先看看術(shù)前就診時的胸部CT檢查：符合之前提到過的囊泡樣癌的影像學(xué)表現(xiàn)。術(shù)中病理報告“浸潤性肺腺癌”。追蹤到它“小時候”的照片：僅僅三年前?？此埔粋€不起眼的胸膜陳舊性病變。鑒于此，對于初次發(fā)現(xiàn)的肺部病變，哪怕是不起眼的“陳舊性病變”的復(fù)查時間也要限定在6-8個月。

有些小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)之后的病理證實為微小浸潤性肺腺癌，這部分肺癌術(shù)后之后的效果非常好。雖然有很少見的病例說也會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，但對于絕大多數(shù)患者來說，可以達(dá)到治愈的效果，那些復(fù)發(fā)的推測起來有可能是切緣過近引起的。有一位網(wǎng)友在我的一篇文章下面發(fā)表評論，他問我微小浸潤性肺腺癌在手術(shù)之前會不會出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移？我回答他四個字做為答案，那就是：非常罕見。至少在我的職業(yè)生涯這二十多年里面從沒有見過一例。大家知道肺癌的一個轉(zhuǎn)移途徑，那就是血行轉(zhuǎn)移，也就是肺癌細(xì)胞脫落在血管里邊，隨著血流散布到全身，在合適的位置種植下來形成轉(zhuǎn)移灶。但微小浸潤性肺腺癌的侵襲力沒有那么強，基本上不會侵入到血管里面，這是肺癌的早期形態(tài)，不會出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。

肺腺癌與鱗癌免疫組化指標(biāo)如何鑒別？非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占全部肺癌的80%以上，其中大多數(shù)組織學(xué)類型為腺癌(40%～50%)和鱗癌(30%)。目前NSCLC的治療策略，已經(jīng)從傳統(tǒng)的以分期為基礎(chǔ)的治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐越M織學(xué)類型和基因突變?yōu)橹笇?dǎo)的個體化、精準(zhǔn)的多學(xué)科治療模式。特別是NSCLC靶向治療的臨床應(yīng)用取決于精確的組織學(xué)亞分型，也就是一定要區(qū)分是肺腺癌還是肺鱗癌。多數(shù)情況下蘇木精-伊紅(Hematoxylin-eosin，HE)染色已足夠區(qū)別肺腺癌與鱗癌，但當(dāng)腫瘤分化較差時，缺少肺腺癌或鱗癌的細(xì)胞學(xué)結(jié)構(gòu)特征，分型有時就比較困難，這時免疫組化(IHC)檢測就顯得尤為重要。區(qū)別肺腺癌與鱗癌的常用IHC標(biāo)志物有肺腺癌特異性的甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)、新天冬氨酸蛋白酶A(NapsinA)和細(xì)胞角蛋白7(CK7)，以及肺鱗癌特異性的p63、p40和細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6)。但這些標(biāo)志物診斷的準(zhǔn)確性有差異，如何利用它們各自的特性，在臨床中更有效地進(jìn)行鑒別診斷，需要進(jìn)一步研究。一、幾種關(guān)鍵的免疫組化指標(biāo)01TTF-1：TTF-1是可對甲狀腺與肺特異基因表達(dá)進(jìn)行調(diào)節(jié)的蛋白，屬于核轉(zhuǎn)錄蛋白NKx2家族，主要集中在機體甲狀腺濾泡上皮及肺泡上皮。有研究顯示，TTF-1可在機體肺泡Ⅱ型細(xì)胞及細(xì)支氣管上皮細(xì)胞進(jìn)行選擇性表達(dá)，同時可長期保持，因此，可將其用于該部位的腫瘤標(biāo)記。02NapsinANapsinA(novelasparticproteinaseA)和p40(△Np63)是目前鑒別肺腺癌和鱗癌最常用的組合抗體之一。NapsinA陽性物質(zhì)定位于細(xì)胞質(zhì)。NapsinA是近年來發(fā)現(xiàn)的一種功能性天門冬氨酸蛋白酶，表達(dá)于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腎小管和脾臟白髓，它參加了疏水性SP(SP-B,SP-C)前體蛋白的水解過程，起到誘導(dǎo)蛋白前體成熟、維持肺的形態(tài)和正常功能的作用。大量研究表明，NapsinA的表達(dá)和調(diào)節(jié)障礙與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，其可在異型增生的II型肺泡上皮和原發(fā)性肺腺癌中特異性表達(dá)，表達(dá)程度與原發(fā)性肺癌的分化程度呈正相關(guān)，可能是提示肺腺癌患者預(yù)后較好的標(biāo)志物。03CK7(Cytokeratin-7)CK7為堿性細(xì)胞角蛋白，主要在正常組織的腺上皮及移行上皮細(xì)胞中表達(dá)，在乳腺、卵巢及肺腺癌中均表現(xiàn)為陽性表達(dá)。通常情況下，非上皮來源的細(xì)胞無CK7表達(dá)，鱗狀上皮也無表達(dá)，可將其作為肺腺癌分化的客觀指標(biāo)，用于鑒別腫瘤類型及判斷轉(zhuǎn)移部位腫瘤細(xì)胞的來源。有研究顯示，肺腺癌患者中CK7的表達(dá)率為95.71%。04P40是鱗癌特異性標(biāo)記物：p40是p63基因編碼翻譯形成的一種蛋白，又稱△Np63，表達(dá)于正常的主支氣管黏膜基底細(xì)胞、氣管腺體的肌上皮中，無反轉(zhuǎn)錄活性，其主要功能為刺激細(xì)胞增生，阻止細(xì)胞凋亡。研究表明，p40可在肺鱗癌組織中特異性表達(dá)且特異度、靈敏度均較高，在肺腺癌中不表達(dá)，其表達(dá)情況對肺鱗癌的診斷及鑒別診斷具有重要價值。05P63＋P40組合在臨床病理實踐中，p63和p40免疫組化標(biāo)記常用于肺癌的鑒別診斷。p63在20%-30%的肺腺癌中可見，而低分化癌細(xì)胞若同時表達(dá)p63和TTF1，則更可能是腺癌。對于鱗狀細(xì)胞癌，p40的靈敏度優(yōu)于p63，且其表達(dá)超過50%時有助于鱗癌的診斷，但局灶或弱陽性表達(dá)不足以確定鱗癌。CK5/6雖靈敏但非特異性，p63也不是鱗癌的專一標(biāo)志。CK7在腺癌診斷中缺乏特異性，無法有效區(qū)分腺癌與鱗癌，或區(qū)分腺癌與間皮瘤。因此，在解讀免疫組化結(jié)果時，需綜合考慮多個標(biāo)記物及臨床信息。二、肺腺癌與鱗癌染色鑒別診斷圖1.p40、NapsinA與TTF-1在同一肺鱗癌患者組織中的染色:①HE染色;②p40細(xì)胞核被染成清晰的棕黃色顆粒，表達(dá)強陽性，EnVision法;?③NapsinA細(xì)胞質(zhì)無著色，表達(dá)陰性，EnVision法;④TTF-1細(xì)胞核無著色，表達(dá)陰性，EnVision法圖2.p40、NapsinA與TTF-1在同一肺腺癌患者組織中的染色:①HE染色;②p40細(xì)胞核無著色，表達(dá)陰性，EnVision法;③NapsinA細(xì)胞質(zhì)被染成清晰的棕黃色顆粒，表達(dá)強陽性，EnVision法;④TTF-1細(xì)胞核被染成清晰的棕黃色顆粒，表達(dá)強陽性，EnVision法三、總結(jié)原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/mFYawQIzDurBOKlT_tDoMA

有一位年輕的女士前段時間在我這里住院，做了肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑一厘米出頭，位置比較靠近肺邊緣，實性成分不多，我給她做了肺葉的部分切除，手術(shù)后病理顯示是一個浸潤性的肺腺癌。她看到自己的病理后，問我如果是浸潤性肺腺癌，需不需要再次做手術(shù)擴大切除？把這個肺結(jié)節(jié)所在的肺葉完整的切掉。這個問題可能有很多朋友會關(guān)心的，也就是肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)范圍的問題。不同的醫(yī)生可能會有不同的經(jīng)驗和體會，有的就建議切除整個肺葉，有的覺得沒有必要切那么多，要保留更多的肺組織。我自己的體會，對于這種兩厘米以下的，比較靠近外周的，實性成分又比較少的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果能做部分肺葉切除，是不會給大家切除整個肺葉的。二者的治療效果差不多，現(xiàn)在講究盡量往小里切，不切那么大了。