不可想像的。所以為了減少對機(jī)體的影響，淋巴結(jié)擬并不定要采樣或清掃，若真有陽性，那也麻煩了，中期了。情況與患者及家屬均充分溝通并由他們選擇決定手術(shù)方式與淋巴結(jié)清掃與否（我是傾向只楔形切除便可）。最后結(jié)果：結(jié)友在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。常規(guī)病理出來示：兩處均為微浸潤性腺癌。感悟：如果事后去看，微浸潤性腺癌其實(shí)再隨訪也是可行的，但從靶重建的影像上看，其實(shí)術(shù)前考慮是更傾向浸潤性腺癌一些，畢竟密度不純，血管進(jìn)入與異常增粗也有，又有左側(cè)的樣板放那里是浸潤性癌的。當(dāng)然結(jié)果好于預(yù)期是好事，更加放心。之所以分享這個(gè)病例其實(shí)關(guān)鍵不在于術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，而是對于多原發(fā)早期肺癌，再次闡述我們的理念：一是是否手術(shù)基于風(fēng)險(xiǎn)高低，而風(fēng)險(xiǎn)主要單次看密度，隨訪看對比。不管左上的還是右側(cè)這次的，其實(shí)都是因?yàn)槊芏炔患冇袑?shí)性成分所以建議其干預(yù)處理的。二是雙肺都有病灶時(shí)手術(shù)先后的選擇問題。主要是看哪側(cè)風(fēng)險(xiǎn)更大點(diǎn)，也要兼顧病灶位置以及切除之后對下次手術(shù)的影響。假如左側(cè)要切肺葉，或許我們就會考慮先做右側(cè)析楔切，而間隙時(shí)間短點(diǎn)再來切左上葉。三是在多原發(fā)肺癌中，即使是浸潤性腺癌，即使是密度不純含有實(shí)性成分，也不必苛求標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃來根治，因?yàn)槟ゲＡ芏鹊姆伟┤菀资恰罢嬖缙凇保嗲谢蛟S只是多了創(chuàng)傷，并沒有給預(yù)后帶來有利的影響，何況他處還病灶要二次手術(shù)呢！

前言：肺結(jié)節(jié)若是才0.1厘米，不管按什么指南共識或?qū)＜胰タ矗疾豢赡芙ㄗh手術(shù)或干預(yù)的。但近期碰到一例居然病理報(bào)浸潤性腺癌的！不是說浸潤灶小于5毫米的是微浸潤性腺癌嗎，怎么總大小才0.1厘米都會是浸潤性腺癌呢？如何來理解，這又是如何來發(fā)現(xiàn)和診斷的，我們一起來看看這個(gè)罕見的病例。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)四月余。現(xiàn)病史：患者4個(gè)月前體檢CT提示“肺部結(jié)節(jié)”，具體報(bào)告不詳，未予治療。1個(gè)月前于某縣人民醫(yī)院行胸部CT，檢查提示“兩肺結(jié)節(jié)，左肺下葉前內(nèi)基底段混合磨玻璃結(jié)節(jié)，與前片比較變化不明顯，請結(jié)合臨床，附見;脂肪肝?！薄２砘颊邿o明顯不適，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，患者為尋求進(jìn)一步診療，遂我來院，門診擬”肺部陰影“收住入院?；颊咂鸩∫詠恚裰厩?，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。有“高血壓”病史20余年，最高170+/120mmhg，目前口服“苯磺酸氨氯地平片5mg1次/日+厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片1次/日”控制血壓，血壓控制尚可。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，位于左下葉，靠近胸膜，磨玻璃密度，但不是太淡，也似乎不太純。表面顯得毛糙不光滑，似見少許短毛刺。病灶小但密度欠均勻，顯得有點(diǎn)雜亂，邊緣毛糙，而整體輪廓較為清楚。病灶似有微小血管進(jìn)入的樣子，表面不平有毛刺，整體輪廓與邊界較清。邊緣區(qū)域也輪廓較清。邊緣偏條狀，也是磨玻璃密度。臨床考慮：左下這個(gè)病灶已經(jīng)隨訪過，持續(xù)存在，沒有吸收好轉(zhuǎn)，磨玻璃密度但不太純，灶內(nèi)顯得雜亂，表面毛糙不平，雖小但毛刺也明顯，又貼著胸膜近，考慮是腫瘤范疇的，我考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，由于位置好，密度不太純，建議其切了化驗(yàn)以明確并去除病灶比較穩(wěn)妥。如果不手術(shù)，不能超過半年要復(fù)查隨訪對比。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過商量要求入院手術(shù)治療，杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)予以進(jìn)行了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除。病灶剖面灰白，質(zhì)較硬，感覺有皺縮，沒有包膜，肉眼看也是像惡性的。術(shù)中病理報(bào)腺癌，貼壁生長為主。常規(guī)病理出來報(bào)有兩灶！大的為原位癌，最大徑0.5厘米；小的為浸潤性腺癌（腺泡型），才0.1厘米??！再回顧：大的病灶是原位癌，這不奇怪，也正常。但怎么還有個(gè)小的，在哪里？哪處才是？影像上有何表現(xiàn)？我回頭再逐層在原病灶附近仔細(xì)尋找。發(fā)現(xiàn)有一處比較可疑：在原結(jié)節(jié)附近這里有個(gè)小點(diǎn)狀高密度影（紅色箭頭處），1毫米是符合的，腺泡型（實(shí)性密度）也是符合的，邊上綠色箭頭的是原來的病灶。是不是真就這處，仍不確切，但若從影像上去找，只有這處符合，沒見到其他結(jié)節(jié)了。感悟：今天這個(gè)病例大的病灶原位癌沒什么可說的，關(guān)鍵是1毫米的浸潤性腺癌是怎么回事。有許多人會問：才0.1厘米的怎么可能是浸潤性癌呢？我們大家都知道，2021年前老的腺癌分類為：腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌以及浸潤性腺癌。其中前兩者為浸潤性病變（2021年WHO又稱之為腺體前驅(qū)病變，并與肺腺癌并列，大家俗稱它們被剔除出肺癌了）。微浸潤性腺癌雖突破基底膜，但浸潤范圍小于5毫米，超過才能認(rèn)為是浸潤性腺癌。如果腫瘤最大徑只有1毫米，能診斷為浸潤性腺癌嗎？甚至有胸外科的大教授大專家也有說，0.5厘米不到的腫瘤，浸潤灶不可能達(dá)5毫米，怎么能診斷為浸潤性腺癌呢？至多是微浸潤性腺癌。其實(shí)開始我也有些不理解，覺得同道們的質(zhì)疑有道理。但帶著這個(gè)疑問，經(jīng)過再與病理科同事確認(rèn)，并查了相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)我們沒有搞清楚病理上診斷為微浸潤性腺癌的概念。且看下面的截圖：原來MIA的定義是小于或等于3厘米的，關(guān)鍵是“以貼壁生長為主的”腺癌，如果含有其他組織學(xué)亞型（包括腺泡型、乳頭型、微乳頭或?qū)嶓w型）的則可歸為浸潤性成分，另一標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤浸潤纖維母細(xì)胞間質(zhì)，也可診斷為浸潤灶。當(dāng)上面兩種情況的浸潤灶最大徑小于等于5毫米并是以貼壁生長為主時(shí)，就可診斷為微浸潤性腺癌。我們沒有搞清楚的概念是下面這句：如果腫瘤侵犯脈管或胸膜或者有壞死，則不能診斷為MIA。也就是說兩種情況下即使腫瘤小于5毫米仍可診斷浸潤性腺癌：一是不是以貼壁型為主，而是以其他亞型為主；二是不管何種亞型，如果腫瘤侵犯脈管或胸膜或有壞死。這樣，大家是不是搞清楚了？所以小于5毫米的早期肺癌是可以診斷浸潤性腺癌的！那么再回到今天這個(gè)病例，雖然腫瘤才0.1厘米，但它并非是貼壁生長型，而是腺泡型，那么就不符合診斷微浸潤性腺癌的“以貼壁狀生長為主”這一前提，所以是可以診斷為浸潤性腺癌的！

肺癌的中期或局部晚期階段，通常指腫瘤體積較大（如超過5公分）或已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。這類患者在手術(shù)切除后，往往需要進(jìn)一步的藥物治療，即輔助治療，以提高手術(shù)效果，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并延長生存期。輔助治療主要分為兩大類：1、靶向藥物治療術(shù)后通過基因檢測，若發(fā)現(xiàn)腫瘤存在特定的基因突變，患者可以選擇靶向藥物治療。這類藥物能夠精準(zhǔn)作用于癌細(xì)胞的特定分子靶點(diǎn)，抑制腫瘤生長，副作用相對較小，療效顯著。2、化療聯(lián)合免疫治療如果基因檢測未發(fā)現(xiàn)突變，患者則可能考慮化療聯(lián)合免疫治療的方案。化療通過殺傷快速分裂的癌細(xì)胞來控制病情，而免疫治療則通過激活人體自身的免疫系統(tǒng)來對抗腫瘤。兩者聯(lián)合使用，能夠顯著提升治療效果，甚至部分患者可能達(dá)到完全治愈的目標(biāo)。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤偏晚期的患者，術(shù)后恢復(fù)良好后，及時(shí)開始藥物治療是關(guān)鍵。無論是靶向藥還是化療聯(lián)合免疫治療，都能為患者帶來更長的生存期，甚至為部分患者提供完全治愈的機(jī)會。因此，術(shù)后輔助治療不僅是延長生命的希望，更是戰(zhàn)勝肺癌的重要一步。

帕博利珠單抗（Pembrolizumab）免疫治療后的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)一、常見不良反應(yīng)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)皮膚毒性：皮疹、瘙癢、白癜風(fēng)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)Stevens-Johnson綜合征。胃腸道反應(yīng)：腹瀉、結(jié)腸炎（腹痛、血便），需警惕腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)分泌異常：甲狀腺功能減退/亢進(jìn)、垂體炎（乏力、頭痛）、1型糖尿?。ǘ囡嫸嗄颍?。肺部毒性：免疫性肺炎（咳嗽、呼吸困難、低氧血癥），需立即停藥并干預(yù)。肝臟毒性：轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）升高，嚴(yán)重時(shí)進(jìn)展為肝炎。其他反應(yīng)全身癥狀：疲勞、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛。罕見但嚴(yán)重反應(yīng)：心肌炎、腎炎、重癥肌無力、腦炎（發(fā)生率低但可能致命）。二、注意事項(xiàng)治療前評估禁忌癥：活動性自身免疫疾病、未控制的感染、中重度肝損傷（Child-PughB/C）。基線檢查：血常規(guī)、甲狀腺功能、肝腎功能、心電圖（排查心肌炎風(fēng)險(xiǎn)）。治療期間監(jiān)測定期復(fù)查：每周監(jiān)測血常規(guī)、肝酶、血糖及電解質(zhì)，每2-4周復(fù)查甲狀腺功能。癥狀預(yù)警：患者需及時(shí)報(bào)告新發(fā)皮疹、持續(xù)腹瀉、呼吸困難或胸痛。不良反應(yīng)分級處理1級（輕度）：對癥處理（如外用激素、止瀉藥），繼續(xù)用藥。2級（中度）：暫停用藥，口服潑尼松（0.5-1mg/kg/天），恢復(fù)后重啟。3-4級（重度）：永久停藥，靜脈激素（甲潑尼龍1-2mg/kg/天）或免疫抑制劑（如英夫利昔單抗）。特殊人群管理妊娠/哺乳期：禁用（可能致畸），停藥后至少4個(gè)月方可妊娠。老年患者：更易發(fā)生疲勞及內(nèi)分泌異常，需加強(qiáng)監(jiān)測。患者教育飲食建議：腹瀉期避免高纖維、乳制品，補(bǔ)充電解質(zhì)。感染防控：中性粒細(xì)胞減少時(shí)避免人群密集場所，注意手衛(wèi)生。三、緊急處理嚴(yán)重過敏/輸液反應(yīng)：立即停藥，予腎上腺素、激素及吸氧。免疫性肺炎/心肌炎：緊急影像學(xué)及專科會診，高劑量激素沖擊治療?？偨Y(jié)：帕博利珠單抗的核心風(fēng)險(xiǎn)為免疫相關(guān)性器官炎癥，需通過早期識別、分級干預(yù)及多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化安全性，確保治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。