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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結節(jié)若是才0.1厘米，不管按什么指南共識或專家去看，都不可能建議手術或干預的。但近期碰到一例居然病理報浸潤性腺癌的！不是說浸潤灶小于5毫米的是微浸潤性腺癌嗎，怎么總大小才0.1厘米都會是浸潤性腺癌呢？如何來理解，這又是如何來發(fā)現(xiàn)和診斷的，我們一起來看看這個罕見的病例。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)四月余?，F(xiàn)病史：患者4個月前體檢CT提示“肺部結節(jié)”，具體報告不詳，未予治療。1個月前于某縣人民醫(yī)院行胸部CT，檢查提示“兩肺結節(jié)，左肺下葉前內基底段混合磨玻璃結節(jié)，與前片比較變化不明顯，請結合臨床，附見;脂肪肝。”。病來患者無明顯不適，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，患者為尋求進一步診療，遂我來院，門診擬”肺部陰影“收住入院。患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。有“高血壓”病史20余年，最高170+/120mmhg，目前口服“苯磺酸氨氯地平片5mg1次/日+厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片1次/日”控制血壓，血壓控制尚可。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，位于左下葉，靠近胸膜，磨玻璃密度，但不是太淡，也似乎不太純。表面顯得毛糙不光滑，似見少許短毛刺。病灶小但密度欠均勻，顯得有點雜亂，邊緣毛糙，而整體輪廓較為清楚。病灶似有微小血管進入的樣子，表面不平有毛刺，整體輪廓與邊界較清。邊緣區(qū)域也輪廓較清。邊緣偏條狀，也是磨玻璃密度。臨床考慮：左下這個病灶已經隨訪過，持續(xù)存在，沒有吸收好轉，磨玻璃密度但不太純，灶內顯得雜亂，表面毛糙不平，雖小但毛刺也明顯，又貼著胸膜近，考慮是腫瘤范疇的，我考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，由于位置好，密度不太純，建議其切了化驗以明確并去除病灶比較穩(wěn)妥。如果不手術，不能超過半年要復查隨訪對比。最后結果：結友經過商量要求入院手術治療，杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊予以進行了胸腔鏡微創(chuàng)手術切除。病灶剖面灰白，質較硬，感覺有皺縮，沒有包膜，肉眼看也是像惡性的。術中病理報腺癌，貼壁生長為主。常規(guī)病理出來報有兩灶！大的為原位癌，最大徑0.5厘米；小的為浸潤性腺癌（腺泡型），才0.1厘米??！再回顧：大的病灶是原位癌，這不奇怪，也正常。但怎么還有個小的，在哪里？哪處才是？影像上有何表現(xiàn)？我回頭再逐層在原病灶附近仔細尋找。發(fā)現(xiàn)有一處比較可疑：在原結節(jié)附近這里有個小點狀高密度影（紅色箭頭處），1毫米是符合的，腺泡型（實性密度）也是符合的，邊上綠色箭頭的是原來的病灶。是不是真就這處，仍不確切，但若從影像上去找，只有這處符合，沒見到其他結節(jié)了。感悟：今天這個病例大的病灶原位癌沒什么可說的，關鍵是1毫米的浸潤性腺癌是怎么回事。有許多人會問：才0.1厘米的怎么可能是浸潤性癌呢？我們大家都知道，2021年前老的腺癌分類為：腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌以及浸潤性腺癌。其中前兩者為浸潤性病變（2021年WHO又稱之為腺體前驅病變，并與肺腺癌并列，大家俗稱它們被剔除出肺癌了）。微浸潤性腺癌雖突破基底膜，但浸潤范圍小于5毫米，超過才能認為是浸潤性腺癌。如果腫瘤最大徑只有1毫米，能診斷為浸潤性腺癌嗎？甚至有胸外科的大教授大專家也有說，0.5厘米不到的腫瘤，浸潤灶不可能達5毫米，怎么能診斷為浸潤性腺癌呢？至多是微浸潤性腺癌。其實開始我也有些不理解，覺得同道們的質疑有道理。但帶著這個疑問，經過再與病理科同事確認，并查了相關文獻，發(fā)現(xiàn)我們沒有搞清楚病理上診斷為微浸潤性腺癌的概念。且看下面的截圖：原來MIA的定義是小于或等于3厘米的，關鍵是“以貼壁生長為主的”腺癌，如果含有其他組織學亞型（包括腺泡型、乳頭型、微乳頭或實體型）的則可歸為浸潤性成分，另一標準是腫瘤浸潤纖維母細胞間質，也可診斷為浸潤灶。當上面兩種情況的浸潤灶最大徑小于等于5毫米并是以貼壁生長為主時，就可診斷為微浸潤性腺癌。我們沒有搞清楚的概念是下面這句：如果腫瘤侵犯脈管或胸膜或者有壞死，則不能診斷為MIA。也就是說兩種情況下即使腫瘤小于5毫米仍可診斷浸潤性腺癌：一是不是以貼壁型為主，而是以其他亞型為主；二是不管何種亞型，如果腫瘤侵犯脈管或胸膜或有壞死。這樣，大家是不是搞清楚了？所以小于5毫米的早期肺癌是可以診斷浸潤性腺癌的！那么再回到今天這個病例，雖然腫瘤才0.1厘米，但它并非是貼壁生長型，而是腺泡型，那么就不符合診斷微浸潤性腺癌的“以貼壁狀生長為主”這一前提，所以是可以診斷為浸潤性腺癌的！03月17日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：許多人都覺得查出肺結節(jié)，若考慮是惡性范疇，總認為早切早安心，如果多發(fā)的，則盡量一次全切除，好像這樣就解除了所有風險。其實在肺結節(jié)多發(fā)，磨玻璃肺癌常見的現(xiàn)如今，有的觀念可能真的該改改了。今天分享的這個病例，先后網(wǎng)上咨詢了我四次，在我的意見與建議中接受隨訪或接受手術，回顧來看，我們的建議是合理而正確的。對于多發(fā)結節(jié)若考慮是多原發(fā)早期肺癌范疇的，我們要解決的問題：一是哪個是主病灶，二是何時該干預，三是如何切?；拘畔ⅲ?女性，37歲。第一次問診：2023.10病例資料：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)5年?，F(xiàn)病史：患者于2018年在當?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，2019年、2020年、2021年均有進行低劑量螺旋CT復查，22年未復查。2023年9月14日在某大學附屬第一醫(yī)院復查，較21年9月ct結果顯示結節(jié)有增大，并出現(xiàn)空泡，開具了桉檸蒎腸溶膠囊、克林霉素棕櫚酸酯分散片治療。病程中患者無咳嗽、咳痰、咯血，無胸悶、胸痛，無心慌、氣急，無頭暈、頭痛，無畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。希望獲得的幫助：我稍后傳送21年及23年ct全套影像，麻煩教授看下，下一步應該采取什么措施？影像展示與分析：先看2021年時的影像：病灶A：右上葉磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚。病灶B：左上葉微小結節(jié)，密度稍高，太小了，可先隨訪。病灶C：右上葉磨玻璃結節(jié)，密度不太純，但說不上典型混合磨玻璃結節(jié)，邊緣毛糙。病灶D：右上葉淡而微小磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，似有微小血管進入。病灶E：右上葉前段磨玻璃結節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，輪廓清楚，有小血管進入的樣子，邊緣不光滑，略顯毛糙。病灶F：上葉近肺門處靠斜裂處淡磨玻璃結節(jié)，密度低但輪廓與邊界也是清楚的。病灶G：右下葉胸膜下淡磨玻璃結節(jié)，輪廓較清。病灶H：左下葉胸膜下磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清。病灶I：左下葉磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，有小空泡征，邊上有小血管貼著。再看2023年時的影像主要的病灶情況：病灶A較前相仿，沒明顯變化進展。左側病灶B明顯較前有增大，密度也不純，邊緣顯毛糙。病灶C較前略顯明顯，但密度仍純，輪廓與邊界清。上圖應該也是病灶C較大的層面，是比2021年明顯了些的。病灶D與前相仿，沒有明顯進展。病灶I與2021年相仿，沒什么變化。其他有些當時未截圖。我的意見：兩肺多發(fā)磨玻璃結節(jié)，持續(xù)存在，輪廓較清，基本上是要考慮腫瘤范疇的，從今年的片子上看，主病灶是紅色圈起來的這處，它密度相對最高，而且有血管穿行，但它去年只有一個小點，所以這處的風險相對較其他結節(jié)為高，其余病灶均無顯著進展或變化。如果主病灶靠邊，且單發(fā)，則也可以考慮局部楔形切了。但兩肺這么多，即使主病灶現(xiàn)在也說不上已經危險性很大，暫時隨訪應該仍是可行的，所以我的想法是再過半年復查下再說，如果主病灶到有風險了，則考慮干預，如何干預到時候再通盤考慮。如果方便，最好能來杭州靶掃描下（針對主病灶）。雖然2018年就有結節(jié)，但因無影像，無法對比，不過即使現(xiàn)在仍無危險性大的結節(jié)，當時肯定更小或更無風險。意見供參考！?第二次問診：2024.5病例資料：疾病描述：2021年9月、2023年9月、2024年4月均進行了CT檢查，麻煩葉醫(yī)生對比，給予建議。希望獲得的幫助：2021年9月、2023年9月、2024年4月均進行了CT檢查，麻煩葉醫(yī)生對比，給予建議。影像展示與分析：現(xiàn)在來看新復查的2024年的影像：病灶A仍是純磨玻璃密度，并有微小血管進入，但沒有實性成分。病灶C較前似稍明顯，密度也不是太純，中間有點狀偏高密度，表面有淺分葉。病灶D也是較前相仿，沒什么進展。病灶F也是較2021年時也沒什么進展，仍是淡而純的磨玻璃結節(jié)。病灶E較前略顯明顯，形態(tài)不規(guī)則，密度不太純，表面不平整，整體輪廓與邊界清。病灶H也是純的，位于胸膜下，沒有實性成分。左上病灶B較2023年又明顯進展，大部分已經是實性密度，邊緣毛刺明顯，灶內細小血管穿行，整體輪廓清楚，風險較前明顯增加！我的意見：主病灶是紅色這處，其他的病灶風險都小，但是這個病灶從2021年到2023年9月再到今年4月，每次都有進展?，F(xiàn)在病灶雖然還是一厘米以下，但是密度較高，邊緣毛糙，中間有空泡征，關鍵是隨訪進展比較快，這個病灶再觀察可能有一定的風險。現(xiàn)在至少是微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌了的，當然大小還小。我建議左側這處主病灶單孔胸下局部切了。藍色這處貼著胸膜，大概是肺泡上皮增生或不典型增生，可以順帶局部切除。右側的先隨訪。意見供參考！第三次問診：2024.6疾病描述：2024年6月左肺行手術，大病理結果如圖。想請教葉教授：左肺多久復查一次ct合適？腺泡型達到了80%，是否有風險？是否有必要做基因檢測？右肺多久隨訪合適？右肺也已經不是純磨性質了嗎？病理報告情況：患者聽從我們的建議在當?shù)刈隽耸中g，病理示左側主病灶浸潤性腺癌，腺泡狀占80%，貼壁20%，最大徑0.9厘米；次病灶左側S8與S10各一灶，均為微浸潤性腺癌。我的意見：片子上次都看過的呀。不需要做基因檢測，半年或者一年復查都可以，這種大小以及密度即便報的是浸潤性腺癌，也是很早期的。如果不放心，半年查一次CT，一年常規(guī)體檢一次。意見供參考！第四次問診：2025.2病例資料：疾病描述：2024年6月進行了肺結節(jié)手術，切除了左肺結節(jié)。2024年10月進行了復查?，F(xiàn)提供2024年10月復查結果，希望葉教授幫忙分析。希望獲得的幫助：2024年6月進行了肺結節(jié)手術，切除了左肺結節(jié)。2024年10月進行了復查。請葉教授幫忙分析。影像展示與分析：病灶E較前無明顯變化，仍較小，形態(tài)欠規(guī)則，整體輪廓清。病灶F還是非常淡的磨玻璃結節(jié)，較2021年時也無明顯變化。病灶D與還是小而淡的，雖有小血管進入，但沒有實性成分，風險仍低。病灶C這次好像沒什么進展了，仍是淺分葉，磨玻璃為主伴少許點狀偏密度，整體輪廓是清楚的。病灶A仍是純磨，沒有什么變化進展。我的意見：我先前面看了2024年10月份的片子，并做了標記，黃色的考慮是典型增生可能性大、橘色的考慮是原位癌可能性大?？戳藲v次的影像，發(fā)現(xiàn)其他的都沒有什么變化，主要是靠下面點的橘色的，也就是后面我重新截圖再用紅色標明的這一處，隨訪是逐漸增大進展的，這個病灶（病灶C）可能原位癌或者微浸潤性腺癌。本來如果孤立性的，這個病灶可以考慮做手術。但現(xiàn)在左邊開過，右邊仍然是多發(fā)結節(jié)，即便是主病灶也還是沒有明顯實性成分，我傾向于還是謹慎隨訪，先半年復查。如果有出現(xiàn)實性成分或者范圍明顯不大再考慮干預處理。意見供參考！感悟：今天這個病例的分享非常有意義。因為它能說明一些問題：1、多發(fā)磨玻璃結節(jié)容易是多原發(fā)早期肺癌，左側切除的三處病灶已經證實均是原發(fā)癌；2、多發(fā)結節(jié)的主病灶是可以變化的，開始時多個病灶的主病灶是甲病灶，也許過段時間后，甲病灶不長，而乙病灶長得快。就如今天這個2021年時似乎病灶A與病灶E相對較為明顯點，是主病灶，病灶B才是不定惡性的一個小點狀；但隨訪后發(fā)現(xiàn)病灶C長得快，變成了主病灶，當然病灶B也有進展；到了2024年手術前復查，病灶C又不長了，病灶B繼續(xù)明顯進展，且密度增高。最終病灶B已經是浸潤性腺癌。如果此例的處理過于積極，在2021年時就切除右上葉肺段或肺葉（多發(fā)在同一葉，也可能會有醫(yī)生決策是切除肺葉的），后來病灶B又在短時間內進展，你怎么辦？即使再切，余肺仍有呢！3、這個病例也再次證實，單次來看，密度才是風險高低的重要依據(jù)，隨訪的進展速度也更為關鍵的因素。所以我之前總結的風險高低“單次看影像，隨訪看對比”是有道理的。從反饋的結果來看，這是個我們指導下臨床決策成功的的案例。03月06日26
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結節(jié)的診斷，有的是很容易的，比如磨玻璃結節(jié)隨訪過仍在，大多數(shù)基本上都是早期肺癌的范疇（包括不典型增生與原位癌這兩個在2021年已經被剔除出肺癌概念之外的病變）。但診斷出來是早期肺癌，特別是這類惰性、風險低、發(fā)展慢，觀察窗口期長的肺磨玻璃結節(jié)，有沒有必要告訴患者說“這是肺癌，遲早要開刀”，甚至按傳統(tǒng)肺癌嚇病人，說“五年生存率92%（肺癌診療指南中1A1期的數(shù)據(jù)）”呢？顯然這樣說太嚇人了，雖然按指南的標準，這樣說沒有原則性不對。但實際上，指南給的數(shù)據(jù)是基于傳統(tǒng)實性肺癌的得出的，磨玻璃肺癌是近十多年的大量檢出的，沒有專門針對磨玻璃肺癌的分期標準與預后的權威說法。就連磨玻璃肺癌的大小在TNM分期中，到底按CT上的大小還是按病理上的大小都無法一致呢。但臨床上，就是許多同道直接按“肺癌”與患者談，但不加一句“磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，隨訪風險低”。病史信息：基本信息：患者，女性，1977年生。問題／病情詳細描述：2022年10月體檢發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，2023年1月消炎后復查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)結節(jié)。接下來連續(xù)半年在同一家醫(yī)院復查，最近一次是2025年1月22日。外科醫(yī)生診斷右肺下葉前基底段4mm4mm?混磨結節(jié)，為高危結節(jié)，連續(xù)幾次復診明確告知為早期肺癌，這次給我說是原位腺癌，80％的概率要動手術，由于結節(jié)太小，可以暫時觀察！建議9個月以后復診！我現(xiàn)在特別焦慮，2月份，8月也讓您看過報告，那時候您的診斷為肺部淋巴結，不是癌！現(xiàn)在再請您給我看看！請給個建議，到底看著是不是惡性的？焦慮中！影像展示與分析：先看2023年1月時的：病灶位于右下葉前基底段，與血管靠得比較近，密度純，個頭也小。但輪廓與邊界在此層較為清楚。上圖層面密度似乎不太純，有點狀偏高密度，輪廓仍清。在肺血管邊上，中間似有低密度點狀區(qū)域，邊不是很光滑。病灶的邊比較平直，中間有空泡狀，但空泡的邊怎么后側是血管壁呢？而且與前側的細支氣管貼著，感覺小空泡狀結節(jié)的一側邊上細支氣管壁，一側邊是肺血管壁，只靠右側是磨玻璃成分異常的結構。上圖見結節(jié)所在的部位前側是亞段支氣管壁，后側是肺血管壁，中間是偏低密度的，右側是磨玻璃條狀，圍起來的樣子。病灶邊緣區(qū)域見近血管分叉處以及細支氣管分叉處。冠狀位看病灶位于細支氣管分叉處，密度較高，邊緣顯模糊，不是典型結節(jié)狀。再看2025年1月時的影像：病灶似磨玻璃密度，但顯得有點模糊，也不是明顯圓形或類圓形結節(jié)狀。肺血管略有毛糙，血管分叉處類三角形的磨玻璃結節(jié)似的。邊緣區(qū)就似纖維條索連在細支氣管與肺血管之間。冠狀位密度較高，邊緣顯糊，界限不清。我回復結友的截圖：我的意見：右肺下葉這個病灶似乎是毛玻璃密度，但一是太小了，二是中間密度稍低的到底是空泡還是少許纖維條索連著鄰近血管壁才看上去像小空泡征？這都不一定。而且這么小的病灶看不出更多的影像細節(jié)信息。但是我們換個角度看問題，首先2025年與2023年1月的片子對比，沒有任何進展，其風險如何？還能不能再隨訪？如果風險還說不上大，能再觀察，那么待其發(fā)展會顯示更多良性或惡性的特征，交給時間來回答問題；如果風險已經較大，再觀察隨訪會延誤病情，那么就該更積極的處理。而風險的高低基于兩點：一是看密度純不純，有實性成分的，尤其是實性占比高于25%的風險會增加（因為肺癌診療指南說實性成分不足25%的可以楔形切除，淋巴結甚至都不需要清掃，因為幾乎不會轉移。所以就算真的是腫瘤范疇，只要仍純磨密度或實性成分不大于25%都是相對安全的）；二是隨訪看對比，有無進展。你的結節(jié)顯然因沒有顯著進展的。所以你要我100%定是什么不能定，但肯定目前風險不大，能年度隨訪復查。意見供參考！感悟：結友說當?shù)氐尼t(yī)生告訴他這是早期肺腺癌，只是太小了，所以先隨訪也可以，也有醫(yī)生說是炎性結節(jié)：患者為何發(fā)愁？就是因為專家說這是早期肺癌！肺癌多可怕呀，早期1A1期的也有8%活不到五年。國內數(shù)據(jù)是1期五年生存率75%，下面這張表格就是2022年版國家衛(wèi)健委肺癌診療指南上說的：但你看看它的數(shù)據(jù)來源：全球的是按2017年報道時的數(shù)據(jù)，當時至少已經隨訪五年，那么采納的數(shù)據(jù)是最新提2012年手術時的病例；國內的是綜合分析2000年到2012年的較大規(guī)模的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，當時已經隨訪五年，就算按2012年往前推五年，那最新是2007年手術的病例。我們大部分人對肺磨玻璃結節(jié)的認識與接觸是在2010年前后，國外早點，也是2007年前后。也就是說指南統(tǒng)計的數(shù)據(jù)基本上不包含磨玻璃肺癌！現(xiàn)在套在磨玻璃肺癌上來說治療效果與預后，豈不可笑之極？所以廣大結友呀，現(xiàn)在醫(yī)生說的早期肺癌，若是磨玻璃結節(jié)的已經不同于以往的肺癌，若按理論上指南上來說效果與預后，聽聽就好?？傊?，磨玻璃結節(jié)是肺癌，也惰性，別怕！03月05日110
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影，先消消炎再看有沒有吸收好轉，好轉是炎癥，不好就開刀。這是直到目前仍有許多?？漆t(yī)生秉持的處理原則，但殊不知，仔細的影像辨析已經較十幾、二十年前完全不一樣了，大家對肺部結節(jié)與肺部陰影的影像診斷水平也該與時俱進，并不斷學習、總結，以免像今天這例如此典型的肺癌，即使在某省級醫(yī)院的呼吸內科仍當炎癥治療。在我看來，此例當?shù)睾粑鼉瓤漆t(yī)生建議抗炎治療14天后間隔3個月再復查是極不妥當?shù)?，就算三年前的影像已經是典型肺癌的表現(xiàn)，何況三年來進展明顯。第一次問診：2024年8月簡要病史：病史提供的極簡單，就說支氣管擴張。2024年6月時當?shù)啬呈〖夅t(yī)院的影像報告考慮左下葉背段支氣管擴張伴類結節(jié)狀密度增高影。該省級醫(yī)院呼吸內科給出的意見是抗感染治療2周，三個月后復查胸部CT三維成像。但其實早在2021年4月已經有胸部CT的影像并提示左肺下葉背段占位性病變。當然占位性病變不等于肺癌，支氣管擴張伴感染也是可以這么叫的。影像展示與分析：先來看2021年4月的影像：左下病灶出現(xiàn)，此層面略顯模糊。病灶混合密度，整體輪廓清楚，有明顯胸膜牽拉，邊緣向中間凹陷，說明有一定收縮力。胸膜牽拉明顯而典型，灶內支氣管扭曲變形。灶內支氣管通氣征明顯，整體輪廓與邊界較清。部分邊緣毛糙不平，胸膜牽拉凹陷，灶內密度雜亂不均。邊緣區(qū)域也有收縮力，整體輪廓也較為清楚。右肺也有磨玻璃小結節(jié)。影像考慮：左下這個病灶已經是很典型的浸潤性腺癌影像表現(xiàn)，因為它有以下特征：（1）整體：整體輪廓與邊界較為清楚，沒有衛(wèi)星灶，周圍沒有滲出性的片狀模糊影；（2）密度：混合磨玻璃密度偏實性，灶內密度不夠密實，顯得雜亂不均；（3）灶內：灶內有支氣管通氣征以及支氣管扭曲變形，顯得僵硬；（4）邊緣：邊緣毛糙不平，部分邊緣向中間凹陷，鄰近胸膜有牽拉而且顯示出較強的收縮力，部分層面顯得有淺分葉狀。早年的時候，這種病灶還經驗不太足，但現(xiàn)在見得多了，此灶病灶是典型惡性的，應該是從純磨玻璃發(fā)展來的混合磨玻璃病灶，并繼續(xù)向實性病灶進展的過程當中。再看后續(xù)進展情況：2023年3月時：左下病灶明顯較2021年時更加密實了些，只是灶內仍不完全實性而已，胸膜牽拉仍明顯。右側病灶無顯著進展，但當然也沒有好轉。2024年6月：左下病灶較2023年時的又更實了，范圍的增大不明顯，但密度明顯是增加進展的，胸膜牽拉處仍明顯且典型。右側病灶似乎略有增大，但掃描條析有所區(qū)別，所以也或者是相仿的，反正是次要的病灶，又與主病灶不在同側，先不管。兩灶的對比：我的意見以及交流情況：我說這是典型的浸潤性腺癌了，沒有遠處轉移的話要盡快手術。還問多大？大小的相差對是否手術的建議有影響嗎？分期如何是術后的事。當然主要是21年與24年的報告大小也不一致，甚至24年還報的小一些。21年已經報2.4厘米，24年反而報1.9厘米，難道是小去了？難道不是癌？不會的！測量有誤差，不影響臨床判斷與決策的。我都已經很著急，必是肺癌的還不趕快安排手術。而且認為至少是中分化浸潤性腺癌。這右側的有何要糾結的？看問題要看重點，要趕緊解決主要矛盾。第二次問診：2025年2月簡要病史：結友反饋已經在2024年8月15號進行了手術，左下葉切除。病理證實我之前的判斷：浸潤性腺癌，中分化。大小已經達5厘米！你說之前糾結于2.4還是1.9有何意義？由于有EGFR突變，目前在服用奧悉替尼治療。貼壁型占20%，腺泡型占70%，乳頭狀占10%。緊鄰胸膜未侵犯。還好沒有高危亞型與高危因素，當然如果有高危亞型大概也發(fā)展會更快，不至于能讓其拖了三年仍未見淋巴結轉移，大小也進展不明顯。淋巴結均陰性。存在EGFR突變。我的意見：圓形的是2023年，方形的是2024年術前的。我們先看左側已經手術切除的病灶，對比兩次說不上顯著進展，仍然是混合磨玻璃密度，術后病人也證實仍然有部分貼壁亞型，而且也沒有高亞型、高危因素，當然也沒有淋巴結轉移，個人覺得預后應該還是良好的。只不過是按照大小剛好在5厘米，分期T2B或T3，算2A或2B,當然按照指南是需要術后輔助治療的，存在?EGFR?突變情況下，給予奧西替尼治療是合理的。但是如果按照我自己理解的真早期與偽早期理論，如果事實上并沒有轉移，給予的輔助靶向治療并不能起到實質性的作用；如果是偽早期，那是能夠延長無復發(fā)生存期的，但按照目前靶向治療要的作用，仍然不至于說能夠治愈腫瘤。那么對于對右側病灶會造成什么樣的影響呢？我們要先看右側病灶是不是腫瘤，以及是不是轉移？在左側主病灶沒有高危亞型、沒有高危因素、沒有淋巴結轉移，這樣的情況下已經出現(xiàn)對側肺的轉移，那概率是低的！在目前多原發(fā)肺癌很常見的情況下，尤其是以磨玻璃密度為表現(xiàn)的，我們首先要考慮右側的病灶是它自己長的，是多原發(fā)而非轉移。這時候，最為合理的治療應該是針對右側病灶也是手術切除。但目前給予靶向藥，會不會造成右側病灶吸收消散？這是可能的。但是它會治愈嗎？這應該是不可能的！否則就是靶向藥能夠完全治愈肺癌，顯然目前還不能這么認為。那么靶向治療導致右側病灶的縮小或者吸收，可能影響后續(xù)針對它手術的實施，因為目標或許不見了。當然如果能夠證實，等以后這個病灶再出現(xiàn)并發(fā)展后再予以手術，對預后也是一樣的話，以后再手術當然也可以。是不是這樣呢？目前應該沒有證據(jù)，或者沒有確切的這樣說法。所以如果我來定，我是傾向于先隨訪，等身體恢復不錯，或者右側病灶有所進展，風險增高了，再將右側病灶單孔胸腔鏡下全部切除。靶向藥似乎不吃更加能夠反映機體腫瘤本身的情況。意見供參考！感悟：接手這個病例的問診，給我覺得有些惋惜，因為2021年時已經典型惡性的，硬生生被延誤了3年，現(xiàn)在仍沒有轉移是運氣，若含高危亞型這次手術發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移或擴散出去了的話，那是追悔莫及的。所以醫(yī)生很關鍵！我們胸外科的醫(yī)生、呼吸內科的醫(yī)生以及影像科的醫(yī)生需要不斷學習、總結并反思，要對肺部陰影的認識不斷加深更新，盡量避免誤診，以免對患者造成不可挽回的損失。今天這位結友還是幸運的，手術病理結果未有轉移，但是不是“真早期”呢，這其實仍不能下定論。若是能在2021年就手術，肯定比現(xiàn)在手術更放心。還有說明我們醫(yī)生其實臨床工作仍不夠細致，我發(fā)現(xiàn)門診病歷中說發(fā)現(xiàn)肺部陰影是一年余，其實已經3年了，門診看片時影像科報支氣管擴張伴感染，醫(yī)生有對比過2021年的片子嗎？有自己仔細看過2024年6月的影像嗎？還是只看報告？在大醫(yī)院，醫(yī)生太忙，只看報告不看影像的現(xiàn)象是存在的！02月27日55
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涂俊主治醫(yī)師 南昌大學二附院 胸外科 2024年世界衛(wèi)生組織最新數(shù)據(jù)顯示，肺癌已連續(xù)12年蟬聯(lián)全球癌癥死亡率榜首。在中國，每3分鐘就有一人因肺癌離世，這個潛伏在呼吸間的殺手，正悄然改變著無數(shù)家庭的命運?，F(xiàn)代醫(yī)學的進步，正在為這場無聲的戰(zhàn)爭帶來轉機。一、呼吸系統(tǒng)的致命叛變當肺泡上皮細胞在致癌因素刺激下發(fā)生基因突變，這些本該維持生命氣體交換的“勤務兵”便開啟了瘋狂增殖模式。一個直徑僅1厘米的腫瘤病灶，可能已包含10億個癌細胞。更可怕的是，肺部的豐富血運網(wǎng)絡為癌細胞提供了天然的“高速公路”，使得轉移可能早于臨床癥狀出現(xiàn)。預警信號：①?持續(xù)3周以上的刺激性干咳（占初診癥狀的75%）②?痰中帶血（特征性“銹色痰”）③?聲音嘶?。ê矸瞪窠浭軌海?杵狀指（末端缺氧導致）⑤?非對稱性胸痛（胸膜侵犯）二、現(xiàn)代社會的多重誘因煙草煙霧中的7000余種化學物質構成最致命威脅，吸煙者風險是非吸煙者的15-30倍。但令人警惕的是，近年非吸煙患者比例顯著上升，揭示出其他危險因素：1.環(huán)境暴露：氡氣（建筑石材釋放）、PM2.5（每增加10μg/m3風險升15%）、職業(yè)粉塵（石棉工人風險高5倍）2.基因脆弱性：EGFR、ALK等驅動基因突變（亞洲女性非吸煙腺癌患者突變率達60%）3.慢性炎癥：肺結核瘢痕癌變率2-4%，COPD患者風險增4-6倍三、精準醫(yī)學的三重防線1.預防革命低劑量螺旋CT篩查使早期發(fā)現(xiàn)率提升至70%（胸片僅15%），美國國家肺癌篩查試驗證實可使高危人群死亡率降低20%。新型液體活檢技術通過檢測循環(huán)腫瘤DNA，有望實現(xiàn)“滴血驗癌”。2.治療進化手術機器人：達芬奇系統(tǒng)實現(xiàn)0.5cm微切口精準切除。質子治療：腫瘤局部劑量提升30%且保護正常組織?；虬邢蛩帲簥W希替尼對EGFR突變有效率80%，中位生存期突破38個月。免疫治療：PD-1抑制劑將5年生存率從5%提升至23%。3.康復創(chuàng)新人工智能呼吸訓練系統(tǒng)可個性化重建肺功能，3D打印技術定制氣管支架解決術后狹窄，數(shù)字療法App通過游戲化訓練改善患者生存質量。四、改寫命運的時間窗Ⅰ期肺癌經規(guī)范治療后5年生存率達80%，而Ⅳ期不足5%。這個殘酷的對比警示我們：40歲以上吸煙者、有家族史人群、職業(yè)暴露者，每年一次的CT篩查就是生命保險。戒煙永遠不晚——戒煙10年后肺癌風險可降低50%。最新的臨床研究中，通過多學科診療模式（MDT）和人工智能輔助決策系統(tǒng)，晚期患者中位生存期已延長至29個月。這提示我們：肺癌正從絕癥轉變?yōu)槁圆?。人類與肺癌的較量，本質上是文明發(fā)展與生命保護的博弈。從預防到治療，每個環(huán)節(jié)都需要個人、社會和醫(yī)療系統(tǒng)的協(xié)同作戰(zhàn)。當我們真正理解“每一次呼吸都值得被珍惜”，這場反攻戰(zhàn)就已然看見勝利的曙光。02月25日111
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學科 不管在診斷還是在治療階段，醫(yī)生提及肺癌的時候總要說起淋巴結。為什么淋巴結在肺癌診治過程中具有那么重要的地位呢？1、什么是淋巴結，肺癌為什么會累及淋巴結？淋巴結屬于人體免疫系統(tǒng)的一部分，能夠過濾有害物質，例如能夠引發(fā)感染的細菌或其它病原菌。肺癌可以通過血管擴散癌細胞，也可以通過淋巴管擴散，但通常后者發(fā)生的時間更早。2、肺癌轉移到淋巴結有什么表現(xiàn)？肺癌轉移到淋巴結時很少有外部的信號或癥狀，因為最早出現(xiàn)轉移的淋巴結都在胸腔內，從體表并沒有辦法摸到，不像是腋窩里面的淋巴結，所以只能通過CT檢查來明確。但晚期肺癌患者有可能從頸部看到或摸到腫大的淋巴結。3、出現(xiàn)淋巴結轉移就屬于晚期肺癌了嗎？出現(xiàn)淋巴結轉移的肺癌肯定已經不是最早期的肺癌，但也并不意味著就是晚期，因為淋巴結轉移的位置才是肺癌分期的關鍵點，轉移的淋巴結距離越遠，就說明分期越晚。例如胸部淋巴結轉移大多是可以手術的中期肺癌，而頸部淋巴結轉移就已經屬于無法手術的晚期肺癌。4、CT檢查能確定淋巴結轉移嗎？增強CT能發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結，但有時僅憑淋巴結的大小并無法明確判斷是不是肺癌轉移，這也是CT報告單上通常寫“考慮轉移可能”的原因。5、什么檢查能明確淋巴結轉移？PET-CT在辨別腫大淋巴結是否為肺癌轉移方面更具敏感性，因為它可以通過發(fā)紅發(fā)亮的影像表現(xiàn)來進一步輔助判斷。如果需要非常明確的判斷這個淋巴結有沒有轉移，那么就需要病理來明確，這也是為什么有些患者需要做超聲氣管鏡等活檢的原因。?02月24日33
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劉衛(wèi)新主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 一、肺癌手術到底怎么做？簡單說：肺就像兩片大海綿，負責把氧氣送進血液。如果某塊肺葉長癌了，醫(yī)生會把病變部分切除（就像切爛掉的蘋果塊），同時清掃周圍淋巴結，防止癌細胞擴散。常見三種切法：1.楔形切除：只切帶腫瘤的小塊肺（適合早期小腫瘤）2.肺段或肺葉切除：切掉部分或整個病變肺葉（最常用）3.全肺切除：整個一側肺都拿掉（腫瘤特別大或位置不好時）為啥要挨這一刀？-早期肺癌唯一可能根治的方法-阻止腫瘤繼續(xù)長大壓迫氣管-避免癌細胞隨血液到處跑二、術前準備清單（照著做少遭罪）1.必做檢查套餐-胸部CT：給肺拍3D電影，看清腫瘤位置和大小-PET-CT：全身掃描看有沒有轉移-肺功能測試：吹氣檢查剩余肺夠不夠用-支氣管鏡：從鼻子伸細管進氣管取活檢-抽血全套：重點看凝血功能和腫瘤標志物等2.身體改造計劃-立刻戒煙（術后肺漏氣風險直接減半）-爬樓梯訓練（每天爬3層樓不喘氣算達標）-練吹氣球（買醫(yī)用呼吸訓練器，增強肺活量）-加強營養(yǎng)（雞蛋牛奶魚肉優(yōu)先，少吃辛辣）3.手術前24小時-必要時備皮刮胸毛（從脖子到肚臍都會消毒）-晚12點后禁食禁水-洗澡（別著涼感冒）-心理建設（找術后病友聊聊，比瞎想強）三、手術當天全流程劇透換手術服（內衣內褲全脫，首飾假牙摘干凈）輸液待手術進手術室：躺好→扎留置針→貼心電監(jiān)護→吸氧→麻醉后秒睡術中過程-側臥位消毒-切口約4cm（病人所謂的微創(chuàng)手術）-手術時間1-2小時左右（家人別亂跑）清醒時已經在復蘇室，胸口插著引流管（排血水用），喉嚨可能插過氣管（會有點疼）四、術后闖關指南-身上管子：胸腔引流管×1-2根、尿管、鎮(zhèn)痛泵-關鍵任務：?每小時深呼吸10次（預防肺不張）?忍住疼也要咳嗽（護工會幫忙壓傷口）?腳腕多活動（防血栓）-拔尿管后自主排尿-從清淡飲食到正常飲食-拎著引流瓶下地走（別怕，管子夠長）出院前-拍胸片確認肺復張-領止痛藥（按時吃，別硬扛）五、重點風險早知道1.肺漏氣（10%概率）-表現(xiàn)：引流瓶冒氣泡-應對：多咳嗽+延長帶管時間2.肺炎（抽煙的人更高發(fā)）-預防：加強咳嗽咳痰3.血栓（臥床最危險）-救命動作：活動四肢，只要能動就別偷懶六、出院后生存手冊-吃飯：高蛋白優(yōu)先，忌過飽（剩1/3胃容量）-呼吸：前3月出門戴口罩（防冷空氣刺激）-運動：1個月內別抬手過頭（防傷口裂）-復查：?術后第一個月復查CT及血化驗，看恢復情況?兩年內每3個月做一次CT醫(yī)生大實話1.別信“開胸傷元氣“：現(xiàn)在多用微創(chuàng)（打1-3個洞），出血比剖腹產還少2.咳嗽不會震裂傷口：咳痰比止疼藥更重要3.肺切了還能活嗎？正常的肺會逐漸代償?shù)脑蹅円黄鹋ΓJ過這一關！02月23日75
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陳晉峰主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸外二科 很多肺癌患者在手術后，都會收到一份詳細的病理報告。這份報告里，除了腫瘤的大小、類型等基本信息，還會提到一些“高危因素”。那么，這些高危因素到底是什么？它們真的會影響復發(fā)和生存嗎？今天，我們就來聊聊這個話題。一、什么是高危因素？簡單來說，高危因素就是那些可能讓肺癌復發(fā)或轉移的“危險信號”。手術后，醫(yī)生會通過病理檢查來尋找這些信號。常見的高危因素包括：1.?腫瘤細胞“不安分”比如，腫瘤細胞長得很“野蠻”，分化程度低，或者腫瘤類型比較“兇險”（如微乳頭型或實體型肺腺癌）。這些細胞就像“壞種子”，更容易擴散。2.?腫瘤細胞“跑出去”比如，腫瘤細胞通過血管或淋巴管“跑”出去（脈管侵犯），或者穿過胸膜“逃”到其他地方（胸膜侵犯）。這些情況都意味著腫瘤可能已經“潛伏”到其他部位。3.?腫瘤細胞“跳房子”還有一種情況叫“氣道播散”，腫瘤細胞通過肺泡腔隙“跳”到其他地方。這就像在肺里埋下了“小地雷”，隨時可能引發(fā)新的問題。4.?腫瘤“個頭大”腫瘤越大，復發(fā)的風險越高。因為“壞細胞”越多，就越有可能“漏網(wǎng)”。二、高危因素會影響復發(fā)和生存嗎？答案是：會，而且影響很大！1.?復發(fā)風險更高想象一下，如果腫瘤細胞已經“跑出去”或者“跳出去”，那么手術后復發(fā)的可能性就會大大增加。比如，有脈管侵犯的患者，復發(fā)風險比沒有的患者高很多。2.?生存時間更短研究發(fā)現(xiàn)，有高危因素的患者，生存時間明顯比沒有高危因素的患者短。比如，有胸膜侵犯的患者，總生存率可能比沒有的患者低20%左右。3.?高危因素越多，風險越大如果一個患者有多個高危因素，比如腫瘤細胞“不安分”，還“跑出去”了，那么復發(fā)和轉移的風險就會更高。就像“壞細胞”有了更多“逃跑”的機會。三、有高危因素該怎么辦？看到病理報告上有高危因素，很多患者會很焦慮。但別擔心，醫(yī)生有很多辦法來應對。1.?術后輔助治療如果有高危因素，醫(yī)生可能會建議術后進行輔助治療，比如化療、靶向治療或免疫治療。這些治療可以幫助“清理”那些可能殘留的腫瘤細胞，降低復發(fā)風險。2.?靶向治療的優(yōu)勢如果腫瘤細胞有特定的基因突變（比如EGFR突變），靶向治療是個很好的選擇。它不僅能有效控制復發(fā)，副作用也比化療小很多。3.?更密切的隨訪對于有高危因素的患者，醫(yī)生會建議更頻繁地復查，比如每3個月做一次CT檢查。這樣可以早發(fā)現(xiàn)、早治療復發(fā)或轉移。四、沒有高危因素就“高枕無憂”了嗎？也不一定。雖然沒有高危因素的患者復發(fā)風險較低，但并不意味著完全沒有復發(fā)的可能。所以，術后定期隨訪還是很重要的。五、總結高危因素就像腫瘤的“危險信號”，雖然聽起來很嚇人，但它們也提醒醫(yī)生和患者需要更積極地應對。如果病理報告上有高危因素，不要害怕，及時和醫(yī)生溝通，制定合適的治療和隨訪計劃。記住，科學的治療和積極的心態(tài)，才是戰(zhàn)勝肺癌的關鍵。希望這篇文章能幫助大家更好地理解高危因素，也希望每一位患者都能順利康復！02月19日198
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺肉瘤樣癌是一種罕見的肺癌亞型，屬于非小細胞肺癌的一種。其特點在于腫瘤細胞在形態(tài)和結構上存在明顯的變異性，含有肉瘤樣成分，且腫瘤分化程度低，惡性程度高，發(fā)展快，治愈的可能性非常小。以下是對肺肉瘤樣癌的詳細解析：一、定義與分類定義：肺肉瘤樣癌是一種含有肉瘤樣成分的低分化非小細胞癌，是肺癌的一種少見類型。分類：根據(jù)其細胞形態(tài)和結構特征，肺肉瘤樣癌可分為多形性癌、梭形細胞癌、巨細胞癌和癌肉瘤等類型。二、病因與危險因素病因：目前肺肉瘤樣癌的發(fā)病原因和機制尚不明確，但可能與吸煙、長期接觸苯及甲醛等化學物質有關。危險因素：長期吸煙的老年男性是肺肉瘤樣癌的高發(fā)人群，此外，有長期化學物質接觸史的人群也面臨較高的風險。三、臨床表現(xiàn)肺肉瘤樣癌的臨床癥狀通常與其他類型的肺癌相似，包括咳嗽、咳血、氣促、胸痛等。隨著病情的進展，患者還可能出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、體重下降、消瘦等癥狀。晚期患者可能出現(xiàn)腫瘤轉移至其他器官的癥狀，如腦轉移引起的頭痛、嘔吐等。四、診斷方法影像學檢查：如X線胸片、CT掃描等，可顯示肺部腫塊及其周圍組織的改變。病理學檢查：通過活檢或手術切除標本進行病理分析，是確診肺肉瘤樣癌的金標準?；驒z測：對于晚期或無法手術的患者，基因檢測有助于發(fā)現(xiàn)潛在的靶向治療靶點，提高治療效果。五、治療方法手術治療：對于早期肺肉瘤樣癌患者，手術切除是首選的治療方法。術后需根據(jù)病理結果決定是否需要輔助放化療。放化療：對于中晚期患者或術后復發(fā)患者，放化療是重要的治療手段。然而，由于肺肉瘤樣癌對放化療的敏感性相對較低，治療效果可能有限，放射性粒子植入具有局部劑量高、副作用小等優(yōu)勢，對于肺肉瘤樣癌有較好的治療效果。靶向治療：對于存在特定基因突變的患者，靶向治療可能是一種有效的治療選擇。免疫治療：近年來免疫治療在肺癌治療中取得了顯著進展，對于部分肺肉瘤樣癌患者也可能具有一定的療效。六、預后與隨訪預后：肺肉瘤樣癌的預后通常較差，早期發(fā)現(xiàn)并及時治療有助于提高生存率。然而，由于其惡性程度高且易復發(fā)轉移，整體預后仍不理想。隨訪：治療后需要密切隨訪以監(jiān)測病情變化。定期進行影像學檢查、腫瘤標志物檢測等有助于及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉移灶并采取相應的治療措施。肺肉瘤樣癌是一種罕見的肺癌亞型，其診斷和治療具有一定的挑戰(zhàn)性。對于患者而言，早期發(fā)現(xiàn)、及時就診并接受規(guī)范治療是提高生存率的關鍵。同時，加強健康教育、提高公眾對肺癌的認識也是預防肺癌發(fā)生的重要措施之一。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/0fBm5mSYSX_8qMbpukkuYg02月18日150
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 肺混合膜玻璃結節(jié)病理是原位癌，不是說混膜都是原位。 不是說混膜都是微緊潤起步嗎？ 有實性成分的原位癌預后怎么樣？嗯，是這樣的。 您說的這句話其實是蠻有道理的，但實際上，嗯，這個混膜當中的實性成分，它不一定是真實的浸潤性成分，它有可能是。 纖維罩就是它本質上是呃膜玻璃成分當中的纖維增生，那如果是纖維增生的話，它不是腫瘤，所以它可以不是微機輪起步，這樣的情況呢，以前我們也是這樣認為的說呃，但凡有實性成分呢，肯定是微起步，那前提是認為我們認為這個病灶里的實性成分是腫瘤成分，但實際上如果病灶里的實應成分不是腫瘤成分，而是纖維增生成分的時候。 即使這樣的混磨，它也可以是原味。所以。 就是這樣來解答，那么一般來說這種有食性成分的原位預后怎么樣？預后也是治愈，為什么呢？因為預后取決于什么，愈后只取決于這個病理分型是最核心的，同時再看影像，那像您這樣的一個情況，肯定是以病理為。 更重要的一個參考，所以實際上是治愈63歲21年沒發(fā)現(xiàn)姐姐25年。02月16日10
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