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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 過(guò)度治療|網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)病例|多發(fā)結(jié)節(jié)：前言：前段時(shí)間有位肺癌患者向我網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)，說(shuō)她是肺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移了，該怎么治療。我一看，那不是晚期肺癌了嗎，本來(lái)應(yīng)該是腫瘤內(nèi)科的事了。但既然向我問(wèn)診，我得好好看看，給她點(diǎn)方向性的建議。結(jié)果不看不知道，看了嚇一跳：這哪是轉(zhuǎn)移呀！明明是多原發(fā)早期肺癌。我還第一次碰到患者直接告訴我是轉(zhuǎn)移，并沒(méi)有叫我診斷，直接叫我看看如何治療的?？梢?jiàn)呀，目前肺結(jié)節(jié)與早期肺癌的診療與治療領(lǐng)域有多不一致，患者真的無(wú)所適從呀！病史信息：基本信息：?女性，44歲。主訴：右下肺癌術(shù)后1年半，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)左肺轉(zhuǎn)移，伴肩胛骨發(fā)酸?，F(xiàn)病史：患者于2022年11月份在某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行右下肺肺癌切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示：中分化浸潤(rùn)性腺癌（腺泡型+乳頭型+貼壁型），pT1aN0N0M0。術(shù)后未進(jìn)行放化療?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺有轉(zhuǎn)移，并伴有陣發(fā)性雙側(cè)肩胛骨發(fā)酸，左手發(fā)酸，無(wú)咳嗽，咳痰，胸悶，咯血，目前未口服藥物治療。曾就診醫(yī)院：某醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院希望獲得的幫助：還有多少肺結(jié)節(jié)，現(xiàn)在要怎么治療，治療用什么方式治療效果好？現(xiàn)在需要手術(shù)嗎？可以靶向藥治療小的結(jié)節(jié)嗎？確定這是轉(zhuǎn)移了嗎？影像展示與分析：先來(lái)看她2022年手術(shù)前的影像：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，有微小血管進(jìn)入，是腫瘤范疇的，原位癌可能性較大，不能完全除外微浸潤(rùn)性腺癌。右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度稍偏高，邊緣毛糙，有血管進(jìn)入，靠胸膜較近，考慮腫瘤范疇的，以浸潤(rùn)性腺癌可能性大，也不能除外微浸潤(rùn)性腺癌。左下葉背段純磨玻璃結(jié)節(jié)，密度淡，考慮是腫瘤范疇的，以肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，似有小空泡征，輪廓與邊界清，考慮肺泡上皮增生可能性較大些。當(dāng)時(shí)的影像報(bào)告就是兩肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)的。右下結(jié)節(jié)手術(shù)后的病理報(bào)告示：浸潤(rùn)性腺癌，腺泡加乳頭加貼壁型，長(zhǎng)徑0.7厘米，中分化，淋巴結(jié)采樣未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。再看2024年5月時(shí)的影像：左上病灶較3年前無(wú)明顯進(jìn)展。右上有磨玻璃結(jié)節(jié)，中間點(diǎn)狀高密度，磨玻璃部分密度較淡，炎性恢復(fù)期也可以這樣。左下背段結(jié)節(jié)較前無(wú)顯著進(jìn)展，沒(méi)有實(shí)性成分。右上葉后段微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)輪廓清楚，肺泡上皮增生可能性大。右下術(shù)區(qū)的樣子。影像報(bào)告示：左肺及右上葉高危磨玻璃結(jié)節(jié)。我的意見(jiàn)：首先，我們先來(lái)看術(shù)前右下的主病灶，當(dāng)時(shí)也是混合密度，又在1厘米以?xún)?nèi)的大小，影像上看也是不是實(shí)性，缺乏明顯收縮力的，不是惡性程度高的類(lèi)型的樣子，術(shù)后的病理報(bào)告雖是中分化，但沒(méi)有高危的微乳頭或?qū)嶓w型或復(fù)雜腺體等高危亞型，亦無(wú)高危因素，所以從術(shù)后病理上來(lái)看是早早期的肺癌。不管從理論上或影像上、病理結(jié)果上來(lái)判斷，這樣的病灶在短期內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是不能理解的，所以當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)余肺有結(jié)節(jié)檢出并考慮惡性范疇的時(shí)，不能先考慮是原來(lái)右下這處的轉(zhuǎn)移，而是多原發(fā)早期肺癌。其次，我們判斷另外的結(jié)節(jié)是不是轉(zhuǎn)移，還要看它們出現(xiàn)的時(shí)間以及發(fā)展的情況。你的這些結(jié)節(jié)，我截圖了術(shù)前與今年最近的，除了右上有一處當(dāng)時(shí)不明顯，其他包括左上葉桔色這處、左下葉黃色這處以及右上葉黃色這處均是術(shù)前就有的。而且對(duì)比并無(wú)明顯進(jìn)展。難道右下主病灶當(dāng)時(shí)就已經(jīng)轉(zhuǎn)移到兩肺？而且接下來(lái)轉(zhuǎn)移灶卻沒(méi)有明顯進(jìn)展？這自然是不能解釋的！所以你的這些結(jié)節(jié)不考慮是轉(zhuǎn)移，而是原發(fā)的。現(xiàn)在多原發(fā)早期肺癌范疇的病灶太常見(jiàn)了，而且主要集中在磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌中為主。第三，關(guān)于影像科報(bào)“高?！钡氖?，其實(shí)我在以前的科普文章中說(shuō)過(guò)這個(gè)事的：影像科報(bào)高危多是指病考慮腫瘤性質(zhì)的，所以這個(gè)高危的判斷是相對(duì)于良性結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)的；而臨床醫(yī)生或我自己認(rèn)為，“高?！笔侵讣仁悄[瘤范疇，而且又具有不處理有一定風(fēng)險(xiǎn)的意思。所以理解上是有差異的。當(dāng)然或許也有胸外科醫(yī)生與前面的理解一樣，那我們沒(méi)有辦法左右人家的思想。如果你理解了我上面所說(shuō)的意思，那么我的總體看法是：目前兩肺的其他磨玻璃結(jié)節(jié)也是腫瘤范疇的，但目前即使左上最主要的也仍是不典型增生或原位癌可能性大，當(dāng)然即使最后是微浸潤(rùn)性腺癌也無(wú)所謂，因?yàn)闆](méi)有實(shí)性成分的，不管不典型增生、原位癌還是微浸潤(rùn)性腺癌，甚至浸潤(rùn)性腺癌的貼壁型只要完整切除效果都是幾乎一樣的。所以待其有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再干預(yù)沒(méi)有什么兩樣。倒是右上磚色這處原來(lái)術(shù)前不明顯，現(xiàn)在出現(xiàn)并有微小血管進(jìn)入，中間也有點(diǎn)狀偏高密度，或許它的發(fā)展會(huì)稍微較其他的病灶快一點(diǎn)，也是要關(guān)注的。總體建議半年到一年隨訪(fǎng)復(fù)查，待哪個(gè)病灶有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再考慮干預(yù)處理。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：我還有不能理解的是：患者為什么自己直接與我說(shuō)是轉(zhuǎn)移了！原來(lái)是醫(yī)生說(shuō)的！除了嘆息還能如何？感悟：其實(shí)我倒并不是說(shuō)肺癌術(shù)后存在的磨玻璃結(jié)節(jié)就肯定不會(huì)是轉(zhuǎn)移性，雖然我只碰到過(guò)一例肺癌術(shù)后隨訪(fǎng)中新出現(xiàn)的多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移瘤的（點(diǎn)擊鏈接：經(jīng)驗(yàn)積累（2020.7.31):顛覆我的認(rèn)識(shí)-轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)？）。但在之前這例中，一是手術(shù)時(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在的，二是磨玻璃結(jié)節(jié)是在術(shù)后幾年后才出現(xiàn)，并隨訪(fǎng)密度增加的。而今天分享的這例是兩肺結(jié)節(jié)2022年手術(shù)前就有的，隨訪(fǎng)2年并無(wú)明顯進(jìn)展的。再加上已經(jīng)切除的主病灶在1厘米以下，又沒(méi)有高危亞型，也沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這在邏輯上是說(shuō)不通的！這樣的情況，醫(yī)生給她判斷為轉(zhuǎn)移，還建議她吃靶向藥，這應(yīng)該是不妥當(dāng)?shù)?！?dāng)然人家是醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，是大教授，又不應(yīng)該會(huì)是錯(cuò)誤的。即使有千分之一的概率，也畢竟有可能吧！我只能這么想。2024年06月07日
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張鵬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 病例資料：男性，62歲，患者于1月前進(jìn)行體檢時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺上葉腫塊，外院PET-CT提示肺癌可能性大，4R縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，遂于2021年8月23日至上海市肺科醫(yī)院就診。自發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)消瘦乏力，否認(rèn)其他不適癥狀?；颊哂刑悄虿〔∈?個(gè)月，目前通過(guò)口服藥物控制血糖，血糖控制可，否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史?；颊哂形鼰熓?5年，平均每日吸煙量為20支，否認(rèn)酗酒及其他家族史。體格檢查無(wú)異常，EasternCooperativeOncologyGroup?（ECOG）評(píng)分為0分?；颊呷朐汉髮?shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊，CT檢查提示（圖1AB）：左肺上葉軟組織腫塊，大小約為7.3cm，增強(qiáng)后CT值約為41HU，呈類(lèi)圓形，膨隆明顯，邊緣呈現(xiàn)毛刺狀，胸膜附近有牽拉現(xiàn)象；縱縱隔淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移可能。行電子支氣管鏡檢查（圖2），提示：支氣管通暢，黏膜光滑整齊，熒光鏡下未見(jiàn)明顯異常，無(wú)新生物，無(wú)出血。遂于2021年8月25日行CT引導(dǎo)下肺活檢穿刺，病理結(jié)果如下：（左肺上葉）惡性腫瘤（圖3A），結(jié)合免疫組織化學(xué)：CK（弱+），Vimentin（+），CD34（-），CD31（-），TTF-1（SPT24）（-），P40（+），ZEB1（+），Ki-67（70%+），SMA（-），S-100（-），LCA（-），Desmin（-），MUC4（-），WT-1（-），Calretinin（-），CD99（-），CK5/6（-）（圖3B-F）。病理科判斷為肺肉瘤樣癌（PulmonarySarcomatoidCarcinoma,PSC）。后續(xù)的基因檢測(cè)結(jié)果為：EGFR、KRAS、BRAF、ALK、ROS1基因?yàn)橐吧?。綜上，根據(jù)第8版肺癌TNM分期，診斷為cT4N2M0，IIIB期?？紤]到患者臨床分期為IIIB期，有新輔助治療指征。經(jīng)我院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（Multi-disciplinaryteam，MDT）綜合討論后擬行新輔助治療，采用抗程序性死亡受體1（Programmedcelldeath-1，PD-1）免疫聯(lián)合化療方案。患者分別于2021年9月9日和9月30日行新輔助治療，具體方案為特瑞普利單抗240mg/d1+培美曲塞910mg/d1+卡鉑714mg/d1。經(jīng)兩周期新輔助治療后，行胸部CT檢查（圖1CD），結(jié)果顯示：與2021年8月23日的CT相比，左肺上葉腫瘤有所縮小，縱膈較前片相仿。根據(jù)實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Responseevaluationcriteriainsolidtumours，RECIST）1.1版本綜合評(píng)估為部分緩解（Partialresponse，PR）。同時(shí)考慮患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，經(jīng)綜合討論后于2021年10月27日行胸腔鏡下左肺上葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)順，圍術(shù)期未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后病理結(jié)果示：（左肺上葉）惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮為PSC（圖5），病理評(píng)估顯示：存活腫瘤百分比為0%，壞死百分比為5%，間質(zhì)百分比（包括纖維化和炎癥）為95%，病理緩解程度為病理完全緩解（Pathologiccompleteresponse，pCR），胸膜浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)和脈管內(nèi)癌栓均未見(jiàn)，切緣未見(jiàn)癌累及，淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移：第5組（0/2)；第6組（0/2)；第7組（0/1)；第9組（0/2)；第10組（0/5)；第11組（0/3)；第13組（0/6)。術(shù)后患者于我院規(guī)律行輔助化療（AC方案），患者術(shù)后3個(gè)月和16個(gè)月的胸部CT結(jié)果未見(jiàn)惡性腫瘤復(fù)發(fā)跡象（圖6和圖7）。討論：肺癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌（Non-smallcelllungcancer，NSCLC）約占肺癌的85%[1]。根據(jù)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)布的2023年《非小細(xì)胞肺癌診療指南》，手術(shù)是治療可切除NSCLC的最佳方式，對(duì)于局部進(jìn)展期的NSCLC，可以考慮采用新輔助治療后再評(píng)估是否適合手術(shù)[2]。CheckMate816作為第一個(gè)進(jìn)行新輔助免疫聯(lián)合化療對(duì)比單純化療的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究，主要終點(diǎn)是pCR和無(wú)事件生存期（Event-freesurvival，EFS）。結(jié)果顯示，免疫聯(lián)合化療組的pCR率顯著高于單純化療組（24.0%vs.2.2%，p<0.001），且體現(xiàn)了更長(zhǎng)的中位EFS（31.6個(gè)月vs.20.8個(gè)月，p=0.005），證明了免疫聯(lián)合化療的對(duì)NSCLC新輔助的臨床療效優(yōu)于單純化療[3]。但CheckMate816隊(duì)列中肺癌的病理類(lèi)型主要為肺腺癌及肺鱗癌，而PSC作為NSCLC中一種罕見(jiàn)的病理亞型，約占所有NSCLC的0.5%，在新輔助治療中的療效仍待進(jìn)一步探索[4]。PSC患者通常為老年人，男性略多于女性，發(fā)病高峰年齡在70歲左右，幾乎所有患者有吸煙史[5，6]，常見(jiàn)的癥狀與傳統(tǒng)NSCLC患者相似，是一種分化差、具有高度侵襲性的惡性腫瘤，可在不同器官中發(fā)生[7]。一項(xiàng)對(duì)65例接受手術(shù)切除的PSC患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)切除的PSC中，有72.3%的PSC中PD-L1表達(dá)呈陽(yáng)性，且PSC相比于其他常見(jiàn)NSCLC類(lèi)型具有更高水平的PD-L1表達(dá)[8]，意味著PSC可能對(duì)免疫治療有較好的響應(yīng)。一項(xiàng)多中心回顧性臨床研究對(duì)42例組織學(xué)診斷為PSC的晚期患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)有36例（85.7%)患者檢測(cè)PD-L1表達(dá)，其中在這36名患者中，PD-L1≥1%有31名患者，PD-L1≥50%有19名患者。這些患者均接受了免疫檢查點(diǎn)抑制劑（Immunecheckpointinhibitors，ICIs）作為一線(xiàn)晚期治療方案，并取得了較好的治療效果，PD-L1表達(dá)在<1%、1~49%、≥50%的患者，客觀有效率（Objectiveresponserate，ORR）值分別為33.3%、72.7%、85.7%，中位無(wú)進(jìn)展生存期（Medianprogression-freesurvival，mPFS）分別為6.0、6.7、10.3個(gè)月[9]。盡管晚期PSC患者接受免疫治療有著不錯(cuò)的療效，但目前對(duì)于局部進(jìn)展期PSC患者接受新輔助免疫治療的療效仍處于探索階段。本項(xiàng)病例研究中，PSC患者在抗PD-1免疫藥物特瑞普利聯(lián)合化療2周期誘導(dǎo)后PR，術(shù)后病理提示為pCR，提示該罕見(jiàn)亞型NSCLC可能對(duì)免疫聯(lián)合化療新輔助療法有較高的響應(yīng)。特瑞普利單抗作為首個(gè)國(guó)產(chǎn)PD-1抑制劑，在NSCLC的治療中取得了不錯(cuò)的效果，改善了患者的預(yù)后，LungMate-002探索了Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者接受新輔助特瑞普利單抗聯(lián)合化療的臨床療效，其客觀緩解率（Objectiveresponserate，ORR）和主要病理反應(yīng)（Majorpathologicalresponse，MPR)，其分別為76.0%和55.6%[10]。新輔助免疫聯(lián)合化療對(duì)NSCLC有著不錯(cuò)的療效，但罕見(jiàn)病理亞型是否可以從免疫聯(lián)合化療中獲益仍待進(jìn)一步探索。由于PSC的罕見(jiàn)性，關(guān)于PSC新輔助免疫治療的臨床研究十分有限，我們?nèi)匀恍枰髽颖镜呐R床研究探索新輔助免疫治療對(duì)局部進(jìn)展期PSC的臨床療效。參考文獻(xiàn)：[1]BadeBC,DelaCruzCS.LungCancer2020:Epidemiology,Etiology,andPrevention[J].ClinChestMed,2020,41（1):1-24.[2]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì).非小細(xì)胞肺癌診療指南（2023)[Z].2023-04-21[3]FordePM,SpicerJ,LuS,etal.NeoadjuvantNivolumabplusChemotherapyinResectableLungCancer[J].NEnglJMed,2022,386（21):1973-1985.[4]SteuerCE,BeheraM,LiuY,etal.PulmonarySarcomatoidCarcinoma:AnAnalysisoftheNationalCancerDataBase[J].ClinLungCancer,2017,18（3):286-292.[5]LinY,YangH,CaiQ,etal.CharacteristicsandPrognosticAnalysisof69PatientsWithPulmonarySarcomatoidCarcinoma[J].AmJClinOncol,2016,39（3):215-222.[6]MehradM,RoyS,LaFramboiseWA,etal.KRASmutationispredictiveofoutcomeinpatientswithpulmonarysarcomatoidcarcinoma[J].Histopathology,2018,73（2):207-214.[7]YendamuriS,CatyL,PineM,etal.Outcomesofsarcomatoidcarcinomaofthelung:aSurveillance,Epidemiology,andEndResultsDatabaseanalysis[J].Surgery,2012,152（3):397-402.[8]VelchetiV,RimmDL,SchalperKA.Sarcomatoidlungcarcinomasshowhighlevelsofprogrammeddeathligand-1（PD-L1)[J].JThoracOncol,2013,8（6):803-805.[9]ZhouF,GuoH,ZhouX,etal.Immunecheckpointinhibitorspluschemotherapyinpatientswithlocallyadvancedormetastaticpulmonarysarcomatoidcarci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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 當(dāng)自己的親人有了病之后該怎么治療？選擇什么樣的方案是最好的方案？在網(wǎng)上有那么一個(gè)話(huà)術(shù)，那就是問(wèn)一問(wèn)您的主管醫(yī)生，如果這個(gè)病人是你的親人或者很親近的朋友，你現(xiàn)在應(yīng)該怎么選擇？有些在我這里治療的肺結(jié)節(jié)和肺癌患者家屬就看到了這個(gè)話(huà)術(shù)，過(guò)來(lái)問(wèn)我。比如，有一位在我這里住院的肺結(jié)節(jié)患者的女兒就向我提出了這樣的問(wèn)題。她父親的肺結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，通過(guò)檢查沒(méi)有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，建議手術(shù)，但她父親有些抵觸手術(shù)，不想做，家屬也沒(méi)有強(qiáng)勸，這種情況下如果不想手術(shù)，那可以穿刺取病理保守治療。他女兒?jiǎn)栁胰绻俏矣H近的人面臨選擇時(shí)，肺結(jié)節(jié)是手術(shù)還是保守治療時(shí)，我會(huì)偏向哪種選擇？我的答案和其他那些向我問(wèn)相同問(wèn)題的回答是一樣的，那就是如果是我最親近的人，遇到這種情況，我會(huì)把病情客觀的對(duì)他講解，然后由他自己選擇是手術(shù)還是保守治療。再親近的人，我自己也不會(huì)拿給他注意。我相信每一個(gè)人的主觀能動(dòng)性，也相信疾病長(zhǎng)在每個(gè)人身上，他會(huì)根據(jù)自己的閱歷和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)做出最適合自己的選擇。2024年05月30日41
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魯蒙主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 要了解肺癌基因檢測(cè)的意義，需要先回答以下幾個(gè)問(wèn)題。答：有可能。除了原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌有99-100%的手術(shù)切除治愈率，只要是浸潤(rùn)性腺癌，理論上都存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，只是分期、分型不同決定了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)不同。如圖所示，早期（1A期）肺癌術(shù)后的五年生存率（可以理解為臨床治愈率）在77-92%，中期（1B期-2期）肺癌術(shù)后的五年生存率在53-68%，局部晚期（3期）肺癌術(shù)后的五年生存率在13-36%。晚期肺癌（4期）一般不做手術(shù)，只能藥物治療，治愈希望較低，整體五年生存率不足10%。答：肺癌在被發(fā)現(xiàn)時(shí)可能已經(jīng)有癌細(xì)胞從腫瘤病灶上脫落，沿著腫瘤周?chē)?xì)血管進(jìn)入到人體血液循環(huán)“藏匿”起來(lái)，這就是腫瘤的微轉(zhuǎn)移，是肺癌未來(lái)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的來(lái)源。這種微轉(zhuǎn)移是無(wú)法通過(guò)影像學(xué)檢查診斷出來(lái)的，哪怕是最敏感的影像學(xué)檢查PET-CT，也無(wú)法發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移的存在，因?yàn)槲⑥D(zhuǎn)移只是人體血液循環(huán)內(nèi)有癌細(xì)胞存在，還沒(méi)有形成明顯的轉(zhuǎn)移病灶比如腦轉(zhuǎn)移瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，因而無(wú)法被影像學(xué)檢查探測(cè)到。不同分期的浸潤(rùn)性腺癌，是否有微轉(zhuǎn)移的概率不同，分期越差、有微轉(zhuǎn)移的概率越高，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高。且不同分期的浸潤(rùn)性腺癌，微轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞數(shù)量也存在差異，導(dǎo)致肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時(shí)間存在差異，微轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞數(shù)量越多，肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能越快。因此，本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，肺癌做完根治性手術(shù)后之所以還會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，是因?yàn)樵谧鍪中g(shù)切除腫瘤之前，有一部分癌細(xì)胞已經(jīng)脫落進(jìn)入人體血液循環(huán)藏起來(lái)了，這部分癌細(xì)胞稱(chēng)之為微轉(zhuǎn)移灶，現(xiàn)在有了更新的名詞定義，即“分子殘留病灶（molecularresidualdisease）”或者“微小殘留病灶（minimalresidualdisease）”，英文縮寫(xiě)為MRD。即便將腫瘤徹底切除，也只是阻斷了肺癌細(xì)胞繼續(xù)源源不斷進(jìn)入血液循環(huán)的進(jìn)度，但是對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的微轉(zhuǎn)移病灶，仍舊需要做后續(xù)輔助藥物治療來(lái)進(jìn)一步清除殺滅，從而達(dá)到降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、提高生存期的作用。答：肺癌術(shù)后輔助治療包括化療、免疫治療、靶向治療三大類(lèi)。是否需要做輔助治療一般有兩方面考慮。一：肺癌分期為1B期及以上。比如腫瘤大小超過(guò)3厘米，或者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者侵犯肺表面胸膜。這是目前制定肺癌術(shù)后輔助治療方案的最重要依據(jù)。二：肺癌病理類(lèi)型具有低分化亞型（微乳頭型或者實(shí)體型）或者其他高危因素（比如脈管癌栓、氣腔內(nèi)播散）。如果有以上兩種情況之一，提示肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高（本質(zhì)上是體內(nèi)有微轉(zhuǎn)移病灶的概率較高），目前臨床研究也提示術(shù)后采取輔助治療（尤其是靶向治療）能夠降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提高整體預(yù)后。如果沒(méi)有以上兩種情況，目前臨床研究并沒(méi)有確切證據(jù)證實(shí)術(shù)后輔助治療能夠獲得臨床獲益，也就是說(shuō)，這種情況下絕大多數(shù)手術(shù)切除后可能就達(dá)到治愈，體內(nèi)有微轉(zhuǎn)移病灶的概率較低，做術(shù)后輔助治療可能并沒(méi)有意義。而即便有微轉(zhuǎn)移病灶，數(shù)量可能也極少，術(shù)后就做輔助治療和未來(lái)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移之后再選擇做治療在預(yù)后效果上可能是類(lèi)似的，所以術(shù)后可以先定期隨診復(fù)查，萬(wàn)一未來(lái)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后再用藥控制。答：基因檢測(cè)一般是采取切除下來(lái)的肺癌組織做，明確肺癌基因突變特征和其他遺傳分子學(xué)特征，費(fèi)用1-3萬(wàn)元不等，包括不同套餐，費(fèi)用越貴，套餐越全面，對(duì)于病情控制越有幫助。具體項(xiàng)目包括：①靶向藥相關(guān)基因突變檢測(cè)。包括大概十多個(gè)基因突變靶點(diǎn)，比如EGFR、ALK、ROS1等。這屬于最基本的基因檢測(cè)套餐，費(fèi)用約1萬(wàn)元，主要目的是評(píng)估能否匹配上靶向藥物。如果只是為了明確能否用靶向藥，只做這個(gè)最基本套餐就足夠。浸潤(rùn)性腺癌匹配上靶向藥的概率在30-50%左右。此項(xiàng)目為必備，具有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的浸潤(rùn)性腺癌一般常規(guī)建議做。②靶向藥/化療/免疫治療等藥物治療的耐藥基因突變檢測(cè)。包括上百種基因突變靶點(diǎn)，這些基因突變和能否用靶向藥關(guān)系不大，但是和藥物治療的敏感度（即耐藥性）有較大關(guān)系，稱(chēng)之為耐藥基因突變，是全面評(píng)估肺癌惡性程度的重要方面。有耐藥基因突變，提示肺癌惡性程度較高，采取藥物治療（靶向藥物/化療/免疫治療）的耐藥發(fā)生率較高，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)可能較高。此項(xiàng)目適合分期偏晚、惡性程度較高的浸潤(rùn)性腺癌，便于評(píng)估靶向藥耐藥概率，評(píng)估是否需要靶向藥聯(lián)合化療一起使用來(lái)降低靶向藥耐藥風(fēng)險(xiǎn)。③免疫治療敏感度檢測(cè)。即PD-L1檢測(cè)，明確對(duì)于免疫治療的敏感度。如果基因檢測(cè)沒(méi)有匹配上靶向藥（50-70%的概率匹配不上靶向藥），那么后續(xù)治療一般選擇化療和免疫治療?；煵粚儆诰珳?zhǔn)治療，不做基因檢測(cè)也可以直接用。靶向治療屬于精準(zhǔn)治療，必須依賴(lài)于基因檢測(cè)結(jié)果。而免疫治療屬于半精準(zhǔn)治療，根據(jù)PD-L1表達(dá)程度不同，其敏感度也存在差異。PD-L1高表達(dá)（＞50%），提示免疫治療可能會(huì)發(fā)揮很大控制腫瘤作用，效果可能會(huì)很好。而如果PD-L1無(wú)表達(dá)（＜1%）或者低表達(dá)（1-49%），提示免疫治療敏感度一般。此項(xiàng)目適合中晚期浸潤(rùn)性腺癌，只能采取手術(shù)切除的肺癌組織做，無(wú)法抽血做。如果第①項(xiàng)沒(méi)有匹配上靶向藥，那么該檢查可以評(píng)估免疫治療是否敏感，有助于判斷是否可以采取免疫治療控制腫瘤。④MRD檢測(cè)。上面提到，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的來(lái)源即微小殘留病灶MRD。MRD一直以來(lái)是無(wú)法通過(guò)影像學(xué)檢查評(píng)估的，近年來(lái)隨著基因檢測(cè)技術(shù)發(fā)展，有了抽血化驗(yàn)檢測(cè)MRD的技術(shù)。MRD可以通過(guò)檢測(cè)血液中的循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）來(lái)評(píng)估體內(nèi)的腫瘤殘余狀態(tài)。研究顯示，基于ctDNA的MRD檢測(cè)可以早于傳統(tǒng)的臨床或影像學(xué)方法鑒定出早期肺癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，從而提供提前干預(yù)的機(jī)會(huì)，因此術(shù)后進(jìn)行MRD檢測(cè)是十分迫切的。雖然目前MRD檢測(cè)技術(shù)還不是100%準(zhǔn)確，存在假陰性和假陽(yáng)性概率，但是MRD檢測(cè)是目前唯一能夠提示體內(nèi)有無(wú)癌細(xì)胞殘留的檢測(cè)項(xiàng)目。且在定期隨診復(fù)查過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)MRD，相比于影像學(xué)檢查可以更及時(shí)（提前三個(gè)月以上）和更敏感地發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后及時(shí)采取治療有很大價(jià)值，更有利于控制腫瘤發(fā)展、提高整體治療效果。此項(xiàng)目理論上適合所有浸潤(rùn)性腺癌，但是更適合1B-3期浸潤(rùn)性腺癌（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高）。肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)更換治療方案，可以獲得更好的預(yù)后。普通影像學(xué)檢查無(wú)法達(dá)到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而MRD檢測(cè)具有這個(gè)能力。⑤耐藥后再次基因檢測(cè)。肺癌患者在靶向藥物治療期間同時(shí)也在進(jìn)行定期復(fù)查，如果定期復(fù)查提示腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提示靶向藥物耐藥，需要穿刺獲取轉(zhuǎn)移的肺癌組織或者抽取靜脈血重新做基因檢測(cè)，目的是篩查新的基因突變、評(píng)估能否有更換其他靶向藥物繼續(xù)治療腫瘤的機(jī)會(huì)。有些基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)套餐中包括了腫瘤進(jìn)展（即靶向藥耐藥）后再次做基因檢測(cè)的項(xiàng)目，即假如未來(lái)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，可以免費(fèi)重新做基因檢測(cè)。作為套餐的一部分，其價(jià)格比耐藥后再重新單獨(dú)做基因檢測(cè)要便宜。此項(xiàng)目適合于術(shù)后需要采取靶向藥物治療的浸潤(rùn)性腺癌，因?yàn)榘邢蛩幨褂闷陂g都存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)，一旦靶向藥耐藥，需要重新做基因檢測(cè)評(píng)估是否有新的基因突變。其他：1.基因檢測(cè)越全面對(duì)于病情控制越有幫助，但是費(fèi)用也越貴。第①項(xiàng)是必備，其他幾項(xiàng)可以根據(jù)個(gè)人情況選擇。2.主要用手術(shù)切除的肺癌組織來(lái)做基因檢測(cè)。手術(shù)切除的肺癌組織保存超過(guò)3-6個(gè)月后組織蛋白會(huì)出現(xiàn)降解失活，影響基因檢測(cè)準(zhǔn)確率。因此肺癌術(shù)后基因檢測(cè)需要在3-6個(gè)月內(nèi)做，越早越準(zhǔn)確。3.基因檢測(cè)工程量大，一般2周左右出結(jié)果。而肺癌術(shù)后輔助治療需要在術(shù)后一個(gè)月后開(kāi)始、最遲盡量不超過(guò)術(shù)后兩個(gè)月。因此，有條件的情況下，基因檢測(cè)最好能在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)就做好，方便術(shù)后一個(gè)月時(shí)能順利進(jìn)行輔助治療。4.對(duì)于暫時(shí)不需要做術(shù)后輔助治療的浸潤(rùn)性腺癌患者，基因檢測(cè)主要是給未來(lái)提供一份治療參考和保障。因?yàn)槿绻磥?lái)五年內(nèi)肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，可以根據(jù)術(shù)后做的基因檢測(cè)結(jié)果來(lái)直接指導(dǎo)用藥，而不用再重新穿刺活檢取病理做基因檢測(cè)（有些肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶很難穿刺活檢成功）。2024年05月05日374
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位中年女士前段時(shí)間因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)在我這里住院治療，她的肺結(jié)節(jié)直徑比較大，看上去首先考慮是惡性的。因此，我給她做了非常全面的系統(tǒng)檢查，其他部位都沒(méi)有出現(xiàn)問(wèn)題，但在腦部發(fā)現(xiàn)了有一個(gè)直徑三毫米的結(jié)節(jié)，考慮是肺癌腦轉(zhuǎn)移。對(duì)于孤立性腦轉(zhuǎn)移，肺部結(jié)節(jié)又可以切的情況下，手術(shù)是可以做的。我把肺結(jié)節(jié)切了下來(lái)，病理證實(shí)是一個(gè)浸潤(rùn)性的肺腺癌。進(jìn)一步做基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)了有EGFR敏感突變，在患者身體狀態(tài)恢復(fù)好之后，我給安排口服第三代的靶向藥。手術(shù)后三個(gè)月進(jìn)行了例行的檢查，肺部恢復(fù)的很好，但腦部的這個(gè)結(jié)節(jié)沒(méi)有什么變化。大家知道針對(duì)EGFR基因的第三代的靶向藥透腦效果很好，對(duì)顱腦轉(zhuǎn)移有一定的控制概率。之前我也給大家分享過(guò)很多吃第三代靶向藥顱腦轉(zhuǎn)移病灶明顯變小或者消失的病例，但有些患者吃靶向藥，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶也不能消除，這時(shí)就需要通過(guò)其他手段來(lái)治療。2024年04月30日114
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友很多，有些肺結(jié)節(jié)是需要手術(shù)切除的。有一位肺結(jié)節(jié)患者的家屬在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，她父親發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)，打算在我這里住院做手術(shù)。她問(wèn)我做肺結(jié)節(jié)手術(shù)一住院家屬就可以陪護(hù)嗎？還是說(shuō)只有手術(shù)后才能陪護(hù)？需不需要請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的護(hù)工來(lái)照顧，自己家屬照顧可不可以？這些問(wèn)題相信有很多朋友想了解，在我們醫(yī)院，只要一住院，家屬就可以陪護(hù)。如果自己的家屬有時(shí)間來(lái)照顧，我自己覺(jué)得不需要請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的護(hù)工來(lái)?，F(xiàn)在肺結(jié)節(jié)手術(shù)都是微創(chuàng)來(lái)做，恢復(fù)非?？?，大部分患者手術(shù)轉(zhuǎn)天就下地了，三五天就出院了，陪護(hù)的家屬?zèng)]有什么特別繁重的體力活，也不需要具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)。當(dāng)然每個(gè)家屬的情況是不一樣的，也遇到有的家屬工作忙不能陪護(hù)，那請(qǐng)個(gè)護(hù)工也是可以的，要根據(jù)自己的家庭情況來(lái)定。2024年04月25日139
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近幾年發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友多了起來(lái)，雖然大部分肺結(jié)節(jié)都可以觀察，但確實(shí)有一部分考慮是惡性的。小的肺結(jié)節(jié)即使是惡性的，手術(shù)效果也非常好，并且很多術(shù)后是不需要輔助治療的。有一位肺腫瘤患者的家屬在線(xiàn)上門(mén)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把自己一位親人的病歷資料發(fā)給我看。既然這位患者稱(chēng)為肺腫瘤患者，說(shuō)明他肺里的占位已經(jīng)超過(guò)三厘米，確實(shí)是這樣，他的肺占位比三厘米要大的多。從家屬遞交過(guò)來(lái)的資料看，我首先考慮是惡性的，建議他住院系統(tǒng)檢查，如果沒(méi)有其他部位的轉(zhuǎn)移，身體狀態(tài)允許，看起來(lái)還是可以手術(shù)的。家屬問(wèn)我，術(shù)后后期還需要什么治療嗎？腫瘤一大，即使沒(méi)有全身轉(zhuǎn)移，能做手術(shù)，手術(shù)后也是需要進(jìn)行輔助治療的，這樣能夠顯著的降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率。2024年04月22日55
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 早期肺癌的治療方式確實(shí)包括手術(shù)和立體定向放療，這兩種方法都有可能實(shí)現(xiàn)治愈的效果，但具體選擇哪種方式需要根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)生的建議來(lái)決定。手術(shù)是早期肺癌的首選治療方法，尤其是對(duì)于鱗癌和腺癌等類(lèi)型的非小細(xì)胞肺癌，手術(shù)治療的5年生存率相當(dāng)高。立體定向放療是近年來(lái)在放療領(lǐng)域取得的一個(gè)突破性的治療手段。 它利用多線(xiàn)素的高能射線(xiàn)聚焦在體內(nèi)的某一靶區(qū)，以達(dá)到消滅、根治腫瘤的目的，同時(shí)最大限度的保護(hù)周?chē)＝M織和器官。SBRT在早期非小細(xì)胞肺癌中取得了很好的有效率和長(zhǎng)期生存效果，與手術(shù)效果相媲美。對(duì)于一些高齡的老年人、有基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)的患者，SBRT可能是更合適的治療選擇。需要注意的是，立體定向放療雖然是一種有效的治療方式，但并非適用于所有早期肺癌患者。治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、癌癥類(lèi)型、分期以及醫(yī)生的建議進(jìn)行綜合考慮。 每個(gè)患者的治療計(jì)劃都是個(gè)體化的，需要綜合考慮多種因素，包括患者的整體健康狀況、腫瘤的位置和大小以及可能的副作用等。2024年04月21日177
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在之前的科普文章中我給大家講過(guò)，如果發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，應(yīng)該首先找經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看一看片子，聽(tīng)聽(tīng)他們專(zhuān)業(yè)的意見(jiàn)。因?yàn)榉瓮饪漆t(yī)生對(duì)于這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是良性和惡性，有著天然職業(yè)的敏感性。拿我來(lái)說(shuō)，每周要看幾十個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的片子，平時(shí)的手術(shù)也是大部分切除的肺磨玻璃結(jié)節(jié)。有一位家住天津五十歲的女士前段時(shí)間參加查體，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，她讓我看一看這個(gè)結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)，現(xiàn)在需不需要手術(shù)？我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)給我的感覺(jué)炎性的可能性大一些，又是第一次發(fā)現(xiàn)，我建議她先不著急手術(shù)，先抗炎一段時(shí)間然后再?gòu)?fù)查，觀察一下這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的變化。看得出來(lái)她比較緊張，相同的問(wèn)題也反復(fù)問(wèn)了幾次，如果這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)需要現(xiàn)在手術(shù)的話(huà)，我是不會(huì)建議抗炎治療的，而是建議直接手術(shù)了。2024年04月06日38
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位中年女士在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把她最新復(fù)查的胸部CT電子圖像發(fā)給我看，想聽(tīng)聽(tīng)我的治療意見(jiàn)。她之前就發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，這次復(fù)查和之前變化不大，她下決心想把這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)處理掉。我看到了她具體的CT片子，她的這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。她上網(wǎng)了解了一些關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)治療的知識(shí)，問(wèn)我為什么不建議做消融治療？對(duì)于中年人來(lái)說(shuō)，身體狀態(tài)一般都可以耐受肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，并且她的這個(gè)結(jié)節(jié)比較靠近外周，直徑又不大，手術(shù)基本可以獲得治愈的效果。消融可以作為手術(shù)的替代治療，因?yàn)榇嬖趶?fù)發(fā)率高的問(wèn)題，所以并不能作為首選治療。也就是說(shuō)，如果這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)能夠采取手術(shù)來(lái)解決，最好不要用消融來(lái)做。2024年04月06日104
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肺癌相關(guān)科普號(hào)
金海龍醫(yī)生的科普號(hào)
金海龍 副主任醫(yī)師
上海市寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院
胸外科
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肖鋒醫(yī)生的科普號(hào)
肖鋒 主任醫(yī)師
湖南省直中醫(yī)醫(yī)院
腫瘤科
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魏小平醫(yī)生的科普號(hào)
魏小平 副主任醫(yī)師
蘭州大學(xué)第二醫(yī)院
胸外科
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