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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：前言：肺實(shí)性結(jié)節(jié)大家就是怕惡性，隨訪隨訪延誤病情，但馬上開刀又怕切了良性不劃算。所以經(jīng)常有許多結(jié)友對(duì)于肺實(shí)性結(jié)節(jié)很是糾結(jié)，也很焦慮。但我想，當(dāng)良惡性無法斷定時(shí)，隨訪有沒有進(jìn)展是最為重要的判斷良惡性的依據(jù)，如果隨訪進(jìn)展不明顯，那真惡性，也至少能說明惡性程度不高。當(dāng)然影像上要細(xì)看，注重細(xì)節(jié)分析，盡量能做到更準(zhǔn)確些的判斷。今天分享的這位結(jié)友，就是實(shí)性結(jié)節(jié)，2023年6月曾經(jīng)向我問診過，此次又復(fù)查了，報(bào)告上寫的有所不一樣，所以又糾結(jié)了。我們來看看。病史信息：葉主任您好！約半年前咨詢過您，您的意見回復(fù)見附件，這次求您幫我媽媽診斷性質(zhì)，這次報(bào)告對(duì)比之前有些變化，謝謝！女58歲無遺傳家族史，無粉塵，經(jīng)常有胸悶氣短心跳加速等癥狀。結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)史：第一次2023年1月陽后體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)(不是薄層ct)，說結(jié)節(jié)小，沒有標(biāo)明結(jié)節(jié)大小。第二次ct是在2023年3月在廣州復(fù)查，顯示大小7mm實(shí)性結(jié)節(jié)淺分葉，右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉下舌段階段性不張，后吃了半個(gè)月的莫西沙星，4月10日抽血做了腫瘤標(biāo)記物，NSE是18.35稍高一點(diǎn)。第三次2023年7月在廣州再次復(fù)查，實(shí)性7mm淺分葉，與上一次的（2023.3月）結(jié)果相仿，又做了一次腫瘤標(biāo)記物，NSE是17.56，NSE稍高一點(diǎn)第四次（最近一次）2024.1.4在廣州復(fù)查增強(qiáng)CT，對(duì)比2023-07CT:右肺上葉前段見一實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑約7mm，邊緣呈淺分葉狀，周圍見短毛刺，較前相仿；增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。左肺上葉尖后段新發(fā)小結(jié)節(jié)，直徑約3mm，邊界清；雙肺下葉胸膜下新發(fā)磨玻璃密影，邊界欠清；雙側(cè)胸膜局部突起。右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉下舌段見條片影，較前相仿；余雙側(cè)肺野清晰，未見異常密度影，雙肺支氣管血管束走行分布自然。氣管、支氣管通暢，管壁光滑，未見狹窄、擴(kuò)張或受壓改變。雙側(cè)肺門無增大，縱隔未見占位性病變，也無淋巴結(jié)腫大。心臟大小形態(tài)正常。胸廓形態(tài)正常，胸壁無異常改變，胸腔未見積液。雙側(cè)腋窩未見腫大的淋巴結(jié)。所見之肋骨、胸椎未見明確骨質(zhì)破壞。本次也做了腫瘤標(biāo)記物，各項(xiàng)指標(biāo)正常。請(qǐng)主任幫忙判斷現(xiàn)在是什么情況，為什么會(huì)新發(fā)結(jié)節(jié)呢？1：結(jié)節(jié)性質(zhì)？請(qǐng)主任指示下一步應(yīng)該怎樣做？如果需要手術(shù)是越快越好（可以等到年后嗎）還是可以繼續(xù)觀察（擇期手術(shù)）求主任告訴期限，手術(shù)要把左邊的結(jié)節(jié)一次性帶掉嗎？2：左肺新增結(jié)節(jié)性質(zhì)是怎樣的？新發(fā)磨玻璃密影，邊界欠清；雙側(cè)胸膜局部突起這些是什么情況？是炎癥還是轉(zhuǎn)移了？磨玻璃密影是什么意思？是結(jié)節(jié)么？需要怎樣對(duì)待？3：如果是不好的結(jié)節(jié)，預(yù)后怎么樣？請(qǐng)主任指示謝謝！影像展示與分析：我們先看2023年3月份的影像以及2023年問診時(shí)我的回復(fù)意見：再看2024年1月復(fù)查時(shí)的影像：病灶出現(xiàn)，實(shí)性密度，與血管較近。病灶邊緣平直，缺乏膨脹性。病類類四邊形，各邊均平直，沒有膨脹性，而且邊緣光滑，沒有毛刺或棘突。病灶內(nèi)部密度稍低于周邊區(qū)域，感覺邊緣一圈密度顯得更高。表面淺分葉，中間密度略低?？床怀雠蛎浶?。中間點(diǎn)狀密度偏低。與血管關(guān)系近，但血管無異常增粗。病灶邊緣部分，血管沒有任何形態(tài)改變或走行改變?？v隔窗無鈣化。增強(qiáng)后縱隔窗見病灶內(nèi)部密度明顯低于周邊區(qū)域。冠狀位也是內(nèi)部密度偏低點(diǎn)的。冠狀位局部放大后更較清楚顯示灶內(nèi)偏低密度。矢狀位見病灶內(nèi)部密度稍低于周邊區(qū)域。局部放大后更清楚顯示病灶中間的偏低密度以及外圍一圈密度顯得高些，并略有強(qiáng)化。AI診斷報(bào)告示實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約7毫米。我的回復(fù)：近年呼吸道感染多發(fā)，檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，如果是慢性炎、纖維增生、膠原結(jié)節(jié)等均實(shí)屬正常，過小的結(jié)節(jié)一是看不出影像特征，二是也不可能切下來化驗(yàn)證實(shí)。所以不需要管它到底是什么，因?yàn)椴率巧恫⒉荒芙鉀Q問題，也無助于確診，只要知道有小結(jié)節(jié)，能再隨訪復(fù)查就好了。對(duì)于右上葉主病灶，我對(duì)于了2023年3月的與2024年1月的說不上有明顯變化，總體感覺像肉芽腫性炎，仍基于：1、隨訪進(jìn)展不明顯；2、邊緣相對(duì)光滑平直，沒有膨脹性；3、血管鄰近但未影響侵犯或?qū)е卵茏咝挟惓＃矡o異常增粗或與病灶融合；4、病灶內(nèi)部密度略低于周邊區(qū)域，這種表現(xiàn)容易是肉芽腫性炎，中間是干酪樣壞死的關(guān)系；5、沒有毛刺征，也無磨玻璃成分。我的想法仍是半年復(fù)查，其實(shí)一年也不定有關(guān)系，但考慮到思想上畢竟有一定壓力，繼續(xù)半年復(fù)查到3整年，都穩(wěn)定再改年度復(fù)查。意見供參考！感悟：肺結(jié)節(jié)定要單憑影像確診什么性質(zhì)，再總結(jié)再積累經(jīng)驗(yàn)也做不到百分之百，所以我很早之前就強(qiáng)調(diào)，從風(fēng)險(xiǎn)高低角度考慮問題、從手術(shù)與隨訪相比，對(duì)機(jī)體的利弊權(quán)衡角度看待問題。像此例主病灶隨訪1年許幾乎無進(jìn)展，影像上也說不上有典型的惡性特征，反而多種征象用良性肉芽腫性炎可以來解釋，那么就再隨訪下又何妨？當(dāng)然定要明確，穿刺、PET或手術(shù)也可考慮，畢竟真選擇手術(shù)，也定位后能楔形切除，但切出來是肉芽腫也不覺得虧，那就可以。2024年01月16日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津60歲的男士，前段時(shí)間出現(xiàn)了腿疼的癥狀。開始他并沒有在意，但腿疼逐漸加重。他到附近的診所用各種方法來治療腿疼，包括按摩針灸等等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方式，但效果都不盡如人意。附近診所看起來對(duì)他的腿疼治療不好了，于是他到醫(yī)院來檢查。接診的醫(yī)生給他進(jìn)行了全面的檢查，右肺上葉發(fā)現(xiàn)有一個(gè)直徑兩厘米的結(jié)節(jié)，看起來有惡性的可能，接著又給安排做了PET-CT，出來結(jié)果他找我看。從PET-CT來看，右肺上葉這個(gè)結(jié)節(jié)考慮惡性的可能性比較大，身體多處骨骼都有問題，考慮多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，肺門淋巴結(jié)和腹部也考慮有轉(zhuǎn)移。從臨床角度看，首先考慮肺癌伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。需要穿刺取病理明確診斷，后續(xù)用藥物治療。家屬很難接受，只是前段時(shí)間腿疼，怎么竟然是肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移這么嚴(yán)重的病呢？由此我們可以知道，有些肺癌首發(fā)癥狀未必是在胸部，而是轉(zhuǎn)移灶的位置先出現(xiàn)癥狀，這時(shí)候有可能會(huì)誤導(dǎo)我們，想不到實(shí)際上是肺癌轉(zhuǎn)移過來的病。2024年01月15日115
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)如果考慮惡性，有些不一定是原發(fā)肺癌，有些是其他部位的癌癥轉(zhuǎn)移到肺里的，也就是轉(zhuǎn)移癌。有一位肺結(jié)節(jié)患者的家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，他父親今年六十歲，前段時(shí)間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子發(fā)現(xiàn)了肺部有多發(fā)結(jié)節(jié)。他父親之前做過腎癌的手術(shù)，肺里的結(jié)節(jié)都是實(shí)性的，所以考慮有沒有腎癌轉(zhuǎn)移過來的可能。接下來，當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)生給安排做了肺結(jié)節(jié)穿刺取活檢，病理證實(shí)就是腎癌肺轉(zhuǎn)移。家屬咨詢我后面治療方案，同時(shí)也提出來自己的疑問，那就是為什么腎癌肺轉(zhuǎn)移，為什么沒有尿血？對(duì)于肺部轉(zhuǎn)移癌來說，原發(fā)病灶不一定存在復(fù)發(fā)，有些原發(fā)病灶部位干干凈凈的，沒有復(fù)發(fā)，既然沒有復(fù)發(fā)，就不會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。比如這位患者，只是發(fā)現(xiàn)了腎癌肺轉(zhuǎn)移，而之前腎癌手術(shù)部位恢復(fù)很好，自然就不會(huì)出現(xiàn)尿血了。2024年01月14日118
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王琦主任醫(yī)師 北京市朝陽區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合門診 肺癌的5個(gè)早期癥狀肺癌早期癥狀容易被忽視，如果能早發(fā)現(xiàn)這些癥狀，早期診斷、治療，可以在抗癌過程中占得先機(jī)。肺癌的先兆癥狀主要有以下幾點(diǎn)：1、咳嗽咳嗽一般是肺癌的首發(fā)癥狀，極易被忽視。肺癌咳嗽多為干咳，痰少而粘稠。如果既往沒有咳嗽的病史，出現(xiàn)無誘因咳嗽，咳嗽2~3周不愈的情況，請(qǐng)警惕并及時(shí)就診。2、咯血和血痰咯血和血痰也是首發(fā)癥狀之一，表現(xiàn)為間斷反復(fù)少量血痰，色鮮紅，偶見大咯血。40歲以上，既往無咯血，突然出現(xiàn)難以解釋的血痰者，務(wù)必引起重視并及早就診。3、胸痛肺癌引起的胸痛一般表現(xiàn)為痛無定處，胸痛劇、痛無暫緩，可伴有不定時(shí)的胸悶、壓迫感，可牽連至肩背、上肢。如果出現(xiàn)胸痛，排除心臟疾患后，請(qǐng)警惕是否為肺癌征兆。4、氣短如果腫瘤生在氣管邊，可能會(huì)壓迫氣道，引起氣短、氣促。這一征兆較為危險(xiǎn)，必須引起重視。5、發(fā)熱肺癌的發(fā)熱有多種形式，發(fā)熱惡寒、不惡寒、壯熱、潮熱、微熱等均可出現(xiàn)。如果出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱務(wù)必引起警惕。2024年01月13日94
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，我是胸外科吳慶俊醫(yī)生。 今天分享的病例是一個(gè)中年男性，他在甲流發(fā)燒之后呢，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診做CT，發(fā)現(xiàn)在左肺的上下葉之間長了一個(gè)腫塊，最大徑三公分，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予他正規(guī)的抗生素抗炎治療之后呢，再復(fù)查CT，一個(gè)月以后，這個(gè)病變并沒有縮小，也沒有消失。 進(jìn)而他又做了一個(gè)pad CT提示肺癌的可能性大，因此病人非常緊張，到我們這里來尋求手術(shù)。術(shù)前的CT也提示這個(gè)病變還是在三公分，有分葉，有毛刺。 跟胸膜面有較寬廣的肌底接觸。 這些征象呢，都是常見的肺惡性腫瘤的征象，但術(shù)前也跟病人和家屬講清楚了，沒有手術(shù)病理之前不可以做任何確診，也就是說理論上還是有良性可能的。 但是病人依然強(qiáng)烈要求手術(shù)，畢竟對(duì)他來講，這就像一個(gè)不定時(shí)炸彈一樣，也許是，也許不是，但萬一是腫瘤沒做，他擔(dān)心擴(kuò)散，擔(dān)心轉(zhuǎn)移，因此最終我們還是給他做了一個(gè)局部的切除。 術(shù)后的病理證實(shí)這是一個(gè)炎性假瘤，也就是在肺炎之后，局部的纖維增生形成的一個(gè)瘤狀結(jié)構(gòu)。 這種瘤狀結(jié)構(gòu)是很難用消炎藥消除掉的，因此會(huì)長期存在，困擾病人。 但這也反過來說明，任何影像的圖像也好，報(bào)告也好，都只能作為診斷的參考依據(jù)，并不能作為2023年12月20日130
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌的發(fā)病率和死亡率位居惡性腫瘤的前列，不光國內(nèi)這樣，國外也是如此。發(fā)病率有時(shí)我們不好控制，但死亡率我們還是有辦法控制的。如果能在肺癌的早期階段，也就是肺結(jié)節(jié)階段及時(shí)的做手術(shù)切除，那治療效果是非常好的，有些早期結(jié)節(jié)性肺癌甚至可以達(dá)到治愈的效果。有一位40多歲的男士，最近到了復(fù)查肺結(jié)節(jié)的時(shí)候，他找我開檢查的CT，同時(shí)也聊到了關(guān)于肺癌的一些話題。他說我一般早期肺癌會(huì)有哪些癥狀？這個(gè)問題很多朋友問過我，也很容易理解，如果自己身上出現(xiàn)了早期肺癌的癥狀，那就到醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)早期肺癌及早的治療，這是大家最簡單的想法。但早期肺癌想的和大家是完全不一樣的，對(duì)于很早期的肺癌，大多數(shù)患者是沒有任何癥狀的，這也是肺癌可怕之處。大家的身體沒有那么靈敏，很多時(shí)候長了肺癌，自己是沒有任何感覺的。2023年12月04日233
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺磨玻璃結(jié)節(jié)拍CT從無到有如果間隔時(shí)間很短，惡性的概率高嗎？會(huì)是肺癌么？有一位家住天津不到50歲的女士帶著片子過來找我看病，她前幾天到杭州出差，因?yàn)榘l(fā)燒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍了個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。她上網(wǎng)了解了一下，看到的信息都是說肺磨玻璃結(jié)節(jié)不好，這給她帶來了一些心理壓力。我看到她在杭州拍的片子，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)很小，直徑四毫米，可以觀察，從形態(tài)看，我覺得良性的可能性還是比較大的。她說三個(gè)月前曾經(jīng)在我們醫(yī)院拍過一次胸部CT，但當(dāng)時(shí)沒有提到肺里有結(jié)節(jié)。我登錄系統(tǒng)，調(diào)出了她三個(gè)月之前的CT，當(dāng)時(shí)確實(shí)肺里沒有這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，這更加說明了這個(gè)結(jié)節(jié)是炎癥可能性大的結(jié)論。肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果間隔很短的時(shí)間拍CT，從完全沒有到要長出來，一般這樣的結(jié)節(jié)炎癥性的比較多，惡性的非常少，因?yàn)殚L得太快的肺磨玻璃結(jié)節(jié)基本都是炎癥性的。2023年11月23日181
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 憋氣是心肺部疾病常見的癥狀之一，一般很小的肺結(jié)節(jié)是不會(huì)引起憋氣的，如果患者覺得憋氣比較嚴(yán)重，需要進(jìn)一步的檢查。有一位60歲的女士，在家人的陪伴下過來找我看病。她說這段時(shí)間感覺明顯憋氣，我問她近期有沒有拍過胸部CT？她說沒有，上次拍CT還是在一年前的時(shí)候，當(dāng)時(shí)CT里沒有什么問題。我說這樣吧，我先給您安排做個(gè)胸部CT看一看，如果肺里沒有問題，可以再排查一下心臟的事兒。等胸部CT回來一看，在她的左肺有一個(gè)直徑四厘米腫瘤，同時(shí)還伴有胸腔積液，雙肺還有多發(fā)的結(jié)節(jié)。首先考慮肺癌伴肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，胸膜種植轉(zhuǎn)移，惡性胸腔積液，她現(xiàn)在的憋氣癥狀和肺里的病變是有關(guān)系的。需要住院進(jìn)一步檢查，明確病理后藥物治療。她家里人也沒有想到，就是一個(gè)憋氣癥狀，竟然臨床考慮晚期肺癌。2023年11月20日55
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 有個(gè)朋友在后臺(tái)問說鄭主任，請(qǐng)問一下。 什么叫做中央型的肺癌，那么中央型的肺癌又有哪些癥狀啊，我們跟大家說一下啊，其實(shí)我們肺部呢，就跟枝丫是一樣的啊，枝丫是一樣，這個(gè)樹啊跟樹是一樣。 那么這個(gè)豎呢，它會(huì)這個(gè)中間氣管，然后分為左右組織氣管，然后左右組織氣管以后又分成啊這個(gè)這個(gè)舉例子，左邊分為上葉跟下葉，右邊分為上葉，中葉，下葉啊幾個(gè)不同的支氣管，那么一般來說呢，我們中央中央型的肺癌一般指什么？你長在主支氣管上面啊，最多呢，你到了葉支氣管啊，那么在遠(yuǎn)端呢，一般就不太適合了啊，一般就不太適合，那么我們跟中央型肺癌相對(duì)應(yīng)的是哪些呢？是周圍型肺癌。 啊，跟周圍性肺炎啊。 為什么我們要專門拎出來講這個(gè)中央，就是因?yàn)樗奈恢煤芴厥?，它特別靠中央，我就舉個(gè)最簡單的例子，你就不要去想什么這個(gè)氣管，那個(gè)氣管，它特別靠中央，它血管血管靠中央，氣管氣管靠中央，所有的東西它都靠中央，那么它就有相對(duì)外周來說更多的一個(gè)典型診斷，首先第一個(gè)肺癌有一個(gè)癥狀啊。 在中央很多見。那就是唐中代學(xué)。 很多周圍性的肺癌，你看那很多周圍性肺癌，它沒有痰中帶血的，為什么中央性肺癌會(huì)有痰中帶血，因?yàn)橹醒胄缘姆伟?/a>2023年11月19日36
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林元為主治醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科 肺癌都是“拖”出來的，出現(xiàn)這4類表現(xiàn)，可能是身體在患有肺癌后發(fā)出的求救信號(hào)一、咳嗽：咳嗽一般是肺癌的主要癥狀，但是它很容易被忽視，因?yàn)槠綍r(shí)其他疾病也經(jīng)常會(huì)引起一些咳嗽，但是肺癌的咳嗽主要的特點(diǎn)是陣發(fā)性的、刺激性的，而且嗆咳非常刺激的，有控制不住和咳不干凈的感覺，一般沒有痰或者只有少量白色泡沫痰，嚴(yán)重的時(shí)候出現(xiàn)痰中帶血、咯血等情況，這些癥狀出現(xiàn)2-3周以上，無好轉(zhuǎn)要及時(shí)到醫(yī)院就診檢查排除肺癌可能二、疼痛：多數(shù)肺癌患者會(huì)出現(xiàn)胸痛、肩膀疼痛、手臂痛以及背部疼痛等，特別是咳嗽和氣短的時(shí)候疼痛加劇。要警惕肺癌發(fā)生。三、聲音嘶?。喝绻蝗怀霈F(xiàn)聲音嘶啞，早上起來是出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、頭暈等，不管癥狀持續(xù)時(shí)間長短都要及時(shí)就醫(yī)早排除肺癌可能四、發(fā)熱：肺癌的發(fā)熱有多種形式。如果出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，特別是有肺癌危險(xiǎn)因素的患者要警惕肺癌的發(fā)生附肺癌的危險(xiǎn)因素1.年齡≥40歲2.吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），戒煙時(shí)間＜15年；3.有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（從事與石棉、鈹、鈾、氡相關(guān)職業(yè)）；4.肺部慢性疾病，包括慢性阻塞性肺病，肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化等；5.個(gè)人以前得過惡性腫瘤或有家族中有人得過肺癌2023年11月18日252
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肺癌相關(guān)科普號(hào)
徐建南醫(yī)生的科普號(hào)
徐建南 醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
心胸外科
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魏小平醫(yī)生的科普號(hào)
魏小平 副主任醫(yī)師
蘭州大學(xué)第二醫(yī)院
胸外科
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余雯醫(yī)生的科普號(hào)
余雯 主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
放療科
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