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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 我多年形成的習慣，一早起來要看看有沒有患者給我留言咨詢?？吹接幸晃晃业姆劢z朋友在凌晨給我發(fā)來私信，他說在一年半之前做的肺癌手術，肺癌位于左肺上葉，分期是1A1期。這個月復查，發(fā)現(xiàn)在右肺下葉出現(xiàn)了少許磨玻璃影，他想咨詢我這種情況是不是復發(fā)和轉移？我并沒有看到他提交過來的具體片子和報告，只是從他的文字描述來分析。給我的感覺，他這次又被建議新發(fā)了燒血我不離，也許和炎癥有關，并不考慮轉移和復發(fā)，可以先觀察一下，比如幾個月之后再復查CT，看一看這些影像的變化。當然最好是把清晰的電子圖像發(fā)給醫(yī)生看，這樣分析的會更加具體。這位朋友的心情我是非常理解的，肺癌術后拿到復查報告的時候，大家都會認真的閱讀，發(fā)現(xiàn)肺里邊有新發(fā)的問題，首先會想到是不是自己的癌癥復發(fā)和轉移來，這需要具體問題具體分析，但這位患者的情況我覺得不像。2024年09月24日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士前段時間在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結節(jié)。他的家屬讓我看過片子，我覺得這個肺結節(jié)惡性的可能性還是比較大的。可以直接住院，經過系統(tǒng)檢查爭取手術。如果考慮到是首次發(fā)現(xiàn)，之前沒有經過抗炎治療，先抗炎一段時間再復查，然后根據(jù)復查的結果決定是否手術，也是可以的。家屬問我肺結節(jié)做手術前需要做胸部增強CT么？還需要什么檢查？有些肺結節(jié)術前是需要做胸部增強CT的，術前系統(tǒng)檢查并不只是胸部增強CT一項檢查，而是包括這個檢查在內，有一系列的檢查。我特別提醒大家，肺結節(jié)手術前的胸部增強CT，不是您隨便找個醫(yī)院做就可以了，而是要到打算進行手術的醫(yī)院，住院后聽醫(yī)生的安排才可以。這樣，醫(yī)生才可以在電腦系統(tǒng)里看到具體的肺結節(jié)形態(tài)，做出手術切除的詳盡計劃，其他醫(yī)院的增強CT起不到這樣的作用。2024年09月23日87
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士發(fā)現(xiàn)在體檢報告里寫著肺部有一個磨玻璃結節(jié)，這讓他有些擔心。他帶著資料過來找我看病，想聽聽我的診療意見。從體檢報告來看，他的肺磨玻璃結節(jié)直徑很小，可以一年后再次復查。他回家后給我留言，問我需要驗血化驗七項么？我回答他說不需要，如果需要，就告訴他了，沒有必要不說出來。這位朋友說的七項，全稱叫肺癌七項抗體檢測，這個檢查的初衷是好的，就是肺里面發(fā)現(xiàn)了結節(jié)，抽血化驗一下肺癌七項抗體。如果抗體陰性，說明這個肺結節(jié)是良性的，可以繼續(xù)觀察。如果抗體是陽性的，說明這個肺結節(jié)是惡性的，就需要手術切除。但就臨床工作實際而言，這個檢查并沒有像想象中那么準，對于比較小的肺磨玻璃結節(jié)而言，不管這個檢查是陽性還是陰性，如果直徑沒有到手術切除的條件，都是采用隨訪的方式，就沒有必要做這個檢查。2024年09月21日193
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士，前段時間在我這里住院做的肺磨玻璃結節(jié)手術。這兩天，她復印病歷，看到了自己的病理結果。她給我留言，問我病理報告里面寫的自己是微浸潤癌，是肺腺癌還是其他類型的肺癌？這位患者的病理報告上面寫的是微浸潤肺腺癌，大家可能會問，平時多見的肺癌有肺腺癌，肺鱗癌還有小細胞肺癌。那么，肺磨玻璃結節(jié)如果是微浸潤癌的話，有沒有可能是微浸潤肺鱗癌或者微浸潤小細胞癌呢？這個問題之前還真有患者朋友問題問起過我，臨床上肺磨玻璃結節(jié)如果是早早期肺癌，會報微浸潤肺腺癌，但沒有微浸潤肺鱗癌或者微浸潤小細胞肺癌的說法。在肺癌的國際分類上，大家也可以看到，只有腺癌有微浸潤這個階段，其他的肺癌都沒有微浸潤癌這個階段。2024年09月20日107
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位男士因為在當?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)了肺結節(jié)到天津找我治療，最終他的肺結節(jié)診斷為肺腺癌。在關于后續(xù)治療的問題上，我們談到了基因檢測。大家知道肺腺癌做基因檢測的主要目的，一是為了比對下靶向藥，二是想看能不能單獨用免疫治療。他問我說如果別的部位也得了癌癥，現(xiàn)在做基因配型能不能用得上？這個問題不止他一個人向我提出來過，很多患者和家屬都向我問過。那就是一個部位，比如說肺癌做了基因檢測，也對上了靶向藥，后來其他部位也得了癌癥，比如說腎癌或者腸癌等等，那能不能用肺癌的這份基因檢測結果來指導其他部位癌癥的治療藥物選擇？我不知道其他的同行對這個問題有什么樣的觀點，我個人的經驗是，肺癌做了基因檢測對上或者對不上靶向藥，其他部位又得了癌癥，是不能用這份報告來選擇藥物的，也就是說，現(xiàn)在做基因檢測，主要是指導肺癌用藥的。2024年09月19日38
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傅鋼澤副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放射影像中心 根據(jù)肺GGN內是否含有實性成分，分為純磨玻璃結節(jié)（pureGGN，pGGN）、部分實性結節(jié)（part?solidnodule，PSN或mixedGGN，mGGN）和實性結節(jié)，而pGGN及mGGN又稱為亞實性結節(jié)（sub?solidnodule，SSN）。肺GGN常被認為可能是癌前病變或早期肺癌的征象，而GGN樣肺癌?（GGNlikelungcancer，GGN?LC）具有“惰性”發(fā)展和極少淋巴結或遠處轉移等特點，預后良好，因此這類肺癌不同于“傳統(tǒng)意義”上的早期肺，應該是肺癌中的特殊亞型。GGN樣肺癌的病理類型為肺腺癌相關的組織亞型，可涉及從肺泡上皮不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）到原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS），到微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA），再到浸潤性腺癌（invasiveadenocarcinoma，IAC）等多個腺癌演進階段。多發(fā)GGN一般是指肺內同時存在2個及2個以上最大徑≤30mm的GGN病灶，占基線篩查GGN的22%-48.5%。主病灶是指影像學上多發(fā)GGN中長徑最大或實性成分占比（consolidation/tumorratio，CTR）最高或提示惡性征象最高的病灶。建議有條件的醫(yī)療機構使用64排及以上多排螺旋CT，強調薄層HRCT掃描、靶掃描或靶重建，不需要注射對比劑，建議≤1mm薄層重建；如掃描層厚≥1mm，重建間隔選擇準直層厚的50%~80%隨訪中未發(fā)生變化的結節(jié)惡性可能性較低，建議采取降級策略（較相同直徑大小的初次篩查檢出結節(jié)隨訪周期更長的隨訪策略）；隨訪中出現(xiàn)新發(fā)結節(jié)或結節(jié)增長或實性成分增加，高度疑似惡性，建議采取升級策略（較相同直徑大小的初次篩查檢出結節(jié)隨訪周期更短的隨訪策略）。1.pGGN：（1）最大徑<8mm者每年復查1次CT；（2）pGGN最大徑8~14?mm者每半年復查1次CT；（3）最大徑≥15?mm者應在3個月復查1次CT。pGGN在5年的隨訪過程中約13%~23%會有所增長。2.mGGN：（1）最大徑<6mm者每年復查1次CT；（2）最大徑>6mm、實性成分<5mm或CTR<25%者6個月復查1次CT；（3）最大徑>6mm、實性部分≥5mm或CTR?≥25%者應在3個月復查1次CT。mGGN在5年的隨訪過程中約48%~55%會有所增長。如果有主病灶，推薦首次檢查后1~3個月再行CT隨訪；如果病變持續(xù)存在，進行至少3年的隨訪，一般推薦5年，或者推薦活檢或外科治療，尤其是對內部實性成分直徑>5mm的病灶。如果沒有主病灶，即結節(jié)均為直徑>5mm且<10?mm的pGGN，或者實性成分<5mm的mGGN，推薦首次檢查后1~3個月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3年內每年1次CT隨訪，一般推薦5年；如果發(fā)現(xiàn)病灶變化，應調整隨訪周期。隨訪過程中GGN增長和實性成分變化是核心指標；在隨訪過程中出現(xiàn)如下情況多考慮為惡性：（1）病灶最大徑增長，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；（2）pGGN病灶穩(wěn)定或增長，并出現(xiàn)實性成分；（3）mGGN病灶穩(wěn)定，但實性成分增加；（4）出現(xiàn)其他惡性征象，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管集束征或血管在結節(jié)內扭曲擴張及囊腔型等征象。1.增強CT：pGGN原則上不建議做增強CT掃描，但是最大徑超過8mm的實性結節(jié)或實性成分≥5mm的mGGN以及與肺血管關系密切或者懷疑淋巴結轉移者建議行常規(guī)劑量增強薄層CT檢查明確結節(jié)性質［48］。2.PET?CT：PET?CT對GGN病灶的診斷價值有限。（1）pGGN：無論大小均不推薦PET?CT檢查；（2）實性成分<5mm或CTR15?mm；②影像學表現(xiàn)為GGO；③術者在術前判斷術中結節(jié)定位困難者。（2）定位技術：①經胸壁肺穿刺定位：CT引導下經胸壁肺穿刺注射醫(yī)用膠、亞甲藍、靛藍胭脂紅、碘化油?、吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）和放射性核素等液體材料，或放置彈簧圈、Hook?wire等金屬材料輔助定位；②經支氣管穿刺定位：a.經磁導航或導航支氣管鏡：可用于兩肺多個肺結節(jié)定位，材料與上同；b.虛擬肺圖定位（virtualassistedlungmapping，VAL?MAP）：是利用支氣管鏡向多個肺結節(jié)周圍注射熒光染料標記，再通過計算機3D構圖進行標記，即繪制肺圖；③3D技術：a.3D模板輔助定位：利用3D模板行經胸壁肺結節(jié)穿刺定位；b.虛擬現(xiàn)實輔助定位?：利用計算機軟件快速準確地將患者的CT影像重建為3D圖像，通過可穿戴式虛擬現(xiàn)實設備，向術者直觀地展示血管支氣管肺組織和結節(jié)的相對位置?，精確測量距離，顯示肺段解剖邊界，輔助勾畫手術切緣。（3）技術要求：①手術需要完全切除定位材料?（故穿刺路徑應選擇從臟層胸膜到結節(jié)的最短距離?）；②手術在確保目標結節(jié)完全切除、切緣為陰性的同時，盡可能保留正常的肺組織，因此，穿刺路徑選擇從臟層胸膜到結節(jié)的最短距離。3.手術基本原則：外科處理沒有標準模式，建議術前采用MDT工作模式和醫(yī)患共同決策，討論制訂個體化治療方案。手術原則是：（1）在符合腫瘤學原則、保留肺功能的前提下，盡可能通過一次麻醉同期手術切除所有病灶；但是在大多數(shù)情況下，沒有必要切除所有結節(jié)，因為主病灶切除后，不管是對殘留GGN治療與否，還是殘留GGN持續(xù)增長，或新發(fā)GGN，都不會影響預后；臨床實踐中由于年齡心肺功能等原因，也沒有條件完全切除。（2）優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。（3）治療時機及治療方式主要根據(jù)結節(jié)大小、實性成分、位置、數(shù)量，病理亞型、患者年齡及心肺功能，既往有無胸膜炎病史?、胸部尤其是肺部手術病史等選擇，術式以楔形肺切除、亞段肺切除、肺段切除或肺葉切除的各種組合為主，避免復合肺葉、雙側肺葉（右中葉除外）或全肺切除。（4）主病灶一般以肺葉切除或肺段切除為主，次要病灶采取肺段切除或楔形切除；若兩側病灶均較小且位于肺外2/3，可采取亞肺葉切除；對同側次要病灶，且位于肺外2/3，可考慮同期亞肺葉切除；對位于同側肺內1/3、實性成分<5mm或CTR40?mmHg（1mmHg=0.133?kPa）；④左室射血分數(shù)?（LVEF）≤40%；⑤休息或輕度鍛煉動脈血氧分壓（PaO2）<55?mmHg或動脈血氧飽和度（SpO2）≤88%和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45?mmHg?！ぃǘ嵯跓嵯谑侵委煼味喟l(fā)GGN樣肺癌的首選治療方法之一或者是手術切除的重要補充。1.影像引導下熱消融IGTA：IGTA是在影像引導下針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產生的生物學效應直接導致病灶組織中的腫瘤細胞發(fā)生不可逆損傷或壞死的一種治療技術，已經成為不能手術早期肺癌的補充治療手段之一。目前用于GGN治療的主要包括射頻消融（radiofrequencyablation，RFA）、微波消融（microwave?ablation，MWA）和冷凍消融（cryoablation）。從2012年開始NCCN指南［152］就推薦IGTA技術是治療多原發(fā)肺癌的手段之一。2021年NCCN首次將IGTA作為一項獨立的局部治療手段在早期肺癌、多原發(fā)肺癌治療等方面進行了推薦［153］。IGTA作為一種精準的微創(chuàng)技術每年治療早期肺癌、肺部GGN的例數(shù)迅速增加。該技術具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、可重復性強?、適應人群廣等特點，目前也已成為了治療多發(fā)GGN樣肺癌主要手段之一［24，41，147，149，154?158］。（1）適應證［17］：多發(fā)GGN樣肺癌患者：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術切除；②拒絕行手術切除；③外科切除后殘留病灶或新發(fā)病灶；④各種原因導致的重度胸膜粘連或胸膜腔閉鎖；⑤單肺（各種原因導致一側肺缺如）；⑥重度焦慮，經心理或藥物治療無法緩解。上述患者須經活檢病理證實為AAH、AIS和MIA，對于IAC患者也要排除遠處轉移。臨床上常遇到既拒絕穿刺活檢又拒絕手術切除活檢或活檢風險太大或無法取到活檢的特殊患者，對于這類患者建議首先通過MDT工作模式做出初步診療意見［41］，在此基礎上與患者共同決策制訂最終診療意見［159?162］。（2）禁忌證［17］：①血小板<50×109/L；②有嚴重出血傾向、短期內不能糾正的凝血功能障礙（凝血酶原時間>18?s，凝血酶原活動度<40%）；③嚴重的肺纖維化和肺動脈高壓；④抗凝治療和/或抗血小板藥物在消融前停用未超過5~7d，貝伐單抗末次使用間隔未超過1個月；⑤肝、腎、心、肺、腦功能嚴重不全者；⑥嚴重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴重紊亂，無法在短期內糾正或改善者；⑦嚴重全身感染、高熱（>38.5°C）者；⑧ECOG評分>3者；⑨合并其他腫瘤并有廣泛轉移者，預期生存<6個月者?2.支氣管鏡引導下熱消融：支氣管鏡引導下熱消融是近年來出現(xiàn)一種新型消融技術，已應用于多發(fā)GGN樣肺癌的治療，并有一定的優(yōu)勢［133，163?172］。支氣管鏡引導下熱消融通常需要導航支氣管鏡（VBN、ENB、多模態(tài)增強現(xiàn)實導航）引導，消融器械可以到達有支氣管通過或與支氣管鄰近的病灶，適用于多發(fā)病灶的消融治療，尤其是病灶位于雙側肺及位置較深的結節(jié)，可達到一次同時治療多個結節(jié)的目的?。支氣管鏡引導下熱消融與IGTA相互補充，其適應證和禁忌證與IGTA基本相同，雖然支氣管鏡引導下熱消融技術受到關注，但是普及該技術可能有一定困難。（三）手術切除聯(lián)合熱消融（雜交手術）近年來隨著手術理念和設備的不斷創(chuàng)新發(fā)展，形成了多原發(fā)早期肺癌的“一站式?”診療模式，可在雜交手術室通過一次手術治療多個病灶。目前手術聯(lián)合熱消融也已應用于多發(fā)GGN樣肺癌的治療，初步的結果顯示是一種安全、有效的治療手段。最近又有學者提出了“Surgery+X”治療多發(fā)GGN樣肺癌的模式，“X”包括消融?、SBRT、靶向藥物等。無論外科聯(lián)合何種治療手段，在未來仍需要大樣本、前瞻性臨床試驗證實其治療的安全性和有效性。（四）SBRT2018年，美國臨床腫瘤協(xié)會正式批準SBRT作為不可手術早期肺癌的標準治療。對于不能行手術或拒絕接受手術，病理診斷的臨床GGN患者，在滿足下列條件的情況下，可考慮進行SBRT治療：（1）明確的影像學診斷病灶在長期隨訪（>2年）過程中增長、實性成分增加，伴有血管集束征或血管在結節(jié)內扭曲擴張及分葉毛刺等惡性征象；至少兩種影像檢查（如1~3mm薄層胸部增強CT和全身PET?CT）提示惡性；（2）經MDT討論確定；（3）患者及家屬充分知情同意。已有多項SBRT治療單發(fā)GGN樣肺癌的臨床研究，并且也取得了較好的臨床效果，但是有關SBRT治療多發(fā)GGN樣肺癌的研究極少，故SBRT治療多發(fā)GGN樣肺癌不是本共識的重點。（一）手術后隨訪1.術后隨訪：對于行手術切除的多發(fā)GGN樣肺癌患者，術后如無明顯殘留病灶，術后2年內每6個月隨訪1次胸部CT，之后每年隨訪1次胸部CT。若患者術后仍有殘留病灶，則根據(jù)殘留病灶進行隨訪。大量研究表明，當主病灶切除后，殘留病灶不管是否處理，還是穩(wěn)定增長或有新發(fā)病灶，都不會影響患者的預后。2.新發(fā)GGN隨訪：建議按升級隨訪策略隨訪。pGGN：（1）最大徑<6~8mm者6個月隨訪1次；（2）8~14?mm者每3個月隨訪1次。mGGN：（1）最大徑<6mm者每6個月復查1次CT；（2）最大徑>6mm、實性成分<5mm或CTR2024年09月19日503
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：從影像直接判斷病理臨床上是真的做不到呀！肺癌病理分類的描述中說原位癌在CT上的表現(xiàn)是：5-30毫米的純磨玻璃結節(jié)，密度均勻，CT值在-600以下，極少有空泡、毛刺、胸膜牽拉和分葉，可以有血管穿過，但無血管彎曲。而且指南10毫米以上的純磨玻璃結節(jié)，診斷原位癌要慎重，因為肺原位癌一般小于10毫米。但影像畢竟是影像，確診仍得病理依據(jù)。近期就碰到一例術前影像判斷明顯是非常典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)的，最后病理卻報的是原位癌！病史信息：結友是在3個月前在某社區(qū)衛(wèi)生服務中心常規(guī)體檢時查出肺結節(jié)的，當時我去坐門診時，她來看，我告訴她左上這個病灶基本上就是肺癌，而且考慮浸潤性了，但由于首次發(fā)現(xiàn)，為了排除極少情況下的炎癥恢復期，建議口服抗炎治療10-12天后再間隔3個月左右復查，如果沒有好轉就安排手術。這次復查了沒有任何吸收好轉，當然進展也不明顯的。所以辦理住院手續(xù)擬手術治療。影像展示與分析：非薄層掃描：左上葉胸膜下混合密度結節(jié)，似有輕微胸膜處異常，也有微小血管進入的樣子。見到血管彎征、胸膜牽拉、混合密度，表面不平，灶內紊亂，整體輪廓與邊界較清。薄層影像：病灶出現(xiàn)，密度不均，輪廓欠清。有高密度成分，邊上密度較淡的磨玻璃，鄰近胸膜似有增厚，看些層像炎性些。胸膜處有牽拉的感覺，實性成分密度較高，磨玻璃成分密度相對較淡，表面分葉較深。似慢性炎些。實性成分密度高，磨玻璃部分密度淡，有胸膜牽拉。上圖磨玻璃成分的邊界與輪廓又較為清楚，這種輪廓則又像惡性些了。上圖層面像惡性些，有細毛刺，輪廓清楚，胸膜牽拉，天藍色箭頭處示月牙鏟征。整體輪廓較清，灶內密度稍不均，胸膜側有偏高密度成分。邊緣區(qū)磨玻璃密度較淡。下葉另有次病灶是淡磨玻璃密度伴血管貼邊走行的，考慮腫瘤范疇。靶重建圖像：靶重建后更符合惡性特征：混合密度、分葉明顯、邊緣毛刺、血管進入、灶內小空泡征、實性成分明顯。胸膜牽拉明顯，毛刺明顯，表面不平分葉，灶內密度雜亂。實性成分里面有細支氣管擴張，胸膜牽拉明顯，血管多支走向病灶。只是磨玻璃成分似乎稍淡了點。毛刺征，混合密度?；旌厦芏?，灶內雜亂，邊緣毛刺，表面分葉。分葉明顯，似蝴蝶征，實性部分有一定收縮力，整體輪廓較清。毛刺分葉、混合密度，瘤肺邊界較為清楚。血管征以及胸膜牽拉，灶內顯得雜亂。整體輪廓與邊界清，灶內密度雜亂，表面分葉。臨床考慮：左上葉混合密度病灶，有諸多惡性影像特征，隨訪并口服抗炎治療無任何吸收好轉?？紤]惡性，且以浸潤性癌可能性大，位置靠邊，能楔形切除以取得病理結果。由于實性成分明顯，毛刺、血管進入與穿行、分葉、細支氣管擴張、整體輪廓與邊緣等特征都符合典型惡性且不像原位癌或微浸潤性腺癌，有較大風險。建議其盡早手術治療。最后結果：基于病灶仍有磨玻璃成分，加上位置在邊上，經過與患方充分溝通后決定，若術中病理報含貼壁亞型的，則不進一步切肺葉。當然主要是考慮一是位置，二是多發(fā)，三是磨玻璃成分。上葉病灶表面觀，胸膜皺縮。上葉病灶剖面觀，見切面灰白，質硬。肉眼看像浸潤性癌些。下葉次病灶切面灰白，質較硬。術中快速切片報：兩者均是腺癌，以貼壁生長為主。常規(guī)石蠟病理示原位腺癌，左上小灶上皮呈實性巢團，要待免疫組化明確結果。免疫組化出來仍是兩者均是原位腺癌。感悟：所以呀，不要盯著術后病理是不是原位癌來判定是否需要手術，而是要按照我一直強調的：以風險高低來評估手術指征。就如此例，雖然最后報的是原位癌，但術前影像上混合密度、血管進入與血管彎、胸膜牽拉、分葉征等均十分明顯，再怎么分析也是浸潤性腺癌的表現(xiàn)，從風險角度顯然必是得手術的。無關最后它是原位癌的診斷。之前也碰到過原位癌影像表現(xiàn)不像原位癌的例子，隨便舉幾個：左上葉混合密度結節(jié)，有明顯血管進入與穿行，密度雜亂，表面不平，胸膜有牽拉，病理：原位腺癌。左下葉實性結節(jié)，邊緣較光滑，鄰近胸膜沒有牽拉。病理：原位癌。左上葉磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，密度不純，有明顯血管走向病灶并血管截斷，灶內有點狀高密度。病理：原位腺癌。原位腺癌不是癌，但一是原位癌的診斷不能是活檢標本，甚至不能是快速切冰凍來報告；二是影像表現(xiàn)仍是多樣化的，可以表現(xiàn)為像浸潤性腺癌，也可表現(xiàn)得像良性實性結節(jié)或慢性炎之類的。所以，我總在強調：按風險大小來決定手術與否，而不要在意最后的病理結果！2024年09月18日367
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位年輕的女士到我的門診來，給她的舅舅開靶向藥，他舅舅前段時間診斷為晚期肺腺癌，做基因檢測發(fā)現(xiàn)有EGFR敏感突變，現(xiàn)在正在吃著一款第三代的靶向藥。我給她舅舅把藥開好后，她又拿出來一套胸部CT片子，說想讓我看一看她爸爸最近拍的片子，看到報告里面寫著有肺結節(jié)，想讓我看看這個肺結節(jié)考慮什么性質的？我仔細閱讀他帶過來的胸部CT，她父親的肺結節(jié)位于右肺下葉，是一個磨玻璃性質的，直徑一厘米出頭，仔細看里面還有一個小空泡。從形態(tài)來分析，給我的感覺像是一個典型的早期肺癌。這種情況直接手術也可以，想消消炎然后再觀察這個肺磨玻璃結節(jié)的變化，再決定是否手術也可以，就看家里邊自己商議的結果了。她父親的肺磨玻璃結節(jié)位置比較靠近外周，如果手術的話也是微創(chuàng)胸腔鏡來做，不需要摘掉整個肺葉，做一個簡單的楔形切除就可以解決問題。2024年09月18日31
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士在我這里住院做完肺磨玻璃結節(jié)手術出院了，她的病理報告還沒有出來，我答應她等病理報告出來后，我會主動和她聯(lián)系。回家后她給我留言，問我住院報告不會寫家族史吧？她除了醫(yī)保外，自己還上了商業(yè)保險?；丶液?，她聯(lián)系保險公司，保險公司問她有沒有家族史。肺磨玻璃結節(jié)來我這里住院手術，由我治療團隊的醫(yī)生采集病史，其中就包括家族史。如果您對他說自己父母得了肺癌，他就會如實的記錄在病歷里面，寫完病歷之后，由您看過之后簽字。如果您沒有說，他就不會記錄。如果您對他說了，也記錄在病歷里邊，當時也簽過字了，現(xiàn)在您又說自己沒有家族史，需要改過來，那是不可能的?，F(xiàn)在都是電子病歷，做的每一處修改，后臺都能看出來。不過據(jù)我了解，即使有家族史，自己得了肺癌，也不是保險公司不予理賠的條件。您看哪個保險條款關于重疾險方面寫著父母是癌癥就不予理賠了？2024年09月17日34
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津67歲的女士在半年前參加體檢，發(fā)現(xiàn)了肺部有一個陰影。半年后她來我們醫(yī)院復查，我看到了她的胸部CT，在右肺下葉脊柱旁邊有一個直徑一厘米的混合密度磨玻璃結節(jié)。從形態(tài)來看，考慮典型的惡性腫瘤，建議手術切除。放射科報告里面描述這個病灶為亞實性斑片影，說斑片狀磨玻璃密度影內可見少量實變。如果大家不看片子，只從報告看，很容易就覺得這個病灶是一個炎癥。這位女士后來來我們醫(yī)院做了手術，這個肺結節(jié)的病理是一個粘液腺癌，這是一種惡性程度很高的肺癌。幸虧她做手術還算比較及時，因為這個肺癌所在的位置特別靠近胸膜，如果進一步生長，有可能會造成胸腔種植轉移產生胸水，這時肺癌就變成晚期了。通過這個病例我們可以知道，大家在閱讀放射科報告的時候，雖然里面沒有提任何一個癌字，但也要請經驗豐富的肺外科醫(yī)生看一看，到底自己肺里的病變是不是惡性的？不要耽誤了病情。2024年09月16日43
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