-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 什么是免疫治療？免疫治療是一種利用患者的免疫系統(tǒng)來對抗癌癥的治療方法。不同于化療、放療等。免疫治療針對的不是癌細胞和組織，而是人體的免疫系統(tǒng)。簡單而言，免疫治療是一種通過調(diào)節(jié)機體的免疫系統(tǒng)來實現(xiàn)抗擊肺癌的治療方法。如免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1)、腫瘤疫苗等。正常情況下，我們體內(nèi)的免疫細胞能夠識別并殺滅肺癌細胞。但癌細胞它很聰明，為了生存和生長，會采取一系列的”策略“把自己偽裝成“好人”，從而躲避免疫細胞的“追捕”，不斷增殖，最終形成腫瘤。這種特征也被稱為“免疫逃逸”。而免疫治療能夠使癌細胞重新被我們機體的免疫系統(tǒng)識別，從而達到殺傷癌細胞的作用。什么是PD-1/PD-L1抑制劑?它是如何抗癌的？在肺癌中，免疫治療一般指免疫檢查點抑制劑治療。也就是PD-1/PD-L1抑制劑。那什么是PD-1/PD-L1抑制劑，它又是如何發(fā)揮抗癌作用的呢？首選我們需要了解，在我們體內(nèi)免疫細胞（活化的T細胞）表面存在一種名為“PD-1”的位點，它的作用是調(diào)節(jié)免疫細胞的活性，讓機體的免疫系統(tǒng)處于一個正常狀態(tài)，既不會讓免疫系統(tǒng)太活躍，引發(fā)自身免疫病，也不會讓免疫系統(tǒng)太懶惰，誘發(fā)感染，相當于免疫系統(tǒng)的“剎車”。而腫瘤表面存在一種名為“PD-L1”的檢查點，它可以特異性的和免疫細胞表面的“PD-1”結(jié)合，踩下免疫細胞的“剎車系統(tǒng)”，導(dǎo)致免疫細胞無法識別腫瘤細胞，進而實現(xiàn)“免疫逃逸”。當PD-1/PD-L1抑制劑進入人體后，就可以打斷這種結(jié)合，讓免疫細胞能夠正確識別并殺滅腫瘤細胞，起到抗癌作用。目前肺癌常用的免疫治療藥物有哪些？目前，肺癌臨床上常用的免疫治療藥物有：①非小細胞肺癌（約占肺癌的85%）：包括替雷利珠單抗、特瑞普利單抗、信迪利單抗、卡瑞利珠單抗、舒格利單抗、阿替利珠單抗、帕博利珠單抗、納武利尤單抗、度伐利尤單抗、派安普利單抗、斯魯利單抗、普特利單抗。這些藥物常被用于不同病情的非小細胞肺癌患者的治療。②小細胞肺癌（約占肺癌的15%）：包括斯魯利單抗、阿得貝利單抗、度伐利尤單抗、阿替利珠單抗。這些藥物常被用于廣泛期小細胞肺癌的治療。不過，需要注意的是，盡管免疫藥物有很多，但他們都有著各自的適應(yīng)證和禁忌證。需要根據(jù)自身的病情、身體狀態(tài)、個人意愿、經(jīng)濟情況等因素綜合考慮。因此，在免疫治療前，大家應(yīng)該和醫(yī)生進行充分地溝通，以便醫(yī)生做出最佳的治療決策。肺癌免疫治療效果怎么樣？我能用嗎？作為新型的抗腫瘤治療手段，PD-1/PD-L1抑制劑在肺癌領(lǐng)域大放光彩，多項臨床研究證實，PD-1/PD-L1抑制劑單藥或聯(lián)合其他治療手段（如化療等）可以幫助肺癌患者消滅腫瘤細胞，控制病情，延長生存期。是一種治療效果良好的抗腫瘤治療手段。以替雷利珠單抗為例，臨床研究顯示，相較于單純化療，替雷利珠單抗聯(lián)合鉑類+培美曲塞可以顯著延長患者的無進展生存期。但我們需要注意的是，盡管肺癌免疫治療具有良好的治療效果，但并非適合所有肺癌患者，能否使用免疫治療，還需要綜合考慮。醫(yī)生會根據(jù)患者的腫瘤大小、分子分型、基因表達情況以及身體狀態(tài)等多種因素綜合判斷。因此肺癌患者到底是否適合免疫治療以及具體治療方案的選擇，應(yīng)該和主管醫(yī)生充分溝通后再做決定，醫(yī)生會給您一個合適的治療建議?？偨Y(jié)肺癌免疫治療作為一種新興的治療手段，已經(jīng)在臨床上大放異彩，延長了患者的生存期，也為許多患者帶來了新的治療選擇，帶來新的希望。但它并非適合所有患者，大家還是應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行合理的使用，以確保免疫治療的安全性和治療效果。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/H4LOS1jeH1pzrYpc1JpfvQ??2024年12月22日
48
0
0
-
2024年12月18日11
0
0
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺癌的手術(shù)，若是術(shù)前影像混合密度，實性成分明顯，但仍有磨玻璃成分，位置比較靠邊上，能楔形切除，也可考慮肺段切除，切肺葉也符合原則，這時候到底怎么切，真的非常令人糾結(jié)。我是越來越覺得對于這種位于外周仍能亞肺葉切除（包括肺段與楔形切除）的病灶切肺葉下不去手，雖然切肺是最為符合指南精神的?？傁胫羰聦嵣喜o轉(zhuǎn)移，楔切與葉切效果一樣時，切多了太可惜了。但這壓力或萬一復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移要怪到醫(yī)生頭上來的話，真的吃不消的。而我也多次闡述自己的觀點，“真早期”的楔切就夠了，“偽早期”的即使切肺葉也不能治愈。所以更加重視生活質(zhì)量，更好維護肺功能是值得權(quán)衡后選擇的，但一定要講清楚后，由患方自主決定取舍。今天分享的這個病例，我心里也不是很有底，但基本仍有較多磨玻璃成分，所以在手術(shù)之前從門診接觸時、到入院后手術(shù)前、術(shù)前談話時、術(shù)后有病理后反復(fù)與患方溝通，把各種利弊與可能的風(fēng)險都講清楚，并由他們自主選擇手術(shù)的方式。病史信息：主訴：胸背部疼痛伴干咳1年余?，F(xiàn)病史：患者1年余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸背部疼痛，呈間歇性隱痛，不劇可忍，無放射痛，夜間明顯，伴咳嗽，呈間歇性干咳，偶有胸悶氣促，無咳痰，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當時予莫西沙星1片＃QD抗感染治療，癥狀無明顯改善，后未進一步診治。1月前患者因右上肢麻木無力至某省級醫(yī)院就診，查胸部高分辨率CT提示：左肺下葉后基底段部分實性結(jié)節(jié)，腫瘤性病變可能，建議短期密切復(fù)查。右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，炎性增殖灶或AAH考慮，建議隨訪。兩肺少許纖維增殖灶?；颊攥F(xiàn)自覺干咳癥狀加重，胸背部疼痛性質(zhì)同前，偶有胸悶氣促，余無明顯不適，為求進一步診治，擬“左側(cè)肺部陰影”收入我科。既往史：高血壓病史8年余，最高血壓200/150mmhg，服藥控制（具體不詳），自述血壓控制欠佳。腦梗16天，服用阿托伐他汀鈣片（美達信）20mgQD，阿司匹林片（拜阿司匹林）1片＃QD。影像展示與分析：外院增強CT影像：左下病灶混合密度，實性成分明顯，但收縮力不強，磨玻璃成分非常明顯，而且輪廓與邊界清楚，灶內(nèi)有小空泡征，表面有分葉，灶內(nèi)有多支血管走行?？v隔窗見有明顯實性成分，磨玻璃成分不可見，走行血管也明顯。縱隔與肺門沒有見到顯著增大融合要考慮轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。連續(xù)層面影像展示：病灶輪廓欠清，較為散在，缺乏聚攏性，似乎有些像斑點狀。有少許磨玻璃成分出現(xiàn)，較前面層面整體輪廓顯得清楚點。到這層面，聚攏性較前明顯，密度顯雜亂。磨玻璃成分更明顯，實性成分也明顯，實性部分收縮力不強，表面不平整，感覺邊緣毛糙。表面淺分葉，磨玻璃成分明顯，實性部分密度較高。表面不平，磨玻璃部分的輪廓與邊界清，實性部分占比不小，缺乏收縮力，像是腺泡型。實性成分占比較高，邊上有明顯磨玻璃成分，說明含貼亞型。灶內(nèi)有小空泡征，磨玻璃部分輪廓與邊界清，實性部分雖明顯但毛刺征或收縮力等均不明顯。磨玻璃成分以及灶內(nèi)空泡征。灶內(nèi)細支氣管擴張明顯，實性成分缺乏收縮力，考慮腺泡亞型。磨玻璃成分也很明顯，考慮含貼壁亞型。上圖大部分是磨玻璃成分，邊緣的毛刺征，表面有淺分葉。上圖層面已經(jīng)基本上磨玻璃密度，輪廓清，灶內(nèi)有囊腔樣灶，表面不平。邊緣略顯糊，與膈肌貼著。遠側(cè)端有阻塞性炎癥的表現(xiàn)，病灶在些層也是磨玻璃密度。邊緣區(qū)域略顯輪廓不清。臨床考慮：1、患者左下病灶是非常典型的混合密度病灶，整體輪廓與邊界多數(shù)層面均較為清楚，尤其磨玻璃成分是密度較為均勻的，邊界很清楚的，這種明顯是惡性的。灶內(nèi)的實性成分也明顯，但其缺乏收縮力、膨脹感也不明顯，實性部分也無顯著毛刺，所以考慮是腺泡亞型可能性大，一般不至于有高危的微乳頭或?qū)嶓w型。所以應(yīng)該中分化浸潤性腺癌可能性大些，從而已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移的概率相對較??；2、這個位置靠下葉的膈面與脊柱側(cè)，仍是能夠楔形切除的地方，如果手術(shù)時游離下肺韌帶后將病灶翻過來，將后基底段與部分外基底段的范圍切除，若切緣陰性也應(yīng)該是可以的。肺段切除個人一直不推崇，總覺得若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，楔切不夠的話，肺段也是不夠的；3、患者腦梗后不到一個月，門診時我本來是建議她間隔4-6周再來住院的，左下肺癌仍有磨玻璃成分，過幾周不至于預(yù)后有不同。但患者聽說考慮肺癌，外院告訴她要行肺葉切除，在家焦急的很，說先來住院，檢查完善下也就差不了很多天。但術(shù)前請神經(jīng)內(nèi)科會診后認為至少要1個月才能考慮手術(shù)，故一是等足1個月后手術(shù)，二是手術(shù)盡量往小點做，手術(shù)時間更短，恢復(fù)更快，對機體影響更小為宜。最后結(jié)果：患方最后在充分知曉不同術(shù)式的區(qū)別與利弊情況下，選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣。鏡下見病灶的囊腔以及胸膜表面略質(zhì)硬，偏灰白。標本表現(xiàn)觀見略灰，質(zhì)硬。剖開見切緣應(yīng)該肉眼是陰性的，當然2厘米的距離是沒有的。但已經(jīng)貼著肺靜脈下緣處了。剖面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速病理示浸潤性腺癌。常規(guī)病理示浸潤性腺癌，貼壁占70%，腺泡型20%，乳頭型10%，高分化。切緣未見癌累及、胸膜未侵犯（PL0），脈管侵犯也陰性，淋巴結(jié)采樣陰性，術(shù)中探查未見其他顯著腫大的淋巴結(jié)，所以未系統(tǒng)清掃。應(yīng)該說術(shù)后病理還是相對理想的，也與術(shù)前的判斷大致符合。感悟：病灶長徑大于2厘米，又有實性成分，這樣的選擇是否最正確，我也不知道。但我總覺得1個月前腦梗過，腫瘤仍含磨玻璃成分，又沒有高危亞型與高危因素，存在轉(zhuǎn)移的概率是低的，而且就如之前的闡述，真有血行微轉(zhuǎn)移的話，切肺葉也解決不了問題。這時候關(guān)注機體整體情況，減少創(chuàng)傷，減少手術(shù)時間，維護肺功能或許會是正確的。為了符合原則而行肺葉切除好，還是為了更小的創(chuàng)傷、更好的恢復(fù)、更安全的圍手術(shù)期，少切更好，這是權(quán)衡與取舍的事。都講明白，然后讓患方自行選擇決定，我想也是以人為本，也是以病人為中心的體現(xiàn)。2024年12月16日177
0
1
-
2024年12月14日38
0
0
-
吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，歡迎收看胸外科吳清俊醫(yī)生的科普作品。 今天的病例是一位中年女性。 在2年前查體就發(fā)現(xiàn)雙側(cè)的上肺都有一個病變。 我們看了CT以后，認為左肺上葉的病變相對大，實性成分多。 有支氣管的擴張，所以我們認為這是一個頸椎性腺癌。 它的浸潤性要強于右肺，相對小，膜玻璃為主，只是有空泡的。這種病變。 應(yīng)該優(yōu)先考慮處理左肺上葉病變。 病人問，要不要同時兩邊一起做呢？我不建議她做，因為本身她體質(zhì)不是太好，比較瘦弱的一個女同志。 而且呢，它的心肺功能屬于是沒有特別多儲備的那種類型。 萬一術(shù)后兩側(cè)胸腔同時有并發(fā)癥，肺不能好好工作，對他來講就很危險。 所以最終我們還是建議他分次進行處理。 首先給他做了左肺上葉的一個肺段的切除，保留了一部分正常的上移肺。 等他恢復(fù)好了之后呢，又進行了右肺上移的一個聯(lián)合壓斷切除，這次切的更少。 也就是說，經(jīng)過有效的肺功能鍛煉，基本上相對第一次術(shù)后，它不會損失。 更多的肺功能。 一切正如我們所預(yù)判啊和安排的。 還要進行完2次手術(shù)之后身體非常好。 能夠進行所有的日?；顒?。 因為他是一個美食家，也是一個廚藝很2024年12月14日83
0
1
-
喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 胸外科 肺小結(jié)節(jié)隨訪沒變化，但考慮是肺微浸潤癌，該不該做手術(shù)？我經(jīng)常講：有兩條路可以選。1、繼續(xù)定期隨訪，因為這種肺小結(jié)節(jié)，并不會影響壽命，萬一復(fù)查過程中出現(xiàn)大小、密度變化，再來做手術(shù)和現(xiàn)在手術(shù)，效果是一樣的；2、近期找時間做手術(shù)，有些朋友老是擔(dān)憂，擔(dān)心結(jié)節(jié)會突然變了，或者突然轉(zhuǎn)移了，十分焦慮，影響到睡眠和正常生活。其實這兩條路都是正確的，如果做手術(shù)切的很小，楔形切除或肺段切除就能解決，對肺影響也不大。但如果結(jié)節(jié)長得很中間，需要切很大的肺，我就強烈不建議手術(shù)。那到底要選哪個方式好？我是希望和患者能商量著來，但最終還是取決于患者真實情況。就我個人而言，多數(shù)情況下會傾向于觀察，畢竟結(jié)節(jié)小，不做手術(shù)短期內(nèi)也不會變化，但確實有些病人特別害怕，連班都上不了了，結(jié)節(jié)長得位置也好，那就考慮手術(shù)吧。另外，肺結(jié)節(jié)也沒有說一定要長到8mm甚至1cm才能手術(shù)，我們主要還是看肺結(jié)節(jié)是否有變化，權(quán)衡利弊為患者提供最佳方案。2024年12月12日422
0
1
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺結(jié)節(jié)患者的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看。他母親肺里發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，看起來惡性的可能性比較大，建議手術(shù)切除。他說病人不想化療，所以對手術(shù)也是比較抵觸的，以為做了手術(shù)之后一定要化療。家屬又問我，原則上多大的肺結(jié)節(jié)術(shù)后需要做化療。這個問題有些大，肺結(jié)節(jié)術(shù)后如果是惡性的，究竟多大就需要做化療呢？假設(shè)這個肺結(jié)節(jié)術(shù)后是惡性的，沒有任何淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移。如果是小細胞肺癌，我的經(jīng)驗是無論多大，都需要做化療。如果是非小細胞肺癌，比如說常見的肺鱗癌或者肺腺癌，那超過四厘米肯定是需要輔助治療的。如果對不上靶向藥，那肯定就該化療了。那是不是說四厘米以下的非小細胞肺癌都不需要化療呢？這種說法肯定也不對，有些惡性肺結(jié)節(jié)沒有到四厘米，但已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，那也需要術(shù)后輔助治療。再有，雖然直徑?jīng)]有到四厘米，但它已經(jīng)侵犯了胸膜，有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高危因素，那也得需要進行術(shù)后輔助化療?？傊?，一個肺結(jié)節(jié)術(shù)后如果是肺癌，需不需要進行術(shù)后輔助治療？是靶向治療還是化療，根據(jù)具體的病情來決定，而不是單純看一個直徑。2024年12月09日25
0
0
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺癌的治療我一直認為已經(jīng)與傳統(tǒng)大不一樣，如果理念不更新，不與時俱進，吃虧的最終肯定仍是患者。目前肺癌診療領(lǐng)域最顯著的特點是：1、磨玻璃肺癌發(fā)生率高，而且多發(fā)常見，生物學(xué)行為相對惰性；2、手術(shù)、消融以及立體定向放療等局部治療措施并存，且各有千秋，選擇時要慎重；3、多原發(fā)早期肺癌是否要予以基因檢測、靶向治療或其他全身性治療有不同說法與主張，相對混亂；4、指南的精神相對滯后，由于其更改需要非常有說服力的循證學(xué)依據(jù)，所以推翻原有的理論重新樹立新的原則要慎之又慎，但過于保守卻導(dǎo)致合規(guī)的過度診療。今天分享的這個病例就是非常典型的多原發(fā)早期肺癌，患者已經(jīng)做過手術(shù)，也做過消融，目前仍有多發(fā)結(jié)節(jié)，而且部分隨訪進展，之后的治療如何選擇很是糾結(jié)。病史信息：基本信息：?女性，69歲?。主訴：肺結(jié)節(jié)術(shù)后定期復(fù)查肺部結(jié)節(jié)?，F(xiàn)病史：患者，女性，患者訴平素夜間偶感咳嗽不適，5年前發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，左肺下葉結(jié)節(jié)已于5年前手術(shù)切除，上葉結(jié)節(jié)今年（2024年）4月已行消融手術(shù)。右肺發(fā)現(xiàn)還有數(shù)個高危結(jié)節(jié)，其中中葉結(jié)節(jié)近期隨訪有增大，2024年11月胸部CT提示：左肺下葉術(shù)后改變。兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)，部分高危傾向，對比2024-07-12CT大致相仿，建議定期復(fù)查。右肺中葉支氣管部分阻塞伴周圍少許炎癥，右肺中葉支氣管旁結(jié)節(jié)伴多發(fā)鈣化，較前相仿。兩肺散在纖維增殖鈣化灶。右肺上葉肺大皰。附見:主動脈少許鈣化。兩側(cè)部分肋骨骨皮質(zhì)密度增高。脊柱側(cè)彎。遂來咨詢?；疾r長：5年。曾就診醫(yī)院：某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院希望獲得的幫助：右肺問過消融醫(yī)生，他建議手術(shù)，說是中葉還有陳舊性感染反復(fù)炎癥和支氣管擴張…中葉切除順帶上葉結(jié)節(jié)一并切除。想問下主任有什么建議。下葉結(jié)節(jié)后續(xù)如何處理。手術(shù)后影響生活質(zhì)量嗎？影像展示與分析：先來看2019年時的影像：病灶1：右上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，略偏長條狀，有微小血管進入，輪廓與邊界較清。病灶2：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣不平毛糙，沒有實性成分，輪廓與邊界較清楚。病灶3：右中葉混合密度結(jié)節(jié)，有分葉征，有收縮力，整體輪廓與邊界清。病灶4：右中葉伴鈣化結(jié)節(jié)，考慮良性。病灶5：右中葉磨玻璃病灶，輪廓與邊界稍顯模糊，灶內(nèi)有支氣管擴張的樣子，貼葉間裂較近。病灶6：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度較低。病灶7：左下葉胸膜下結(jié)節(jié)，大部分磨玻璃密度，只是不太均勻，說不上明顯的實性成分，整體輪廓與邊界較清。此灶當年已經(jīng)切除，從術(shù)后影像來看，大概是段切除可能性大些。再看2021年隨訪的影像：病灶1似乎中間高密度部分略有密度增高。病灶2與2019年時相仿。病灶3仍是混合密度，進展不顯著。病灶4仍是伴鈣化的，也沒有明顯進展。病灶5較前密度略顯雜亂，整體密度應(yīng)該有所增高。病灶6輪廓較前清楚，灶內(nèi)有血管穿行，也有輕微胸膜牽拉。原病灶7已經(jīng)被切除。再看2023年8月的影像：病灶1沒什么進展。病灶2與前相仿。病灶3仍混合密度，說不上顯著進展。病灶4仍是鈣化的，大小也沒有進展。病灶5較前密度又有增高，貼著葉間裂，整體輪廓顯得較之前清楚些，更符合惡性表現(xiàn)了，而且應(yīng)該是浸潤性腺癌。病灶6與前相仿。2023年12月又有復(fù)查，我們只看左上這處：密度仍低，灶內(nèi)有血管穿行，但說不上較前明顯的進展，總體密度來看，風(fēng)險仍不大。但這時候，患者選擇做了此灶的消融。再看2024年11月復(fù)查的情況：病灶1仍磨玻璃稍高密度，有血管進入，大小無顯著進展，但密度從開始到現(xiàn)在是有所進展的。病灶2與5年前比也說不上明顯進展。病灶3仍是混合密度，伴有收縮力，但實性部分并無聚攏性，也不是密度很高的樣子。病灶4仍鈣化且無明顯進展。病灶5實性成分明顯較前增多明顯，總體上有進展，但這個病灶主要周圍比較散，顯得有些模糊。原病灶6左上這處消融后瘢痕形成。我的回復(fù)：我想我們這樣也來考慮問題：1、左側(cè)已經(jīng)手術(shù)的確診是腫瘤性質(zhì)，左上已經(jīng)消融的也是隨訪持續(xù)存在的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，雖然沒有病理依據(jù)，仍然要考慮廣義上來講的腫瘤范疇，看了以前的片子，從2019年到2023年并沒有顯著的進展，大概是肺泡上皮不典型增生可能性大。右側(cè)的也有磨玻璃結(jié)節(jié)與混合磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是腫瘤范疇的。所以總體上兩肺多原發(fā)早期以磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌，整體風(fēng)險都不大。2019年切除的左肺下葉病灶也是純磨玻璃密度，其實如果繼續(xù)隨訪或者只做楔形切除也并沒有什么關(guān)系。這說明體質(zhì)本身或者致病的因素，就是容易長磨玻璃肺癌的，即便把目前發(fā)現(xiàn)的都解決，后續(xù)仍可能再有新的。原因不明，致病因素仍在。2、右肺上葉紅色之處從2019年開始，是逐漸進展的，當然即便是現(xiàn)在，也不是說危險就已經(jīng)很大，考慮仍然是原位癌或者微浸潤性腺癌可能性大；中葉藍色這處乍一看像至少是微浸潤，但前后對比以后發(fā)現(xiàn)從2019年到現(xiàn)在，幾乎沒有顯著進展，這樣的話慢性炎伴肺泡上皮增生或者伴纖維增生也是有可能的，至少風(fēng)險并不能認為大；右肺下葉黃色這一處，使純磨玻璃密度，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的，不典型增生可能性較大，也有可能原位癌，隨訪稍有進展，風(fēng)險仍然不大；中葉綠色這處是慢性炎伴鈣化的，靠近葉裂的地方也像慢性炎，但此處隨訪有所進展。不過因為有衛(wèi)星灶，整體顯得比較散，所以雖然惡性可能性較大，但也不能完全除外炎性的可能性。當然如果此灶確實惡性，那風(fēng)險則相對較其他進展緩慢的要高一些。從目前右側(cè)所在的這些病灶來講，真正有一定的風(fēng)險而且最為確切的是紅色這處，而且應(yīng)該也沒有到浸潤性腺癌或者說不處理會要轉(zhuǎn)移很危險這種程度。3、明確了多原發(fā)早期肺癌沒有辦法預(yù)防與控制，也明白了目前已經(jīng)存在的較明顯的這些病灶總體風(fēng)險的高低。我們再來考慮需不需要近期干預(yù)處理。左側(cè)既手術(shù)過又消融過，右側(cè)的多發(fā)病灶目前又還沒有到危險很高的程度，又沒有辦法預(yù)防后續(xù)再有新的病灶。我個人偏保守，我覺得仍然可以半年復(fù)查隨訪，如果最具風(fēng)險的病灶有進展并且不處理可能導(dǎo)致不良后果，到這樣的程度再來考慮綜合如何處理干預(yù)便可。4、假如右側(cè)我們予以處理，上葉紅色的以及中葉藍色的都可以楔切，但綠色考慮良性的再進展或以后像惡性時怎么辦？而若中葉切除加上葉楔切，在左側(cè)已經(jīng)手術(shù)過的情況下肺功能影響相對也不小，何況右下比較中間的位置還有桔色這處呢。當然右下這處得考慮消融。所以，我的想法還是能熬再熬下，待其他監(jiān)測有變化再通盤考慮。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的診療是肺結(jié)節(jié)診療亂象中最亂的領(lǐng)域，混亂的根源仍在于肺癌診療指南中有關(guān)多原發(fā)肺癌的意見太過籠統(tǒng)，沒有可操作性。對于各病灶的風(fēng)險評估與處理與否和怎么處理，采取什么局部治療措施，乃至是否加用全身治療都會有不同意見。而這恰恰是我們應(yīng)該更全面考慮權(quán)衡的。從風(fēng)險高低不同、從隨訪變化情況、從多發(fā)病灶的位置以及若干預(yù)處理能采取的方式、從患者的年紀與干預(yù)處理對日常生活的影響大小等不同角度都要評估考慮，從而制定更利于患者的策略，并盡可能在風(fēng)險、創(chuàng)傷、心理承受力、經(jīng)濟花費等找到平衡點。不盲目追求手術(shù)，也不盲目追求新技術(shù)，更不能盲目追求一網(wǎng)打盡，合理而理性面對查出的肺結(jié)節(jié)。回顧今天分享的病例，左下結(jié)節(jié)難道是風(fēng)險最大的嗎？肺段切除難道是最合理的嗎？針對左上病灶的消融是必要的嗎？都沒有錯，也都可能最優(yōu)或可能并非最優(yōu)，這不做評議，但我想千人千面，大家肯定有自己的不同見解與建議。我的回復(fù)意見與觀念也只代表我對于肺結(jié)節(jié)的認知，或許是對的，也或許不如他人正確，時間會給我們答案！2024年12月04日100
0
1
-
2024年12月04日26
0
0
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間有一位家住天津的女士下決心把她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)切掉，她找到我，在我這里辦理了住院，也順利完成了手術(shù)。術(shù)后病理顯示這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是一個浸潤性肺腺癌，她看到病理報告里面除了乳頭型和腺泡型腺癌細胞外，還有微乳頭成分，覺得自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)有些糟糕，擔(dān)心將來會復(fù)發(fā)。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑很小，直徑一厘米出頭，里面實性成分很少，位置比較靠外，這種做肺葉部分切除就可以了，不需要切除整個肺葉。大家知道肺腺癌進一步分，又可以分為幾種亞型，其中微乳頭成分是惡性程度最高的一種。對于比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，即使手術(shù)以后里邊有微乳頭成分，大家也不用擔(dān)心，將來復(fù)發(fā)的概率非常低，預(yù)后也是非常好的。其實不管多么嚴重的肺癌，只要在很早期把它手術(shù)切掉，都可以取得非常滿意的治療效果。2024年12月03日114
0
0
肺癌相關(guān)科普號
肖鋒醫(yī)生的科普號
肖鋒 主任醫(yī)師
湖南省直中醫(yī)醫(yī)院
腫瘤科
16粉絲1841閱讀
楊光海醫(yī)生的科普號
楊光海 副主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
胸外科
1472粉絲6萬閱讀
魏小平醫(yī)生的科普號
魏小平 副主任醫(yī)師
蘭州大學(xué)第二醫(yī)院
胸外科
262粉絲1119閱讀